Tải bản đầy đủ

Đánh giá kết quả phẫu thuật thay khớp háng bán phần chuôi dài không ximăng ở bệnh nhân cao tuổi gãy liên mấu chuyển xương đùi tại bệnh viện việt đức

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đầu trên xương đùi chia thành bốn vùng: Chỏm xương đùi, cổ xương
đùi, vùng mấu chuyển, vùng dưới mấu chuyển. Gãy liên mấu chuyển xương
đùi (GLMCXĐ) là loại gãy có đường gãy nằm trong vùng nối từ mấu chuyển
lớn (MCL) đến mấu chuyển bé (MCB), đây là loại gãy ngoài khớp háng.
GLMCXĐ khá phổ biến, chiếm 55% các loại gãy đầu trên xương đùi,
hay xảy ra ở người cao tuổi, nữ gặp nhiều gấp 2-3 lần nam giới, bệnh chủ yếu
gặp ở người cao tuổi chiếm 95% trong tổng số các bệnh nhân GLMCXĐ [1].
GLMCXĐ có tần xuất ngày càng tăng do tuổi thọ tăng cao.
Nguyên nhân gặp chủ yếu ở người cao tuổi (loãng xương) do ngã đập
đùi hoặc mông xuống nền cứng, ở người trẻ hay gặp do tai nạn liên quan đến
tốc độ hay ngã cao.
GLMCXĐ ở người cao tuổi là một chấn thương lớn và nặng nề, điều trị
khó khăn do tính chất ổ gãy phức tạp, chất lượng xương kém, kết hợp nhiều
bệnh lý mạn tính toàn thân.
Điều trị GLMCXĐ có nhiều phương pháp: bảo tồn hoặc phẫu thuật, tuy
nhiên phương pháp điều trị bảo tồn ngày nay ít được sử dụng hoặc cho những
trường hợp không có chỉ định phẫu thuật vì nó để lại nhiều biến chứng và tỷ
lệ tử vong cao: Nắn chỉnh ổ gãy không được hoàn hảo về giải phẫu, cố định

không được chắc dễ di lệch thứ phát vì vậy gây ra nhiều biến chứng tại chỗ
như (liền lệch, chậm liền xương, khớp giả, hạn chế vận động khớp…); thời
gian điều trị phải nằm bất động lâu, công tác chăm sóc vất vả, biến chứng về
toàn thân (viêm phổi, viêm đường tiết niệu, loét điểm tỳ đè…).
Người cao tuổi khi gãy xương nói chung thì việc chăm sóc sau gãy
xương đặt lên hàng đầu; đặc biệt là gãy xương lớn như GLMCXĐ. Do đó việc
kết hợp xương yêu cầu phải vững chắc, nhưng điều đó khó thực hiện khi


2

GLMCXĐ do chất lượng xương của người cao tuổi thường kém, gãy phức tạp
nhiều mảnh rời, nhiều bệnh lý toàn thân nặng phối hợp dẫn đến biến chứng
lỏng, gãy phương tiện kết hợp xương; do đó việc kết hợp xương ở bệnh nhân
cao tuổi chất lượng xương kém không được đặt lên hàng đầu.
Ngày nay quan điểm chung trong điều trị GLMCXĐ ở người cao tuổi
là phẫu thuật thay khớp, cho phép người bệnh vận động sớm tránh được các
biến chứng và nhanh chóng trở lại cuộc sống lao động và sinh hoạt. Tuổi thọ
trung bình của khớp háng toàn phần là 10-15 năm, bán phần là 5-10 năm, so
sánh với tuổi thọ hướng tới của người cao tuổi, phẫu thuật thay khớp háng
nhân tạo bán phần đã được lựa chọn. Hiện nay có 2 loại thay khớp háng nhân
tạo bán phần: có xi măng và không xi măng, khớp không xi măng đặc biệt chú
trọng đến khả năng mọc xương sinh lý để tạo sự gắn kết giữa xương và khớp.
Ngoài ra ở ngưới cao tuổi thường kèm theo các bệnh lý toàn thân mạn tính
nên việc xử dụng xi măng sinh học không được khuyến cáo.
Để đánh giá kết quả điều trị của phương pháp này chúng tôi tiến hành
đề tài nghiên cứu “Đánh giá kết quả phẫu thuật thay khớp háng bán phần
chuôi dài không xi măng ở bệnh nhân cao tuổi gãy liên mấu chuyển
xương đùi tại Bệnh viện Việt Đức” với 2 mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh X Quang ở bệnh nhân cao tuổi
gãy liên mấu chuyển xương đùi.

2.

Đánh giá kết quả phẫu thuật thay khớp háng bán phần chuôi dài không
xi măng ở bệnh nhân cao tuổi GLMCXĐ tại Bệnh viện Việt Đức.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đặc điểm giải phẫu sinh lý của khớp háng.
Khớp háng là khớp chỏm cầu lớn nhất của cơ thể, tiếp nối đầu trên
xương đùi với ổ cối. Cấu tạo gồm có các thành phần chính như: Ổ cối, đầu
trên xương đùi, bao khớp, dây chằng, mạch máu, thần kinh và các cơ xung
quanh [2] [3].

Hình 1.1. Giải phẫu khớp háng [4].
1.1.1. Ổ cối
Ổ cối hình lõm bằng 2/5 khối cầu do một phần xương chậu, xương mu,
xương ngồi và sụn viền tạo thành. Ổ cối hướng xuống dưới ra ngoài và hơi ra
trước. Bờ dưới ổ cối hơi vát tạo thành vành khuyết ổ cối, đây là nơi xuất phát
của dây chằng tròn. Ổ cối gồm 2 phần: Phần tiếp khớp với chỏm đùi gọi là
diện nguyệt có sụn bao bọc, phần còn lại là hố ổ cối chứa tổ chức mỡ, mạch


4

máu…quanh ổ cối xương nhô lên thành viền ổ cối, phía dưới viền ổ cối có
khuyết ổ cối [3].
Sụn ổ cối: Lót bên trong ổ cối trừ hố ổ cối, bề dày của sụn ≈ 6% đường
kính của chỏm và thường dày nhất ở thành trên, sụn có cấu trúc đặc biệt cho
phép chịu lực lớn. Có một khoảng trống của ổ cối không có sụn, đó là hố của
dây chằng tròn.
Sụn viền ổ cối: Là một vòng sợi bám vào viền ổ cối làm sâu thêm ổ cối
để ôm lấy chỏm đùi, phần sụn viền cắt ngang qua khuyết ổ cối gọi là dây
chằng ổ cối.
1.1.2. Chỏm xương đùi
Hình 2/3 khối cầu hướng lên trên vào trong ra trước, chỏm có sụn che
phủ, dày nhất ở trung tâm. Phía sau dưới đỉnh chỏm có một chỗ lõm không có
lớp sụn bao phủ gọi là hố dây chằng tròn, đây là nơi bám của dây chằng tròn.
Đường kính của chỏm xương đùi từ 38-60 mm.
1.1.3. Cổ xương đùi
Cổ xương đùi là phần tiếp nối giữa chỏm xương đùi và khối mấu
chuyển, có hình ống dẹt trước sau, hướng lên trên, vào trong, dài khoảng 3040 mm [5].
Vì vậy cổ xương đùi có 2 mặt, 2 bờ và 2 đầu:
• Mặt trước phẳng có bao khớp che phủ.
• Mặt sau lồi theo chiều thẳng, lõm theo chiều ngang; chỉ có 2/3
phía trong được bao khớp che phủ.
• Bờ trên ngắn, nằm ngang.
• Bờ dưới dài, nằm chéo.
Góc nghiêng là góc hợp bởi trục của cổ xương đùi và trục của thân
xương đùi (góc cổ thân) bình thường là 125-1300.


5

Góc xiên là góc hợp bởi trục cổ xương đùi và mặt phẳng qua 2 lồi cầu
đùi, bình thường khoảng 10-15 0 có khi tới 300. Hiểu rõ về góc nghiêng và góc
xiên sẽ giúp cho việc thay khớp háng một cách chính xác [3] [6].
1.1.4. Khối mấu chuyển
- Phía trên gắn liền với cổ, giới hạn bởi đường viền bao khớp.
- Phía dưới tiếp với thân xương đùi, giới hạn bởi bờ dưới mấu chuyển bé.
- Mấu chuyển lớn có 2 mặt và 4 bờ:
o Mặt trong dính vào cổ, ở phía sau là hố ngón tay, nơi bám của khối cơ chậu hông
mấu chuyển (cơ bịt ngoài, gân chung của cơ sinh đôi và cơ bịt trong).
o Mặt ngoài lồi có 4 bờ là điểm bám của khối cơ xoay đùi (cơ mông nhỡ).
o Bờ trên có một diện để cơ tháp bám, bờ dưới có cơ rộng ngoài bám, bờ trước
có gờ để cơ mông nhỡ bám, bờ sau liên tiếp với mào liên mấu có cơ vuông
đùi bám.
- Mấu chuyển bé lồi ở phía sau trong, là nơi bám tận của cơ thắt lưng chậu.
- Đường liên mấu: Là gờ gồ ghề nối giữa MCL và MCB, ở phía trước là chỗ
bám của dây chằng chậu đùi. Nơi cao nhất ở đường liên mấu là mặt trước của
MCL, mặt trước phần dưới của đường liên mấu là chỗ bám của phần trước
bao khớp háng.
- Mào gian mấu: Chạy quanh ở mặt sau của xương, liên tục với MCB ở dưới có
củ tròn nhỏ giữa là nơi bám của cơ vuông đùi.
- Lồi củ cơ vuông đùi: Là núm gồ nhỏ ở trung tâm của mào gian mấu, ngang
với MCB.
- Hố ngón tay: Là phần lõm nhỏ và nằm sát ngay chỗ nối của phần sau cổ
xương đùi với diện giữa của MCL, có cơ bịt ngoài bám. Hố ngón tay nằm
lệch ra phía sau cổ là nơi để tạo lỗ khoan để đóng đinh.
Ý nghĩa lâm sàng: Vùng mấu chuyển có nhiều cơ khỏe bám vào nên
GLMCXĐ thường bị di lệch nhiều, đặc biệt là di lệch khép và xoay trong.


6

1.1.5. Hệ thống nối khớp
1.1.5.1. Dây chằng
Có hai loại dây chằng khớp đó là dây chằng bên trong và dây chằng
bên ngoài [5].

Hình 1.2. Cấu trúc dây chằng quanh khớp háng [4].
Dây chằng bên trong: Chính là dây chằng tròn đi từ hố dây chằng tròn
đến khuyết ổ cối. Dây chằng này có tác dụng giữ chỏm xương đùi vào ổ cối.
Có mạch máu ở trong dây chằng tròn để nuôi dưỡng chỏm xương đùi.
Dây chằng bên ngoài gồm có ba dây chằng:
• Dây chằng chậu đùi: Là dây chằng rộng, dài và khỏe nhất của khớp háng. Dây
chằng này ở mặt trước của bao khớp đi từ gai chậu trước dưới tới đường gian
mấu phía trước, gồm có 2 bó tỏa ra theo hình tam giác [2] [7] [8]:
o Bó trên (hay còn gọi là bó chậu): dày ≈ 8-10 mm, rộng 1-2 cm, đi từ gai chậu trước
dưới đến MCL bó này nằm ngang nên bị căng khi xoay chân ra ngoài.
o Bó dưới đi từ giai chậu trước dưới tới MCB, bó này đứng thẳng nên có tác dụng
giữ đùi không cho duỗi ra sau quá mức.


7

• Dây chằng mu đùi: Ở mặt trước dưới bao khớp, đầu trên bám vào ngành lên
xương mu, đầu dưới bám vào hố trước MCB, dây chằng này hợp với 2 bó của
dây chằng chậu đùi thành 3 nét hình chữ N hoa (dây chằng Bertin) [9].
• Dây chằng ngồi đùi: Ở mặt sau khớp đi từ xương ngồi đến MCL [2].
Ngoài các dây chằng trên ở phía sau và phía dưới bao khớp còn có dây
chằng vòng: Là những sợi ở lớp sau của dây chằng ngồi đùi vòng quanh mặt
sau cổ xương đùi. Dây chằng này có dụng ấn chỏm vào ổ cối khi duỗi khớp
háng và khi gấp thì các sợi giãn dần ra để kéo chỏm ra xa ổ cối.
Hệ thống dây chằng bên trong và bên ngoài khớp háng có một sự liên
kết chắc chắn đảm bảo cho một sự hoạt động đa dạng của khớp háng vì vậy
khi phẫu thuật không được làm tổn thương nhiều và phải phục hồi tối đa dây
chằng để đảm bảo tốt cho chức năng khớp háng về sau.
1.1.5.2. Bao khớp
Là một bao sợi dầy chắc bọc quanh khớp bám vào xương chậu và xương
đùi [2] [3] [9].
• Về phía xương chậu: Bao khớp bám vào chu vi ổ cối và mặt ngoài sụn viền ổ
cối.
• Về phía xương đùi: Phía trước bao khớp bám vào đường gian mấu; Phía sau
bao khớp bám vào 2/3 trong cổ giải phẫu xương đùi và cách mào gian mấu ≈
1cm.
Khi phẫu thuật vào khớp, thường mở bao khớp theo hình chữ T hoặc chữ Z.
1.1.5.3. Bao hoạt dịch khớp
Là một màng mỏng phủ mặt trong bao khớp gồm 2 phần [3]:
• Phần chính: Đi từ chỗ bám của bao khớp ở quanh sụn viền ổ cối, lót mặt trong
bao khớp rồi quặt lên tới chỏm đùi để dính vào sụn của chỏm xương đùi.
• Phần phụ: Bọc quanh dây chằng tròn bám vào chu vi hố dây chằng tròn và hố
ổ cối.


8

Trong bao hoạt dịch có chứa chất nhầy gọi là hoạt dịch giúp cho khớp
hoạt động dễ dàng. Khi thay khớp háng hầu như bao hoạt dịch không còn tiết
dịch khớp, vì vậy làm cho ổ cối dễ bị mòn.
Ngoài ra, khớp háng được giữ chắc còn nhờ vào một hệ thống cơ dày
lớn ở xung quanh.
1.1.6. Cấu trúc xương vùng mấu chuyển và vùng cổ xương đùi
Vùng cổ xương đùi được cấu tạo bởi hai hệ thống xương đó là hệ thống
các bè xương và hệ thống vỏ xương đặc [2].

Hình 1.3. Cấu trúc xương vùng mấu chuyển và cổ xương đùi [2].
• Lớp vỏ xương cứng đi từ thân xương phát triển lên trên và mở rộng ra giống
hình lọ hoa, vỏ xương cứng dày nhất ở vòng cung của cổ xương gọi là vòng
cung Adam. Lớp vỏ xương cứng ở phía trước, phía trên và phía sau mỏng, ở
phía sau dày hơn.
• Hệ thống các nhóm bè xương đó là:
o Nhóm chịu lực ép chính gọi là hệ quạt, nâng đỡ tạo lên trụ ngoài của vòm
chỏm. Hệ này đi từ mào Meckel tỏa lên trên và vào trong ở ¼ trên trong của
chỏm.


9

o Nhóm néo chính gọi là hệ vòm, đi từ nửa dưới của chỏm tạo nên cột trụ trong của
vòm chỏm và bắt chéo của cột trụ ngoài ở tâm chỏm, đi đến tiếp xúc bờ trên của cổ,
sau đó đi ra ngoài tạo nên cột trụ ngoài của vùng mấu chuyển.
o Một bè xương cuối cùng đi từ xương đặc phía giữa sau của thân xương đùi,
dưới MCB và xếp như hình nan hoa ở bên tới MCL và tăng cường cho mặt
sau dưới của cổ xương đùi. Bè xương này tạo một vách đứng dày đặc xương,
đó chính là cựa xương. Cựa xương dày nhất ở giữa và mỏng dần khi nó ở mặt
bên.
Như vậy các bè xương đã tạo ra các vùng chịu lực rất chắc đó là:
• Mào Meckel: Đó là đường cong phía dưới của cổ xương đùi. Các hệ quạt tập
trung lại, nên đường này đậm vôi và rất khỏe.
• Tâm chỏm xương đùi: Đường nối dài của hệ vòm và hệ quạt giao nhau tạo
nên sự vững chắc ở tâm chỏm.
Có 2 điểm yếu chính đó là:
• Tam giác Ward: Điểm ở giữa cổ xương đùi nơi mà các bè xương chịu lực
không tập trung. Điểm yếu này cho mọi lứa tuổi do cấu trúc tạo lên.
• Vùng tâm mấu chuyển: Là điểm loãng xương tối đa ở người già.
1.1.7. Mạch máu nuôi vùng cổ chỏm xương đùi
Vùng cổ chỏm xương đùi có 3 nguồn mạch nuôi:
• Động mạch mũ đùi ngoài: Xuất phát từ động mạch đùi sâu chạy vòng ra trước
và ra ngoài cho các nhánh xuống, nhánh ngang và các nhánh lên để nối với
động mạch mũ đùi trong.
• Động mạch mũi đùi trong: Cũng xuất phát từ động mạch đùi sâu chạy vòng ra
sau, cũng cho các nhánh trên, trước dưới để nối với động mạch mũ đùi ngoài
và đi vào cổ chỏm xương đùi. Tất cả các nhánh nhỏ này đều nằm dưới bao
bao hoạt dịch.


10

• Động mạch dây chằng tròn: Xuất phát từ động mạch bịt, động mạch này nhỏ
chỉ cung cấp máu cho 1 phần chỏm xương đùi xung quanh hố dây chằng tròn
và không hằng định [2].

Hình 1.4. Cấu trúc hệ thống mạch máu nuôi vùng cổ chỏm xương đùi [4].
1.1.8. Chức năng của khớp háng
1.1.8.1. Chức năng vận động
Biên độ vận động khớp háng tính theo chiều gấp duỗi, dang khép, xoay
trong, xoay ngoài. Theo Robert Judet thì biên độ vận động của khớp háng
bình thường của người lớn [10]:
• Gấp / duỗi: 1300/00/100
• Dạng / khép: 500/00/300
• Xoay trong / xoay ngoài: 500/00/450


11

Đã có rất nhiều tác giả nghiên cứu về biên độ vận động khớp háng và
có rất nhiều số liệu khác nhau, ở các lứa tuổi khác nhau thì biên độ vận động
cũng khác nhau [11].
1.2. Chẩn đoán gãy liên mấu chuyển xương đùi
1.2.1. Lâm sàng
• Cơ chế tai nạn: Ngã đập vùng khớp háng xuống nền cứng.
• Cơ năng: Sau tai nạn đau, hạn chế vận động vùng khớp háng.
• Thực thể: Có thể bầm tím vùng khớp háng, ấn tam giác Scarpa đau
chói, bàn chân đổ ngoài sát mặt giường, ngắn chi so với chân lành.
1.2.2. Cận lâm sàng
• XQ: Hình ảnh GLMCXĐ, phân độ theo A.O, có thể phân loại loãng





xương theo Singh.
CT – Scanner nhìn rõ hình thái ổ gãy.
Đo mật độ xương để phát hiện mức độ loãng xương.
Công thức máu: Xác định trình trạng thiếu máu, rối loạn đông máu.
Sinh hóa máu: Điện giải đồ, chức năng gan, thận…

1.3. Các yếu tố nguy cơ
1.3.1. Tuổi
Tuổi là yếu tố nguy cơ hàng đầu, ở người càng cao tuổi lượng khoáng
xương giảm nhiều, xương trở nên giòn và dễ gãy sau một chấn thương nhẹ.
Theo định nghĩa của tổ chức y tế thế giới người cao tuổi được tính từ
tuổi nghỉ hưu (60 tuổi).
Tại Việt Nam: Theo Pháp lệnh người cao tuổi năm 2000, hiện đã được
thay thế bằng Luật Người cao tuổi năm 2009. Theo Pháp lệnh “người cao tuổi”
là công dân nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam từ 60 tuổi trở lên.


12

1.3.2. Các bệnh nội khoa mạn tính
Ở người cao tuổi sự suy thoái của các cơ quan và việc mắc các bệnh
mạn tính với tỷ lệ cao là một trở ngại trong việc điều trị. Do đó phải đánh giá
bệnh nhân, lên kế hoạch điều trị, gây mê hồi sức, chăm sóc trước và sau khi
phẫu thuật.
1.3.3. Bệnh loãng xương
Ở người cao tuổi bệnh loãng xương càng làm tăng tỷ lệ GLMCXĐ vì
vậy 95% bệnh nhân gặp ở người cao tuổi. Do đó trong quá trình điều trị gãy
xương ở người cao tuổi cần bổ trợ chống loãng xương và phòng tránh gãy
xương lần hai là việc không thể thiếu.
Phân độ loãng xương trên phim Xquang theo Singh 1970:
• Độ VI: Tất cả các bè xương đều rõ trên Xquang, các bè xương nén ép và căng
giãn giao thoa nhau rõ.
• Độ V: Thấy có cấu trúc của bè xương căng giãn và nén ép chính, lộ rõ tam
giác Ward; bè xương nén ép phụ không rõ.
• Độ IV: Bè xương căng giãn chính giảm bớt số lượng nhưng vẫn kéo dài từ vỏ
xương bên ngoài tới phần trên của cổ xương đùi, tam giác Ward mở rộng ra
ngoài.
• Độ III: Mất liên tục của bè xương căng giãn chính ở mấu chuyển lớn, chỉ thấy
bè xương này ở phần trên của chỏm.
• Độ II: Trên Xquang chỉ còn bè xương của nhóm nén ép chính, tất cả đều mất
gần như hoàn toàn.
• Độ I: Tiếp tục mất các bè xương ngay cả bè xương nén ép cũng không nhìn
thấy trên Xquang.
Tiêu chuẩn chẩn đoán loãng xương của Tổ chức y tế Thế giới (WHO)
năm 1994, đo mật độ xương tại cột sống thắt lưng và cổ xương đùi theo
phương pháp DXA:
• Xương bình thường: T score từ – 1 SD trở lên.
• Thiếu xương (Osteopenia): T score dưới – 1 SD đến – 2,5 SD.


13

• Loãng xương (Osteoporosis): T score dưới – 2,5 SD.
• Loãng xương nặng: T score dưới – 2,5 SD kèm tiền sử / hiện tại có gẫy xương.
1.4. Phân loại GLMCXĐ
Ngoài cách phân loại trước đây theo A.O được sử dụng nhiều nhất, còn
nhiều cách phân loại gãy vùng mấu chuyển xương đùi như cách phân loại của
Boyd H.B, Griffin L.L (1949) chia làm 4 độ. Phân loại theo Tronzo (1973)
chia làm 5 độ (giống như bảng phân loại của Boyd và Griffin, chỉ có độ 3
được chia thành 2 độ riêng biệt). Phân loại theo Evans (1949), Ramadier
(1956), Decoulx và Lavarde (1969), Ender (1970), Deburge (1976), Briot
(1980),…Chups (2006), phân chia thành 2 loại là gãy xương vững và gãy
xương không vững [12] [13]:
Ở nghiên cứu này chúng tôi sử dụng theo cách phân loại theo A.O.
Các tác giả của A.O đã chia GLMCXĐ thành 3 nhóm chính và mỗi
nhóm chính lại có 3 nhóm nhỏ:
o Loại A1: Loại gãy đơn giản có đường gãy chạy từ mấu chuyển lớn đến vỏ
xương bên trong gồm 3 dạng sau:
• A1-1: Gãy cổ mấu chuyển.
• A1-2: Gãy liên mấu chuyển.
• A1-3: Gãy dưới mấu chuyển bé.
o Loại A2: Loại gãy mấu chuyển có nhiều mảnh rời, hướng đường gãy được xác định
giống loại A1 nhưng vỏ gãy thân xương bên trong gãy thành 3 mức:
• A2-1: Gãy có 1 mảnh rời.
• A2-2: Gãy có 2 mảnh rời.
• A2-3: Gãy có nhiều hơn 2 mảnh rời.
o Loại A3: Đường gãy chạy từ vỏ thân xương đùi ngay dưới mấu chuyển lớn
chạy lên trên vào mấu chuyển bé, nếu đường gãy bên ngoài bắt đầu từ dưới


14

mấu chuyển lớn kết thúc bên trong trên mấu chuyển bé thì loại gãy này cũng
xếp vào loại A3:
• A3-1: Đường gãy đơn giản.
• A3-2: Đường gãy ngang.
• A3-3: Gãy A3-1 có kèm gãy mấu chuyển nhỏ.

Hình 1.5. Phân loại độ GLMCXĐ theo A.O [14].
Ý nghĩa lâm sàng:
o A1: Là loại gãy vững dễ nắn chỉnh.
o A2: Là loại gãy không vững, đặc biệt A2-3.
o A3: Là loại gãy không vững dễ di lệch, khó nắn chỉnh, hay di lệch khép.
1.5. Thay đổi sinh học quanh khớp háng nhân tạo


15

Sau một thời gian thay khớp, vấn đề tiêu xương dẫn đến lỏng khớp
nhân tạo có thể gây ra bởi những mảnh vỡ nhỏ từ các thành phần của khớp
nhân tạo. Nguyên lý của hiện tượng này bao gồm các quá trình viêm và tiêu
xương. Các mảnh vỡ chủ yếu được tạo ra từ bề mặt khớp vẫn là nhân tố chính
hạn chế sự tồn tại của khớp nhân tạo. Việc duy trì phản ứng viêm mạn tính
được khởi xướng bởi các hạt vỡ tại giao diện giữa khớp nhân tạo và xương,
kích thích hoạt động của hàng loạt các loại tế bào. Những tế bào này bao gồm
các đại thực bào, nguyên bào sợi, các tế bào khổng lồ, bạch cầu trung tính,
lympho và quan trọng nhất là các hủy cốt bào. Tiến triển của sự phá hủy các
mô xung quanh khớp là một thách thức lớn, bởi vì các dấu hiệu và triệu chứng
lâm sàng có thể không được rõ ràng cho đến khi khớp đã lỏng thật sự. Khi tổ
chức xương quanh khớp nhân tạo bị tiêu đi, xuất hiện lớp màng viêm thế chỗ,
bao quanh bề mặt khớp nhân tạo càng làm cho tình trạng lỏng khớp tăng lên.
1.6. Các phương pháp điều trị gãy liên mấu chuyển xương đùi
1.6.1. Các phương pháp điều trị bảo tồn
Bó bột Whitmann, bột chống xoay, kéo liên tục.
Phương pháp điều trị bảo tồn có ưu điểm dễ thực hiện, có thể áp dụng ở
nhiều tuyến cơ sở, rẻ tiền… Nhưng nhược điểm là thời gian bất động lâu, biến
chứng nhiều như liền lệch, chậm liền, cứng khớp, viêm phổi, loét tỳ đè, nhiễm
trùng, tử vong. Ngày nay, phương pháp điều trị bảo tồn ít được sử dụng, chỉ
một số rất ít trường hợp như bệnh nhân cao tuổi có bệnh kèm theo nặng
không chịu được cuộc phẫu thuật hoặc bệnh nhân không đồng ý mổ.
1.6.2. Các phương pháp điều trị phẫu thuật
Theo Delee cũng như đa số tác giả hiện nay thống nhất nên phẫu thuật
cho mọi trường hợp GLMCXĐ nhằm lấy lại chức năng chi gãy và toàn thân,
giảm các biến chứng và tỷ lệ tử vong [15]:
• Phương pháp cố định ngoài:


16

o Năm 1902, Lambotte đã thiết kế ra một công cụ cố định ngoài một bên, đã
điều trị thành công cho một bệnh nhân gãy kín thân xương đùi. Từ đó đến nay
dụng cụ này không ngừng cải tiến hoàn thiện hơn về mẫu mã và tính năng tác
dụng của nó.
o Năm 1991, Anil Dhal, Mathew, Varghesc, Bhasin V.B báo cáo kết quả điều trị
154 ca gãy LMCXĐ bằng cố định ngoài trong thời gian 8 năm ở New Delhi
Ấn Độ. Kỹ thuật được thực hiện cho những gãy LMCXĐ ở những người cao
tuổi mắc các bệnh lý về tim mạch, bệnh hô hấp, bệnh đái tháo đường không
kiểm soát được, những u ác tính ở giai đoạn muộn, bệnh thiếu máu, gãy
xương bệnh lý. Các tác giả kết luận: Do không phẫu thuật vào ổ gãy nên bảo
vệ được khối máu tụ giúp cho quá trình liền xương dễ dàng, chấn thương do
phẫu thuật là nhỏ nhất, mất máu do kỹ thuật không đáng kể, thời gian nằm
viện ngắn và chuyển về điều trị ngoại trú, kỹ thuật đơn giản, chi phí kinh tế
không nhiều và đạt hiệu quả trong điều trị [16] [17].
• Phương pháp đục xương di chuyển vào trong:
o Năm 1960, Dimon J.H, Hughston J.C và Sarmiento đã đưa ra phương pháp
cắt bỏ xương để điều trị GLMCXĐ không vững. Các tác giả đã cắt rời vỏ
xương bên ngoài của MCL khi có gãy nát vỏ xương thành sau trong, nếu
MCL còn nguyên vẹn thì cắt ngang dưới MCL 1cm thành một chêm xương
với nền ở ngoài đỉnh ở trong, đưa đầu gãy trung tâm vào ống tủy của đầu gãy
ngoại vi và cố định bằng nẹp góc; phương pháp này nhằm mục đích tạo một ổ
gãy không vững thành một ổ gãy vững hơn. Tuy nhiên kỹ thuật của phương
pháp này phức tạp, kết quả kém, tỷ lệ biến dạng ngắn chi, xoay ngoài sau
phẫu thuật cao, làm ảnh hưởng đến dáng đi của bệnh nhân. Vì vậy phương
pháp này hiện nay ít được áp dụng [18].
• Phương pháp kết hợp xương bằng các loại đinh:
o Năm 1930, Smith – Petersen dùng đinh kim loại 3 cạnh để kết hợp xương cho
gãy vững LMCXĐ, gãy cổ xương đùi ít di lệch. Tuy nhiên qua thời gian, đinh


17

Smith – Petersen bộc lộ nhiều nhược điểm dễ tụt đinh, khó áp sát 2 mặt gãy
[19].
o Năm 1950, Lezius dùng đinh dẫn đầu cong đóng từ vị trí giao 1/3 trên và 1/3
giữa ở mặt trong của xương đùi qua ổ gãy vào cổ - chỏm xương đùi để điều trị
gãy vùng mấu chuyển xương đùi [15].
o Năm 1964, Kuntscher đã đóng đinh ở phía trên sát mỏm trên lồi cầu trong
xương đùi, ở vị trí này phần mềm mỏng sát vào xương, vỏ xương mỏng nên
đường mổ vào nhỏ. Tác giả mô tả kỹ thuật này lần đầu tiên bằng tiếng Đức
vào năm 1966 và sau đó bằng tiếng Anh vào năm 1970 [20].
o Năm 1970, Ender và Simon Wedner đã chế tạo loại đinh nhỏ mô phỏng từ
đinh Rush cỡ 3/16 inch, năm 1974 tác giả đã thay đổi phần cuối của đinh dẹt
và có lỗ để đóng kín cho các trường hợp GLMCXĐ với kỹ thuật kết hợp
xương bằng một chùm đinh (thường 3 đinh mới đủ vững) đóng ngược từ phía
trên lồi cầu trong xương đùi qua vùng gãy tại mấu chuyển rồi cắm vào vùng
xương xốp ở vùng cổ chỏm.
Phương pháp kết hợp xương này đòi hỏi có bàn mổ chỉnh hình và màn
Xquang tăng sáng, đây là một nhược điểm mà không phải ở các trung tâm
chấn thương nào cũng có, các báo cáo gần đây còn cho thấy kết quả không
như mong đợi: Di lệch thứ phát, chân xoay ngoài, ngắn chi, đau khớp gối do
trồi đầu đinh dưới da dẫn đến việc phải lấy bỏ đinh sớm…Vì vậy một số tác
giả cho rằng sử dụng đinh Ender phù hợp với những bệnh nhân cao tuổi gãy
vững và chỉ chịu được sự can thiệp phẫu thuật tối thiểu [21] [20] [22].
o Năm 1985, tại bệnh viện Royal Halifax thuộc vương quốc Anh, đinh Gamma
được thiết thế để điều trị GLMCXĐ và dưới mấu chuyển xương đùi. Đinh
Gamma là đinh nội tủy ngắn được đóng từ MCL vào thân xương đùi, kết hợp
với một vis trượt bắt từ bờ dưới MCL xuyên qua đinh cố định toàn bộ khối thân
xương vào cổ chỏm, nó có thể được chốt ngang ở đầu ngoại vi.


18

• Phương pháp kết hợp xương bằng nẹp vis:
Đã có nhiều loại nẹp vis được chế tạo để áp dụng kết hợp xương cho các
loại GLMCXĐ như:
o Nẹp gấp góc liền khối của Jewett: Có 2 loại với góc độ là 130 0 và 1500 phần
cổ nẹp được đóng sâu vào cổ xương đùi, phần thân nẹp được vít vào thân
xương. Loại nẹp này được sử dụng trong điều trị gãy vùng mấu chuyển nhưng
cũng còn gặp nhiều biến chứng như không liền xương, tiêu chỏm, gãy nẹp…
[17].
o Nẹp gấp góc liền khối của A.O được đưa vào sử dụng từ năm 1958 tiết diện
ngang của nẹp có hình chữ U. Loại này có ưu điểm là vững hơn nẹp Jewett
nhưng có nhược điểm không tạo được sức ép để đảm bảo kết xương được thật
vững chắc, nhất là khi gãy liên mấu chuyển phức tạp có kèm theo thưa xương,
loãng xương.
o Nẹp DHS của A.O được coi là phương tiện kết hợp xương chuẩn trong nhóm
hệ thống SHS được Schumpelic chế tạo khuân mẫu đầu tiên 1955 sau đó được
hoàn thiện dần và sản xuất hàng loạt năm 1970. Đây là kết quả của sự không
ngừng nghiên cứu cải tiến ngày càng hoàn thiện, nẹp có góc độ 130 0,
1350,1500. Nẹp có 2 khối đó là nẹp và vis nẹp có đặc điểm cổ nẹp là một khối
được cố định chắc vào thân xương, vis được bắt vào trong, cổ chỏm có kích
thước to, rãnh ren sâu, đầu tù phần không có ren của vis có thể trượt trong
lòng của nẹp.
Theo nghiên cứu của Richards năm 1990, dụng cụ DHS nằm trong cổ
chỏm xương đùi có thể chịu được lực tải theo trục xương đùi là 350 kg mới
xuyên thủng chỏm [23].
Theo báo cáo năm 1998 của Oger.P và cộng sự đã điều trị cho 82 bệnh
nhân GLMCXĐ bằng nẹp DHS với tuổi trung bình là 80 tuổi kết quả sau 3
tháng sự liền xương đạt được tất cả các trường hợp.


19

Hiện nay, nẹp DHS của A.O được coi là phương tiện kết hợp xương tốt
nhất trong điều trị GLMCXĐ. Tuy phẫu thuật đem lại rất nhiều ưu điểm
nhưng cũng phải chịu nhiều nguy cơ của gây mê và cuộc mổ, nhất là bệnh
nhân cao tuổi loãng xương nguy cơ càng cao.
Điều trị GLMCXĐ có nhiều phương pháp, nhiều phương tiện khác nhau
được sử dụng, mỗi phương pháp, phương tiện có ưu nhược điểm riêng. Không
có một phương pháp, phương tiện nào hiện nay được coi là tốt nhất có thể áp
dụng cho mọi loại gãy, ở mọi bệnh nhân. Việc lựa chọn phương pháp điều trị,
phương tiện kết hợp xương được căn cứ: Tình trạng toàn thân, đặc điểm tổn
thương giải phẫu, tuổi, bệnh lý kết hợp, điều kiện của bệnh nhân…
1.6.3. Phương pháp TKHBP điều trị GLMCXĐ ở người cao tuổi.
Thay khớp nhân tạo đã được GS Themistocles Gluck nêu ra ý tưởng
dùng ngà voi để làm ra chỏm xương đùi nhân tạo từ năm 1880 [24].
Năm 1923, Marius Nygard Smith Petersen tạo lại hình và bọc chỏm
xương đùi bằng Vitalium và cho kết quả khả quan [24].
Moore A.F đã thực hiện thay chỏm xương đùi nhân tạo để điều trị gãy cổ
và GLMCXĐ từ năm 1952.
Haentjens (1989) đã so sánh kết quả thay khớp háng bán phần ở 37 bệnh
nhân được kết hợp xương nẹp vis, kết quả cho thấy 75% ở nhóm được thay
khớp háng có kết quả tốt và rất tốt, trong khi tỷ lệ này ở nhóm được kết hợp
xương chỉ là 60%.
Chan và Gill (2000) phẫu thuật thay khớp háng bán phần cho 34 bệnh
nhân GLMCXĐ nhận thấy kết quả và chức năng tốt hơn và ít biến chứng hơn
so với nhóm điều trị thông thường [25].
Năm 2003, Georeg J.H và CS thay khớp háng cho 60 bệnh nhân (tuổi
trung bình là 78) GLMCXĐ kết hợp xương thất bại, kết quả thu được như
sau: Trong 44 bệnh nhân theo dõi được có 40 bệnh nhân có thể đi lại được


20

trong đó có 26 bệnh nhân cần hỗ trợ nạng, 39 / 44 bệnh nhân không thấy đau
vùng khớp háng [26].
Năm 2007, Florian G thay khớp háng bán phần cho 132 bệnh nhân cao
tuổi GLMCXĐ cho kết quả tốt, kết quả theo thang điểm Merled’Aubigne là
13,8 ± 2,5 [27].
Năm 2010, Sancheti và CS thay khớp cho 34 bệnh nhân trên 70 tuổi
GLMCXĐ thu được kết quả: rất tốt 20,6%, tốt 47,1%, trung bình 26,5%, kém
5,8% [28].
1.6.3.1. Chỏm đơn cực unipolar.
Năm 1939, Moore đã kế thừa mũ hợp kim của Smith – Petersen và cải
tiến phương tiện này bằng cách đóng thêm một chiếc đinh 3 cạnh vào chỏm
và cố định vào vùng mấu chuyển. Sau khi Moore thực hiện 3 trường hợp
thành công, nhiều tác giả đã ghi nhận đây là bước ngoặt trong phẫu thuật tạo
hình khớp háng.
Mặc dù đạt được những thành công bước đầu song chỏm của Moore
vẫn có nhược điểm là lỏng cán và không chịu được lực tỳ của khớp háng.
1946 Judet đã dùng xi măng để gắn cán chỏm vào vùng mấu chuyển nhưng
cũng không thành công [29].
Sau đó một số tác giả như Mc Keover, Valls, Thompson đã cải tiến
dụng cụ trên nhưng đều thất bại. Về sau Charnley viết “ Sự thất bị trên là do
chỏm đã không đủ sức chịu được lực của khớp háng”.
Năm 1948, Judet cũng đã thiết kế một loại chỏm bằng Vitalium mang tên
ông thay cho một số bệnh nhân và đã đạt được thành công. Nhiều tác giả đã cho
rằng đây là bước khởi đầu cho việc phát minh ra chỏm Moore về sau [30].
Năm 1950, bằng kinh nghiệm của mình Moore đã cải tiến chỏm có cán
đóng vào ống tủy xương đùi và đã đạt được thành công (giải quyết vấn đề
chịu lực của khớp háng nhân tạo) [31].


21

Năm 1954, Thompson cũng thiết kế một loại chỏm có cán tương tự
mang tên ông và cũng đã đạt được thành công.
Một số nghiên cứu của các tác giả như: Hinchey. J (1964) đạt tỷ lệ chức
năng tốt và rất tốt 72,88%; nghiên cứu Lunceford (1965) đạt tỷ lệ 71%.
Năm 1960, Charnley đã nhấn mạnh rằng xi măng có thể cố định vững
cán chỏm. Một số thông báo của các tác giả năm 1964 và 1965 cũng xác định
hiệu quả của xi măng trong việc cố định cán chỏm. 1972 thì xi măng được coi
như phương tiện sử dụng phổ biến để cố định cán chỏm.

Hình 1.6. Thay khớp háng bán phần chỏm Moore [32].
1.6.3.2. Chỏm lưỡng cực bipolar.
Cuối năm 1960, một số tác giả đã sáng tạo ra một loại chỏm có một lớp
đệm tự xoay ở bên trong nhằm làm giảm tỷ lệ mòn ổ cối, ví dụ điển hình như
chỏm của Cristiansen (1969).


22

Trên cơ sở đó Giliberty và Bateman (1974) đã thiết kế ra một loại
chỏm lưỡng cực (Bipolar) là sự kết hợp chỏm Moore và mũ ổ cối có lớp lót
bằng nhựa.
Năm 1976, Monk đã cải tiến chỏm lưỡng cực trở thành một loại chỏm
có đặc điểm như một ổ khớp nhân tạo và cho tới nay vẫn được sử dụng rộng
rãi và tỏ ra có nhiều ưu điểm, đặc biệt là tỷ lệ mòn ổ cối.
Năm 1987, Schwarz Lauster nghiên cứu 75 bệnh nhân TKHBP bằng
chỏm lưỡng cực, thời gian theo dõi 51 tháng, trong đó kết quả tốt và rất tốt là
75%, tỷ lệ mòn ổ cối cũng giảm (3%). Nghiên cứu của Bagger và Meyer cũng
cho tỷ lệ mòn ổ cối thấp (3-4%).

Hình 1.7. Thay khớp háng bán phần bipolar [32]
1.6.3.3. Thay khớp háng nhân tạo bán phần có xi măng.
Khớp có xi măng đã có nhiều cải tiến về cả vật liệu lẫn kỹ thuật nhằm
gia tăng khả năng cố định khớp vào xương đùi và ổ cối. Ngày nay, xi măng
thường được sử dụng là polymethylmethacrylate.
Sự gắn kết của xi măng dựa trên sự ổn định trên bề mặt giữa kim loại và
xi măng, xi măng và xương, chủ yếu khớp hỏng do lỏng chuôi. Lỏng chuôi
được cho là hậu quả của 2 quá trình hoạt động cơ học và sinh học.


23

Vỡ xi măng sau một quá trình vận động được xem là nguyên nhân chính
(cơ học) gây nên trình trạng lỏng chuôi. Tình trạng này dễ xảy ra hơn đối với
bệnh nhân có mức hoạt động lớn hoặc bệnh nhân có cân nặng lớn. Các mảnh
vỡ nhỏ do quá trình mài mòn giữa nhựa (lót trong Cup) và kim loại (từ chỏm)
và các mảnh vỡ của xi măng gây ra một phản ứng sinh học tại xương, làm tiêu
xương xung quanh chuôi, Cup, là nguyên nhân thứ 2 gây lỏng khớp (nguyên
nhân sinh học).
Các mảnh vỡ nhỏ được hấp thu bởi đại thực bào xung quanh khớp nhân
tạo, tạo ra một phản ứng viêm của cơ thể để cố gắng loại bỏ chúng. Phản ứng
viêm này đồng thời loại bỏ một phần xương xung quanh khớp nhân tạo, tạo
nên hiện tượng tiêu xương, làm cho xương suy yếu và mất ổn định.
Đối với người lớn tuổi, đặc biệt có nhiều bệnh lý nội khoa kèm theo, khi
thay khớp háng bán phần có xi măng thì xi măng có thể gây nhiều tác dụng
phụ lên tim mạch và hô hấp, đặc biệt có thể ảnh hưởng xấu đến tính mạng.
Chính vì thế ngày nay nhiều quan điểm, không nên thay khớp háng bán phần
có xi măng cho người cao tuổi [33] [34].
1.6.3.4. Thay khớp háng nhân tạo bán phần không xi măng.
Khớp không xi măng đặc biệt chú trọng đến khả năng mọc xương vào
bề mặt khớp nhân tạo để tạo sự gắn kết giữa xương và khớp. Chính vì vậy,
cấu trúc bề mặt của khớp nhân tạo không nhẵn mịn mà thô ráp, có nhiều hốc
nhỏ. Để kích thích tạo sự mọc xương vào bề mặt khớp, ngoài ra phủ một lớp
chất có khả năng kích thích mọc xương HA (hydroxiapatite).
Để xương phát triển vào bề mặt khớp nhân tạo, bệnh nhân sau thay
khớp háng loại này không đi lại có tỳ trọng lượng ngay sau mổ như loại khớp
có xi măng mà phải dùng nạng đỡ trong thời gian đầu.
1.6.3.5. Khớp háng bán phần bipolar chuôi dài.
Để khắc phục tình trạng lỏng khớp hay ổ gãy mất vững ở các bệnh nhân
có chất lượng xương kém, người ta đã đưa ra phương án sử dụng chuôi dài


24

với nguyên lý kết hợp 1 khớp háng bán phần bilopar với một đinh nội tủy. Với
chuôi dài như 1 đinh nội tủy có thể vis chốt đầu xa sẽ góp phần giảm bớt lực
tỳ lên vùng mấu chuyển, tạo sự vững chắc cho ổ gãy mà không cần hoặc hạn
chế tối đa việc sử dụng xi măng.
Theo Kunio Tkaoka và cộng sự đã báo cáo chỉ số chiều dài xương đùi
trung bình ở người Châu Á với đại diện người Nhật Bản 40,6cm. Năm 2013
Zinqing Xing đã đưa ra một khái niệm tương đối về chiều dài chuôi [35]:
• Chuôi ngắn 10-12cm.
• Chuôi trung bình 13-17cm.
• Chuôi dài 18-28cm.
Tuy nhiên khái niệm chuôi dài, chuôi ngắn cũng thay đổi tuy theo chỉ số
nhân trắc của bệnh nhân. Trong nghiên cứu của Amish A. Naik 2016 với bệnh
nhân tại Mỹ đưa ra khái niệm chuôi ngắn <250mm, chuôi dài > 250mm [36].
Tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức hiện tại đang dùng khớp háng bán phần
chuôi dài của các hàng Thành An, Hà Nội IEC, BMS. Mỗi loại khớp háng đều
có ưu nhược điểm khác nhau. Khớp háng bán phần Thành An là loại khớp liền
khối, không có chốt đầu xa nên chỉ thay đổi kích thước của toàn bộ khớp háng
nhân tạo. Khớp háng bán phần Hà Nội IEC là loại khớp có thể tách rời chuôi khớp
và có chốt dưới nên có thể thay đổi kích thước của chỏm và độ dài của chỏm khi
chuôi háng đã khít với thân xương đùi; ngoài ra có thể chốt dưới làm vững khớp
háng hơn. Khớp háng bán phần BMS là loại khớp háng tách rời, không có chốt
dưới nên cố thể thay đổi kích thước của chỏm và chuôi khớp háng.
1.7. Tình hình thay khớp háng tại Việt Nam
Ở nước ta, Giáo sư Nguyễn Văn Nhân là người đầu tiên thực hiện phẫu
thuật TKHBP bằng chỏm Moore năm 1961.


25

Năm 1973, Trần Ngọc Ninh đã thay khớp háng toàn phần cho 1 bệnh
nhân nam 37 tuổi bị cứng khớp háng 2 bên do viêm dính cột sống, chức năng
vận động khớp háng sau phẫu thuật của bệnh nhân phục hồi tốt và được theo
dõi trên 10 năm. Ông là phẫu thuật viên thay khớp háng toàn phần đầu tiên tại
Việt Nam [9].
Một số tác giả như Ngô Bảo Khang, Đặng Kim Châu, Nguyễn Quang
Long, Đoàn Lê Dân là những người đi tiên phong trong vấn đề này. Tuy nhiên
trong những năm gần đây thì phẫu thuật TKHBP mới được áp dụng ở nhiều
trung tâm phẫu thuật lớn trong cả nước.
Năm 1999, Nguyễn Tiến Bình báo cáo 126 bệnh nhân thay khớp háng
toàn phần và bán phần, trong đó báo cáo 54 trường hợp thay khớp háng toàn
phần kết quả sau phẫu đạt tốt và rất tốt là 83,6%, khám kiểm tra được 53/72
bệnh nhân TKHBP trong đó kết quả tốt và rất tốt đạt 72,9%.
Năm 2000, Ngô Bảo Khang báo cáo 113 trường hợp thay khớp háng (trong
đó có 80 trường hợp thay bán phần và 33 trường hợp thay toàn phần) kết quả thay
khớp háng toàn phần tốt và rất tốt 58%, trung bình 33%, kém 9%. Thay khớp
háng bán phần tốt và rất tốt là 72,5%, trung bình 22,5%, kém 5% [37].
Năm 2001, Đoàn Việt Quân và Đoàn Lê Dân đã báo cáo kết quả phẫu
thuật của 185 bệnh nhân thay khớp háng bán phần và toàn phần với tỷ lệ tốt
và rất tốt của thay khớp háng toàn phần là 80% và của thay khớp háng bán
phần là 77,1% [38].
Năm 2011, Ngô Văn Toàn báo cáo 65 trường hợp TKHTP không xi
măng tỷ lệ phục hồi vận động gấp háng > 90 0 đạt 95,38% vận động đi lại bình
thường [39].
 TKHBP điều trị gãy LMCXĐ ở người già tại Việt Nam


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×