Tải bản đầy đủ

CÁC PHƯƠNG PHÁP điều TRỊ tổn THƯƠNG TIỀN UNG THƯ cổ tử CUNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TÊ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐÀM THỊ QUỲNH LIÊN

CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ
TỔN THƯƠNG TIỀN UNG THƯ
CỔ TỬ CUNG

CHUYÊN ĐỀ TIÊN SĨ

HÀ NỘI - 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TÊ


TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
=======
ĐÀM THỊ QUỲNH LIÊN

CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ
TỔN THƯƠNG TIỀN UNG THƯ
CỔ TỬ CUNG
Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. VŨ BÁ QUYÊT
Cho đề tài: Nghiên cứu mối liên quan giữa tổn thương tiền ung
thư cổ tử cung với nhiễm HPV, tế bào học bất thường và hiệu
quả điều trị tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương
Chuyên ngành : Sản phụ khoa
Mã số

: 62720131

CHUYÊN ĐỀ TIÊN SĨ

HÀ NỘI - 2018


DANH MỤC CÁC CHỮ VIÊT TẮT

AGC

Atypical Grandular Cells
Tế bào tuyến không điển hình

ASC- H

Atypical Squamous Cells, cannot exclude HSIL
Tế bào gai không điển hình không loại trừ HSIL

ASC-US

Atypical Squamous Cells of Undertermined Significance
Tế bào gai không điển hình có ý nghĩa không xác định

AGUS

Atypical Glandular Cells of Undertermined Significance
Tế bào tuyến không điển hình có ý nghĩa không xác định

CIN

Cervical Intraepithelial Neoplasia
Tân sinh trong biểu mô cổ tử cung

CIS

Carcinoma In Situ
Ung thư tại chỗ

CTC

Cổ tử cung

DNA

Deoxyribonucleic Acide

FDA

Agency for Food and Drug Administration of the United
States
Cơ quan Quản lý Thuốc và Thực phẩm của Hoa Kỳ

HC II

Hydrid Capture II

HPV

Human Papilloma virus

HSIL

High- grade Squamous Intraepithelial Lesion
Tổn thương trong biểu mô mức độ cao

HSV

Herpes Simplex Virus

IARC

Cơ quan Nghiên cứu về ung thư Quốc tế
lntemational Agency for Research on Cancer

LSIL

Low- grade Squamous Intraepithelial Lesion


Tổn thương trong biểu mô mức độ thấp
OR

Odds Ratio
Tỷ suất chênh

ORF

Open Reading Frame
Khung đọc mở

PCR

Polymerase Chain Reaction
Phản ứng khuyếch đại chuỗi DNA

QHTD

Quan hệ tình dục

VIA

Visual Inspection with Acetic Acid
Quan sát cổ tử cung bằng mắt thường sau bôi acid acetic

WHO

World Health Organization
Tổ chức Y tế thế giới


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
NỘI DUNG.......................................................................................................3
1. CẤU TẠO GIẢI PHẪU, MÔ HỌC VÀ SINH LÝ CỔ TỬ CUNG.........3
1.1. Giải phẫu cổ tử cung..........................................................................3
1.2. Cấu trúc mô học cổ tử cung................................................................4
1.2.1. Cổ ngoài cổ tử cung:...................................................................4
1.2.2. Ống cổ tử cung:...........................................................................5
1.2.3. Vùng chuyển tiếp giữa cổ trong và cổ ngoài cổ tử cung:............5
1.3. Sinh lý cổ tử cung...............................................................................5
2. CÁC TỔN THƯƠNG TIỀN UNG THƯ CTC..........................................6
2.1. Các tổn thương nghi ngờ qua soi cổ tử cung......................................7
2.1.1. Các tổn thương sừng hóa.............................................................7
2.1.2. Các tổn thương hủy hoại.............................................................8
2.1.3. Các tổn thương phối hợp sừng hóa và hủy hoại..........................8
2.2. Tổn thương nghi ngờ trên tế bào cổ tử cung......................................8
2.3. Tổn thương tiền ung thư trên mô bệnh học......................................10
2.3.1. Thuật ngữ trước đây thường dùng:............................................10
2.3.2. Theo WHO năm 2003...............................................................10
2.3.3. Phân loại mô học tổn thương CTC theo WHO 2014 ...............11
3. ĐIỀU TRỊ CÁC TỔN THƯƠNG TIỀN UNG THƯ CỔ TỬ CUNG.....12
3.1. Phương pháp phá hủy tổ chức .........................................................13
3.1.1. Chỉ định.....................................................................................13
3.1.2. Chống chỉ định..........................................................................14
3.1.3. Theo dõi sau điều trị..................................................................14
3.1.4. Biến chứng................................................................................14
3.1.5. Các phương pháp điều trị .........................................................15


3.2. Các phương pháp cắt bỏ tổn thương cổ tử cung...............................20
3.2.1. Chỉ định.....................................................................................20
3.2.2. Chống chỉ định..........................................................................21
3.2.3. Theo dõi sau điều trị..................................................................21
3.2.4. Biến chứng ...............................................................................21
3.2.5. Các phương pháp điều trị..........................................................22
3.3. Phương pháp điều trị triệt để............................................................28
3.3.1. Cắt cụt cổ tử cung.....................................................................28
3.3.2. Cắt tử cung................................................................................29
4. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG TIỀN UNG
THƯ CTC..........................................................................................30
4.1. Một số nghiên cứu về điều trị tổn thương tiền ung thư CTC trên thế giới...30
4.2. Một số nghiên cứu về điều trị tổn thương tiền ung thư CTC tại Việt Nam....31
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC BẢNG

Bảng 1. Điều trị các tổn thương tiền ung thư..................................................30

DANH MỤC HÌNH

Hình 1. Cấu trúc giải phẫu của cổ tử cung........................................................3
Hình 2. Mô học về các lớp tế bào của cổ tử cung.............................................5
Hình 3. Biểu mô vảy của cổ tử cung.................................................................5
Hình 4: Các thiết bị của phương pháp áp lạnh................................................18
Hình 5. Máy cắt đốt điện và các vòng cắt nhiều kích cỡ và điện cực tròn......24
Hình 6. Hình ảnh cổ tử cung trước và sau khi cắt LEEP................................25
Hình 7. Khảo sát mô học.................................................................................26


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo Tổ chức Y tế Thế giới, ung thư cổ tử cung là nguyên nhân gây tử
vong hàng đầu cho phụ nữ, chiếm 12% trong các ung thư ở nữ giới và 85%
trường hợp xảy ra ở nước đang phát triển. Năm 2012, có 528.000 trường hợp
ung thư mới được chẩn đoán và 266.000 phụ nữ tử vong, cứ mỗi phút có 2
phụ nữ tử vong vì ung thư cổ tử cung [1], [2]. Cùng năm này, Việt Nam có
5.664 phụ nữ mắc bệnh và tỷ lệ mắc mới là 13,6/100.000 dân; bệnh đang có
xu hướng gia tăng nhưng thường phát hiện ở giai đoạn muộn nên biện
pháp can thiệp sẽ kém hiệu quả và tỷ lệ tử vong tăng [3], [4].
Nguyên nhân gây ung thư cổ tử cung là do nhiễm Human Papilloma
virus sinh dục nguy cơ cao mạn tính. Nghiên cứu cộng đồng ghi nhận tỷ lệ
nhiễm Human Papilloma virus khoảng 10% nhưng kết quả này khác nhau tùy
theo từng vùng, miền, từng quốc gia trên thế giới. Có hơn 200 týp Human
Papilloma virus được phát hiện, trong đó, týp 16, 18, 31, 33, 35, 45, 52 và
58 là nhóm týp nguy cơ cao thường gặp ở cổ tử cung [2], [4], [5], [6].
Virus xâm nhập vào biểu mô cổ tử cung tạo nên các biến đổi của tế
bào và diễn tiến này kéo dài từ 10 đến 20 năm với biểu hiện từ tổn thương
viêm nhiễm đơn giản đến tân sinh trong biểu mô, ung thư tại chỗ và xâm
lấn. Do đó, một chương trình tầm soát ung thư cổ tử cung giúp phát hiện sớm
các tổn thương tiền ung thư bằng tế bào cổ tử cung, xét nghiệm Human
Papilloma virus (HPV), soi cổ tử cung, sinh thiết để chẩn đoán, cũng như điều
trị sớm tổn thương tiền ung thư CTC (vì giai đoạn này có thể điều trị khỏi
hoàn toàn mà vẫn bảo tồn được khả năng sinh sản) là nhiệm vụ quan trọng
nhằm giảm tỷ lệ tử vong do ung thư cổ tử cung ở phụ nữ cũng như hướng tới
nâng cao chất lượng cuộc sống của người phụ nữ. [3], [5], [7], [8], [9], [10].


2

Qua chương trình sàng lọc này, các tổn thương cổ tử cung được điều trị
bằng nhiều phương pháp như đặt thuốc âm đạo, áp lạnh, đốt bằng hóa chất,
đốt điện cổ tử cung, đốt nhiệt, bức xạ quang nhiệt, LEEP, phẫu thuật khoét
chóp, cắt cụt cổ tử cung hoặc cắt tử cung toàn phần... nhằm điều trị các tổn
thương từ lành tính đến ác tính, với tỷ lệ thành công của mỗi phương pháp
đạt từ 80% đến 97% [11], [12], [13], [14].
Chính vì vậy, trong chuyên đề này chúng tôi xin trình bày về đặc điểm
giải phẫu, sinh lý CTC, các tổn thương CTC, các phương pháp điều trị tổn
thương tiền ung thư CTC cũng như một số nghiên cứu trong nước và quốc tế
về các phương pháp điều trị này.


3

NỘI DUNG
1. CẤU TẠO GIẢI PHẪU, MÔ HỌC VÀ SINH LÝ CỔ TỬ CUNG

1.1. Giải phẫu cổ tử cung
Cổ tử cung (CTC) có hình nón cụt, có âm đạo bám vào chia CTC thành
2 phần: Phần trong âm đạo và phần trên âm đạo. Âm đạo bám quanh CTC
theo đường chếch xuống và ra trước. Phần dưới nằm trong âm đạo là cổ
ngoài. Phần trên tiếp nối với thân tử cung bằng eo tử cung gọi là cổ trong.
CTC được âm đạo bám vào tạo thành túi cùng trước, sau và 2 túi cùng bên. Phụ
nữ chưa sinh có CTC trơn láng, trong đều, mật độ chắc, lỗ ngoài tròn. Sau sinh
đẻ, CTC trở nên dẹp, mật độ mềm, lỗ ngoài rộng ra và không tròn đều như trước
lúc chưa đẻ. CTC được cấp máu bởi các nhánh của động mạch CTC - âm đạo
sắp xếp theo hình nan hoa. Nhánh động mạch CTC- âm đạo phải và trái ít nối
tiếp với nhau nên có đường vô mạch dọc giữa CTC [15], [16].

Hình 1. Cấu trúc giải phẫu của cổ tử cung


4

1.2. Cấu trúc mô học cổ tử cung [15], [16].
Mặt ngoài CTC là biểu mô vảy không sừng hóa, thay đổi phụ thuộc
vào estrogen theo từng lứa tuổi của phụ nữ: Thời kỳ sinh sản niêm mạc CTC
dày, nhiều lớp, giàu glycogen, sau sinh lượng estrogen xuống dần đến cuối
tháng thứ nhất với hình ảnh niêm mạc CTC còn lại từ 1- 2 lớp tế bào mầm
và mất glycogen. Tuổi dậy thì lượng estrogen tăng dần làm cho niêm mạc
CTC phát triển và gần giống như phụ nữ đang hoạt động sinh dục.
1.2.1. Cổ ngoài cổ tử cung:
Được bao phủ bởi biểu mô vảy, lớp biểu mô này có từ 15-20 lớp, đi từ
đáy tiến dần lên bề mặt theo thứ tự cao dần về độ trưởng. Đối phụ nữ đang
hoạt động sinh dục, niêm mạc CTC gồm 5 lớp:
Lớp tế bào đáy: Gồm một hàng tế bào hình tròn hay hình bầu dục nằm
sát màng đáy, che phủ màng đệm, tế bào nhỏ- nhân to ưa kiềm. Trong nhân
có nhiễm sắc thể rất mịn và tiểu nhân rõ.
Lớp tế bào cận đáy: Vài lớp tế bào trong hay đa diện, nhân tương đối
to ưa kiềm. Nhân tròn, bầu dục, hạt nhiễm sắc mịn, tỷ lệ nhân- bào tương gần
bằng nhau.
Lớp tế bào trung gian: Được phát triển từ lớp tế bào cận đáy, tế bào dẹt,
hình đa giác, bào tương lớn chứa nhiều glycogen, nhân nhỏ tròn ở trung tâm.
Lớp sừng hoá nội của Dierks: Gồm tế bào dẹp, nhân đông thông
thường lớp này mỏng khó nhìn thấy trên tiêu bản.
Lớp bề mặt: Gồm nhiều tế bào trưởng thành nhất của lớp biểu mô lát CTC.
Tế bào dẹt, nguyên sinh chất trong suốt nhuộm màu kiềm, có mức độ sừng hóa
nhẹ. Khác với tế bào ở các lớp sâu, tế bào bề mặt có nhân đông và nhỏ.


5

Hình 2. Mô học về các lớp tế bào của cổ tử cung
1.2.2. Ống cổ tử cung:
Được bao phủ bởi lớp tế bào tuyến gồm lớp tế bào hình trụ có nhân to
nằm cực dưới tế bào, đỉnh chứa nhiều tuyến nhầy. Bên dưới lớp tế bào trụ
thỉnh thoảng có tế bào nhỏ, dẹt, ít bào tương gọi là tế bào dự trữ.
1.2.3. Vùng chuyển tiếp giữa cổ trong và cổ ngoài cổ tử cung:
Vùng này có nhiều tế bào khác nhau, thường biểu mô lát nhiều hơn
biểu mô trụ tuyến.

Hình 3. Biểu mô vảy của cổ tử cung
1.3. Sinh lý cổ tử cung
Thời kỳ sơ sinh ranh giới giữa biểu mô vảy và trụ vượt ra bề ngoài
CTC tạo nên lộ tuyến CTC bẩm sinh. Qua thời kỳ thiếu niên ranh giới này sẽ
chui sâu vào CTC và diễn tiến tiếp tục đến tuổi dậy thì ranh giới này từ từ


6

chuyển ra ngoài. Thời kỳ hoạt động sinh dục ranh giới này nằm ở vị trí bình
thường (lỗ ngoài CTC). Đến thời kỳ mãn kinh ranh giới này lại chui sâu vào
CTC do niêm mạc teo lại. pH dịch âm đạo có tính acid nhẹ và pH thay đổi từ
3,8- 4,6. Môi trường acid tự nhiên này không những liên quan đến số lượng
trực khuẩn Doderlein có trong âm đạo với nhiệm vụ chuyển glycogen thành
acid lactic mà còn liên quan đến lượng glycogen của các biểu mô vảy niêm
mạc âm đạo- CTC và phụ thuộc vào sự chế tiết của estrogen. Với môi trường
pH này có khả năng bảo vệ niêm mạc âm đạo- CTC chống tác nhân gây bệnh
từ bên ngoài CTC [16].
2. CÁC TỔN THƯƠNG TIỀN UNG THƯ CTC.

Tổn thương tiền ung thư CTC là thuật ngữ được nhiều tác giả dùng để
gọi những hình ảnh tái tạo không bình thường của tổn thương tại CTC. Các
tổn thương được gọi là tiền ung thư vì tiên lượng quá trình tiến triển của các
tổn thương này còn chưa biết trước được: có thể biến mất, tồn tại vĩnh viễn
hoặc thành ác tính [11], [17], [18].
Nguồn gốc phát sinh các tổn thương tiền ung thư thường xuất phát từ
các tổn thương lộ tuyến trong quá trình dị sản (metaplasia) biểu mô tuyến để
trở thành biểu mô lát. Nhiều tác giả cho rằng quá trình hình thành như sau: từ
lộ tuyến hình thành tái tạo lâu dài bằng con đường dị sản các tế bào dự trữ ở
ngay vùng chuyển tiếp giữa biểu mô lát và biểu mô lát trụ thành biểu mô lát
tầng. Nếu quá trình dị sản này gặp những điều kiện không thuận lợi như: sang
chấn, viêm nhiễm, thay đổi pH âm đạo, rối loạn nội tiết, đặc biệt là vai trò của
HPV khi gắn kết vào tế bào thì biểu mô lát mới được tái tạo có thể tiến triển
thành tổn thương tiền ung thư [11], [17], [19].
Tỷ lệ tổn thương tiền ung thư CTC ở nước ta theo một số tác giả
khoảng 3,38 - 24,8 % , thời gian từ tổn thương tiền ung thư sau 18 - 36 tháng


7

trở thành ung thư biểu mô là 1,08 - 17,8%. Để chẩn đoán các tổn thương
CTC người ta dựa vào phiến đồ CTC - ÂĐ, soi CTC, MBH và chỉ định điều
trị dựa trên những kết quả đó.
2.1. Các tổn thương nghi ngờ qua soi cổ tử cung.
Tiêu chuẩn đánh giá kết quả soi CTC (dựa theo thuật ngữ soi CTC của
Liên đoàn Quốc tế về soi CTC và bệnh học CTC năm 2003) [20].
Tất cả các tổn thương tiền ung thư CTC đều có nguồn gốc từ tái tạo bất
thường của lộ tuyến, để lại các di chứng không bình thường. Đó là những tổn
thương không có triệu chứng điển hình trên lâm sàng ngoài triệu chứng ra khí
hư, nhưng hình ảnh trên soi CTC lại hoàn toàn khác nhau [17], [21].
2.1.1. Các tổn thương sừng hóa
Là những TT trong đó biểu mô lát bị thay đổi sừng hóa dày lên, có màu
trắng ngà. Do bị sừng hóa nên lượng glycogen trong tế bào không đáng kể, vì
vậy tổn thương không bắt Lugol, khi bôi acid acetic các tổn thương càng nổi
rõ. Những tổn thương loại này bao gồm:
+ Vết trắng: là những tổn thương sừng hóa có mầu trắng, nhìn thấy rõ khi soi
bình thường, nhưng khi bôi acid acetic càng nổi rõ hơn, không bắt màu lugol.
 Vết trắng ẩn: không nhìn thấy khi nhìn bằng mắt thường, bôi acid
acetic bờ nổi rõ lên, lugol (-).
 Vết trắng thực sự: nhìn thấy bằng mắt thường, khi bôi acid acetic càng
nổi rõ, lugol (-).
+ Lát đá: thực chất là những tổn thương sừng hóa có mạch máu chạy ngang,
dọc ở phía dưới, phân chia vùng tổn thương làm nhiều vùng nhỏ không có
mạch máu. Những khu vô mạch này có thể lớn, nhỏ, hình tròn, đa diện, đều
hay không đều nên khi soi CTC thấy giống như nhiều tảng đá nhỏ xếp lại gần
nha và tổn thương cũng không bắt màu lugol.


8

+ Chấm đáy: là vùng sừng hóa trong đó có những mạch máu ở sâu từ đáy vùng
tổn thương chạy lên, xuống và tận cùng gần bề mặt của tổn thương. Vì chỉ nhìn
thấy mặt cắt ngang nên những mạch máu này có hình ảnh giống như kim gài đầu
và giống như nhìn thấy dáy của những chiếc đinh ghim nhỏ chi chít trên diện bị
tổn thương, có màu đỏ và cũng không bắt màu lugol.
+ Cửa tuyến viền: vết trắng bao quanh miệng tuyến.
+ Giọt trắng: vết trắng bao phủ một nang tuyến bị bịt ở dưới.
+ Hình khảm (mosaique): các tận cùng mao mạch bao xung quanh các khối
(mảng) trắng ẩn hình đa giác hay tròn tạo nên hình giống như lợp ngói hình
khảm. Hình khảm có thể được hình thành do sự hợp nhất của các mạch máu
chấm đáy hay từ các mạch máu xung quanh lỗ tuyến CTC.
2.1.2. Các tổn thương hủy hoại
Là những tổn thương trong đó biểu mô lát bị phá hủy, bôi acid acetic
thường gây chảy máu, bôi lugol không bắt màu. Các tác giả xếp tổn thương
hủy hoại bao gồm [22]:
+ Vùng trợt: mất một vài lớp bề mặt biểu mô.
+ Vùng loét: mất toàn bộ biểu mô trơ đến lớp đệm.
+ Nụ sùi: là tổ chức phát triển trên một diện loét, màu đỏ thẫm, mỗi nụ sùi có
một mạch máu, nụ sùi dễ nát, dễ nhiễm khuẩn và hoại tử gây chảy máu.
+ Vùng đỏ không điển hình.
+ Các mạch máu bất thường: mạch máu quăn queo, xoắn ốc, hình mở nút
chai, đầu đinh ghim. Các TT phối hợp: thường nặng hơn.
2.1.3. Các tổn thương phối hợp sừng hóa và hủy hoại.
2.2. Tổn thương nghi ngờ trên tế bào cổ tử cung
Có nhiều hệ phân loại tế bào học các tổn thương nghi ngờ CTC:
+

Theo phân loại Papanicolaou (1943): PIII là tổn thương nghi


9

ngờ CTC. [23]
+ Theo phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO năm 1973): [24]
 Tế bào không điển hình
 Loạn sản: nhẹ,vừa và nặng.
+ Phân loại theo Richart năm 1980: CIN II, III (tổn thương trong biểu
mô mức độ cao): những bất thường nhân tế bào biểu hiện ở lớp tế
bào đáy sâu hoặc đáy nông [25].
Hiện tại hay sử dụng 2 phân loại sau:
+ Theo Bethesda (2001): ASCUS, ASCUS-H, AGUS, LSIL, HSIL.
[26] [27].
+ Phân loại theo hệ thống Bethesda 2014 [28]:

 Các bất thường của tế bào biểu mô:
 Bất thường tế bào lát (ASC):
 Tế bào biểu mô lát không điển hình:
+ Có ý nghĩa không xác định (ASC-US)
+ Chưa loại trừ HSIL (ASC-H)
 Tổn thương trong biểu mô lát mức độ thấp (LSIL) bao
gồm HPV, loạn sản nhẹ, CIN I.
 Tổn thương trong biểu mô lát mức độ cao (HSIL) gồm
CIN II, CIN III, CIS.
 Ung thư biểu mô lát.

 Bất thường tế bào tuyến
 Tế bào tuyến không điển hình chưa xác định ý nghĩa
(AGUS)
 Ung thư biểu mô tuyến ống CTC tại chỗ (AIS)


10

 Ung thư biểu mô tuyến xâm nhập: biểu mô tuyến cổ trong,
nội mạc tử cung, từ một cơ quan nguồn gốc ngoài tử cung
hoặc không rõ nguồn gốc.
2.3. Tổn thương tiền ung thư trên mô bệnh học
Nếu tế bào học có tổn thương nghi ngờ → soi CTC tìm vùng tổn
thương cần sinh thiết.
2.3.1. Thuật ngữ trước đây thường dùng:
Loạn sản (Dysplasia) do Papanicolaou gợi ý và Reagan (1953) [23] đã đưa
thuật ngữ này vào trong thuật ngữ giải phẫu bệnh lý. Hình ảnh và mức độ của
tổn thương loạn sản:
+ Loạn sản nhẹ: bề dày của liên bào có thể tăng hoặc không nhưng các
tế bào ở 1/3 dưới có rối loạn về cấu trúc.
+ Loạn sản trung bình: số tế bào bất thường chiếm 2/3 bề dày của liên bào.
+ Loạn sản nặng: số tế bào bất thường chiếm toàn bộ bề dày của liên bào.
Năm 1970 Richart đưa ra thuật ngữ mới CIN (khối tân sản biểu mô)
và chia làm CIN I, II, III tương ứng với loạn sản nhẹ, loạn sản vừa và loạn sản
nặng [24].
Năm 1988 các nhà nghiên cứu ở Bethesda (Hoa Kỳ) sắp xếp mọi tổn
thương liên bào CTC thành hai mức độ thấp và cao.
2.3.2. Theo WHO năm 2003
Theo đó các u biểu mô cổ tử cung được chia thành các nhóm sau [25]:
 Biểu mô vảy:
• Các tổn thương tế bào vẩy lành tính
• Tân sản nội biểu mô vẩy (CIN1,2,3)
• Ung thư biểu mô tế bào vẩy mới xâm nhập (vi xâm nhập)
• Ung thư biểu mô tế bào vẩy
 Biểu mô tuyến


11

• Các tổn thương tuyến lành tính
• Loạn sản tuyến
• Ung thư biểu mô tuyến tại chỗ
• Ung thư biểu mô tuyến mới xâm nhập
• Ung thư biểu mô tuyến
 Các u biểu mô khác.
Quy định:
 Có tổn thương tiền ung thư CTC: khi kết quả GPBL CIN1,2,3.
 Không có tổn thương tiền ung thư CTC: khi kết quả GPBL là bình
thường, viêm, condyloma, chuyển sản.
Có một số hiệp hội về ung thư CTC đã quy định kết quả GPBL là CIN2,
CIN3 mới là có tổn thương tiền ung thư CTC là vì tuy CIN1 đã được gọi là tổn
thương tiền ung thư nhưng có tới 57% thoái triển trở về bình thường, 32% tiến
triển thành CIN2, CIN3, và ung thư cổ tử cung. Hơn nữa, không nhất thiết phải
điều trị CIN1. Do đó có khá nhiều các nghiên cứu trên thế giới đều lấy mốc ≥
CIN2 mới xem là GPBL bất thường.
2.3.3. Phân loại mô học tổn thương CTC theo WHO 2014 [28].
Theo WHO 2014 về mô học các tổn thương CTC có nhiều thay đổi:
 Về tế bào lát:
+ Các tổn thương trong biểu mô lát chỉ còn lại hai nhóm: tổn thương
trong biểu mô lát độ thấp (LSIL – thuật ngữ giống phân loại tế bào) và độ cao
(HSIL).
+ Các ung thư biểu mô lát loại không có ghi chú đặc biệt (NOS) và các
type khác (sừng hóa, không sừng hóa, mụn cơm, mụn cóc, biểu mô lát chuyển
tiếp và giống u lympho biểu mô).
+ Nhóm tổn thương tế bào lát lành tính gồm: dị sản vẩy, u nhú nhọn
đỉnh, u nhú và dị sản chuyển tiếp.


12

 Về tế bào tuyến:
+ Bổ sung thêm các typ dạ dày, typ ruột.
+ Thêm nhiều thứ typ tổn thương lành tính.
Theo WHO 2014:
+ Tổn thương trong biểu mô lát độ thấp (LSIL): tương đương CIN I,
loạn sản nhẹ, condyloma phẳng, tế bào bóng không điển hình và bệnh nhiễm
HPV. Là loại tổn thương có nguy cơ thấp ung thư CTC trong tương lai.
+ Tổn thương trong biểu mô lát độ cao (HSIL): là loại tổn thương mang
nhiều nguy cơ phát triển thành ung thư CTC nếu không được điều trị.
HSIL tương đồng với CIN II, III; loạn sản vừa/nặng, ung thư biểu mô
lát tại chỗ.
3. ĐIỀU TRỊ CÁC TỔN THƯƠNG TIỀN UNG THƯ CỔ TỬ CUNG

Trong lĩnh vực phụ khoa đã áp dụng nhiều phương pháp khác nhau để
điều trị các tổn thương CTC, mỗi phương pháp đều có ưu điểm và nhược
điểm nhất định, vì vậy cũng đem lại kết quả khác nhau. Việc áp dụng
phương pháp nào còn tùy thuộc vào điều kiện thực tế của từng người bệnh,
cơ sở y tế…
Các lựa chọn xử trí tổn thương tiền ung thư CTC (CIN) hiện nay bao
gồm phương pháp theo dõi, các phương pháp phá hủy và các phương pháp cắt
bỏ [3], [11], [19].
+ Các phương pháp phá hủy: áp lạnh, hóa hơi bằng laser hoặc đốt điện.
+ Các phương pháp cắt bỏ: khoét chóp bằng dao thường, khoét chóp
bằng laser, LEEP hoặc cắt tử cung.
Các nguyên tắc cần tôn trọng trước khi chỉ định điều trị CIN:
+ Nếu có thể: Khẳng định chẩn đoán bằng mô học.


13

+ Loại trừ các tổn thương xâm lấn
+ Định vị và xác định rõ ranh giới tổn thương.
+ Cung cấp và tư vấn các phương pháp điều trị thích hợp.
CIN có thể tự thoái triển mà không cần điều trị. Các yếu tố giúp CIN
thoái triển nhanh như: thức ăn nhiều rau, trái cây, không hút thuốc, quan hệ
dùng bao cao su…
Trong khoảng thời gian 1995-2005 đã có nhiều tranh cãi quanh thái độ
xử trí thương tổn CIN I. Một số lý do giải thích cho việc không cần phải điều
trị CIN I bao gồm nguy cơ tiến triển đến bệnh lý xâm lấn rất thấp, quá trình
tiến triển lâu dài, các biến chứng điều trị có thể vượt quá nguy cơ hình thành
nên ung thư, khả năng chẩn đoán “quá mức” cũng như tiêu hao nguồn năng
lực không đáng có. Bên cạnh đó cũng tồn tại nhóm lý do ủng hộ cho việc điều
trị tổn thương CIN I, bao gồm nguy cơ tiến triển thành HSIL/bệnh lý xâm lấn
mặc dù rất nhỏ nhưng tồn tại, khó khăn trong việc xác định trường hợp nào sẽ
thoái triển, người bệnh lo lắng hoặc đề nghị được điều trị, hoặc nhóm không
được theo dõi và cuối cùng là nhóm người bệnh suy giảm miễn dịch [19].
Năm 2007, hiệp hội Soi CTC và bệnh lý CTC Hoa Kỳ đã đưa ra hướng
dẫn đồng thuận mới trong xử trí CIN. Theo đó, CIN I sẽ được theo dõi là
chính, trong khi CIN II, III cần được điều trị ngay [11], [19].
- Điều trị bảo tồn:
+ Phá hủy làm bốc bay tổ chức: đốt điện, áp lạnh hoặc hóa hơi bằng laser.
+ Cắt bỏ tổn thương: khoét chóp bằng dao thường, khoét chóp bằng
laser, LEEP (Loop Electrosurgical Excision Proceduce).
- Điều trị triệt để: Cắt cụt CTC, cắt tử cung.
3.1. Phương pháp phá hủy tổ chức [3], [11], [19].


14

3.1.1. Chỉ định
- Tổn thương CIN I, II, III được khẳng định bằng soi CTC và MBH.
- Chủ yếu cho những trường hợp viêm lộ tuyến CTC rộng và CIN I.
3.1.2. Chống chỉ định
- Có dấu hiệu của ung thư xâm lấn.
- Có bằng chứng của bệnh viêm cấp vùng chậu, âm đạo, CTC
- Phụ nữ có thai hoặc rối loạn đông máu. Nếu người phụ nữ mới sinh
con, thì phải sau 3 tháng mới có thể được điều trị.
3.1.3. Theo dõi sau điều trị
- Dùng kháng sinh đường uống trong 5 ngày.
- Để vết thương lành tốt cần tư vấn cho người bệnh:
+ Không giao hợp trong vòng 4 tuần.
+ Sử dụng bao cao su ít nhất 1 tháng nếu không kiêng giao hợp được để
dự phòng nhiễm khuẩn vùng tiểu khung.
+ Không thụt rửa âm đạo hoặc dùng nút bông khi hành kinh.
 Nếu xuất hiện một số dấu hiệu nguy hiểm sau cần đến ngay cơ sở y
tế để khám lại:
+ Sốt kéo dài hơn 2 ngày.
+ Ra máu âm đạo nhiều.
+ Ra khí hư nhiều, hôi.
+ Đau bụng dưới nhiều.
 Hẹn tái khám sau 1-3 tháng.
3.1.4. Biến chứng
- Nhiễm khuẩn: vì đốt diệt tuyến tăng tiết dịch nên ra nhiều khí hư, mặt
khác những mảnh hoại tử là môi trường rất tốt cho vi khuẩn phát triển nên dễ
bị nhiễm khuẩn làm cho khí hư có mùi hôi.


15

- Chảy máu là biến chứng quan trọng nhất.
+ Chảy máu sớm xảy ra trong hoặc ngay sau khi làm thủ thuật. Nguyên
nhân là do tổn thương trầm trọng đến lớp sâu của tổ chức, đặc biệt làm tổn
thương đến các mạch máu lớn sẽ gây chảy máu khi đang đốt.
+ Chảy máu muộn xảy ra vào thời kỳ bong vảy (khoảng tuần thứ 3) do
tổ chức hoại tử bong ra làm trơ mạch máu và bong nút mạch máu hoặc là
viêm nhiễm làm thủng mạch máu gây chảy máu.
 Chít hẹp buồng CTC: nếu đốt rộng hoặc đốt đi đốt lại nhiều lần có
thể làm chít hẹp CTC gây vô sinh hoặc bế kinh. Điều trị bằng nong CTC vào
giữa 2 chu kỳ và nong 2-3 tháng liền.
 Vô sinh: do chít hẹp CTC đã ngăn cản tinh trùng di chuyển lên BTC
hoặc là do đốt diệt tuyến quá nhiều ở buồng CTC, làm giảm sự chế tiết chất
nhầy ở CTC mà chất nhầy này cần thiết cho sự di chuyển của tinh trùng qua
lỗ CTC đi lên VTC.
3.1.5. Các phương pháp điều trị [3], [11], [19].
3.1.5.1. Đốt điện
Dùng máy đốt điện CTC có cường độ 7,5 ampe với điện thế 220 von và
tần số là 50 Hertz. Với tác dụng nhiệt cao, các bác sỹ sẽ sử dụng thiết bị
tương thích đưa vào áp sát các diện tuyến và tiến hành đốt diệt tuyến. Quá
trình đốt điện sẽ điều chỉnh lượng nhiệt phù hợp tránh làm TT các bộ phận
khác của cơ thể.
Các bước thực hiện:
 Bước 1: khám phụ khoa, đặt mỏ vịt bộc lộ CTC
 Bước 2: làm sạch khí hư và chất nhầy CTC
 Bước 3: làm chứng nghiệm Schiller để xác định diện TT.


16

 Bước 4: bật máy đốt điện, nếu dùng máy lưỡng cực cần đặt điện
cực trở về dưới mông người bệnh.
 Bước 5: đầu tiên đốt vòng quanh mép ngoài của diện TT để dánh
dấu vùng cần đốt. Dùng điện cực hình bi đốt lần lượt vùng TT ở nửa dưới
CTC trước, sau đó đốt ở nửa trên CTC, tránh đốt vào ống CTC (chú ý TT ở
vùng chuyển tiếp, đốt đến khi trên mặt diện TT có màu sẫm thì dừng lại)
 Bước 6: đốt lại cầm máu các điểm chảy máu nhiều, bôi chất dính
Monsel vào diện đốt.
 Bước 7: lau sạch âm đạo, rút mỏ vịt.
Ưu – nhược điểm:
 Là phương pháp đơn giản, đễ thực hiện, độ an toàn tương đối cao.
 Tổn thương do đốt điện lan và rộng.
 Quá trình phục hồi bệnh trong thời gian dài.
 Vẫn còn cảm giác hơi đau trong quá trình đốt.
3.1.5.2. Đốt bỏ bằng tia laser CO2
Phương pháp laser CO2 được sử dụng trong điều trị tổn thương CTC từ
năm 1980, cho đến khi xuất hiện phương pháp LEEP thì laser CO 2 cũng vẫn
là phương pháp điều trị CIN hiệu quả, lợi thế của laser CO 2 là có thể điều trị
bệnh ở các mức độ nặng nhẹ khác nhau, biến chứng ít nhưng lại có nhược
điểm chi phí cho máy móc cao đòi hỏi đội ngũ thầy thuốc phải thành thạo
[29], [30], [31].
Năng lượng của song laser CO2 tác động lên mô cơ thể phụ thuộc vào
năng lượng của song laser và diện tiếp xúc của song laser với bề mặt mô cơ thể.
Đơn vị để đánh giá sóng laser là PD = 100 x w/cm 2 là đơn vị dùng để đo
năng lượng của tia laser tác động lên một diện tích mô, PD cao sẽ làm mô bốc


17

hơi nhanh chóng, ít tốn thời gian và ít tổn thương do nhiệt nhất nhưng dễ bị tổn
thương sâu. PD thấp phẫu thuật viên có thể dễ kiểm soát độ sâu của nơi đốt.
Trang thiết bị:
 Laser CO2 và cần điều khiển với nhiều kích thước tia khác nhau.
 Mỏ vịt đen không phản xạ ánh sáng và có lỗ hút khói; máy hút khói.
 Acid acetic 3%, dung dịch lugol.
 Bông, gạc, dung dịch Monsel.
 Ống kim loại nha khoa có kim 27, thuốc tê.
 Kìm kẹp kim dài và chỉ 00.
 Lọ đựng mô xét nghiệm có dung dịch formalin 10%.
Các bước thực hiện:
 Bước 1: gắn hệ thống laser vào máy soi CTC. Kiểm tra tia dẫn đường.
 Bước 2: khám phụ khoa, đặt mỏ vịt có ống hút khói, nối ống hút với
máy hút khói, tấm đệm dẫn điện được đặt dưới mông.
 Bước 3: soi CTC để xác định tổn thương sau thấm acid acetic, dùng
lugol để xác định vị trí, kích thước và mức độ lan rộng của tổn thương CTC.
Nếu thấy hết vùng chuyển tiếp, có thể đốt với độ sâu 7-10mm. Độ sâu phá
hủy tối thiểu là 5mm ở cổ ngoài và 7mm ở ống CTC, do các tuyến ở ống CTC
chạy sâu đến khoảng 7mm trong mô. Nếu hóa hơi bằng laser cần đo độ sâu
phá hủy bằng một que có thang đo bằng mm.
 Bước 4: đặt nguồn laser với đường kính 2mm, công suất 15W.
 Bước 5: sử dụng tia laser với PD thấp để xác định chu vi cần đốt
bằng cách đốt một vòng quanh CTC, khoảng 3mm phía ngoài TT.
 Bước 6: đốt hai đường dọc và ngang để chia CTC thành 4 phần tư.
Dùng tia laser có PD lớn để đốt lần lượt các phần tư dưới rồi đến các phần tư


18

trên với độ sâu tối thiểu 6-7mm. Khi đốt với PD thích hợp, mô ở vết thương
sẽ có màu trắng với những bụi than đen có các hạt nhỏ rải rác.
 Bước 7: đốt cầm máu các điểm chảy máu nhiều.
 Bước 8: lau sạch âm đạo, rút mỏ vịt.
Ưu – nhược điểm: [31]
 Ưu điểm của phương pháp là thủ thuật làm không phải gây tê,
gây mê.
 Có khả năng kiểm soát sự phá hủy chính xác tới chiều sâu và chiều
rộng của tổn thương bằng soi CTC.
 Giai đoạn hàn gắn vết thương nhanh hơn, chỉ 3 - 4 tuần sau điều trị.
 Tuy nhiên nhược điểm đây là phương pháp đòi hỏi chi phí cao, kỹ
thuật cao và là người làm có nhiều kinh nghiệm.
 Loại bỏ TT bằng cách làm bốc hơi tổ chức nên không có bệnh phẩm
làm xét nghiệm MBH.
3.1.4.3. Áp lạnh
- Áp lạnh là phương pháp sử dụng máy đốt lạnh (dùng khí CO 2 -60oC
hoặc khí N2O -80oC) để hủy bỏ TT bằng cách áp đầu dò của máy lên CTC và
làm giảm nhiệt độ rất nhanh xuống dưới -20oC. Ở nhiệt độ này, có thể làm TT
tế bào và được xem như là tình trạng sốc nhiệt. TT có thể gây ra bởi sự vỡ các
lipoprotein trong màng tế bào.
- Nguyên lý của phương pháp này làm đóng băng nhanh thành phập
những tinh thể đá bên trong tế bào, rã đông từ từ làm tan băng, tế bào bị
trương phồng lên, hòng protein và tế bào bị vỡ ra.
- Phương pháp áp lạnh bao gồm 2 chu kỳ đóng băng - tan băng liên tục,
mỗi chu kỳ gồm 3 phút đóng băng theo sau là 5 phút tan băng. Quá trình được
tính bằng phút (đông - rã đông - đông): 3’ - 5’ - 3’


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×