Tải bản đầy đủ

ĐÁNH GIÁ kết QUẢ ỨNG DỤNG kỹ THUẬT SNODGRASS TRONG điều TRỊ lỗ TIỂU THẤP ở TRẺ EM tại BỆNH VIÊN đa KHOA XANH pôn

SỞ Y TẾ HÀ NỘI
BỆNH VIỆN ĐA KHOA XANH PÔN

ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ỨNG DỤNG KỸ THUẬT SNODGRASS
TRONG ĐIỀU TRỊ LỖ TIỂU THẤP Ở TRẺ EM
TẠI BỆNH VIÊN ĐA KHOA XANH PÔN

Chủ nhiệm đề tài: 1. PGS.TS. Trần Ngọc Sơn
2. BS. Hoàng Văn Bảo

Hà Nội, tháng 10 năm 2018


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN.............................................................................3
1.1. Định nghĩa lỗ tiểu thấp...........................................................................3
1.2. Phôi thai học...........................................................................................3

1.3. Tần suất..................................................................................................4
1.4. Giải phẫu học dương vật bình thường....................................................5
1.4.1. Các tạng cương................................................................................5
1.4.2. Các lớp bao bọc...............................................................................5
1.4.3. Mạch máu – thần kinh.....................................................................6
1.5. Giải phẫu học dương vật lỗ tiểu thấp......................................................6
1.5.1. Vị trí lỗ tiểu.....................................................................................6
1.5.2. Cong dương vật..............................................................................7
1.5.3. Da dương vật và da qui đầu.............................................................7
1.5.4. Qui đầu............................................................................................7
1.5.5. Chuyển vị dương vật bìu và bìu chẻ đôi..........................................7
1.6. Dị tật phối hợp........................................................................................8
1.7. Nguyên nhân...........................................................................................8
1.7.1. Hormone receptor............................................................................8
1.7.2. Gen..................................................................................................9
1.7.3. Enzyme............................................................................................9
1.7.4. Yếu tố môi trường và nội tiết..........................................................9
1.8 Phân loại lỗ tiểu thấp............................................................................10
1.9. Lịch sử điều trị lỗ tiểu thấp..................................................................12
1.9.1. Sửa tật cong dương vật..................................................................12
1.9.2. Tạo hình niệu đạo..........................................................................13


1.10. Một số phương pháp phẫu thuật.........................................................15
1.10.1. Kỹ thuật Thiersch – Duplay........................................................15
1.10.2. Kỹ thuật Snodgrass.....................................................................16
1.10.3. Kỹ thuật Mathieu.........................................................................17
1.10.4. Kỹ thuật tịnh tiến niệu đạo..........................................................18
1.10.5. Kỹ thuật MUGPY........................................................................19
1.11. Thời điểm phẫu thuật và biến chứng..................................................20
1.11.1 Thời điểm phẫu thuật....................................................................20
1.11.2. Biến chứng...................................................................................20
1.12. Tình hình điều trị lỗ tiểu thấp theo kỹ thuật Snodgrass ở Việt Nam. .21
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...............23
2.1. Thiết kế nghiên cứu..............................................................................23
2.2. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................23
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu.....................................................................23
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................23
2.2.3. Cỡ mẫu..........................................................................................23
2.3. Phương pháp nghiên cứu......................................................................23
2.3.1. Địa điểm........................................................................................23
2.3.2. Thời gian nghiên cứu.....................................................................23
2.3.3. Cách thức tiến hành.......................................................................23
2.3.4. Các biến số nghiên cứu.................................................................24
2.4. Phương pháp thu thập số liệu...............................................................26
2.4.1. Phương tiện..................................................................................26
2.4.2. Phương pháp thu thập số liệu........................................................26
2.5. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu...............................................26
2.6. Khía cạnh đạo đức của đề tài................................................................26
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ.................................................................................27
3.1. Đặc điểm hình thái bệnh lý LTT...........................................................27


3.1.1. Tuổi của bệnh nhân.......................................................................27
3.1.2. Phân bố theo thể bệnh...................................................................28
3.1.3. Dị phối hợp....................................................................................28
3.1.4. Đặc điểm làm sàng........................................................................28
3.2. Kết quả phẫu thuật................................................................................29
3.2.1 Thời gian phẫu thuật.......................................................................29
3.2.2. Mối liên quan giữa thời gian mổ với thể bệnh..............................29
3.2.3 Cong dung vật sau khi làm test cương...........................................29
3.2.3 Đoạn niệu đạo tạo hình...................................................................29
3.2.4. Mối liên quan giữa đoạn tạo hình với thể bệnh.............................30
3.2.5. Kỹ thuật làm thẳng dương vật.......................................................30
3.2.6. Kỹ thuật phủ niệu đạo tân tạo........................................................30
3.2.7. Tỷ lệ thành công của phẫu thuật trong mổ....................................31
3.2.8. Biến chứng sau mổ........................................................................31
3.2.9. Thời gian nằm viện........................................................................31
3.2.10. Kết quả chung của kỹ thuật cho từng thể....................................32
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN..............................................................................33
4.1. Đặc điểm hình thái bệnh lý LTT...........................................................33
4.1.1. Tuổi của bệnh nhân.......................................................................33
4.1.2. Phân bố theo thể bệnh...................................................................34
4.2. Kết quả phẫu thuật................................................................................34
4.2.1 Thời gian phẫu thuật.......................................................................34
4.2.2. Cong dương vật và kỹ thuật làm thẳng dương vật........................34
4.2.7. Biến chứng sau mổ........................................................................35
KẾT LUẬN.....................................................................................................38
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
LTT

Lỗ tiểu thấp

DV

DV

TSM

Tầng sinh môn

BQĐ

Bao quy đầu

PTV

Phẫu thuật viên

BN

Bệnh nhi

CN

Nghiên cứu

KS

Kháng sinh

CS

Cộng sự


DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1: Phân bố tuổi của bệnh nhân............................................................27
Bảng 3.2: Phân bố theo thể bệnh.....................................................................28
Bảng 3.3: dị tật phối hợp.................................................................................28
Bảng 3.4: Phân bố đặc điểm lâm sàng............................................................28
Bảng 3.5: Thời gian phẫu thuật.......................................................................29
Bảng 3.6: Mối liên quan giữa thời gian mổ với thể bệnh................................29
Bảng 3.7: phân độ cong dương vật..................................................................29
Bảng 3.8: Chiều dài đoạn niệu đạo tạo hình...................................................29
Bảng 3.9: Mối liên quan giữa đoạn tạo hình với thể bệnh..............................30
Bảng 3.10: Kỹ thuật làm thẳng dương vật......................................................30
Bảng 3.11: kỹ thuật phủ niệu đạo tân tạo........................................................30
Bảng 3.12: Tỷ lệ biến chứng sau mổ...............................................................31
Bảng 3.13: thời gian nằm viện sau mổ............................................................31
Bảng 3.14: Đánh giá kết quả của kỹ thuật cho từng thể..................................32


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: phân bố tuổi bệnh nhân..............................................................27

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Giải phẫu dương vật..........................................................................5
Hình 1.2: Phân loại lỗ tiểu thấp theo Duckett.................................................11
Hình 1.3 Kỹ thuật Thiersch-Dupaly................................................................15
Hình 1.4. Kỹ thuật Snodgrass..........................................................................17
Hình 1.5: Kỹ thuật Mathieu.............................................................................18
Hình 1.6: Kỹ thuật Duplay..............................................................................19
Hinh 1.7 Kỹ thuật MUGPY.............................................................................19


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Lỗ tiểu thấp là dị tật bẩm sinh của dương vật thường gặp, có tần suất khoảng
1 trên 100 - 300 bé trai ra đời [1]. Bệnh có ba thương tổn chính là: (1) lỗ tiểu đổ
thấp ở bụng dương vật (từ qui đầu cho tới tầng sinh môn), (2) dương vật bị cong ở
các mức độ khác nhau, và (3) sự phân bố bất thường da phủ quy đầu (thiếu da mặt
bụng và thừa da mặt lưng quy đầu) [1]. Bệnh ảnh hưởng tới hoạt động tiểu tiện, tình
dục cũng như khả năng sinh sản về sau do vậy đã gây ra những tác động xấu đến sự
phát triển tâm lý cho bệnh nhân và gia đình [1].
Việc điều trị lỗ tiểu thấp đã trải qua rất nhiều giai đoạn, cho đến nay đã có
hơn 300 kỹ thuật mổ khác nhau được nghiên cứu và giới thiệu. Điều này nói lên
việc điều trị lỗ tiểu thấp gặp nhiều khó khăn qua từng thời kỳ, không có một kỹ
thuật duy nhất nào là tối ưu cũng như có thể điều trị được mọi phân loại lỗ tiểu thấp
[1,2,3]. Vì thế, phẫu thuật chữa dị tật này vẫn còn là một vấn đề thách thức đối với
nhiều phẫu thuật viên Tiết niệu Nhi. Kể từ năm 1995 khi tác giả Duckett [4] đưa ra
quan niệm mới về vai trò sàn niệu đạo trong việc tạo hình niệu đạo trong bệnh lý lỗ
tiểu thấp, các phẫu thuật viên luôn cố gắng bảo tồn tối đa sàn niệu đạo trong việc
tạo hình niệu đạo; khuynh hướng mới này đang được chấp nhận, đồng thuận rộng
rãi đưa vào các sách giá khoa cũng như các hướng dẫn điều trị [1,2,3].
Xuất hiện muộn nhất trong lịch sử về điều trị lỗ tiểu thấp, nhưng kỹ thuật
cuộn ống tại chỗ có rạch sàn niệu đạo (tubulazied incised plate-TIP) được tác giả
Snodgrass giới thiệu vào năm 1994 [5], nhanh chóng trở nên phổ biến và chiếm dần
ưu thế so với các kỹ thuật khác. Kỹ thuật TIP là cải tiến của kỹ thuật Duplay với
điểm mấu chốt là đường rạch giữa sàn niệu đạo làm rộng thêm sàn niệu đạo, giúp
mô tại chỗ đủ để cuộn ống tạo hình niệu đạo. Kỹ thuật TIP mang tên tác giả
Snodgrass lan rộng và chiếm được sự ưa chuộng của các phẫu thuật viên do tính
đơn giản của kỹ thuật, thể hiện đây là phẫu thuật một thì với số đường khâu và số
đường rạch da ít, việc sử dụng sàn niệu đạo dồi dào mạch máu mà không phải sử
dụng mô từ nơi khác đến, qui đầu và dương vật cân đối, da che phủ dương vật đủ


2

sau mổ, dương vật không xoay và miệng niệu đạo hình khe tự nhiên, đây chính là
những ưu thế mà phương pháp này ngày càng được ưa chuộng.
Tại Việt Nam việc ứng dụng kỹ thuật Snodgrass cho lỗ tiểu thấp cũng đã được
thực hiện trong vài năm gần đây, đã có một vài báo cáo mô tả kết quả bước đầu trong
việc ứng dụng này ở miền Nam [6,7], tại miền Bắc theo tìm hiểu của chúng tôi vẫn
chưa có báo cáo nào. Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn đã ứng dụng kỹ thuật này trong
điều trị lỗ tiểu thấp từ tháng 6/2016. Do vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá
kết quả ứng dụng kỹ thuật Snodgrass trong điều trị lỗ tiểu thấp ở trẻ em tại bệnh
viện đa khoa Xanh Pôn”.
Mục tiêu nghiên cứu:
1.

Mô tả đặc điểm hình thái bệnh lý các bệnh nhân bị lỗ tiểu thấp được phẫu
thuật theo kỹ thuật Snodgrass tại Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn.

2.

Đánh giá kết quả ứng dụng kỹ thuật Snodgrass trong điều trị lỗ tiểu thấp tại
Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Định nghĩa lỗ tiểu thấp
Từ hypospadias có nguồn gốc từ tiếng Hy Lạp, “hypo” nghĩa là thấp hoặc dưới,
“spadon” có nghĩa là mở ra. [8]. LTT được định nghĩa là sự kết hợp của ba bất thường
giải phẫu của DV, trong đó đặc điểm thứ nhất là điều kiện bắt buộc của định nghĩa.
+ Lỗ tiểu có thể nằm bất cứ đâu dọc theo mặt bụng DV, kể cả giữa bìu hay
đáy chậu.
+ Thiếu da qui đầu ở mặt bụng và thừa da ở mặt lưng DV.
+ Kết hợp với DV cong về phía mặt bụng DV
1.2. Phôi thai học
Sự hình thành cơ quan sinh dục ngoài của nam là một quá trình phức tạp chịu
sự ảnh hưởng bởi gen, sự biệt hóa tế bào, tín hiệu của hormone, hoạt động của
enzym và sự tái tạo mô [9]. Vào cuối tháng thứ nhất thai kỳ, ruột sau và hệ thống
niệu sinh dục tương lai phát triển tới mặt bụng của phôi ở màng nhớp. Vách niệu
trực tràng chia màng nhớp thành nửa sau là hậu môn, nửa trước là màng niệu sinh
dục. Có ba chỗ lồi lên xuất hiện xung quanh là củ sinh dục ở phía trước, hai lồi sinh
dục ở cạnh bên. Đến thời điểm này giới tính nam và nữ không có sự khác biệt. Dưới
ảnh hưởng của testosterone và dihydrotestosterone để đáp ứng với sự biến động của
luteinizing hormone (LH) từ tuyến yên, sự nam hóa bộ phận sinh dục ngoài xảy ra.
Tuần thứ 8 của thai kỳ, cơ quan sinh dục ngoài vẫn không khác biệt giữa
nam và nữ. Rãnh niệu đạo trên mặt bụng DV nằm giữa hai nếp niệu đạo. Niệu đạo
DV là kết quả từ việc dính lại các mép giữa của nếp nội bì niệu đạo.
Các mép ngoại bì của rãnh niệu đạo dính lại thành rãnh trung gian. Tuần thứ
12, rãnh phía trước phân chia qui đầu từ thân DV. Nếp niệu đạo dính lại hoàn toàn ở
đường giữa. Tuần thứ 16, niệu đạo qui đầu xuất hiện. Niệu đạo qui đầu hình thành
từ sự biệt hóa tế bào nội bì hay sự xâm nhập mô ngoại bì.
Niệu đạo được chia thành 3 phần [9]
- Phần niệu đạo tiền liệt: từ cổ bàng quang đến ụ núi.


4

- Phần niệu đạo DV: từ ụ núi đến qui đầu.
- Phần niệu đạo qui đầu : tiếp nối với niệu đạo DV ở khấc qui đầu.
Da qui đầu hình thành cùng lúc với niệu đạo và phụ thuộc vào sự phát triển
của niệu đạo. Vào tuần thứ 8, nếp bao qui đầu phía dưới xuất hiện ở cả hai bên thân
DV, tham gia vào mặt lưng để hình thành gờ bằng phẳng ở gần mép vành. Gờ đó
không vòng hết toàn bộ qui đầu vì nó bị khóa lại ở mặt bụng bởi sự phát triển không
hoàn toàn của niệu đạo qui đầu. Do đó, nếp bao qui đầu được di chuyển xa bởi hoạt
động lớn lên của trung mô giữa nó và phiến qui đầu. Quá trình này tiếp tục cho đến
khi nếp bao qui đầu bao phủ hết qui đầu. Sự hợp nhất luôn luôn hiện diện lúc sinh,
nhưng sự bong vảy theo sau sự dính biểu mô làm qui đầu co lại. Nếu nếp sinh dục
thất bại trong việc kết hợp, mô qui đầu không hình thành ở mặt bụng, hậu quả là
trong LTT, mô qui đầu không hiện diện ở mặt bụng và tăng quá mức ở mặt lưng.
1.3.

Tần suất
Tỉ lệ mắc LTT ở châu Âu và Mỹ cao nhất là 3 trên 1000 trẻ mới sinh. Một

nghiên cứu của Hà Lan báo cáo tỉ lệ mắc cao hơn là 3,8 trên 1000 trẻ (Pierik và cs
2002), có thể là độ nhạy chẩn đoán cao do các chuyên viên của trung tâm chăm sóc
sức khỏe trẻ em được huấn luyện thực hiện khảo sát. Nghiên cứu ở Briston (North
và cs 2000) cũng báo cáo tỉ lệ mắc là 3 trên 1000 trẻ, nhưng những trường hợp
không được xác nhận đã phẫu thuật có thể là chẩn đoán dương tính giả hay bất
thường da qui đầu hơn là LTT. Nghiên cứu có tầm ảnh hưởng ban đầu là Rochester
(Svveet và cs 1974) trong những năm 1940 - 1970, được trích dẫn trong nhiều tài
liệu về phẫu thuật Niệu nhi,báo cáo tỉ lệ mắc cao 4 trên 1000 trẻ, nhưng thể qui đầu
và khấc qui đầu chiếm 87%. Một khảo sát gần đây ở nhiều vùng của châu Âu
EUROCAT tỉ lệ là 3 trên 1000 (EUROCAT Working Group 2002). [10]
Nhiều nước châu Âu bao gồm Na Uy, Thụy Điển, Anh, Hungary, Đan Mạch,
Phần Lan, Ý, Pháp và Mỹ đã đăng những báo cáo độc lập về tăng tỉ lệ mắc LTT
trong những năm 1960 đến 1980. Gần đây dữ liệu từ International Clearinghouse
for Birth Defects Momitoring Systems (ICBDMS) được phân tích và xác nhận sự
gia tăng tỉ lệ mắc LTT trên toàn thế giới còn tiếp diễn ở bất cứ vùng địa lý nào. [9]


5

1.4. Giải phẫu học dương vật bình thường
DV là bộ phận sinh dục ngoài củạ nam, có hai chức năng là tiết niệu và sinh
dục. DV gồm rễ, thân, qui đầu, các tạng cương và các lớp bao bọc. [11]

Hình 1.1. Giải phẫu dương vật
“Nguồn: Chung B.I.,2012” [12]
1.4.1. Các tạng cương: bao gồm hai vật hang và vật xốp
Vật hang gồm hai thể hình trụ dẹt dài và thu hẹp ở hai đầu. Phần phía sau
dính vào nhau, dựa vào phần trước bên đối diện như hai nòng súng, chạy ngay dưới
gồ mu và dính vào gồ mu bởi dây chằng treo DV. Khi tới vành qui đầu, vật hang thu
nhỏ lại.
Vật xốp nằm trong rãnh ở mặt dưới của hai vật hang, bên trong có chứa niệu
đạo. Niệu đạo là một ống dài đi từ bàng quang, qua đáy chậu, xuyên qua DV trong
vật xốp. Vật xốp ở phần sau phình to, gọi là hành xốp, liên tiếp với tổ chức xốp của
qui đầu. Hai cơ hành hang dính vào nhau ở đường giữa như một võng để vật xốp
nằm lên. Cơ hành hang còn tách ra một bó, dính với cơ bên đối diện ở mặt lưng DV.
1.4.2. Các lớp bao bọc: DV được bao bọc bởi nhiều lớp bao gồm:
Da : phía trước liên tiếp với da qui đầu và khi lật vào mặt trong thì liên tiếp
với niêm mạc qui đầu.
Cân Dartos: liên tiếp với cân Dartos của bìu, là một lớp tổ chức liên kết
lỏng lẻo nằm ngay dưới da, chứa mạch bạch huyết nông và tĩnh mạch lưng DV.


6

Cân Buck: bao phủ vật hang và chia ra bao phủ vật xốp riêng biệt. Các mạch
máu, thần kinh nằm sâu bên trong cân Buck, ở rãnh giữa lưng hai vật hang và liên
tiếp với dây chằng treo DV, cân đáy chậu nông.
1.4.3. Mạch máu – thần kinh
*Động mạch
Động mạch nông: tách ra từ động mạch thẹn ngoài và động mạch đáy chậu
nông, cung cấp máu cho các lớp bao bọc DV.
Động mạch sâu: là nhánh của động mạch thẹn trong, cung cấp máu cho các
tạng cương, gồm 4 nhánh:
• Động mạch hang chạy bên trong vật hang và tách ra nhiều động mạch xoắn.
• Động mạch hành niệu đạo chạy trong vật xốp.
• Động mạch hành cung cấp máu cho hành xốp nằm sau niệu đạo.
• Động mạch mu DV là nhánh tận của động mạch thẹn trong, chạy phía
dưới cân DV và tạng cương.
*Tĩnh mạch
Tĩnh mạch nông chạy vào tĩnh mạch mu nông, tận cùng ở rễ DV, đổ vào tĩnh
mạch hiển lớn.
Các tĩnh mạch sâu chạy vào tĩnh mạch mu sâu của DV, có một nhánh chạy
dưới cân DV chọc qua mạc treo của cân đáy chậu giữa rồi đổ vào đám rối Santorini.
* Bạch mạch
Bạch mạch nông theo tĩnh mạch nông, đổ vào nhóm giữa của hạch bẹn nông. Bạch
mạch sâu chạy theo tĩnh mạch lưng sâu đổ vào hạch bẹn sâu hay hạch đùi ngoài.
* Thần kinh
Thần kinh là nhánh tách ra từ thần kinh sinh dục đùi gồm dây mu DV và dây
đáy chậu nông. Thần kinh vận mạch tách ra từ thần kinh hang của đám rối hạ vị.

1.5.

Giải phẫu học dương vật lỗ tiểu thấp

1.5.1. Vị trí lỗ tiểu
Lỗ tiểu nằm ở vị trí bất thường dọc theo đường đi của niệu đạo trước ở mặt
bụng DV từ qui đầu đến TSM, phần niệu đạo cuối thường mỏng và trong suốt. Do


7

lỗ tiểu ở thấp làm cho dòng nước tiểu bị lệch xuống dưới chân, đặc biệt khi lỗ tiểu ở
TSM có thể làm bé trai tiểu ngồi như bé gái.
1.5.2. Cong dương vật
Cong DV là một thương tổn quan trọng trong dị tật LTT, thường gặp ở thể
thân DV đến thể TSM. Cong DV gây đau khi cương, nếu không chữa trị có thể gây
ra những rối loạn tâm lý nặng nề. Cong DV có nhiều mức độ khác nhau từ gập nhẹ
qui đầu so với thân DV đến cong toàn bộ thân DV.
Devin và Horton (1991) chia cong DV thành 3 mức độ: [13]
• Độ 1: khiếm khuyết do thoái hóa thể xốp, cân buck, cân dartos kèm theo thành
niệu đạo mỏng nằm ngay dưới da và cong DV do mô xơ gây co rút ở vùng này.
• Độ 2: thể xốp bình thường, giảm sản cân buck và cân dartos.
• Độ 3: chỉ giảm sản cân dartos.
Theo Duckett (1994), cong DV có nguyên nhân do khiếm khuyết tổ chức
bình thường ở mặt bụng DV, có thể là khiếm khuyết da, cân dartos, tổ chức xơ gây
co rút mặt bụng và khiếm khuyết thể hang trên mặt lõm của DV. Theo đó, chữa tật
cong do khiếm khuyết thể hang là khó nhất.
1.5.3. Da dương vật và da qui đầu
Sự thay đổi da DV do bất thường trong quá trình hình thành niệu đạo ở mặt
bụng DV, da khuyết hình chữ V, có đỉnh là vị trí lỗ tiểu và 2 cạnh bên liên tục với
cánh da qui đầu cùng bên tạo thành hình “tai chó”. Không có hãm da qui đầu. Da ở
vùng lưng DV dư, ung nhùng nhưng không phủ được trọn vẹn qui đầu.
1.5.4. Qui đầu
Qui đầu bị thiểu sản mặt bụng, làm cho qui đầu bè ra do không khép lại để
tạo thành niệu đạo. Đưa vị trí lỗ tiểu lên đến đỉnh qui đầu là một trong những tiêu
chuẩn của phẫu thuật LTT.
1.5.5. Chuyển vị dương vật bìu và bìu chẻ đôi
DV nằm kẹp giữa 2 bìu và bị nhấn sâu vào trong. Da bìu phủ lên phía trên
gốc DV, có thể chỉ là một dải mỏng bao quanh DV hoặc chuyển vị hoàn toàn với da
bìu nằm ở phía lưng DV.


8

Bìu chẻ đôi thường gặp trong LTT thể bìu hay thể TSM. Hai bìu bị tách ra,
trong vài trường hợp DV nhỏ, kém phát triển hai bìu có hình dạng như môi lớn.
Những trường hợp này cần đặt vấn đề về xác định giới tính.
1.6.

Dị tật phối hợp
Các dị tật phối hợp LTT thường là dị tật của cơ quan tiết niệu, sinh dục. Tinh

hoàn ẩn và thoát vị bẹn là bất thường liên quan với LTT thường gặp nhất [14]. Theo
Khuri và cộng sự (1981), 9.3% bị tinh hoàn ẩn kèm theo LTT, tỉ lệ tăng theo độ
nặng của LTT: thể trước 5%, thể giữa 6% và thể sau 32%. Tỉ lệ thoát vị bẹn kèm
theo LTT là 9%, trong đó,LTT thể trước 7% thể giữa 8% và thể sau 17%[1].
Nang tiền liệt tuyến (utricle) là di tích phôi thai của ống cận trung thận, còn
gọi là ống Muller. Đây là dị dạng ít gặp, chủ yếu xảy ra trong LTT, lưỡng giới và
thường không có triệu chứng [15]. Nang tiền liệt tuyến lớn gặp trong LTT chiếm tỉ
lệ 11-14%, riêng LTT ở TSM tỉ lệ này có thể lên đến hơn 50% [16]. Thông thường
không có biến chứng nào do sự hiện diện của nang, ngoại trừ bị nhiễm trùng hay
khó khăn trong việc đặt thông tiểu.
Khuri và cộng sự (1981) đã ghi nhận có 48/1076 trường hợp (4,4%) có kèm
dị tật đường tiết niệu trên gồm: hẹp khúc nối bể thận - niệu quản, trào ngược bàng
quang - niệu quản, bướu Wilms, thận lạc chỗ và thận móng ngựa. Không cần khảo sát
thêm dị tật đường tiết niệu trên trong những trường hợp LTT kèm theo tinh hoàn ẩn hay
thoát vị bẹn. Tuy nhiên, LTT kèm theo dị tật các cơ quan khác như tim bẩm sinh, dị
dạng đường tiêu hóa thì nên khảo sát đường tiết niệu trên bằng siêu âm bụng.
LTT thể nặng kèm tinh hoàn ẩn, DV nhỏ nên làm xét nghiệm Karyotypc và
nội tiết vì nghi ngờ lưỡng giới.
1.7. Nguyên nhân
Nguyên nhân chính xác gây ra dị tật LTT vẫn chưa được biết rõ. [9]
1.7.1. Hormone receptor
Nhiều nhà nghiên cứu đã cố gắng tìm mối liên kết của bất thường trong
chuyển hóa androgen hay nơi tiếp nhận androgen với LTT. Kỹ thuật sinh học phân
tử chứng minh rằng khiếm khuyết gen androgen recepter có liên quan. Tuy nhiên,


9

những khiếm khuyết về gen đó chiếm một phần nhỏ trong các trường hợp, nên có
các yếu tố khác là nguyên nhân chính.
1.7.2. Gen
Càng ngày, nhiều nghiên cứu kiểm tra vai trò của tín hiệu tế bào ngoài
testosterone và dihydrotestosterone (DHT) trong hình thái của DV. Tín hiệu khác
thường giữa biểu mô và trung mô có thể dẫn đến LTT.
Một nghiên cứu chỉ ra rằng nguyên nhân liên quan đến sự biểu hiện và quy
định của homeobox (Hox) gen. Gen Hox A va Hox D biểu hiện trong việc hình thành
trục dọc của đường niệu dục. Estrogen và estrogen tổng hợp diethylstillbestrol (DES)
ức chế Hox A9, A10, All và A13 trên chuột. Gần đây, ATF3 và MAMLD1 (Cxorf6) là
những ứng cử viên mới liên quan. ATF3 là gen đáp ứng estrogen, tăng ở trẻ trai bị LTT.
MAMLD1 biểu lộ ở tuyến sinh dục trong biệt hóa giới tính và tương tác với
steroidogenic factor 1 (SF1), một yếu tố phiên mã biểu hiện trên con đường xác định
giới tính động vật có vú, cũng bị đột biến ở bệnh nhân liên quan đến riêng LTT.
1.7.3. Enzyme
Holmes và đồng nghiệp xác định tỉ lệ mắc khiếm khuyết 3 enzyme chính trên
con đường tổng hợp sinh học testosterone: 3a – hydroxysteroid dehydrogenase, 17hydroxylase, 17,20 - lyase có liên quan đến LTT.
1.7.4. Yếu tố môi trường và nội tiết
Gần đây, môi trường ô nhiễm được xác định là yếu tố nguy cơ phát triển
thành LTT. Tuổi mẹ khi sinh con đầu có liên quan. Yếu tố nguy cơ từ cha gồm bất
thường ở bìu, tinh hoàn, sự di chuyển chậm và hình thái bất thường của tinh trùng.
Điều đó gợi ý rằng sự gia tăng tỉ lệ LTT gần đây phản ánh sự cải thiện trong điều trị
vô sinh. Yếu tố khác là trẻ nhẹ cân lúc sinh hay bánh nhau nhẹ. Progestin và thuốc
uống tránh thai không làm tăng nguy cơ LTT. Chế độ ăn chay của mẹ trong thời kỳ
mang thai làm tăng tỉ lệ mắc bệnh do phytoestrogen như từ đậu nành có nồng độ
isoflavon cao hay có thể liên quan đến rối loạn nội tiết do phân bón và thuốc trừ
sâu. Dù những yếu tố này không trực tiếp gây ra LTT nhưng cung cấp thêm thông
tin để phát triển những nghiên cứu trong tương lai.


10

1.8. Phân loại lỗ tiểu thấp
Phân loại LTT dựa theo vị trí của lỗ tiểu mà không đánh giá cong DV kèm
theo. Có nhiều phân loại dị tật lỗ tiểu thấp như của Smith 1938, Schaefer 1950,
Avellan 1975, Duckett 1996. Các phân loại này dựa theo vị trí lỗ tiểu trước khi chữa
cong dương vật hoặc sau khi chữa cong dương vật. [1,2,3,17]


Phân loại theo Smith (1938), có 3 mức độ:
• Độ 1: lỗ tiểu ở qui đầu đến thân DV xa.
• Độ 2: lỗ tiểu từ thân DV xa đến gốc DV bìu.
• Độ 3: lỗ tiểu từ gốc DV bìu đến TSM.



Phân loại theo Schaefer và Erbes (1950), có 3 thể:
• Thể qui đầu : từ khấc qui đầu trở lên.
• Thể DV: từ khấc qui đầu đến gốc DV bìu.
• Thể TSM: từ gốc DV bìu đến TSM.



Brown (1936) chi tiết hơn, gồm các thể: qui đầu, khấc qui đầu, DV xa, giữa
thân DV, DV gần, gốc DV bìu, bìu, TSM.
Có nhiều nhầm lẫn trong những cách phân độ LTT trên do chỉ đánh giá vị trí

lỗ tiểu mà không đề cập đến cong DV. Vì vậy, nhiều tác giả chọn phân độ dựa theo
vị trí mới của lỗ tiểu sau khi cong DV được làm thẳng.


Phân loại của Duckett năm 1996 [18]: Duckett phân chia lỗ tiểu lệch thấp dựa
vào vị trí của lỗ sáo sau khi dựng thẳng dương vật bao gồm 3 nhóm lớn và 9 thể
chi tiết (hình 3)
 Nhóm trước: bao gồm các thể có lỗ sáo nằm ở vành rãnh quy đầy trở lên,
chiếm 50%, gồm 3 thể chi tiết:
Thể quy đầu
Thể vách quy đầu
Thể dưới vách quy đầu
 Nhóm giữa: bao gồm các thể có lỗ sáo nằm trên thân dương vất, chiếm 30%
Thể trước dương vật


11

Thể giữa dương vật
Thể sau dương vật
 Nhóm sau: bao gồm các thể có lỗ sáo nằm ở bìu, chiếm 20%
Thể bìu dương vật
Thể bìu
Thể tầng sinh môn

Hình 1.2: Phân loại lỗ tiểu thấp theo Duckett [18]
Kỹ thuật mổ được lựa chọn dựa trên nhiều yếu tố, trong đó vị trí lỗ tiểu và
cong DV là yếu tố quan trọng. Vị trí lỗ tiểu có thể bị nhầm lẫn. Ví dụ như lỗ tiểu ở
khấc qui đầu có thể có phần niệu đạo xa không có vật xốp bao quanh mà chỉ là một
ống biểu mô mỏng từ chỗ chia đôi vật xốp làm xếp loại trước mổ thấp hơn độ nặng
thực sự của LTT.
Năm 2001, theo Mouriquand và Mure, đặc trưng của LTT là sự khiếm khuyết
tam giác mặt bụng, có đỉnh là chỗ chia đôi vật xốp, hai cạnh là hai trụ xốp và đáy là


12

qui đầu. Vị trí chia đôi vật xốp được xem là giới hạn xa của niệu đạo bình thường
và là vị trí lỗ sáo. Có hai loại chính :
LTT với chỗ chia đôi vật xốp ở xa, kèm theo ít hoặc không cong DV.
LTT với chỗ chia đôi vật xốp ở gần, kèm theo giảm sản mô mặt bụng DV
biểu hiện bằng độ cong DV.
1.9. Lịch sử điều trị lỗ tiểu thấp
Lịch sử điều trị LTT đã có từ rất lâu, được Sarah tóm tắt lại trong một báo
cáo năm 2011 [19]. Hầu hết những kỹ thuật mổ ngày nay đều được phát triển từ
những ý tưởng của các bác sỹ phẫu thuật của thế kỷ trước, với hơn 300 phương
pháp được mô tả trong vòng khoảng 60 năm. Hai điểm chính của điều trị là sửa tật
cong và tạo hình niệu đạo.
1.9.1. Sửa tật cong dương vật
Sau Galen và Oribasus (325 - 403) cong DV hầu như không được đề cập tới
trong các tài liệu trong khoảng 1500 năm. Các phẫu thuật viên chỉ tập trung vào vị
trí lỗ tiểu.
Cho tới năm 1842, Mettauer lần đầu tiên nhận ra dính da DV là nguyên
nhân chính gây ra cong DV. Ông đã đề xuất điều trị bằng cách cắt tổ chức xơ dưới
da mặt bụng DV cho đến khi DV được giải phóng. Năm 1860, Étienne Bouisson
nhấn mạnh dải xơ trung tâm là nguyên nhân của cong DV. Sự thật là khái niệm của
Mettauer bị quên lãng cho đến năm 1967, D.R. Smith định nghĩa lại da mặt bụng
DV bị ngắn và dính làm cong DV.
Sự nhận biết muộn về yếu tố chính gây cong DV cũng bị bỏ quên bởi Duplay
(1874 và 1880), là người tiên phong trong việc giải phóng cong DV trước khi tạo
hình niệu đạo, cũng như Lauenstein (1892), người thêm da trên xương mu cho phần
da DV thiếu và Edmunds (1913), người chuyển da qui đầu đến thân DV. Phương
pháp mổ của Blair và cs (1933), Blair và Byers (1938), Byers (1955) được biết đến
nhiều hơn, sử dụng vạt da qui đầu để tạo hình cho thân DV bị thiếu, đến nay là một
kỹ thuật tiêu chuẩn trong nhiều phẫu thuật chữa LTT. Năm 1936, Young phổ biến


13

khái niệm ngắn niệu đạo bẩm sinh là khái niệm sai lầm ngoại trừ trong những
trường hợp hiếm.
Để phát hiện và đáng giá mức độ cong dường vật, năm 1974 hai tác giả
Gittes và McLaughlin giới thiệu phương pháp gây cương dương vật nhân tạo, do
tính đơn giản dễ ứng dụng trong lâm sàng nên kỹ thuật này được sử dụng một cách
rộng rãi và ứng dụng tới tận bây giờ [20]. Việc phân độ cong dung vật theo Viện
hàn lâm Nhi khoa Hoa Kỳ (American Academy of Pediatric) [21] bao gồm: cong
dương vật mức độ nhẹ nhỏ hơn 300; cong dương vật mức độ trung bình từ 300 đến
450 và cong dương vật mức độ nặng lớn hơn 45 0. Tuy nhiên trong thực hành lâm
sàng, các tác giả chia cong dương vật ở 2 mức độ khác nhau [22]: cong dương vật
mức độ nhẹ và trung bình nhỏ hơn 30 0 và cong DV nặng lớn hơn 300. Việc chia mốc
ở mức độ 300 này giúp người làm lâm sàng đưa ra pháp đồ cũng như kỹ thuật tương
ứng phù hợp trong việc điều trị cong dương vật.
1.9.2. Tạo hình niệu đạo
Từ thế kỷ thứ nhất, điều trị LTT đầu tiên được ghi nhận bởi Antyllus và
Alexandria Heliodorus là cắt bỏ phần DV ở đầu xa ngoài lỗ tiểu. Rất ít tiến bộ trong
phẫu thuật LTT trong khoảng 1000 năm. Đến thế kỷ XIX, Mettauer và Đush mô tả
kỹ thuật dùng dùi (trocar) tạo đường hầm từ lỗ sáo đến qui đầu.
Năm 1874, Theophile Anger đã báo cáo phẫu thuật thành công trong LTT thể
TSM, sử dụng kỹ thuật được mô tả vào năm 1869 bởi Thiersch trong điều trị lỗ tiểu
cao với vạt da cạnh bên để tạo thành niệu đạo tân tạo. Sau đó, Duplay mô tả kỹ
thuật mổ hai thì. Duplay không tin rằng cần tạo hình ống niệu đạo hoàn toàn bởi vì
ông nghĩ rằng sự biểu mô hóa có thể xảy ra thậm chí một ống không được chôn
hoàn toàn dưới vạt da bên. Browne đã sử dụng khái niệm này trong kỹ thuật “buried
skin” vào đầu thập niên 50. Khác biệt giữa Duplay và Browne là: Duplay tạo niệu
đạo mới bằng cách cuộn vạt da DV quanh ống thông trong khi Browne chỉ chôn
một vạt da DV. Dù có nhiều cải biến nhưng kỹ thuật Duplay truyền thống vẫn được
sử dụng [22].


14

Sự co giãn của da qui đầu hữu ích cho vạt có cuống để cuộn ống niệu đạo
mới theo Rochet (1899) và C. H. Mayo (1901). Nhưng Duckett giới thiệu kỹ thuật
chuyển vạt da qui đầu (1980), là phương pháp có thể sửa chữa phần lớn niệu đạo
trong một thì.
Ngược lại vạt có cuống, sử dụng mảnh ghép tự do được đề nghị bởi Nové
-Josserand (1897) và Devine - Horton, DeSy và những người khác có kết quả hầu
như không tốt, bởi vì mảnh ghép tự do có khuynh hướng co rút mạnh. Ngoài ra,
dùng tĩnh mạch bởi Tanton (1909), Tuffier (1910), Cantas (1911), Marion (1922), và
dùng niệu quản bởi Schmieden (1909), McGuie (1927) thay thế cho khiếm khuyết
niệu đạo cũng cho kết quả kém. Mảnh ghép tự do từ niêm mạc bàng quang bởi
Memmelar (1947), Marshall –Spellman (1955) cho kết quả hứa hẹn nhưng không là
phương pháp thường qui phẫu thuật niệu đạo. Sau những thất vọng với các dạng
khác nhau của mảnh ghép, dùng niêm mạc má dường như là một bước phát triển
quan trọng có thể nên nhắc tới như thử nghiệm nổi bật thay niệu đạo khiếm khuyết
trong một thì, được Buerger và cs báo cáo năm 1992, với thành công đầu tiên trên
động vật. Dựa trên phát hiện đó, Dessant và cs báo cáo 8 bệnh nhân bao gồm cả
dùng niêm mạc má hay bàng quang để thay thế niệu đạo thành công. Những phát
hiện khích lệ đó dẫn đến tăng sử dụng mảnh ghép niêm mạc má điều trị không chỉ
cho LTT mà còn cho hẹp niệu đạo. Nhiều báo cáo thành công trong việc dùng niêm
mạc miệng cho LTT phức tạp được đăng và ngày nay mảnh ghép niêm mạc má
được phổ biến trong tái tạo niệu đạo.
Năm 1994 Snodgrass [5] giới thiệu kỹ thuật cuộn ống tại chỗ có rạch sàn
niệu đạo (tubulazied incised plate-TIP) và nhanh chóng trở nên phổ biến và chiếm
dần ưu thế so với các kỹ thuật khác. Cải tiến kỹ thuật Duplay với điểm mấu chốt là
đường rạch giữa sàn niệu đạo làm rộng thêm sàn niệu đạo, giúp mô tại chỗ đủ để
cuộn ống tạo hình niệu đạo
Tóm lại, lịch sử phát triển của phẫu thuật tạo hình niệu đạo điều trị hẹp niệu
đạo sau chấn thương, viêm nhiễm, LTT, lỗ tiểu đóng cao cải thiện liên tục hơn một
thập kỷ qua. Nhiều kỹ thuật khác nhau được sử dụng ngày nay như những phẫu


15

thuật thông thường và kết quả điều trị tốt hơn so với cách đây 20 - 30 năm. Tuy
nhiên, cần nhấn mạnh rằng chúng ta vẫn phụ thuộc vào ý tưởng và kỹ thuật của
những phẫu thuật viên từ cuối thế kỷ 19, đầu thế kỷ 20. Chỉ vài phẫu thuật nổi bật
trong lịch sử còn hiện diện. Chúng ta có thể xây dựng ý tưởng và dù kết quả phẫu
thuật của chúng ta tốt hơn thì vẫn nên nhớ rằng sự cải thiện này nhờ vào những yếu
tố hỗ trợ phẫu thuật tốt hơn như: kháng sinh, chỉ khâu, ống dẫn lưu nước tiểu hơn là
những ý tưởng phẫu thuật mới ngoạn mục.
1.10. Một số phương pháp phẫu thuật
1.10.1. Kỹ thuật Thiersch – Duplay
Rạch da hình chữ U vòng qua dưới lỗ tiểu, dọc 2 bên rãnh niệu đạo đến đỉnh
qui đầu. Niệu đạo được tách ra đến gần chỗ chia đôi vật xốp. Tách sâu hai mép vạt
da và cuộn ống sàn niệu đạo quanh ống thông 6 - 8 Fr. Bóc tách da DV, có thể làm
test cương. Mô xơ thắt hai bên vật xốp và sàn niệu đạo ở mặt bụng có thể cắt bỏ nếu
cần thiết. Nếu vẫn còn cong có thể làm Nesbit. Có thể phủ đoạn niệu đạo qui đầu
bằng hai cánh qui đầu nếu rãnh qui đầu đủ sâu. Dùng cân dartos ở mặt lưng DV
chuyển xuống để phủ niệu đạo mới trước khi khâu cánh qui đầu. [23],

Hình 1.3 Kỹ thuật Thiersch-Dupaly
Nguồn:“Hypospadias Surgery An Illustrated Guide 2004”


16

1.10.2. Kỹ thuật Snodgrass
Các bước của kỹ thuật Snodgrass bao gồm [24]:
Bước 1: Đầu tiên dùng mốt sợi chỉ polypropylene 5/0 khâu vào đỉnh quy đầu để
giúp kéo và giữ dương vật trong quá trình phẫu thuật.
Rạch da và niêm mạc vòng quanh bao quy đầu, cách rãnh quy đầu 2mm (hình 1a)
Nếu muốn bảo tồn quy đầu thì rạch da vòng quanh theo ranh giới giữa da và niêm
mạc quy đầu (hình 1b)
Bước 2: Tách da và tổ chức dưới da ra khỏi thân dương vật tới gốc dương vật (hình 2)
Bước 3: Rạch hình chữ U từ qui đầu song song sàn niệu đạo và vòng
xuống miệng niệu đạo đóng thấp (hình 3a); điểm mấu chốt của kỹ
thuật là rạch một đường rạch sâu vào sàn niệu đạo (thủ thuật
Snodgrass) giúp sàn niệu đạo trở nên rộng hơn (hình 3b). Khâu khép
cuộn ống lại hai cánh niệu đạo để tạo hình ống niệu đạo mới (hình
3c).
Bước 4: Lấy vạt mô dưới da bao qui đầu có cuống mạch ở mặt lưng
chuyển xuống mặt bụng khâu phủ tăng cường niệu đạo mới tạo.
Trong trường hợp đoạn niệu đạo mới tạo dài có thể khâu phủ niệu
đạo mới bằng hai cánh của vật xốp (spongioplasty) (hình 4)
Bước 5: Khâu phủ niệu đạo mới bằng hai cánh của vật xốp
(spongioplasty) (hình 5)
Bước 6: Cuối cùng là khép hai cánh qui đầu và khâu da. (hình 6)


17

1

2a

3a

3b

4b

5

2b

4a

6

Hình 1.4. Kỹ thuật Snodgrass [24]
1.10.3. Kỹ thuật Mathieu
Rạch hai đường rạch song song cạnh máng niệu đạo từ đỉnh qui đầu kéo dài
qua miệng sáo có chiều rộng khoảng 5mm. Chiều dài của vạt da phía dưới miệng
sáo bằng hoặc dài hơn một chút so với chiều dài của máng niệu đạo từ miệng sáo


18

đến đỉnh qui đầu. Tách vạt da dưới miệng sáo khỏi cân dương vật. Tách qui đầu hai
bên đường rạch rộng sang hai bên. Lật ngược vạt da phía dưới miệng sáo khâu úp
vào vạt niêm mạc của máng niệu đạo để tạo hình niệu đạo. Khâu tổ chức qui đầu hai
bên với nhau trùm lên niệu đạo. Tạo hình qui đầu, khâu da.

a. Đường rạch da
b. Bóc tách vạt da phía dưới miệng
c. Tạo hình niệu đạo
d .Tạo hình qui đầu và khâu da sáo lật ngược lên để khâu vơi vạt da phía
trên miệng sáo.
Hình 1.5: Kỹ thuật Mathieu. (Nguồn p. Mouriquand, P.Y. Mure (2006),
"Hypospadias", Atlas Pediatric Surgery, Springer, pp. 529- 542 [25])
1.10.4. Kỹ thuật tịnh tiến niệu đạo
Rạch niêm mạc vòng quanh lỗ tiểu, rạch niêm mạc qui đầu vòng quanh
dương vật cách rãnh qui đầu 3 - 5mm. Tách da và tổ chức dưới da dương vật khỏi
cân dương vật cho đến sát gốc dương vật. Bóc tách toàn bộ niệu đạo dương vật
cùng lỗ tiểu, xẻ dọc cánh qui đầu, kéo niệu đạo này ra đỉnh qui đầu. Khâu lỗ tiểu với
niêm mạc đỉnh qui đầu. Khâu lại da với niêm mạc qui đầu.


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×