Tải bản đầy đủ

ĐÁNH GIÁ kết QUẢ TEST lẩy DA với dị NGUYÊN hô hấp ở BỆNH NHÂN HEN PHẾ QUẢN

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

Lấ TH LAN THY

ĐáNH GIá KếT QUả TEST LẩY DA VớI
Dị NGUYÊN HÔ HấP ở BệNH NHÂN HEN
PHế QUảN
Chuyờn ngnh: D ng - Min dch lõm sng
Mó s: 60720140
LUN VN THC S Y HC

NGI HNG DN KHOA HC
PGS.TS. NGUYN VN ON

H NI 2018



LỜI CẢM ƠN

Tôi xin gửi lời cảm ơn trân thành nhất tới Ban Giám hiệu, phòng Đào
tạo sau đại học, bộ môn Dị ứng – Miễn dịch lâm sàng trường Đại học Y Hà
Nội, trung tâm Dị ứng – Miễn dịch lâm sàng bệnh viện Bạch Mai, phòng Kế
hoạch tổng hợp bệnh viện Bạch Mai đã tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong
quá trình học tập và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới PGS.TS. Nguyễn Văn Đoàn là người
thầy hướng dẫn tôi hoàn thành luận văn, người luôn tin tưởng, tận tình và
luôn tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành
luận văn.
Tôi xin cảm ơn gia đình, bạn bè, đồng nghiệp, bệnh nhân đã giúp tôi
hoàn thành luận văn này.

Hà Nội, ngày 9 tháng 10 năm 2018

Lê Thị Lan Thủy


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan các số liệu thu thập được trong luận văn là hoàn toàn
có thật và các kết quả nghiên cứu chưa được công bố trong bất kỳ tài liệu y
học nào.
Tôi xin chịu trách nhiệm với toàn bộ nội dung có trong luận văn này.

Hà Nội, ngày 9 tháng 10 năm 2018

Lê Thị Lan Thủy


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BN
Blo
Der f
D. Farinae
Der p
D. Pteronyssinus
FEV1
FEV1/FVC
FVC
GINA
HPQ
IgE antibody
Methacholine PC20
NSAIDs
PEF
WHO

Bệnh nhân
Blomia
Dermatophagoides farinae
Dermatophagoides pteronyssinus
Thể tích khí thở ra gắng sức trong giây đầu tiên
(Forced expiratory volume in 1 second)
Chỉ số Gaensler
Dung tích sống gắng sức (Forced vital capacity)
Hiệp hội hen toàn cầu (Global Initiative for Asthma)
Hen phế quản
Kháng thể IgE (Immunoglobulin E antibody)
Nồng độ Methacholine để kích thích phế quản làm
giảm FEV1 20%
Thuốc chống viêm giảm đau không phải steroids
(Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs)
Lưu lượng đỉnh thở ra (Peak expiratory flow)
Tổ chức Y tế thế giới (World health organization)


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1- TỔNG QUAN TÀI LIỆU...........................................................2
1.1. Đại cương về hen phế quản...............................................................2
1.1.1 Định nghĩa hen phế quản...................................................................2
1.1.2 Vai trò dị nguyên hô hấp trong cơ chế bệnh sinh hen phế quản...........2
1.1.3 Các kiểu hình hen phế quản...............................................................4
1.1.4 Ảnh hưởng của dị nguyên hô hấp tởi sự phát triển của hen................5
1.1.5 Phân loại hen phế quản......................................................................6
1.1.6 Chẩn đoán hen phế quản....................................................................6
1.1.7 Thay đổi thời tiết...............................................................................7
1.1.8 Điều trị hen phế quản.........................................................................9
1.2. Dị nguyên hô hấp..............................................................................11
1.2.1 Đại cương........................................................................................11
1.2.2 Dị nguyên hô hấp ngoài nhà.............................................................11
1.2.3 Dị nguyên hô hấp trong nhà.............................................................11
1.2.4 Dị nguyên mạt.................................................................................11
1.2.5 Dị nguyên mèo................................................................................15
1.2.6 Đặc điểm sinh học của một số dị nguyên khác.................................15
1.2.7 Cải thiện môi trường sống................................................................16
1.3. Vai trò của test lẩy da với dị nguyên hô hấp ở bệnh nhân hen phế quản
16
1.3.1 Nguyên lý của test lẩy da với dị nguyên hô hấp...............................16
1.3.2 Vai trò của test lẩy da với dị nguyên hô hấp.....................................17
1.3.3 Chỉ định test lẩy da..........................................................................18
1.3.4 Chống chỉ định test lẩy da................................................................19
1.3.5 Một vài thuốc có thể ảnh hưởng tới độ chính xác của test da............19
1.3.6 Một số lỗi khi thực hiện test lẩy da...................................................20


1.3.7 Đọc kết quả test lẩy da.....................................................................20
1.4. Vai trò của IgE đặc hiệu với dị nguyên hô hấp ở bệnh nhân hen phế quản
21
1.5. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước....................................22
1.5.1 Tình hình nghiên cứu trên thế giới...................................................22
1.5.2 Tình hình nghiên cứu trong nước.....................................................23
1.5.3 Vấn đề tồn tại...................................................................................24
CHƯƠNG 2- ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...............25
2.1. Thời gian, địa điểm và đối tượng nghiên cứu................................25
2.1.1 Thời gian nghiên cứu.......................................................................25
2.1.2 Địa điểm nghiên cứu........................................................................25
2.1.3 Đối tượng nghiên cứu......................................................................25
2.2. Phương pháp nghiên cứu.................................................................25
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu.........................................................................25
2.2.2 Cỡ mẫu............................................................................................25
2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu...........................................................26
2.2.4 Các biến số và chỉ số nghiên cứu.....................................................26
2.2.5 Sai số và khống chế sai số................................................................28
2.2.6 Phương pháp xử trí và phân tích số liệu...........................................28
2.2.7 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu.....................................................29
CHƯƠNG 3- KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.......................................................31
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu....................................31
3.1.1 Kết quả test lẩy da với dị nguyên hô hấp..........................................31
3.1.2 Đặc điểm về tuổi..............................................................................32
3.1.3 Đặc điểm về giới..............................................................................33
3.1.4 Đặc điểm địa dư...............................................................................33
3.1.5 Tiền sử mắc bệnh dị ứng..................................................................34
3.1.6 Phân bố các bệnh dị ứng có trong tiền sử cá nhân............................34
3.1.7 Tuổi khởi phát hen phế quản............................................................35


3.1.8 Thời gian mắc bệnh hen phế quản....................................................35
3.1.9 Các yếu tố khởi phát cơn hen phế quản............................................36
3.2. Kết quả test da với dị nguyên hô hấp của đối tượng nghiên cứu.36
3.2.1 Kết quả test lẩy da dương tính với dị nguyên hô hấp........................36
3.2.2 Test lẩy da dương tính với từng loại dị nguyên hô hấp.....................37
3.2.3 Kích thước nốt sẩn của test lẩy da với từng loại dị nguyên hô hấp....38
3.3. Một số yếu tố liên quan giữa test lẩy da với dị nguyên đường hô
hấp

39

3.3.1 Liên quan giữa kết quả test lẩy da với tuổi, giới...............................39
3.3.2 Liên quan giữa test da và tiền sử gia đình.........................................40
3.3.3 Liên quan giữa test lẩy da và một số chỉ số chức năng hô hấp..........41
3.3.4 Liên quan giữa test lẩy da và nồng độ IgE trung bình.......................41
3.3.5 Liên quan giữa test lẩy da và số lượng bạch cầu ái toan...................42
3.3.6 Liên quan giữa nồng độ IgE đặc hiệu với test lẩy da........................42
3.3.7 Liên quan giữa mức độ nặng của hen và test da...............................43
3.3.8 Liên quan test lẩy da với Der f và mức độ hen phế quản..................43
3.3.9 Liên quan giữa test lẩy da với dị nguyên hô hấp và mức độ kiểm soát
hen phế quản.................................................................................44
3.3.10Liên quan giữa test lẩy da với lông mèo và thói quen nuôi mèo.......45
3.3.11Liên quan giữa test lẩy da dương tính với dị nguyên hô hấp và thói
quen sử dụng nệm và gối bông ở những bệnh nhân hen.................45
CHƯƠNG 4- BÀN LUẬN..............................................................................46
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu....................................46
4.1.1 Tỷ lệ test lẩy da dương tính với dị nguyên hô hấp............................46
4.1.2 Đặc điểm về tuổi..............................................................................47
4.1.3 Đặc điểm về giới..............................................................................48
4.1.4 Đặc điểm địa dư...............................................................................48
4.1.5 Tiền sử mắc bệnh dị ứng..................................................................49
4.1.6 Phân bố các bệnh dị ứng có trong tiền sử các nhân...........................49


4.1.7 Tuổi khởi phát hen phế quản và tiền sử mắc bệnh dị ứng.................50
4.1.8 Thời gian mắc hen phế quản............................................................50
4.1.9 Các yếu tố khởi phát hen phế quản...................................................50
4.2. Kết quả test da với dị nguyên hô hấp ở bệnh nhân hen phế quản
50
4.2.1 Kết quả test lẩy da dương tính với dị nguyên hô hấp........................50
4.2.2 Kết quả test lẩy da dương tính với từng loại dị nguyên hô hấp.........51
4.2.3 Kích thước nốt sẩn trong test lẩy da với từng loại dị nguyên hô hấp. 54
4.3.Một số yếu tố liên quan giữa kết quả test lẩy da với dị nguyên hô
hấp

54

4.3.1 Tỷ lệ test lẩy da dương tính theo tuổi, giới.......................................54
4.3.2 Mối liên quan giữa kết quả test lẩy da và hen có viêm mũi dị ứng....54
4.3.3 Mối liên quan giữa test da và tiền sử gia đình...................................55
4.3.4 Mối liên quan giữa test lẩy da và một số chỉ số chức năng hô hấp....55
4.3.5 Mối liên quan giữa test lẩy da và nồng độ IgE trung bình.................55
4.3.6 Mối liên quan giữa test lẩy da và số lượng bạch cầu ái toan.............55
4.3.7 Mối liên quan giữa nồng độ IgE đặc hiệu với test lẩy da..................55
4.3.8 Mối liên quan giữa mức độ nặng của hen và test da.........................56
4.3.9 Mối liên quan test lẩy da với Der f và mức độ hen phế quản............56
4.3.10 Mối liên quan giữa mức độ kiểm soát hen với kết quả test da........56
4.3.11 Mối liên quan giữa test lẩy da với lông mèo và thói quen nuôi mèo
......................................................................................................56
4.3.12 Mối liên quan giữa test lẩy da dương tính với dị nguyên hô hấp và
thói quen sử dụng nệm và gối bông ở những bệnh nhân hen phế
quản..............................................................................................57
KẾT LUẬN.....................................................................................................58
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Kết quả test lẩy da với dị nguyên hô hấp....................................31
Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ kết quả test da dương tính với dị nguyên hô hấp...............36
Biểu đồ 3.3: Kết quả test lẩy da với từng loại dị nguyên hô hấp....................37

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1.1. Kết quả test lẩy da với dị nguyên hô hấp.....................................21


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Kiểu hình hen phế quản ...................................................................4
Bảng 1.2. Bảng thể hiện sự thay đổi của các chỉ số trong đo chức năng hô hấp
trong bệnh HPQ...............................................................................8
Bảng 1.3. Đánh giá kiểm soát HPQ................................................................10
Bảng 1.4. Một số dị nguyên hô hấp................................................................17
Bảng 3.1: Đặc điểm về nhóm tuổi...................................................................32
Bảng 3.2: Đặc điểm về giới.............................................................................33
Bảng 3.3: Đặc điểm địa dư..............................................................................33
Bảng 3.4: Tiền sử mắc bệnh dị ứng.................................................................34
Bảng 3.5: Phân bố các bệnh dị ứng có trong tiền sử cá nhân..........................34
Bảng 3.6: Tuổi khởi phát hen phế quản...........................................................35
Bảng 3.7: Thời gian mắc hen phế quản...........................................................35
Bảng 3.8: Các yếu tố khởi phát cơn hen phế quản..........................................36
Bảng 3.9: Kích thước nốt sẩn của test lẩy da với từng loại dị nguyên hô
hấp.................................................................................................38
Bảng 3.10: Liên quan giữa kết quả test lẩy da với tuổi, giới..........................39
Bảng 3.11: Liên quan giữa kết quả test lẩy da và hen có viêm mũi dị ứng.....40
Bảng 3.12: Mối liên quan giữa test lẩy da và tiền sử gia đình........................40
Bảng 3.13: Liên quan giữa test lẩy da và một số chỉ số chức năng hô hấp.........41
Bảng 3.14: Liên quan giữa test lẩy da và IgE trung bình................................41
Bảng 3.15: Liên quan giữa test lẩy da và số lượng bạch cầu ái toan..............42
Bảng 3.16: Liên quan giữa nồng độ IgE đặc hiệu với test lẩy da...................42
Bảng 3.17: Liên quan giữa mức độ nặng của hen và test da...........................43
Bảng 3.18: Liên quan test lẩy da với Der f và mức độ hen phế quản.............43


Bảng 3.19: Liên quan giữa test lẩy da với dị nguyên hô hấp và điểm kiểm soát
hen ACT.........................................................................................44
Bảng 3.20: Liên quan giữa test lẩy da và thói quen nuôi mèo........................45
Bảng 3.21: Liên quan giữa test lẩy da dương tính với dị nguyên hô hấp và thói
quen sử dụng nệm và gối bông ở những bệnh nhân hen................45
Bảng 4.1: Đối chiếu tỷ lệ test lẩy da dương tính với Blomia với một số nghiên
cứu khác.........................................................................................51


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hen phế quản (HPQ) là một vấn đề sức khỏe toàn cầu đang ảnh hưởng
tới ít nhất 300 triệu người [1]. Theo nghiên cứu của trung tâm kiểm soát dịch
bệnh Hoa kỳ, tỷ lệ hen trên toàn thế giới chiếm 4,3% dân số và sẽ tiếp tục
tăng. Dự kiến đến năm 2025 số người bị HPQ có thể lên đến 400 triệu người,
trong đó 6-8% người lớn, 10-12% trẻ em <15 tuổi, 16-18% người cao tuổi
[2]. Theo WHO ước tính, xấp xỉ 250 000 người tử vong mỗi năm do hen [3].
Độ lưu hành hen ở người trưởng thành Việt Nam là 4,1% [4], và gánh nặng
kinh tế do hen ước tính 23,165 tỷ/ năm [5].
Các yếu tố làm tăng nguy cơ phát triển hen gồm yếu tố chủ thể và môi
trường [6]. Nhiều gen tham gia trong cơ chế bệnh sinh của hen [7], sản xuất
các kháng thể đặc hiệu dị nguyên (atopy) [8]. Dị nguyên hay gặp hen là dị
nguyên hô hấp, đặc biệt dị nguyên trong nhà như mạt bụi nhà, lông chó, lông
mèo, gián… Test lẩy da với dị nguyên hô hấp là công cụ chính giúp chẩn
đoán tình trạng atopic, xác định nhu cầu kiểm soát môi trường và rất quan
trọng trong việc ra quyết định liên quan đến liệu pháp miễn dịch dị nguyên
[9], [10], [11], [12]. Gần đây trên thế giới có nghiên cứu test lẩy da ở bệnh
nhân hen tại Nigeria [9]. Tại Việt Nam, nghiên cứu về tình trạng atopic, tăng
mẫn cảm với các dị nguyên hô hấp còn hạn chế trên đối tượng hen trẻ em
[14], trong Hồ Chí Minh, Đà Lạt [15], [16]. Vì vậy, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả test lẩy da với dị nguyên hô hấp ở
bệnh nhân hen phế quản” với hai mục tiêu:
1. Nhận xét kết quả test lẩy da với một số dị nguyên hô hấp ở bệnh
nhân hen phế quản tại trung tâm Dị ứng-Miễn dịch lâm sàng bệnh
viện Bạch Mai.
2. Nghiên cứu một số yếu tố liên quan giữa kết quả test lẩy da với dị
nguyên hô hấp ở bệnh nhân hen phế quản tại trung tâm Dị ứng-Miễn
dịch lâm sàng bệnh viện Bạch Mai.


2

CHƯƠNG 1- TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cương về hen phế quản
1.1.1 Định nghĩa hen phế quản
 Định nghĩa
Hen phế quản (HPQ) là một bệnh không đồng nhất, đặc trưng bởi viêm
đường thở mạn tính. HPQ được định nghĩa bởi tiền sử có các triệu chứng hô
hấp như khò khè, khó thở, nặng ngực và ho thay đổi theo thời gian và cường
độ, cùng với hạn chế luồng khí thở ra thay đổi [9].
Hen là một bệnh phức tạp bao gồm những đợt cấp với sự viêm mạn
tính dai dẳng và/hoặc thay đổi cấu trúc đường thở. Điều này có thể liên quan
tới các triệu chứng dai dẳng và giảm chức năng phổi. Tiếp xúc với các yếu tố
nguy cơ kết hợp với kiểu hình cơ bản, có bằng chứng của tăng đáp ứng và tắc
nghẽn đường thở, mức độ nặng của viêm đường thở là nguyên nhân dẫn tới
biểu hiện bệnh đa dạng ở từng bệnh nhân.
1.1.2 Vai trò dị nguyên hô hấp trong cơ chế bệnh sinh hen phế quản
Dị nguyên được xác định là nguyên nhân quan trọng trong cơ chế bệnh
sinh hen phế quản [17]. 80% hen phế quản trẻ em mẫn cảm với dị nguyên ,
đặc biệt là dị nguyên trong nhà [18]. Phát triển viêm đóng vai trò quan trọng
trong hen do dị nguyên. Bạch cầu ái toan và bạch cầu ái kiềm có thể xuất hiện
sớm nhất 7h sau khi hít phải dị nguyên, với bạch cầu ái toan tồn tại 3 ngày sau
khi tiếp xúc với dị nguyên [19]. Tăng số lượng bạch cầu ái toan, ái kiềm trong
máu, chủ yếu huy động từ tủy xương. Histamin, prostaglandin D2 (và dạng
chuyển hóa hoạt động 9α, 11β-PGF2) và cysteinyl leukotrienes (cysLTs) C4,
D4 và E4 được tạo ra sau khi hoạt hóa tế bào mast đường hô hấp bởi dị
nguyên. Ngoài tác dụng gây co thắt cơ trơn, các chất trung gian còn gây tăng
tính thấm vi mạch và kích thích tiết nhày.


3

Những nghiên cứu mới nhất về hen cho thấy cơ chế phát sinh của bệnh
rất phức tạp, bao gồm nhiều quá trình bệnh lý: Viêm mạn tính đường thở, tăng
đáp ứng đường thở, tái cấu trúc đường thở. Viêm là quá trình chủ yếu trong
hen [20].
Hiện tượng viêm mạn tính trong hen theo cơ chế dị ứng miễn dịch có
sự tham gia của nhiều yếu tố khác nhau:
 Các tế bào mast nhày được hoạt hóa giải phóng các chất trung gian
co thắt phế quản histamine, cysteinyl leukotriens và prostaglandin
D2. Các tế bào mast nhày được hoạt hóa bởi các dị nguyên qua thụ
thể IgE ái lực cao.
 Bạch cầu ái toan: thường xuyên tăng số lượng trong đường thở hen,
chúng giải phóng protein làm phá hủy tế bào biểu mô đường thở.
Chúng cũng sản xuất cysteiny leukotrienes và yếu tố tăng trường
GF. Trong các trường hợp hen kháng steroid với tăng bạch cầu ái
toan, kháng thể kháng IL-5 có thể giảm cơn cấp hen.
 Các tế bào lympho: tăng số lượng trong đường thở hen, tế bào T giải
phóng các cytokin đặc hiệu, gồm IL4,5,9 và 13, chúng thúc đẩy
viêm tăng bạch cầu ái toan và sản xuất IgE bởi các tế bào lympho B.
Tăng hoạt động tế bào Th2 làm giảm các tế bào T điều hòa bình
thường ức chế tế bào Th2. Trong hen nặng, tăng các tế bào T type 2,
và Th1 và Th17.
 Các tế bào tua: nhận diện các dị nguyên từ bề mặt đường thở và di
chuyển tới hạch lympho địa phương nơi chúng tương tác với các tế
bào T điều hòa để kích thích sản xuất các tế bào Th2 từ các tế bào T
nguyên thủy.
 Đại thực bào: tăng số lượng trong bề mặt đường thở, đại thực bào có
thể được hoạt hóa bởi các dị nguyên qua thụ thể IgE ái lực thấp để


4

giải phóng các trung gian viêm và các cytokin có vai trò đáp ứng
viêm, đặc biệt trong hen nặng.
 Bạch cầu trung tính: tăng trong đường thở và đờm của bệnh nhân
hen nặng và hen đang hút thuốc lá. Vai trò bệnh sinh của các tế bào
này là chưa chắc chắn và tăng số lượng bạch cầu trung tính có thể
do liệu pháp corticosterioid.
1.1.3 Các kiểu hình hen phế quản
Kiểu hình HPQ rất đa dạng, mỗi kiểu hình hen có những đặc điểm hác
nhau được mô tả trong bảng sau:
Bảng TỔNG QUAN TÀI LIỆU.1. Kiểu hình hen phế quản [1]
Kiểu hình

Đặc điểm

HPQ

Kiểu hình dễ nhận biết nhất, hay gặp ở trẻ nhỏ và có liên quan đến
Hen dị ứng

Hen không
dị ứng

Hen khởi
phát muộn
Hen có giới
hạn luồng
khí cố định
Hen béo phì

tiền sử bản thân hoặc gia đình có bệnh dị ứng (viêm da cơ địa,
VMDU, dị ứng thuốc hoặc thức ăn). Xét nghiệm đờm trước điều trị
thường có viêm đường thở tăng BCAT. Thường đáp ứng với ICS.
Hay gặp ở người trưởng thành và ko liên quan đến dị ứng. Xét
nghiệm đờm thường có tế bào bạch cầu đa nhân trung tính, BCAT,
hoặc chỉ chứa ít tế bào viêm (paucigranulocytic), thường đáp ứng
kém với ICS.
Hay gặp ở người trưởng thành, đặc biệt phụ nữ, khởi phát từ tuổi
trưởng thành, thường là hen không dị ứng, và thường cần liều cao
ICS hoặc kháng với điều trị corticosteroids.
Vài BN tiền sử hen có phát triển giới hạn luồng khí cố định, thường
được cho là do tái tạo đường thở.
Một số BN béo phì bị hen có triệu chứng hô hấp nổi trội và viêm nhẹ
đường thở có ít BCAT.


5

1.1.4 Ảnh hưởng của dị nguyên hô hấp tởi sự phát triển của hen
Yếu tố chủ thể và môi trường làm tăng nguy cơ phát triển hen. Các yếu
tố này tương tác và phối hợp với nhau, gen tương tác với các gen khác và với
yếu tố môi trường. Ngoài ra, sự trưởng thành của đáp ứng miễn dịch, phát
triển của atopy, và thời gian tiếp xúc với nhiễm trùng trong những năm đầu
sau sinh là yếu tố quan trọng ảnh hưởng sự phát triển hen [6], [21].
a. Yếu tố chủ thể gồm có gen (gen atopy, tăng đáp ứng đường thở,
viêm đường thở), béo phì, giới tính. Có nhiều gen tham gia cơ chế
bệnh sinh của hen. Gen ảnh hưởng tới sự phát triển của hen quan
bốn cơ chế: sản xuất kháng thể IgE đặc hiệu dị nguyên (atopy); tăng
đáp ứng đường thở, chất trung gian viêm như cytokin, chemokin và
yếu tố tăng trưởng, và xác định tỷ lệ giữa đpá ứng miễn dịch tế bào
lympho hỗ trợ Th1 và Th2.
b. Yếu tố môi trường gồm có: dị nguyên trong nhà (mạt nhà, lông chó,
lông mèo, lông chuột, gián, nấm, mốc, men), dị nguyên ngoài nhà
(phấn hoa, mốc), dị nguyên nghề nghiệp (flour, động vật gặm nhấm
làm xét nghiệm, sơn), nhiễm trùng (chủ yếu là virus), tiếp xúc với
thuốc lá (thụ động, chủ động), ô miễn không khí trong nhà hoặc
ngoài nhà, chế độ ăn, sử dụng paracetamol (acetaminophen), stress.
Mẫn cảm với mạt bụi nhà có liên quan chặt chẽ với hen phế quản,
chiếm 60-90% trường hợp ở trẻ em và người lớn trẻ tuổi [22].
Mặc dù dị nguyên hô hấp trong nhà và ngoài nhà là nguyên nhân nổi
trội của cơn hen, vai trò đặc biệt của nó trong phát triển hen ban đầu vẫn chưa
được biết rõ. Nghiên cứu chỉ ra rằng mẫn cảm với dị nguyên mạt bụi nhà,
lông mèo, lông chó, và mốc Aspergillus là yếu tố nguy cơ độc lập với các
triệu chứng giống hen ở trẻ em ≤3 tuổi. Nguy cơ hen ở trẻ em, nơi ẩm ướt,
mốc và mùi mốc trong nhà làm tăng nguy cơ hen phát triển. Tuy nhiên, mối


6

liên quan giữa tiếp xúc và mẫn cảm với dị nguyên ở trẻ em là không dễ, phụ
thuộc và tương tác giữa các dị nguyên, liều lượng, thời gian tiếp xúc, tuổi trẻ
và gen.
Một vài dị nguyên, mạt bụi nhà và gián, tỷ lệ mẫn cảm liên quan trực
tiếp với tiếp xúc. Tuy nhiên, một vài nghiên cứu cho rằng dị nguyên mạt bụi
nhà có thể là nguyên nhân hen phát triển. Gián là nguyên nhân gây mẫn cảm
dị ứng, đặc biệt trong nội thành.
Vài nghiên cứu dịch tễ chỉ ra rằng tiếp xúc sớm với mèo hoặc chó có
thể giúp trẻ chống lại mẫn cảm dị ứng hoặc sự phát triển của hen. Vài nghiên
cứu khác cho rằng tiếp xúc có thể tăng nguy cơ mẫn cảm dị ứng. Một nghiên
cứu trên 22000 trẻ đang ở độ tuổi đến trường ở châu Âu chỉ ra không có mối
liên quan giữa thú cưng trong nhà và tỷ lệ mắc hen trẻ em.
Viêm mũi là yếu tố nguy cơ phát triển hen ở cả trẻ em và người lớn. Ở
người lớn, phát triển hen và viêm mũi thường độc lập với dị ứng; ở trẻ em,
thường liên quan với dị ứng.
1.1.5 Phân loại hen phế quản
Dựa vào đặc điểm lâm sàng và liên quan giữa đặc điểm lâm sàng với
đặc điểm mô bệnh học và cơ chế bệnh sinh, HPQ được chia ra làm hai loại.
Loại thứ nhất hay gặp hơn cả, chiếm hơn 2/3 số bệnh nhân HPQ có biểu hiện
dị ứng, có tăng nồng độ IgE trong máu, thường khởi phát từ nhỏ, gọi là hen
ngoại sinh. Ngược lại, loại thứ hai là hen không dị ứng, thường khởi phát
muộn, được gọi là hen nội sinh [23].
1.1.6 Chẩn đoán hen phế quản
Tiền sử bản thân, gia đình măc HPQ hoặc bệnh dị ứng.
Triệu chứng cơ năng: Ho, thường tăng về đêm. Thở rít, khò khè tái
phát. Khó thở tái phát. Cảm giác nặng ngực tái phát. Các triệu chứng xuất


7

hiện hoặc nặng lên về đêm và sáng sớm làm người bệnh thức giấc hoặc xuất
hiện sau khi có các yếu tố kịch phát như:
1.1.7 Thay đổi thời tiết
 Tiếp xúc với hóa chất, lông súc vật, bụi nhà, phấn hoa, khói các loại
(khói thuốc lá, khói xe máy, xe ô tô, nhang khói, khói bếp than, bếp củi…)
 Gắng sức, stress
 Uống thuốc (aspirin, NSAIDs, chẹn β)
Triệu chứng thực thể
- Nhìn: có thể có các dấu hiệu co kéo hõm ức, co kéo cơ hô hấp phụ
- Gõ: có thể thấy vang hơn bình thường, vùng đục trước tim giảm, lồng
ngực như bị dãn ra.
- Nghe: có tiếng ran rít, ran ngáy, tiếng thở khò khè, rì rào phế nang âm
sắc trở nên rít, đặc biệt khi thở ra mạnh và kéo dài. Ngoài cơn HPQ phổi hoàn
toàn bình thường. Đôi khi có thể nghe thấy ran ẩm, ran nổ nếu có bội nhiễm.
Triệu chứng cận lâm sàng
Đo chức năng hô hấp:
- FEV1: là thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên sau khi đã hít
vào tối đa. Bình thường FEV1 ≥80% so với giá trị lý thuyết.
- Chỉ số Tiffeneau = FEV1/VC (%): đánh giá tắc nghẽn đường hô hấp.
Bình thường chỉ số này ≥70%.
- FEF 25-75: đánh giá mức độ thông thoáng phế quản vừa và nhỏ.
- PEF: lưu lượng đỉnh thở ra.
Thay đổi các chỉ số trong kết quả đo chức năng hô hấp được thể hiện
trong bảng sau:


8

Bảng TỔNG QUAN TÀI LIỆU.2. Bảng thể hiện sự thay đổi của các chỉ
số trong đo chức năng hô hấp trong bệnh HPQ
Chỉ số
VC (dung tích sống)
FEV1
Tiffeneau (FEV1/VC)

Trong bệnh HPQ
Giảm
≤80%
≤70%

Test hồi phục phế quản: có vai trò khẳng định chẩn đoán khả năng hồi
phục phế quản biểu hiện bằng chỉ số FEV1 tăng ≥12% (hoặc >200mL) sau hít
400µg salbutamol.
Xét nghiệm đặc hiệu: để tìm dị nguyên gây bệnh bằng một số test sau:
Test lẩy da (skin prick test): không giúp chẩn đoán hen, nhưng giúp xác định
dị nguyên mà bệnh nhân hen nhạy cảm và IgE đặc hiệu.
- Xét nghiệm máu: tăng bạch cầu ái toan, tăng cao trong HPQ nặng, kéo dài
hoặc có mẫn cảm với một số thuốc kháng sinh và ký sinh trùng. IgE toàn phần
- Xét nghiệm đờm: bạch cầu ưa acid, bạch cầu đa nhân trung tính tăng,
xuất hiện nhiều đại thực bào, có thể thấy nhiều vi khuẩn.
Chẩn đoán xác định hen phế quản khi: Có từ 1 trong các triệu chứng: khó
thở, khò khè, ho, nặng ngực, khạc đờm và
Tăng FEV1 sau sử dụng thuốc giãn phế quản ≥12% (và ≥200mL/phút)
hoặc
Tăng PEF sau sử dụng thuốc giãn phế quản ≥60mL/phút (≥20%) hoặc
tăng ≥20% hàng ngày hoặc
Test kích thích phế quản bằng Methacholine PC20 <4mg/mL (4-16
mg/mL) hoặc
Giảm FEV1 sau gắng sức ≥10%-15%.


9

1.1.8 Điều trị hen phế quản
Gồm điều trị dùng thuốc (thuốc dự phòng và thuốc cắt cơn) và không
dùng thuốc. Cả liệu pháp điều trị thuốc và không dùng thuốc đều quan trọng
trong điều trị hen.
c. Điều trị thuốc
Điều trị thuốc trong hen: điều trị kiểm soát bệnh (ICS, ICS/LABA,
kháng leukotriene, chromones, corticosteroids toàn thân, kháng IgE,
liệu pháp kiểm soát khác.
d. Điều trị không dùng thuốc
Tránh dị nguyên không khuyến cáo cho tất cả bệnh nhân hen. Đối với
những người mẫn cảm, phối hợp điều trị với tránh tiếp xúc dị nguyên. Tránh
dị nguyên là biện pháp đầu tiên trong điều trị hen ở bệnh nhân mẫn cảm.
Kiểm soát mạt bụi giúp giảm triệu chứng, sử dụng thuốc và cải thiện chức
năng phổi ở hen trẻ em mẫn cảm với mạt bụi. Tránh hoàn toàn lông thú cưng
là quan trọng cho bệnh nhân mẫn cảm. Tiếp xúc với nấm có liên quan với cơn
hen cấp. Giặt ga trải giường ở nhiệt độ từ 55-60 độ C, bỏ thảm, hút bụi, không
nuôi chó, mèo.
e. Liệu pháp miễn dịch dị nguyên
Liệu pháp miễn đặc hiệu dị nguyên có thể lựa chọn điều trị ở những
bệnh nhân vai trò dị ứng nổi trội như hen với viêm mũi kết mạc dị ứng. Test
lẩy da với dị nguyên hô hấp là công cụ chính giúp chẩn đoán tình trạng
atopic, xác định nhu cầu kiểm soát môi trường và rất quan trọng trong việc ra
quyết định liên quan đến liệu pháp miễn dịch dị nguyên. Có 2 cách tiếp cận
hiện nay là liệu pháp miễn dịch dưới da (SCIT) và liệu pháp miễn dịch dưới
lưỡi (SLIT).
Liệu pháp miễn dịch dưới da (SCIT): sử dụng dị nguyên liều tăng dần
để giảm mẫn cảm và/ hoặc tạo dung nạp. Ở châu Âu hay sử dụng liệu pháp


10

miễn dịch đơn dị nguyên, Bắc Mỹ hay sử dụng liệu pháp miễn dịch đa dị
nguyên. Ở bệnh nhân hen và mẫn cảm dị ứng, SCIT giúp giảm triệu chứng và
sử dụng thuốc, và cải thiện tăng đáp ứng đường thở không đặc hiệu và đặc
hiệu dị nguyên. Phản ứng tại tại chỗ tiêm có thể từ sẩn nhanh từ nhỏ tới to,
đau. Tác dụng phụ toàn thân như phản ứng phản vệ, cơn hen nặng, thậm chí
tử vong hiếm gặp.
Liệu pháp miễn dịch dưới lưỡi (SLIT): hiệu quả nhất ở bệnh nhân hen
ở trẻ em và người lớn. Thử nghiệm gần đây SLIT với mạt bụi nhà ở bệnh
nhân hen và viêm mũi dị ứng chứng minh rằng có hiệu quả giảm ICS với liều
cao SLIT. Tác dụng phụ của SLIT cho dị nguyên hô hấp chủ yếu giới hạn ở
triệu chứng tại miệng, dạ dày ruột.
Liệu pháp miễn dịch không khuyến cáo điều trị hoặc dự phòng hen ở trẻ
≤5 tuổi.
 Đánh giá kiểm soát hen
Bảng TỔNG QUAN TÀI LIỆU.3. Đánh giá kiểm soát HPQ
Kiểm soát

1. Triệu chứng ban ngày > 2 lần/tuần

triệu chứng

2. Thức giấc vì hen

HPQ

3. Cần thuốc giảm triệu chứng >2 lần/ tuần (trừ
trường hợp dùng thuốc trước khi tập luyện gắng
sức)

Mức độ
kiểm soát
triệu chứng

4. Giới hạn hoạt động vì hen
Kiểm soát tốt
Kiểm soát một phần
Không kiểm soát được

0/4
1-2/4
3-4/4


11

1.2. Dị nguyên hô hấp
1.2.1 Đại cương
Dị nguyên có tính kháng nguyên nghĩa là có khả năng kích thích cơ
thể sinh ra kháng thể và kết hợp đặc hiệu với kháng thể đó. Sự kết hợp này
tạo nên tình trạng dị ứng. Dị nguyên có thể là những phức hợp Protein,
Protein + Polysaccharid, Protein + Lipid hay Lipid + Polysaccharid. Sự
khác nhau về cấu trúc hóa học của dị nguyên là điều kiện quyết định tính
đặc hiệu của dị nguyên. Dị nguyên hô hấp là nguyên nhân phổ biến nhất của
bệnh dị ứng và có nguồn gốc từ phấn hoa, bào tử nấm, côn trùng và phân mạt,
lông động vật, và bụi. Tiếp xúc có thể quanh năm như bụi nhà, hoặc theo
mùa, như với cây phấn hoa vào vào mùa xuân và cỏ vào mùa hè đến thu. Mức
độ nặng triệu chứng liên quan với nồng độ phấn hoa trong không khí.
1.2.2 Dị nguyên hô hấp ngoài nhà
Dị nguyên hô hấp ngoài nhà như phấn hoa có nguồn gốc từ cỏ, cây,
cũng như mốc.
1.2.3 Dị nguyên hô hấp trong nhà
Dị nguyên hô hấp trong nhà có nguồn gốc chính từ mạt bụi, lông động
vật và gián. Dị nguyên cũng được tìm thấy trong thuốc, nọc độc, thức ăn, ký
sinh trùng, và chất nghề nghiệp. Dị nguyên hô hấp trong nhà gây triệu chứng
dị ứng đường hô hấp trên và dưới. Mức độ dị nguyên hô hấp chính trong mẫu
bụi có thể sử dụng để xác định môi trường người mẫn cảm với nguy cơ triệu
chứng dị ứng đường hô hấp trên và/ hoặc dưới. Mức dị nguyên có thể ảnh
hưởng bởi nhiều yếu tố, gồm cấu trúc xây dựng, hệ thống làm nóng và lạnh,
mùa, nhiệt độ, và độ ẩm, thú cưng và môi trường, đồ đạc, thảm, số người
1.2.4 Dị nguyên mạt
Mạt thuộc về lớp Arachnida và khoảng 40 000 loài mạt khác nhau đã
được xác định. Mạt tìm thấy trong nhà được chia làm hai loại: mạt


12

pyroglyphid, thường gọi là mạt bụi nhà và nonpyroglyphid, thường gọi là mạt
kho chứa [12]. Thuật ngữ mạt bụi nhà sử dụng cho 4 loài mạt phổ biến trong
nhà bao gồm: D. pteronyssinus, D. farinae, D. microceras, và Euroglyphus
maynei. Mạt bụi nhà D. pteronyssinus thuộc ngành chân khớp, lớp nhện,
chúng có kích thước nhỏ (200-500 µm), hình ovan. Tuổi thọ trung bình là 3
tháng, sống và sinh sản ở đệm, thảm, ghế sofa, chăn và đồ đạc, nơi chúng hấp
thụ nước từ không khí và ăn da và lông từ người và động vật [24]. 1mg vảy da
người có thể nuôi sống 1 con mạt bụi nhà trong 20 tháng. Có từ 10 vạn đến 1
triệu con sống trong 1 đệm giường, 50-200 con/gram bụi nhà, có thể nhiều
hơn. Sự phân bố của mạt khác nhau về mặt địa lý, giữa các ngôi nhà trong
cùng một khu vực và từng khu vực trong một ngôi nhà cũng khác nhau [12].
Mối liên quan giữa test da dương tính với chiết xuất mạt và hen được nghiên
cứu tại nhiều nước như Anh, Úc [17], [25].
Dị nguyên mạt đầu tiên được tách chiết là D. pteronyssinus I (Der p 1).
Der p 1 là glycoprotein 24 kD có vai trò enzyme và phân hủy protein cystein.
Một dị nguyên chính thứ hai được xác định là protien Der p 2. Các dị nguyên
phản ứng chéo được sản xuất bởi D. farinae. Dị nguyên mạt này được gọi
nhóm 1 (Der p 1 và Der f 1) và nhóm 2 (Der p 2 và Der f 2) và có thể được đo
chính xác trong mẫu buị. Dị nguyên trong nhóm 2 giống nhau 90% về cấu trú,
và có phản ứng chéo mạnh, hiện tại không có kháng thể đơn dòng nào có thể
phân biệt Der p 2 và Der f 2. Dị nguyên nhóm 1 có tương đồng về cấu trúc và
chức năng với protease cysteine. Der p 1 có thể phân hủy nhiều protein khác
nhau, bao gồm CD23 (thụ thể IgE ái lực thấp) và CD25 (thụ thể IL-2) trên tế
bào lympho, phá hủy mối nối giữa các biểu mô. Der p 2 không tương đồng
với enzyme nhưng có cấu trúc và chức năng tương đồng với MD-2, đóng vai
trò trong hoạt hóa TLR-4. Hạt phân và thân của mạt này chứa dị nguyên Der
p 1 và 2. Dị nguyên chính khác, Der p 23, được xác định năm 2013. Der p 23


13

là protein được tìm thấy trong ruột giữa của D. pteronyssinus, cũng như trên
bề mặt hạt phân, có thể vào đường thở và được nhận biết bởi kháng thể IgE từ
74% bệnh nhân dị ứng mạt bụi trên một nghiên cứu lớn. Người tiếp xúc chủ
yếu hít phải hạt phân mạt. Những hạt này không chỉ chứa các protein có
nguồn gốc từ mạt và nội độc tố vi khuẩn mà còn mang theo DNA mạt, và
DNA của vi khuẩn, đều chưa được oxy hóa. Nội động tố là chất chủ vận mạnh
TLR-4, trong khi DNA không methyl hóa có thể kích thích hoạt hóa TLR-9.
Cuối cùng, màng của hạt tăng tính thấm với protein, được tạo từ chitin. Chitin
và các sản phẩm giáng hóa của chitin có thể hoạt động trên TLF-2 và dectin1. Vì vậy, tiếp xúc với các hạt phân mạt không chỉ có các dị nguyên, có hoạt
tính sinh học, mà còn có nhiều phân tử khác hoạt động. Nhạy cảm với dị
nguyên mạt cả hai dị nguyên mạt Der p 1 và Der p 2 có thể là một yếu tố
nguy cơ phát triển bệnh hen ở bệnh nhân hen viêm mũi dị ứng [26].
Mạt kho chứa gồm các họ Acaridae và Glycyphagdae. Bn cạnh vấn đề
quan trọng gây dị ứng, loại mạt này phá hủy các loại ngũ cốc và các sản phẩm
được bảo quản. Hiện tại, tất cả các loài mạt trong nhà và có khả năng gây dị
ứng qua trung gian IgE được gọi là mạt trong nước. Tuy nhiên, mạt kho chứa
vẫn được sử dụng để chỉ loài mạt thấy trong bụi nhà không thuộc về họ
Pyroglyphidae. Hiện nay có khoảng 150 loài mạt kho chứa được biết đến, Blo
t được nghiên cứu nhiều nhất do sự phong phú của nó ở các vùng nhiệt đới và
cận nhiệt đới [24]. Các loài mạt kho chứa khác xuất hiện với số lượng nhỏ
trong nhà (nệm, thảm), mặc dù chúng có thể tìm thấy với số lượng lớn trong
bụi sàn bếp, tủ và đồ đựng thức ăn. Blo là loài mạt thuộc họ Glyciphadidae có
mặt trong nhiều ngôi nhà ở Florida, Puerto Rico, Veneuzuela, và Brazil [27].
Kháng thể với B. tropicalis phản ứng chéo với mạt bụi khác. Dị nguyên đầu
tiên được phát hiện là Blo t 5 có nhiều tương đồng với Der p 5. Blomia


14

tropicalis xuất hiện nhiều nhất ở các vùng nhiệt đới và cận nhiệt đới nơi mà
khí hậu rất phù hợp cho sự phát triển của chúng [28].
Glycyphagus domesticus liên quan chặt chẽ với loài L. destructor. Gly
d 2 là một dị nguyên 15kDa.
Dị ứng chéo là đặc điểm phổ biến giữa các dị nguyên mạt. Đã có tiến
bộ đáng kể trong nghiên cứu về các đặc tính phân tử và sự phản ứng chéo
giữa các dị nguyên mạt. Cá thể dị ứng mạt có thể được mẫn cảm với nhiều
loài khác nhau. Điều này có thể, một phần, do phản ứng chéo của các chất dị
nguyên phổ biến. Đầu tiên, phản ứng dị ứng được nghiên cứu bằng cách sử
dụng dị nguyên toàn bộ và kỹ thuật ức chế hấp thụ dị nguyên phóng xạ
(RAST). Gần đây, dị nguyên gốc tinh chiết hoặc dị nguyên tái tổ hợp, bản đồ
epitope, và kỹ thuật tăng sinh tế bào T đã được sử dụng. Peptide nhỏ, từ 8 đến
15 acid amin, được biết như là chất dị ứng, hoặc epitope, đảm nhiệm gắn IgE
đặc hiệu. Hiện nay, nghiên cứu phản ứng chéo phụ thuộc nhiều vào giếng
huyết thanh sử dụng và bệnh nhân đơn mẫn cảm hoặc đa mẫn cảm với các dị
nguyên mạt khác nhau. Cá thể dị ứng với Dermatophagoides có thể có triệu
chứng dị ứng sau khi ăn động vật giáp xác và động vật thân mềm. Dị nguyên
protein Der f 10 và Der p 10 tương đồng với tropomyosin của các loài động
vật khác nhau được tham gia vào phản ứng chéo giữa Dermatophagoides và
động vật thân mềm và động vật giáp xác. Các tropomyosin phản ứng chéo 36
kDa xuất hiện trong mạt, côn trùng (gián, muỗi) và tôm. Tropomyosin chịu
trách nhiệm chính cho phản ứng chéo giữa các động vật chân đốt khác nhau.
Bụi nhà được thu thập ngoài mùa phấn hoa và từ ngôi nhà không nuôi động
vật. Số lượng dị nguyên mạt bụi trong bụi nhà rất đa dạng, từ 0,05 – 2
mcg/mL Der p 1, dị nguyên mèo từ 0,01 – 10 mcg/mL Fel d 1. Chiết xuất từ
thân D. pteronyssinus có thể chưa 40 mcg/mL Der p 1 và 30 mcg/mL Der p 2.


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×