Tải bản đầy đủ

Đánh giá kết quả tán sỏi thận qua da bằng phương pháp đường hầm nhỏ tư thế nằm nghiêng tại bệnh viện hữu nghị việt đức

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi tiết niệu là bệnh lý thường gặp trên thế giới và ở nước ta, dựa trên
những bằng chứng về khảo cổ học người ta đã phát hiện bệnh từ cách đây hơn
7000 năm. Hiện nay ở Việt Nam, sỏi tiết niệu chiếm tỷ lệ cao nhất trong số
các bệnh lý tiết niệu được điều trị, bệnh chiếm tỉ lệ 45-50% trong bệnh lý tiết
niệu ở Việt Nam, trong đó sỏi thận chiếm khoảng 70-75%, tuổi thường gặp từ
30-60 tuổi, tỉ lệ gặp ở nam (60%) nhiều hơn nữ (40%) [1].
Sỏi thận có thể gây ra các biến chứng như viêm nhiễm, suy giảm chức
năng thận, gây nguy hại cho sức khỏe và tính mạng người bệnh vì vậy khi đã
phát hiện sỏi cần điều trị sớm để tránh các biến chứng. Khoảng 80% bệnh sỏi
tiết niệu được chữa khỏi hoặc kiểm soát được bằng điều trị nội khoa [2],[3].
Phần còn lại cần phải can thiệp ngoại khoa, với tần suất sỏi tiết niệu ở Việt
Nam là 0,5-2‰ [1], Mỹ là 120-140 trên 100.000 dân mỗi năm [3] thì số lượng
bệnh nhân phải mổ là rất lớn.
Trước năm 1960, ở Việt Nam mổ mở là cách duy nhất trong điều trị
ngoại khoa bệnh sỏi tiết niệu [4]. Cùng với sự phát triển của khoa học kỹ
thuật các phương pháp điều trị ít xâm lấn như lấy sỏi qua da, tán sỏi nội soi
qua đường tự nhiên, tán sỏi ngoài cơ thể, chỉ định mổ mở trong điều trị sỏi
thận đã thu hẹp dần, trong một số trường hợp là “cứu cánh” cuối cùng khi các

phương pháp điều trị ít xâm hại đều thất bại hoặc không thể áp dụng [5].
Nghiên cứu của Webb và cộng sự năm 1985 ở các cơ sở ngoại khoa của Đức
tỉ lệ mổ mở còn 5% [6].
Phẫu thuật tán sỏi thận qua da là một trong số các phương pháp điều trị ít
xâm lấn, ngày càng được áp dụng rộng rãi trong điều trị sỏi đường tiết niệu
trên và kỹ thuật này đã áp dụng cho cả bệnh lý tắc nghẽn đường tiết không
phải do sỏi như hẹp khúc nối bể thận-niệu quản. Có những trường hợp trước


2

đây chỉ mổ mở thì nay có thể áp dụng phương pháp tán sỏi qua da như sỏi san
hô [7],[8] sỏi ở thận ghép [9], dị dạng hệ tiết niệu như thận móng ngựa, thận
lạc chỗ...Phương pháp này được đặt nền tảng từ năm 1865, khi Thomas
Hillier là người đầu tiên báo cáo thủ thuật dẫn lưu thận qua da [10]. Tuy
nhiên, mãi đến năm 1976 kỹ thuật lấy sỏi thận qua da lần đầu tiên mới được
Fernstrom và Johanson thực hiện [11].
Hiện nay trên Thế Giới có 3 hình thức TSTQD là Standard PCNL, Mini
PCNL và Micro PCNL liên quan đến kính cỡ ống nong lớn nhất lần lượt là
26-30fr, 16-20fr và 10-14fr, kích thước ống nong nhỏ giúp BN đỡ đau sau mổ,
giảm chảy máu, suy thận tiềm tàng cũng như các biến chứng khác. Từ những
tiến bộ về kỹ thuật của phương pháp này trên thế giới, năm 2014 tại bệnh viện
Hữu Nghị Việt Đức bắt đầu triển khai phương pháp TSQD bằng đường hầm
nhỏ dưới định hướng của siêu âm, kích cỡ ống nong và Amplatz lớn nhất là
18fr và có hai tư thế bệnh nhân thường được các phẫu thuật viên áp dụng là tư
thế bệnh nhân nằm sấp và tư thế bệnh nhân nằm nghiêng. Đặc biệt bệnh nhân
tán sỏi qua da phương pháp đường hầm nhỏ ở tư thế nằm nghiêng có nhiều ưu
điểm như ít hạn chế hô hấp và tuần hoàn, có thể tiến hành trên các bệnh nhân
gù lưng, béo phì, xử lý các tai biến nhanh hơn nếu phải mổ mở do các bác sỹ
tiết niệu quen với tư thế này và có thể tiến hành một cách an toàn ngay cả
dưới điều kiện gây tê vùng. Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài: "Đánh giá kết quả tán sỏi thận qua da bằng phương
pháp đường hầm nhỏ - tư thế nằm nghiêng tại bệnh viện Hữu Nghị Việt
Đức" với 2 mục tiêu nghiên cứu:
1. Nhận xét chỉ định và quy trình kỹ thuật tán sỏi thận qua da bằng
phương pháp đường hầm nhỏ - tư thế nằm nghiêng.
2. Đánh giá kết quả tán sỏi Thận qua da bằng phương pháp đường hầm
nhỏ - tư thế nằm nghiêng tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu
1.1.1. Vị trí và hình thể ngoài.
- Mỗi người bình thường có 2 thận, hình hạt đậu, màu nâu đỏ, nằm ở
phần sau ổ bụng, hai bên cột sống, sau phúc mạc, trước cơ thắt lưng. Đầu trên
ngang mức đốt sống ngực XII, đầu dưới ngang mức đốt sống thắt lưng III.
Thận P thường thấp hơn thận T khoảng 2cm [12].

Hình 1.1. Vị trí, hình thể ngoài thận [13]


4

- Mỗi thận dài khoảng 11cm, rộng 6cm, dày 3cm, nặng khoảng 150g ở
nam, 136g ở nữ [12].
- Có 2 mặt là mặt trước lồi và mặt sau phẳng; hai cực trên và dưới, cực
trên ở ngang mức xương sườn 12; 2 bờ ngoài lồi, bờ trong lõm [12].
- Nhu mô thận rất dễ vỡ nhưng được bọc quanh bởi bao thận mỏng
nhưng chắc, dễ bóc [12].
1.1.2. Liên quan thận
Thận nằm trong khoang mỡ sau phúc mạc, được cố định bởi cân Gerota
[14], lớp mỡ quanh thận và cuống thận tương đối di dộng. Thận di dộng theo
nhịp thở do cử động của cơ hoành hoặc khi thay đổi tư thế, rốn thận trái
ngang mức gai ngang đốt sống thắt lưng I ở tư thế đứng, rốn thận phải nằm
thấp hơn. Thận hạ thấp hơn ở tư thế đứng khoảng 2 - 3cm.
Phía trước
Hai thận liên quan khá khác nhau với các cơ quan cả trong và ngoài
phúc mạc.
Thận phải: Nằm phần lớn phía trên rễ mạch mạc treo đại tràng ngang.
liên quan với tuyến thượng thận, góc đại tràng phải và ruột non, với đoạn II tá
tràng và tĩnh mạch chủ dưới.
Thận trái: Một phần nằm trên và một phần nằm dưới rễ mạc treo đại
tràng ngang. Ở trên rễ mạc treo đại tràng ngang liên quan với thân đuôi tụy,
các mạch lách, tuyến thượng thận trái và mặt sau dạ dày. Phần dưới rễ mạc
treo đại tràng ngang liên quan với góc đại tràng trái (ở ngoài) và ruột non
(ở trong).


5

Hình 1.2. Liên quan mặt trước của thận [13]
Phía sau:
Mặt sau là mặt phẫu thuật của thận. Màng phổi ở phía sau bắt chéo trước
xương sườn XI cách cột sống 11cm và bắt chéo trước xương sườn XII cách
cột sống 6cm. Xương sườn XII chắn ngang phía sau thận ngang mức phạm vi
dưới của cơ hoành và chia mặt sau thận thành 2 tầng liên quan: tầng ngực ở
trên liên quan với các xương sườn XI, XII, góc sườn hoành và cơ hoành che
phủ 1/3 trên mặt sau của 2 thận; tầng thắt lưng liên quan với các cơ ngang
bụng, cơ vuông thắt lưng và cơ thắt lưng.


6

Hình 1.3. Liên quan phía sau của thận [13]
Vì mặt sau thận, ở cực trên thận được che lấp bởi xương sườn 11, 12 và
màng phổi. Do vậy, khi chọc dò vào thận qua nhóm đài trên dễ gây thủng cơ
hoành vào khoang màng phổi, phổi.
Phía ngoài
Phía ngoài thận phải là bờ dưới của gan. Phía ngoài thận trái là bờ dưới
của lách.
Phía trong
Từ sau ra trước mỗi thận liên quan với:
Cơ thắt lưng và phần bụng của thân thần kinh giao cảm.
Bó mạch tuyến thượng thận, bó mạch thận, bể thận và đầu trên niệu
quản, bó mạch sinh dục. Thận phải liên quan với tĩnh mạch chủ dưới và thận
trái liên quan với động mạch chủ bụng.
Cực dưới thận nằm xa đường giữa hơn cực trên, cực trên thận nghiêng
vào đường giữa và gập góc nhẹ. Thận cũng không nằm trong mặt phẳng đứng
ngang đơn thuần, cực dưới thận bị đẩy nhẹ ra trước hơn cực trên và hướng
thận được xoay ra trước trên so với mặt phẳng đứng ngang. Rốn thận ở giữa
theo hướng ra trước một cách tương đối.


7

1.1.3. Hình thể trong.
Xoang thận
Xoang thận là 1 khoảng nhỏ có kích thước (3 × 5) cm nằm trong thận,
dẹt theo chiều trước sau; và mở thông ra ngoài bởi một khe hẹp ở phần giữa
bờ trong của thận gọi là rốn thận. Bao quanh xoang là nhu mô thận. Trong
khoang thận chứa hệ thống đài bể thận, mạch máu, bạch huyết, thần kinh và
tổ chức mỡ đệm [15], [14], [16].
Nhu mô thận
Nhu mô thận gồm 2 vùng tuỷ thận và vỏ thận.
Vùng tuỷ thận được cấu tạo nên bởi các khối hình nón gọi là tháp thận
(tháp Malpighi). Đỉnh tháp hướng về xoang thận tạo thành nhú thận. Mỗi
thận có từ 8 - 12 tháp Malpighi xếp thành 2 hàng dọc theo hai mặt trước và
sau thận.
Vùng vỏ thận bao gồm 2 phần, phần mở rộng của vùng vỏ thận giữa các
tháp thận gọi là các cột thận Bertin là nơi các mạch máu thận đi vào và ra
khỏi nhu mô thận và phần đi từ nền tháp thận tới bao xơ gọi là các tiểu thùy
vỏ, phần này gồm 2 phần nhỏ hơn là phần tia gồm những tia tủy từ đáy các
tháp thận đâm lên tỏa hình tia trước đây gọi là các tháp Ferrein và phần cuộn
hay phần lượn nằm giữa các tia. Các thuỳ của thận về mô học được xác định
là tháp thận đơn thuần kết hợp với vùng vỏ thận xung quanh [12].


8

1. Tĩnh mạch thận
2. Động mạch thận
3. Bể thận
4. Đoạn bụng của niệu quản
5. Đài thận lớn
6. Diện sàng của nhú thận
7. Vỏ tuyến thượng thận
8. Tủy tuyến thượng thận
9. Vỏ thận
10. Tủy thận
11. Nhú thận
12. Đài thận nhỏ
13. Xoang thận
14. Các cột thận
15. Bao xơ của thận

Hình 1.4. Hình thể trong của thận [13]
1.1.4. Phân bố mạch thận
Cuống mạch thận, theo mô tả kinh điển, gồm 1 động mạch và 1 tĩnh
mạch lớn đi vào và đi ra khỏi thận qua rốn [17]. Tĩnh mạch thận nằm ở bình
diện giải phẫu trước hơn so với động mạch. Cả hai thành phần này bình
thường nằm ở trước hệ thống đài bể thận [18].
Động mạch thận
Thông thường mỗi thận được cấp máu bởi 1 động mạch thận (ĐMT) tách
ra từ bờ bên động mạch chủ bụng (ĐMCB) ở dưới nguyên uỷ của động mạch
mạc treo tràng trên khoảng 1cm, ngang mức sụn gian đốt sống thắt lưng 1 và
2 hoặc bờ trên đốt sống thắt lưng [14].
Động mạch thận phải dài hơn động mạch thận trái; chạy ngang trước đốt
sống thắt lưng I, đi chếch xuống dưới ở phía sau tĩnh mạch chủ dưới, dọc sau tĩnh
mạch thận tương ứng, khi tới rốn thận thì chạy chếch lên trên tĩnh mạch thận.


9

Động mạch thận trái ngắn hơn, nằm trong bình diện ngang hoặc đi xiên
xuống dưới một chút để vào rốn thận.Cả hai động mạch thận xoay ra phía sau.
Động mạch thận có đường kính tương đối lớn vì vừa có chức năng nuôi
dưỡng tổ chức thận vừa là động mạch chức phận [19].
Trên đường đi, thân ĐMT tách ra những nhánh nhỏ ở phía trên cho tuyến
thượng thận và phía dưới cho bể thận và phần trên niệu quản. Hơn nữa, ĐMT
chính còn có thể tách nhánh cho bao thận và lớp mỡ quanh thận [20].
Phân nhánh của động mạch thận
Động mạch thận thường chia thành 2 nhánh tận là các ngành trước bể và
sau bể khi đến cách rốn thận 2-3 cm [14], [20].
Ngành trước bể thường chạy lên trên TMT, bắt chéo mặt trước bể thận để
chia thành chia thành 3 - 5 nhánh (4 động mạch) phủ mặt trước bể thận, rồi
chạy qua rốn thận vào xoang thận.
Ngành sau thường đi ở trên bể thận tới góc sau trên rốn thận thì chạy
vòng xuống bắt chéo mặt sau bể thận ở sát mép sau rốn thận và chia nhánh
cấp máu cho mặt sau. Như vậy động mạch mặt sau bắt chéo bể thận ở đoạn
trong xoang, để lộ đoạn ngoài xoang nên mặt sau bể thận hầu như không bị
mạch che lấp điều này thuận lợi cho việc rạch bể thận lấy sỏi. Đa số các
trường hợp thận được một ĐM duy nhất cấp máu. Theo nghiên cứu của Trịnh
Xuân Đàn (1999) bên cạnh đó có thể gặp thận được 2 - 3 ĐM và thậm chí là 5
ĐM đến cấp máu. Những biến đổi về số lượng ĐMT rất phổ biến và thường
gặp hơn so với những dạng biến đổi khác của ĐM như về đường đi, nguyên
ủy, cách phân nhánh [14].
Ngoài ĐMT chính tách ra trực tiếp từ ĐMCB thì có thể có những ĐMT
phụ cấp máu nuôi thận nhưng có nguyên uỷ từ những động mạch khác như
động mạch gan chung, động mạch hoành dưới, động mạch thượng thận, động
mạch thân tạng, ĐM MTTT, ĐM MTTD hay từ ĐM chậu.


10

Phân chia động mạchcho các phân thùy thận
Các nhánh của ngành trước; Ngành sau bể tiếp tục phân chia thành nhiều
ngành nhỏ hơn trong xoang thận để chui vào nhu mô. Khi tới vùng tuỷ thì các
nhánh này lại cho các nhánh đi vào giữa các tháp thận gọi là các động mạch
liên thùy (interlobar a.) hay là các động mạch quanh tháp. Khi tới đáy tháp
thận thì chúng phân chia thành các động mạch cung (arcuate a.). Từ động
mạch cung đi về phía vỏ thận có những nhánh liên tiểu thùy (a.interlobulares)
và từ những động mạch này cho những nhánh nhập (afferens vas) và tạo thành
cuộn mạch (glomeruli) nằm trong tiểu thể thận (corpusculas renis Malpighi)
[21]. Từ cuộn mạch cho ra động mạch xuất (vas efferens) để tạo thành lưới
mao mạch nối với lưới tĩnh mạch. Đi từ phía xoang thận có các động mạch
thẳng (arteriolas rectae) cấp máu cho tháp Malpighi, những nhánh động mạch
này có thể tách thẳng từ động mạch cung hoặc từ nhánh xuất của cuộn mạch
Malpighi [20]. Các nhánh cuối cùng của ngành trước và sau gặp nhau ở vùng
vô mạch mạch Brodel.
Các nhánh động mạch thận là nhánh tận, không nối thông với nhau [22].
Chỉ có ngành nối ở ngoài thận với những nhánh nhỏ nghèo nàn với ĐM hoành
dưới, ĐM sinh dục, ĐM của đại tràng nằm trong lớp mỡ quanh thận. Do đó,
nếu như bất kỳ nhánh động mạch nào bị thắt hoặc tắc nghẽn sẽ dẫn đến thiếu
máu và nhồi máu của vùng nhu mô thận tương ứng mà động mạch cấp máu.

Hình 1.5. Phân chia nhánh tận ĐMT và phân thuỳ ĐM thận[13]


11

Từ những năm 1950, nhiều tác giả chủ trương hệ thống hoá các mạch
máu chi phối cho từng phần của nhu mô thận, các động mạch này được gọi là
động mạch phân thuỳ thận [23].
1954 - 1956 F.T. [19] Gravesqua nghiên cứu các kiểu phân nhánh bậc I
của ĐMT trên các khuôn đúc ăn mòn và phim chụp mạchđã chia thận thành
5 phân thuỳ, mỗi phân thuỳ được cấp máu bởi một ĐM riêng.
- Phân thuỳ đỉnh tương đương với phần liên quan 2 tuyến thượng thận.
- Phân thuỳ trước trên và phân thùy trước giữa, mỗi phân thùy chiếm 1/4
mặt trước thận chia theo đường nan hoa ở dưới tuyến thượng thận.
- Phân thuỳ dưới “lower segment” (S4) chiếm 1/3 dưới cả mặt trước và
sau thận.
- Phân thuỳ sau “posterior segment” (S5) chiếm phần nhu mô mặt ở phân
thùy đỉnh và phân thuỳ dưới.
Ngành ĐM trước bể phân nhánh tới các phân thuỳ nửa trước. Ngành ĐM
sau bể phân nhánh vào phân thuỳ sau. Riêng ĐM cấp máu cho phân thuỳ đỉnh
rất thay đổi, chủ yếu tách ra từ ngành ĐM trước bể, đôi khi từ ĐM phân thuỳ
trước trên hoặc từ chỗ phân đôi thân ĐMT thành ngành trước và sau bể, từ
thân ĐMT, từ ngành ĐM sau bể hoặc từ ĐMCB.
Lê Quang Cát và Nguyễn Bửu Triều (1971) [15] cho rằng động mạch
thận ngoài xoang rất thay đổi, khó hệ thống hoá nhưng khi tới gần xoang thận
thì các động mạch này phân chia tương đối ổn định và có thể hệ thống hoá
được. Dựa trên số lượng nhánh ĐM nhìn thấy được ở rốn thận hoặc bên trong
rốn thận khoảng 0 - 0,5 cm và các vùng thiểu mạch trong nhu mô thận, các tác
giả này đã chia thận thành 8 phân thuỳ tương ứng với 8 động mạch phân thuỳ
cấp máu, 4 phân thuỳ ở nửa trước (S1 - S4) và 4 phân thuỳ ở nửa sau (S’1 - S’4).


12

Tĩnh mạch thận:Bắt nguồn từ vùng vỏ và tuỷ thận. Trong vỏ thận, máu
từ mạng mạch sau tiểu cầu thận (TCT) được dẫn vào trong những TM liên
tiểu thuỳ thận tạo nên TM cung. Trong tuỷ thận, các tiểu tĩnh mạch thẳng đổ
vào TM cung [24]. Từ đây tách ra các TM gian tháp nối với nhau tạo nên 2
cung TM là cung TM nông nằm ở vùng đáy các tháp thận và cung TM sâu ôm
xung quanh vòm các đài nhỏ của thận. Từ cung TM sâu tách ra từ 1 đến 6
nhánh TM cung để tạo nên 1 TM liên thuỳ lớn hơn nằm ở trước và sau hệ
thống đài thận (TM bậc 2). Thông thường có từ 5 đến 12 TM liên thuỳ nằm ở
hai nửa trước và sau của thận và phân bố ở ba nhóm đài thận. Hai mạng TM
trước và sau hệ thống đài thận được nối với nhau bởi các nhánh TM ngang tạo
nên vòng mạch quanh cổ đài thận(TM bậc 1) và thường đi kèm các nhánh
ĐM phân thuỳ thận. Các TM bậc 1 hợp với nhau trong rốn thận hay tại cuống
thận để tạo nên một thân TMT duy nhất (86,5%) nhưng cũng có thể hợp thành
hai TMT (13,5%) [15],[18],[21].
Khác với hệ ĐM trong thận không có nhánh nối nào thì những TM trong
nhu mô thận không sắp xếp theo phân thuỳ mà được nối với nhau một cách tự
do, đặc biệt là ở mức hệ TM cung và chúng có thể tạo nên những tĩnh mạch
“bàng hệ” lớn quanh phễu của nhiều đài thận. Hơn nữa, những TM liên tiểu
thuỳ trong thận còn nối thông với nhau qua mạng lưới TM dưới bao (TM hình
sao) và những TM trong lớp mỡ quanh thận.
1.1.5. Hệ thống đài bể thận
Hệ thống bài xuất của thận về mặt vi thể bắt đầu từ các tiểu thể thận (tiểu
thể thận hay tiểu thể Malpighi bao gồm tiểu cầu thận và bao tiểu cầu) nằm ở
vùng vỏ của thận, nơi mà dịch lọc đầu tiên thấm vào bao Bowman [16]. Dịch
lọc từ bao Bowman qua ống lượn gần, quai Henlé và ống lượn xa và trở thành
nước tiểu đổ vào ống góp. Các ống góp tập trung thành ống nhú đổ vào đài nhỏ
ở đỉnh của tháp thận, mỗi thận có từ 7-13 đài nhỏ [12].


13

Mỗi miệng đài nhỏ loe ra úp lên 1-3 nhú thận. Đài thận nhỏ là cấu trúc
lớn đầu tiên của hệ thống bài xuất của thận. Điển hình là xếp thành 2 hàng
theo chiều dọc của tháp thận và các đài thận tương ứng. Vì sự xoay tự nhiên
của thận nên những đài trước điển hình sẽ mở rộng ra theo bình diện đứng
ngang, trong khi đó những đài sau mở rộng ra theo bình diện đứng dọc. Nắm
vững điều này sẽ giúp cho việc di chuyển ống kính trong quá trình tán sỏi dễ
hơn. Các đài nhỏ hợp lại với nhau hình thành 2 - 3 đài lớn và cuối cùng hợp
thành bể thận [12].

Hình 1.6. Hệ thống đài bể thận [13]
Nghiên cứu của A.Latarjet và L.Testut năm 1949 cho thấy bể thận nhìn
chung có hình phễu dẹt, miệng phễu nhận nước tiểu từ các đài lớn và đài nhỏ
đổ vào, phần đáy hẹp tiếp nối với niệu quản cách rốn thận khoảng 1cm. Vị trí
bể thận so với xoang thận không hằng định. Bể thận thường nằm ở vị trí trung
gian (33,3%), một nửa nằm trong xoang, một nửa nằm ngoài xoang, nhưng có
thể bể thận nằm ngoài xoang (30,6%) hay trong xoang hoàn toàn (36,1%).
Chiều dọc bể thận từ 1,6 - 3,2cm và chiều ngang bể thận là từ 0,9 - 2,4cm
[16]. Chiều dọc bể thận càng nhỏ và khi độ sâu của xoang thận càng lớn thì
phần bể thận nằm trong xoang càng nhiều.


14

Bể thận được hình thành từ sự tập hợp của hai đài lớn trên có thể bổ sung
1-3 đài nhỏ trung gian ở giữa. Đài lớn trên dài và mảnh, đi chéo xuống dưới
và vào trong theo một góc 450 và phần giữa đài này thu hẹp lại. Đài lớn dưới
gần như nằm ngang, rộng hơn và không có chỗ hẹp. Đôi khi xuất hiện thêm
đài lớn giữa đổ vào góc hợp bởi hai đài lớn trên và dưới.
Mặt trước bể thận thường bị che phủ bởi các nhánh của ngành ĐM trước
bể gây khó khăn cho việc phẫu tích vào mặt trước bể thận.Trong khi ngành
ĐM sau bể thận chỉ che 1/3 trên mặt sau bể thận phần ngoài xoang, 2/3 dưới
bể thận thường không bị che lấp bởi mạch máu nên mặt sau bể thận là đường
vào bể thận thuận lợi.
Sự kết hợp của hai đài lớn quy định hình thái của bể thận là loại phân
nhánh hay loại phình to. Khi đài lớn trên đổ cao hoặc xuất hiện thêm đài giữa
cũng đổ cao với đài lớn dưới sẽ tạo nên loại bể thận phình to gọi là loại “bán
bể thận” (l’hemi-basinet). Các đài nhỏ ở giữa thận được sắp xếp thành hai
hàng trước và sau, ngăn cách nhau bởi 1 đường viền cong lồi dọc tương ứng
bờ ngoài thận. Các đài nhỏ hàng trước làm thành một góc 20 0 và các đài nhỏ
hàng sau làm thành một góc 70 - 750 với mặt phẳng đứng ngang qua thận.
Còn các đài nhỏ ở hai cực trên và dưới thận nằm gần mặt phẳng đứng ngang
cách đường cong lồi của thận 2cm đối với đài lớn cực trên và 2,5cm đối với
đài nhỏ lớn cực dưới [16],[23].
1.2. Áp dụng giải phẫu trong phẫu thuật tán sỏi thận qua da
Cũng như mổ mở lấy sỏi, mặt sau ngoài là vùng tạo đường hầm trong
quá trình nội soi để tán sỏi thận qua da. Mặt trước và bờ trong của cả hai
thận liên quan với ruột, mạch máu... nhất là trường hợp đại tràng ở vị trí
sau bên sát với thận nên khi chọc dò tìm đường vào thận, nếu chọc lệch
hoặc sai dễ tổn thương đại tràng [25].


15

Đường chọc dò vào thận được thích hợp nhất là đường ít tổn hại mạch
máu và tạng xung quanh nhất, đó là đường vuông góc mặt sau ngoài thận, đi
vào diện vô mạch mạch Brodel, bắt đầu đâm kim ở dưới xương sườn để tránh
đi vào phổi [26].
Vị trí thường vào là điểm ngay bên dưới xương sườn 12 một vài cm.
Không nên chọc sát xương sườn 12 có thể gây tổn thương mạch và thần kinh
gian sườn.

Hình 1.7. Liên quan của thận với các tạng trong ổ bụng [13]
Tán sỏi thận qua da thường sử dụng đường vào đài bể thận qua đài dưới,
đài giữa và ở nhóm đài sau, gần đây đã có một số tác giả sử dụng đường vào ở
nhóm đài sau trên đi qua bờ trên xương sườn 12 thậm chí 11.
Bao thận có chứa các mô đàn hồi và các dây thần kinh ly tâm ở bề mặt
thận có thể bị kéo dãn ra trong suốt quá trình chọc dò và làm căng đau đáng
kể nếu bệnh nhân không được tiêm thuốc tê.


16

Hình 1.8. Liên quan với màng phổi và đại tràng [13]
Để áp dụng lâm sàng và giải phẫu vào trong phẫu thuật tán sỏi qua da,
cần nắm chắc về kích thước các chiều của thận, vị trí tương ứng với các mốc
xương sườn, cột sống trên phim chụp, tốt nhất là MSCT.

Hình 1.9: Diện vô mạch giữa nhánh của ngành trước
và sau ĐMT [27]


17

Thận phải

Tụy

ĐM chủ bụng

Thận trái

Hình 1.10. Hướng chọc vào đài thận mặt sau ngoài - vùng vô mạch [28]
Phẫu thuật tán sỏi thận qua da cần phải nghiên cứu kỹ chi tiết giải phẫu
đài bể thận trên phim chụp. Bể thận có thể ở trong xoang hay ngoài xoang.
Khi bị tắc nghẽn, bể thận có thể lớn hơn mức 1015ml so với bình thường.
Những bể thận lớn nếu ở ngoài xoang thận có thể vô tình chọc phải, gây ra
một vết rách bể thận gây tràn máu, nước tiểu ra ngoài.
Đài thận: Các đài của cực thận thường hướng về một trong ba bề mặt:
mặt trước, mặt sau và mặt thẳng đứng. Vì vậy, cần xác định chính xác vị trí
sỏi, mức độ giãn của các đài, bể thận dựa trên phim chụp CTscan trước mổ để
quyết định đường chọc dò tạo điều kiện cho việc siêu âm chọc vào thận trong
mổ nhanh hơn, chính xác hơn (tiếp cận được với sỏi nhiều nhất, dễ thực hiện
nhất). Các đài trên thường ở trên xương sườn 12 liên quan với màng phổi
khiến cho chọc dò khó hơn và tăng nguy cơ tràn máu, khí màng phổi. Trong
khi các đài dưới hầu hết ở dưới xương sườn 12 và màng phổi. Xoang thận có
thể tích nhỏ, phức tạp, nên khó có thể thực hiện nội soi một cách cứng nhắc.


18

1.3. Cơ chế hình thành và thành phần hóa học sỏi.
1.3.1. Cơ chế hình thành sỏi thận.
Sỏi tiết niệu là hậu quả của những rối loạn các chất vô cơ và hữu cơ
trong nước tiểu. Bước đầu tiên trong quá trình hình thành sỏi là sự hình thành
nhân sỏi, tiếp theo sau là các quá trình bồi đắp xung quanh nhân ban đầu làm
cho viên sỏi lớn dần lên.
Sự hình thành sỏi còn phụ thuộc vào tình trạng giải phẫu của thận (như
dãn đài bể thận, ứ nước thận v.v.) và sự chuyển hoá [29].
Cơ chế hình thành sỏi thận chưa được xác định rõ ràng, có nhiều giả thiết
nhưng giả thiết được nhiều người chấp nhất là việc hình thành sỏi từ trong
lòng của hệ tiết niệu. Sự hình thành sỏi trải qua nhiều giai đoạn: Sự hình
thành nhân sỏi, kết tụ các nhân sỏi, cố định sỏi ở một vị trí nhất định và từ đây
sỏi cứ to dần lên [30].
1.3.2. Nguyên nhân sinh bệnh sỏi thận.
Có nhiều nguyên nhân gây sỏi thận. Ngoài các yếu tố do ăn uống, sỏi
thận có thể xuất hiện do những rối loạn chuyển hoá, các bệnh tiết niệu, bệnh
đường ruột, rối loạn chức năng tiểu cầu thận, bệnh lý thần kinh hoặc do điều
trị [31]. Giảm bài tiết nước tiểu có thể do thói quen uống ít nước, mất nước do
làm việc trong môi trường nóng hay do ỉa chảy kéo dài [24],[32].
- Tăng canxi niệu
Tăng canxi niệu là khi lượng canxi trong nước tiểu > 300mg/24h ở nam
và 250mg/24h ở nữ.Nguyên nhân gây tăng canxi niệu có thể là:
+ Tăng canxi niệu do hấp thụ: sự tăng hấp thụ canxi tại ruột do tăng
1,25 dihydroxy vitamin D3 hoặc do giảm nhẹ photpho máu. Kết quả của sự
tăng hấp thụ này chỉ làm tăng canxi niệu mà không làm tăng canxi máu [33].
+ Tăng canxi niệu thứ phát sau khi ăn nhiều natri.
+ Tăng canxi niệu do tiêu huỷ: bệnh lý cường cận giáp.


19

+ Tăng canxi niệu tự phát: Hay gặp ở các bệnh ác tính như u hạch lympho.
+ Ngoài ra, các bệnh như cường chức năng tuyến giáp, bệnh u hạt
(sarcoidois, tuberculosis …) cũng có thể là nguyên nhân gây tăng canxi niệu [34].
- Tăng oxalate niệu: Bệnh lý xảy ra có thể do rối loạn về gen làm tăng
quá trình tổng hợp oxalate tại gan và hội chứng ruột ngắn kém hấp thụ.
Các thức ăn như chè, cafe, socola … có nhiều hàm lượng oxalate.
- Tăng acid uric niệu
Gặp trong bệnh goute, u tuỷ.
- Tăng cystine niệu
Bệnh có tính chất di truyền, tăng cystine niệu là khi nồng độ cystine niệu
trên 200mg điều này làm môi trường nước tiểu toan hoá lại tạo điều kiện hình
thành sỏi cystine [35].
- Tăng xanthine niệu
Enzym xanthine oxydase tham gia chuyển hoá base purin: chuyển
hyphoxanthine thành xanthine, rồi thành acid uric. Sự thiếu enzym này làm
cho hypoxanthine tăng cao trong nước tiểu và tạo điều kiện hình thành sỏi.
- Một số nguyên nhân khác
+ Giảm citrat niệu gây ra sỏi canxioxalate [29].
+ Khi dùng nhiều các hormon giới tính [36].
1.3.3. Thành phần hóa học của sỏi
Có hơn 35 dạng tinh thể khác nhau của sỏi tiết niệu nhưng phần lớn
trong số chúng là những tinh thể ít gặp. Chỉ khoảng 10- 12 tinh thể là hay gặp
trong cấu trúc của sỏi. Các loại sỏi hay gặp:
- Calcium oxalate: Là thành phần phổ biến tạo nên sỏi tiết niệu, gồm 3 dạng
monohydrate, dihydrate, trihydrate. Sỏi này có nhiều gai, rắn và cản quang.
Dạng monohydrat thường là nhỏ, cứng có màu sắc nâu đến đen, sỏi nhẵn
đôi khi được bao bọc bởi các màng mỏng. Dạng dihydrat là dạng sỏi có màu
trắng đến vàng. Dạng trihydrat hiếm gặp.


20

- Calcium photphat: Có màu trắng ngà, nhiều lớp đồng tâm, cản quang.
- Magnesium và ammonium phosphate hay còn gọi là sỏi struvit, đây là
sỏi kết hợp với nhiễm khuẫn. Dạng này kết hợp với dạng carbonat apatit tạo
nên sỏi san hô.
- Calcium carbonate.
- Acid uric và các dẫn xuất của purine.
+ Sỏi acid uric: Thường rất tròn, bề mặt thô ráp, màu sắc chuyển từ
vàng sang cam hoặc đôi khi màu nâu đen.
+ Sỏi xanthine: Về mặt hình thức, sỏi xanthine cũng giống sỏi axit. Sỏi
tương đối hiếm gặp. Nguyên nhân sinh của sỏi còn có thể là do bệnh xanthine
niệu di truyền hoặc do các thuốc có chứa allopurino.
- Sỏi cystine là biểu hiện của bệnh cystine niệu di truyền, chiếm khoảng
0,5 - 1,5%. Hình thức bên ngoài của sỏi hơi óng ánh, màu vàng có thể tròn
hoặc dạng san hô.
- Một số thành phần sỏi được hình thành từ các thuốc như Tinh thể
sulfonamide, tetracycline…
1.4. Chẩn đoán sỏi thận
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng rất đa dạng, có khi diễn biến âm thầm nhưng phần
lớn có biểu hiện rõ rệt, các biểu hiện tùy theo vị trí của sỏi, các biến chứng của
sỏi gây ra.
- Điển hình là cơn đau quặn thận, đau dữ dội xuất phát từ vùng thắt lưng
rồi theo niệu quản lan xuống vùng bẹn và sinh dục kèm theo, co cứng cơ thắt
lưng, bụng chướng, ấn vào vùng thắt lưng bệnh nhân rất đau. Nguyên nhân
đau là do co thắt đường tiết niệu hay căng giãn niệu quản đài bể thận
- Đau vùng thắt lưng: Đau với tính chất âm ỉ, căng tức vùng mạn sườn
thắt lưng.


21

- Đái máu: Có thể nhìn thấy bằng mắt thường hoặc bằng xét nghiệm.
- Đái rắt, đái buốt.
- Dấu hiệu chạm thận, bập bềnh thận, nếu thận to.
Ngoài ra có thể có sốt, đái đục khi sỏi gây tắc nghẽn và có nhiễm khuẩn
đường tiết niệu [24].
1.4.2. Cận lâm sàng
- Xét nghiệm máu: Khi bạch cầu, tốc độ máu lắng tăng cao trong trường
hợp nhiễm khuẩn niệu, xét nghiệm urê, creatinin máu để đánh giá chức năng thận.
- Xét nghiệm nước tiểu: Có thể thấy nhiều tinh thể, hồng cầu, bạch cầu,
vi khuẩn.
- Chụp phim hệ tiết niệu không chuẩn bị chụp thẳng để phát hiện sỏi
cản quang, đánh giá hình thái kích thước, vị trí tương đối của viên sỏi, chụp
nghiêng khi cần thiết để loại trừ sỏi mật, sỏi tuỵ, hạch vôi hoá.
- Chụp niệu đồ tĩnh mạch (NĐTM) cho thấy chức năng thận bị ảnh
hưởng, hình thể thận, đài bể thận do sỏi gây tắc 1 phần hay toàn phần gây ứ
nước thận với các mức độ khác nhau và có thể phát hiện các dị dạng bẩm
sinh kèm theo.
+ Chụp cắt lớp vi tính (CLVT): Trong các trường hợp sỏi san hô hay sỏi
đài bể thận nhiều viên, chụp CLVT theo lớp cắt ngang và dựng lại theo phương
thẳng đứng dọc hay ngang để nghiên cứu vị trí sỏi tương ứng với các đài trước
sau và phân biệt được sỏi chồng lên nhau vì X quang quy ước chỉ thấy được trên
một mặt phẳng, chi tiết này cần thiết cho tiến trình tán sỏi.
+ Chụp niệu quản ngược dòng (UPR) vừa để chẩn đoán sỏi, các dị
dạng, sự tắc nghẽn đài bể thận.
+ Siêu âm vùng bụng và thận cho phép xác định cả sỏi không cản
quang, đánh giá mức độ giãn đài bể thận, độ dày còn lại của nhu mô thận,
kích thước của sỏi.


22

1.5. Các phương pháp điều trị sỏi thận
1.5.1. Nội khoa
Mục đích của điều trị nội khoa là phòng bệnh, tránh bệnh tái phát, ngăn
ngừa sự tiến triển của bệnh, làm tan hay đái ra những viên sỏi nhỏ. Các loại
sỏi có thành phần hóa học khác nhau, cơ chế hình thành có thể là đối lập nhau
do đó việc điều trị có thể đối lập nhau nếu không cẩn thận thì không những
làm sỏi nhỏ đi mà còn làm sỏi to lên.
- Bệnh nhân cần uống nhiều nước >1,5 lít/ngày. Điều trị nhiễm khuẫn
tiết niệu đặc biệt ở những người có dị tật tiết niệu [24]. Để tránh tái phát sỏi
thận, bệnh nhân cần điều chỉnh chế độ ăn uống và sử dụng một số thuốc riêng
biệt [37].
- Đối với sỏi canxi: Cần hạn chế thức ăn, nước uống có chứa nhiều
canxi, điều này làm tăng hấp thụ ở ruột như sữa, canh xương…dẫn đến tăng
canxi máu, nước tiểu làm tăng quá trình tạo sỏi. Ngoài ra có thể sử dụng các
đồ uống làm toan hóa nước tiểu như sinh tố C, dấm, thuốc lợi niệu thiazid;
không nên ăn mặn các chất chứa nhiều protein và oxalat.
- Đối với sỏi magnesium ammoniumphosphate cần điều chỉnh pH nước
tiểu để tránh kiềm với các thuốc và đồ uống như trên, sử dụng các kháng sinh
tác dụng đến trực khuẩn gram âm (nhóm quinolon, aminosid).
- Đối với sỏi axit uric, cần hạn chế thức ăn chứa protein, tăng cường các
loại rau cũ quả. Thuốc được dùng là Hallopurinol tăng bài tiết axit uric qua
nước tiểu, tăng pH nước tiểu bằng các thuốc nhu Bicarbonate sodium, lợi niệu
Diamox, với những BN cao HA không sử dụng được Bicarbonate sodium có
thể thay thế bằng Citrate postasium.
- Đối với sỏi Cystein cần tăng pH nước tiểu với các thuốc như trên hoặc
penicillamin.


23

1.5.2. Điều trị ngoại khoa
Điều trị ngoại khoa nhằm giải quyết những biến chứng sỏi thận gây ra
nhằm phục hồi chức năng thận và trong cấp cứu kết hợp nội ngoại khoa để
giải quyết những trường hợp vô niệu, nhiễm khuẩn huyết. Điều trị ngoại khoa
bao gồm các phẫu thuật kinh điển và các phương pháp ít xâm lấn [24],[37].
1.5.2.1. Các phẫu thuật kinh điển
Đã bị thu hẹp ở các nước tiên tiến nhưng vẫn còn vị trí quan trọng ở các
nước đang phát triển [38]:
- Lấy sỏi thận qua mở bể thận.
- Phương pháp mở rộng bể thận ngoài và trong xoang (Gil Vernet) có thể
lấy sỏi to trong thận.
- Rạch nhu mô thận để lấy sỏi đài thận có khi cần thiết.
- Rạch nhu mô thận mở rộng lấy sỏi san hô lớn và nhiều viên là một
phẫu thuật lớn, mức độ tổn thương nhu mô, nguy cơ chảy máu tăng.
- Cắt thận bán phần khi sỏi khu trú ở một cực. Cắt thận khi nhu mô còn
lại không tác dụng, thận ứ mủ do sỏi mất hết chức năng.
1.5.2.2. Các phương pháp ít xâm lấn điều trị sỏi thận
Tán sỏi thể ngoài cơ thể (TSNCT).
Từ khi được ứng dụng trên lâm sàng năm 1980, phương pháp này đã
phát triển nhanh chóng và trở thành một lựa chọn đáng tin cậy nhưng cũng có
nhiều hạn chế.
* Cơ chế:
Các máy tán sỏi ngoài cơ thể có bộ phận phát ra sóng xung, khi sóng
xung hội tụ tại viên sỏi tạo nên lực căng trên bề mặt viên sỏi lớn hơn lực nén
của viên sỏi, sẽ làm vỡ bình diện tiếp xúc của sỏi với sóng xung. Ngoài ra sự
hình thành và vỡ các bong bóng (cavitation-buble) do thay đổi lực âm và lực
dương một cách liên tục trong quá trình tán sỏi sẽ tạo nên một áp lực lớn có


24

khả năng làm vỡ vụn các viên sỏi. Các mô mềm sinh vật có thể dẫn truyền
sóng xung nhưng cũng có thể bị tổn thương ở các mức độ khác nhau tuỳ
thuộc vào vị trí của chúng so với tiêu điểm F2. Vì vậy, việc định vị chính xác
có ý nghĩa hết sức quan trọng nhằm tránh tổn thương nhu mô thận hoặc các
cơ quan khác như phổi, tụy, ruột …
* Chỉ định (theo Tiselius H. G)
- Gánh nặng sỏi (stone burden) [39].
+ Kích thước sỏi  2,5cm tính theo đường kính lớn nhất.
+ Thể tích sỏi  300mm
+ Số lượng sỏi 3 viên và tập trung ở 1 hoặc 2 vị trí trong hệ thống đài
bể thận.
- Vị trí sỏi: bể thận, đài trên, đài giữa. Sỏi ở đài dưới thường cho kết quả
kém. Sỏi niệu quản trên.
- Các BN có bệnh kết hợp như tiểu đường, tăng huyết áp... cần được điều
trị ổn định trước khi tán sỏi. Chỉ định tán sỏi thận trên BN có thận đơn độc
cần phải thận trọng (đặt thông JJ trước tán, BN phải được theo dõi sát sau tán
sỏi). Với những BN có sỏi thận, niệu quản 2 bên cùng nằm trong chỉ định
ESWL chúng tôi chủ trương tán bên sỏi đang gây tắc nghẽn đường bài niệu
trước, khi kết quả tốt sẽ chuyển sang tán bên còn lại.
* Chống chỉ định:
- Chức năng thận có sỏi xấu. Chụp UIV, thuốc bài tiết sau 60 phút.
- Chít hẹp đường niệu phía dưới sỏi do bẩm sinh hoặc mắc phải.
- Bệnh nhân đang có nhiễm khuẩn đường niệu cấp tính: BN có thể có
các triệu chứng sốt, tiểu buốt, tiểu gắt, tiểu đục, xét nghiệm công thức máu
có số lượng bạch cầu tăng cao (> 10 x 10 9/l), bạch cầu niệu ≥ (++), cấy
khuẩn nước tiểu phân lập được vi khuẩn với số lượng > 10 5 vi khuẩn/ ml
(tiêu chuẩn quan trọng nhất) [40].


25

- Các lọai sỏi rắn như sỏi acid uric, sỏi cystein.
- Bệnh nhân có rối loạn đông máu chưa được điều trị ổn định.
- Phụ nữ có thai, trẻ em dưới 10 tuổi.
- Bệnh nhân dị dạng cột sống hoặc quá béo phì không định vị được sỏi.
- Bệnh nhân tăng huyết áp chưa điều trị ổn định.
- Bệnh nhân phồng động mạch chủ bụng.
- Bệnh nhân có trạng thái tâm thần không ổn định có thể làm ảnh hưởng
tới sự hợp tác trong điều trị.
Tán sỏi nội soi ngược dòng.
Năm 1977 Goodman là người đầu tiên báo cáo tán sỏi thận ngược dòng
[41], từ đó đến này bằng việc sử dụng ống soi mềm, bán cứng đã có nhiều tác
giả tiến hành tán sỏi bể thận, đài thận, túi thừa với những chỉ định khác nhau
nhưng nhìn chung phương pháp này chủ yếu được áp dụng cho các trường
hợp sau:
- Sỏi thận đường kính < 2cm.
- TSNCT thất bại hoặc chống chỉ định.
- Sỏi thận ở những người có hoàn cảnh như chuẩn bị ghép tạng, phi
công, phụ nữ có thai, làm việc ở biên cương hải đảo...
Nội soi lấy sỏi trong hay ngoài phúc mạc.
- Phẫu thuật NS trong hay ngoài phúc mạc lấy sỏi thận là ứng dụng của
sự phát triển phẫu thuật NS ổ bụng.
- Theo hướng dẫn của hiệp hội tiết niệu Châu Âu năm 2015 về điều trị
sỏi thận thì phương pháp điều trị này đang thu hẹp dần, là lựa chọn cho một
số trường hợp không thể tiến hoặc điều trị thất bại bằng các phương pháp
TSNCT, TSTQD và tán sỏi NS ngược dòng [42].


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×