Tải bản đầy đủ

Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ung thư biểu mô tuyến giáp thể biệt hoá tại bệnh viện ung bướu hà nội giai đoạn 2012 2016

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư tuyến giáp (UTTG) là loại ung thư phổ biến nhất của hệ nội
tiết (90%) và chiếm 63% trong tổng số chết do ung thư tuyến nội tiết [1].
UTTG chiếm 1% các loại ung thư nói chung [2]. Trên thế giới tỷ lệ mắc
UTTG dao động khoảng 0,5-10/100.000 dân, tỷ lệ này tùy thuộc vào vùng
miền và quốc gia [3]. Việt Nam nằm trong nhóm các nước có tỉ lệ mắc ung
thư tuyến giáp cao.Theo tác giả Nguyễn Quốc Bảo năm 2010 tỉ lệ mắc ở nam
giới khoảng 1,8/100.000 dân, ở nữ khoảng 5,6/100.000 dân[4]. Theo tác giả
Nguyễn Bá Đức, ở Hà Nội tỷ lệ UTTG chiếm 2% tổng số ung thư trong đó
nam giới 0,8% nữ giới 3,6% [5], với tỷ lệ nam/nữ là 1/2. Một số yếu tố nguy
cơ gây UTTG như tiền sử tia xạ vùng đầu cổ, gia đình có người bị UTTG,
sống trong vùng bị ảnh hưởng bức xạ hạt nhân và một số yếu tố khác.
Mô bệnh học có thể chia làm hai nhóm khác nhau về lâm sàng, phương
pháp điều trị và tiên lượng, đó là ung thư tuyến giáp thể biệt hóa và ung thư
tuyến giáp thể không biệt hóa. Ung thư tuyến giáp thể biệt hóa tiến triển
chậm, bệnh nhân thường đến viện ở giai đoạn chưa di căn xa, u tại chỗ và
hạch di căn còn có thể cắt bỏ được và tiên lượng tốt. Ung thư tuyến giáp thể
không biệt hóa tiến triển nhanh, bệnh nhân thường đến viện khi khối u và
hạch đã xâm lấn rộng, không cắt bỏ được, di căn xa sớm và tiên lượng xấu.

Điều trị ung thư tuyến giáp có thể áp dụng nhiều phương pháp điều trị
như phẫu thuật, điều trị phóng xạ, hóa chất và điều trị nội tiết. Trong đó, phẫu
thuật đóng vai trò quan trọng nhất có tính chất quyết định đến kết quả điều trị
với các chỉ định phẫu thuật như cắt toàn bộ tuyến giáp, cắt thuỳ giáp có u và
eo giáp, ... có hoặc không kèm theo vét hạch cổ. Sau phẫu thuật cắt giáp toàn
bộ, bệnh nhân có thể được điều trị bằngI 131 và hormon thay thế vừa có tác
dụng bổ xung hormon duy trì hoạt động của cơ thể vừa có tác dụng làm giảm
nồng độ TSH giúp duy trì bệnh ổn định lâu dài. Xạ trị có vai trò bổ trợ đối với


2
ung thư tuyến giáp không biệt hóa và ung thư tuyến giáp thể tủy. Hóa chất
toàn thân hiện tại chưa chứng tỏ được vai trò trong điều trị ung thư biểu mô
tuyến giáp.
Ung thư tuyến giáp là bệnh lý tiên lượng rất tốt, tỉ lệ sống thêm 5 năm
trung bình của nhóm biệt hóa khoảng trên 90% [6].Vì vậy mà những nghiên
cứu về ung thư tuyến giáp đòi hỏi phải có thời gian theo dõi rất dài mới có ý
nghĩa. Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về ung thư tuyến giáp với thời
gian theo dõi 5 năm như của Mazzaferi và Prager [7, 8]. Tại Việt Nam cũng
đã có nhiều nghiên cứu về ung thư tuyến giáp với khoảng thời gian 5 năm như
Lê Văn Quảng, Đinh Xuân Cường, …. Bệnh viện ung bướu Hà Nội điều trị
phẫu thuật ung thư tuyến giáp nhiều năm, tuy nhiên điều trị phóng xạ I131 sau
phẫu thuật mới bắt đầu triển khai từ 2012. Và chưa có nhiều tài liệu và nghiên
cứu đánh giá về kết quả điều trị bệnh nhân ung thư tuyến giáp nói chung và
thể biệt hoá nói riêng tại Bệnh viện.
Vì vậy để có thêm kinh nghiệm trong chẩn đoán và điều trị cũng như hiểu
biết thêm về kết quả điều trị UTTG, chúng tôi nghiên cứu đề tài “Nhận xét
đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ung thư biểu mô tuyến
giáp thể biệt hoá tại Bệnh viện ung bướu Hà Nội giai đoạn 2012-2016” với
hai mục tiêu:
1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư biểu mô
2.

tuyến giáp thể biệt hoá.
Đánh giá kết quả điều trị ung thư biểu mô tuyến giáp thể biệt hoá từ
năm 2012đến 2016.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu, mô học và sinh lý tuyến giáp
1.1.1. Giải phẫu tuyến giáp
1.1.1.1. Giải phẫu đại thể
Tuyến giáp là tuyến nội tiết nằm ở vùng cổ trước, phía trước các vòng
sụn khí quản đầu tiên và hai bên thanh quản, giàu mạch máu, màu nâu đỏ,
hình dạng thay đổi từ chữ U đến chữ H.Các phần của tuyến giáp: Gồm 2 thùy
phải và trái, nối với nhau bởi eo giáp.
Eo giáp nằm trước khí quản từ sụn khí quản thứ nhất đến thứ tư. Liên
quan phía trước của eo giáp từ nông vào sâu là tĩnh mạch cảnh trước, cân cổ
nông, mạc các cơ dưới móng, cơ giáp móng, cơ ức giáp và mạc trước khí
quản [9].
Thùy tuyến giáp có hình tháp 3 mặt:mặt ngoài, mặt trong và mặt sau; 2
bờ: Các bờ :bờ trước và bờ sau; và 2 cực: cực trên và cực dưới. Thuỳ giáp dài
5-8 cm, rộng từ 2-4 cm, trọng lượng 40-42g, nằm trước bên khí quản, trải dài
từ hai bên sụn giáp đến vòng sụn khí quản thứ năm.

Hình 1.1. Tuyến giáp nhìn từ trước[10]


4
1.1.1.2. Cấu tạo tuyến giáp
Tuyến giáp được bọc trong bao mô liên kết mỏng, mỗi nang tuyến có
một hàng tế bào biểu mô trụ, hình dạng phụ thuộc vào tình trạng hoạt động
của tuyến. Mỗi nang tuyến là một tiểu thuỳ tuyến. Như vậy, TG có rất nhiều
tiểu thuỳ. Mô liên kết nằm giữa các nang tuyến gọi là chất đệm [9, 10].
Tuyến giáp được cố định bởi các thành phần: bao tạng đính chặt TG
vào khung thanh quản, dây chằng treo trước từ mặt giữa trên của mỗi thuỳ tới sụn
giáp và sụn nhẫn, mặt sau giữa dính vào cạnh của sụn nhẫn, vòng khí quản thứ
nhất và thứ hai bởi dây chằng treo sau (dây chằng Berry),TK TQQN, mạch, tổ
chức liên kết cũng tham gia vào cố định tuyến giáp.

Hình 1.2. Các phương tiện cố định tuyến giáp
(Trích từ Atlas giải phẫu người của Frank H. Nnetter- NXB Y học- 1996)
1.1.1.3.Mạch máu tuyến giáp
Cấp máu cho tuyến giáp chủ yếu là động mạch giáp trên và động
mạch giáp dưới. Giữa các động mạch này có sự kết nối phong phú cùng
bên và đối bên.
Động mạch giáp trên:là động mạch lớn nhất và là nhánh trước đầu tiên
của động mạch cảnh ngoài (rất hiếm gặp ở chỗ phân đôi của động mạch cảnh
chung), sát ở cực trên của thuỳ tuyến. Nó phân chia thành 3 nhánh:nhánh
trong đi xuống về phía trong của cực trên trước khi nối với nhánh cùng tên


5
bên đối diện ở bờ trên của eo; nhánh sau nối với nhánh cùng tên đi từ dưới
lên; nhánh ngoài nhỏ hơn, phân phối vào bề mặt trước ngoài của thuỳ.
Động mạch giáp dưới tách ra từ thân giáp cổ của động mạch dưới đòn.
Phần lớn các nhánh của động mạch giáp dưới đi vào mặt sau của thùy giáp,
còn nhánh dọc của nó đi lên kết nối với động mạch giáp trên ở gần cực trên.
Các nhánh của động mạch giáp dưới thường đi cùng với thần kinh thanh quản
quặt ngược trong rãnh khí - thực quản.
Tham gia cấp máu cho TG còn có động mạch giáp dưới cùng, tách ra từ
thân cánh tay đầu hoặc từ cung động mạch chủ, đi lên phía trước khí quản vào
eo tuyến.
Tĩnh mạch (TM):
Các TM của TG tạo nên các đám rối ở trên mặt tuyến và phía trước khí
quản, đổ vào các TM giáp trên, giáp dưới và giáp giữa. Chỉ có TM giáp trên
đi theo ĐM cùng tên. TM giáp giữa từ mặt bên của tuyến, gần cực dưới, chạy
ngang ra ngoài, đổ vào TM cảnh trong. TM giáp dưới bên phải đi xuống trước
khí quản và đổ vào TM cánh tay đầu phải còn TM giáp dưới bên trái đi xuống
dưới trước khí quản, qua cơ ức giáp đổ vào thân TM cánh tay đầu trái. Các
TM giáp dưới có thể tạo thành đám rối TM trước khí quản [9, 10].
1.1.1.4. Dẫn lưu bạch huyết (BH) của tuyến giáp.
Dẫn lưu BH của TG bên trái đổ vào ống ngực và bên phải đổ vào ống
BH phải.Vùng đầu cổ có 200 hạch BH, các hạch BH vùng cổ được chia làm 7
vùng từ I - VII theo Hiệp Hội Đầu Cổ Hoa Kỳ [11].
-

Vùng I: hạch dưới cằm và dưới hàm.
Vùng II: hạch cảnh trên.
Vùng III: hạch cảnh giữa.
Vùng IV: hạch cảnh dưới.
Vùng V: hạch thượng đòn và tam giác sau.
Vùng VI: hạch khoang trung tâm gồm:hạch trước thanh quản, trước

khí quản và hạch cạnh khí quản.
- Vùng VII: Hạch trung thất trên.


6
Tuy nhiên vẫn xẩy ra di căn kiểu nhảy cách.
Giữa đám rối BH trong niêm mạc khí quản và của TG có sự thông
thương trực tiếp với nhau. Điều này giải thích những trường hợp UTTG có di
căn sớm vào hạch trước khí quản (tương ứng với eo giáp).

Hình 1.3. Phân nhóm vùng hạch cổ theo Hiệp hội Đầu Cổ Hoa Kì [11]
-ĐM cảnh chung là mốc để phân biệt khoang BH trung tâm và khoang
bên, đó là những khoang thường được tiến hành nạo vét hạch trong UTTG.
1.1.1.5. Liên quan của tuyến giáp
Mặt trước ngoài liên quan với cơ ức giáp, cơ vai móng, cơ ức móng
Mặt sau liên quan với bao cảnh, TK và tuyến cận giáp,
Mặt trong liên quan đến thực quản, dây TK TQQN, chủ yếu là dây
TKTQQN trái, do những liên quan này, khi bị chèn ép sẽ gây khó thở, khàn
tiếng, nuốt vướng.
Sau eo TG là sụn khí quản, nên TG di chuyển theo thanh khí quản khi
nuốt, đây là đặc điểm giúp phân biệt khối u của TG với các khối u khác ở cổ
[9, 10].


7
1.1.1.6. Giải phẫu các thành phần liên quan
- ĐMcảnh chung: ĐMcảch chung trái tách trực tiếp từ cung ĐM chủ còn bên
phải là một trong hai nhánh tận của ĐM thân cánh tay đầu. ĐM cảnh chung
thường chỉ đi qua cổ và không cho nhánh bên nào [9].
- TM cảnh ngoài: Đổ vào TM dưới đòn, ở phía ngoài cơ bậc thang trước.
- TM cảnh trong: Đi cùng với ĐM cảnh trong ở trên, ĐM cảnh chung ở dưới và
dây thần kinh X.ĐMvà TM cảnh trong nằm trong bao cảnh hai bên cổ dọc theo
chiều dài của thuỳ TG. Đây là những thành phần rất nguy hiểm khi bị tổn thương.
- Thần kinh: Dây thần kinh X: ở vùng cổ trước, dây X đi sau ĐM và TM cảnh.
- Nhánh bên:
+ Dây thanh quản trên( TK TQT): Chạy vòng quanh, sau đó bắt chéo
mặt trong của ĐM cảnh trong tới bờ trên xương móng chia làm 2 nhánh:
nhánh trong chi phối cảm giác niêm mạc hạ họng, thượng thanh môn; nhánh
ngoài: vận động cho cơ nhẫn giáp, nếu bị tổn thương dẫn đến khó nói [10].
+ Dây thần kinh thanh quản quặt ngược (TK TQQN): là nhánh của
thần kinh X. Nguyên ủy bên phải và bên trái khác nhau.
o Dây TK TQQN phải:Sinh ra từ dây X ở chỗbắt chéo với phần đầu tiên
của ĐM dưới đòn, chạy quặt ngược lên ở trong mặt bên của khí quản,
trước thực quản, đi sau dây chằng bên Berry, vào trong thanh quản ở bờ
dướibó cơ khít hầu dưới. Dây TK TQQN thường phân chia ở chỗ bắt
chéo với nhánh của ĐM giáp dưới. Chỉ có nhánh vào thanh quản mới là
nhánh vận động.
o Dây TK TQQN trái (T): Tách ra từ dây X ở bờ dưới quai ĐM chủ, do
đó TK TQQN (T) có một đoạn trong ngực, từ nguyên ủy TK TQQN
(T) cuộn vòng quanh phía dưới sau cung động mạch chủ rồi đi ngược
lên trên.
o Ở cổ: TK TQQN có thể đi trong rãnh khí thực quản và cho các nhánh
nhỏ tới chi phối cho khí quản và thực quản. TK TQQN đi giữa sừng


8
dưới sụn giáp và cung sụn nhẫn rồi xuyên qua màng nhẫn giáp để vào
thanh quản.
- Tuyến cận giáp: Hình bầu dục, dẹt, màu vàng nâu, nằm ở bờ sau của thuỳ
TG, trong bao tuyến. Kích thước trung bình: dài 6mm, rộng 3- 4mm và dày
khoảng 1-2mm, nặng chừng 50mg. Có từ 2-6 tuyến, thường có 4 tuyến. Các
tuyến cận giáp liên quan với bờ sau thuỳ bên của TG. Sự tiếp nối giữa ĐM
giáp trên và ĐM giáp dưới nằm dọc theo bờ sau thuỳ bên TG, có liên quan
mật thiết với các tuyến cận giáp, là mốc để tìm tuyến cận giáp [9, 10].
-Vị trí: Nghiên cứu 200 trường hợp về giải phẫu tuyến cận giáp của J.C Gillot
cho thấy tuyến cận giáp ở các vị trí sau:
• Tuyến cận giáp trên: Có thể ở 1 trong 3 vị trí.
+ Vị trí 1: ở ngay phía trên của TG, tiếp giáp với sụn giáp.
+ Vị trí 2: phía trên sừng nhỏ của sụn giáp.
+ Vị trí 3: ở gần thân ĐM giáp dưới và các nhánh chia lên trên.
• Tuyến cận giáp dưới: ở 1 trong 3 vị trí sau:
+ Vị trí 1: Sát nhánh của ĐM giáp dưới chia xuống dưới hoặc trong
đám mỡ xung quanh dây quặt ngược.
+ Vị trí 2: ở tổ chức lỏng lẻo xung quanh cực dưới TG (phía sau hoặc
phía dưới ) hoặc trong khoảng giữa đỉnh tuyến ức và TG.
+ Vị trí 3: ở đỉnh tuyến ức hoặc là phần thấp của tổ chức xung quanh TK
TQQN.
Các tuyến cận giáp được cấp máu bởi các nhánh tận của ĐM giáp trên và
ĐM giáp dưới hoặc các nhánh nối giữa hai ĐM này.
1.1.2. Mô học tuyến giáp
Cấu trúc vi thể: Nhu mô tuyến giáp được cấu tạo bởi các nang tuyến.
Có các tế bào nang, các tế bào cận nang nằm xem kẽ giữa các tế bào
nangtuyến giáp. Tế bào nang thường là hình trụ, hình khối vuông hay hình dẹt


9
tùy theo tình trạng hoạt động của tuyến giáp. Trong lòng nang chứa chất keo
do các tế bào nang tuyến giáp tiết ra. Bản chất của chất keo là Thyroglobulin.
Các tế bào cận nang kích thước lớn, mặc dù nằm trong thành nang tuyến
nhưng không bao giờ tiếp xúc trực tiếp với các nang tuyến. Tế bào cận nang
tiết ra Calcitonin và là nguồn gốc của ung thư tuyến giáp thể tủy. Tất cả các
loại ung thư biểu mô tuyến giáp còn lại bắt nguồn từ từ tế bào nang. Xen kẽ
giữa các nang tuyến là tổ chức liên kết của tuyến giáp. Trong tổ chức liên kết
chứa hệ thống mạch máu và các tế bào lympho. Các nang tuyến phân cách với
mô liên kết này bởi lớp màng đáy [12].
1.1.3. Sinh lý học
Quá trình sinh tổng hợp hormon TG được chỉ huy bởi vùng dưới đồi và
tuyến yên. Các tế bào nang TG tổng hợp nên haihormon Triiodothyronin
(T3) và Tetraiodothyronin (T4). Các tế bào cạnh nang TG tổng hợp nên
hormon Calcitonin.
Quá trình sinh tổng hợp T3 và T4 gồm các giai đoạn: giai đoạn bắt Iod,
giai đoạn oxy hóa ioniodua thành dạng oxy hóa của Iod nguyên tử, giai đoạn
gắn Iod nguyên tử dạng oxy hóa vào tyrosin để tạo thành hormo nở dạng gắn
với Thyroglobulin, giai đoạn giải phóng T3, T4 vào máu. Hormon TG giải
phóng vào máu chủ yếu là T4 (93%) còn lại là T3(7%). Trong máu T3 và T4
tồn tại chủ yếu ở dạng gắn với protein huyết tương, chỉ có 0,5% lượng T3 và
0,05% lượng T4 tồn tại ở dạng tự do (FT3,FT4) trong đó FT 3 là dạng hormon
TG hoạt động tại tế bào.
Điều hòa sinh tổng hợp hormon T3, T4 được thực hiện theo cơ chế điều
hòa ngược giữa nồng độ T3, T4 với nồng độ hormon kích thích TG TSH được
sản xuất tại tuyến yên. Ngoài ra T3, T4 còn được điều hòa bài tiết theo cơ chế tự
điều hòa khi có sự thay đổi nồng độ iod vô cơ, hữu cơ trong TG[13, 14].


10
Hormon tuyến giáp tác dụng lên sự phát triển của cơ thể, tác dụng lên
chuyển hóa tế bào, chuyển hóa các chất của cơ thể, tác dụng lên hệ thống thần
kinh cơ, tác dụng lên hệ thống tim mạch, huyết áp, tác dụng lên cơ quan sinh
dục, tác dụng lên các tuyến nội tiết khác.
Calcitonin do tế bào C tiết ra, có tác dụng làm giảm nồng độ calci huyết
do cơ chế tăng lắng đọng calci ở xương bởi sự hạn chế hoạt động và hình
thành các hủy cốt bào. Calcitonin đặc biệt có ý nghĩa ở giai đoạn dậy thì nhằm
đáp ứng với tốc độ thay đổi xương tạo nên tầm vóc của cơ thể [14].
Thyroglobulin (Tg) là một chất được tổng hợp bởi tế bào TG và được tiết
vào lòng nang tuyến. Bình thường Tg không tiếp xúc với các thành phần khác của
cơ thể nên hệ miễn dịch không biết đến nó. Trong trường hợp nang TG bị tổn
thương, Tg được giải phóng vào máu, kích thích hệ liên võng nội mô sản xuất ra
tự kháng thể kháng lại Tg (Anti Tg) [14-16].
1.2. Dịch tễ học, nguyên nhân và yếu tố nguy cơ ung thư tuyến giáp
1.2.1 Dịch tễ học
Ung thư tuyến giáp chiếm khoảng 1-2% tất cả các loại ung thư trên thế
giới. Theo GLOBOCAN 2008 hàng năm có khoảng 215.000 ca mới mắc ung
thư tuyến giáp, xếp thứ 20 trong số tất cả các lọai ung thư ở nam, xếp thứ 9
trong số các loại ung thư ở nữ và xếp thứ 17 trong số các loại ung thư ở cả 2
giới. Tỉ lệ mắc khoảng 3/100000 dân cho cả 2 giới, tỉ lệ nam/nữ khoảng
1/3[17]. Kết quả thống kê tại Mỹ năm 2011 có khoảng 48000 ca mới mắc
trong đó 36500 ca nữ và 11500 ca nam và có khoảng 1000 ca nữ, 750 ca nam
tử vong do ung thư tuyến giáp, tỉ lệ nam/nữ khoảng 1/3,1[18]. Việt Nam nằm
trong nhóm có tỉ lệ mắc ung thư tuyến giáp cao, theo thống kê tại Hà Nội và
thành phố Hồ Chí Minh năm 2000, tỉ lệ mắc ung thư tuyến giáp ở nam khoảng
1,3/100.000 dân, ở nữ khoảng 2,3/100.000 dân. Theo tác giả Nguyễn Quốc Bảo
năm 2010 tỉ lệ mắc khoảng 1,8/100.000 dân nam giới và khoảng 5,6/100.000


11
dân nữ giới [3]. Theo thống kê tại Mỹ cho thấy tỉ lệ mắc ung thư tuyến giáp ở nữ
giới cao nhất vào lứa tuổi 40-50, còn ở nam giới hay gặp ở độ 60-70 tuổi [18].
1.2.2. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ
Hiện nay người ta chưa tìm thấy nguyên nhân rõ ràng nào sinh bệnh ung
thư tuyến giáp. Hầu hết các nghiên cứu đều chỉ đưa ra các yếu tố nguy cơ cao
dễ mắc bệnh.
- Yếu tố được đề cập nhiều nhất là tiền sửxạ trị vùng cổ hoặc tiền sử tiếp
xúc, chiếu tia X hay các tia liên quan tới máy chụp CT
- Chế độ ăn thiếu Iodin làm tăng nguy cơ mắc các bướu giáp đơn thuần
cũng nhưung thư tuyến giáp thể nang.
- Tiền sử mắc các bệnh tuyến giáp mạn tính như viêm tuyến giáp mạn
tính Hashimoto hoặc viêm tuyến giáp bán cấp De Quervain…có nguy cơ cao
mắc ung thư tuyến giáp.
- Ung thư tuyến giáp thể tủy có liên quan với tính chất gia đình và di
truyền. Thường những bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể tủy thường nằm
trong bệnh cảnh đa u nội tiết MEN 2.
- Yếu tố di truyền và nguồn gốc gen:
+ Hiện nay người ta đã biết đến một số đột biến gen sinh ung thư tuyến giáp,
tuy nhiên vai trò chắc chắn của chúng còn chưa được chứng minh. Đột biến gen
RET nằm trên NST số 10, gen BRAF và gen PTC có thể sinh ung thư tuyến giáp
thể nhú và thể tủy, gen RAS có thể sinh ung thư tuyến giáp thể nang [19].
Ngoài ra một số tác giả Việt Nam ghi nhận 1 số yếu tố nguy cơ khác
như người sống ở vùng biển, nơi có chế độ ăn giàu iod hoặc người có tiền sử
Basedow khi có u đặc tuyến giáp thì dễ nghi ngờ ung thư tuyến giáp.
1.3. Đặc điểm bệnh học
1.3.1. Lâm sàng
Triệu chứng cơ năng [20, 21].
Trong giai đoạn đầu, triệu chứng cơ năng thường nghèo nàn, ít có giá trị.


12
Đa số bệnh nhân đến khám vì xuất hiện khối u giáp.U lớn nhanh gợi ý ung
thư. Giai đoạn muộn: khối u lớn, xâm lấn thường có biểu hiện nuốt vướng,
khó thở, khàn tiếng hoặc ung thư thể không biệt hoá phát triển nhanh, u to
dính với mô xung quanh, xâm lấn khí quản gây nghẹt thở.
Triệu chứng thực thể [2, 22-24]
+ Khối u: u có một hay nhiều nhân với đặc điểm u cứng, bờ rõ, bề mặt
nhẵn hay gồ ghề, di động theo nhịp nuốt; có thể ở một thuỳ, eo hoặc cả hai
thuỳ TG; khi u lớn thường cứng, cố định, đỏ da, sùi loét hoặc chảy máu.
+ Hạch cổ: chuỗi hạch cảnh, hạch trước khí quản, hạch chuỗi quặt
ngược, hạch gai. Hạch cổ 1 bên hoặc hạch cổ 2 bên với đặc điểm rắn, di động,
không đau.Một số trường hợp có hạch trước khi tìm thấy u nguyên phát. Ở
người trẻ, hạch cổ xuất hiện gợi ý UTTG ngay cả khi không sờ thấy u TG,
nhưng thực ra bệnh có thể đã có nhiều năm.
+ Nội soi thanh quản đánh giá sự di động của dây thanh, sụn phễu: có
thể thấy hạn chế di động, cố định sụn phễu, dây thanh cùng bên với khối u khi
u xâm lấn thần kinh quặt ngược.
+ Một số bệnh nhân đến vì một trệu chứng di căn (phổi, xương, não,…),
qua thăm khám mới phát hiện được u giáp.
1.3.2. Cận lâm sàng
- Siêu âm vùng cổ [25-27]: Siêu âm là phương tiện chẩn đoán có lợi điểm an
toàn, không độc hại, rẻ tiền và rất hiệu quả để đánh giá cấu trúc của TG. Cho
phép xác định vị trí, kích thước, số lượng, hình thái và sự xâm lấn khối u tuyến
giáp và hạch cổ khi lâm sang không sớ thấy. Siêu âm hướng dẫn chọc hút TB
chính xác hơn, đặc biệt là u nhỏ có đường kính dưới 5 mm [28]. Ung thư tuyến
giáp trên siêu âm có hình ảnh: khối giảm âm trong nhu mô tuyến, xâm lấn, phá
vỡ vỏ bao giáp, vi vôi hóa bên trong u giáp, có viền bất thường, tăng sinh mạch
trong khối u trên phổ Doppler, có hạch vùng cổ [29, 30].Tuy nhiên độ chính xác
của siêu âm phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của người thực hiện.
- Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (FNA - Fine Needle Aspiration)[21, 23, 31-


13
33]: Chọc hút tế bào kim nhỏ có vai trò quan trọng trong chẩn đoán khối u
giáp, nó được phổ biến rộng rãi và được áp dụng tốt với rất ít tai biến khi thực
hiện. Chọc hút tế bào kim nhỏ có thể thực hiện dưới hoặc không dưới sự hướng
dẫn của siêu âm nhưng sẽ chính xác hơn nếu dưới sự hướng dẫn của siêu âm.
Kết quả chọc hút tế bào kim nhỏ gồm: ác tính, lành tính, không xác định và
không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán (nghi ngờ) [31]. Tác giả Mc Henry nghiên cứu
cho thấy độ nhạy của tế bào học 88%, độ đặc hiệu 91% và độ chính xác 89%
[34]. Theo tác giả Lin và cộng sự cho thấy nếu kết hợp cả siêu âm và chọc hút
tế bào có thể cho thấy giá trị của chẩn đoán dương tính 96,34%, giá trị của chẩn
đoán âm tính là 91,7%, độ đặc hiệu lên tới 99% [35]. Đây là phương tiện rất có
ích để đánh giá một u giáp với những ưu điểm như: kỹ thuật đơn giản, độ nhậy,
độ đặc hiệu cao, thực hiện nhanh, ít tốn kém, an toàn, ít gây tai biến.
- Sinh thiết tức thì: Là phương pháp chẩn đoán giải phẫu mô bệnh học tức thì
trong phẫu thuật, giúp phẫu thuật viên đưa ra phương án phẫu thuật phù hợp
ngay trong ca mổ, hạn chế việc bệnh nhân phải phẫu thuật lại lần 2 khi có kết
quả mô bệnh học sau mổ và giảm tỉ lệ phải cắt toàn bộ tuyến giáp. Kết quả
sinh thiết tức thì gồm lành tính, ác tính và nghi ngờ [21, 32, 36].Theo nghiên
cứu của Mulcahy và cộng sự cho thấy kết hợp chọc hút kim nhỏ và sinh thiết
tức thì với tổn thương dạng nang bỏ sót tới 30% ung thư tuyến giáp thể nang
[37]. Theo Mc Henry và cộng sự cho thấy sinh thiết tức thì với các khối u đặc
có độ nhậy 93%, độ đặc hiệu 100% và độ chính xác lên tới 97% [34].
- Sinh thiết khối u sau mổ: Là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán chính xác MBH
của khối u.Hiện nay phân loại MBH gồm bốn loại chính được hầu hết các tác
giả và đặc biệt là AJCC sử dụng trong thực hành lâm sàng và nghiên cứu.
o
o
o
o

Ung thư thể nhú.
Ung thư thể nang.
Ung thư thể tuỷ.
Ung thư thể không biệt hoá.

Các thể mô bệnh học khác rất hiếm gặp: u lympho biểu hiện tại tuyến


14
giáp, Sarcom tuyến giáp, di căn từ tổn thương nơi khác đến…
- Xét nghiệm định lượng hormone [2, 16, 21, 23, 38]
 Định lượng T3 (FT3), T4 (FT4), TSH: đánh giá tình trạng tuyến giáp
có cường giáp, suy giáp hay bình giáp.
 Định lượng Thyroglobulin (Tg) và Anti Thyroglobulin (Anti Tg).
Là 2 chất chỉ điểm dùng trong ung thư tuyến giáp thể biệt hoá. Với những
trường hợp cắt toàn bộ tuyến giáp,nó có ý nghĩa rất lớn trong đánh giá phẫu
thuật, di căn và theo dõi sau điều trị.
 Định lượng Calcitonin, CEA(Carcino embryoniv antigen).
Nồng độ Calcitonin, CEA tăng cao trong trường hợp UTTG thể tủy.
- Các xét nghiệm khác.
o Chụp xạ hình TG và xạ hình toàn thân [39-41]
Thường sử dụng I131, I123 hoặc Tc99m petechnetate (Tc99mO4). Phần lớn
UTTG không bắt xạ và biểu hiện bằng hình ảnh nhân lạnh, có nhiều khả năng
ác tính hơn nhân nóng. Vì vậy, chụp xạ hình ít có giá trị xác định bản chất u
nhưng có giá trị trong việc đánh giá sau mổ và theo dõi sau điều trị.
o Chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ [23, 42]
Chụp cắt lớp vi tính (CT) và chụp cộng hưởng từ (MRI) giúp đánh giá
kích thước, vị trí và sự lan tràn của khối u, hạch và di căn xa như phổi, gan ,
não, xương…
o Chụp PET/CT với FDG 18
Phương pháp này thường được sử dụng trong theo dõi sau điều trị
nhằm phát hiệntái phát, di căn với cả tái phát không phát hiện trên lâm sang
và các xét nghiệm khác [43]. Hoạt chất phóng xạ hay được dùng trong PET
CT là FDG 18. Hình ảnh PET/CT là mô ung thư tuyến giáp thường biểu hiện
với nồng độ hoạt chất phóng xạ (SUV) cao hơn bình thường đặc biệt là với
những tổn thương di căn xa.
1.3.3. Chẩn đoán
1.3.3.1. Chẩn đoán xác định


15
Để có thể chẩn đoán chính xác và có thái độ xử trí thích hợp ngay từ lần
đầu điều trị thì cần phải hỏi kĩ tiền sử bản thân và tiền sử gia đình, kết hợp
thăm khám lâm sàng cẩn thận và các phương pháp cận lâm sang, trong đó
quan trọng nhất là kết quả mô bệnh học.
1.3.3.2. Chẩn đoán giai đoạn
Phân loại theo giai đoạn TNM theo AJCC 2010 [44]
- T (tumor): khối u nguyên phát.
+ Tx: u nguyên phát không xác định được.
+ To: không có bằng chứng của khối u nguyên phát.
+ T1: u có đường kính < 2cm, giới hạn trong TG.
o T1a: u có đường kính < 1cm.
o T1b: u có đường kính từ 1 - 2cm.

+ T2:u có đường kính 2 - 4cm, giới hạn trong TG.
+ T3: u lớn có đường kính > 4cm, vẫn nằm trong giới hạn của TG hoặc
u kích thước bất kỳ có vi xâm lấn ra ngoài TG ( như xâm lấn cơ ức giáp hoặc
tổ chức xung quanh TG ).
+ T4:
o T4a: khối u kích thước bất kỳ phá vỡ vỏ TG xâm lấn tổ chức
dưới da, thanh quản, khí quản, thực quản hoặc TK TQQN.
o T4b: u kích thước bất kỳ xâm lấn cân trước sống và bao cảnh
hoặc các mạch máu trung thất.
Tất cả các u giáp thể không biệt hoá được coi là T4
o T4a: ung thư giới hạn trong TG.
o T4b: ung thư xâm lấn ra ngoài TG trên đại thể.
- N (node): hạch lympho trong vùng cổ và trung thất trên.
+ Nx: hạch vùng không xác định được.
+ No: không di căn hạch.
+ N1: di căn đến hạch lympho trong vùng.
- N1a: di căn hạch nhóm VI.


16
- N1b: di căn hạch cùng bên, hai bên hoặc đối bên thuộc nhóm II, III, IV, V
hoặc hạch trung thất trên (nhóm VII).
- M (metastase): di căn xa.
+ Mo: không có di căn xa.
+ M1: có di căn xa.
Phân loại giai đoạn bệnh theo AJCC 2010 (American Joint Committee on Cancer)
[2, 45]
Ung thư biểu mô thể nhú hoặc thể nang
Giai đoạn
Bệnh nhân < 45 tuổi
Bệnh nhân > 45 tuổi
Giai đoạn I
T bất kỳ, N bất kỳ, Mo
T1, No, Mo
Giai đoạn II

T bất kỳ, N bất kỳ, M1

Giai đoạn III

T2, T3, No, Mo
T4, No, Mo
T bất kỳ, N1, Mo

Giai đoạn IV
Ung thư TG thể tủy
Giai đoạn I

T bất kỳ, N bất kỳ, M1
T1, No, Mo

Giai đoạn II

T2-T4, No. Mo

Giai đoạn III

T4, No, Mo

Giai đoạn IV

T bất kỳ, N1, Mo

T bất kỳ, N bất kỳ, M1
Ung thư TG không biệt hóa, tất cả mọi trường hợp đều giai đoạn IV
1.3.3.3. Chẩn đoán phân biệt:dựa vào lâm sàng, cận lâm sàng.
- Bướu cổ đơn thuần
- Chẩn đoán phân biệt giữa các thể UTTG
- Viêm hạch vùng cổ:
- U nang tuyến giáp lành tính:
- Khối u lành tính tuyến giáp:
- Ung thư biểu mô tuyến cận giáp:


17
- Các ung thư di căn đến tuyến giáp: các khối ung thư di căn đến vùng
thượng đòn có thể xâm lấn vào TG như ung thư biểu mô ở thận, ung thư
ruột ... ung thư thực quản, ung thư hạ họng, thanh khí quản xâm lấn TG (chọc
hút tế bào, mô bệnh học trả lời ung thư tế bào vẩy).
1.4. Điều trị ung thư giáp trạng
Điều trị ung thư giáp trạng có nhiều phương pháp kết hợp với nhau.
Trong đó, phẫu thuật là lựa chọn đầu tiên và quan trọng nhất. Dùng đồng vị
phóng xạ (I131) để tiêu diệt tế bào còn sót lại sau phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến
giáp hoạc di căn xa. Liệu pháp hormon giúp duy trì ổn định bệnh. Xạ trị ngoài
được sử dụng với những trường hợp ung thư thể biệt hoá nhưng không phẫu
thuật được sạch sẽ tuyến giáp, nhưng ý nghĩa không nhiều. Hoá chất không có
ý nghĩa với ung thư thể biệt hoá.
1.4.1. Điều trị phẫu thuật
1.4.1.1. Các phương pháp phẫu thuật [21, 41, 46, 47]
Việc chỉ định phương pháp phẫu thuật tuỳ thuộc vào loại mô bệnh học, vị
trí u, kích thước u, số lượng u, tuổi và tình trạng di căn, cũng như nhóm bệnh
nhân có nguy cơ cao (tuổi > 45, kích thước u > 4cm, vỏ bao bị xâm lấn, nhiều ổ,
mô bệnh học thể tuỷ) và nhóm nguy cơ thấp (tuổi < 45, kích thước u < 1cm,
chưa xâm lấn vỏ bao, một ổ, mô bệnh học thể nhú, thể nang).Các phương pháp
phẫu thuật gồm có: lấy u TG đơn thuần, cắt giáp một phần, cắt một nửa hai thùy
và eo TG, cắt thùy giáp có u+eo, cắt TG gần toàn bộ, cắt TG toàn bộ.
1.4.1.2. Chỉ định phẫu thuật [46]
- Ung thư thể nhú:
+ Cắt toàn bộ TG: chỉ định khi có một trong các dấu hiệu sau: Tuổi < 15
hoặc > 45 tuổi; Có tiền sử chiếu xạ vùng đầu cổ; Có di căn xa; Có từ 2 nhân
trở lên; Có hiện tượng xâm lấn, phá vỡ vỏ bao TG; U có kích thước >4cm; Có
hạch di căn vùng cổ hoặc Ung thư TG thể nhú có biến thể nang.
+ Cắt thùy TG + eo giáp: khi BN có tất cả các yếu tố sau: Tuổi từ 15


18
đến 45 tuổi; Không có tiền sử chiếu xạ vùng đầu cổ; Không có di căn xa;
Không có hạch cổ; Không có xâm lấn, phá vỡ vỏ bao TG; Kích thước khối u
< 4cm; Chưa có biến thể nang.Tuy vậy vẫn có thể cắt toàn bộ TG, có thể có
nạo vét hạch dự phòng nhóm VI hoặc không.
+ Cắt TG toàn bộ + nạo vét hạch cổ có chỉ định:Nếu kết quả hạch đồ
hoặc chọc hạch (+) có chỉ định nạo vét hạch cổ: nạo vét hạch cổ trung tâm
hoặc nạo vét hạch cổ chức năng tùy thuộc vào lâm sàng và siêu âm.Nếu hạch
cổ (-) có thể nạo vét hạch cổ dự phòng nhóm trung tâm với mức đồng thuận
Catergory 2B
Ngày nay cắt TG toàn bộ được ủng hộ vì loại ung thư này tìm thấy ở cả
hai thùy 60-80% và 5-10% tái phát ra ở thùy giáp đối bên khi phẫu thuật cắt
một thùy TG, nghiên cứu ở Mayo Clinic với 1685 bệnh nhân, tỷ lệ tái phát sau
cắt thùy giáp là 22% so với 8% được cắt toàn bộ TG. Phương pháp này còn tạo
điều kiện thuận lợi cho việc điều trị bổ trợ bằng I 131 để theo dõi sau điều trị
bằng định lượng nồng độ Tg.
- Ung thư thể nang: Trong trường hợp này nên tiến hành cắt TG toàn bộ, không
phải vì bị ung thư xâm lấn mà tạo ra sự suy giáp tạm thời để bất kỳ tế bào ung
thư nào còn sót lại trong cơ thể sẽ dễ dàng bị tiêu diệt bởi I131.
- Ung thư thể tuỷ: với loại ung thư này, tỉ lệ xâm lấn hai bên cao và thường có
di căn hạch vùng từ giai đoạn sớm. Do đó phương pháp điều trị là cắt TG toàn
bộ và vét hạch cổ.
- Ung thư thể không biệt hoá: phẫu thuật chỉ định cho những u nhỏ, còn khả năng
phẫu thuật. Tuy nhiên hầu hết loại này đều không còn khả năng phẫu thuật ở thời
điểm chẩn đoán, có chăng chỉ là mở khí quản để duy trì đường thở.
Hiện nay, với ung thư tuyến giáp thể biệt hoá, tại Bệnh viện Ung bướu
Hà Nội chúng tôi chủ yếu là phẫu theo 2 phương pháp là cắt toàn bộ tuyến
giáp và cắt thuỳ giáp có u + eo giáp có hoạc không kèm thoe vét hạch cổ.
1.4.1.3. Những tai biến có thể gặp [47]


19
Một số biến chứng sau phẫu thuật
- Chảy máu: thường xảy ra trong 24-48h đầu. Chảy máu sau phẫu thuật gây
chèn ép khí quản và có thể gây suy hô hấp.
- Tổn thương thần kinh quặt ngược thanh quản: gây nói khàn, tổn thương có
thể tạm thời hoặc vĩnh viễn.
- Hạ canxi máu: xảy ra trên những bệnh nhân cắt giáp toàn bộ hay bất kì phẫu
thuật nào có thể gây tổn thương trên 2 tuyến cận giáp. Hạ canxi máu có thể
tạm thời hoặc vĩnh viễn.
- Nhiễm trùng, tổn thương thực quản hoặc tổn thương khí quản cũng như các
biến chứng khác hiếm gặp.
1.4.2.Điều trị I131[1, 48-50]
Mục đích điều trị: Loại bỏ phần tổ chức TG còn sót lại sau phẫu thuật
bao gồm cả mô giáp lành tính và cả những ổ ung thư rất nhỏ, điều trị những ổ
UTTG di căn xa (tại các tổ chức hạch, phổi, xương …), điều trị bệnh nhân
phẫu thuật tái phát tại chỗ.
Chỉ định điều trị: ung thư tuyến giáp thể biệt hoá, di căn xa, u vỡ vỏ
xâm lấn ra ngoài tuyến, có di căn hạch, có tổn thương thùy đối diện, có xâm
lấn mạch máu và mạch bạch huyết trên mô bệnh học, có yếu tố nguy cơ cao,
hoặc có nồng độ Tg cao sau phẫu thuật cắt giáp toàn bộ.Không nên chỉ định
trong các trường hợp có đầy đủ các yếu tố sau: u kích thước nhỏ hơn 1cm,u
giới hạn trong nhu mô tuyến,tổn thương 1 thùy, tổn thương chưa xâm lấn
mạch máu và mạch bạch huyết, chưa di căn hạch và chưa di căn xa, nồng độ
Tg không phát hiện được trên xét nghiệm. Liều I 131 thường dùng là 50200mCi trong giai đoạn chưa có di căn xa. Có thể nâng liều cao hơn khi có di
căn xa.
1.4.3. Điều trịhormone
Qua nhiều năm nghiên cứu đã chứng minh UTTG thể biệt hoá (nhú,
nang) đáp ứng tốt với điều trị hormon: TSH là một hormon của tuyến yên có


20
tác dụng kích thích sự phát triển của tế bào giáp lành và ác. Dùng hormon T 4
hoặc T3 liều cao (200 g) để ức chế sự tiết ra TSH của tuyến yên, do đó làm
giảm tỉ lệ tái phát tại chỗ và di căn xa. Crile (1985) đã ghi nhận đây là một
phương pháp điều trị hỗ trợ với mục đích ngăn ngừa tái phát sau mổ, mang lại
sự phục hồi tạm thời, đôi khi là lâu dài khi cócác di căn [41, 46].
Theo khuyến cáo của các nhà ung thư học Mỹ, hormon hay dùng là
Lovothyroxin hoặc Levothyrox với liều 50-200 g/24h, uống 1 lần vào 8h
sáng, tùy theo từng bệnh nhân sao cho đạt được nồng độ TSH huyết thanh duy
trì trong khoảng 0.1-2 mUI/l với giai đoạn I, II và dưới 0.1 mUI/l với giai
đoạn III và IV hoặc có di căn xa [51].
1.4.4. Xạ trị ngoài [46, 52]
Trong ung thư tuyến giáp biệt hóa chỉ định xạ trị là rất hạn chế bởi tế bào
ung thư của thể này ít nhạy cảm với xạ trị. Xạ trị ngoài chỉ định trong di căn
xương nhưng không phẫu thuật được, hoặc di căn cột sống, hoặc nền sọ mà
không bắt iod phóng xạ, các trường hợp phẫu thuật không lấy hết được tổ
chức ung thư, có nguy cơ tái phát, ung thư thể không biệt hoá hoặc phối hợp
với I131 để tăng hiệu quả của iod phóng xạ vì các u lớn khó kiểm soát đơn
thuần bằng I131, hoặc không thể phẫu thuật được.
1.4.5.Hóa chất [16, 46, 52]
Hoá chất ít được áp dụng trong điều trị UTTG vì hiệu quả kém, nhất là
loại biệt hoá. Chỉ định trong điều trị ung thư tuyến giáp không biệt hoá. Có
thể sử dụng Doxorubicin đơn thuần hóa xạ đồng thời với Paclitaxel và/hoặc
Carboplatin.
1.4.6. Điều trị đích [46]
Các thuốc điều trị đích được sử dụng trong ung thư tuyến giáp biệt hóa
giai đoạn di căn xa và ung thư tuyến giáp thể tủy cũng như thể không biệt
hóa. Một số loại thuốc đã được sử dụng như sorafenib, pazopanib,


21
carbozopanib. Tuy nhiên chỉ định sử dụng còn hạn chế trong khi chi phí lại rất
lớn, chính vì vậy mà chúng ít được sử dụng.
1.4.7. Điều trị ung thư tuyến giáp có di căn xa hoặc tái phát [38]
Khi bệnh nhân có UTTG tái phát hay di căn xa nên PT cắt TG toàn bộ +
nạo vét hạch hệ thống kết hợp điều trị với I 131 + Hormon thay thế. Trường hợp
di căn đơn độc có thể PT cắt bỏ khối u di căn + kết hợp I 131 + Hormon bổ
trợ.Xạ trị ngoài thường áp dụng cho di căn xương và di căn không bắt đồng vị
phóng xạ I131.Hoá chất không có hiệu quả nhiều, chỉ áp dụng khi mô di căn
không bắt xạ.
1.5. Một số nghiên cứu về ung thư tuyến giáp
1.5.1. Trên thế giới
Năm 1883 J.Beck là người đầu tiên báo cáo một trường hợp UTTG.Từ
những năm 1940 trở đi đã có nhiều tác giả nghiên cứu về UTTG, Gerand
Marchant là người có công lớn trong việc phân loại mô bệnh học UTTG.Năm
1994, Mazzaferi và CS ở Đại học Ohio nghiên cứu trên 1355 bệnh nhân ung
thư tuyến giáp biệt hóa đưa ra mối liên quan với các yếu tố như tuổi tại thời
điểm chẩn đoán, kích thước và sự xâm lấn khối u, di căn xa và độ mô học với
thời gian sống thêm [8].
Cuối thế kỷ IX Kocher là người tiên phong phẫu thuật TG, kỹ thuật và
phương pháp phẫu thuật ngày càng phát triển và hoàn thiện. Gagner thực hiện
ca mổ nội soi vùng cổ đầu tiên, cho một bệnh nhân cường cận giáp [53]. Sau
đó Hucher là người đầu tiên sử dụng phẫu thuật nội soi để cắt thùy TG [54].
Từ đó loại hình phẫu thuật này đã được phát triển rộng rãi, trong đó có áp
dụng cho phẫu thuật UTTG. Seidlin là người đầu tiên điều trị UTTG bằng
đồng vị phóng xạ I131[3, 28]. Và cho đến nay đã có nhiều phương pháp điều trị
UTTG như phẫu thuật, điều trị phóng xạ, hóa trị liệu, hormon liệu pháp…
bằng một hoặc nhiều phương pháp phối hợp.


22
1.5.2. Tại Việt Nam
Từ những năm đầu thập kỷ 70 của thế kỷ XX, Nguyễn Vượng là người
đầu tiên sử dụng kỹ thuật chọc hút kim nhỏ để chẩn đoán bệnh trong đó có
các bệnh về tuyến giáp. Năm 1982, Phạm Gia Khải là người đầu tiên sử dụng
siêu âm trong chẩn đoán bệnh tuyến giáp [27, 33, 55].Năm 1996, bàn về tái
phát, Lê Chính Đại cho thấy tỉ lệ tái phát là khoảng 25%[56].
Lê Văn Quảng năm 2000 nghiên cứu trên 308 bệnh nhân ung thư tuyến giáp
được điều trị phẫu thuật và liệu pháp hormon thay thế tại bệnh viện K từ năm
1992 đến 2000 cho thấy tỉ lệ sống thêm 5 năm là 83,6%, trong 5 năm theo dõi thì
tỉ lệ tái phát tại u là 12%, tái phát tại hạch 15% và di căn xa là 6,4%[57].
Nghiên cứu của Đinh Xuân Cường nghiên cứu trên 225 bệnh nhân ung
thư tuyến giáp tại bệnh viện K từ năm 1999 đến năm 2004 cho thấy tỉ lệ sống
thêm 5 năm toàn bộ là 85,6% trong đó các theo các giai đoạn thì GĐ I 96,3%
GĐ II 88,9 và GĐ III là 63,9 [58].
Ngoài ra còn có rất nhiều nghiên cứu của các tác giả khác như Trần
Ngọc Lương về phẫu thuật nội soi TG [59]; Trịnh Thị Minh Châu, Trương
Xuân Quang về kết quả điều trị phẫu thuật kết hợp với I 131 trị liệu ở bệnh
nhân tái phát/di căn [49]; Trần Xuân Bách, Nguyễn Xuân Phong, Nguyễn Thị
Hoa Hồng nghiên cứu về bướu giáp [29, 30, 47], Chử Quốc Hoàn….

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân được chẩn đoán ung thư
tuyến giáp, điều trị phẫu thuật tại bệnh viện Ung bướu Hà Nội
- Tiêu chuẩn chọn:


23
 Bệnh nhân được chẩn đoán xác định là UTTGnguyên phát thể biệt
hoá: dựa vào lâm sàng, cận lâm sàng và mô bệnh học
 Bệnh nhân được phẫu thuật tại viện Ung bướu Hà Nội từ năm 20122016
 Có hồ sơ bệnh án lưu trữ đầy đủ: mô tả rõ triệu chứng lâm sàng, cận lâm
sàng, mô bệnh học, được điều trị phẫu thuật và có biên bản ghi rõ cách
thức phẫu thuật
 Được theo dõi kết quả điều trị đến thời điểm kết thúc nghiên cứu
 Không bị ung thư ở cơ quan khác và không mắc các bệnh lý nội khoa
nặng nề
 Bệnh nhân và gia đình đồng ý tham gia nghiên cứu
- Tiêu chuẩn loại trừ:
 Bệnh nhân không có chẩn đoán mô bệnh học hoặc chẩn đoán mô
bệnh học không phải là ung thư biểu mô tuyến giáp thể biệt hoá
 Bệnh nhân được chẩn đoán xác định nhưng không phẫu thuật
 Bệnh nhân không được theo dõi điều trị hoặc mất thông tin
 Bệnh nhân tử vong do những nguyên nhân khác không phải do ung
thưtuyến giáp (bệnh lí nội, ngoại khoa, tai nạn, bệnh ung thư thứ
hai…)
 Tiền sử hoặc hiện mắc các bệnh ung thư ở các cơ quan, bộ phận
khác kèm theo hoặc các bệnh có nguy cơ tử vong gần tại thời điểm
nghiên cứu
 Bệnh nhân và gia đình không đồng ý tham gia nghiên cứu
2.1.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Thời gian: nghiên cứu tiến hành từ 01/08/2017 đến 31/08/2018
- Địa điểm: Bệnh viện Ung bướu Hà Nội


24
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu là mô tả cắt ngang sử dụng số liệu hồi cứu thứ cấp.
Thông tin bệnh nhân được hồi cứu từ bệnh án về điều trị ung thư tuyến giáp giai
đoạn 2012-2016
2.2.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu
Cỡ mẫu được tính theo công thức ước tính một tỷ lệ:

Trong đó:
n

Cỡ mẫu tối thiểu nghiên cứu
Hệ số tin cậy với  = 0,05→z1-α =1,96

p

Tỷ lệ sống sau 5 năm. p = 0,969 được lấy từ kết quả của

tác giả Nguyễn Văn Hùng, 2013 [60]
ε
Sai số tương đối cho phép mức. Chọn d = 0,03
 Cỡ mẫu tính được theo lý thuyết n = 129 bệnh nhân.Cỡ mẫu thực trong
nghiên cứu là 146bệnh nhân phẫu thuật ung thư tuyến giáp thoả mãn các tiêu
chí lựa chọn và theo dõi được tình trạng sức khoẻ đến thời điểm nghiên cứu.
2.2.3. Biến số nghiên cứu
Biến số trong nghiên cứu này được chia thành các nhóm chính như sau:
- Thông tin chung: tuổi, giới tính, nghề nghiệp và các yếu tố nguy cơ
- Đặc điểm lâm sàng: Thời gian xuất hiện triệu chứng đầu tiên, triệu chứng cơ
năng, triệu chứng thực thể u, hạch và dây thanh
- Đặc điểm cận lâm sàng: kết quả siêu âm u, kết quả siêu âm hạch, kết quả
chọc hút tế bào bằng kim nhỏ và kết quả sinh thiết tức thì


25
- Điều trị phẫu thuật: chẩn đoán trước phẫu thuật, phương pháp phẫu thuật u
và nạo vét hạch, kết quả mô bệnh học u và hạch sau phẫu thuật, chẩn đoán
giai đoạn TNM sau phẫu thuật và hướng điều trị tiếp
- Theo dõi di căn sau điều trị:
 Di căn phổi: bệnh nhân đau ngực, ho ra máu, X-quang tim phổi thấy
hình ảnh di căn và CT-Scanner ngực thấy hình ảnh tổn thương ung
thư di căn
 Di căn xương: đau xương, X-quang có hình ảnh ăn mòn, phá hủy
xương và xạ hình xương cho hình ảnh di căn
 Di căn gan: đau tức hạ sường phải, gan to, siêu âm, MRI có hình
ảnh tổn thương u gan và sinh thiết cho chẩn đoán xác định
 Xạ hình toàn thân rất có giá trị trong chẩn đoán di căn xa
Chi tiết trong bảng dưới đây


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×