Tải bản đầy đủ

Nhận xét đặc điểm bệnh lý và kết quả phẫu thuật u tuyến giáp tại bệnh viện đa khoa tỉnh lai châu

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
U tuyến giáp là tình trạng thay đổi cấu trúc của tuyến giáp do sự tạo
thành một hoặc nhiều nhân trong nhu mô tuyến giáp hoặc do tế bào tuyến
tăng sản, quá phát lan tỏa, bao gồm cả tổn thương lành tính và ác tính [1].
Nghiên cứu trên thế giới cho thấy U tuyến giáp được phát hiện với tỷ lệ
khoảng 4 -7% dân số, trong đó khoảng 90 - 95% là lành tính [1].
Tại Việt Nam, u tuyến giáp lành tính là bệnh lý rất thường gặp, nhất là
các tỉnh miền núi phía bắc, trong đó có Lai Châu.
Phẫu thuật là phương pháp điều trị quan trọng đối với các khối u tuyến
giáp [1],[3],[4]. Đối với các khối u lành tính, phẫu thuật được chỉ định với các
trường hợp như: U to gây chèn ép cơ quan xung quanh ảnh hưởng đến chức
năng nuốt, thở, nói, có nguy cơ ác tính hóa, có biểu hiện cường giáp mà
không đáp ứng với điều trị nội khoa hoặc u to ảnh hưởng đến thẩm mỹ [3].
Ngày nay ở Việt nam đã có nhiều nghiên cứu về chẩn đoán và điều trị
bệnh lý tuyến giáp lành tính, được thực hiện ở các chuyên ngành khác nhau
như: Ngoại khoa, U bướu, Tai Mũi Họng... đặc biệt là các nghiên cứu và cải
tiến phẫu thuật tuyến giáp đã thu được những kết quả tốt [6], [7], [19, [20],
[22]. Tuy nhiên chưa có một nghiên cứu nào được thực hiện tại các tỉnh vùng
núi phía bắc và Lai châu, hơn nữa bệnh lý tuyến giáp tại tỉnh Lai Châu còn

gặp nhiều, đặc biệt là u to. Phẫu thuật tuyến giáp mới được triển khai tại khoa
Tai - Mũi - Họng bệnh viện tỉnh nên rất cần có những tổng kết đánh giá lại vì
vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nhận xét đặc điểm bệnh lý và
kết quả phẫu thuật u tuyến giáp tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lai châu” với
hai mục tiêu sau:
1.

Mô tả đặc điểm bệnh lý và quy trình chẩn đoán u lành tính
tuyến giáp.

2.

Đánh giá kết quả của phẫu thuật u lành tính tuyến giáp tại


2

Bệnh viện đa khoa tỉnh Lai Châu.

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Lịch sử nghiên cứu
1.1.1. Trên thế giới
Bệnh lý tuyến giáp đã được quan sát và xuất hiện trong y văn từ rất sớm,
trước cả khi người ta biết đến sự có mặt của tuyến giáp. Tuy nhiên, sự xác
định về giải phẫu của tuyến giáp thì phải chờ đến Leonardo da Vinci (khoảng
1500) và Andreas Versalius (1543). Năm 1656, thuật ngữ “tuyến giáp” lần đầu
tiên được đưa ra bởi Thomas Wharton và Albrecht von Haller. Ở cuối thế kỉ
18, Frederick Ruysch cho rằng tuyến giáp tiết dịch vào các tĩnh mạch [9].
U tuyến giáp đầu tiên được mô tả ở Trung Quốc từ năm 2700 trước công
nguyên. Thời kỳ đầu, các thể u tuyến giáp chủ yếu được mô tả bởi các nhà ngoại
khoa. Trong những năm đầu của thế kỷ 19, Guillaume Dupuytren đã nêu ra 3
loại u giáp bao gồm: u nang, u xơ và quá sản nhu mô tuyến [10]. Các u tuyến
giáp thường là bướu giáp keo lành tính hoặc do phì đại bất thường của nang
tuyến giáp chứa nhiều chất keo. Một số nguyên nhân gây u đặc tuyến giáp lành
tính: u tuyến tuyến giáp, nang tuyến giáp, viêm tuyến giáp,… U có thể phì đại,
teo nhỏ hoặc thậm chí tự biến mất, hầu hết không thay đổi theo thời gian [3].
Phẫu thuật là một phương pháp điều trị quan trọng đối với u tuyến giáp.
Phẫu thuật tuyến giáp được Galen thực hiện từ những năm 160-200 trước
công nguyên. Kỹ thuật ban đầu còn thô sơ bao gồm việc sử dụng các ngón tay
để phẫu tích và dùng móng tay để lấy bỏ các mô. Đầu thế kỷ 12, Roger
Frugardi đã sử dụng các sợi chỉ, các hạt kim loại nóng và bột hóa học trong
phẫu thuật tuyến giáp. Ảnh hưởng lên giọng nói do tổn thương thần kinh
thanh quản quặt ngược sau phẫu thuật đã được ghi nhận từ thế kỷ 16 [9].


3

Trong suốt những năm về sau, phẫu thuật tuyến giáp có tỷ lệ tử vong từ
20% đến 40%, làm cho nó được xếp vào loại phẫu thuật đe dọa tính mạng bậc
nhất. Năm 1850, Viện Y học hàn lâm Pháp đã phải ban hành lệnh cấm phẫu
thuật tuyến giáp [5].
Từ nửa sau thế kỷ 19, với sự phát triển của kháng sinh, các thuốc gây tê,
gây mê, các dụng cụ phẫu thuật, phương pháp phẫu thuật tỉ mỉ và vô trùng tốt
hơn, phẫu thuật tuyến giáp đã dần trở nên an toàn hơn. Billroth ở Vienna đã
thực hiện 48 ca phẫu thuật tuyến giáp từ năm 1877 đến 1881 với tỷ lệ tử vong
giảm xuống còn 8,3%. Ông cũng nêu ra các biến chứng liệt dây thần kinh
thanh quản quặt ngược và tổn thương tuyến cận giáp [11].
Cuối thế kỉ 19 và đầu thế kỷ 20 đã đánh dấu những cải thiện nhiều về tỷ
lệ tử vong và những hậu quả liên quan tới phẫu thuật tuyến giáp. Có rất nhiều
phẫu thuật viên nổi tiếng như Theodore Kocher, Thomas Dunhill
(Melbourne), William Halsted (Baltimore), Charles Mayo (Rochester) và
George Crile (Cleveland),... đã đi sâu nghiên cứu phẫu thuật tuyến giáp [12],
[13]. Năm 1887, Theodore Kocher đã hoàn chỉnh kỹ thuật mổ tuyến giáp
bằng việc đưa ra nguyên tắc mổ tỷ mỷ, bảo tồn dây thần kinh thanh quản quặt
ngược, tuyến cận giáp và xác định rằng cắt tuyến giáp toàn bộ sẽ gây ra suy
giáp. Để tránh biến chứng này, ông khuyên nên cắt tuyến giáp gần toàn bộ.
Cho đến năm 1917 ông đã thực hiện được khoảng hơn 4000 trường hợp với tỷ
lệ tử vong là 0,18% [8]. Với những đóng góp của mình, năm 1909 Theodore
Kocher đã nhận được giải thưởng Nobel cho những thành tựu nghiên cứu của
ông về phẫu thuật tuyến giáp.
Ngày nay ở đầu thế kỷ 21, tử vong do phẫu thuật tuyến giáp là không
còn và tỷ lệ các biến chứng như chảy máu, tổn thương thần kinh thanh quản


4

quặt ngược, suy cận giáp... là < 1% [5].
1.1.2. Trong nước
Từ năm 1972, Nguyễn Vượng và cộng sự là những người đầu tiên sử
dụng kỹ thuật chọc hút kim nhỏ để chẩn đoán và chữa khỏi một số u nang
tuyến giáp [14],[15],[16].
Năm 1982, Phạm Gia Khải là người đầu tiên sử dụng siêu âm trong chẩn
đoán bệnh tuyến giáp [17].
Năm 1999, Tạ Văn Bình nghiên cứu đặc điểm bướu giáp nhân đánh giá
bằng siêu âm và điều trị một vài loại bướu giáp nhân bình giáp [18].
Năm 2006, Trần Xuân Bách nghiên cứu chẩn đoán và bước đầu đánh giá
kết quả phẫu thuật u lành tính tuyến giáp [19].
Năm 2006, Trần Ngọc Lương nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi
điều trị bướu giáp thể nhân lành tính [20].
Năm 2011, Phan Hoàng Hiệp ứng dụng đường mở dọc cơ ức giáp trong
phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp điều trị bướu đa nhân hai thùy [21].
Năm 2012, Nguyễn Thị Hoa Hồng nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng,
siêu âm, tế bào học và kết quả mô bệnh học của bướu nhân tuyến giáp [22].
1.2. U tuyến giáp lành tính
1.2.1. Dịch tễ học và yếu tố nguy cơ.
* Dịch tễ học:
U tuyến giáp là bệnh lý khá thường gặp, tỷ lệ phát hiện qua khám lâm
sàng là khoảng 4 -7% dân số, 10-41% qua siêu âm tuyến giáp và 30-50% trên
tiêu bản mô bệnh học trong khám nghiệm tử thi [1],[25],[26]. Bệnh thường
gặp ở phụ nữ hơn nam giới. Tần suất mắc bệnh tăng lên theo tuổi.


5

* Yếu tố nguy cơ:
- Yếu tố được đề cập nhiều nhất là tiền sử chiếu tia phóng xạ vào vùng
đầu cổ (kể cả sống trong môi trường bị nhiễm xạ), đặc biệt chiếu xạ để điều
trị các bệnh vùng đầu cổ khi còn nhỏ.
- Giới: u tuyến giáp gặp ở nữ nhiều hơn nam giới.
- Chế độ ăn: u tuyến giáp thường gặp ở các khu vực thiếu hụt iod trong
chế độ ăn địa phương.
1.2.2. Lâm sàng
1.2.2.1. Tiền sử và triệu chứng cơ năng
Tiền sử: Hỏi kỹ về tiền sử chiếu tia xạ vùng đầu cổ khi còn là trẻ em, tiền
sử bệnh lý bản thân, tiền sử gia đình bị các bệnh tuyến giáp lành tính và ác tính.
Các triệu chứng do sự hình thành và phát triển của khối u:
- Đa số bệnh nhân đến khám vì tự phát hiện hoặc do người thân, bạn bè
phát hiện ra khối vùng cổ.
- Điều quan trọng là cần ghi nhận hoàn cảnh, thời gian xuất hiện, sự thay
đổi mật độ và thể tích của u.
- Một khối mềm phát triển nhanh, tồn tại ngắn ngày rồi mất hoặc giảm
nhanh thường gợi ý một tổn thương viêm, khối u chảy máu, hoại tử hoặc nang.
- Triệu chứng đau thường do chảy máu trong nang tuyến giáp gây ra.
Các triệu chứng do chèn ép:
- Dấu hiệu chèn ép thường hay gặp ở những bệnh nhân lứa tuổi trung
niên hoặc người già, khi u to chèn ép cơ quan xung quanh, bao gồm:
+ Cảm giác đầy nghẹn tức nặng ở vùng cổ
+ Nuốt vướng, nuốt nghẹn do tuyến giáp to đè lên thực quản


6

+ Khàn tiếng do chèn ép gây tổn thương thần kinh thanh quản quặt ngược.
+ Khó thở do chèn ép khí quản.
Các triệu chứng do rối loạn chức năng tuyến giáp:
- Hội chứng cường giáp: lo lắng, kích thích, dễ cáu gắt, nhịp tim nhanh,
đánh trống ngực, vã mồ hôi, sụt cân, tiêu chảy, yếu cơ, run chân tay, rối loạn
kinh nguyệt, rối loạn khả năng hoạt động tình dục...
- Hội chứng suy giáp: Mệt mỏi, trì độn, rối loạn trí nhớ, táo bón, sợ lạnh,
tăng cân, da lạnh và khô, tóc giòn dễ gãy, chuột rút, đau đầu, phản xạ gân
xương kéo dài, phù nề ở mặt và mi mắt, lưỡi dài và dày, nói khó với giọng
đầy lưỡi, mạch chậm, điện tâm đồ có điện thế và sóng T thấp.
1.2.2.2. Triệu chứng thực thể
Khi khám cần đánh giá số lượng, vị trí, mật độ, kích thước, bề mặt và sự
di động của khối tuyến giáp, sự có mặt của các khối khác ở vùng cổ. U lành
tính thường mềm, di động theo nhịp nuốt và theo nhịp tay đẩy, ấn không đau.
Các u tuyến giáp có kích thước lớn hơn 1cm đường kính có thể sờ nắn được,
các u tuyến giáp đương kính dưới 1cm, các u ở sâu trong nhu mô hoặc ở mặt
sau của tuyến thì khó sờ nắn hơn, thường bị bỏ sót và chỉ được phát hiện trên
siêu âm [18].
Phân loại độ to củ tuyến giáp năm 1976 của tổ chức y tế thế giới gồm có 5
độ
Bảng 1.1. Phân loại độ to của tuyến giáp
Độ
0a
ob
I
II
III

Mô tả
Tuyến giáp bình thường: tuyến giáp không sờ thấy
Tuyến giáp sờ thấy nhưng không nhìn thấy khi đầu ở tư thế bình
thường hoặc tư thế ngửa
Tuyến giáp sờ thấy và nhìn thấy được khi ngửa cổ
Tuyến giáp sờ thấy và nhìn thấy khi cổ ở tư thế bình thường
U tuyến nhìn thấy được từ xa


7

IV

U tuyến khổng lồ

U lành thường mềm, di động theo nhịp nuốt và theo nhịp tay đẩy, ấn
không đau. U ác tính thường có biểu hiện là một khối cứng, cố định với tổ
chức xung quanh và có hạch vùng; hoặc một nhân lớn, cứng, cố định chiếm
ưu thế, xung quanh là các nhân nhỏ hơn.
Hạch cổ: Sờ thấy hạch cổ là một trong những yếu tố nguy cơ ác tính.
Ngoài thăm khám vùng cổ và tuyến giáp còn cần phải khám các triệu
chứng toàn thân biểu hiện của tình trạng rối loạn chức năng tuyến giáp, hoạt
động của hai dây thanh, bệnh lý toàn thân,...
1.2.3. Cận lâm sàng
1.2.3.1. Siêu âm tuyến giáp và vùng cổ
Siêu âm là phương tiện chẩn đoán hình ảnh có giá trị nhất trong đánh giá
các dạng tổn thương tuyến giáp:
+ Xác định số lượng, vị trí, kích thước của u, ranh giới của u so với mô
lành xung quanh.
+ Phát hiện các trường hợp u tuyến giáp bị bỏ sót, đặc biệt là các trường
hợp u nhỏ, kích thước dưới 1cm đường kính, vị trí ở sâu [18].
+ Xác định dạng tổn thương của u tuyến giáp là nang hay nhân hay là tổn


8

thương hỗn hợp nang-nhân, một nhân hay nhiều nhân.
+ Đánh giá được kích thước trong không gian 3 chiều, thể tích của u và
của tuyến giáp.
+ Đánh giá chèn ép mạch máu, khí quản, thực quản và đánh giá hạch cổ.
+ Theo dõi về sự thay đổi kích thước, mật độ của u và tuyến giáp trong
điều trị nội khoa, sớm phát hiện được các nhân tiềm tàng, tái phát.
+ Định hướng chuẩn xác đường đi của kim trong chọc hút tế bào, đảm
bảo lấy được đúng, đủ bệnh phẩm, làm tăng độ chính xác của xét nghiệm.
Các dấu hiệu gợi ý u tuyến giáp lành tính trên siêu âm là: u nang có dịch
thuần nhất hoặc có vách bên trong dạng tổ ong, u có ranh giới rõ, có viền
giảm âm rõ, không có hình ảnh canxi hóa vi thể (kích thước < 2mm), không
có tăng sinh mạch vùng trung tâm của u trên phổ Doppler [27].
1.2.3.2. Phân nhóm nguy cơ ung thư hoá
Các yếu tố ung thư hoá gồm có:
+ Tuổi dưới 20 và trên 70
+ Giới tính: nam giới
+ Có biểu hiện của tình trạng bệnh tiến triển nhanh về kích thước u tuyến
giáp, có biểu hiện thâm nhiễm, chèn ép tại chỗ như nuốt vướng, khàn tiếng,
khó thở, thở rít…
+ Có tiền sử xạ trị vùng đầu mặt cổ.
+ Có tiền sử về gia đình (có bệnh lý u nội tiết, có u tuyến giáp)
+ U tuyến giáp cứng bất thường, không di động.
+ Có hạch cổ cùng bên: tỷ lệ ung thư trong nhóm bệnh nhân bướu tuyến
giáp có hạch cổ cùng bên giao động từ 10 – 70% theo các nghiên cứu khác nhau.


9

+ Nhân tuyến giáp ưu thế trên nền u đa nhân
Tổng hợp các nguy cơ ác tính hoá đánh giá trên lâm sàng và siêu âm, các
tác giả đã nghiên cứu, xây dựng và thống nhất trên toàn thế giới bảng phân
loại nhóm nguy cơ ác tính hoá (bảng 1.2). Theo đó, phân nhóm bệnh nhân
theo các mức độ nguy cơ ác tính hoá thấp, rung bình và cao là một việc cần
làm trong quá trình đánh giá trạng bệnh và xây dựng chỉ định điều trị [6],[19]
Bảng 1.2. Phân nhóm nguy cơ ung thư theo đặc điểm LS và SA
Đặc điểm lâm sàng
Phân nhóm nguy cơ
Không có biểu hiện hoặc triệu chứng nghi nghờ
Nguy cơ thấp
Tuổi (<20 và >70), có tiền sử xạ trị vùng đầu mặt cổ,
giới nam, u tuyến giáp không rõ ranh giới, u tuyến giáp Nguy cơ trung bình
lớn hơn 4 cm và có tổn thương dạng nang không hoàn
toàn, siêu âm có hình ảnh nốt canci, tăng sinh mạch.
U tuyến phát triển nhanh, nhân cứng, không di động,
thâm nhiễm tổ chức xung quanh, liệt dây thanh, hạch Nguy cơ cao
vùng phát triển to.
1.2.3.3. Tế bào học
Chọc hút tế bào kim nhỏ có vai trò quan trọng trong chẩn đoán khối u
giáp, nó được phổ biến rộng rãi với rất ít tai biến khi thực hiện.
Chọc hút tế bào kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm tỏ ra vượt trội so
với chọc hút tế bào chỉ dựa trên sờ nắn u trên lâm sàng, giúp tăng độ chính
xác của phương pháp này từ 48% lên 68% [28],[29]. Siêu âm giúp bác sĩ quan
sát được vị trí của đầu kim trong tuyến giáp do đó có thể lấy được bệnh phẩm
ở những u nhỏ hoặc nằm sâu không sờ thấy được trên lâm sàng. Siêu âm còn
có giá trị trong chọc hút tế bào ở những u tuyến giáp có bản chất là nang hoặc
hỗn hợp, cần lấy bệnh phẩm ở phần tổ chức trên siêu âm.


10

- Kết quả tế bào học được nhận định theo tiêu chuẩn của phân loại
Bethesda năm 2007 [30].
Bảng 1.3. Phân loại của Bethesda 2007 về kết quả FNA
Phân loại chẩn đoán
Bệnh phẩm không đủ để chẩn đoán
Lành tính
Tế bào không điển hình
Nghi ngờ u thể nang
Nghi ngờ ác tính (ung thư thể nhú,
thể tủy, u lympho, ung thư di căn…)
Ác tính

Nguy cơ ác
tính (%)
1-4
<1
5-10
15-30
60-75
97-99

Hướng xử trí thường làm
Làm lại FNA dưới siêu âm
Theo dõi trên lâm sàng
Làm lại FNA
Cắt thùy tuyến giáp
Cắt thùy hay toàn bộ tuyến
giáp
Cắt toàn bộ tuyến giáp

Đặc điểm tế bào học của một số u lành tính tuyến giáp thường gặp [16]:
- Nhân keo: keo đặc, đồng nhất, có thể thấy tinh thể hình que, hình thoi.
Tế bào tuyến nghèo nàn, thưa thớt, chủ yếu loại tròn hay dẹt, nhỏ, đồng dạng.
- U tuyến: có sự quá sản biểu mô rõ rết, tế bào đồ vừa có tính đồng nhất
lẫn đơn dạng biểu hiện ở những vùng khác nhau, tổn thương vùng u khác với
mô giáp kế cận.
- U nang: tế bào đồ bao gồm chất nền keo từ nhạt đến sẫm màu với các
căn, tinh thể, các mảnh vụn tế bào và tế bào thoái hóa không rõ nguồn gốc, tế
bào biểu mô phủ và các dạng đại thực bào đặc trưng của tuyến giáp.
Bởi có độ nhạy và độ đặc hiệu cao, an toàn, dễ thực hiện, không đắt tiền
nên biện pháp này được coi là một trong những thăm dò chẩn đoán chính yếu
đối với u tuyến giáp. Kết quả chọc hút tế bào làm u đồ là một trong những yếu tố
quyết định cách thức tiếp cận, quản lý và điều trị u tuyến giáp lành tính.
1.2.3.4. Sinh thiết tức thì
Là phương pháp chẩn đoán mô bệnh học tức thì trong phẫu thuật, rất có


11

giá trị để phẫu thuật viên quyết định phương pháp phẫu thuật, nó đặc biệt có
giá trị cao khi kết quả chọc hút tế bào kim nhỏ nghi ngờ.
Hầu hết các nước tiên tiến sử dụng phương pháp này với tất cả các khối
u tuyến giáp có chỉ định phẫu thuật. Sinh thiết tức thì giúp làm giảm tỷ lệ phải
cắt bỏ toàn bộ tuyến giáp và hạn chế tỷ lệ phải mổ lần hai để cắt phần tuyến
giáp còn lại trong trường hợp có chỉ định [31],[32],[33].
1.2.3.5. Mô bệnh học
Là tiêu chuẩn vàng để xác định bản chất mô bệnh học u tuyến giáp
nhưng hạn chế là chỉ có thể tiến hành sau khi đã phẫu thuật lấy khối u. Đặc
điểm mô bệnh học của các loại u lành tính tuyến giáp cơ bản:
- Nhân keo: nhiều nang tuyến khá đồng đều được lót bởi tế bào biểu mô
dẹt, lòng chứa chất keo, ranh giới các nang rõ nhưng không có vỏ xơ ngăn cách.
- U tuyến:
+ U tuyến nang:
• U tuyến nang trung bình/ U tuyến thường: cấu trúc gồm những túi
tuyến có kích thước gần giống như ở tuyến giáp bình thường.
• U tuyến nang lớn / U tuyến keo: nhân gồm nhiều nang tuyến rất lớn,
lòng chứa đầy keo, các tế bào biểu mô tuyến hình khối hay dẹt (thường có
một nang ưu thế chèn ép các nang tuyến lân cận).
• U tuyến nang nhỏ / U tuyến thai: các nang tuyến nhỏ, đều nhau, lòng
chứa ít chất keo, phân cách nhau bởi mô liên kết lỏng lẻo.
• U tuyến bè/ U tuyến phôi: các tế bào xếp thành các bè đều nhau, gợi
hình ảnh mầm giáp của phôi.
• U tế bào lớn ưa acid: tế bào lớn, hình trụ, khối vuông, bào tương ưa
acid, nhiều hạt, nằm xen kẽ các tế bào khác, xếp thành bè hoặc dây, ít khi


12

thành hình nang và không chứa keo.
+ U tuyến không điển hình: rất hiếm gặp, các tế bào u tăng sinh rõ rệt,
sắp xếp không đồng nhất, có các bó tế bào hình thoi nằm sít nhau, phân cách
bởi các dải chất đệm.
- U nang:
+ U nang thật: nang chứa ít keo mà chủ yếu gặp hồng cầu và hồng cầu
thoái hóa, đại thực bào, xác định rõ được các tế bào biểu mô lót vách nang
loại trụ hoặc biểu bì.
+ U nang giả: nền keo nhiều hoặc ít, có nhiều hồng cầu và hồng cầu
thoái hóa, đại thực bào có nhiều hoặc ít tùy mức độ phản ứng đại thực bào,
không thấy có tế bào biểu mô lót vách nang [14],[15],[16],[24].
1.2.3.6. Xét nghiệm hormon tuyến giáp
Xét nghiệm nội tiết, gồm có định lượng nồng độ hormon tuyến giáp FT3,
FT4 và TSH trong máu, qua đó đánh giá tình trạng hoạt động chức năng tuyến
giáp là một trong những yếu tố quyết định cách thức tiếp cận, theo dõi và điều
trị u tuyến giáp lành tính.
1.2.3.7. Xạ hình đồ tuyến giáp
Là phương pháp chẩn đoán hình ảnh - chức năng có giá trị phân biệt u
tuyến giáp nhân độc (nhân cường giáp, nhân nóng) với u tuyến giáp nhân lạnh
(nhân nhược giáp). Hiện nay chỉ được chỉ định khi có nghi ngờ nhân nóng,
nhân tái phát sau điều trị và u giáp sau xương ức.

1.2.3.8. Các thăm dò hình ảnh khác
Đối với những trường hợp u tuyến giáp có dấu hiệu và triệu chứng chèn


13

ép khí quản (khó thở và thở khò khè), bệnh nhân cần được chỉ đinh chụp CT
scanner và MRI vùng cổ và phần trên ngực, làm các xét nghiệm đánh giá
chức năng hô hấp đặc biệt là lưu lượng đỉnh. CT và MRI có độ nhạy là 100%
trong việc xác định các u tuyến giáp sau xương ức [1].
1.2.4. Chẩn đoán
1.2.4.1. Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán u tuyến giáp lành tính cần kết hợp nhiều phương pháp: hỏi
kĩ tiền sử bản thân và gia đình, khám lâm sàng một cách tỉ mỉ, phối hợp với
các phương pháp cận lâm sàng như tế bào học, siêu âm tuyến giáp, sinh thiết
tức thì trong khi mổ. Đôi khi phải chờ kết quả mô bệnh học sau mổ mới
khẳng định được chẩn đoán để đưa ra hướng điều trị đúng đắn.
1.2.4.2. Chẩn đoán phân biệt
Có hai nhóm bệnh lý cần chẩn đoán phân biệt là khối ở vùng cổ trước
bên (không thuộc tuyến giáp) và khối tuyến giáp (khối viêm, ung thư).
- Chẩn đoán phân biệt với khối ở vùng cổ trước bên dựa trên thăm khám
lâm sàng, siêu âm vùng cổ, xét nghiệm tế bào học, bao gồm các bệnh lý: nang
và đường rò bẩm sinh vùng cổ, hạch viêm quá sản, hạch di căn, lymphoma, u
biểu bì, u xơ thần kinh, u mạch máu, thoát vị thanh quản.
- Chẩn đoán phân biệt với các khối tuyến giáp dựa vào tế bào học, sinh
thiết mô bệnh học bao gồm các bệnh lý: viêm tuyến giáp bán cấp Dequevain,
viêm tuyến giáp mạn tính Hashimoto, ung thư tuyến giáp, u lymphoma.
1.2.5. Điều trị u tuyến giáp lành tính
Điều trị u tuyến giáp lành tính căn cứ trên kết quả khám lâm sàng, siêu


14

âm, đánh giá hoạt động chức năng tuyến, FNA, đánh giá nhóm nguy cơ ác
tính hóa [3],[34],[35],[36].
1.2.5.1. Điều trị u tuyến giáp lành tính, bình giáp
Các chỉ định chính để điều trị u tuyến giáp lành tính, bình giáp là khi u to
gây chèn ép thần kinh, khí quản hoặc thực quản, u phát triển nhanh hoặc u
nang tái phát sau khi chọc hút. Các chỉ định khác là cảm giác khó chịu ở vùng
cổ, u to gây mất thẩm mỹ, bệnh nhân lo lắng về khối u. Các phương pháp điều
trị chính là phẫu thuật và sử dụng thyroxine.
+ Phẫu thuật: cắt thùy tuyến giáp thường được chỉ định đối với những u
lành tính khu trú trên một thùy tuyến giáp. Đối với u đa nhân tuyến giáp thì
chỉ định cắt gần toàn bộ tuyến giáp.
+ Liệu pháp thyroxine: được chỉ định đối với những trường hợp u tuyến
giáp lành tính, bình giáp.
+ Tiêm chất gây xơ: được sử dụng như là một điều trị thay thế cho phẫu
thuật đối với những nhân nang tái phát sau chọc hút. Bệnh nhân được tiêm
các chất gây xơ như tetracyline hoặc ethanol vào trong nhân [23],[37].
+ Điều trị iod phóng xạ: được chỉ định đối với bướu đa nhân tuyến giáp
lành tính, bình giáp để làm giảm thể tích tuyến giáp, qua đó làm giảm các
triệu chứng do u to gây chèn ép.
1.2.5.2. Điều trị đối với u tuyến giáp lành tính, cường giáp
Đối với những u tuyến giáp lành tính, cường giáp thì chỉ định điều trị
luôn được đặt ra. Đối với những trường hợp cường giáp dưới lâm sàng thì
việc điều trị được khuyến cáo ở những người già và những người có nguy cơ
bị các bệnh tim mạch hoặc loãng xương. Các phương pháp điều trị gồm:
+ Các thuốc kháng giáp trạng: thuốc được chỉ định sử dụng trước khi
phẫu thuật để làm giảm các nguy cơ của phẫu thuật.


15

+ Phẫu thuật: đối với các u lành tính cường năng, điều trị nội khoa thất
bại thì phẫu thuật cắt tuyến giáp hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn được chỉ định.
+ Điều trị iod phóng xạ: có hiệu quả tương đương phẫu thuật trong giải
quyết tình trạng cường giáp. Tuy nhiên, điều trị bằng iod phóng xạ có thể làm
tăng nguy cơ gây ung thư biểu mô thứ phát do mô cạnh u bị đột biến.
+ Laser: làm nhỏ kích thước của nhân giáp bằng cách chiếu tia laser vào
nhân giáp [22].
+ Tiêm ethanol vào nhân tuyến giáp dưới hướng dẫn của siêu âm: do
phải làm nhiều lần nên phương pháp có thể gây đau, bội nhiễm và liệt thần
kinh thanh quản quặt ngược thoáng qua [23],[37].
1.3. Phẫu thuật trong điều trị u tuyến giáp
Phẫu thuật là phương pháp điều trị quan trọng đối với các khối u tuyến
giáp [1],[3],[4]. Đối với các khối u lành tính, phẫu thuật được chỉ định đối với
các trường hợp như: u to gây chèn ép cơ quan xung quanh ảnh hưởng đến
chức năng nuốt, thở, nói, có nguy cơ ác tính hóa, có biểu hiện cường giáp mà
không đáp ứng với điều trị nội khoa hoặc u to ảnh hưởng đến thẩm mỹ [3].
1.3.1. Các loại phẫu thuật tuyến giáp
Có nhiều loại phẫu thuật khác nhau tùy thuộc vào thể bệnh, loại mô bệnh
học, các yếu tố nguy cơ của bệnh mà có các chỉ định phẫu thuật tương ứng.
Các loại phẫu thuật cơ bản gồm:
- Cắt khối u tuyến giáp đơn thuần: chỉ cắt khối u và rất ít tổ chức tuyến
giáp xung quanh. Loại phẫu thuật này ít được chỉ định do nguy cơ bỏ sót mô
bệnh, tỷ lệ tái phát u cao. Thường chỉ định cho trường hợp u nang khu trú ở
cực dưới, cực trên hay eo tuyến.
- Cắt giáp một phần: cắt khối u và lấy rộng tổ chức giáp xung quanh.
- Cắt eo tuyến: chỉ cắt bỏ eo tuyến có chứa u.


16

- Cắt thùy tuyến giáp: cắt một thùy tuyến giáp có u, để lại eo tuyến và
thùy giáp bên đối diện. Chỉ định khi u đơn độc, u đa nhân rải rác khu trú trên
một thuỳ duy nhất
- Cắt thùy tuyến giáp và eo tuyến: chỉ để lại thùy giáp bên đối diện. Chỉ
định khi u lấn tới eo tuyến; có u tại eo tuyến đi cùng với u tại thuỳ giáp.
- Cắt hơn một nửa tuyến giáp ở mỗi bên cùng với eo giáp
- Cắt tuyến giáp gần hoàn toàn: cắt toàn bộ thùy và eo chỉ để lại dưới
10% của thùy bên đối diện. Chỉ định trong trường hợp u đa nhân rải rác ở cả
hai thuỳ
- Cắt tuyến giáp hoàn toàn: cắt toàn bộ hai thùy và eo tuyến giáp. Chỉ
định trên bệnh nhân có nguy cơ ác tính cao; sinh thiết tức thì nghi ngờ ác tính.
- Cắt tuyến giáp bổ sung: là phẫu thuật tuyến giáp lần sau với mục đích
chuyển phẫu thuật tuyến giáp trước đó thành cắt tuyến giáp toàn bộ hoặc gần
toàn bộ [39],[40].
1.3.2. Biến chứng của phẫu thuật cắt tuyến giáp:
Có thể gặp những biến chứng sau:
 Những biến chứng do tác dụng của thuốc mê: nôn và buồn nôn sau
mổ, dị ứng thuốc mê…
 Chảy máu
 Chảy dịch dẫn lưu kéo dài sau mổ
 Biến chứng của vết mổ:
o Nhiễm trùng vết mổ
o Sẹo lồi
 Biến chứng đường thở
o Phù nề niêm mạc thanh quản


17

o Mềm nhũn khí quản
 Tổn thương thần kinh
o Liệt TK TQQN
o Liệt thần kinh thanh quản trên
Tổn thương tuyến cận giáp: Hạ calci huyết và suy cận giáp
 Nhiễm độc giáp:
o Cơn cường giáp cấp
o Loạn nhịp tim
o Suy tim
 Suy giáp sau mổ.
1.3.3. Theo dõi sau phẫu thuật
 Theo dõi BN đang điều trị sau mổ tại viện:
Theo dõi kỹ lưỡng bệnh nhân sau mổ tuyến giáp phải được tiến hành
theo một quy trình chặt chẽ gồm có:
 Theo dõi toàn trạng, chảy máu, khó thở, thay đổi giọng nói, chỉ số chức
năng sống, tình trạng vết mổ, dịch dẫn lưu…
 Theo dõi calci huyết hàng ngày để phát hiện hạ calci huyết ở những
BN có biến chứng tổn thương tuyến cận giáp và điều trị bằng horrmon hỗ trợ.
 Theo dõi hormon tuyến giáp nhằm phát hiện nhiễm độc giáp; suy giáp
sau mổ để điều trị kịp thời.
 Theo dõi bệnh nhân sau khi ra viện:
 Định kỳ kiểm tra bằng thăm khám lâm sàng, siêu âm vùng cổ, đánh giá
horrmon tuyến giáp, calci huyết (tùy trường hợp), đánh giá tái phát u hoặc
phát hiện u mới.

SƠ ĐỒ ĐÁNH GIÁ VÀ QUẢN LÝ U TUYẾN GIÁP [38]


18

Khám lâm sàng có khối u

Siêu âm và FNA

Ác tính hoặc
U thể nang hoặc
nghi ngờ ác tính nghi ngờ u thể nang

Lành tính

Không điển hình hoặc
không xác định

Theo dõi
Nếu u phát triển xem xét
chỉ định phẫu thuật

Phẫu thuật

Làm lại
FNA dưới
hướng dẫn của
siêu âm

TSH

Bình thường hoặc cao

Thấp

Phẫu thuật

Xạ hình

Nhân lạnh

Phẫu thuật

Nhân nóng

Điều trị nhiễm độc giáp


19

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu gồm 60 bệnh nhân được chẩn đoán xác định u
tuyến giáp lành tính, được phẫu thuật tại bệnh viện đa khoa tỉnh Lai châu từ
tháng 1/2017 đến 7/2018.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Được chẩn đoán xác định là u lành tính (dựa trên kết quả GPB sau mổ)
- Được thăm khám lâm sàng và làm các biện pháp thăm dò cận lâm sàng
theo nội dung nghiên cứu.
- Được phẫu thuật tuyến giáp tại bệnh viện đa khoa tỉnh Lai Châu.
- Có hồ sơ ghi chép đầy đủ
- Bệnh nhân được theo dõi sau phẫu thuật 1 tuần và được đánh giá kết
quả tại thời điểm 1 tháng sau phẫu thuật.
- Bệnh nhân và gia đình đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định nhưng không phẫu thuật
- Tiêu chuẩn loại trừ tương đối: có tiền sử phẫu thuật vùng cổ, béo phì.
- Hồ sơ ghi chép không đầy đủ
- Không được theo dõi đầy đủ theo nội dung nghiên cứu
- Bệnh nhân và gia đình không đồng ý tham gia nghiên cứu
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Tiến hành nghiên cứu theo phương pháp mô tả từng ca có can thiệp.


20

2.2.2. Địa điểm nghiên cứu
Tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Lai Châu
2.2.3. Phương tiện hỗ trợ nghiên cứu
- Bộ khám nội soi tai mũi họng, máy siêu âm, bộ dụng cụ chọc hút tế bào
kim nhỏ, bộ dụng cụ nhuộm, cắt bệnh phẩm, kính hiển vi.
2.2.4. Thông số nghiên cứu
2.2.4.1. Hỏi bệnh và khám lâm sàng
Các tiêu chí đánh giá:
Hành chính: tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ, ngày vào viện, số hồ sơ.
Tiền sử: tiếp xúc phóng xạ và phẫu thuật vùng đầu cổ, tình trạng bệnh lý
bản thân, tình trạng bệnh lý tuyến giáp của gia đình.
Triệu chứng cơ năng:
- Triệu chứng: tự sờ thấy khối vùng cổ, nuốt nghẹn, nuốt vướng, đau
vùng cổ, khàn tiếng, khó thở, cảm giác tức nặng ở cổ.
Triệu chứng thực thể:
- U tuyến giáp: vị trí, kích thước, mật độ, tính chất đi động, thâm nhiễm da,
phân độ tuyến giáp trên lâm sàng (theo phân độ của tổ chức Y tế thế giới 2014).
- Khám nội soi: đánh giá tình trạng di động của dây thanh trước và sau
phẫu thuật.
2.2.4.2. Cận lâm sàng
Các tiêu chí đánh giá
Siêu âm tuyến giáp: tiến hành tại khoa chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện đa
khoa tỉnh Lai Châu đánh giá:
- Vị trí u: thùy phải, thùy trái.
- Kích thước u: chọn đường kính lớn nhất của nhân giáp, chia thành 5
nhóm: <11mm, 11-20mm, 21-30mm, 31-40mm, 41-50mm.


21

- Xác định dạng u tuyến giáp trên siêu âm:
+ U đặc: hình ảnh tăng âm, giảm âm hoặc đồng âm với nhu mô tuyến giáp.
+ U nang: hình ảnh trống âm.
+ U hỗn hợp: nhân vừa có vùng trống âm vừa có vùng tăng hoặc giảm âm.
Phân độ TIRADS: Dựa vào đặc điểm siêu âm
ĐIỂM TIRADS
1
2

ĐẶC TÍNH
Không nghi ngờ
Khối u lành tính: nhân hoặc nốt vôi hóa đơn độc,

3

dạng xốp,
Nhân ranh giới rõ, nghĩ nhiều đến lành tính:
Có nguy cơ thấp ác tính: Nhân đơn độc có vài ổ can

4A

xi hóa, hoặc có tăng sinh mạch trung tâm, nhân đặc

4B

4C

giảm âm
Nguy cơ trung bình ác tính: Nhân đặc giảm âm, có ổ
can xi hóa lớn, hoặc có tăng sinh mạch trung tâm
Nguy cơ cao ác tính: Nhân đặc giảm âm, ổ can xi
hóa, ranh giới không rõ, tăng sinh đường kính
trước-sau
Rất nhiều khả năng ác tính: ¾ dấu hiệu 4C, hoặc có

5

kèm theo hạch
Xét nghiệm hormon: định lượng TSH (giá trị bình thường là 0,27- 4,2

uU/ml) và FT4 (giá trị bình thường là 12-22pmol/l), khi đó bệnh nhân trong
tình trạng bình giáp.
Tế bào học: tiến hành chọc hút láy bệnh phẩm, làm và đọc tiêu bản tại
khoa xét nghiệm Giải phẫu bệnh bệnh viện đa khoa tỉnh Lai châu, đánh giá
theo phân loại của Bethesda năm 2007 về chọc hút kim nhỏ, có 6 dạng:
+ Ác tính (dương tính).
+ Nghi nghờ ác tính.


22

+ Tân sản nang hoặc nghi nghờ tân sản nang: Nguy cơ ác tính 15-30%.
+ Lành tính (âm tính).
+ Nghi ngờ (không xác định): Không có tiêu chuẩn để phân loại lành
tính hay ác tính.
+ Không chẩn đoán được hoặc bệnh phẩm không đạt.
Mô bệnh học: tiêu bản được làm và đọc tại khoa Giải phẫu bệnh Bệnh viện đa
khoa tỉnh Lai châu, đánh giá kết quả lành tính gồm nhân keo, u nang, u tuyến nang.
2.2.4.3. Nghiên cứu về điều trị phẫu thuật
Kỹ thuật mổ
* Gây mê: toàn thân có đặt nội khí quản, bệnh nhân nằm ngửa, hai tay
khép vào thân, cổ ngửa tối đa bằng cách kê một gối dưới vai.
* Các thì phẫu thuật:
Cắt thuỳ giáp:
- Thì 1: Rạch da và bóc tách vạt cơ bám da cổ
- Thì 2: Bộc lộ tuyến giáp
- Thì 3: Tiếp cận cực trên và thắt động mạch giáp trên
- Thì 4: Tiếp cận cực dưới; bộc lộ TK TQQN và thắt ĐM giáp dưới
- Thì 5: Cắt eo tuyến giáp
- Thì 6: Cắt thuỳ giáp
- Thì 7: Đặt dẫn lưu và đóng vết mổ
Cắt tuyến giáp toàn phần:
Phẫu thuật cắt tuyến giáp toàn phần được tiến hành gần tương tự như cắt
thuỳ giáp ở cả 2 bên
Cắt eo tuyến:
Rạch da, bóc tách vạt - cơ bám da, bộc lộ eo tuyến có chứa u, cắt eo tuyến


23

PT bóc U:
Rạch da, bóc tách vạt - cơ bám da, bộc lộ thuỳ tuyến có chứa u. Bóc tách
theo vỏ u và lấy gọn khối u.
* Đánh giá trong khi phẫu thuật:
- Loại phẫu thuật gồm: cắt thuỳ giáp, cắt thuỳ và eo, cắt toàn bộ tuyến giáp.
- Thời gian phẫu thuật tính từ lúc bắt đầu rạch da cho tới lúc kết thúc
khâu đóng da.
* Theo dõi sau phẫu thuật:
- Các biến chứng:
+ Chảy máu sau mổ: vùng cổ sưng phồng, tụ máu hốc mổ, chảy máu đỏ
tươi, dẫn lưu số lượng nhiều, kéo dài.
+ Tổn thương TK TQQN: tất cả các bệnh nhân đều được nội soi thanh
quản ống cứng sau mổ để đánh giá tình trạng di động của dây thanh. Liệt dây
thanh tạm thời với biểu hiện khàn tiếng nhẹ xuất hiện ngay sau mổ hoặc sau
mổ một thời gian, giọng nói thay đổi nhưng vẫn nói được tốt, soi thanh quản
thấy dây thanh một bên hạn chế di động, các triệu chứng giảm dần rồi hết. Liệt
dây thanh vĩnh viễn bệnh nhân biểu hiện nói khàn nặng hoặc mất tiếng, thở rít,
ngủ ngáy, khó thở, nội soi hạ họng - thanh quản có hình ảnh cố định dây thanh
một bên, không hồi phục, giọng nói không trở lại bình thường (sau 6 tháng).
+ Tổn thương tuyến cận giáp: dấu hiệu hạ calci huyết biểu hiện vã mồ
hôi, tê bì tay chân, tay chân co rút…
+ Nhiễm trùng vết mổ: sưng đau, tấy đỏ, chảy mủ, không liền da vết mổ
- Thăm khám, đánh giá tình trạng sẹo mổ và tổ chức xung quanh tại thời
điểm 1 tháng sau phẫu thuật:


24

+ Mềm: sẹo và vùng mổ mềm mại, di động dễ dàng
+ Nề: sẹo và vùng mổ sưng nề hơn so với vùng lành
+ Cứng: sẹo và vùng mổ cứng chắc, da không di động mà có cảm giác
dính vào tổ chức phía dưới
* Phân loại kết quả phẫu thuật ở thời điểm 1 tháng sau phẫu thuật, theo
Bukvic B. R.et al (2014) [52] gồm 3 mức độ:
- Mức độ tốt: Gồm có các tiêu chuẩn sau: Không có biến chứng phẫu
thuật, BN ra viện trở lại sinh hoạt lao động bình thường; sẹo mổ liền tốt, nhỏ,
thanh mảnh; không còn các biểu hiện chèn ép khí quản, thực quản và vùng cổ;
không bị sụt cân sau mổ [52].
+ Mức độ khá: Gồm có các tiêu chuẩn sau: Có biến chứng sau mổ nhưng
điều trị phục hồi tốt; sau mổ BN trở lại sinh hoạt lao động gần như bình
thường; sẹo mổ co rúm, gây đau, gây nuốt vướng; còn các biểu hiện hậu quả
của chèn ép khí quản, thực quản [52].
+ Mức độ kém: Gồm có các tiêu chuẩn sau: Có biến chứng sau mổ điều
trị không hồi phục, BN giảm hoặc mất khả năng lao động sinh hoạt như người
bình thường [52].
2.2.5. Xử lý số liệu
Nhập số liệu và xử lý số liệu bằng chương trình SPSS 16.0.
2.2.6. Biện pháp khống chế sai số
- Dùng biểu mẫu thống nhất để thu thập thông tin.
- Các số liệu đều được chính bản thân chúng tôi thu thập.
- Các thông tin lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị đều được thống nhất rõ ràng.
- Làm sạch số liệu trước khi xử lý.
- Nhập số liệu và xử lý số liệu tiến hành 2 lần để đối chiếu kết quả.


25

2.3. Đạo đức nghiên cứu
- Bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu đều tự nguyện tham gia nghiên cứu.
- Nghiên cứu chỉ nhằm mục đích nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều
trị bệnh, không phục vụ mục đích nào khác.
- Mọi thông tin của bệnh nhân được đảm bảo giữ bí mật.


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×