Tải bản đầy đủ

NGHIÊN cứu ỨNG DỤNG nội SOI SINH THIẾT ÁNH SÁNG dải tần hẹp TRONG CHẨN đoán UNG THƯ dạ dày

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

BI VIT NGA

NGHIêN CứU ứNG DụNG NộI SOI Sinh thiết áNH
SáNG
DảI TầN HẹP TRONG CHẩN ĐOáN UNG THƯ Dạ
DàY
Chuyờn ngnh : Ung th
Mó s

: 60720149

LUN VN THC S Y HC

Ngi hng dn khoa hc:
1. PGS.TS. Nguyn Vn Hiu

2. PGS.TS. Kim Vn V


HÀ NỘI - 2018
LỜI CẢM ƠN
Em xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội,
Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Ung thư Trường Đại học Y Hà Nội đã
tạo điều kiện giúp đỡ em trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn
này.
Với tấm lòng kính trọng, Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS –
TS Nguyễn Văn Hiếu – Giảng viên cao cấp trường đại học y Hà Nội, PGS –
TS Kim Văn Vụ - Trưởng khoa ngoại Quán Sứ, Bệnh viện K Trung ương đã
tận tình chỉ bảo, hướng dẫn em trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin trân trọng cảm ơn ban giám đốc, phòng kế hoạch tổng hợp
Bệnh viện K Trung ương, Khoa Nội soi và thăm dò chức năng, Khoa giải
phẩu bệnh tế bào Bệnh viện K Trung ương đã luôn tạo điều kiện tốt nhất cho
tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn.
Tôi xin cảm ơn tình cảm, sự giúp đỡ của đồng nghiệp và bạn bè trong
quá trình học tập vừa qua.
Tôi cũng xin được chia sẻ nỗi đau đớn và mất mát mà những bệnh
nhân ung thư và gia đình họ không may phải trải qua.
Cuối cùng tôi xin gửi tất cả yêu thương và lòng biết ơn tới cha mẹ,
chồng cùng các con và những người thân trong gia đình đã luôn cổ vũ, động
viên, chia sẻ và luôn giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và
hoàn thành luận văn này.
Hà Nội, ngày 22 tháng 10 năm 2018


Bùi Việt Nga

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Bùi Việt Nga, học viên lớp Cao học khóa 25. Trường Đại học Y
Hà Nội, chuyên ngành Ung thư, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS.TS. Nguyễn Văn Hiếu và PGS.TS. Kim Văn Vụ
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 22 tháng 10 năm 2018
Tác giả luận văn

Bùi Việt Nga


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AS

: Ánh sáng

GLOBOCAN

: Toàn cầu

HP

: Helicobacter pylori

MBH

: Mô bệnh học

NBI

: Ánh sáng có dải tần hẹp (Narrow Band Imaging)

TT

: Tổn thương

UT

: Ung thư

UTDD

: Ung thư dạ dày


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1. Dịch tễ học ung thư dạ dày.....................................................................3
1.2. Giải phẫu và mô học...............................................................................4
1.2.1. Giải phẫu dạ dày...............................................................................4
1.2.2. Mô học..............................................................................................5
1.2.3. Liên quan của dạ dày với các cơ quan xung quanh..........................5
1.2.4. Mạch máu.........................................................................................6
1.2.5. Thần kinh..........................................................................................6
1.2.6. Hệ bạch huyết...................................................................................6
1.3. Giải phẫu bệnh và giai đoạn ung thư dạ dày...........................................8
1.3.1. Vị trí ung thư....................................................................................8
1.3.2. Phân loại đại thể...............................................................................8
1.3.3. Phân loại vi thể...............................................................................10
1.3.4. Xếp loại giai đoạn bệnh ung thư dạ dày.........................................12
1.4. Khái niệm ung thư dạ dày sớm.............................................................14
1.5. Quá trình phát sinh phát triển và tiến triển của một UTDD..................15


1.6. Chẩn đoán ung thư dạ dày.....................................................................16
1.6.1. Chẩn đoán lâm sàng bệnh ung thư dạ dày......................................16
1.6.2. Chẩn đoán X.quang........................................................................16
1.6.3. Phương pháp nội soi dạ dày............................................................17
1.6.4. Phương pháp mô bệnh học.............................................................28
1.6.5. Một số kỹ thuật khác......................................................................30
1.7. Một số nghiên cứu trong và ngoài nước về chẩn đoán ung thư dạ dày
bằng phương pháp nội soi...................................................................31


CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........35
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................35
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào nhóm nghiên cứu.........................35
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nhóm nghiên cứu.....................................35
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................36
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu........................................................................36
2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu................................................36
2.2.3. Kỹ thuật thu thập số liệu.................................................................36
2.2.4. Nghiên cứu đặc điểm chung và triệu chứng lâm sàng....................36
2.2.5. Nghiên cứu phương pháp nội soi dạ dày ánh sáng trắng................37
2.2.6. Nghiên cứu phương pháp nội soi dạ dày ánh sáng dải tần hẹp có
phóng đại..................................................................................................40
2.2.7. Phương pháp mô bệnh học.............................................................43
2.2.8. Xử lí số liệu....................................................................................43
2.2.9. Địa điểm, thời gian và đạo đức nghiên cứu....................................44
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................46
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu...........................................46
3.2. Hình ảnh tổn thương nội soi của nhóm bệnh nhân ung thư dạ dày.......49
3.3. Giá trị chẩn đoán UTDD của nội soi ánh sáng trắng và nội soi NBI....53
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN.............................................................................55
4.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân UTDD............................................55
4.1.1. Tuổi và giới.....................................................................................55
4.1.2. Tiền sử bản thân và gia đình...........................................................55
4.1.3. Triệu chứng đến khám của bệnh nhân............................................57
4.1.4. Thời gian từ khi có triệu chứng đến khi phát hiện UTDD..............58
4.2. Bàn luận về hình ảnh nội soi thông thường..........................................59


4.2.1. Bàn luận vị trí tổn thương của dạ dày.............................................59
4.2.2. Bàn luận kích thước của tổn thương dạ dày...................................59
4.2.3. Bàn luận hình thái của tổn thương UTDD......................................60
4.2.4. Bàn luận các dạng đặc biệt trên nội soi ánh sáng trắng..................61
4.3. Bàn luận về hình ảnh nội soi ánh sáng dải tần hẹp...............................61
4.4. Bàn luận về tương quan của hình thái u với mô hình vi mạch..............63
4.5. Bàn luận về liên quan của hình thái u với mô hình vi mô bề mặt.........64
4.6. Bàn luận về giá trị nội soi ánh sáng trắng trong chẩn đoán UTDD......65
4.7. Bàn luận về giá trị của nội soi ánh sáng dải tần hẹp trong chẩn đoán UTDD....66
KẾT LUẬN....................................................................................................72
KIẾN NGHỊ...................................................................................................74
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Phân loại của WHO năm 2000........................................................11
Bảng 1.2. Giai đoạn ung thư dạ dày theo UICC 2010.....................................13
Bảng 3.1. Lý do đến khám bệnh của bệnh nhân ung thư................................47
Bảng 3.2. Yếu tố nguy cơ và tiền sử................................................................48
Bảng 3.3. Thời gian từ lúc có triệu chứng đến lúc phát hiện bệnh..................48
Bảng 3.4. Vị trí tổn thương UTDD..................................................................49
Bàng 3.5. Kích thước của tổn thương ung thư................................................50
Bảng 3.6. Hình thái tổn thương ung thư theo phân loại Paris.........................50
Bảng 3.7. Các dạng tổn thương nội soi ánh sáng trắng đặc biệt.....................51
Bảng 3.8. Tổn thương nội soi dải tần hẹp với hình ảnh cấu trúc vi mạch.......51
Bảng 3.9. Tổn thương nội soi dải tần hẹp với hình ảnh cấu trúc bề mặt.........51
Bảng 3.10. Độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác của nội soi ánh sáng trắng...53
Bảng 3.11. Độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác của nội soi ánh sáng dải tần hẹp..53
Bảng 3.12. Nội soi dải tần hẹp với số lần sinh thiết tổn thương.....................54
Bảng 3.13. Nội soi dải tần hẹp và số mảnh sinh thiết tổn thương...................54


DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Các nhóm hạch dạ dày theo phân loại của Nhật Bản........................7
Hình 1.2. Hình ảnh tổn thương đại thể của ung thư dạ dày.............................10
Hình 1.3. Mức độ xâm lấn của khối u.............................................................12
Hình 1.4. Mức độ xâm lấn của UTDD sớm so với UTDD tiến triển..............15
Hình 1.5. Nguyên lý ánh sáng dải tần hẹp.......................................................23
Hình 1.6. Hình minh hoạ cấu trúc mạch máu và bề mặt niêm mạc dạ dày bình
thường trên NBI.............................................................................25
Hình 1.7. Cấu trúc mạch máu và bề mặt phình vị...........................................26
Hình 1.8. Cấu trúc vi mạch và bề mặt hang vị bình thường............................26
Hình 1.9. Hình ảnh UTDD trên nội soi NBI...................................................28
Hình 2.1. Phân loại Paris tổn thương bề mặt UTDD sớm...............................39
Hình 2.2. Hình ảnh tổn thương UTDD sớm trên nội soi ánh sáng trắng..............40
Hình 2.3. Phân loại VS về cấu trúc vi mạch và cấu trúc bề mặt.....................42


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ bệnh nhân ung thư có KT tổn thương <2cm......................46
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân mắc ung thư theo nhóm tuổi........................46
Biểu đồ 3.3. Phân bố bệnh nhân mắc ung thư theo giới tính...........................47
Biểu đồ 3.4. Liên quan giữa hình thái u và cấu trúc vi mạch..........................52
Biểu đồ 3.5. Liên quan giữa hình thái u và cấu trúc bề mặt............................52
Biểu đồ 3.6. Kết quả phẫu thuật cắt hớt dưới niêm mạc.................................54


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư dạ dày (UTDD) là một trong các loại ung thư phổ biến trên thế
giới và đứng hàng đầu trong số các ung thư đường tiêu hoá. Theo
GLOBOCAN năm 2012 UTDD đứng thứ 5 trong các bệnh UT thường gặp, có
khoảng 950.000 (6,8%) ca mắc mới và 720.000 ca tử vong (8,8%) đứng thứ 3
trong các nguyên nhân gây tử vong sau ung thư phổi và ung thư gan [1].
Theo Globocan 2012 tại Việt Nam ung thư dạ dày là loại ung thư khá
phổ biến, là nguyên nhân gây tử vong do ung thư đứng thứ 3 sau ung thư phổi
và gan ở nam, đứng thứ 3 sau ung thư vú, cổ tử cung ở nữ giới; chiếm 13,5%
trong tổng số các bệnh ung thư
Ung thư dạ dày được phát hiện và chẩn đoán xác định bằng nội soi dạ
dày cùng với giải phẫu bệnh. Hiện nay kỹ thuật nội soi dạ dày đã được phổ
biến ở Việt Nam đến tận tuyến huyện góp phần chẩn đoán bệnh lý dạ dày và
bệnh lý ung thư dạ dày. Hàng năm tại nước ta đã phát hiện được khoảng
126000 ca mắc mới ung thư dạ dày [1] nhưng tỷ lệ ung thư dạ dày giai đoạn
muộn có xâm lấn vẫn chiếm tỷ lệ cao và bệnh nhân vẫn phải điều trị bằng mổ
mở cắt đoạn dạ dày với hậu phẫu nặng nề và không bảo tồn được giải phẫu và
sinh lý cho bệnh nhân, hơn nữa tỷ lệ sống sót sau 5 năm rất thấp. Tại Nhật
Bản tỷ lệ sống sót sau 5 năm sau phẫu thuật dạ dày đạt gần 90% [2]. Ung thư
dạ dày nếu được phát hiện ở giai đoạn sớm khi ung thư mới chỉ ở lớp niêm
mạc và lớp dưới niêm mạc thì có thể phẫu thuật nội soi, có thể chữa khỏi hoàn
toàn. Theo thống kê của hiệp hội nội soi Nhật Bản tỷ lệ phát hiện ung thư dạ
dày sớm là 50% rất cao [2]. Một trong những công nghệ được áp dụng phổ
biến và nghiên cứu thường xuyên tại đây đó là nội soi dạ dày với ánh sáng dải
tần hẹp có phóng đại. Đây là phương pháp dựa trên nguyên lý độ đâm xuyên
và hấp thụ ánh sáng bước sóng ngắn khác nhau của các tổ chức niêm mạc.
Tính năng này có thể phát hiện được đường ranh giới của tổn thương ung thư,
phân tích được những bất thường của cấu trúc tuyến, cấu trúc bề mặt và cấu


2

trúc mạch máu niêm mạc dạ dày nhờ vào sự làm rõ và sự tương phản giữa các
cấu trúc niêm mạc [3-4]. Các tổn thương nhỏ cụ thể với kích thước <2cm, sẽ
được quan sát bằng ánh sáng dải tần hẹp được phân tích về đường biên giới,
cấu trúc mạch máu, cấu trúc bề mặt vì thế có thể phân biệt được đâu là tổn
thương lành tính và đâu là tổn thương ác tính. Đã có nhiều nghiên cứu tại
Nhật Bản nhằm đánh giá về tính hiệu quả của nội soi ánh sáng dải tần hẹp có
phóng đại và kết quả đều thể hiện tính vượt trội của phương pháp này trong
việc phát hiện tổn thương ung thư kích thước nhỏ kín đáo và những tổn thương
ung thư sớm [5-8]. Tại Việt Nam máy nội soi có trang bị tính năng nội soi ánh
sáng dải tần hẹp đã được trang bị tại một số bệnh viện lớn. Hiện nay, tại bệnh
viện K Trung ương đã được trang bị một số dàn máy có tính năng này và ở Việt
Nam chưa có nghiên cứu nào nghiên cứu về nội soi ánh sáng dải tần hẹp trong
chẩn đoán ung thư dạ dày. Chính vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với
2 mục tiêu sau:
1.

Mô tả tổn thương nội soi ánh sáng trắng và ánh sáng dải tần
hẹp( NBI) trong ung thư dạ dày kích thước nhỏ dưới 2cm tại bệnh
viện K từ tháng 8 năm 2017 đến tháng 8 năm 2018

2.

Đánh giá giá trị của nội soi ánh sáng trắng và ánh sáng dải tần hẹp
( NBI) trong chẩn đoán tổn thương dạ dày kích thước nhỏ dưới 2cm.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Dịch tễ học ung thư dạ dày
Tỷ lệ mới mắc UTDD thay đổi tùy theo từng vùng địa dư trên thế giới.
Nhật Bản có tỷ lê mắc mới cao nhất, tiếp theo là Trung Quốc, Nam Mỹ, Đông
Âu và Nam Âu. Tây Âu và Bắc Mỹ là những vùng có nguy cơ trung bình, còn
tỷ lệ thấp nhất là ở châu Phi. Tại khu vực Đông Nam Á, Việt Nam có tỷ lệ
mới mắc UTDD chuẩn theo tuổi (ASR) là 24/100.000 dân (đối với nam) và 11
đối với nữ (tỷ lệ cao nhất trong vùng) tiếp theo là Singapore (21/100.000 đối
với nam và 12 đối với nữ, thấp nhất là Lào và Indonesia (3 - 4/100.000 đối
với nam và 2 đối với nữ)[9]. Giữa miền Bắc và miền Nam Việt Nam cũng có
sự chênh lệch về tỷ lệ mắc UTDD. Thống kê cho thấy tỷ lệ mắc UTDD của
khu vực Hà Nội cao hơn gần gấp đôi so với tỷ lệ ghi nhận được tại thành phố
Hồ Chí Minh [10-11].
Tỷ lệ mới mắc UTDD ở đa số quốc gia đã giảm một cách rõ rệt trong
những năm nửa sau thế kỷ 20 như ở Bắc Âu (Phần Lan mức giảm 73%, Thụy
Điển, Đan Mạch mức giảm 65%) và Bắc Mỹ (Mỹ mức giảm 66%, Canada
mức giảm 60%).
Tỷ lệ mắc UTDD ở nam nhiều hơn nữ (2:1) thấy ở hầu hết các báo cáo
đã được công bố. Ung thư dạ dày ít gặp ở tuổi trước 40, tỷ lệ này tăng dần từ
sau 40 tuổi và đạt đỉnh cao ở độ tuổi 70. Rất nhiều nghiên cứu điều tra dịch tễ
phát hiện thấy tỷ lệ mắc UTDD cao thường xẩy ra ở tầng lớp dân cư có điều
kiện kinh tế xã hội thấp. Ở Mỹ và các nước châu Âu, tầng lớp kinh tế xã hội
thấp có tỷ lệ mắc UTDD cao gấp 2 lần so với tầng lớp kinh tế khá.


4

Việt Nam nằm trong vùng dịch tễ UTDD. UTDD đứng thứ 3 ở cả hai giới,
sau ung thư phổi và gan đối với nam và sau ung thư vú và cổ tử cung đối với nữ [1012].
Bệnh sinh và một số yếu tố nguy cơ của UTDD: Yếu tố môi truờng và
chế độ ăn uống đóng vai trò quan trọng trong bệnh sinh UTDD [13]. Tỷ lệ
UTDD song hành với tỷ lệ nhiễm Helicobacter pylori (HP) ở nhiều vùng trên
thế giới, nhiễm HP làm tăng nguy cơ UTDD lên gấp 6 lần. Đồng thời UTDD
có tính chất gia đình chiếm khoảng 1% đến 15%, các tác giả nuớc ngoài đề
cập đến UTDD gia tăng ở người có nhóm máu A. Các tổn thuơng đuợc coi là
tiền ung thư dạ dày như: Polyp tuyến dạ dày, thiếu máu ác tính, viêm loét dạ
dày mãn tính cũng làm tăng nguy cơ UTDD. Thuốc lá và rượu không phải là
yếu tố bệnh nguyên chính, nhưng nhiều nghiên cứu bệnh chứng và thuần tập
gợi ý rằng sự tích tụ các sản phẩm này làm tăng nguy cơ mắc UTDD.
1.2. Giải phẫu và mô học
1.2.1. Giải phẫu dạ dày
Dạ dày là đoạn phình to nhất của ống tiêu hoá, nối giữa thực quản và tá
tràng, nằm ở sau cung liên sườn trái và vùng thượng vị trái, nằm sát vòm
hoành trái. Dạ dày có hai thành trước sau, bờ cong lớn và bờ cong nhỏ; tâm vị
và môn vị ở hai đầu. Lần lượt từ trên xuống dưới có:
+ Tâm vị là một vùng rộng khoảng 3-4cm nằm kế cận thực quản, bao
gồm cả lỗ tâm vị. Lỗ này là chỗ nối thực quản và dạ dày, không có van đóng
kín, cấu tạo là một nếp niêm mạc.
+ Đáy vị hay phình vị là phần phình to hình chỏm cầu, bên trái lỗ tâm
vị và ngăn cách với thực quản bụng bởi một khuyết gọi là khuyết tâm vị.
+ Thân vị là phần tiếp theo đáy vị, hình ống, được cấu tạo bởi hai thành
và hai bờ. Giới hạn trờn là mặt phẳng qua lỗ tâm vị, giới hạn dưới là mặt
phẳng qua khuyết góc bờ cong nhỏ.


5

+ Hang vị là phần nối tiếp theo thân vị hướng sang phải và hơi ra sau.
+ Ống môn vị thu hẹp lại giống cái phễu và đổ vào môn vị. Ở giữa môn
vị là lỗ môn vị thông với hành tá tràng.
Việc phân vùng dạ dày đó giúp ích nhiều cho việc xác định vị trí tổn
thương của UTDD, giúp phần hỗ trợ cho các phẫu thuật viên đánh giá và
quyết định phương thức điều trị cho bệnh nhân trước mổ.
1.2.2. Mô học
Cấu tạo của thành dạ dày từ trong ra ngoài gồm 4 lớp:
+ Lớp niêm mạc bao gồm
- Lớp bề mặt: toàn bộ niêm mạc được phủ bởi tế bào biểu mô chế nhầy
hình trụ, nhân nhỏ lệch về phía đáy, nguyên sinh chất có chứa các hạt nhầy
sáng ở vùng trên nhân. Dưới kính hiển vi điện tử, tế bào biểu mô bề mặt có
viền vi nhung mao ngắn bao phủ mặt đỉnh, phía ngoài mặt đỉnh là lớp mỏng
glycocalyx có sợi. Tế bào biểu mô phủ sắp xếp một cách tinh vi với những hố
lõm là nơi đổ vào của các tuyến dạ dày.
+ Lớp đệm: là mô liên kết thưa có chứa các tuyến dạ dày, các sợi cơ trơn
và mạch máu.
+ Lớp cơ niêm: là loại cơ trơn ngăn cách niêm mạc với hạ niêm mạc và
lớp cơ.
+ Lớp dưới niêm mạc
+ Lớp cơ
+ Lớp thanh mạc
1.2.3. Liên quan của dạ dày với các cơ quan xung quanh
- Phía trên liên quan với cơ hoành và thuỳ trái gan.
- Phía trước liên quan với thành bụng. Dạ dày nằm sát dưới thành bụng
trước trong một tam giác giới hạn bởi bờ dưới gan, cung xương sườn trái và
mặt trên đại tràng ngang.


6

- Phía dưới liên quan với đại tràng ngang, mạc treo đại tràng và mạc nối
lớn.
- Phía sau và hai bên liên quan với lách, tụy, tuyến thượng thận trái, thận
trái, đại tràng góc lách.
Chính có sự liên quan này mà UTDD ở bờ cong lớn có thể xâm lấn vào
lách, đuôi tụy, xa hơn nữa u xâm lấn vào đại tràng ngang.
1.2.4. Mạch máu
Bắt nguồn từ động mạch thân tạng gồm:
- Vùng mạch bờ cong nhỏ bao gồm bó mạch vị phải và bó mạch vị trái.
- Vùng mạch bờ cong lớn bao gồm bó mạch vị mạc nối phải và bó mạch
vị mạc nối trái.
- Các động mạch vị ngắn chi phối cho phần trên bờ cong lớn.
- Động mạch vùng đáy vị và tâm vị bao gồm các nhánh thực quản phát
sinh từ động mạch vị trái, động mạch đáy vị sau phát sinh từ động mạch lách.
Động mạch hoành dưới trái cho các nhánh đến mặt sau tâm vị.
1.2.5. Thần kinh
Dạ dày được hai dây thần kinh X trước và sau thuộc hệ phó giao cảm và
những sợi thần kinh từ đám rối tạng thuộc hệ giao cảm chi phối.
1.2.6. Hệ bạch huyết
Theo Trần Văn Hợp [12] thì hạch bạch huyết dạ dày bao gồm:
+ Chuỗi hạch bạch huyết dạ dày: Dọc theo bờ cong nhỏ, nhận bạch
huyết của nửa phải phần đứng và 1/2 trên phần ngang dạ dày.
+ Chuỗi vị mạc nối: Nhận bạch huyết của nửa trái thân vị và nửa dưới
phần ngang dọc bờ cong lớn.
+ Chuỗi tụy lách: Nhận bạch huyết của đáy vị và 1/2 trên thân vị.


7

Hiệp hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản đã đánh số các nhóm hạch để
thuận tiện cho phẫu thuật viên chuẩn hoá việc nạo vét hạch bao gồm các
nhóm sau:
 Nhóm 1: Các hạch ở bên phải tâm vị
 Nhóm 2: Các hạch ở bên trái tâm vị
 Nhóm 3: Các hạch dọc theo bờ cong nhỏ
 Nhóm 4: Các hạch dọc theo bờ cong lớn
 Nhóm 5: Các hạch trên môn vị
 Nhóm 6: Các hạch dưới môn vị
 Nhóm 7: Các hạch dọc theo động mạch vị trái
 Nhóm 8: Hạch động mạch gan chung
 Nhóm 9: Các hạch dọc theo động mạch thân tạng
 Nhóm 10: Các hạch tại rốn lách
 Nhóm 11: Các hạch dọc theo động mạch lách
 Nhóm 12: Các hạch trong dây chằng gan tá tràng, cuống gan
 Nhóm 13: Các hạch mặt sau đầu tụy
 Nhóm 14: Các hạch ở gốc mạc treo ruột non
 Nhóm 15: Các hạch dọc theo các mạch máu đại tràng giữa
 Nhóm 16: Các hạch xung quanh động mạch chủ


8

Hình 1.1. Các nhóm hạch dạ dày theo phân loại của Nhật Bản [14]
Các nhóm hạch trên được chia làm 3 chặng:
 Chặng 1: các hạch nhóm 1,2,3,4,5,6 đại diện là các hạch bờ cong nhỏ,
bờ cong lớn.
 Chặng 2: các nhóm 7,8,9,10,11,12. Các bạch mạch chạy về phía động
mạch thân tạng, các hạch bờ trên tụy dọc động mạch lách, động mạch
gan chung.
 Chặng 3: các nhóm hạch 13,14,15,16. Bạch huyết tập trung lại ở vùng
cạnh động mạch chủ và đổ vào ống ngực.
1.3. Giải phẫu bệnh và giai đoạn ung thư dạ dày
1.3.1. Vị trí ung thư
UTDD có thể gặp ở bất cứ vị trí nào của dạ dày, nhưng hay gặp nhất ở
vùng hang môn vị. Có một sự thay đổi lớn về vị trí khối u trong vòng 30 năm


9

trở lại đây, theo đó các UT phần thấp giảm dần trong khi các khối u phần trên
dạ dày vốn có tiên lượng xấu hơn, lại gia tăng đáng kể.
1.3.2. Phân loại đại thể
1.3.2.1. Phân loại của Borrmann (1926)
Được chấp nhận rộng rãi nhất, gồm các loại sau:

 Type 1: Thể sùi. U sùi lồi vào trong lòng dạ dày cứng, bề mặt không
đều, tại đỉnh và trung tâm khối u có loét dễ chảy máu khi chạm vào.
 Type 2: Thể loét không xâm lấn. Loét đào sâu vào thành dạ dày, hình
trôn bát, bờ có thể gồ cao; nền ổ loét có bờ sắc nham nhở, thành ổ loét
có thể nhẵn và thẳng đứng.
 Type 3: Thể loét xâm lấn. Loét không rõ giới hạn do bờ ổ loét lẫn với
niêm mạc bên cạnh, xâm lấn niêm mạc xung quanh do đáy ổ loét xâm
nhiễm cứng xung quanh.
 Type 4: Thể thâm nhiễm. Tổn thương không có giới hạn rõ, niêm mạc
có thể không đều, sần loét nhỏ trên bề mặt mất nhẵn bóng, tổn thương
thường lan rộng. Có khi toàn bộ dạ dày bị xâm lấn: Thành dày, cứng
co lại như một ống cứng. Khi nội soi dạ dày phải sinh thiết nhiều
mảnh và nhắc lại nhiều lần để xác định chẩn đoán vi thể.
Trên thực tế các tổn thương sùi, loét, thâm nhiễm thường xen kẽ ở các
mức độ khác nhau. Vì vậy cần căn cứ vào tổn thương nào là cơ bản để xếp loại.
1.3.2.2. Phân loại của Nhật Bản (1962)
Hiệp hội nội soi tiêu hoá Nhật Bản đã dựa vào sự lồi-lõm của u để xếp
loại UTDD sớm thành 3 loại chính và những loại phụ:
 Loại I: Thể lồi lên (protruded)
 Loại II: Thể bề mặt (superficial)
Ila: Thể nhô nông (elevated)
Ilb: Thể phẳng (flat)


10

IIc: Thể lõm nông (depressed)
 Loại III: Thể lõm sâu (excavated)
 Loại phối hợp: Loại III và IIc
Để tiên lợi cho việc theo dõi UTDD, Hiệp hội nghiên cứu UTDD Nhật
Bản đã thống nhất phối hợp cách phân loại này với cách phân loại của
Bormann thành 6 dạng tóm tắt như sau:
 Dạng 0 : UTDD sớm gồm 5 loại: I, Ila, Ilb, Ilc, III.
 Dạng 1 : thể sùi
 Dạng 2 : thể loét không xâm lấn
 Dạng 3 : thể loét xâm lấn
 Dạng 4 : thể thâm nhiễm
 Dạng 5 : thể không xếp loại

Cách sắp xếp này hợp lý hơn cả vì UTDD sớm và UTDD tiến triển chỉ là hai
giai đoạn (sớm và muộn) của cùng một bệnh.

* Dạng 1: Thể sùi

* Dạng 2: Thể loét


11

* Dạng 3: Thể loét thâm nhiễm.

* Dạng 4: Thể thâm nhiễm

Hình 1.2. Hình ảnh tổn thương đại thể của ung thư dạ dày
1.3.3. Phân loại vi thể
1.3.3.1. Phân loại của Lauren (1965)
Ung thư biểu mô tuyến dạ dày có hai loại chính, có ý nghĩa lâm sàng về
điều trị và tiên lượng:
 Ung thư biểu mô dạng ruột.
 Ung thư biểu mô dạng lan toả: có xu hướng phát triển rộng, có tiên
lượng xấu hơn dạng ruột. Ung thư tế bào nhẫn được xếp vào nhóm
lan toả.
 Ung thư biểu mô hỗn hợp: Gồm hỗn hợp 2 dạng trên.


12

1.3.3.2. Phân loại của WHO năm 2000
Bảng 1.1. Phân loại của WHO năm 2000
Type mô học
Tân sản nội biểu mô tuyến
Ung thư biểu mô tuyến
Type ruột
Type lan toả
Ung thư biểu mô tuyến nhú
Ung thư biểu mô tuyến ống
Ung thư biểu mô tuyến nhầy
Ung thư biểu mô tế bào nhẫn
Ung thư biểu mô tuyến vảy
Ung thư biểu mô tế bào vảy
Ung thư biểu mô tế bào nhỏ
Ung thư biểu mô không biệt hoá
Các loại khác
Carcinoid (u nội tiết biệt hoá cao)

Mã số bệnh
8140/02
8140/03
8140/03
8144/03
8260/03
8211/03
8480/03
8490/03
8560/03
8070/03
8041/03
8020/03
8240/03

Ung thư biểu mô tuyến được chia thành 3 mức độ biệt hoá
- Biệt hoá rõ: trên 95% cấu trúc u hình thành tuyến, hầu hết là các tế bào
u chế nhầy, thường có nhiều nhân chia.
- Biệt hoá vừa: 50% - 95% cấu trúc u hình thành tuyến, thuờng các tuyến
có một thể nang hoặc dạng sàng với khối lượng mô đệm xen kẽ đa dạng.
- Kém biệt hoá: Gồm 5% - 50% cấu trúc tuyến, mất sự dính các tế bào,

hạt nhân không đều, không điển hình, kỳ quái, nhiều nhân chia và nhân chia
không điển hình.


13

1.3.4. Xếp loại giai đoạn bệnh ung thư dạ dày
1.3.4.1. Xếp loại theo UICC 2010
* Dựa trên 3 yếu tố cơ bản.
• T: Nguyên phát (Primary Tumor)
• N: Hạch vùng (Regional Lymph nodes)
• M: Di căn xa (Distant Metastasis)
- T: Khối u nguyên phát (hình 1.3)

Tx: Không đánh giá được u nguyên phát
To: Không có u nguyên phát
Tis: Tổn thương khu trú ở lớp niêm mạc
T1: Tổn thương khu trú ở lớp niêm mạc và dưới niêm mạc
T2: Tổn thương ung thư đã xâm lấn tới lớp cơ
T3: Tổn thương ung thư đã lan tới lớp thanh mạc
T4 : Tổn thương ung thư đã qua thanh mạc vào tổ chức lân cận
Lớp niêm mạc
Lớp dưới niêm mạc
Lớp cơ niêm

Lớp thanh mạc
Hình 1.3. Mức độ xâm lấn của khối u
- N: Hạch vùng (Regional Lymph nodes)
Nx: Không đánh giá hạch vùng
N0: Không di căn hạch vùng
N1: Có từ 1 đến 6 hạch dạ dày
N2: Có từ 7 đến 15 hạch cạnh dạ dày


14

N3: Có trên 15 hạch cạnh dạ dày
-

M: Di căn xa (Distant Metastasis)
Mx: Không đánh giá được di căn
M0: Không di căn xa.
M1: Có di căn xa.
Bảng 1.2. Giai đoạn ung thư dạ dày theo UICC 2010

Giai đoạn
0
IA
IB

T
Tis
T1
T1
T2
IIA
T1
T2
T3
IIB
T1
T2
T3
T4a
IIIA
T2
T3
T4a
IIIB
T3
T4a
T4b
IIIC
T4a
T4b
IV
T bất kỳ
1.3.4.2. Giai đoạn UTDD theo Adachi

N
N0
N0
N1
N0
N2
N1
N0
N3
N2
N1
N0
N3
N2
N1
N3
N2
N0,1
N3
N2,3
N bất kỳ

M
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1

Áp dụng phân loại của Dukes [15] vào UTDD (1932)
 Dukes A: ung thư chưa vượt quá lớp cơ thành dạ dày
 Dukes B: ung thư đã lan tới lớp thanh mạc
 Dukes C: di căn hạch
 Dukes Ca: di căn từ 1 đến 6 hạch
 Dukes Cb: di căn từ 7 hạch trở lên


15

Ngoài ra còn xếp loại của Nhật Bản (Kodama) [16], phân loại này dựa
theo vị trí của ung thư và các nhóm hạch bị di căn.
Năm 1960, Nakamare và Shirakahe đưa ra khái niệm UTDD sớm, chỉ
các tổn thương ung thư khu trú ở niêm mạc và dưới niêm mạc, không tính đến
có hay không có di căn hạch.
1.4. Khái niệm ung thư dạ dày sớm
Khái niệm ung thư dạ dày sớm được đưa ra bởi Murakami người Nhật
Bản năm 1971: ung thư dạ dày sớm là ung thư khi tổn thương chỉ ở lớp niêm
mạc hoặc lớp dưới niêm mạc, chưa xâm lấn vào lớp cơ không kể có di căn
hạch hay không.
Theo nhiều nghiên cứu cho thấy khi tổn thương ung thư chỉ dừng lại lại
ở lớp niêm mạc thì tỷ lệ di căn hạch là 0%. Giai đoạn này 100% bệnh nhân
được phẫu thuật qua nội soi. Khi tổn thương xuống đến lớp dưới niêm mạc
thì tỷ lệ di căn hạch khoảng 10%, và tỷ lệ phải phẫu thuật cắt đoạn dạ dày
truyền thống khoảng từ 6% đến 13%.
Tuy nhiên lớp dưới niêm mạc lại được phân chia ra làm 2 lớp: SM1 và
lớp SM2. Lớp SM1có chiều sâu khoảng 1000m. Khi tổn thương chưa vượt
quá lớp này thì tỷ lệ di căn hạch cũng là 0%. Theo những nghiên cứu trên thế
giới thì những tổn thương UT có kích thước < 2cm, khó phát hiện và đánh giá
trên nội soi thông thường với ánh sáng trắng, và những tổn thương này
thường là những ung thư dạ dày sớm[45][46][47]. Nếu được phát hiện bệnh
nhân sẽ được điều trị sớm, tỷ lệ thành công và sống sót sau 5 năm rất cao.


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×