Tải bản đầy đủ

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ và AN TOÀN của RIVAROXABAN SO với KHÁNG ĐÔNG CHUẨN TRONG điều TRỊ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH sâu CHI dưới cấp TÍNH tại VIỆN TIM MẠCH VIỆT NAM

1

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI


TH LNH

ĐáNH GIá HIệU QUả Và AN TOàN
CủA RIVAROXABAN SO VớI KHáNG ĐÔNG
CHUẩN
TRONG ĐIềU TRị HUYếT KHốI TĩNH MạCH
SÂU CHI DƯớI CấP TíNH TạI VIệN TIM MạCH
VIệT NAM
Chuyờn ngnh : Tim mch
Mó s

: 60720140


LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. inh Th Thu Hng


2

HÀ NỘI - 2018
LỜI CẢM ƠN
Trong thời gian 2 năm học tập tại Viện tim mạch Việt Nam là nơi có
những thầy cô đầu ngành về lĩnh vực tim mạch của cả nước tôi đã được học
tập và trau dồi nhiều kiến thức bổ ích về chuyên ngành tim mạch để có thể
mang những tri thức đó phục vụ cho những bệnh nhân ở tuyến cơ sở.
Nhân dịp hoàn thành luận văn tốt nghiệp, tôi xin chân thành cảm ơn
Ban giám hiệu, phòng đào tạo sau đại học, bộ môn Tim mạch trường Đại học
Y Hà Nội, ban giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, ban lãnh đạo Viện Tim mạch
Việt Nam đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên
cứu khoa học.
Tôi xin được bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Đinh
Thị Thu Hương, người đã dạy cho tôi cách tiếp cận và cách tư duy về một vấn
đề trong y học, người thầy đã hết lòng dìu dắt và tận tình chỉ bảo, hướng dẫn
tôi phương pháp nghiên cứu và thực hiện luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy, cô, các anh chị bác sĩ, điều dưỡng,
nhân viên của Viện tim mạch đã hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong quá trình thực
tập tại các khoa phòng. Đặc biệt tôi xin gửi lời cảm ơn phòng C6 và phòng
siêu âm mạch máu của Viện Tim mạch đã luôn nhiệt tình giúp đỡ tôi trong
quá trình thu thập số liệu.
Tôi xin cảm ơn ban lãnh đạo và đồng nghiệp tại nơi tôi công tác đã tạo
điều kiện, thời gian cho tôi được học tập.
Cuối cùng tôi xin cảm ơn những người thân yêu đã giúp đỡ tôi rất
nhiều cả về vật chất, tinh thần để tôi có thể hoàn thành khóa học này.
Hà Nội, ngày

tháng

Học viên

năm 2018


3

Đỗ Thị Lành

LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Đỗ Thị Lành, học viên cao học khóa 25 – Trường Đại học Y Hà
Nội, chuyên ngành Tim mạch, xin cam đoan:
1.

Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS.TS. Đinh Thị Thu Hương

2.

Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã

3.

được công bố tại Việt Nam.
Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sơ
nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày

tháng

Học viên

Đỗ Thị Lành

năm 2018


4

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BMI

: Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)

CI

: Confidence Interval (Khoảng tin cậy)

HR

: Tỷ số nguy cơ

DVT

: Deep venous thrombosis (Huyết khối tĩnh mạch sâu)

GOT

: glutamic oxaloacetic transaminase

GPT

: glutamic pyruvic transaminase

HKTMS

: Huyết khối tĩnh mạch sâu

HKTMSCD

: huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới

MLCT

: Mức lọc cầu thận

MsCT

: Multislice Computed Tomography (Cắt lớp vi tính đa dãy)

NSAIDs

: Non-steroidal Anti-inflamatory Drugs
(Thuốc kháng viêm không steroid)

OR

: Odds Ratio (Tỷ suất chênh)

PE

: Pulmonary embolism (Thuyên tắc phổi)

PT – INR

: Prothrombin Time International Normalized Ratio
(Tỷ số thời gian Prothrombin chuẩn quốc tế)

TTP

: Thuyên tắc phổi

TĐMP/HKTM

: Tắc động mạch phổi cấp và huyết khối tĩnh mạch sâu

TLPTT

: Trọng lượng phân tử thấp

VTE

: Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

TM

: Tĩnh mạch

HK

: Huyết khối

NOACs

: Thuốc kháng đông đường uống thế hệ mới


5

UFH

: Heparin không phân đoạn

LMWH

: Heparin trọng lượng phân tử thấp

MSCT

: Căt lớp vi tính đa dãy

TLPTT

: Trọng lượng phân tử thấp



: Chỉ định

CCĐ

: Chống chỉ định

DD

: Dưới da

CM

: Chảy máu

DOAC

: Thuốc kháng đông đường uống trực tiếp (Directacting oral anticoagulant)

KĐC

: Kháng đông chuẩn


6

MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH, SƠ ĐỒ


7

DANH MỤC BIỂU ĐỒ


8

ĐẶT VẤN ĐỀ
Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới là bệnh lý liên quan đến việc hình
thành cục máu đông trong lòng các tĩnh mạch sâu gây tắc nghẽn một phần
hoặc hoàn toàn dòng máu từ các tĩnh mạch về tim và có nguy cơ gây thuyên
tắc động mạch phổi. Đây là một biến chứng rất nguy hiểm do cục máu đông
di chuyển về tim và được đưa lên động mạch phổi [1].
HKTMSCD là một bệnh lý được mệnh danh là kẻ sát nhân thầm lặng bơi
đến 80% thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch là không có triệu chứng lâm sàng,
việc bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị chỉ là bề nổi của tảng băng chìm.
Tỷ lệ mắc hàng năm của huyết khối tĩnh mạch vào khoảng 70 trường hợp trên
100.000 người [2] [3]. HKTMSCD là một trong những vấn đề y khoa thường
gặp ngày nay với tỷ lệ tử vong, tỉ lệ mắc bệnh cao và chi phí y tế lớn. Ước
tính có khoảng 900.000 ca bệnh thuyên tắc phổi và HKTMSCD mỗi năm ơ
Mỹ gây ra 60.000 đến 300.000 ca tử vong mỗi năm [4]. Tại Việt Nam, tuy
chưa có số liệu chính xác, nhưng nghiên cứu INCIMEDI đã chứng minh tỷ lệ
HKTMSCD không hiếm gặp ơ nước ta. Kết quả nghiên cứu cho thấy có đến
22% bệnh nhân nội khoa nhập viện có HKTMSCD không triệu chứng dựa
trên siêu âm Duplex [5].
Chẩn đoán và điều trị HKTMSCD ngày nay với nhiều tiến bộ, trong các
phương pháp điều trị thì có đến 90% là điều trị nội khoa bằng các thuốc
chống đông. Hiện nay kháng đông theo phác đồ kinh điển vẫn là lựa chọn của
các bác sỹ lâm sàng và của bệnh nhân, mặc dù vấn đề theo dõi xét nghiệm,
ảnh hương của thức ăn, tuân thủ thuốc khiến cho việc điều trị gặp phải những
khó khăn nhất định, điều này gây ra một thách thức đối với việc theo dõi và
điều trị cho bệnh nhân sau khi ra viện. Trong những năm gần đây thuốc kháng
đông đường uống thế hệ mới đã được đưa vào điều trị HKTMSCD tại Việt


9

Nam, thuốc được chứng minh là có hiệu quả trong điều trị, dự phòng cũng
như không làm tăng các biến chứng chảy máu nặng trong rất nhiều các nghiên
cứu trên thế giới. Rivaroxaban là một trong những thuốc kháng đông đường uống
thế hệ mới được đưa vào chỉ định điều trị bệnh HKTMSCD và nhồi máu phổi.
Rivaroxaban là một thuốc chống đông đường uống ức chế yếu tố Xa đầu
tiên, do hãng dược phẩm Bayer, Đức phát minh, được cục quản lý Dược- Bộ
Y tế cấp phép ngày 15 tháng 10 năm 2014. Vị trí của rivaroxaban trong điều
trị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch cấp so với kháng đông chuẩn được xác
định bơi nghiên cứu EINSTEIN gồm thử nghiệm lâm sàng: EINSTEIN-DVT
thực hiện trên bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch sâu cấp, EINSTEIN-PE thực
hiện trên bệnh nhân thuyên tắc động mạch phổi cấp, đã cho thấy được hiệu
quả cũng như an toàn của rivaroxaban so với kháng đông chuẩn [6]. Việc sử
dụng kháng đông trong điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu cấp tính còn phụ
thuộc vào kinh nghiệm của thầy thuốc, chỉ định trên từng người bệnh và điều
kiện kinh tế của bệnh nhân. Ở Việt Nam, các nghiên cứu so sánh hiệu quả, an
toàn của rivaroxaban với kháng đông chuẩn trong điều trị HKTMSCD chưa
được tiến hành, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “ Đánh giá hiệu
quả và an toàn của rivaroxaban so với kháng đông chuẩn trong điều trị huyết
khối tĩnh mạch sâu chi dưới cấp tính tại Viện Tim mạch Việt Nam”, nhằm hai
mục tiêu sau:
1. Đánh giá hiệu quả của rivaroxaban so với kháng đông chuẩn trong điều trị
huyết khối tĩnh mạch sâu chi duới cấp tính tại Viện Tim mạch Việt Nam.
2. Đánh giá an toàn của rivarosaban so với kháng đông chuẩn trong điều trị
huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới cấp tính.


10

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tổng quan về bệnh HKTMSCD cấp tính
1.1.1. Định nghĩa thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch
Huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) – deep venous thrombosis – là một
biểu hiện của huyết khối thuyên tắc tĩnh mạch, thường gặp ơ bệnh
nhân nằm viện. Bệnh lý này liên quan đến việc hình thành cục máu đông
trong các tĩnh mạch nằm bên trong cơ thể, thường là ơ chi trên hoặc chi dưới,
gây tắc nghẽn hoàn toàn hoặc một phần dòng máu trong lòng tĩnh mạch.
1.1.2 Dịch tễ học huyết khối tĩnh mạch sâu
Trong dân số, tỷ lệ mắc phải huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) mỗi
năm trên thế giới khoảng 1/1000 người trương thành, tăng nhẹ ơ nam so với
nữ, tăng theo tuổi và đạt 5-6/1000 người mỗi năm ơ tuổi 80 [54]. Hiếm gặp ơ
tuổi <16, có thể do hệ đông máu chưa trương thành, đề kháng với huyết khối
[64]. Vài nghiên cứu gợi ý rằng ít nhất 2-3% dân số có HKTMS một lúc nào
đó trong cuộc đời [65].
Tỷ lệ này cũng thay đổi ơ những nhóm chủng tộc khác nhau; tỷ lệ thấp
hơn ơ Mỹ, châu Á, các đảo Thái Bình Dương và người Mỹ gốc Tây Ban Nha
so với chủng tộc da trắng; tỷ lệ ơ người Mỹ gốc Phi cao hơn khoảng 25% [54].
Nguy cơ HKTMS ơ bệnh nhân nằm viện mà không được phòng ngừa thì
cao hơn, vào khoảng 10-80%[66].HKTMS được quan sát trong 24%-60%
những ca tử thiết ơ châu Âu và Mỹ, và 0,8% ơ Nhật Bản [4].
Tại Việt Nam, tuy chưa có số liệu chính xác, nhưng nghiên cứu
INCIMEDI đã chứng minh tỷ lệ HKTMSCD không hiếm gặp ơ nước ta. Kết
quả nghiên cứu cho thấy có đến 22% bệnh nhân nội khoa nhập viện có
HKTMSCD không triệu chứng dựa trên siêu âm Duplex [5].


11

1.1.3. Cơ chế bệnh sinh

Hình 1.1: Tam giác Virchow
Ba yếu tố chính góp phần gây huyết khối tĩnh mạch đã được Rudolf
Virchow mô tả hơn một thế kỷ qua là: Ứ trệ tĩnh mạch, tăng đông và tổn
thương nội mạc tĩnh mạch [7] .
+ Ứ trệ tĩnh mạch thường là hậu quả của việc làm chậm hoặc tắc nghẽn
dòng máu tĩnh mạch, làm tăng độ nhớt của máu và hình thành vi huyết khối.
Các vi huyết khối có thể lớn dần và gây tắc tĩnh mạch.
+ Tình trạng tăng đông có thể là do mất cân bằng sinh hóa giữa các yếu
tố trong hệ tuần hoàn, do tăng yếu tố hoạt hóa mô và giảm antithrombin cũng
như các chất tiêu sợi huyết trong huyết tương.
+ Tổn thương nội mạc tĩnh mạch có thể là vô căn hoặc thứ phát do chấn
thương từ bên ngoài.


12

Nguồn gốc của huyết khối tĩnh mạch thường là đa yếu tố, với các thành
phần là bộ ba tam giác Virchow và cuối cùng là sự tương tác giữa huyết khối
và nội mạc. Sự tương tác này kích thích sản xuất cytokine tại chỗ và tạo điều
kiện cho bạch cầu bám dính vào lớp nội mạc. Cả hai quá trình này đều thúc
đẩy huyết khối tĩnh mạch. Tùy thuộc vào sự cân bằng tương đối giữa quá
trình đông máu và làm tan huyết khối, huyết khối có thể được hình thành.
Với HKTMS ơ chi dưới thì Mammen L. công nhận bất động là sự kiện
hàng đầu, vì làm giảm dòng máu do giảm co cơ. Tình trạng “ngưng trệ” này
dẫn đến ứ máu trong các khoang trong cơ, đặc biệt ơ bắp chân, kích hoạt quá
trình tăng đông do ứ cục bộ các yếu tố đông máu đã hoạt hóa và các chất hoạt
hóa quá trình đông máu và đồng thời tiêu thụ các chất ức chế quá trình đông
máu [54].

Hình 1.2. Huyết khối hình thành trong lòng tĩnh mạch sâu
* Nguồn: theo Dauzat M. (1997) [55]
Khi một huyết khối nhỏ hình thành ơ TM, nó sẽ gây ra phản ứng viêm và
kích thích tạo thêm các huyết khối mới.
Nguy cơ hình thành HKTMS tăng khi lưu lượng máu giảm, hoặc ứ trệ
tuần hoàn ơ tĩnh mạch chi dưới. Điều này thường xảy ra khi BN không thể cử
động được trong một thời gian dài. Máu càng ứ đọng trong TM, huyết khối
càng dễ hình thành.
1.1.4. Các yếu tố nguy cơ của bệnh HKTMS CD.


13

1.1.4.1. Yếu tố nguy cơ mắc phải (yếu tố nguy cơ thúc đẩy)
* Ngoại khoa
- Phẫu thuật: Nguy cơ huyết khối tăng ơ người bệnh có phẫu thuật chỉnh
hình (nhất là phẫu thuật chỉnh hình chi dưới có nguy cơ đặc biệt cao), mạch
máu lớn, phẫu thuật bắc cầu động mạch vành, phẫu thuật thần kinh và phẫu
thuật bệnh ung thư. Người bệnh phẫu thuật có nguy cơ cao là những người
tuổi trên 40, tiền căn bị huyết khối tĩnh mạch, có bệnh ác tính, thời gian phẫu
thuật và gây mê kéo dài trên 30 phút, bất động lâu. Nếu không phòng ngừa,
nguy cơ huyết khối tĩnh mạch và thuyên tắc phổi tăng cao [7]
- Chấn thương: Nguy cơ huyết khối tăng trong tất cả các trường hợp
chấn thương nặng, nhất là tổn thương cột sống, gãy khung chậu hoặc gãy chi
dưới… Cơ chế vẫn chưa rõ, có thể là do giảm lưu lượng máu tĩnh mạch ơ chi
dưới, giảm khả năng tiêu sợi huyết của cơ thể, bất động kéo dài, do tiếp xúc
với các yếu tố được tiết ra từ mô tổn thương và giảm chất kháng đông nội
sinh như antithrombin. Tần suất mới mắc của HKTMS trong vòng 3 tháng bị
liệt do tổn thương tủy sống là 38% và tần suất thuyên tắc phổi là 5%, với
nguy cơ cao nhất trong vòng 2 tuần đầu tiên [7], [8].
* Nội khoa
- Bệnh lý nội khoa trầm trọng nặng bắt buộc phải bất động kéo dài: Nhồi
máu cơ tim, suy tim nặng, COPD nặng, sốc nhiễm khuẩn [7].
- Bệnh lý ung thư: Người bệnh ung thư thường kèm tình trạng tăng đông
do tăng tạo các chất có hoạt tính tiền đông. Huyết khối thuyên tắc tĩnh mạch
xảy ra trong khoảng 5% người bệnh ung thư. Nguy cơ cao nhất trong những
ngày đầu nhập viện và vào lúc khơi phát hóa trị liệu, cũng như ơ giai đoạn
bệnh tiến triển nặng. Ngoài ra còn do người bệnh ung thư thường đặt catheter
ngầm tĩnh mạch trung tâm để tiêm truyền và điều trị hóa chất [8].
- Tiền sử HKTMSCD và/ hoặc tắc mạch phổi: Tiền căn HKTMS trước
đó làm tăng nguy cơ HKTMS tái phát khoảng 5 lần [63].
- Chèn ép tĩnh mạch do khối u, máu tụ hoặc do bất thường về giải phẫu


14

- Tuổi cao
- Béo phì: ]. Nguy cơ HKTMS tăng gấp đôi ơ BN ngoại trú có BMI >30
kg/m2 [63].
- Suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính
- Di chuyển đường dài: Kéo dài > 5 giờ
* Sản khoa
- Phẫu thuật sản khoa
- Điều trị hormon thay thế, thuốc tránh thai chứa Oestrogen
- Có thai: Do thay đổi hormone, do thai to chèn ép vào tĩnh mạch hoặc
bất động kéo dài sau sinh
1.1.4.2. Yếu tố nguy cơ di truyền: Là các bất thường sinh học bẩm sinh gây
tình trạng tăng đông trong máu
- Thiếu hụt protein S, protein C và antithrombin.
- Rối loạn fibrinogen trong máu
- Hội chứng kháng phospholipid
- Tăng hemocystein máu
1.1.5. Giải phẫu tĩnh mạch sâu chi dưới

Hình 1.2 Giải phẫu hệ tĩnh mạch sâu chi dưới


15

Ranh giới của TM nông-sâu là lớp cân cơ (fascia) và ranh giới của TM
đoạn gần-xa là vùng khoeo. Như vậy chúng ta có 3 nhóm:
- TM sâu, đoạn gần: TM chậu, TM đùi, TM khoe, bao gồm cả tĩnh mạch
đùi nông.
-TM sâu, đoạn xa: gồm các TM vùng cẳng chân như TM mác, chày
trước, TM chày sau và các TM trong cơ (cơ sinh đôi và cơ dép).
1.1.6. Chẩn đoán HKTMSCD cấp tính
1.1.6.1 Triệu chứng lâm sàng.
Khả năng chẩn đoán trên lâm sàng càng chắc chắn hơn nếu triệu chứng
xuất hiện ơ 1 bên chân. Do trong giai đoạn đầu triệu chứng thường khá kín
đáo nên cần khám và phát hiện các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân [17].
* Hoàn cảnh phát hiện: Thường bệnh nhân đến khám khi có các biểu hiện
sau:
- Đau hoặc dị cảm bắp chân
- Khám thực thể: phải so sánh 2 chân
* Trong trường hợp điển hình cần khám đánh giá các triệu chứng ơ một
bên chân với các dấu hiệu sau:
- Đau khi sờ vào bắp chân, có thể tìm thấy thừng tĩnh mạch (tư thế gập
chân một nửa).
- Dấu hiệu Homans: đau khi gấp mặt mu của bàn chân vào cẳng chân.
- Tăng cảm giác nóng tại chỗ.
- Tăng thể tích bắp chân (đo chu vi bắp chân và đùi mỗi ngày).
- Phù mắt cá chân.
- Giảm sự đu đưa thụ động cẳng chân .
- Giãn tĩnh mạch nông
* Có thể có các triệu chứng của lan rộng huyết khối:
- Huyết khối lan lên vùng chậu: Vùng chậu sưng nề


16

- Thăm trực tràng, âm đạo: ấn rất đau.
* Hiện nay để đánh giá nguy cơ bị HKTMSCD trên lâm sàng thường sử
dụng thang điểm Well từ đó có phương hướng tiếp theo cho việc chẩn đoán bệnh.
Bảng 1.1. Thang điểm Wells cải tiến đánh giá khả năng lâm sàng bị huyết
khối tĩnh mạch sâu chi dưới [13] [2]

1.1.6.2. Triệu chứng cận lâm sàng
►Các xét nghiệm cận lâm sàng thường quy cần làm
Xét nghiệm cận lâm sàng ban đầu cần làm ơ bệnh nhân HKTMS cấp tính là:
- Tổng phân tích tế bào máu, đếm số lượng tiểu cầu.
- Xét nghiệm về đông máu cơ bản (INR, aPTT)


17

- Chức năng thận, chức năng gan
- Tổng phân tích nước tiểu
► Các xét nghiệm giúp chẩn đoán HKTMS cấp tính
*D- dimer
+ D-dimer: Là sản phẩm thoái giáng của fibrin và là 1 loại protein nhỏ,
được phát hiện trong máu sau quá trình tiêu sợi huyết của cục máu đông. Ddimer tăng trong trường hợp huyết khối cấp tính [11] [10] [14]
+ Giá trị tiên đoán âm của xét nghiệm D-dimer có độ nhạy cao là 94%.
Định lượng D-dimer chỉ có giá trị loại trừ HKTMSCD khi kết quả âm tính.
Kết quả dương tính không giúp cho chẩn đoán do D-dimer tăng trong nhiều
tình huống khác như bệnh lý ác tính, các bệnh lý viêm, suy thận, suy gan, mất
máu đang diễn tiến, chấn thương, thai kỳ và bệnh tim (rung nhĩ)...
D-dimer âm tính ơ bệnh nhân có nguy cơ HKTMSCD thấp giúp loại trừ
HKTMSCD. Ở bệnh nhân với nguy cơ bị HKTMSCD trung bình hoặc cao,
không nên xem định lượng D-dimer như là xét nghiệm đầu tay do kết quả âm
tính cũng không thể loại trừ chẩn đoán HKTMSCD.
+ Giá trị D-dimer được xem âm tính là < 500µg/L. D-dimer được xem là
dương tính khi trên 500µg/L. Kết quả D-dimer dương tính, kể cả ơ bệnh nhân
có nguy cơ thấp cũng cần làm thêm các kỹ thuật khác giúp cho chẩn đoán,
thường là siêu âm đè ép tĩnh mạch.
+ Độ đặc hiệu của xét nghiệm giảm dần theo tuổi, sử dụng giá trị ngưỡng
hiệu chỉnh theo tuổi
* Siêu âm duplex tĩnh mạch chi dưới
Siêu âm tĩnh mạch tương đối dễ sử dụng, tránh được các nguy cơ do
nhiễm xạ hoặc chất cản quang, có độ nhạy và đặc hiệu cao khi được thực hiện
bơi người làm siêu âm có kinh nghiệm [51]
+ Mục tiêu cơ bản của siêu âm duplex TM là xác định có hoặc không có
huyết khối và mức độ lan rộng của huyết khối (chủ yếu là giới hạn trên của
huyết khối), đặc tính của huyết khối (mới hoặc tổ chức hóa, trôi nổi hoặc dính


18

chặt, và tắc một phần hoặc hoàn toàn). Tĩnh mạch bình thường thì siêu âm ép
đầu dò tĩnh mạch sẽ xẹp hoàn toàn, trong khi có huyết khối tĩnh mạch cản trơ
lực ép hoặc lòng mạch không xẹp. Đè không xẹp khẩu kính TM là tiêu chuẩn
duy nhất cho thấy có huyết khối tĩnh mạch [15], [52].
+ Siêu âm đè ép tĩnh mạch có độ nhạy từ 89 - 96% và độ đặc hiệu từ 94
– 99% ơ bệnh nhân nghi bị HKTMSCD chi dưới đoạn gần [1], [53].
+ Ở bệnh nhân với nguy cơ trung bình hay cao bị HKTMSCD, siêu âm
tĩnh mạch nên là xét nghiệm đầu tay. Kết quả dương tính giúp chẩn đoán xác
định bệnh. Ở bệnh nhân có kết quả siêu âm tĩnh mạch âm tính, cần định lượng
D-dimer. Siêu âm tĩnh mạch và D-dimer cùng âm tính giúp loại trừ bệnh. Ở
bệnh nhân với nguy cơ trung bình hoặc cao bị HKTMSCD, siêu âm lần đầu
âm tính chưa đủ để loại trừ HKTMSCD, cần làm thêm D-dimer và làm lại
siêu âm đè ép tĩnh mạch lần 2 trong vòng 1 tuần nếu D-dimer tăng [17].
Như vậy bệnh nhân sau khi siêu âm duplex tĩnh mạch sẽ đánh giá được:
- Chân bị huyết khối
- Vị trí huyết khối: Đoạn gần, đoạn xa, hay cả hai đoạn gần và xa
- Tính chất huyết khối:
► Hoàn toàn/ không hoàn toàn
►Vị trí đầu trên của huyết khối
►Tuổi của huyết khối: Mới/ cũ

Hình 1. : HK tĩnh mạch sâu cấp tính
A: Hình ảnh cắt ngang TM đùi chung trên 2D trước và sau khi làm
nghiện pháp ấn đầu dò thấy TM giãn to và không xẹp khi ấn.
B: Hình ảnh cắt dọc TM đùi chung trên Doppler màu thấy tĩnh mạch
giãn to và khuyết màu.


19

Hình 1. HK tĩnh mạch sâu mạn tính
A: Huyết khối vôi hóa, tăng âm ơ TM đùi sâu trái (PFV) (mũi tên). (B)
Các mạch máu bàng hệ (COL) ơ một bệnh nhân có huyết khối mạn tính TM
đùi phải (FV).
Bảng 1.2: Phân biệt HKTMSCD cấp và mạn dựa vào siêu âm tĩnh mạch
Tiêu chuẩn
Tĩnh
mạch

Đè xẹp
Giãn

Giai đoạn
cấp
Đè không
xẹp (tắc
hoàn toàn)
Giãn to
Tự do
Mềm
Trơn láng
Thấp/trung
bình
Đồng nhất

Cục
máu
đông

Độ di động
Mật độ
Bề mặt
Độ phản âm
Tính đồng nhất

Lưu
lượng
máu

Khiếm khuyết
Tái lưu thông
Toàn bộ
(trong huyết
Không có
khối) và bàng hệ

Giai đoạn
mãn
Đè xẹp 1
phần
Co lại
Cố định
Cứng
Không đều
Cao/trung
bình
Không đồng
nhất
Một phần



20

*Chụp tĩnh mạch cản quang: Từ lâu, chụp tĩnh mạch cản quang được
xem là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán HKTMSCD. Nhưng hiện nay, kỹ
thuật này đã dần dần được thay thế bơi siêu âm đè ép tĩnh mạch vì siêu âm đè
ép tĩnh mạch là kỹ thuật không xâm lấn, tiện dùng, có độ chính xác tương
đương. Chụp tĩnh mạch cản quang cũng không được khuyến cáo để đánh giá
ban đầu HKTMSCD vì là kỹ thuật xâm lấn, khó thực hiện và nhiều tai biến
(tụ máu, đau, tổn thương mạch máu, dị ứng thuốc cản quang). Chụp tĩnh mạch
cản quang được chỉ định khi nguy cơ mắc bệnh cao trên lâm sàng nhưng các
xét nghiệm không xâm lấn cho kết quả trái ngược nhau hoặc không kết luận
được hoặc không thể thực hiện được [17], [1].
*Chụp cộng hưởng từ hệ tĩnh mạch: có độ nhạy và độ đặc hiệu tương
tự như siêu âm đè ép tĩnh mạch nhưng chi phí cao hơn nhiều và vẫn chưa
được nghiên cứu rộng rãi [17].
1.1.5.5. Chẩn đoán phân biệt HKTMSCD cấp tính
- Viêm mô tế bào: Hay gặp ơ BN bị suy tĩnh mạch chi dưới, tắc mạch
bạch huyết, đái tháo đường [23].
- HKTM nông chi dưới: Thường gặp sau tiêm truyền, hoặc ơ người bị
suy tĩnh mạch chi dưới.
- Vỡ kén Baker: Sưng, đau đột ngột bắp chân
- Tụ máu trong cơ: Thường gặp sau chấn thương, hoặc ơ người có rối
loạn đông máu (xơ gan, quá liều thuốc chống đông…)
- Tắc mạch bạch huyết
- Phù do thuốc
1.1.7. Điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu
Phác đồ điều trị HKTMS


21

1.1.7.1. Điều trị giai đoạn cấp
Bao gồm điều trị kháng đông ban đầu, tiêu sợi huyết hệ thống, lấy huyết
khối qua catheter, phẫu thuật lấy huyết khối, lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới và
các biện pháp hỗ trợ khác (vận động sớm, tất áp lực). Hơn 90% bệnh nhân
HKTMS chỉ cần điều trị với kháng đông đơn thuần kết hợp với các điều trị hỗ
trợ [1], [20]. Các điều trị còn lại chỉ được dùng trong vài trường hợp đặc biệt
liên quan đến bất ổn về huyết động, mất bù tại tuần hoàn chân hoặc có chống chỉ
định kháng đông.Tất cả bệnh nhân trước khi được điều trị sẽ được đánh giá nguy
cơ chảy máu để lựa chọn phương pháp điều trị dựa vào thang điểm RIETE.


Điều trị kháng đông
- Chỉ định điều trị kháng đông
+ HKTMSCD đoạn gần có hoặc không có triệu chứng
+ HKTMSCD đoạn xa có triệu chứng lâm sàng
+ HKTMSCD đoạn xa không triệu chứng nhưng có bằng chứng HKTMS
lan rộng đến HKTMS đoạn gần qua theo dõi hoặc có yếu tố nguy cơ lan rộng đến
HKTMS đoạn gần bao gồm: HKTMS không rõ yếu tố kịch phát, D-dimer >
500 µg/l, huyết khối lan rộng liên quan nhiều TM (> 5cm chiều dài, > 7mm


22

đường kính), ung thư hoạt động tồn tại dai dẳng hoặc không đảo ngược được,
tiền căn bị HKTMS hoặc thuyên tắc phổi (PE), bất động kéo dài.
- Các thuốc kháng đông
Loại thuốc

Chỉ định ưu tiên

CĐ hầu hết trường hợp HKTMSCD
do cách sử dụng thuận tiện, không
HeparinTLPT thấp cần theo dõi xét nghiệm
CCĐ: Bệnh nhân suy thận nặng
CĐ thay thế cho heparin TLPT thấp
Fondaparinux

Trừ: Phụ nữ có thai
Suy thận nặng

Cách dùng- liều dùng
Phác đồ 1: Enoxaparin 1mg/kg x 2
lần/ngày cách nhau 12h , tiêm DD
bụng
Phác đồ 2: Enoxaparin 1,5mg/kg x1
lần/ ngày, tiêm DD bụng
5mg/ ngày tiêm DD với BN< 50kg
7,5 mg/ngày tiêm DD với BN 50100kg
10mg/ ngày tiêm DD với BN >100kg
3 phác đồ

Heparin không
phân đoạn

CĐ: Bệnh nhân suy thận nặng
(MLCT < 30ml/p)

1.Tiêm TM 5000 UI(80UI/kg), sau
đó truyền BTĐ 18UI/kg/h hiệu chỉnh
liều theo APTT ( bằng 2,5- 3 lần
chứng)

Bệnh nhân cần đảo ngược nhanh tình 2. Tiêm TM 5000 UI, sau đó tiêm
trạng đông máu VD: cần phẫu thuật , DD 17500 UI(250UI/kg)x 2 lần/
can thiệp
ngày chỉnh theo APTT
3. Tiêm DD 333UI/kg sau đó 250
UI/Kg x2 lần/ ngày ko cần chỉnh theo
APTT

Thuốc kháng
vitamin K

Phối hợp với heparin TLPT thấp,
hoặc Fondaparinux, heparin không
phân đoạn

Warfarin 3-5 mg/ ngày
Sintrom 1-2 mg/ ngày
Chỉnh liều theo INR( Duy trì INR từ
2-3)
-Nhóm ức chế Xa

-CĐ trường hợp HKTMSCD có chức Rivaroxaban 15mg x 2 lần/ ngày x 3
năng thận bình thường không muốn tuần, sau đó 20mg x 1 lần/ ngày
dùng thuốc đường tiêm
Apixaban 10mg x 2 lần/ ngày x 5
Thuốc kháng đông -Không chỉ định cho BN
ngày sau đó 5mg x 2 lần/ ngày
không kháng
HKTMSCD thể
-Nhóm ức chế trực tiếp Thrombin
vitamin K
Phleamasiaceruleandolens hoặc TTP
(NOACs)
cấp có rối loạn huyết động, suy gan , Dabigatran 150mg x 2 lần/ ngày
suy thận nặng, có thai hoặc ung thư Dabigatran 110 mg x 2 lần/ ngày
đang tiến triển, HKTMSCD do di
(>80 tuổi, ĐT verapamil)- Được sử
truyền
dụng sau 5 ngày dùng heparin
TLPTT hoặc Fondaparinux


23



Các biện pháp điều trị khác
* Tiêu sợi huyết [1], [59]
 Chỉ định tuyệt đối:
Huyết khối lớn cấp tính (< 14 ngày) động mạch chậu đùi- viêm tĩnh
mạch xanh đau (phlegmasia cerulea dolens): Các huyết khối này liên quan
đến phù nhiều, đau chi dưới, nặng hơn gây tím, hoại tử tĩnh mạch, hội chứng
chèn ép khoang, thiếu máu chi dưới nặng đe dọa đoạn chi, có thể trụy tim
mạch và tử vong.
 Không chỉ định: HKTMSCD không triệu chứng
* Lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới [1], [60].
Lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới: Lọc và ngăn các huyết khối từ vùng chậu
và hệ tĩnh mạch chi dưới đến phổi, vị trí thường dưới tĩnh mạch thận
Có hai loại lưới lọc
- Lưới lọc tạm thời (có thể lấy ra), cần lấy ra trong vòng 2 đến 4 tuần,
nên lấy lưới lọc ngay khi điều trị chống đông có hiệu quả
- Lưới lọc vĩnh viễn:
 Chỉ định:
- HKTMSCD đoạn gần nhưng có chống chỉ định chống đông (mới phẫu
thuật, XH nội sọ, chảy máu tiến triển)
- Thất bại chống đông
- Tái phát với thuyên tắc huyết khối mặc dù đã điều trị kháng đông tối ưu
- Thuyên tắc phổi có tình trạng suy tuần hoàn hay suy hô hấp nặng đến
mức nếu thêm một huyết khối thuyên tắc phổi nữa có thể gây tử vong.
* Lấy huyết khối qua Catheter có hay không có TSH tại chỗ
Huyết khối lớn vùng chậu đùi có thể kết hợp hút huyết khối qua catheter
với tiêu sợi huyết tại chỗ
Bơm bóng và đặt stent khi vẫn còn hẹp tĩnh mạch sau khi làm thủ thuật
lấy huyết khối


24

* Phẫu thuật lấy huyết khối
 Chỉ định:
- Viêm tĩnh mạch xanh đau
- Vị trí tổn thương không tiếp cận được bằng catheter
- Huyết khối tồn lưu sau khi điều trị bằng các phương pháp khác
 Chống chỉ định chống đông
- Huyết khối mới thành lập (dưới 7 ngày)
Phẫu thuật lấy huyết khối chậu-đùi nên kết hợp với tạo dò động-tĩnh
mạch (tĩnh mạch hiển và động mạch đùi) nhằm làm tăng cung lượng tĩnh
mạch, nhanh chóng làm thông suốt lòng tĩnh mạch. Sau phẫu thuật, heparin
nên cho 5 ngày, warfarin nên khơi đầu 1 ngày sau phẫu thuật và tiếp tục trong
6 tháng. Một ngày sau phẫu thuật, bệnh nhân nên mang tất áp lực và đi lại
* Điều trị hỗ trợ
- Vận động sớm:
+ Vận động sớm tại mức BN dung nạp được khuyến cáo sau chẩn đoán
HKTMS. Những BN vẫn đi lại được không đòi hỏi phải nghỉ ngơi tại giường.
+ Chương trình tập luyện điển hình tăng dần BN dễ dung nạp hơn. Triệu
chứng như đau và phù chân có thể sẽ làm hạn chế vận động. Tất áp lực kết
hợp sẽ rất hữu ích giúp làm giảm triệu chứng và thúc đẩy vận động.
-Băng chun áp lực:
+ Tất áp lực với áp lực 30-40 mmHg tại mắt cá được khuyến cáo dùng 2
năm sau HKTMS [35].
- Tất áp lực nên được mang sau khi đã dùng kháng đông để hạn chế nguy
cơ PE. Chống chỉ định tất áp lực bao gồm loét da, suy động mạch nặng, dị
ứng với chất liệu của tất.


25

1.1.7.2. Điều trị giai đoạn duy trì (3 tháng), điều trị duy trì kéo dài (> 3 tháng)
Sau giai đoạn điều trị cấp 5-10 ngày, nguy cơ HKTMS lan rộng gây
thuyên tắc xa tạm lắng xuống, điều trị kháng đông duy trì sớm sẽ liên tục tiếp
theo nhằm hạn chế tối đa nguy cơ tái phát HKTMS được xem là cao nhất nằm
trong giai đoạn này [21]. Thời gian điều trị kháng đông được quyết định bơi
độ lan rộng, kích cỡ huyết khối và độ nặng-biến chứng đi kèm, tối thiểu là 3
tháng, điển hình là 3-6 tháng và có thể lên đến 12 tháng trong trường hợp
viêm TM xanh đau. Kháng đông đầy đủ trong ngưỡng trị liệu cần được đảm bảo
và việc ngừng đột ngột trị liệu là điều cần tránh khi chuyển tiếp kháng đông.
* Thời gian sử dụng kháng đông theo khuyến cáo [1]
+ BN bị HKTMS thứ phát từ những yếu tố nguy cơ thoáng qua, kháng
đông uống được khuyến cáo dùng 3 tháng (I-B).
+ BN bị HKTMS không rõ YTNC thúc đẩy, kháng đông uống được
khuyến cáo ít nhất 3 tháng (I-A).
+ BN bị HKTMS lần đầu và không yếu tố kích phát có nguy cơ chảy
máu thấp có thể cân nhắc uống thuốc kéo dài (IIa-B).
+ BN bị HKTMS tái phát và không rõ YTNC thúc đẩy, điều trị kháng
đông không hạn định được khuyến cáo (I-B).
+ BN bị HKTMS do nguyên nhân bẩm sinh, nguy cơ thuyên tắc cao
(thiếu hụt protein C, S, antithrombin III) hoặc mắc phải (hội chứng kháng
phospholipid) nên duy trì thuốc kháng đông kéo dài.
Với bệnh nhân điều trị thuốc chông đông kéo dài, cần định kỳ đánh giá
lợi ích và nguy cơ khi dùng thuốc.
+ Bệnh nhân bị HKTMS và ung thư, heparin trọng lượng phân tử thấp
tiêm dưới da nên được xem xét cho 3-6 tháng đầu sau HKTMS hoặc cho đến
khi ung thư được chữa khỏi (IIa-B).


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×