Tải bản đầy đủ

ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ gây xơ hóa đầu TRONG lỗ rò XOANG lê lần 2 BẰNG ĐÔNG điện đơn cực

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN VN HNG

ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị GÂY XƠ HóA ĐầU
TRONG Lỗ Rò XOANG LÊ LầN 2 BằNG ĐÔNG ĐIệN
ĐƠN CựC
Chuyờn ngnh : Tai Mi Hng
Mó s

: 60720155

LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc
PGS.TS. Phm Tun Cnh

H NI 2018



LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này tôi đã
nhận được rất nhiều sự giúp đỡ của thầy cô, cùng các cơ quan. Tôi xin trân
trọng cảm ơn:
- Ban Giám hiệu, Phòng Quản lý đào tạo sau đại học, Bộ môn Tai Mũi
Họng trường Đại học Y Hà Nội.
- Ban Giám đốc, Khoa Phẫu thuật chỉnh hình, Khoa Nội soi, Phòng
Mổ, Phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương.
- Ban Giám đốc, Khoa Ngoại Chuyên Khoa Bệnh viện Sản Nhi Hưng Yên
đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tôi xin chân thành cảm ơn
PGS. TS. Phạm Tuấn Cảnh người thầy, nhà khoa học trực tiếp hướng dẫn,
động viên tôi học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn các Giáo sư, Tiến sỹ trong Hội đồng thông
qua đề cương và Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp đã đóng góp những ý
kiến quý báu trong quá trình hoàn thành luận văn này.
Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới Ths.Bs. Nguyễn Nhật Linh - Phó
trưởng khoa Phẫu thuật chỉnh hình, bệnh viện TMHTW, là người thầy, người
anh đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong việc thu thập số liệu cho luận văn.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới bố mẹ, vợ con, người thân trong gia
đình, bạn bè đồng nghiệp những người luôn động viên, chia sẻ dành cho tôi
điều kiện tốt nhất trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Hà Nội, ngày

tháng

năm 2018

Nguyễn Văn Hướng


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan luận văn này do chính tôi thực hiện, các số liệu thu
thập và kết quả phân tích trong luận văn là trung thực, khách quan, đề tài
không trùng với bất kỳ công trình nghiên cứu khoa học nào. Những thông tin
tham khảo trong luận văn đều được trích dẫn cụ thể nguồn sử dụng.
Tôi xin chịu trách nhiệm về những cam kết này.
Hà Nội, ngày

tháng

năm 2018

Học viên

Nguyễn Văn Hướng


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BN

Bệnh nhân

PP

Phương pháp

PTCH

Phẫu thuật chỉnh hình

SBA

Số bệnh án

TMH

Tai mũi họng

TW

Trung ương


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


DANH MỤC HÌNH

6,10,25,30,32,33,34,36,39,40,41,42,44,47,70,71,72
1-5,7-9,11-24,26-29,31,35,37,38,43,45-46,48-69,73-76,81-


9

ĐẶT VẤN ĐỀ
Rò xoang lê (Pyriform Sinus Fistula) là bệnh lý bẩm sinh thuộc nhóm
bệnh nang và rò mang bẩm sinh vùng cổ bên, nguyên nhân là do còn tồn tại túi
mang III - IV từ thời kỳ bào thai [1]. Rò xoang lê tồn tại theo sự phát triển cơ
thể, biểu hiện là các đợt viêm tấy, áp xe cổ bên. Trong nhóm bệnh lý nang và
rò mang bẩm sinh vùng cổ bên: rò xoang lê ít gặp ở các nước Âu Mỹ (210%), bệnh chủ yếu khởi phát ở thời kỳ sơ sinh và trẻ nhỏ (80%) [2], [3], còn ở
Việt Nam tỷ lệ rò xoang lê khá cao 53-73,8% (theo các nghiên cứu của Vũ
Sản, Lê Minh Kỳ [4], [5].
Trước đây đã có nhiều tác giả và nhiều công trình nghiên cứu về rò
xoang lê, các nghiên cứu chủ yếu tập trung vào bệnh học, và điều trị phẫu
thuật lấy bỏ đường rò [4], [5]. Bệnh có biểu hiện lâm sàng đa dạng, dễ bị
nhầm lẫn với các bệnh lý vùng cổ bên khác như viêm tuyến giáp, áp xe tuyến
giáp, áp xe hạch... và việc điều trị còn nhiều khó khăn vì giải phẫu phức tạp
của vùng cổ, có khá nhiều bệnh nhân còn tồn tại lỗ rò sau phẫu thuật [6].
Thời gian gần đây, trên thế giới các tác giả đã tập trung nghiên cứu điều
trị rò xoang lê theo phương pháp gây xơ hóa đầu trong lỗ rò. Bao gồm gây xơ
hóa bằng laser, hóa chất hay đông điện đơn cực. Các phương pháp này đã
chứng tỏ được ưu điểm như: ít xâm lấn, hạn chế tai biến, giảm thời gian phẫu
thuật, thời gian nằm viện, tỉ lệ thành công cao. Các trường hợp còn tồn tại lỗ
rò đều được tiếp tục gây xơ hóa, quá trình theo dõi cho thấy lỗ rò được bít kín
hoàn toàn [7].
Tại khoa PTCH viện TMH TW, từ đầu năm 2014 đến nay đã tiến hành
điều trị rò xoang lê theo phương pháp gây xơ hóa đầu trong lỗ rò bằng đông
điện đơn cực với nhiều kết quả khả quan, theo dõi sau mổ cho thấy nguy cơ
còn tồn tại lỗ rò thấp hơn nhiều so với phẫu thuật kinh điển lấy đường rò [8].


10

Dù chỉ theo dõi trong thời gian ngắn, với số lượng bệnh nhân không quá
nhiều, nhưng kết quả bước đầu đã mở ra một phương pháp mới trong việc
điều trị bệnh lý này ở Việt Nam.
Tuy nhiên từ đó đến nay chưa có công trình nghiên cứu nào theo dõi,
đánh giá kết quả điều trị những trường hợp còn tồn tại lỗ rò sau phẫu thuật
gây xơ hóa. Xuất phát từ nhu cầu đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đánh
giá kết quả gây xơ hóa đầu trong lỗ rò xoang lê lần 2 bằng đông điện
đơn cực” với hai mục tiêu:
1. Mô tả lâm sàng, nội soi của rò xoang lê sau gây xơ hóa đầu trong lỗ rò
bằng đông điện đơn cực lần 1.
2. Đánh giá kết quả gây xơ hóa đầu trong lỗ rò xoang lê lần 2 bằng đông
điện đơn cực.


11

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU
1.1.1. Trên thế giới
Năm 1827 Von Baer lần đầu mô tả về các cung mang ở người.
Năm 1832 Acherson là tìm hiểu thấy sự liên quan của dị tật vùng mang
trong thời kỳ phôi thai và các đường rò cổ bên.
Năm 1864 Heusinger đã đưa ra thuật ngữ rò khe mang.
Năm 1957 Davies đã mô tả đường đi của ống rò khe túi mang IV trên
lý thuyết [9].
Năm 1972 Sandborn và Shafer đã lần đầu tiên mô tả một khối ở vùng cổ
có xuất phát từ xoang lê bên trái đi đến cực trên của thùy trái tuyến giáp [10].
Năm 1973 Tucker mô tả một trường hợp lâm sàng của dị tật này, đó là
một đường rò xoang lê ở trên một bệnh nhân bị áp-xe nhiều lần vùng cổ bên
trái. Đến năm 1979 Taikan và cộng sự đã báo cáo 7 trường hợp viêm tuyến
giáp cấp do rò xoang lê [11].
Đến năm 1981 Liston đã mô tả lại đường đi của ống rò túi mang IV,
dựa trên những hiểu biết về phôi thai học hiện đại, sơ đồ này đã được nhiều
tác giả chấp nhận [12].
Về phương pháp gây xơ hóa đầu trong lỗ rò xoang lê:
Từ năm 1995 đến nay, có nhiều tác giả thực hiện các thủ thuật gây xơ
hoá đầu trong lỗ rò xoang lê bằng các phương pháp khác nhau, bước đầu cho
kết quả khả quan.
Verret thực hiện đốt đầu trong lỗ rò xoang lê trên 10 trẻ em trong giai
đoạn 1995-2002. Jordan đã cải tiến thêm bằng việc dùng một que thăm dò
nhiệt để tránh tổn thương bỏng cho các cơ quan lân cận [13].


12

Sayadi đã dùng một thiết bị Laser đi ốt gây xơ hóa đầu trong lỗ rò cho
2 trẻ, 3 tuổi và 12 tuổi bị rò xoang lê.
Sau đó Chen E.Y cũng có những đánh giá về kỹ thuật này [14].
Năm 2014 Sun J.Y., Berg E.E and McClay J. E tổng kết kinh nghiệm
điều trị trên 23 trường hợp trong 18 năm, theo dõi sau phẫu thuật 1 tháng thấy
2/23 trường hợp còn đường rò, cả 2 bệnh nhân này đều được gây xơ hóa lại
đầu trong lỗ rò lần 2. Sau đó theo dõi trung bình là 7,4 năm cho thấy không
còn biểu hiện của bệnh [7].
1.1.2. Ở Việt Nam
Năm 1989 trong luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú nghiên cứu về nang
và rò bẩm sinh vùng cổ bên, Vũ Sản đã mô tả chi tiết vể 27 trường hợp rò
xoang lê trong số 52 trường hợp rò cổ bên [5].
Năm 1999, Nguyễn Hoài An và Nguyễn Hoàng Sơn cùng các cộng sự
đã nghiên cứu: ''Một số nhận xét qua 50 ca rò xoang lê'' đã đánh giá về lâm
sàng và kết quả điều trị phẫu thuật [15].
Năm 2002, Lê Minh Kỳ có những đóng góp quan trọng trong nghiên
cứu bệnh học và điều trị nang và rò mang bẩm sinh vùng cổ bên, trong đó có
nghiên cứu về 56 trường hợp rò xoang lê [4].
Năm 2010 Đoàn Tiến Thành đã nghiên cứu về 49 trường hợp rò xoang
lê với đề tài: ''Rò xoang lê: đặc điểm lâm sàng, nội soi, chẩn đoán hình ảnh,
đối chiếu chẩn đoán với phẫu thuật'' [16].
Và đến năm 2011 Hà Danh Đạo đã nghiên cứu 32 trường hợp rò xoang
lê trong đề tài tốt nghiệp thạc sĩ: ''Nghiên cứu chẩn đoán và đánh giá giá trị
của phương pháp phẫu thuật lấy bỏ đường rò xoang lê có bơm xanh-methylen
xuôi dòng'' [17].
Nguyễn Nhật Linh và cộng sự đã thống kê trong 4 năm từ 2009 đến
2012 có 250 trường hợp phẫu thuật lấy đường rò xoang lê tại Bệnh viện Tai
Mũi Họng Trung Ương thấy 25,6% trường hợp tái phát, trong đó 81,25%
trường hợp tái phát trong 24 tháng đầu [18].


13

Nguyễn Nhật Linh và cộng sự đã gây xơ hóa đầu trong lỗ rò xoang lê trên
10 bệnh nhân và theo dõi trong 12 tháng không thấy trường hợp nào cò lỗ rò [19].
Năm 2015, Lê Công Hải nghiên cứu 44 trường hợp rò xoang lê trong
đề tài thạc sĩ: “Đánh giá kết quả gây xơ hóa đầu trong lỗ rò xoang lê bằng
đông điện đơn cực” theo dõi sau 01 tháng thấy tỉ lệ còn tồn tại lỗ rò là 05/44
trường hợp [8].
1.2. SƠ LƯỢC PHÁT TRIỂN PHÔI THAI HỌC VÙNG MANG
1.2.1. Sự phát sinh và hình thành vùng mang
Khoảng tuần thứ 3 của thời kỳ phôi thai, phôi người hình thành ba lá
phôi là: Ngoại bì (lá phôi ngoài), trung bì (lá phôi giữa) và nội bì (lá phôi
trong). Ba lá phôi này sẽ biệt hóa và tạo ra mầm các cơ quan [1].
- Ngoại bì: Tạo ra ngoại bì bề mặt (da và các phần phụ của da); ống thần
kinh, mào thần kinh và các tấm giác quan (tấm thị giác, tấm khứu giác và tấm
thính giác).
- Trung bì tạo ra: Trung mô (nguồn gốc của các mô liên kết, sụn, cơ
xương, máu, bạch huyết…) và mầm các cơ quan niệu-sinh dục.
- Nội bì tạo ra: Ruột nguyên thủy (nguồn gốc biểu mô phủ các đoạn ống
tiêu hóa và biểu mô các tuyến tiêu hóa như gan, tụy và một số tuyến nước bọt)
và ống thanh khí quản.
Vào khoảng cuối tuần thứ tư, các tế bào mào thần kinh đã di cư tới các
thành bên của ruột họng, đoạn đầu của ruột nguyên thủy và là họng phôi. Ở
đó, chúng tạo thành một mô gọi là ngoại trung mô (trung mô có nguồn gốc
ngoại bì) rồi cùng trung mô phát sinh từ trung bì tăng sinh để tạo ra những
khối mô gọi là cung mang, bộ phận này xuất hiện cùng với sự cong gập của
gáy, mỗi bên gồm 6 khối mô hay 6 cung mang nằm song song với nhau theo
hướng lưng bụng, lồi lên mặt ngoài phôi và được phủ bởi ngoại bì, đồng thời
lồi vào họng phôi được phủ bởi nội bì.


14

Hình 1.1: Sự phát sinh vùng mang
Mỗi bên phôi người có 6 cung mang, nhưng ngay sau khi được tạo ra,
cung mang V biến đi rất sớm, cung mang VI rất thô sơ nên mặt ngoài phôi
người trong những tuần 4-5-6 chỉ còn 4 cung mang xuất hiện rõ mỗi bên.
Chen vào giữa cung mang, ở mặt ngoài phôi, ngoại bì lõm vào trung
mô tạo thành các khe rãnh gọi là các túi mang ngoại bì hay khe mang. Ở mặt
họng phôi, nội bì cũng lõm ra trung mô, tạo thành các khe rãnh gọi là túi
mang nội bì hay túi mang, ngăn cách các cung mang. Như vậy phôi người có
4 cung mang và khe mang được đánh số thứ tự theo hướng đầu - đuôi phôi.
Vùng mang là vùng nằm chen giữa đầu và thân phôi, bao gồm cung
mang, khe mang và túi mang. Đây là nơi phát sinh ra các cơ quan quan trọng
của đầu - mặt - cổ ở người trưởng thành.


15

Tóm tắt sự phát triển, tạo cơ quan của các cung mang [20]
Cung mang

Sụn



Thần kinh

Cung động
mạch

Sụn Meckel
Cung mang I

Xương hàm dưới
Xương búa

Cơ cắn

Dây thần kinh

ĐM hàm

tam thoa (V)

trong

Xương đe
Sụn Reichert
Cung mang II

Cung mang III

Cung mang IV

Cung mang VI

Xương bàn đạp

Các cơ mặt

Sừng bé xương

Cơ trâm móng

mặt (VII)

đạp

móng
Thân và sừng lớn

Cơ màn hầu

Dây thần kinh

ĐM cảnh

Cơ trâm móng thiệt-hầu (IX)
Dây thần kinh
Các cơ họng
phế-vị (X)
Cơ nhẫn giáp
(dây TK thanh
Cơ nhẫn họng
quản trên)
Dây thần kinh

trong
ĐM dưới

xương móng

Sụn giáp

Dây thần kinh ĐM cơ bàn

Sụn nhẫn

Các cơ thanh

phế-vị (X)

Sụn phễu

quản

(dây thần kinh
quặt ngược)

đòn phải
Quai ĐM
chủ

ĐM phổi


16

Tóm tắt sự phát triển, tạo cơ quan của các khe mang và túi mang
Các khe mang

Thứ tự khe mang

Ống tai ngoài

I
II

Xoang cổ

III
IV

Các túi mang
Hòm nhĩ
Vòi Eustache
Hạnh nhân khẩu cái
Tuyến ức
Tuyến cận giáp dưới
Tuyến cận giáp trên
Thể mang cuối

Sự hoàn toàn biến mất của vùng mang:
Trong quá trình phát triển bình thường của cá thể người, sự hoàn toàn
biến mất của vùng mang là do:
Một số cấu trúc vùng này đã phát triển để tạo thành các cơ quan ở
người trưởng thành.
Các cấu trúc khác không tham gia vào sự tạo thành các cơ quan trưởng
thành (xoang cổ, các ống họng mang và các khe mang II, III, IV) sẽ bị thoái hóa,
lấp kín, tiêu biến đi và được thay thế bằng mô liên kết có nguồn gốc từ ngoại
trung mô và không để lại vết tích nào trong quá trình phát triển của cá thể.
Ngược lại, trong quá trình phát triển bất thường của cá thể, nếu còn
sót lại các di tích phôi thai của các cấu trúc vùng mang có thể gây ra những
dị tật bẩm sinh.
1.2.2. Sự phát triển các túi mang III và IV
- Túi mang III:
Chia thành hai ngách lưng và bụng thông với họng bằng ống họng
mang III. Các ngách này tạo ra mầm của tuyến cận giáp dưới và mầm tuyến
ức tương ứng. Hai mầm này di cư cùng nhau xuống vùng cổ đang dài ra.
Mầm tuyến cận giáp dưới di cư xuống phía dưới bờ trên của mầm tuyến giáp


17

và đính và đó để tạo thành tuyến cận giáp dưới (mầm tuyến giáp phát sinh từ
nội bì sàn họng). Mầm tuyến ức di cư xa hơn, tới ngực rồi nằm phía sau
xương ức để tạo thành tuyến ức.
- Túi mang IV:
Túi mang IV cũng có hai ngách lưng và bụng thông với họng bằng ống
họng mang IV. Ngách lưng sẽ biệt hóa thành mầm tuyến cận giáp trên, di
chuyển đến mặt lưng của thùy giáp tương ứng. Những tuyến cận giáp xuất
phát từ túi mang III đi xuống phía dưới cùng với tuyến ức nên có vị trí thấp
hơn so với các tuyến cận giáp phát sinh từ túi mang IV.
1.3. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ NGUỒN GỐC PHÔI THAI
CỦA XOANG LÊ
1.3.1. Một số đặc điểm giải phẫu
Xoang lê liên tiếp với máng bên họng miệng, hạ họng thanh quản, là
một vùng lõm xuống do niêm mạc ở ở khoảng hạ họng chũng xuống tạo
thành. Xoang lê gồm 2 hố nhỏ ở 2 bên của lỗ vào thanh quản, nằm giũa nếp
phễu- sụn nắp ở trong, sụn nắp và màng giáp móng ở ngoài [21]. Đây là vùng
khó xác định giới hạn, ở vào khoảng giữa của máng thanh quản - thanh hầu,
màng này đi từ đáy lưỡi đến miệng thực quản.
Khái quát có thể hình tượng xoang lê như một hình tháp có:
- Đỉnh phía dưới bị cắt cụt
- Đáy hướng lên trên và mở rộng
- Mặt sau mở ra phía sau, thông với họng.


18

Xoang lê có giới hạn
như sau:

Hình 1.2: Xoang lê nhìn từ phía sau
+ Kích thước trung bình:
Chiều cao: 2,5 – 3 cm ở nam và 2,2 – 2,5 cm ở nữ
Chiều rộng: - Phía cao tương ứng với xương móng 1,1-1,5 cm
- Phía thấp tương ứng với nếp Betz 1- 1,5 cm
Chiều sâu: 2,5 – 2,7 cm tính từ bờ trên sụn giáp đi xuống và từ 0.5 – 0,6 ở
nếp Betz
+ Xoang lê được mô tả gồm: Hai thành (thành ngoài, thành trong), một
bờ trước (là góc hợp bởi hai thành trong và ngoài).


19

* Một giới hạn trên với đáy lưỡi (rộng hình tam giác, là một khoang ảo
nối với đáy lưỡi).
* Một giới hạn dưới (hẹp hơn nhiều, đè vào phía lòng miệng thực
quản). rất khó phân biệt, là bờ dưới nếp nhẫn hầu của Betz, đây là nếp niêm
mạc nằm ngang, bên cạnh bờ trên sụn nhẫn, đi từ mặt bên của hầu (về phía
dưới) cho đến bờ ngoài sụn nhẫn. Nếp này nhìn rõ nhiều hay ít thùy thuộc vào
sự phát triển của các bó cơ dưới niêm mạc. Bên dưới nếp này, niêm mạc
xoang lê chỉ còn là một rãnh nông, gọi là rãnh sụn nhẫn, nằm phía dưới của
bờ dưới sụn nhẫn, liên tiếp với miệng thực quản.
Cấu trúc các thành xoang lê được phủ bởi niêm mạc, chúng dính vào
các mô xơ, sụn với các mức độ khác nhau.
* Thành ngoài: gồm 4 bờ: trước, trên, dưới và sau.
- Bờ trước: hơi chếch xuống dưới và ra sau, bờ này hợp với bờ trước
của thành trong xoang lê tạo nên góc trước của xoang lê.
- Bờ trên: kích thước trung bình 15 – 20mm, không thẳng, hơi lõm
xuống dưới và ra sau, gồm có 2 đoạn: Đoạn trước chiếm 1/3 trước của bờ
trên, tương ứng với bờ dưới của nẹp họng thanh thiệt. Đoạn sau là đoạn thẳng,
chiếm 2/3 sau của bờ trên, tương ứng với nửa sau của sừng lớn xương móng.
- Bờ dưới: kích thước 5 -7 mm, chếch ra trước và vào trong, tương ứng
với đỉnh xoang lê.
- Bờ sau: là bờ dài nhất khoảng 2,5 – 3 cm chiếm toàn bộ chiều cao của
xoang lê. Gồm hai đoạn: Đoạn ngắn chiếm 1/5 chiều cao toàn bộ, tương ứng
với với sừng lớn sụn giáp. Đoạn dưới, gồm 4/5 toàn bộ chiều cao của xoang
lê, tương ứng với bờ sau của cánh sụn giáp.
Tất cả thành ngoài của xoang lê được cấu tạo bởi niêm mạc, nó tạo
thành thành phần chủ yếu của máng bên sau - hạ họng. Từ sâu ra nông của
thành này là niêm mạc che phủ rồi đến mô liên kết lỏng lẻo áp sát vào niêm


20

mạc, có thể bóc tách dễ dàng ở mọi điểm. Tiếp đến là một lớp cơ rất mỏng
gồm các sợi cơ của cơ xiết họng. Các sợi này rất lỏng lẻo và thưa, phân bố
không đồng đều ở dưới niêm mạc. Phía ngoài cùng là bộ khung coi như giá
đỡ bao gồm màng giáp móng ở phía trên, phía dưới là cánh sụn giáp, phần
rộng của sụn giáp. Hình chiếu của xoang lê lên sụn giáp ở ½ sau của cánh
sụn. Bờ dưới nghiêng xuống dưới và ra sau, tương ứng với khoảng giữa cơ
nhẫn phễu bên và cơ nhẫn giáp, chiếu đúng lên 2/3 trên cánh sụn giáp.
Mạch máu và thần kinh thanh quản trên đi xuyên qua màng giáp móng,
hoặc ở phía trước, hoặc ở góc trước xoang lê, ngang tầm bờ trên sụn giáp,
hoặc ra phía sau, ở ½ sau của màng giáp móng. Nhiều khi dây thần kinh thanh
quản trên đội niêm mạc của thành ngoài xoang lê tạo nên một cung chếch vào
trong, gọi là nếp thanh quản của Hyrtl. Trong nếp này có động mạch và thần
kinh thanh quản trên.
* Thành trong:
Thành trong của xoang lê là một hình trám, hướng chếch xuống dưới và
ra sau, tạo nên bởi hai hình tam giác có chung một đáy. Thành này chính là
mặt ngoài của vùng nẹp phễu thanh thiệt. Xuyên qua thành trong là vào thanh
quản. Gồm hai diện.
- Diện trên: thẳng đứng và hơi lồi ở mọi hướng. Bề rộng trung bình 13
– 17 mm. Bờ trước hợp với bờ trước của thành ngoài để tạo nên góc trước của
xoang lê. Bờ sau chếch xuống dưới ra sau, tương ứng với nếp phễu thanh
thiệt. Bờ sau dưới, ảo, nối liền hai đầu của hai bờ trước sau, tương ứng với
góc sau của xoang lê.
- Diện dưới: hơi chếch xuống dưới và ra ngoài, hẹp hơn tam giác trên. Bề
rộng giảm dần còn 8 – 12 mm. Các bờ trước dưới thì giới hạn lẫn với đỉnh xoang
lê. Bờ sau tương ứng với bờ trước của sụn phễu, phần trên của bản nhẫn.


21

* Bờ trước xoang lê: gần như thẳng đứng, nhưng vẫn giữ được một
khoảng với góc giáp - thanh quản, làm tách rời nó với các thành phần mạch máu.
+ Xoang lê chia thành 2 tầng:
- Tầng trên (tầng màng): rộng co giãn. Liên quan đến khoang máng
giáp – thanh thiệt và màng giáp móng ở phía trước.
- Tầng dưới (tầng sụn): hẹp và dài, ít co giãn vì dựa vào các mô sụn
(sụn giáp, sụn thanh quản). Đây là vùng nằm giữa cánh sụn giáp ở ngoài và
sụn phễu, sụn nhẫn ở trong. Phần miệng này chỉ mở ra khi phát âm, hẹp dần
từ trên xuống dưới và từ ngoài vào trong để nối tiếp với miệng thực quản. Hai
phần này phân cách nhau bởi nếp thanh quản của Hirtl.
1.3.2. Đặc điểm liên quan của xoang lê
* Liên quan ở diện tam giác trên từ nông vào sâu
Niêm mạc xoang lê
Mô liên kết lỏng lẻo dễ bóc tách
Các bó của cơ giáp phễu tỏa ra từ trước ra sau, từ ngoài vào trong, từ
trên xuống dưới
Các bó của nếp phễu thanh thiệt
Màng đàn hồi của thanh quản, khung thanh quản, có bở trên tạo nên
nếp phễu thanh thiệt.
* Liên quan ở diện tam giác dưới từ nông vào sâu:
Niêm mạc đỉnh xoang lê, dính chắc vào thành thanh quản
Lớp mô liên kết khá chắc ở dưới niêm mạc, bóc tách khó khăn
Các sợi tận cùng của cơ giáp phễu, nhẫn phễu bên
Phần tư trên của bản nhẫn, khớp nhẫn phễu
Các phân nhánh của thần kinh thanh quản trên, nhánh trước của dây
quặt ngược, quai Galien, các mạch máu thần kinh của thành trong xoang lê.
* Liên quan xa


22

a/ Liên quan với thanh quản (Hình 1.4)

Hình 1.3: Liên quan xa của xoang lê với thanh quản
Xoang lê liên quan mật thiết với nửa sau của thanh quản. Xoang lê có
hình phễu mở lên trên, chia thành ba đoạn liên quan:
Đoạn 1/3 trên của xoang lê liên quan với tiền đình thanh quản, mặt trên
băng thanh thất
Đoạn 1/3 giữa liên quan với phần dưới băng thanh thất, phần trên
buồng Morgaghi
Đoạn 1/3 dưới liên quan với bản nhẫn phễu, dây thanh, buồng Morgaghi.
b/ Liên quan với vùng cổ trước bên (Hình 1.4)

Hình 1.4: Liên quan của xoang lê


23

Xoang lê liên quan qua trung gian của thành ngoài với các yếu tố khác
nhau của vùng trước bên cổ. Từ nông vào sâu gồm:
Da, tổ chức dưới da, cơ bám da cổ
Thành ngoài của xoang lê chiếu ra bên ngoài thành một hình vuông
giới hạn như sau: phía trên là một đường ngang chạy 3,5 cm ở dưới góc hàm.
Phía dưới là một đường song song, cách 3,5 cm ở phía dưới. Phía trước là một
đường thẳng góc với hai đường trên, cách đường giữa 3,5 cm. Phía sau là
đường thẳng góc tương tự, đi qua đầu sau của sừng lớn xương móng.
Cân cổ nông, bao quanh cơ ức đòn chũm
Lớp cơ dưới móng nằm quanh cân cổ giữa.
1.3.3. Nguồn gốc phôi thai của xoang lê
Đây là vấn đề còn nhiều tranh cãi, song có 2 ý kiến chính khác nhau như sau:
Từ túi mang IV: Ý kiến này dựa vào vị trí của xoang lê nằm sát thanh
quản, phía sau cánh sụn giáp. Đoạn trên cánh sụn giáp có nguồn gốc từ trung
mô của cung mang thứ IV, còn đoạn dưới sụn giáp, dây chằng nhẫn - giáp và
sụn nhẫn có nguồn gốc từ trung mô cung mang thứ VI.
Từ túi mang III và IV: Dựa vào quan hệ vị trí giữa 2 phần của xoang lê
với các cơ quan xung quanh, mà hiện nay được nhiều tác giả chấp nhận. Phần
trên của xoang lê có nguồn gốc từ túi mang III, trong khi đó phần thấp của
xoang lê - nằm bên dưới dây thần kinh thanh quản trên, lại có nguồn gốc từ
túi mang IV.
1.4. BỆNH SINH PHÔI THAI HỌC, HÌNH THÁI VÀ CẤU TRÚC RÒ
XOANG LÊ
1.4.1. Bệnh sinh – phôi thai học của rò xoang lê
Nguồn gốc của rò xoang lê nói riêng và nguồn gốc của nang, rò nang
vùng cổ nói chung là những cấu trúc trong quá trình phát triển bình thường


24

chúng phải được lấp kín, thoái hóa và lấp đi hoàn toàn. Nhưng do một nguyên
nhân hay một yếu tố nào đó chúng vẫn tồn tại và phát triển thành các nang và
rò, với những lỗ rò mở ra da hoặc vào trong họng. Rò xoang lê là rò của túi
mang III và IV [9].
1.4.2. Hình thái cấu trúc rò xoang lê
Gồm hai tầng: Tầng niêm mạc và tầng vỏ xơ
Tầng niêm mạc gồm hai lớp: bên trong là lớp biểu mô, lớp đệm bên
ngoài. Lớp biểu mô, phần lớn là biểu mô lát tầng, ít gặp hơn là biểu mô trụ giả
tầng có lông chuyển, có tế bào hình đài, rất giống với biểu mô đường hô hấp
có nguồn gốc từ nội bì ruột nguyên thủy. Biểu mô lát đơn hoặc vuông đơn ít
gặp hơn [4].
1.4.3. Đường đi của ống rò xoang lê
- Rò túi mang III: Ống rò túi mang III được xem là vết tích còn sót lại
của ống họng - ức hay ống họng - mang III. Ống rò túi mang III xuất phát từ
phần cao của xoang lê, xuyên qua màng giáp móng, vòng phía sau động mạch
cảnh trong để xuống phần thấp của cổ, đường rò này nằm phía trên dây thần
kinh thanh quản trên và dây thần kinh XII.
1. Ống rò
2. Màng giáp móng
3. Động mạch cảnh

Hình 1.5: Đường đi ống rò túi mang III
- Rò túi mang IV: Hiện có 3 giả thuyết về đường rò túi mang này.
+ Davies (1957)[9] cho rằng: ở bên phải túi rò đi từ mặt trước động
mạch dưới đòn, luồn xuống bờ dưới rồi quặt ngược ở phía sau động mạch


25

này. Ở bên trái, từ mặt trước quai động mạch chủ, nó luồn xuống bờ dưới, rồi
vòng lên ở mặt sau, đi lên phía trên sụn giáp để tận hết ở xoang lê (Hình 1.7).

Hình 1.6: Đường đi của rò túi mang Hình 1.7: Đường đi của rò túi mang
IV theo Davies
IV theo Turker
+ Tucker [11]: ống rò xoang lê đi từ dưới sụn giáp, sụn nhẫn, chạy dưới
dây thần kinh XI và ra khỏi xoang lê qua màng giáp - nhẫn (Hình 1.8)
+ Liston [12]: ống rò bắt đầu từ vùng đỉnh xoang lê, sau khi đi ra ở bờ
phải dưới cơ nhẫn giáp, ống rò tiếp tục đi xuống dưới, bên ngoài khí quản và
dây thần kinh thanh quản quặt ngược. Ở bên trái, đường rò tiếp tục đi xuống
phía ngực, từ mặt sau nó luồn xuống phía dưới bờ dưới rồi quặt lên ở mặt
trước quai động mạch chủ. Ở bên phải, nó từ mặt sau, luồn xuống bờ dưới rồi
quặt lên ở mặt trước động mạch dưới đòn phải. Đa số trường hợp đầu cuối
của lỗ rò không ra ngoài da, một số ít trường hợp có lỗ rò ngoài da. Đây là sơ
đồ được nhiều tác giả chấp nhận (Hình 1.9 và Hình 1.10)


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×