Tải bản đầy đủ

NGHIÊN cứu VAI TRÒ của CHỈ số BIẾN THIÊN THỂ TÍCH TỐNG máu (SVV) TRONG hồi sức DỊCH ở BỆNH NHÂN sốc NHIỄM KHUẨN

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

HONG THANH HUYN

NGHIÊN CứU VAI TRò CủA CHỉ Số BIếN
THIÊN THể TíCH TốNG MáU (SVV) TRONG HồI
SứC DịCH ở BệNH NHÂN SốC NHIễM KHUẩN
Chuyờn ngnh
Mó s

: Hi sc cp cu
: 62723101

LUN VN THC S Y HC

Giỏo viờn hng dn khoa hc:
1. PGS.TS. Hong Bựi Hi

2. TS.BS. Nguyn Hu Quõn

H NI - 2018


DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
SNK
NKH
SSC
EGDT
CVP
TMTT
ĐMP
PAOP
VCV
PEEP
PiCCO
CO
CI
EVLWI
GEDVI

Sốc nhiễm khuẩn
Nhiễm khuẩn huyết
Surviving sepsis campaign
Early-goal directed therapy
Áp lực tĩnh mạch trung tâm
Tĩnh mạch trung tâm
Động mạch phổi
Áp lực mao mạch phổi bít
Thông khí kiểm soát thể tích
Positive end expiratory pressure
Pulse contour cardiac output
Cung lượng tim
Chỉ số tim
Chỉ số nước ngoài mạch trong phổi
Chỉ số thể tích cuối tâm trương toàn bộ

SV
SVV
SVRI
ITBVI
HATB
RV
LV
BSA
IBW
BMI

Thể tích nhát bóp
Chỉ số biến thiên thể tích tống máu
Chỉ số sức cản mạch hệ thống
Chỉ số thể tích máu trong lồng ngực
Huyết áp trung bình
Thất phải
Thất trái
Diện tích bề mặt
Cân nặng lý tưởng
Chỉ số khối cơ thể


LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận văn này, tôi xin trân trọng cảm ơn:
- Bộ môn Hồi sức cấp cứu Trường Đại Học Y Hà Nội, Ban Giám Hiệu
Trường Đại Học Y Hà Nội.
- Ban Giám Đốc, khoa Cấp Cứu, phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện
Bạch Mai.
- Ban Giám Đốc, khoa Cấp Cứu và Hồi Sức Tích Cực Bệnh viện Đại
hoc Y Hà Nội.
Đã tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong quá trình học tập
cũng như làm đề tài.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn:
PGS.TS. Hoàng Bùi Hải và TS. Nguyễn Hữu Quân đã tận tình dạy dỗ,
giúp đỡ, chỉ bảo tôi những kiến thức quý báu và hướng dẫn tôi thực hiện đề
tài này.
- Tôi xin trân trọng cảm ơn các bác sĩ cùng tập thể khoa Hồi sức tích
cực, khoa Cấp cứu A9, Trung tâm Chống Độc – Bệnh viện Bạch Mai và khoa
Cấp Cứu và Hồi Sức Tích Cực Bệnh viện Đại hoc Y Hà Nội đã hướng dẫn, chỉ bảo
và giúp đỡ tôi trong quá trình làm đề tài.
Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô giáo Bộ môn Hồi sức cấp cứu đã
chỉ dạy tôi những kiến thức quý báu trong quá trình học tập.
Tôi xin trân trọng cảm ơn các bác sĩ, điều dưỡng, các đồng nghiệp đã
học tập và cùng tôi trong suốt quá trình làm luận văn tốt nghiệp, đã cho tôi
những kiến thức và tri thức trong quá trình học tập.
Tôi xin bày tỏ lời cám ơn chân tình đến gia đình tôi, những người đã
dành sự quan tâm chăm sóc, khuyến khích động viên tôi trong suốt quá trình
học tập và nghiên cứu để hoàn thành luận văn này.
Hà Nội ngày 22 tháng 10 năm 2018
Học viên

Hoàng Thanh Huyền


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Hoàng Thanh Huyền, học viên lớp Bác sĩ Nội trú khóa 41, chuyên
ngành Hồi Sức Cấp Cứu, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS.TS. Hoàng Bùi Hải và TS. Nguyễn Hữu Quân.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi
nghiên cứu cho phép lấy số liệu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.
Hà Nội ngày 22 tháng 10 năm 2018
Học viên

Hoàng Thanh Huyền


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ

1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

3

1.1. Định nghĩa về nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn..........................3
1.1.1. Rối loạn huyết động trong sốc nhiễm khuẩn.....................................3
1.1.2. Cơ sở sinh lý của hồi sức dịch trong sốc nhiễm khuẩn.....................4
1.1.3. Tương tác tim – phổi ở bệnh nhân thở máy......................................5
1.1.4. Truyền dịch trong sốc nhiễm khuẩn..................................................6
1.1.5. Đáp ứng với truyền dịch....................................................................6
1.1.6. Biến chứng của hồi sức dịch trong sốc nhiễm khuẩn........................7
1.2. Theo dõi tình trạng huyết động...............................................................7
1.2.1. Các chỉ số dùng đánh giá đáp ứng truyền dịch:................................7
1.2.2. Các chỉ số tĩnh...................................................................................7
1.2.3. Các chỉ số động...............................................................................12
1.2.4. Hệ thống đo PiCCO.......................................................................16
1.2.5. Sử dụng PiCCO trong hồi sức dịch ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn 25
1.3. Các nghiên cứu trong và ngoài nước về giá trị của SVV......................25
1.3.1. Nghiên cứu trên thế giới..................................................................25
1.3.2. Nghiên cứu tại Việt Nam.................................................................26
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................27
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân.............................................................27
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................27
2.1.3. Một số tiêu chuẩn khác...................................................................27
2.2. Thiết kế nghiên cứu...............................................................................28
2.2.1. Địa điểm nghiên cứu.......................................................................28
2.2.2. Thời gian nghiên cứu......................................................................28


2.2.3. Phương pháp chọn mẫu...................................................................28
2.2.4 Phương pháp nghiên cứu..................................................................28
2.2.5. Biến số và chỉ số nghiên cứu...........................................................28
2.2.6. Quy trình nghiên cứu......................................................................29
2.2.7. Các phương tiện phục vụ nghiên cứu..............................................29
2.2.8. Thu thập thông tin...........................................................................29
2.2.9. Phân tích và xử lý số liệu................................................................29
2.3. Đạo đức trong nghiên cứu.....................................................................30
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31
3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu.................................................31
3.1.1. Đặc điểm nhân trắc và dịch tễ của nhóm nghiên cứu......................31
3.1.2. Đặc điểm huyết động của nhóm nghiên cứu...................................34
3.2. Mục tiêu 1.............................................................................................39
3.2.1. Tương quan giữa chỉ số SVV với các chỉ số huyết động khác.......39
3.2.2. Giá trị của chỉ số SVV trong tiên lượng đáp ứng truyền dịch.........40
3.3. Mục tiêu 2.............................................................................................44
3.3.1. Chỉ số SVV dự đoán mức độ tổn thương phổi................................44
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN

49

4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu.................................................49
4.1.1. Đặc điểm nhân trắc và dịch tễ của nhóm nghiên cứu......................49
4.1.2. Đặc điểm huyết động của nhóm nghiên cứu...................................50
4.2. Giá trị của chỉ số SVV trong tiên lượng đáp ứng truyền dịch...............50
4.3. Giá trị của chỉ số SVV trong hướng dẫn hồi sức dịch ở bệnh nhân sốc
nhiễm khuẩn.................................................................................................52
KẾT LUẬN 53
KIẾN NGHỊ 54
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Khả năng đáp ứng truyền dịch với mức GEDV 11
Bảng 1.2. Các thông số chính mà PICCO đo được

19

Bảng 3.1. Chỉ số nhân trắc 31
Bảng 3.2. Các chỉ số nhân trắc của nhóm sống và nhóm tử vong
Bảng 3.3 Đặc điểm về giới của nhóm sống và nhóm tử vong

33

34

Bảng 3.4. Đặc điểm về căn nguyên nhiễm khuẩn của nhóm sống và nhóm tử
vong

34

Bảng 3.5. Sự thay đổi của mạch theo thời gian giữa nhóm sống và nhóm tử vong
34
Bảng 3.6. Sự thay đổi của HATB theo thời gian giữa nhóm sống và nhóm tử
vong.

35

Bảng 3.7. Sự thay đổi của CVP theo thời gian giữa nhóm sống và nhóm tử
vong

35

Bảng 3.8. Sự thay đổi của chỉ số CO theo thời gian giữa nhóm sống và
nhóm tử vong

36

Bảng 3.9. Sự thay đổi của chỉ số CI theo thời gian giữa nhóm sống và
nhóm tử vong

36

Bảng 3.10. Sự thay đổi của chỉ số SVV theo thời gian giữa nhóm sống và
nhóm tử vong

37

Bảng 3.11. Sự thay đổi của chỉ số GEDVI theo thời gian giữa nhóm sống
và nhóm tử vong 37
Bảng 3.12. Sự thay đổi của chỉ số EVLWI theo thời gian giữa nhóm sống
và nhóm tử vong 38


Bảng 3.13. Sự thay đổi của chỉ số SVRI theo thời gian giữa nhóm sống và
nhóm tử vong

38

Bảng 3.14. Tương quan giữa chỉ số SVV và các chỉ số huyết động khác 39
Bảng 3.15. Giá trị trung bình của SVV phân tầng theo GEDVI

40

Bảng 3.16. Độ nhạy và độ đặc hiệu của SVV trong tiên lượng đáp ứng truyền
dịch

43

Bảng 3.17. Giá trị dự đoán đáp ứng truyền dịch với SVV ≥ 12,5.

44

Bảng 3.18. Giá trị trung bình của SVV phân tầng theo EVLWI

44

Bảng 3.19. Độ nhạy, độ đặc hiệu của SVV khi ước lượng tổn thương phổi nặng
47
Bảng 3.20. Giá trị dự đoán tổn thương phổi nặng với SVV ≤ 11,5. 48


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1.1. So sánh tương quan giữa thay đổi SVI và thay đổi GEDVI 11
Biểu đồ 1.2. EVLWI trong tiên lượng tử vong23
Biểu đồ 1.3. Mối quan hệ giữa chỉ số nước ngoài phổi EVLW và tỉ lệ tử vong
23
Biểu đồ 1.4. Mối quan hệ giữa chỉ số chức năng tim và phân số tống máu thất
trái

24

Biểu đồ 3.1. Đặc điểm về giới của nhóm nghiên cứu 32
Biểu đồ 3.2. Tỉ lệ các ổ nhiễm khuẩn tiên phát 32
Biểu đồ 3.3. Tỉ lệ kết cục điều trị 33
Biểu đồ 3.4. Giá trị tiên lượng đáp ứng truyền dịch của chỉ số SVV khi so
sánh với mạch, HATB, CVP.

41

Biểu đồ 3.5. Giá trị tiên lượng đáp ứng truyền dịch của chỉ số SVV.

42

Biểu đồ 3.6. Giá trị dự đoán tổn thương phổi nặng của chỉ số SVV so với
CVP, HATB và mạch.

45

Biểu đồ 3.7. Giá trị của chỉ số SVV trong ước lượng mức độ tổn thương phổi nặng. 46


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Định luật Frank-Starling

4

Hình 1.2: Tương tác tim – phổi trong thở máy 5
Hình 1.3. Sự thay đổi của các chỉ số SVV, PPV, SPV theo nhịp hô hấp ở
bệnh nhân thở máy áp lực dương

12

Hình 1.4. Màn hình theo dõi PiCCO 16
Hình 1.5. Sơ đồ hệ thống PICCO 17
Hình 1.6. Cơ chế đo các chỉ số PICCO

17

Hình 1.7. Nguyên lý đo cung lượng tim sử dụng phương trình Steward
Halminton

20

Hình 1.8. Nguyên lý đo GEDV và EVLW 21
Hình 1.9. Lược đồ điều chỉnh các thông số huyết động theo mục tiêu

25


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm khuẩn huyết (NKH) là vấn đề vấn đề sức khỏe nghiêm trọng, có
nguy cơ dẫn đến tử vong cao. Trong năm 2011, tại Hoa Kì, chi phí cho điều trị
NHK là 20,3 tỷ USD, chiếm 5,2 % tổng chi phí cho tất cả các trường hợp nhập
viện, đứng đầu danh sách chi phí điều trị nội trú. . Ở khoa hồi sức tích cực, NKH
là một trong các nguyên nhân gây tử vong phổ biến nhất, tỷ lệ mắc bệnh đã tăng
gấp đôi trong 10 năm qua . Theo số liệu từ Surviving Sepsis Campaign (SSC), tỷ
lệ tử vong do NKH là 41% tại châu Âu và 28,3% ở Hoa Kỳ .
NKH dẫn đến thiếu hụt thể tích tuần hoàn, trong đó giảm thể tích tuần
hoàn tương đối và tuyệt đối do giãn mạch, tăng tính thấm thành mạch và thoát
dịch ra khoảng kẽ là nguyên nhân dẫn đến sốc nhiễm khuẩn (SNK). Từ đó,
gây nên giảm tưới máu tổ chức, suy chức năng các tạng. Truyền dịch là biện
pháp thiết yếu để hồi phục thể tích tuần hoàn, tối ưu hóa cung lượng tim và
tưới máu tổ chức. Hồi sức dịch sớm và hiệu quả là yếu tổ chủ chốt để ổn định
tình trạng giảm tưới máu mô gây ra bởi NKH hoặc SNK .
* Xử trí ban đầu sốc nhiễm khuẩn, phục hồi tình trạng huyết động sớm
ngay tại khoa Cấp cứu là ưu tiên hàng đầu góp phần quyết định giảm tỉ lệ tử
vong .
Trong thực hành lâm sàng, để phục hồi huyết động sớm cần phải có các
chỉ số đánh giá huyết động: thể tích tiền gánh (preload), chỉ số tim (CI), chức
năng tim, sức cản mạch hệ thống (SVR). Đặc biệt phải đánh giá được sớm
nguy cơ phù phổi và tình trạng tăng tính thấm mao mạch, hiện tượng phù
phổi, hội chứng tăng tính thấm,… . Đánh giá đúng để bù dịch đủ thể tích tuần
hoàn đóng vai trò quyết định thành công phục hồi huyết động và tưới máu tổ
chức.


2

* Có rất nhiều các biến số, chỉ số được sử đụng để tiên lượng đáp ứng
truyền dịch như nhịp tim, huyết áp, độ bão hòa oxy máu động mạch (SaO2),
áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP), áp lực mao mạch phổi bít (PAOP),... Các
biến số, chỉ số này có nhiều hạn chế, giảm giá trị khi áp dụng cho bệnh nhân
có tăng áp lực trong lồng ngực (thông khí áp lực dương, bệnh phổi tắc nghẽn
mạn tính,...)
Chỉ số biến thiên thể tích tống máu (stroke volume variation, SVV) là tỉ
lệ phần trăm thay đổi thể tích nhát bóp của tim giữa mức cao nhất và thấp
nhất trong vòng 30 giây, đây là một trong số các chỉ số giúp đánh giá tiền tải,
thay đổi theo từng nhịp tim vì vậy nó phản ánh biến động tiền tải tức thời thời
theo nhịp tim. SVV ít bị ảnh hưởng khi bệnh nhân được thông khí cơ học
kiểm soát thể tích (VCV) với thể tích khí lưu thông ≥ 8 ml/kg.
Hiện nay chưa có nhiều nghiên cứu về giá trị của chỉ số SVV trong hồi
sức dịch đặc biệt là ở các bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn, vì vậy chúng tôi thực
hiện đề tài “Nghiên cứu vai trò của chỉ số biến thiên thể tích tống máu
(SVV) trong hồi sức dịch ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn” với 2 mục tiêu:
1.

Đánh giá vai trò của chỉ số SVV trong tiên lượng đáp ứng truyền dịch
ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn

2.

Đánh giá vai trò của chỉ số SVV trong hướng dẫn hồi sức dịch ở bệnh
nhân sốc nhiễm khuẩn.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Định nghĩa về nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn
Theo định nghĩa mới về nhiễm khuẩn huyết (NKH) và sốc nhiễm khuẩn
(SNK) của Sepsis 3, 2016 :
 Nhiễm khuẩn huyết (NKH) là tình trạng rối loạn chức năng đe dọa tính
mạng gây ra bởi đáp ứng mất kiểm soát của vật chủ với tình trạng nhiễm trùng.
 Sốc nhiễm khuẩn (SNK) là NKH có tình trạng tụt huyết áp kéo dài đòi
hỏi phải dùng thuốc vận mạch để duy trì huyết áp trung bình (HATB) ≥ 65 mmHg
và có nồng độ lactat > 2 mmol/l (18 mg/dL) mặc dù đã hồi sức dịch đầy đủ.
Vấn đề huyết động và tưới máu tổ chức là vấn đề cốt lõi trong NKH và
SNK. Bệnh nhân được xác định là SNK khi đã hồi sức dịch đầy đủ nhưng vẫn
còn tình trạng tụt huyết áp và giảm tưới máu mô. Khi đó bệnh nhân cần dùng
thuốc vận mạch để duy trì huyết áp trong giới hạn cho phép.
Định nghĩa trên cũng cho thấy hồi sức dịch sớm đóng vai trò vô cùng quan
trọng trong điều trị bệnh nhân NKH và SNK
1.1.1. Rối loạn huyết động trong sốc nhiễm khuẩn
Trong NKH và SNK có tình trạng giảm thể tích tuần hoàn do
- Hiện tượng giãn mạch quá mức, làm tăng dung tích hệ tĩnh mạch, làm ứ
máu tại hệ tĩnh mạch. Từ đó, thể tích tuần hoàn hiệu dụng giảm nhanh, trầm
trọng, gây ra tình trạng thiếu dịch trong lòng mạch tương đối.
- Tăng tính thấm mao mạch do tổn thương lớp tế bào nội mạc, gây tình trạng
thoát dịch ra khoảng gian bào, gây ra tình trạng thiếu dịch lòng mạch tuyệt đối.
Vai trò của hồi sức dịch trong nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn là rất
quan trọng. River đã chứng minh, hồi sức dịch sớm giúp cải thiện tỉ lệ tử vong. .
1.1.2. Cơ sở sinh lý của hồi sức dịch trong sốc nhiễm khuẩn
Theo công thức của huyết áp (HA):


4

HA = CO/SVR = (f x SV)/SVR
Cung lượng tim (CO) phụ thuộc nhịp tim và thể tích nhát bóp cơ tim (SV).
SV quyết định bởi tiền gánh, hậu gánh và sức co bóp cơ tim. Theo định luật
Frank – Starling, sức co bóp cơ tim tỉ lệ với độ dài sợi cơ tim. Thể tích nhát bóp
phụ thuộc thể tích cuối tâm trương – tiền gánh. Do vậy, để nâng huyết áp ta phải
tăng thể tích cuối tâm trương, do đó sẽ tăng thể tích nhát bóp cơ tim, cung lượng
tim và chỉ số tim.

Hình 1.1: Định luật Frank-Starling
Theo định luật Frank – Starling, thể tích nhát bóp tỉ lệ với tiền gánh nhưng
không tuyến tính mà tuân theo quy luật đường cong. Nếu giá trị tiền gánh ban
đầu ở vị trí A, đoạn đi lên của đường cong, truyền dịch làm tăng tiền gánh đồng
thời tăng thể tích nhát bóp có ý nghĩa – trạng thái cơ tim khi này gọi là phụ thuộc
tiền gánh và tỉ lệ đáp ứng với liệu pháp truyền dịch sẽ cao. Ngược lại, giá trị tiền
gánh ban đầu ở vị trí B, đoạn đi ngang của đường cong, truyền dịch với lượng
tương đương làm tăng tiền gánh, nhưng không giúp tăng thể tích nhát bóp ở mức
có ý nghĩa, trạng thái cơ tim khi này gọi là không phụ thuộc tiền gánh.
1.1.3. Tương tác tim – phổi ở bệnh nhân thở máy
Thở máy áp lực dương sẽ làm thay đổi thể tích nhát bóp của tâm thất


5

theo chu kỳ hô hấp. Trong thì thở vào, máy thở bơm vào áp lực dương làm
tăng áp lực trong lồng ngực gây giảm máu tĩnh mạch trở về tâm thất phải
(RV) và tăng áp lực xuyên phổi. Do đó làm giảm tiền gánh và tăng hậu gánh
của RV. Hậu quả là giảm thể tích nhát bóp RV trong thì hít vào và đạt giá trị
nhỏ nhất vào cuối thì thở vào. Dẫn đến giảm tiền gánh thất trái (LV) sau 2 – 3
nhát bóp (là thời gian máu từ RV tới LV), giảm thể tích nhát bóp LV . Thể tích
nhát bóp LV lớn nhất ở giai đoạn đầu thì thở vào và phụ thuộc: thể tích máu trở
về từ tĩnh mạch phổi, độ đàn hồi LV phụ thuộc giảm kích thước LV, hậu gánh
LV, và áp lực khoang màng ngoài tim . Sự thay đổi theo chu kỳ càng rõ ràng nếu
chức năng tâm thất ở đoạn đi lên của đường cong Frank - Starling. Điều này
chứng tỏ tâm thất còn đáp ứng với liệu pháp truyền dịch .
Còn hai cơ chế khác cũng xảy ra: thì thở vào làm máu từ mạch máu phế
nang về thất trái nhiều, làm tăng tiền gánh LV; tăng áp lực màng phổi thì thở
vào làm giảm hậu gánh, tạo thuận lợi cơ tim bơm máu khỏi LV. Cơ chế đầu
tiên trong trường hợp thiếu thể tích và cơ chế thứ hai trong trường hợp rối
loạn chức năng tâm thu LV có thể làm tăng nhẹ thể tích nhát bóp LV trong thì
thở vào. Tuy nhiên, cả hai cơ chế này chỉ là yếu tố tác động nhỏ tới sự biến
thiên theo hô hấp của thể tích nhát bóp LV, thậm chí trong trường hợp giảm
thể tích tuần hoàn và rối loạn chức năng tâm thất trái .

Hình 1.2: Tương tác tim – phổi trong thở máy (theo Michard và cs)
Độ biến thiên thể tích nhát bóp (SVV) thay đổi theo thể tích khí lưu
thông. Reuter và De Backer đã chứng minh có sự tương quan tuyến tính giữa


6

thể tích khí lưu thông của PPV và SVV. Đồng thời, tác giả cũng thấy SVV
tiên lượng đáp ứng truyền dịch một cách chính xác chỉ khi thở máy với Vt ≥
8ml/kg IBW .
1.1.4. Truyền dịch trong sốc nhiễm khuẩn
Truyền dịch trong sốc nhiễm khuẩn được chia làm 2 giai đoạn.
Giai đoạn cấp – hồi sức dịch, cần bồi phụ nhanh thể tích tuần hoàn thiếu
hụt do nhiễm khuẩn. Giai đoạn này cần truyền tĩnh mạch ít nhất 30 ml/kg dịch
tinh thể trong vòng 3 giờ . Lượng dịch này cho phép các nhà lâm sàng hồi sức
tích cực ban đầu trong khi tiến hành thêm các thăm dò sâu hơn về tình trạng
huyết động. Sau khi có thêm thông tin về tình trạng huyết động, nhiều bệnh nhân
có thể cần lượng dịch lớn hơn con số trên.
Liệu pháp truyền dịch: truyền dịch đến khi nào còn cải thiện huyết động.
Dịch keo hoặc dịch tinh thể đều có thể là lựa chọn tùy thuộc vào từng trường
hợp cụ thể. Dịch keo tồn tại trong lòng mạch lâu hơn và nhanh chóng đạt đích
hồi sức dịch. Tuy nhiên chi phí cao và theo nghiên cứu SAFE, dịch keo làm tăng
tỉ lệ tử vong . Dịch muối sinh lý 0.9% có thể làm tăng nồng độ ion chlorine
huyết thanh . Cochrane đã chứng minh không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong
giữa dịch keo và dịch tinh thể trong hồi sức dịch . Không có loại dịch nào được
cho là tối ưu trong thực hành lâm sàng. Lựa chọn loại dịch nào phụ thuộc vào
bệnh lý nền, loại dịch bị mất, mức độ nặng của sốc, albumin huyết thanh và
nguy cơ mất máu.
1.1.5. Đáp ứng với truyền dịch.
Tình trạng thiếu dịch và quá tải thể tích đề làm tăng nguy cơ tử vong và
tàn tật cho bệnh nhân. Do đó, thách thức lớn nhất là làm sao xác định được
bệnh nhân sẽ đáp ứng truyền dịch.
Về cơ bản, chỉ có một lý do duy nhất để truyền dịch cho bệnh nhân là để
tăng thể tích nhát bóp cơ tim, nếu điều này không xảy ra thì truyền dịch sẽ
không mang lại lợi ích và dường như nó sẽ gây hại nhiều hơn. Tăng thể tích


7

nhát bóp, đồng nghĩa tăng cung lượng tim, phải mang lại lợi ích rõ ràng. Mục
đích là xác định bệnh nhân có thể tích trong lòng mạch thấp với chức năng
tim đang ở sườn dốc trên đường cong Frank – Starling, có nghĩa cung lượng
tim sẽ tăng sau khi truyền dịch . Bệnh nhân được coi đáp ứng truyền dịch là
tăng cung lượng tim (điển hình là 10 – 15% khi đo bằng các phương pháp
xâm lấn hoặc không xâm lấn) sau khi truyền dịch hoặc truyền dịch tự thân
(như liệu pháp nâng chân thụ động). Nếu cung lượng tim hoăc thể tích nhát
bóp tâm thu không tăng sau truyền dịch, nó sẽ không giúp cải thiện tưới máu
mô và có thể gây quá tải thể tích.
1.1.6. Biến chứng của hồi sức dịch trong sốc nhiễm khuẩn
Các biến chứng chủ yếu của liệu pháp hồi sức dịch là phù phổi và phù
toàn thân. Các biến chứng đó có liên quan đến ba yếu tố chính: làm tăng áp
lực thủy tĩnh; giảm áp lực keo và tăng tính thấm thành mạch. Sự tăng tính
thấm mao mạch làm thoát dịch vào khoảng kẽ, làm tăng ứ nước trong phổi và
làm nặng thêm tình trạng phù phổi. Phù toàn thân là một biến chứng thường
gặp khi hồi sức truyền dịch. Hiện tượng phù nề tổ chức sẽ làm giảm khả năng
khuếch tán oxy vào tế bào.
Vì vậy cần các biện pháp thăm dò huyết động để đánh giá kịp thời tình
trạng dịch của bệnh nhân, tránh biến chứng đáng tiếc xảy ra.
1.2. Theo dõi tình trạng huyết động
1.2.1. Các chỉ số dùng đánh giá đáp ứng truyền dịch
1.2.1.1.Các chỉ số tĩnh
 Triệu chứng lâm sàng và các chỉ sô xét nghiệm
Những đánh giá sớm nhất với bệnh nhân sốc là hỏi diễn biến bệnh và
thăm khám lâm sàng. Những triệu chứng lâm sàng thường dùng và thông số
xét nghiệm đánh giá thể tích dịch gồm: dấu hiệu sinh tồn (huyết áp, mạch,
huyết áp tư thế), khám lâm sàng (ý thức, áp lực đổ đầy mao mạch, màu sắc
da, nhiệt độ da, số lượng nước tiểu), thông số xét nghiệm (phân số thải Natri
và Ure, lactat máu, độ bão hòa oxy máu trộn tĩnh mạch). Wang và cộng sự


8

thực hiện phân tích gộp gồm 18 nghiên cứu đánh giá đặc điểm diễn biến bệnh
và đặc điểm khám lâm sàng, bài kiểm chẩn đoán nhằm chẩn đoán suy tim và
quá tải thể tích ở bệnh nhân vào khoa cấp cứu vì khó thở . Kết quả cho thấy
triệu chứng lâm sàng phụ thuộc vào loại và số lượng mất dịch. Triệu chứng
lâm sàng hữu ích nhất là choáng váng khi thay đổi tư thế hoặc nhịp tim tăng
lên sau khi thay đổi tư thế 30 nhịp/phút hoặc hơn. Tuy nhiên, những triệu
chứng này chỉ có độ nhạy cao với bệnh nhân giảm thể tích tuần hoàn lớn,
khoảng hơn 1 lít, và có độ đặc hiệu kém với bệnh nhân mất máu trung bình,
khoảng 500ml. Tác giả Wang chỉ ra rằng tình trạng thiếu thể tích tuần hoàn
không phải do mất máu có rất ít dấu hiệu lâm sàng, và phụ thuộc vào các chỉ
số xét nghiệm cần thiết . Điều này cũng được các nghiên cứu khác khẳng
định, không có dấu hiệu lâm sàng đơn thuần nào là hữu ích để xác định bệnh
nhân giảm thể tích tuần hoàn .
Áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP)
Sau khi Hughes và Magovern đưa kỹ thuật đặt ống thông tĩnh mạch
trung tâm để theo dõi CVP, năm 1959, CVP đã trở thành công cụ chuẩn để
hướng dẫn truyền dịch . CVP được sử dụng phổ biến nhất trong nhiều năm
nhằm đánh giá áp lực đổ đầy tâm thất và đáp ứng truyền dịch .
Áp lực tĩnh mạch trung tâm là áp lực máu trong tĩnh mạch chủ trên gần
với tâm nhĩ phải. CVP là một áp lực gần như xấp xỉ áp lực tâm nhĩ phải, được
dùng để xác định áp lực đổ đầy tâm thất phải. Do đó, CVP là một chỉ số tốt để
dự đoán tiền gánh thất phải. Vì thể tích nhát bóp tâm thất phải quyết định áp
lực đổ đầy thất trái, nên CVP là một thông số đánh giá tiền gánh tâm thất trái.
Không có ngưỡng giá trị CVP nào xác định bệnh nhân có đáp ứng với truyền
dịch, tuy nhiên nếu CVP thấp phản ánh tình trạng thiếu dịch. Ngược lại, CVP
tăng thường không liên quan với tình trạng đủ dịch trong lòng mạch. Biến đổi
CVP sau khi truyền dịch được dùng để hướng dẫn truyền dịch. Nguyên lý 5 –
2 được áp dụng khi lấy CVP hướng dẫn truyền dịch, đã trở nên phổ biến và


9

sử dụng rộng rãi từ những năm thập niên 70 tới nay . Năm 2012, theo River,
CVP từ 8-12mmHg là đích điều trị trong 6 giờ đầu ở bệnh nhân sốc nhiễm
khuẩn. Ở bệnh nhân thở máy áp lực dương, River cho rằng CVP có thể tới 12
– 15mmHg vì có sự cản trở đổ đầy buồng tim .
Tuy nhiên, sự thay đổi trương lực tĩnh mạch, áp lực trong lồng ngực, độ
đàn hồi tâm thất trái và phải và đặc điểm hình thái khác nhau ở các bệnh nhân
hồi sức, CVP và thể tích cuối tâm trương thất phải có mối tương quan không
chặt chẽ.
Dù có một số yếu tố nhiễu ảnh hưởng đến CVP, nhưng không ai có thể
phủ nhận được lợi ích của CVP, là một phương tiện đơn giản, dễ áp dụng, phổ
biến ở các trung tâm hồi sức hiện nay.
 Áp lực mao mạch phổi bít (PAOP)
Catheter động mạch phổi (ĐMP) hay còn gọi là catheter Swan-Ganz, đã
được bác sỹ Jeremy Swan phát minh và sử dụng trên lâm sàng lần đầu tiên
năm 1970. Đó là một catheter có nhiều nòng, đầu tận cùng có một bóng
nhỏ để khi bơm lên nó có thể trôi theo dòng máu từ tim phải đi lên một
trong các nhánh của ĐMP. Với một đầu nhận cảm nhiệt độ trên thân
catheter và các lỗ thông mở ra ở các buồng tim phải và ở đầu tận cùng tại
ĐMP, catheter ĐMP có thể cung cấp các thông số huyết động qua đo đạc và
tính toán sau khi thực hiện phương pháp hòa loãng nhiệt. Các thông số đo
được bao gồm: CVP, PAOP, CO, chỉ số tống máu thất phải, thất trái, SVR,
sức cản mạch phổi. Nhờ các chỉ số này các bác sỹ có thể đánh giá chính xác
tình trạng huyết động, phân biệt được các BN có rối loạn chức năng tim
mạch với các BN có bệnh lý khác.
PAOP được coi là tiêu chuẩn vàng từ trước tới nay. PAOP giúp dự đoán
thể tích cuối tâm trương thất trái. PAOP có lợi trong chẩn đoán nguyên nhân
phù phổi cấp và tăng áp lực động mạch phổi , . Chỉ số PAOP từng được sử


10

dụng để hướng dẫn truyền dịch rộng rãi nhưng còn có nhiều hạn chế trong
một số trường hợp .
Tuy nhiên, để có thể đo được PAOP cần phải tiến hành đặt ống thông
Swan Ganz, là một thủ thuật khó, có thể gây biến chứng nguy hiểm như nhịp
nhanh, loạn nhịp, nhiễm khuẩn catheter, tắc ĐMP. Có nhiều tranh cãi về việc
dùng catheter ĐMP trong theo dõi huyết động ở bệnh nhân hồi sức. Việc dùng
catheter ĐMP không cải thiện tỷ lệ hồi phục. Ngày nay, catheter ĐM không
còn cần thiết trong giai đoạn hồi sức ban đầu, nó có chỉ định trong các trường
hợp bệnh lý phức tạp, như BN có rối loạn chức năng thất phải, khó đánh giá
liệu pháp truyền dịch tối ưu hoặc trong những bệnh lý suy tim nặng phức tạp.
 Chỉ số thể tích cuối tâm trương toàn bộ (GEDVI)
Đây là chỉ số huyết động, phản ánh tổng thể tích cuối tâm trương toàn
bộ. GEDVI giúp đánh giá thể tích bốn buồng tim. Nó được đo bằng phương
pháp thăm dò huyết động hòa loãng nhiệt xuyên phổi. GEDVI là chỉ số tiền
gánh đánh giá về thể tích dịch đáng tin cậy, không bị ảnh hưởng bởi nhiều
yếu tố như CVP . Đây là chỉ số chỉ có trong phương pháp PICCO đã được
nghiên cứu tính xác thực qua nhiều nghiên cứu.
Perel và cộng sự cho rằng nên sử dụng GEDVI trong lâm sàng tại khoa
hồi sức tích cực cho các bệnh nhân sốc. Những ưu điểm có thể của chỉ số đo
thể tích là không bị ảnh hưởng bởi áp lực đường thở, PEEP, áp lực ổ bụng,
hoặc bệnh lý tim phổi trước đó .
Michard chứng minh khi nghiên cứu truyền dich trong sốc nhiễm khuẩn
kết luận GEDVI có thể được sử dụng như là chỉ số tiền gánh tin cậy hơn so
với CVP và PAOP .


11

Biểu đồ 1.1. So sánh tương quan giữa thay đổi SVI và thay đổi GEDVI
(theo Michard và cs)
Michard và cộng sự đã tìm ra rằng GEDV cho biết khả năng đáp ứng
truyền dịch giảm dần theo mức độ GEDV .
Bảng 1.1. Khả năng đáp ứng truyền dịch với mức GEDV
GEDV

Đáp ứng truyền dịch
(+)

GEDV

Đáp ứng truyền dịch
(+)

< 500

100%

600-800

45%

<550

89%

> 900

20%

<600

77%

> 950

0%

1.2.1.2. Các chỉ số động


12

 Biến thiên thể tích tống máu (SVV), biến thiên huyết áp hiệu số
(PPV), biến thiên huyết áp tâm thu (SPV):

Hình 1.3. Sự thay đổi của các chỉ số SVV, PPV, SPV theo nhịp hô hấp ở
bệnh nhân thở máy áp lực dương (theo Canneson và cs) .
Huyết áp hiệu số (PPV) là hiệu của huyết áp tâm thu và huyết áp tâm
trương. PPV là được tính:
PPV = (PPmax – PPmin)/((PPmax + PPmin)/2) x 100%.
Marik và cộng sự chứng minh độ nhạy và độ đặc hiệu của PPV để tiên
lượng tăng CO/CI thêm 10 – 15% ở bệnh nhân hồi sức là 89% và 88% với diện
tích dưới đường cong là 0.94 . Ngưỡng trung bình của PPV tiên lượng đáp ứng
với truyền dịch là 12.5% .
Biến thiên thể tích tống máu (SVV) là:
SVV = SVmax – SVmin.


13

Marik cũng khẳng định rằng độ nhạy và độ đặc hiệu của SVV tiên lượng
đáp ứng truyền dịch ở bệnh nhân sau mổ nằm hồi sức là 82% và 86%, với diện
tích dưới đường cong là 0.84. Ngưỡng trung bình của SVV tiên lượng đáp ứng
truyền dịch ở hai nhóm bệnh nhân là 11.6% .
Giá trị tiên lượng của PPV/SVV vẫn còn giá trị với những bệnh nhân có
chức năng tâm thu thất trái giảm thấp. Ưu điểm lớn nhất khi dùng chỉ số
PPV/SVV như chỉ dấu dự đoán đáp ứng truyền dịch là giúp xác định được từng
cá thể bệnh nhân đang ở vị trí nào trên đường cong Starling và nó không chịu
ảnh hưởng bởi chức năng và độ đàn hồi tâm thất cũng như áp lực động mạch
phổi và thông khí. Sự thay đổi trương lực mạch có thể gây biến đổi sóng mạch
do đó có thể làm tính toán sai thể tích nhát bóp cơ tim.
Biến thiên huyết áp tâm thu (SPV) là sự khác nhau giữa giá trị lớn nhất
và nhỏ nhất của huyết áp tâm thu trong thông khí áp lực dương. Hệ số tương
quan SPV để tiên lượng đáp ứng truyền dịch ở bệnh nhân mổ và hồi sức là
0.72 với diện tích dưới đường cong là 0.86 .
Rối loạn nhịp tim và thở tự nhiên đều dẫn đến tính toán sai các chỉ số
PPV hay SVV. Reuter và De Backer chứng minh SVV và PPV đều chịu
ảnh hưởng của thể tích thông khí. Do đó, các tác giả này cho rằng
PPV/SVV dự đoán chính xác đáp ứng truyền dịch khi thể tích thông khí ≥
8ml/kg IBW .
 Chỉ số co nhỏ của tĩnh mạch chủ trên và chỉ số giãn của tĩnh mạch
chủ dưới
Thay đổi áp lực nhĩ phải trong thông khí áp lực dương được phản ánh
qua tĩnh mạch chủ. Đường kính của tĩnh mạch chủ được đo bằng máy siêu
âm. Với bệnh nhân được thông khí nhân tạo, chỉ số co nhỏ của tĩnh mạch chủ
trên được tính:


14

SVCc = (SVCmax – SVCmin)/SVCmax.
Theo Vieillard – Baron và cộng sự chỉ ra rằng: nếu lấy chỉ số SVCc là
36% thì có thể tiên lượng chính xác bệnh nhân đáp ứng với liệu pháp truyền
dịch với độ nhạy và độ đặc hiệu là 90% và 100% tương ứng, ở bệnh nhân
nhiễm khuẩn có thở máy .
Chỉ số giãn tĩnh mạch chủ dưới (dIVC) được tính: dIVC = (Dmax –
Dmin)/Dmin x 100%. Barbier và cộng sự thấy rằng : nếu dIVC lấy ngưỡng là
18% thì có thể tiên lượng chính xác bệnh nhân đáp ứng với liệu pháp truyền
dịch với độ nhạy và độ đặc hiệu đều là 90% .
Feissel tính chỉ số độ biến thiên theo hô hấp của đường kính tĩnh mạch
chủ dưới theo công thức:
IVCv = (Dmax – Dmin)/((Dmax + Dmin)/2) x 100%.
Họ thấy rằng nếu lấy ngưỡng IVCv là 12% thì giá trị tiên lượng dương
tính và âm tính với đáp ứng truyền dịch là 93% và 92% .
Ưu điểm của siêu âm là nhanh chóng, tiện lợi, chính xác, chi phí thấp, có
thể làm tại giường nhiều lần, không xâm lấn. Tuy nhiên, hạn chế của siêu âm
tim là phụ thuộc vào kỹ năng siêu âm và không theo dõi được liên tục. Áp lực
ổ bụng và vận mạch có thể ảnh hưởng đến kích thước của tĩnh mạch chủ.
 Điều kiện cần khi sử dụng các chỉ số động đánh giá đáp ứng truyền dịch
Sử dụng các thông số huyết động biến thiên theo hô hấp như trên để tiên
lượng đáp ứng truyền dịch chỉ có giá trị khi đảm bảo đầy đủ các tiêu chuẩn
sau , :
 Thở máy hoàn toàn theo máy, không có nhịp thở tự nhiên. Vì khi bệnh
nhân có nhịp thở tự nhiên khi thở máy sẽ làm áp lực trong lồng ngực không
đều, cả tần số và biên độ, gây biến thiên thể tích nhát bóp tim không còn
tương quan với tình trạng chức năng cơ tim. Đồng thời, áp lực buồng nhĩ phải
khi đó biến thiên liên tục, đo kích thước IVC sẽ không chính xác.


15

 Thể tích thông khí Vt ≥ 8ml/kg IBW. Trong trường hợp thể tích khí
thông khí quá thấp, biến thiên áp lực trong lồng ngực quá nhỏ để có thể gây
biến thiên đáng kể tiền gánh. Dao động áp lực trong lòng mạch khi thở máy
cũng bị giảm nếu áp lực phế nang truyền tới bị giảm như khi độ đàn hồi của
phổi giảm trầm trọng (như viêm phổi biến chứng ARDS,...)
 Nhịp xoang, không có nhịp nhanh thất hoặc nhịp nhanh trên thất dẫn
truyền lạc hướng.
 Bệnh nhân không bị tâm phế mạn.
Do đó, sẽ có một số lượng lớn bệnh nhân hồi sức không đảm bảo đầy đủ
các tiêu chuẩn trên, sẽ không thể áp dụng các chỉ số động để đánh giá đáp ứng
truyền dịch.
1.2.2. Hệ thống đo PiCCO
1.2.2.1. Thiết bị, nguyên lý và phương pháp đo
PICCO sử dụng bộ thiết bị gồm có: (hình 2.4)
*Một bộ catheter tĩnh mạch trung tâm 3 nòng
*Một bộ catheter động mạch đùi có đầu nhận cảm áp lực và nhiệt độ
*Bộ vi xử lý đặt tại máy theo dõi.

Hình 1.4. Màn hình theo dõi PiCCO
Bệnh nhân được đặt catheter TMTT, catheter động mạch đùi sau đó được


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×