Tải bản đầy đủ

Nghiên cứu tình trạng bệnh lý phối hợp ở bệnh nhân thoái hóa khớp gối nguyên phát

1
ĐẶT VẤN ĐÊ
Thoái hóa khớp gối là bệnh lý thường gặp về xương khớp, đặc trưng bởi
tình trạng thoái triển của khớp. Tổn thương chủ yếu là loét ở sụn khớp, quá
sản tổ chức xương ở bờ khớp tạo thành các gai xương, xơ xương dưới sụn và
các biến đổi về hính thái của bao khớp, bao hoạt dịch và hóa sinh [1]. Khớp
gối là một khớp hoạt động nhiều và chịu toàn bộ sức nặng của cơ thể, khi
khớp gối bị tổn thương làm hạn chế chức năng vận động, sinh hoạt ảnh
hưởng đến chất lượng sống của bệnh nhân [2].
Thoái hóa khớp là nguyên nhân hàng đầu gây tàn phế kéo dài, ảnh
hưởng đến chất lượng cuộc sống. Thoái hóa khớp gặp ở mọi quốc gia và
chủng tộc,là nguyên nhân đứng hàng thứ 11 góp phần vào gánh nặng bệnh tật
toàn cầu. Hiện nay trên thế giới có khoảng 18% nữ và 9,5 % nam mắc bệnh
thoái hóa khớp trong đó thoái hóa khớp gối chiếm 15% [3]. Ở Pháp có 28,6%
tổng số bệnh nhân mắc bệnh xương khớp. Ở Mỹ năm 2005 có gần 26 triệu
người bị thoái hóa khớp chiếm 26% dân số, chi phí lên đến 86 tỷ USD/năm
[4, 5]. Ở Việt Nam theo nghiên cứu của Nguyễn Vĩnh Ngọc, Trần Ngọc Ân và
Nguyễn Thị Thu Hiền đã thống kê trong 10 năm từ 1991 đến 2000 tại bệnh
viện Bạch Mai cho thấy bệnh nhân thuộc nhóm khớp chiếm tỷ lệ cao nhất
45,04% trong đó thoái hóa khớp gối chiếm 4,66% đứng hàng thứ 3 trong
nhóm bệnh khớp [6].

Ngày nay khi chất lượng cuộc sống được nâng cao, tuổi thọ ngày càng
gia tăng kèm theo mô hình bệnh tật thay đổi. Các bệnh có xu hướng phối hợp
với nhau trên cùng một bệnh nhân. Thoái hóa khớp gối nguyên phát là bệnh lý
mà nguyên nhân gây tàn phế đứng hàng thứ 2 sau tim mạch cho người cao
tuổi [7]. Thoái hóa khớp thường phối hợp với nhiều bệnh béo phì, loãng
xương, tăng huyết áp, đái tháo đường. Các bệnh này có mối tương quan với


2
nhau vì vậy thoái hóa khớp gối nguyên phát ngày càng được quan tâm trong
công tác chăm sóc sức khỏe cho cộng đồng, đặc biệt ở các nước có nền kinh
tế phát triển [8, 9].
Trên thế giới có một số nghiên cứu về mối liên quan giữa một số bệnh
đồng mắc và thoái hóa khớp gối như Alice và cộng sự nghiên cứu về bệnh
đồng mắc ở bệnh nhân thoái hóa khớp gối đã kết luận rằng tần số của bệnh đi
kèm thoái hóa khớp là rất cao trong đó chủ yếu là tăng huyết áp,đái tháo
đường, béo phì, hội chứng chuyển hóa [10]. Spector và cộng sự nghiên cứu
trên 1003 phụ nữ cho thấy trọng lượng cơ thể có liên quan chặt chẽ với thoái
hóa khớp gối, cứ tăng mỗi 5 kg trọng lượng thì nguy cơ bị thoái hóa khớp gối
tăng 35% [9]. Dahaghin và cộng sự đã chỉ ra rằng khi kết hợp 3 yếu tố béo
phì, đái tháo đường và tăng huyết áp thì tỷ lệ thoái hóa khớp gối tăng gấp 2,3
lần [11].
Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu lâm sàng nào nghiên cứu về mối liên
quan giữa bệnh thoái hóa khớp gối và các bệnh lý phối hợp.
Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu tình trạng bệnh ly
phối hợp ở bệnh nhân thoái hóa khớp gối nguyên phát” với hai mục tiêu
nghiên cứu:
1.

Xác đinh tỷ lệ một số bệnh lý phối hợp ở bệnh nhân thoái hóa khớp
gối nguyên phát.

2.

Tìm hiểu mối liên quan một số bệnh lý phối hợp với đặc điểm lâm sàng
và cận lâm sàng của bệnh thoái hóa khớp gối nguyên phát.


3
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. THOÁI HÓA KHỚP GỐI

1.1.1. Sơ lược về giải phẫu khớp gối
Khớp gối là một khớp phức tạp bao gồm hai khớp:
- Khớp đùi chày (giữa xương đùi và xương chày).
- Khớp đùi chè (giữa xương đùi và xương bánh chè).

Hình 1.1. Giải phẫu khớp gối [10]
Các thành phần của khớp bao gồm:
- Diện khớp
+ Hai lồi cầu đầu dưới xương đùi (lồi cầu trong và lồi cầu ngoài).
+ Giữa phía trước và phía sau 2 lồi cầu có rãnh ròng rọc và hố liên lồi cầu.
+ Hai ổ lồi cầu đầu trên xương chày tiếp khớp với 2 lồi cầu xương đùi.


4
Giữa hai mâm chày có hai gai chày, có diện trước gai và sau gai. Phía
trước dưới giữa hai mâm chày có lồi củ chày trước, phía sau ngoài lồi cầu có
diện khớp với xương mác.
+ Sụn chêm: Sụn ngoài hình chữ O, sụn trong hình chữ C. Hai sụn dính
vào bao khớp và liên quan đến gân cơ gấp duỗi.
+ Xương bánh chè tiếp khớp với ròng rọc xương đùi.
- Phương tiện nối khớp
+ Bao khớp là một bao sợi dày và chắc bọc xung quanh khớp và bị gián
đoạn bới phía trước là xương bánh chè, phía sau là dây chằng chéo. Ở đầu
dưới xương đùi bám vào trên diện khớp với xương bánh chè, trên hai lồi cầu
và hố liên lồi cầu. Ở đầu trên xương chày bám vào hai diện khớp. Phía trước
bám vào các bờ xương bánh chè. Xung quanh bao khớp dính vào sụn chêm.
+ Dây chằng:
Dây chằng bên: dây chằng bên chày, dây chằng bên mác
Dây chằng trước khớp: dây chằng bánh chè
Dây chằng sau khớp: dây chằng kheo chéo, dây chằng kheo cung
Dây chằng chéo: dây chằng chéo trước, dây chằng chéo sau hai dây
chằng này bắt chéo nhau giữ cho khớp gối không bị trật theo chiều trước sau.
Dây chằng sụn chêm: dây chằng ngang gối, dây chằng chêm đùi trước,
dây chằng chêm đùi sau.
Ngoài ra còn có gân cơ thon, cơ bám gân, cơ bám màng ở phía trong,
gân cơ nhị đầu đùi phía ngoài, gân cơ sinh đôi ở phía sau tham gia vào sự vận
động khớp gối, làm tăng tính vững chắc cho khớp gối khi cử động.
- Màng hoạt dịch


5
Là thanh mạc lót mặt trong bao khớp, chia làm 2 tầng: tầng trên và tầng
dưới sụn chêm. Màng hoạt dịch là một lớp màng mỏng nhiều mạch máu và
mạch bạch huyết. Mặt hướng vào khớp nhẵn bóng và có các tế bào biểu mô
bao phủ. Các tế bào này tiết ra dịch khớp. Dịch khớp bôi trơn ổ khớp, giảm
ma sát, dinh dưỡng trong ổ khớp. Về đại thể dịch trong suốt, không màu, có
độ nhớt cao, thành phần của dịch khớp là acicd hyaluronic và các chất dinh
dưỡng thẩm thấu từ huyết tương.
- Sụn khớp
Thường dày 4- 6mm, bao bọc toàn bộ diện khớp, bảo vệ đầu xương và
dàn đều lực lên toàn bộ bề mặt xương. Có màu trắng xanh, nhẵn bóng, có độ
trơ, tính chịu lực và tính đàn hồi cao. Trong sụn khớp không có tổ chức thần
kinh và mạch máu nên lấy chất dinh dưỡng bằng cách khuyếch tán từ tổ chức
xương và mạch máu của màng hoạt dịch thẩm thấu qua dịch khớp [12].
1.1.2. Định nghĩa thoái hóa khớp gối
Thoái hóa khớp gối là tổn thương thoái hóa của sụn khớp, do quá trình
sinh tổng hợp các chất căn bản của tế bào sụn có sự bất thường. Đặc trưng của
bệnh là quá trình mất sụn khớp của tế bào dưới sụn, tổ chức xương cạnh khớp
tân tạo [2].
1.1.3. Phân loại thoái hóa khớp gối [13]
Thoái hóa khớp gối được chia làm 2 loại:
- Thoái hóa khớp gối nguyên phát: Thường gặp, không xác định được
nguyên nhân và các yếu tố thuận lợi. Bệnh thường xuất hiện ở người trên 50
tuổi, nguyên nhân chính do sự lão hóa. Ở những người lớn tuổi lượng máu
đến nuôi dưỡng vùng khớp bị giảm sút làm cho sụn khớp được nuôi dưỡng


6
kém dẫn đến thay đổi phân bố chịu lực ở khớp gối, ảnh hưởng đến quá trình
thoái hóa.
- Thoái hóa khớp gối thứ phát:
Là hậu quả của một số quá trình bệnh lý như:
+ Sau chấn thương (gãy xương, lệch can, tổn thương sụn chêm, vi chấn
thương, biến dạng trục chân).
+ Sau các bệnh lý xương sụn như viêm khớp dạng thấp, viêm khớp
nhiễm khuẩn, hoại tử xương, hủy hoại sụn do viêm, bệnh paget.
+ Bệnh nội tiết: to viễn cực, cường giáp trạng, cường cận giáp.
+ Bệnh khớp do chuyển hóa: Alcaptol niệu, bệnh nhiễm sắc tố
+ Bệnh khớp vi thể: Gút mạn, canxi hóa sụn khớp
+ Hemophilie
1.1.4. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
- Cho đến nay nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của thoái hóa khớp gối
còn nhiều vấn đề chưa được khẳng định. Có hai thuyết chính được nhiều tác
giả ủng hộ:
+ Thuyết cơ học: dưới tác động của cơ học đã tạo ra các vi gãy xương do
suy yếu các đám collagen dẫn đến việc hư hỏng các chất Proteoglycan.
+ Thuyết tế bào: tế bào sụn bị cứng lại do tăng áp lực, giải phóng các
enzym này hủy hoại dần dần các chất cơ bản.
- Những thay đổi của sụn khớp và phần xương dưới sụn trong quá trình
thoái hóa khớp


7
Trong cơ chế bệnh sinh thoái hóa khớp, sụn khớp là tổ chức chính bị tổn
thương. Sụn khớp bị thoái hóa sẽ chuyển sang màu vàng nhạt, mất tính đàn
hồi, mỏng, khô và nứt nẻ. Những thay đổi này tiến triển dần đến giai đoạn
cuối là xuất hiện những vết loét, mất dần tổ chức dưới sụn, làm trơ ra các đầu
xương dưới sụn. Phần rìa xương và sụn có tân tạo xương (gai xương).
- Cơ chế giải thích quá trình viêm trong thoái hóa khớp
Song song với quá trình thoái hóa là hiện tượng viêm diễn biến thành
từng đợt, biểu hiện bằng đau và giảm chức năng vận động của khớp tổn
thương, tăng số lượng tế bào trong dịch khớp kèm theo viêm màng hoạt dịch
kín đáo về tổ chức học. Nguyên nhân có thể do phản ứng của màng hoạt dịch
với các sản phẩm thoái hóa sụn, các mảnh sụn hoặc xương bị bong ra.
- Cơ chế gây đau trong thoái hóa khớp
Đau là triệu chứng thường gặp làm cho bệnh nhân phải đi khám. Đau có
thể do:
+ Viêm màng hoạt dịch phản ứng
+ Xương dưới sụn tổn thương rạn nứt nhỏ gây kích thích phản ứng đau
+ Gai xương tại các vị trí tỳ đè gây kéo căng các đầu mút thần kinh ở
màng xương
+ Dây chằng bị co kéo do trục khớp tổn thương, mất ổn định và bản thân
tình trạng lão hóa của dây chằng gây dãn dây chằng. Đây là nguyên nhân gây
mất ổn định trục khớp, lỏng lẻo khớp, dẫn đến tình trạng thoái hóa khớp trầm
trọng hơn.
+ Viêm bao khớp hoặc bao khớp bị căng phồng do phù nền quanh khớp.
+ Các cơ bị co kéo, nguyên nhân tương tự tổn thương của dây chằng.


8
Bảng tóm tắt cơ chế bệnh sinh trong bệnh thoái hóa khớp gối Howell
1988 [14]
Yếu tố cơ học
- Chấn thương
- Béo phì
- Khớp không ổn định
- Dị dạng khớp

Bất thường sụn khớp
- Lão hóa
- Viêm
- Rối loạn chuyển hóa
- Nhiễm khuẩn

Sụn khớp

Chất căn bản
- Thoái biến collagen
- Xơ gãy Proteoglycan
- Tăng sự thoái hóa

Tế bào sụn
- Tế bào sụn tổn thương
- Tăng các men thủy phân
protein
- Giảm sút các enzym ức chế
dẫn tới hư hỏng collagen, PG và
các protein khác

Sụn khớp bị tổn thương


9
1.1.5. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của thoái hóa khớp gối [1]
Đặc điểm lâm sàng thoái hóa khớp gối
+ Đau: Là biểu hiện sớm và thường gặp, đau kiểu cơ học tăng lên khi
vận động, mang vác vật nặng và giảm khi nghỉ ngơi. Đau ít khi xuất hiện
ban đêm ngoại trừ thoái hóa khớp đang tiến triển và có viêm màng hoạt
dịch đi kèm.
+ Cứng khớp: thường xuất hiện vào buổi sáng hoặc sau thời gian ngừng
vận động. Cứng khớp thường ngắn dưới 10 phút.
+ Hạn chế vận động khớp: khó khăn khi thực hiện các động tác sinh hoạt
hàng ngày. Thường do đau, tình trạng hẹp khe khớp, giảm cơ lực hoặc do tình
trạng không ổn định của khớp.
Khám lâm sàng
+ Sưng khớp: do tràn dịch khớp hoặc mọc chồi xương.
+ Đau khớp: khi thực hiện các động tác vận động hoặc khi ấn vào quanh khớp.
+ Lạo xạo khớp gối: nghe hoặc sờ thấy khi vận động hoặc thăm khám.
+ Biến dạng khớp: thường gặp ở giai đoạn muộn do sự phá hủy của sụn
khớp, xương dưới sụn, bao khớp, dây chằng và phần mềm quanh khớp. Gây
lệch trục, mất vững và ngắn chi.
+ Dấu hiệu kẹt khớp: khi người bệnh đang vận động bình thường thì xuất
hiện đau và khó vận động khớp. Khám có hạn chế duỗi khớp. Do các dị vật tự
do xuất hiện trong ổ khớp nằm lọt vào khe khớp.
Đặc điểm cận lâm sàng
- Xét nghiệm máu và dịch khớp:
+ Thoái hóa khớp đơn thuần không có thay đổi gì trên các xét nghiệm máu.
+ Dịch khớp: Có số lượng tế bào dưới 1000/mm³ và không tìm thấy vi
tinh thể.


10
+ Một số xét nghiệm tìm sản phẩm thoái hóa của sụn khớp trong dịch
khớp, tìm sự có mặt của IL1, yếu tố hoại tử U (TNF α…). Khó thực hiện
thường quy ở Việt Nam.
Các phương pháp thăm dò hình ảnh:
+ Chụp X Quang thường:
Đây là kỹ thuật đơn giản, ít tốn kém, được sử dụng thường quy để đánh
giá mức độ tổn thương. Các tổn thương đặc trưng: gai xương, hẹp khe khớp
không đồng đều, đặc xương dưới sụn.
Mức độ tổn thương trên X- quang quy ước được chia làm 4 giai đoạn
theo phân loại Kellgren và Lawrence (1957) [15]
Giai đoạn 1

Nghi ngờ hẹp khe khớp và gai xương

Giai đoạn 2

Có gai xương rõ, có thể hẹp khe khớp

Giai đoạn 3

Giai đoạn 4

Có nhiều gai xương, hẹp khe khớp rõ, có các điểm xơ
xương dưới sụn, có thể có biến dạng đầu xương
Có các gai xương lớn, hẹp khe khớp nặng, xơ xương dưới
sụn nặng, biến dạng đầu xương rõ.

+ Siêu âm khớp:
Phát hiện tràn dịch khớp, các thay đổi ở sụn như các vết nứt, tình trạng
tăng sinh mành hoạt dịch và gai xương. Giúp phát hiện các dấu hiệu bào mòn
khớp và định hướng chọc hút và tiêm khớp.
+ Nội soi khớp:
Là phương pháp chẩn đoán thoái hóa khớp gối chính xác nhất. Có thể
quan sát và đánh giá trực tiếp các tổn thương của sụn, màng hoạt dịch, gai
xương, sụn chêm. Có giá trị trong chẩn đoán và điều trị thoái hóa khớp gối.


11
Ngoài ra có thể kết hợp sinh thiết màng hoạt dịch làm xét nghiệm tế bào
chẩn đoán phân biệt với các bệnh khác.
+ Chụp cắt lớp vi tính (CT Scanner):
Có thể phát hiện được những tổn thương nhỏ của sụn khớp và phần
xương dưới sụn.
+ Cộng hưởng từ (MRI):
Hình ảnh cộng hưởng từ có độ phân giải cao, có thể cắt các lớp theo đủ
mọi chiều, không gây nguy hiểm. Đây là kỹ thuật cho thấy hình ảnh, những
biến đổi về cấu trúc của các tổ chức mô mềm rất chính xác. Vì vậy có thể
quan sát, đánh giá các tổn thương của dây chằng, sụn chêm, xương dưới sụn,
màng hoạt dịch, phần mềm xung quanh khớp và những cấu trúc nhỏ hơn.
1.1.6. Chẩn đoán thoái hóa khớp gối
1.1.6.1. Các bằng chứng chẩn đoán
Chẩn đoán dựa trên các triệu chứng sau:
- Lâm sàng: đau kiểu “cơ học”, không có các triệu chứng tại vị trí khác,
toàn thân bình thường, có thể thấy các khớp biến dạng do các chồi xương.
- Xét nghiệm máu hoặc dịch khớp: Bilan viêm âm tính
- Xquang: Hẹp khe khớp, đặc xương dưới sụn, xẹp các diện dưới sụn và
tân tạo xương (chồi xương, gai xương).
Chẩn đoán thoái hóa khớp là chẩn đoán loại trừ do hình ảnh X-Quang
thoái hóa khớp có thể tồn tại ở người lớn tuổi, song triệu chứng đau có thể do
nguyên nhân khác. [2]


12

1.1.6.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hóa khớp gối nguyên phát theo tiêu
chuẩn của hội thấp khớp học Mỹ ACR 1991 [7]
X Quang và xét nghiệm

Lâm sàng

1. Đau khớp gối

1. Đau khớp

2. Gai xương ở rìa khớp (X-Quang)

2. Lạo xạo khi cử động

3. Dịch khớp là dịch thoái hóa

3. Cứng khớp dưới 30 phút

4. Tuổi >40

4. Tuổi ≥ 38

5. Cứng khớp dưới 30 phút

5. Sờ thấy phì đại xương

6. Lạo xạo khi cử động
Chẩn đoán xác định khi có yếu tố 1,2

Chẩn đoán xác định khi có yếu tố

hoặc 1,3,5,6 hoặc 1,4,5,6

1,2,3,4 hoặc 1,2,5 hoặc 1,4,5

1.1.6.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán mức độ THK trên XQ theo phân loại của
Kellgren và Lawrence [15]
Giai đoạn 1: Gai xương nhỏ hoặc nghi ngờ có gai xương
Giai đoạn 2: Mọc gai xương rõ
Giai đoạn 3: Hẹp khe khớp vừa
Giai đoạn 4: Hẹp khe khớp nhiều kèm đặc xương dưới sụn, có hốc sáng
ở phần xương dưới sụn.
1.2. ĐẠI CƯƠNG VÊ CÁC BỆNH LÝ PHỐI HỢP

1.2.1. Béo phì [16]
1.2.1.1. Định nghĩa
Béo phì là tình trạng tăng trọng lượng cơ thể mạn tính do tăng khối lượng mỡ
quá mức và không bình thường, liên quan đến dinh dưỡng và chuyển hóa.


13
Béo phì là nguy cơ nhiều bệnh không lây nhiễm như đái tháo đường, rối loạn
lipid máu,xơ vữa động mạch,tăng huyết áp, thoái hóa khớp…
Mức độ béo phì được đánh giá theo nhiều phương pháp trong đó có công thức
BMI (Body Mas Index:chỉ số khối cơ thể) đơn giản, dễ sử dụng và được Quốc tế
công nhận:
BMI = Trọng lượng (kg)/[Chiều cao (m)]²

1.2.1.2.Chẩn đoán
- Lâm sàng: Béo phì trên lâm sàng biểu hiện sự tăng cân được xác định bằng
phương pháp đo nhân trắc lâm sàng:
+ Chỉ số khối cơ thể BMI: đo chiều cao, cân nặng
+ Độ dày của nếp gấp da: phản ánh lớp mỡ dưới da.Thường đo ở cánh tay(cơ
tam đầu 0, giữa vai và đùi.Trung bình, độ dày nếp gấp cơ tam đầu là 16,5 đối với
nam và 12,5 đối với nữ.
Chỉ số cánh tay đùi: 0,58 đối với nam, 0,52 đối với nữ.
Chỉ số vòng bụng vòng mông :<0,9 đối với nam, <0,85 đối với nữ.
- Cận lâm sàng:
+ Siêu âm: đo độ dày mô mỡ tại vị trí muốn xác định
+ Chụp cắt lớp tỷ trọng: xác định được lượng mỡ phân bố ở da và các tạng
+ Impedance Metri: đo lượng mỡ hiện có và lượng mỡ lý tưởng của cơ thể từ
đó tính ra lượng mỡ dư thừa.

- Chẩn đoán xác định dựa vào chỉ số BMI:
Thừa cân, béo phì khi BMI ≥ 23 kg/m²


14
1.2.2. Tăng huyết áp [17]
1.2.2.1. Định nghĩa
Tăng huyết áp khi huyết áp tâm thu ≥ 140 và / hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90
mmHg.

1.2.2.2. Chẩn đoán
+ Các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của tăng huyết áp xuất hiện khi đã
có biến chứng ở cơ quan đích.
Triệu chứng cơ năng: đa số bệnh nhân tăng huyết áp không có triệu chứng gì
cho đến khi phát hiện bệnh, thường gặp đau đầu vùng chẩm, có thể gặp chóng mặt,
hồi hộp, khó thở, mờ mắt… nhưng không đặc hiệu.
Thực thể: đo huyết áp là quan trọng nhất, cần đo tối thiểu 2 lần cách nhau ít
nhất 5 phút.
Cận lâm sàng để đánh giá tổn thương cơ quan đích quan trọng nhất là nguy cơ
tim mạch, tổn thương thận và tìm nguyên nhân.
+ Chẩn đoán xác định tăng huyết áp dựa vào đo huyết áp khi bệnh nhân có
huyết áp ≥ 140/90mmHg qua ít nhất hai lần thăm khám.

1.2.3. Đái tháo đường [17]
1.2.3.1. Định nghĩa
Đái tháo đường là rối loạn chuyển hóa của nhiều nguyên nhân, bệnh được đặc
trưng bởi tình trạng tăng đường huyết mạn tính phối hợp với rối loạn chuyển hóa
carbonhydrat, lipid và protein do thiếu hụt của tình trạng tiết insulin, tác dụng của
insulin hoặc cả hai.

1.2.3.2. Chẩn đoán đái tháo đường typ 2


15
- Lâm sàng:
+ Người lớn > 30 tuổi
+ Triệu chứng lâm sàng không rầm rộ (phát hiện tình cờ)
+ Thể trạng béo (hay gặp kiểu nam)
+ Tiền sử: đái tháo đường thai kỳ ở nữ
- Cận lâm sàng:
+ HLADR3 –DR4 (-)
+ Kháng thể kháng đảo tụy (-)
+ Test Glucagon: Peptid-C > 1 mol/l
- Chẩn đoán xác định khi có 1 trong các tiêu chuẩn sau:

+ Đường huyết tương bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l kèm theo các triệu chứng của
tăng đường huyết (khát nhiều, tiểu nhiều, ăn nhiều, gầy sút)
+ Đường huyết tương lúc đói (nhịn ăn > 8-14 giờ) > 7mmol/l trong 2
buổi sáng khác nhau.
+ Đường huyết tương 2 giờ sau khi uống 75g glucose >11,1 mmol/l
(nghiệm pháp tăng đường huyết)
+ HbA1C (định lượng bằng phương pháp sắc ký lỏng) > 6,5 %
1.2.4. Loãng xương [13]
1.2.4.1.Định nghĩa
Loãng xương được đặc trưng bởi sự thay đổi sức mạnh của xương. Sức mạnh
này được đặc trưng bởi mật độ xương và chất lượng của xương. Chất lượng của
xương được đánh giá bởi các thông số: Cấu trúc của xương, chu chuyển xương, độ
khoáng hóa, tổn thương tích lũy, tính chất của các chất cơ bản của xương.


16
1.2.4.2. Chẩn đoán
Các triệu chứng lâm sàng: thông thường loãng xương không gây đau, không
có biểu hiện lâm sàng nào. Các triệu chứng đầu tiên có thể là biểu hiện biến chứng
của loãng xương.
+ Xẹp đốt sống: Đau xuất hiện khi có một đốt sống mới bị xẹp, hoặc đốt sống
tiếp tục xẹp nặng hơn. Thường đau xuất hiện tự nhiên hoặc liên quan đến gắng sức,
chấn thương, đau cột sống cấp tính, khởi phát đột ngột, không lan, không có triệu
chứng chèn ép thần kinh.
+ Rối loạn tư thế cột sống: Khi xẹp nhiều đốt sống làm cột sống biến dạng.
+ Gẫy xương: thường gặp đầu trên xương đùi, đầu trên xương cánh tay, đầu
dưới xương cẳng tay, xương sườn, xương chậu và xương cùng.

- Cận lâm sàng:
+ X quang: Với loãng xương sau mãn kinh X quang thường được đánh giá tại
cột sống vì biểu hiện sớm nhất tại đây.
Giai đoạn sớm: hình ảnh đốt sống tăng thấu quang đồng nhất(hoặc hình ảnh
đốt sống răng lược).
Giai đoạn muộn: một hoặc nhiều đốt sống bị biến dạng hình chêm, lõm một
hoặc hai mặt.
+ Xét nghiệm sinh hóa: hội chứng viêm và bilan phospho calci bình thường
(hoặc có thể tăng thoáng qua)
+ Đo mật độ xương: Sử dụng máy đo mật độ xương tia X năng lượng kép
DEXA đánh giá dựa vào mật độ xương:
Loãng xương: T-Score < -2,5
Loãng xương nặng:T-Score <-2,5 và có một hoặc nhiều xương gãy


17
Thiểu xương: T-Score từ -1 đến -2,5
Chẩn đoán xác định dựa vào mật độ xương.
1.3. MỐI LIÊN QUAN GIỮA MỘT SỐ BỆNH LÝ PHỐI HỢP VÀ BỆNH
THOÁI HÓA KHỚP GỐI

1.3.1. Liên quan giữa tăng huyết áp và thoái hóa khớp
Ở người cao tuổi thường mắc đồng thời nhiều bệnh trong đó hay gặp
nhất là bệnh thoái hóa khớp và tăng huyết áp. Có một cơ chế cùng ảnh hưởng
đến hệ thống mạch và khớp ở những bệnh nhân này. Việc sử dụng các thuốc
chống viêm không steroid (NSAIDS) đã gây khó kiểm soát huyết áp cho bệnh
nhân thoái hóa khớp, chính vì vậy cần phải tìm hiểu mối liên quan giữa hai
bệnh lý này [18].
Đã có nghiên cứu về vai trò của hệ mạch và oxide nitric trong bệnh sinh
tăng huyết áp và thoái hóa khớp. Tăng huyết áp gây phá hủy và mất chức
năng tế bào nội mạch, dẫn đến rối loạn quá trình sinh mạch và giảm lưu lượng
máu tới các mô ngoại vi trong đó có tổ chức xương. Quan sát ở những bố mẹ
bị tăng huyết áp thấy con cái có nguy cơ đặc xương lan tỏa vô căn (một biểu
hiện của thoái hóa khớp đặc hiệu) [19].
1.3.2. Liên quan giữa béo phì và thoái hóa khớp.
Béo phì làm gia tăng nguy cơ THK do mô mỡ tiết ra các hormon có tác
dụng điều hòa recepter giống như tuyến nội tiết. Leptin được xem là hormon
nhưng có chức năng giống cytokin nên được gọi là adipokin-cytokin của tế
bào mỡ. Các tế bào chondrocytes ở sụn khớp có thụ thể với leptin giúp làm
tăng sinh proteoglycans và collagen. Leptin có ảnh hưởng trực tiếp đến sự
hình thành sụn và đóng vai trò quan trọng trong sự tăng trưởng và phát triển
xương, có sự tương quan giữa nồng độ leptin trong dịch khớp với BMI ở bệnh
nhân THK [20]. Tạo cốt bào và tế bào sụn có khả năng tổng hợp và bài tiết
leptin ,chúng gắn với recepter trên sụn khớp. Tạo cốt bào của thoái hóa khớp


18
có bất thường về sản xuất leptin nội sinh. Chứng tỏ lượng leptin trong dịch
khớp có liên quan đến mức độ nặng của thoái hóa khớp.
Trong quá trình đồng hóa và dị hóa của tế bào sụn đều có thành phần
leptin. Đó là yếu tố tiền viêm có tác dụng giáng hóa trong quá trình tổng hợp,
thúc đẩy sản xuất interleukin 1β (IL1β), Matrix metallo proteinnase 9
(MMP9), MMP13, góp phần thoái hóa sụn khớp. Đồng thời leptin thúc đẩy
tăng sinh tạo cốt bào, tổng hợp collagen, khoáng hóa xương, thúc đẩy cốt hóa
nội sụn, thúc đẩy tổng hợp IGF1 (Insulin like growth factor 1), TGFβ(Transforming grow factor β) trong sụn [21] [22]. Ngoài ra nó thúc đẩy sản
xuất nitric oxide, IL6 và IL8 làm tăng quá trình viêm trong sụn khớp thoái
hóa. Tóm lại leptin liên quan đến quá trình thoái giáng hóa sụn khớp do liên
quan đến sự tương tác giữa mô mỡ và sụn [23].
1.3.3. Liên quan giữa đường máu và thoái hóa khớp
Tế bào sụn khớp thoái hóa tiếp xúc với nồng độ glucose máu cao bộc lộ
sự thiếu hụt điều hòa ngược chất vận chuyển glucose (GLUT1-Glucose
transporter 1). Điều này dẫn đến tăng mức oxy phản ứng (ROS-Reactive
oxygen species) của tế bào sụn khớp, thúc đẩy con đường dị hóa gây thoái
hóa khớp. Một trong các mục tiêu của ROS là ti lạp thể. Đặc biệt các cytokin
tiền viêm có thể làm hỏng quá trình oxy hóa, làm thay đổi AND và chức năng
ti lạp thể [24]. Do đó hai quá trình phân hủy glucose và oxy hóa đóng vai trò
quan trọng trong bệnh học của thoái hóa của sụn khớp [25].
1.3.4. Liên quan giữa loãng xương và thoái hóa khớp
Hiện nay mối quan hệ giữa thoái hóa khớp và loãng xương là hai rối
loạn xương phổ biến nhất lên quan đến lão hóa. Các nghiên cứu trước đây
cho thấy rằng thoái hóa khớp có liên quan nghịch với loãng xương. Những
bệnh nhân có mật độ xương ở cột sống thắt lưng cao tỷ lệ với thoái hóa khớp
gối thấp hơn [26].


19
Nguyên nhân của bệnh loãng xương và thoái hóa khớp gối là đa yếu tố:
yếu tố môi trường, di truyền, tình trạng nội tiết và trao đổi chất đến chấn
thương cơ học, chấn thương được cho là có liên quan, đặc biệt là các rối loạn
liên quan đến lão hóa. Những bệnh nhân thoái hóa khớp gối có cơ thể khỏe
mạnh và béo phì hơn những bệnh nhân loãng xương. Khi nghiên cứu về mẹ
và con gái sinh đôi nhận thấy rằng sự lão hóa, mất xương trong thoái hóa
khớp, là thấp hơn so với bệnh nhân loãng xương. Bệnh nhân thoái hóa khớp
có mật độ xương, hàm lượng tăng trưởng của các yếu tố tăng trưởng như IGF
và TGFβ, các yếu tố cần thiết cho việc sửa chữa xương cao hơn bệnh nhân
loãng xương. Hơn nữa các nghiên cứu invitro của osteoblas được tuyển chọn
từ xương thoái hóa có kiểu hình khác biệt với loãng xương.Vai trò của
xương , đặc biệt là xương dưới sụn có sự gia tăng số lượng trabecular và khối
lượng bù đắp đẫn đến cấu trúc ở thoái hóa khớp cứng hơn và ít nguy cơ bị gãy
hơn. Ngoài ra các tế bào osteoblast tự giải phóng các metalloproteinases trực
tiếp hoặc gián tiếp làm cho sụn bị thoái hóa, làm khả năng phục hồi của
xương trong gãy xương ở bệnh loãng xương kém hơn thoái hóa khớp [27].
1.4. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG NƯỚC VÀ TRÊN THẾ GIỚI VÊ
THOÁI HÓA KHỚP GỐI VÀ CÁC BỆNH PHỐI HỢP

Đã có nhiều nghiên cứu về bệnh lý thoái hóa khớp gối từ nguyên nhân,
cơ chế bệnh sinh, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và phương pháp điều trị.
Alman và cộng sự (1984) đưa ra cách phân loại bệnh thoái hóa khớp gối
nguyên phát và thứ phát dựa vào việc tìm được hay không tìm được nguyên
nhân và yếu tố nguy cơ. Ông đã xây dựng được tiêu chuẩn chẩn đoán về
lâm sàng và cận lâm sàng bệnh thoái hóa khớp gối và khớp háng. Các tiêu
chuẩn này được thông qua tại Hội thấp khớp học Mỹ (1986) được áp dụng
cho đến nay [28].


20
Lequesne (1994) đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh hư khớp háng và
khớp gối dựa vào X-Quang và phân loại mức độ tổn thương của THK [29].
Hart và Spector (1993) nghiên cứu về mối tương quan giữa thoái hóa
khớp gối và béo phì cho thấy béo phì là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của
thoái hóa khớp gối [9].
Jiang và cộng sự (2012) phân tích gộp mối tương quan giữa BMI và
thoái hóa khớp gối, tăng 5 đơn vị BMI làm tăng 35% nguy cơ thoái hóa khớp
gối [30].
Y Chen và cộng sự (2013) nghiên cứu về xương dưới sụn ở bệnh nhân
thoái hóa khớp có bệnh lý phối hợp [31].
Mariely và cộng sự (2014) nghiên cứu về các bệnh lý phối hợp trên bệnh
nhân thoái hóa khớp gối có 56,6% bệnh béo phì; 63,2% tăng huyết áp [32].
Alice và cộng sự (2011) nghiên cứu các bệnh đồng mắc trên bệnh nhân
thoái hóa khớp gối, các bệnh đồng mắc chiếm tỷ lệ cao là béo phì 53,8%, tăng
huyết áp 69,2%, đái tháo đường 16,7% ,hội chứng chuyển hóa 54,9% [10].
- Việt Nam:
Tác giả Đặng Hồng Hoa (1997) nhận xét một số đặc điểm lâm sàng và
cận lâm sàng của bệnh hư khớp gối [33].
Nguyễn Mai Hồng (2001) nghiên cứu giá trị của nội soi trong chẩn đoán
và điều trị thoái hóa khớp gối, kết quả 100% bệnh nhân trước điều trị đau
khớp ở mực độ nặng, sau điều trị chỉ còn đau ít hoặc không đau [34].
Nguyễn Tiến Bình và cộng sự (2001) đã tiến hành cắt lọc tổ chức thoái
hóa điều trị bệnh thoái hóa khớp gối bằng kỹ thuật nội soi và đạt kết quả khả
quan [35].
Lê Thu Hà, Vũ Thị Thanh Hoa (2005) đánh giá bước đầu hiệu quả của
bổ sung chất nhầy vào dịch khớp (tiêm khớp gối Sodium Hyaluronat) trong
điều trị thoái hóa khớp gối cho thấy kết quả rất tốt [36].


21
Lê Na (2012) nhận xét tình trạng thoái hóa khớp gối ở người có hội
chứng chuyển hóa [37].
Nguyễn Thạc Chính (2015) khảo sát tình rạng đau do nguyên nhân thần
kinh ở bệnh nhân thoái hóa khớp gối bằng thang điểm Lanss và ID-Pain [38].
Hiện tại chưa thấy nghiên cứu nào về vấn đề các bệnh lý phối hợp ở
bệnh nhân thoái hóa khớp gối nguyên phát.


22
CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
Gồm 112 bệnh nhân (nam và nữ) được chẩn đoán thoái hóa khớp gối
nguyên phát theo tiêu chuẩn của ACR 1991 khi đến khám và điều trị tại khoa
cơ xương khớp bệnh viện Bạch Mai từ 3/2017 đến 6/2018.
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ
- Tiêu chuẩn lựa chọn:
+ Chẩn đoán thoái hóa khớp gối nguyên phát theo ACR 1991
+ Tuổi >= 38
+ Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu
- Tiêu chuẩn loại trừ:
+ Bệnh nhân được chẩn đoán thoái hóa khớp gối thứ phát sau khi gãy
xương, tổn thương sụn chêm, dây chằng do chấn thương, hoặc viêm khớp
dạng thấp, viêm khớp nhiễm khuẩn, gút, cani hóa sụn khớp, paget,
hemophilie, cường cận giáp…
+ Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.


23

2.1.3. Các tiêu chuẩn áp dụng
2.1.3.1. Chẩn đoán thoái hóa khớp gối nguyên phát theo tiêu chuẩn của
hội thấp khớp học Mỹ ACR 1991 [7]
X Quang và xét nghiệm

Lâm sàng

1. Đau khớp gối
1. Đau khớp
2. Gai xương ở rìa khớp (X-Quang)
2. Lạo xạo khi cử động
3. Dịch khớp là dịch thoái hóa
3. Cứng khớp dưới 30 phút
4. Tuổi >40
4. Tuổi ≥ 38
5. Cứng khớp dưới 30 phút
5. Sờ thấy phì đại xương
6. Lạo xạo khi cử động
Chẩn đoán xác định khi có yếu tố 1,2

Chẩn đoán xác định khi có yếu tố

hoặc 1,3,5,6 hoặc 1,4,5,6

1,2,3,4 hoặc 1,2,5 hoặc 1,4,5

2.1.3.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán mức độ THK trên XQ theo phân loại của
Kellgren và Lawrence [15]
Giai đoạn 1: Gai xương nhỏ hoặc nghi ngờ có gai xương
Giai đoạn 2: Mọc gai xương rõ
Giai đoạn 3: Hẹp khe khớp vừa
Giai đoạn 4: Hẹp khe khớp nhiều kèm đặc xương dưới sụn, có hốc sáng
ở phần xương dưới sụn.
2.1.3.3. Chẩn đoán các bệnh lý phối hợp [17]
- Tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp theo WHO/ ISH (hội tăng huyết
áp quốc tế Internationnal society of Hypertension)


24
Chẩn đoán bệnh tăng huyết áp khi huyết áp tân thu ≥140mmHg và/hoặc
huyết áp tâm trương ≥ 90mmHg.
- Tiêu chuẩn chẩn đoán loãng xương theo WHO 1994 dựa vào mật độ
xương (BMD) tại cột sống thắt lưng và cổ xương đùi theo phương pháp
DEXA:
+Loãng xương T-Score ≤ -2,5
+Loãng xương nặng: T –Score ≤ -2,5 và có một hoặc nhiều gãy xương.
+Thiểu xương: T-Score từ -1 đến < -2,5
- Tiêu chuẩn chẩn đoán Bệnh đái tháo đường typ 2 theo ADA (hiệp hội
đái tháo đường Mỹ 2010)
Khi có 1 trong các tiêu chuẩn sau:
+ Đường huyết tương bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l kèm theo các triệu chứng của
tăng đường huyết (khát nhiều, tiểu nhiều, ăn nhiều, gầy sút)
+ Đường huyết tương lúc đói (nhịn ăn > 8-14 giờ) > 7mmol/l trong 2
buổi sáng khác nhau.
+ Đường huyết tương 2 giờ sau khi uống 75g glucose >11,1 mmol/l
(nghiệm pháp tăng đường huyết)
+ HbA1C > 6,5 %
- Tiêu chuẩn chẩn đoán béo phì của WHO năm 2000 dành cho người
châu Á.
Người gầy:

BMI < 18,5 kg/m²

Người bình thường: BMI: 18,5-22,9 kg/m²
Người béo :

BMI ≥ 23 kg/m²

Có nguy cơ:

BMI : 23 - 24,9 kg/m²

Béo độ I :

BMI: 25 - 29,9 kg/m²


25
Béo độ II:

BMI ≥ 30 kg/m²


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×