Tải bản đầy đủ

ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG THẤT PHẢI BẰNG CHỈ số TAPSE TRÊN SIÊU âm TIM ở BỆNH NHÂN NHỒI máu cơ TIMST CHÊNH lên SAU CAN THIỆP

BỆNH VIỆN BẠCH MAI
VIỆN TIM MẠCH

Nghiên cứu khoa học và phát triển công nghệ
ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ

ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG THẤT PHẢI
BẰNG CHỈ SỐ TAPSE TRÊN SIÊU ÂM TIM Ở BỆNH NHÂN
NHỒI MÁU CƠ TIM ST CHÊNH LÊN SAU CAN THIỆP

Cơ quan chủ trì đề tài: Viện Tim Mạch Quốc Gia, Bệnh Viện Bạch Mai
Chủ nhiệm đề tài: PGS.TS.Nguyễn Thị bạch Yến
Cán bộ thực hiện: Ths Trịnh Việt Hà
BS. Nguyễn Tá Tâm (Hv cao học 24)

HÀ NỘI - 2018


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
-


BN
HCVC
NMCT
THA
ĐMV
2D
ACC
AHA
BMI
Dd
Ds
EF
IVRT
IVSTd
IVST
LA
LV
RV
LVPWTd
LVPWTs
TM
Vd
Vs
TAPSE

: Bệnh nhân
: Hội chứng vành cấp
: Nhồi máu cơ tim
: Tăng huyết áp
: Động mạch vành
: Two Dimension(không gian hai chiều)
: American College of Cardiology(Trường tim mạch hoa kỳ)
: American Heart Association(hội tim mạch hoa kỳ)
: Body Mass Index( chỉ số khối cơ thể)
: Left Ventricular Diatolic Diameter.
: Left Ventricular Systolic Diameter
: Ejection fraction(phân suất tống máu)
: Isovolumic Relaxation Time( thời gian giãn đồng thể tích)
: Interventricular septum thickness diastolic
: Interventricular septum thickness systolic.
: Left atrial
: Left ventricular
: Right ventricular
: Left ventricular posterior wall thickness diastolic
: Left ventricular posterior wall wall thickness systolic
: Time motion
: Left ventricular Diastolic Volume
: Left ventricular Systolic Volume
: Tricuspid annular plane systolic excursion.

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1. Tổng quan về nhồi máu cơ tim ST chênh lên.........................................3
1.1.1.....Tình hình bệnh động mạch vành và nhồi máu cơ tim trên thế giới
và tại Việt nam....................................................................................3
1.1.2.Các yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch vành và NMCT...................4


1.1.3. Định nghĩa, cơ chế bệnh sinh của nhồi máu cơ tim cấp..................6
1.1.4. Chẩn đoán NMCT...........................................................................8
1.2. Siêu âm tim trong đánh giá chức năng thất phải...................................14
1.2.1. Giải phẫu thất phải.......................................................................14
1.2.2 Đánh giá chức năng tâm thu thất phải bằng siêu âm tim...............15
1.2.3. Một số thông số đánh giá chức năng thất phải trên siêu âm tim.. .16
1.2.4 Chỉ số TAPSE.................................................................................19
1.3. Các nghiên về chức năng thất phải trên thế giới và Việt nam..............20
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........23
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................23
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân............................................................23
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân........................................................24
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................24
2.2.1.Thời gian và địa điểm nghiên cứu..................................................24
2.2.2 Thiết kế nghiên cứu........................................................................24
2.2.3. Cỡ mẫu nghiên cứu.......................................................................24
2.2.4. Phương pháp chọn mẫu.................................................................24
2.2.5. Các bước tiến hành nghiên cứu.....................................................25
2.2.6. Phương pháp nghiên cứu Siêu âm tim..........................................25
2.2.7. Các thông số nghiên cứu...............................................................30
2.2.8 Các tiêu chuẩn chẩn đoán sử dụng trong nghiên cứu.....................31
2.3 Xử lý số liệu...........................................................................................32
2.4 Đạo đức nghiên cứu...............................................................................32
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................34
3.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu...........................................................34
3.1.1. Đặc điểm tuổi bệnh nhân..............................................................34
3.1.2 Đặc điểm về giới............................................................................34


3.1.3 Đặc điểm nhịp tim và huyết áp bệnh nhân.....................................35
3.1.4 Đặc điểm bệnh nhân theo triệu chứng lâm sàng và yếu tố nguy cơ....35
3.1.5 Đặc điểm về tổn thương động mạch vành......................................36
3.1.6 Một số xét nghiệm cận lâm sàng cơ bản lúc nhập viện..................38
3.1.7.Đặc điểm thông số siêu âm tim của nhóm nghiên cứu...................39
3.2. Kết quả về chức năng thất phải qua thông số TAPSE.........................40
3.2.1 Thông số TAPSE chung và theo giới............................................40
3.2.2 Tỷ lệ suy chức năng tâm thu thất phải............................................41
3.2.3 Liên quan chức năng tâm thu thất P và chức năng tâm thu thất trái...42
3.2.4 Chức năng tâm thu thất phảitheo động mạch vành thủ phạm........43
3.2.5 Chức năng tâm thu thất phải ở các BN nhiên cứu phân theo số
lượng nhánh mạch vành tổn thương.................................................44
3.3.Liên quan giữa chức năng thất phải với một số yếu tố lâm sàng và cận
lâm sàng.......................................................................................................44
3.3.1 Liên quan giữa TAPSE với tần số tim và HA................................44
3.3.2. Mối tương quan giữa chức năng tâm thu thất phải (và phân suất
tống máu thất trái..............................................................................45
3.3.3. Mối tương quan giữa chức năng tâm thu thất phảivà mức độ phân
suất tống máu thất trái.......................................................................46
3.3.4. Mối tương quan giữa TAPSE chung với các thông số siêu âm tim....47
3.3.5. Mối tương quan giữa chức năng tâm thất phải và động mạch vành
thủ phạm............................................................................................49
3.3.6. Mối tương quan giữa TAPSE với các thông số xét nghiệm cận lâm
sàng...................................................................................................51
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................52
KẾT LUẬN....................................................................................................61
KHUYẾN NGHỊ............................................................................................62


TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi của bệnh nhân nghiên cứu........................................34
Bảng 3.2 Đặc điểm giới tính của nhóm nghiên cứu........................................34
Bảng 3.3 Đặc điểm nhịp tim và huyết áp lúc nhập viện..................................35
Bảng 3.4 Đặc điểm bệnh nhân theo triệu chứng lâm sàng và yếu tố nguy cơ.35
Bảng 3.5 Đặc điểm bệnh nhân theo động mạch vành thủ phạm.....................36
Bảng 3.6 Đặc điểm bệnh nhân theo số lượng động mạch vành tổn thương....37
Bảng 3.7.8.9 Đặc điểm các thông số xét nghiệm lúc nhập viện......................38
Bảng 3.10 Đặc điểm thông số siêu âm tim của bệnh nhân..............................39
Bảng 3.11 Đặc điểm TAPSE chung và theo giới.............................................40
Bảng 3.12 Đặc điểm suy chức năng thất phải theo điểm TAPSE...................41
Bảng 3.13 Điểm TAPSE theo chức năng thất trái...........................................42
Bảng 3.14 Chức năng tâm thu thất phải ở các BN nghiên cứu phân tích theo
động mạch vành thủ phạm..............................................................43
Bảng 3.15 Đặc điểm chức năng tâm thu thất phải và số lượng nhánh tổn
thương.............................................................................................44
Bảng 3.19. Mối tương quan TAPSE với tần số tim và huyết áp.....................44
Bảng 3.20 Mối tương quan giữa TAPSE với phân suất tống máu thất trái.....45
Bảng 3.21 Mối tương quan giữa TAPSE và mức độ phân suất tống máu thất trái.....46
Bảng 3.22. Mối liên quan TAPSE với một số thông số siêu âm tim...............47
Bảng 3.23 Mối tương quan giữa TAPSE với động mạch thủ phạm RCA.......49
Bảng 3.24. Mối tương quan TAPSE với động mạch thủ phạm LAD..............50
Bảng 3.25 Mối tương quan giữa TAPSE chung với các thông số xét nghiệm 51


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Đặc điểm bệnh nhân theo triệu chứng lâm sàng và yếu tô nguy cơ.
...................................................................................................36
Biểu đồ 3.2. Đặc điểm bệnh nhân theo số lượng nhánh động mạch vành tổn
thương........................................................................................37
Biểu đồ 3.4. Điểm TAPSE chung và theo giới................................................40
Biểu đồ 3.5. Chức năng tâm thu thất phải theo điểm TAPSE.........................41
Biểu đồ 3.6. Chỉ số TAPSE theo các mức EF thất trái....................................42
Biểu đồ 3.7.Tương quan giữa chức năng thất phải và chức năng thất trái.....45
Biểu đồ 8. Mối tương quan giữa chức năng thất phải với mức độ phân suất
tống máu thất trái......................................................................47
Biểu đồ 9. Mối tương quan giữa chức năng thất phải điểm TAPSE và độ dày
thành sau thất trái......................................................................48
Biểu đồ 10. Mối tương quan giữa TAPSE và đường kính thất phải................49
Biểu đồ 11. Mối tương quan TAPSE và NT- BNP..........................................50



DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Phân loại hội chứng động mạch vành cấp.........................................7
Hình 1.2: Cơ chế gây nhồi máu cơ tim.............................................................8
Hình 1.3: 17 vùng thành tim theo hội siêu âm Hoa Kỳ và phạm vi tưới máu
của các nhánh động mạch chính......................................................12
Hình 1.4: Hình ảnh chụp động mạch vành của ĐM vành trái.........................13
Hình 1.5 Cách đo phân suất co ngắn đường ra thất phải.................................16
Hình 1.6 Cách đo FAC thất phải.....................................................................17
Hình 1.7 Cách đô MPI trên Doppler xung......................................................18
Hình 1.8 Cách đo chỉ số MPI thất phải trên siêu âm Doppler mô...................18
Hình 1.9 Cách đo vận tốc di chuyển vòng van ba lá (S’) trên siêu âm Doppler mô
.........................................................................................................19
Hình 1.10 Cách đo chỉ số TAPSE...................................................................20
Hình 1.11. Các mặt cắt cơ bản của siêu âm tim..............................................26
Hình 1.12 Cách đo chỉ số TAPSE...................................................................27


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhồi máu cơ tim là tình trạng một vùng cơ tim hoại tử, hậu quả của thiếu
máu cục bộ cơ tim cấp[1]. Nhồi máu cơ tim (NMCT) là một cấp cứu nội khoa
rất thường gặp trên lâm sàng có tỷ lệ biến chứng và tỷ lệ tử vong cao. Ước
tính Mỹ có khoảng 1 triệu bệnh nhân nhập viện mỗi năm vì nhồi máu cơ tim
cấp và khoang 200.000 đến 300.000 bệnh nhân tử vong vì nhồi máu cơ tim
cấp. Ở Việt nam số bệnh nhân bị NMCT có xu hướng gia tăng rất nhanh trong
những năm gần đây và NMCT đang trở thành vấn đề thời sự rất được quan
tâm. Bệnh có nhiều biến chứng nguy hiểm đặc biệt là suy tim và rối loạn nhịp
tim là những nguyên nhân gây tử vong ở bệnh nhân sau NMCT.
Tiên lượng bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim phụ thuộc vào rất yếu tố.
Bên cạnh các yếu tố lâm sàng thì chức năng thất trái (phân số tống máu EF
trên siêu âm 2D) từ lâu đã được chứng minh là yếu tố tiên lượng quan trong ở
các bệnh nhân sau NMCT. Do đó việc đánh giá chức năng thất trái sau NMCT
là cần thiết để phân tầng nguy cơ ở các bệnh nhân này.
Ngược lại, sự thay đổi của chức năng thất phải và mối liên quan giữa
chức năng thất phải với các biến cố và tử vong sau NMCT còn ít được quan
tâm. Các nghiên cứu đã chứng minh nhồi máu thất phải ở bệnh nhân NMCT
sau dưới là yếu tố tiên lượng quan trọng biến cố và tử vong trong bệnh viện ở
các bệnh nhân này. Tuy nhiên một số nghiên cứu còn cho thấy suy chức năng
thất phải là yếu tố tiên lượng biến cố ở các bệnh nhân sau NMCT có suy chức
năng tâm thu thất trái mức độ vừa và năng. Vì vậy gần đây trên thế giới đã có
khá nhiều nghiên cứu về chức năng tâm thu thất phải bằng siêu âm tim ở các
bệnh nhân sau NMCT.
Có một số thông số siêu âm tim được áp dụng để đánh giá chức năng
tâm thu thất phải như FAC (phân suất thay đổi diện tích thất phải ), TAPSE
(Tricuspid Annular Plane Systolic Excursion- biên độ di động vòng van hai lá
thì tâm thu), MPI ( chỉ số chức năng thất phải). Trong số các thông số này thì


2
TAPSE là thông số đơn giản, dễ thực hiện, có thể lặp lai và đã được khuyến
cáo áp dụng thường quy trong lâm sàng. Nghiên cứu của Sato và cộng sự cho
thấy[2] chỉ số TAPSE đối chiếu với chụp cộng hưởng từ tim đánh giá suy
chức năng tâm thu thất phải từ có độ nhạy và độ đặc hiệu cao (85%;88%). Chỉ
số TAPSE cũng đã được áp dụng để đánh giá chức năng thất phải ở các loại
bệnh lý khác như suy tim, tăng áp động mạch phổi, bệnh tim bẩm sinh....
Tại Việt Nam cho đến nay chúng tôi chưa tìm thấy có nghiên cứu nào
ứng dụng chỉ số TAPSE trên siêu âm tim để đánh giá chức năng thất phải ở
bệnh nhân NMCT sau can thiệp.
Xuất phát từ vấn đề nêu trên chúng tôi tiến hành đề tài: "Đánh giá
chức năng thất phải trên siêu âm tim bằng chỉ số TAPSE ở bệnh nhân
nhồi máu cơ tim ST chênh lên sau can thiệp”, nhằm hai mục tiêu:
1. Khảo sát chức năng tâm thu thất phải bằng chỉ số TAPSE trên siêu âm tim
ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim sau can thiệp động mạch vành qua da.
2. Tìm hiểu mối liên quan giữa chức năng tâm thu thất phải (chỉ số TAPSE)
với các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng khác ở các bệnh nhân này.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1 Tổng quan về nhồi máu cơ tim ST chênh lên
1.1.1 Tình hình bệnh động mạch vành và nhồi máu cơ tim trên thế giới và
tại Việt nam.
1.1.1.1 Trên thế giới
Bệnh tim mạch là nguyên nhân hàng đầu gây tàn phế và tử vong trên
toàn thế giới. Ứớc tính mỗi năm có khoảng 17 triệu người chết vì bệnh tim
mạch bao gồm THA, bệnh mạch máu não, bệnh động mạch vành.
Theo Hiệp hội tim mạch Hoa Kì, năm 2003 tại Hoa Kì có khoảng 71,3
triệu người mắc bệnh lý tim mạch và tử vong gần 1 triệu trường hợp. Trong số
các bệnh tim mạch thì bệnh động mạch vành chiếm 13.2 triệu trường hợp và
là nguyên nhân tử vong hàng đầu trong số bệnh tim mạch [3].
Tại các nước đang phát triển ở châu Á, theo báo cáo của Tổ chức y tế
thế giới năm 1999 thì tỷ lệ tử vong do bệnh tim thiếu máu cục bộ ở Trung
Quốc là 8.6%, ở Ấn Độ là 12.5% và ở một số nước châu Á khác là khoảng
8.3%
1.1.1.2 Tại Việt Nam
Theo các báo cáo tại Việt Nam thì NMCT có xu hướng ngày càng tăng
và là vấn đề sức khỏe đang được quan tâm nhiều.
Trước năm 1960 có 2 trường hợp NMCT được báo cáo.
Theo Trần Đỗ Trinh và cộng sự, tỷ lệ NMCT so với tổng số BN nằm
viện là: năm 1991 : 1%, năm 1992: 2.74%, năm 1993: 2.53%, trong đó tỷ lệ
tử vong là 27.4%.


4
Thống kê của Viện Tim mạch quốc gia Việt Nam, trong 10 năm từ
1980 – 1990 có 108 ca NMCT nhập viện. Trong 5 năm 1991 – 1995 có 82 ca
NMCT vào viện.
Hiện tại chưa có báo cáo chung về HCVC và NMCT nói riêng tại các
trung tâm cấp cứu ở Việt Nam, tuy nhiên theo các số liệu công bố chưa đầy đủ
cũng cho thấy tỷ lệ bệnh lý tim mạch vào cấp cứu ngày càng tăng và là vấn đề
luôn được quan tâm hàng đầu cần được loại trừ trước một BN có biểu hiện
đau ngực.
1.1.2 Các yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch vành và NMCT.
Có nhiều YTNC liên quan đến bệnh ĐMV, trong đó bên cạnh các
YTNC không thể thay đổi được (tuổi và giới) thì có nhiều yếu tố nguy cơ có
thể thay đổi được (rối loạn lipid máu, THA, đái tháo đường và hội chứng
chuyển hóa, hút thuốc lá..). Đây là các yếu tố có liên quan tới sự tiến triển của
xơ vữa động mạch và nguy cơ của NMCT nên có ý nghĩa trong định hướng
chẩn đoán và phân loại nguy cơ ở BN đau ngực vào cấp cứu.
1.1.2.1 Tuổi và giới
Yếu tố nguy cơ độc lập có giá trị trong sự tiến triển của NMCT là tuổi.
Ở nam giới nguy cơ tăng với mỗi 10 tuổi và so sánh giữa nam và nữ cho thấy
ở nữ tuổi tiền mãn kinh có nguy cơ mắc NMCT sớm hơn nam giới 10 năm
[4]. Thời kì mãn kinh, các nguy cơ tăng ở phụ nữ thấp hơn ở nam giới cùng
tuổi [5].
1.1.2.2 Tiền sử gia đình
Tiền sử gia đình là một yếu tố nguy cơ độc lập sự phát triển của bệnh
tim mạch. Bệnh nhân có tiền sử bố mẹ hoặc anh chị em ruột có bệnh lý mạch
vành sớm có nguy cơ mắc NMCT cao hơn các nhóm khác. Hơn nữa, các đặc
điểm di truyền góp phần vào các nhóm nguy cơ đặc biệt, bao gồm các yếu tố
liên quan tới tăng lipid máu và THA.


5
1.1.2.3 Đái tháo đường
So với BN không bị đái tháo đường thì BN đái tháo đường có tỷ lệ mắc
các bệnh tim do nguyên nhân mạch vành cao hơn, bao gồm các bệnh cơ tim
thiếu máu cục bộ như NMCT và NMCT không triệu chứng [6]. Nguy cơ tim
mạch tăng do cả đái tháo đường và các yếu tố nguy cơ khác như THA và rối
loạn chuyển hóa lipid máu. Theo nghiên cứu INTERHEART khảo sát các
bệnh nhân NMCT, đái tháo đường chiếm 10% bệnh nhân bị NMCT lần đầu
tiên [7].
Đường máu tăng làm rối loạn chức năng nội mạc mạch máu giảm tổng
hợp NO, tăng sản xuất thromboxane và các gốc tự do, kích thích ngưng tập
tiểu cầu, tăng LDL–cholesterol và triglycerid, giảm nồng độ HDL-cholesterol,
ức chế sự phát triển của tuần hoàn bàng hệ. Các ảnh hưởng làm cho bệnh
mạch vành gặp nhiều hơn và mức độ trầm trọng hơn. Tăng nguy cơ bệnh
mạch vành với BN đái tháo đường nặng và giảm ở các BN đái tháo
đường được kiểm soát tốt. Với BN đã có tiền sử NMCT thì nguy cơ bị
NMCT ở BN đái tháo đường cao hơn nhiều BN không có đái tháo đường
(45% so với 4%) [8].
1.1.2.4 Tăng huyết áp.
THA là yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch, phổ biến hơn các yếu tố
nguy cơ khác như đái tháo đường, hút thuốc, rối loạn chuyển hóa lipid máu.
THA chiếm tới 47% BN tất cả các bệnh tim do thiếu máu cục bộ [9]. THA
cũng có thể là dấu hiệu của các yếu tố nguy cơ mạch vành khác như tăng
trọng lượng cơ thể, rối loạn chuyển hóa lipid, rối loạn đường máu và hội
chứng chuyển hóa. Có mối liên quan giữa THA và bệnh mạch vành, sự cải
thiện outcome của BN với các biện pháp điều trị THA. Theo nghiên cứu
Blood Pressure Lowering Treatment Trialists` Collaboration, Turnbull F và
cộng sự ước tính giảm huyết áp tâm thu 10 – 12 mmHg, huyết áp tâm trương


6
5 – 6 mmHg giảm được 16% nguy cơ bệnh lý mạch vành ở các BN có THA
[10]. Do đó, kiểm soát huyết áp không những là dự phòng thứ phát mà còn là
dự phòng tiên phát các biến cố tim mạch trong đó có HCVC.
1.1.2.5 Rối loạn chuyển hóa lipid.
Tăng nồng độ lipoprotein - chelesterol trọng lượng phân tử thấp và
lipoprotein - chelesterol trọng lượng phân tử rất thấp liên quan tới tạo mảng
xơ vữa, và giảm cholesterol toàn phần và lipoprotein-cholesterol trọng lượng
phân tử thấp liên quan tới giảm tỷ lệ tạo mảng xơ vữa và các biến cố tim
mạch. Tăng nồng độ HDL-cholesterol trọng lượng phân tử cao có tính chất
bảo vệ, ngược lại nếu giảm HDL-cholesterol liên quan tới tăng nguy cơ
tim mạch.
Trong các thử nghiệm lâm sàng lớn các BN có rối loạn chuyển hóa lipd
máu tại thời điểm ban đầu, sau 3 năm điều trị bằng thuốc điều trị rối loạn lipid
máu khoảng 1/3 BN giảm đáng kể các biến cố tim mạch [11].
1.1.2.6 Hút thuốc lá.
Hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ độc lập của bệnh mạch vành nói riêng và
của bệnh tim mạch do xơ vữa mạch nói chung. Tỷ lệ bệnh NMCT tăng gấp 6
lần ở phụ nữ và 3 lần ở nam giới nếu BN hút ít nhất 20 điếu thuốc lá mỗi ngày
so với người không hút thuốc lá ở cùng độ tuổi. Theo nghiên cứu
INTERHEART, hút thuốc lá gặp ở 36% BN lần đầu tiên bị NMCT [7]. Bệnh
nhân đã có bệnh lý tim do bệnh mạch vành tiếp tục hút thuốc cũng tăng nguy
cơ bị NMCT tái phát và tử vong.
1.1.3 Định nghĩa, cơ chế bệnh sinh của nhồi máu cơ tim cấp.
1.1.3.1 Định nghĩa
Theo định nghĩa toàn cầu lần thứ 3 về NMCT của ESC/ACCF/AHA/WHF
năm 2012 [12]: cụm từ nhồi máu cơ tim cấp (NMCT) được sử dụng khi có
chứng cứ về hoại tử cơ tim trong bệnh cảnh lâm sàng của thiếu máu cục bộ cơ


7
tim (TMCBCT) cấp. Bằng chứng của hoại tử cơ tim là sự tăng hay giảm của các
dấu ấn sinh học. Bệnh cảnh của thiếu máu cục bộ cơ tim bao gồm triệu chứng
đau ngực, biến đổi trên điện tâm đồ, và dấu hiệu giảm/ mất vận động vùng cơ
tim trên các phương tiện chẩn đoán hình ảnh.
NMCT nằm trong bệnh cảnh chung được gọi là Hội chứng động mạch
vành cấp (một hội chứng lâm sàng của thiếu máu / hoại tử cơ tim cấp tính do
tắc nghẽn đột ngột dòng tuần hoàn vành) và có cùng cơ chế bệnh sinh là nứt
vỡ mảng xơ vữa. Căn cứ vào thay đổi của đoạn ST trên điện tâm đồ, Hội
chứng vành cấp được chia thành có 2 nhóm là NMCT có ST chênh lên và
HCVC không ST chênh lên, tùy theo có hay không có tăng men tim nhóm
không ST chênh lên này được chia thành 2 nhóm nhỏ là nhồi máu cơ tim
(NMCT) không ST chênh lên và đau ngực không ổn định (ĐNKÔĐ). Đa số
các NMCT có ST chênh lên sẽ tiến triển thành NMCT có sóng Q (hình 1.1).
Trong tổng số HCVC, NMCT ST chênh lên chiếm từ 30 – 33%, NMCT
không ST chênh lên chiếm khoảng 25% và ĐNKÔĐ chiếm từ: 38 – 42% [13]

Hình 1.1. Phân loại hội chứng động mạch vành cấp:


8
1.1.4.2 Cơ chế bệnh sinh
Cơ chế chủ yếu của NMCT là do sự không ổn định và nứt vỡ của mảng
xơ vữa. Khi mảng xơ vữa bị nứt vỡ, lớp dưới nội mạc được lộ ra và tiếp xúc
với tiểu cầu, dẫn đến hoạt hóa các thụ thể GP IIb/IIIa trên bề mặt tiểu cầu và
hoạt hóa quá trình ngưng kết tiểu cầu. Thêm vào đó, đám tiểu cầu ngưng kết
này sẽ giải phóng ra một loạt chất trung gian làm co mạch và hình thành
nhanh hơn cục máu đông.
Nếu sự nứt vỡ lớn và hình thành máu đông ồ ạt lấp toàn bộ lòng mạch
sẽ dẫn đến NMCT xuyên thành hay NMCT có ST chênh lên. Nếu sự nứt vỡ
nhỏ hơn và cục máu đông này chưa dẫn đến tắc hoàn toàn ĐMV thì đó là
NMCT không ST chênh lên hoặc ĐNKÔĐ (Hình 1.4) [14].

Hình 1.2: Cơ chế gây nhồi máu cơ tim
1.1.4 Chẩn đoán NMCT:
Theo định nghĩa toàn cầu lần thứ 3 về NMCT của ESC/ACCF/AHA/WHF
năm 2012 [12]. Khi có bất kỳ một trong những tiêu chuẩn sau đây sẽ xác định
chẩn đoán NMCT:
1- Chẩn đoán NMCT khi phát hiện có sự tăng lên và/ hoặc giảm xuống
của chất chỉ điểm sinh học (khuyến cáo nên sử dụng men troponin của tim)


9
với ít nhất 1 giá trị cao hơn bách phân vị thứ 99 của giới hạn trên kèm theo ít
nhất một trong các tiêu chuẩn sau:
+ Triệu chứng cơ năng của thiếu máu cục bộ cơ tim.
+ Biến đổi ST- T rõ mới xuất hiện (hoặc xem như mới), hoặc blốc
nhánh trái mới phát hiện.
+ Xuất hiện sóng Q bệnh lý trên điện tâm đồ: sóng Q ≥ 0,03s và sâu ≥
0,1mV ở 2 trong các chuyển đạo liên tiếp.
+ Bằng chứng về sự mới mất hình ảnh cơ tim còn sống hoặc rối loạn
vận động vùng mới xuất hiện.
+ Xác định có huyết khối trong ĐMV bằng chụp mạch vành hoặc mổ tử thi.
2- Đột tử với các triệu chứng nghi ngờ TMCBCT và có dấu thiếu máu
cục bộ cơ tim mới trên ĐTĐ hoặc blốc nhánh trái mới, nhưng tử vong xảy ra
trước khi lấy được mẫu chất chỉ điểm sinh học, hoặc trước khi giá trị chất chỉ
điểm sinh học tăng.
3 - NMCT do can thiệp mạch vành qua da (PCI) được định nghĩa đồng
thuận khi có tăng giá trị của cTn (>5 lần bách phân vị thứ 99 của giới hạn trên) ở
các bệnh nhân có giá trị nền bình thường (≤ bách phân vị thứ 99 của giới hạn
trên) hoặc có sự tăng giá trị của cTn >20% nếu giá trị nền đã tăng và ổn định
hoặc đang giảm. Ngoài ra, cần phải có một trong những điều kiện sau:
+ Triệu chứng nghi ngờ TMCBCT
+ Dấu thiếu máu cục bộ cơ tim mới trên ĐTĐ
+ Kết quả chụp mạch vành phù hợp với tai biến của thủ thuật
+ Bằng chứng hình ảnh học cho thấy mới mất hình ảnh cơ tim sống còn
hoặc rối loạn vận động vùng mới xuất hiện.
4 - NMCT do huyết khối trong stent khi được xác định bằng chụp mạch
vành hoặc mổ tử thi trong bệnh cảnh TMCBCT kèm theo tăng hoặc giảm chất


10
chỉ điểm sinh học với ít nhất một giá trị đạt trên mức bách phân vị thứ 99 của
giới hạn trên.
5- NMCT do mổ bắc cầu mạch vành được định nghĩa đồng thuận bằng
sự tăng giá trị của cTn (>10 lần bách phân vị thứ 99 của giới hạn trên) ở các
bệnh nhân có mức giá trị nền bình thường (≤ bách phân vị thứ 99 của giới hạn
trên). Ngoài ra, cần phải có một trong những điều kiện sau:
+ Sóng Q bệnh lý hoặc blốc nhánh trái mới xuất hiện.
+ Bằng chứng chụp mạch vành cho thấy có tắc nghẽn của cầu nối hoặc
tắc mới của mạch vành.
+ Bằng chứng hình ảnh học cho thấy mới mất hình ảnh cơ tim sống còn
hoặc mới có rối loạn vận động vùng.
1.1.4.1. Triệu chứng lâm sàng của thiếu máu cục bộ/ nhồi máu cơ tim
Triệu chứng cơ năng của thiếu máu cục bộ cơ tim là các cơn đau thắt
ngực với các đặc điểm:
+ ĐTN khi nghỉ: ĐTN xảy ra khi nghỉ và kéo dài, thường trên 20 phút.
+ ĐTN mới xuất hiện: ĐTN mới xuất hiện và nặng từ nhóm III theo
phân độ CCS trở lên.
+ ĐTN gia tăng: ở các bệnh nhân được chẩn đoán ĐTN trước đó, mà
đau với tần số gia tăng, kéo dài hơn hoặc có giảm ngưỡng gây đau ngực
(nghĩa là tăng ít nhất một mức theo phân độ CCS và từ mức III trở lên).
1.1.4.2 Dấu hiệu trên ĐTĐ của NMCT
+ ST chênh lên tại điểm J trong 2 chuyển đạo liên tiếp với điểm cắt ≥
0,1mV trong tất cả các chuyển đạo ngoại trừ V2, V3. Tại V2, V3 cần áp dụng
điểm cắt khác là ≥ 0,2mV ở nam ≥ 40 tuổi, ≥ 0,25mV ở nam ≤ 40 tuổi, hoặc ≥
0,15mV ở nữ.


11
+ ST chênh xuống với dạng chúc xuống hoặc nằm ngang mới ≥ 0,05
mV trong 2 chuyển đạo liên tiếp và/hoặc sóng T đảo ≥ 0,1mV trong 2 chuyển
đạo liên tiếp với sóng R ưu thế hoặc R/S >1.
+ Sóng Q ở chuyển đạo V2-V3 ≥ 0.02 giây hoặc phức hợp QS ở V2 và V3
+ Sóng Q ≥0.03 giây và sâu ≥0.1 mV hoặc phức hợp QS ở chuyển đạo
I, II, aVL, aVF hoặc V4-V6 trên hai chuyển đạo bất kỳ của các nhóm chuyển
đạo liền kề (I,aVL; V1-V6; II, III, aVF)
1.1.4.3 Các dấu ấn sinh học (maker) trong huyết thanh bệnh nhân [15], [16],
[17], [18]
Các maker thường được dùng trong chẩn đoán NMCT thường là:
+ Creatinin Kinase (CK):
Có 3 iso- enzym của men này là CK- MB, CK- MM, CK- BB đại diện
cho cơ tim, cơ vân và não theo thứ tự trên, bình thường CK toàn phần trong
huyết thanh có giá trị từ 24-190 U/L ở 37◦C và CK-MB < 24U/L.
Men này tăng trong vòng 3-12 giờ sau nhồi máu, đạt đỉnh cao vào
khoảng 24 giờ và trở về bình thường sau 48 - 72 giờ.
+ Troponin:
Bao gồm cả troponin T và I là hai loại men có giá trị chẩn đoán cao do
khá đặc hiệu cho cơ tim. Các men này tăng khá sớm 3-12 giờ sau NMCT đạt
đỉnh cao 24- 48 giờ và kéo dài 5-14 ngày.
Trong NMCT cấp, định lượng các loại men này ngay sau khi xuất hiện
đau ngực và mỗi 3- 6 giờ sau đó sẽ góp phần chẩn đoán xác định và tiên lượng.
Hiện nay Troponin được coi là maker chuẩn để lựa chon trong chẩn
đoán NMCT
1.1.4.4. Siêu âm tim
Siêu âm tim là phương pháp thăm dò không xâm lấn có giá trị cao trong
chẩn đoán bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ. Siêu âm tim giúp: đánh giá rối loạn
vận động vùng, đánh giá chức năng tâm thu thất trái, phát hiện các biến chứng


12
của BCTTMCB, chẩn đoán phân biệt với các nguyên nhân gây đau ngực
khác…
- Rối loạn vận động vùng được đánh giá dựa trên căn cứ vào vận động
của 17 vùng cơ tim theo hội siêu âm của Mỹ [19], [20], [21].

Hình 1.3: 17 vùng thành tim theo hội siêu âm Hoa Kỳ và phạm vi tưới máu
của các nhánh động mạch chính
1.1.4.5 Chụp động mạch vành qua đường ống thông.
- Là một thăm dò xâm lấn quan trọng giúp chẩn đoán xác định có hẹp
động mạch vành hay không, mức độ hẹp, vị trí hẹp của từng nhánh động
mạch vành và dòng chảy trong động mạch vành, chụp ĐMV vẫn được xem là
tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh lý mạch vành mặc dù nó cũng có thể bỏ
sót những tổn thương nhỏ hay trong những trường hợp co thắt mạch vành.


13

Hình 1.4: Hình ảnh chụp động mạch vành của ĐM vành trái (A)
và ĐM vành phải (B)
- Cách đánh giá mức độ hẹp của ĐMV [22]:
Thường cần phải đánh giá trên 2 bình diện chụp vuông góc nhau để
tránh nhầm lẫn trong trường hợp tổn thương lệch tâm.
Cách thứ nhất: Ước lượng bằng mắt của bác sỹ can thiệp có kinh
nghiệm sẽ giúp đánh giá mức độ hẹp động mạch vành. Phương pháp này phụ
thuộc vào chủ quan của bác sỹ can thiệp, vì vậy kết quả đạt được không ổn
định, nhất là tổn thương có mức hẹp ranh giới.
Cách thứ hai: Định lượng mức độ hẹp động mạch vành bằng phần
mềm QCA (Quantitative Cononary Alalysis) cài sẵn trên máy chụp mạch.
Những tổn thương ở mức ranh giới giữa hẹp đáng kể (≥ 70% các nhánh: động


14
mạch liên thất trước, động mạch vành phải, động mạch mũ, hay ≥ 50% với
thân chung động mạch vành trái) và hẹp không đáng kể sẽ được đo mức độ
hẹp bằng phần mềm QCA. Các chỉ số có thể tính từ QCA là: chiều dài tổn
thương, đường kính lòng mạch chỗ hẹp nhất, đường kính lòng mạch tham
chiếu từ đó tính ra phần trăm hẹp động mạch vành.
Mức độ hẹp được biểu hiện bằng tỷ lệ phần trăm (%) so với đoạn mạch
bình thường ngay sát chỗ hẹp.
1.2. Siêu âm tim trong đánh giá chức năng thất phải
1.2.1. Giải phẫu thất phải.
- Bình thường thất phải có hình dạng trăng lưỡi liềm ôm thất trái( nếu
nhìn trên mặt cắt ngang) và hình tam giác (nếu nhìn từ bên) và không thấy hết
ở bất cứ mặt cắt 2D nào. Hình ảnh thất phải cũng bị ảnh hưởng bởi vị trí của
vách liên thất. Trong trạng thái tải bình thường và điện học bình thường thì
vách liên thất lồi về phía thất trái cả hai kỳ tâm trương và tâm thu. Theo Goor
và Lillehi thì có thể chia thất phải ra làm 3 thành phần :1) đường vào gồm van
3 lá, dây chằng và cơ nhú; 2) cơ bè vùng mỏm; 3) phễu hay cổ là vùng cơ trơn
đường ra. Cách chia này thích hợp trong bệnh tim bẩm sinh. Mặc khác, cũng
có thể phân chia thất phải theo thành trước, bên , dưới và các phân vùng đáy,
giữa và mỏm. Có ba dải cơ nổi trội trong thất phải: dải thành, dải vách bờ, dải
giữa. Dải vách bờ trải dài xuống dưới và nối với dải giữa. Dải giữa dính vào
đường ra thất phải chạy từ vách liên thất tới thành trước thất phải. Trong
trường hợp bệnh lý hay phì đại, dải vách bờ chia thất làm hai buồng ( thất
phải hai buồng). Phần mỏm thất phải bè hóa mạnh và thực chất là phần không
có vận động. Một đặc tính nữa của thất phải là có nếp gấp phễu thất phân chia
van ba lá và van động mạch phổi, khác với thất trái là van động mạch chủ và
van hai lá nối liên tục với nhau qua tổ chức xơ.


15
1.2.2 Đánh giá chức năng tâm thu thất phải bằng siêu âm tim.
Trong nhiều thập kỷ, từ khi siêu âm tim được ứng dụng trong lĩnh vực
tim mạch, đã có nhiều nghiên cứu đánh giá hình thái và chức năng tim.
Nhưng hầu hết các nghiên cứu này đều tập trung vào việc đánh giá hình thái
và chức năng tim trái mà bỏ qua chức năng của tim phải.
Vào nửa sau thế kỷ 20, sau khi nhận ra vài trò của thất phải trong các
tình trạng sinh lý cũng như bệnh lý thì người ta mới tập trung vào nghiên cứu
thất phải nhiều hơn. Khi nghiên cứu hình thái và chức năng thất phải bằng
siêu âm tim, thách thức lớn nhất là liên quan đến vị trí của thất phải trong
lồng ngực, kích thước cũng như hình dạng của nó [23].
Các phức tạp về hình học ba chiều của thất phải (RV), các dải điều hòa
(trabeculation) của đường viền bên trong, vị trí phía trước phía sau xương ức
và môi trường huyết động đặc biệt của tim phải là những yếu tố đầy thách
thức của siêu âm tim 2D thông thường trong đánh giá chức năng tâm thất
phải. Trong bối cảnh này, nhiều thông số đã được phát triển cho việc đánh giá
toàn diện các chức năng tâm thu tâm thất phải (RV). Bình thường tâm thất
phải co một cách tuần tự, như một làn sóng nhu động hướng dòng máu từ
mỏm đến phần phễu với sự rút ngắn theo chiều dọc, đây là một đóng góp lớn
đến hiệu suất tống máu toàn bộ tâm thất phải [24]
Từ những năm thập niên 1990,có nhiều phương pháp đánh giá chức năng
thất phải trên siêu âm như M mode, 2D, 3D, Doppler mô đã được áp dụng.
Trong đó đo biên độ di động thì tâm thu của vòng van ba lá (TAPSE) là
phương pháp đo trên M – mode đơn giản, dễ thực hiện có sẵn trên tất cả các
máy siêu âm đã được nhiều nghiên cứu chứng minh tính chính xác so với
phương pháp khác.[25]


16
1.2.3. Một số thông số đánh giá chức năng thất phải trên siêu âm tim.
1.2.3.1 Phân suất co ngắn đường đường ra thất phải (RVOT-SF).
RVOT-SF là phân suất (%) giữa đường kính cuối tâm thu và đường
kính cuối tâm trương của đường ra thất phải, được tính theo công thức :
RVOT-SF (%) = (RVOTD - RVOTS) / RVOTD .
Trong đó RVOTD là đường kính đường ra thất phải cuối tâm trương , RVOTS
là đường kính đường ra thất phải cuối tâm thu. Các đường kính này được đo
tại mặt cắt trục ngắn cạnh ức trái (hình 1.5):

Hình 1.5 Cách đo phân suất co ngắn đường ra thất phải
- RVOT-SF (%) có tương quan tốt với chức năng co cơ theo chiều dọc
của tâm thất phải
- Giá trị bình thường của RVOT-SF (%): 61 ± 13% .
1.2.3.2 Phân suất thay đổi diên tích thất phải (RVFAC) trên siêu âm 2D
- RVFAC thể hiện phần trăm thay đổi diện tích của tâm thất phải giữa
thì cuối tâm trương và thì cuối tâm thu. RV -FAC được tính theo công thức:
RV FAC (%) = (RVEDA - RVESA) / RVEDA x 100.


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×