Tải bản đầy đủ

ĐẶC điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và NHẬN xét kết QUẢ NONG hẹp THỰC QUẢN SAU PHẪU THUẬT tại BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN LI

ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG Và
NHậN XéT
KếT QUả NONG HẹP THựC QUảN SAU PHẫU
THUậT
TạI BệNH VIệN NHI TRUNG ƯƠNG
Chuyờn ngnh : Nhi Tiờu Húa
Mó s

: CK. 62 72 16 05

LUN VN CHUYấN KHOA CP II

Ngi hng dn khoa hc:

1. PGS.TS. Nguyn Vn Bng
2. TS. Phan Th Hin


HÀ NỘI - 2018
LỜI CÁM ƠN
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin được chân thành cảm ơn đến:
Ban giám hiệu và Phòng Đào tạo sau Đại học – Trường Đại học Y Hà
Nội. Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Nhi Trung ương đã tạo mọi điều kiện
thuận lợi giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này.
Các thầy, cô trong bộ môn Nhi- Trường Đại học Y Hà Nội, hội đồng
chấm đề cương và luận văn đã chỉ bảo, hướng dẫn, tạo điều kiện thuận lợi
giúp đỡ tôi hoàn thành khóa luận này.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng, lòng biết ơn sâu sắc tới những người thầy
hướng dẫn của tôi là PGS. TS Nguyễn Văn Bàng đã động viên chỉ dạy cho tôi
trong quá trình học tập. TS Phan Thị Hiền trưởng khoa Nội soi bệnh viện Nhi
Trung ương người đã hướng dẫn và làm trực tiếp cùng với tôi trên các đối
tượng nghiên cứu, đã đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu và xác đáng để
hoàn thành luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến các anh chị đồng nghiệp
đang công tác tại khoa Nội soi, khoa Tiêu hóa, Khoa Ngoại tổng hợp, khoa
Gây mê hồi sức và Phòng Kế hoạch tổng hợp bệnh viện Nhi Trung ương, nơi
đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi thu thập số liệu và thực hiện nghiên cứu.
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới bệnh nhân nhi và gia đình các cháu đã
nhiệt tình cung cấp thông tin giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu.
Cuối cùng, tôi bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình, bạn bè, đồng nghiệp,
những người đã hết lòng động viên và ủng hộ tôi trong quá trình học tập.
Hà Nội, ngày 2 tháng 10 năm 2018

Nguyễn Lợi



LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Nguyễn Lợi, học viên lớp chuyên khoa II khóa 30 trường Đại
học Y Hà Nội, chuyên ngành Nhi khoa, xin cam đoan:
1.

Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới hướng dẫn của
PGS.TS. Nguyễn Văn Bàng và TS. Phan Thị Hiền.

2.

Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu khoa học nào
khác đã công bố tại Việt Nam.

3.

Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực, khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nghiên cứu.

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, Ngày 08 tháng 10 năm 2018
Tác giả

Nguyễn Lợi

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT


BN

: Bệnh nhân

C

: Đốt sống cổ

Cs

: Cộng sự

D

: Đốt sống ngực

ĐK

: Đường kính

HTQ

: Hẹp thực quản

MGRS

: Multicentre Growth Reference Study

SDD

: Suy dinh dưỡng

TQ

: Thực quản

TTDD

: Tình trạng dinh dưỡng


MỤC LỤC

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


DANH MỤC HÌNH


9

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hẹp thực quản là tình trạng tắc nghẽn một phần hoặc hoàn toàn sự lưu
thông của thực quản, nhu động sinh lí của thực quản bị gián đoạn tại vị trí
hẹp. Trong khi nguyên nhân gây hẹp thực quản ở người lớn chủ yếu do các
bệnh ác tính như ung thư thực quản, khối u chèn ép vào thực quản hay rối
loạn nhu động thực quản thì hẹp thực quản sau phẫu thuật teo thực quản bẩm
sinh là nguyên nhân gây hẹp thực quản lành tính thường gặp nhất ở trẻ em.
Bên cạnh đó các tổn thương thực quản do biến chứng của bệnh trào ngược dạ
dày thực quản, bỏng thực quản do hoá chất hay hẹp thực quản bẩm sinh cũng
là những nguyên nhân gây hẹp thực quản ở trẻ em [1],[2]. Tình trạng hẹp thực
quản dẫn đến tình trạng nôn trớ kéo dài gây ảnh hưởng đến quá trình ăn uống
của trẻ, chậm phát triển thể chất và gia tăng các biến chứng trên đường hô hấp
đặc biệt trên các trẻ em có tiền sử phẫu thuật teo thực quản.
Nguyên nhân và các biện pháp can thiệp cho trẻ em bị hẹp thực quản là
vấn đề ngày càng được quan tâm và nghiên cứu nhiều trên thế giới. Với sự
phát triển của y học hiện đại có nhiều phương pháp can thiệp làm hạn chế các
biến chứng của hẹp thực quản. Trong số các phương pháp này, nong thực
quản là một trong những phương pháp ưu tiên được lựa chọn để điều trị [1],
[3],[4]. Trước đây, các nhà lâm sàng thường thực hiện nong thực quản bằng
bougie không có hướng dẫn của nội soi, kích thước bougie được tăng dần sau
mỗi lần nong. Do thủ thuật này thường được thực hiện không có hướng dẫn
của nội soi, kích thước bougie lớn và tình trạng tồn tại túi thừa phía trên chỗ
hẹp nên thường xảy ra các biến chứng, đặc biệt là thủng thực quản. Nong thực
quản bằng bougie có dây dẫn đường (guidewire) qua vị trí hẹp ra đời hạn chế
biến chứng hơn nhưng vẫn không quan sát được thực quản khi nong. Ngày


10

nay, với sự phát triển của các kỹ thuật nội soi, nong hẹp thực quản bằng bóng
dưới quan sát của nội soi và có dây dẫn đường hạn chế đáng kể các biến
chứng nguy hiểm cho trẻ.
Tại Việt Nam, tỷ lệ trẻ sơ sinh bị teo thực quản bẩm sinh được phẫu
thuật và cứu sống có xu hướng ngày càng tăng. Nhu cầu nong thực quản cho
các trẻ này nhằm hạn chế tình trạng hẹp thực quản sau phẫu thuật ngày càng
nhiều. Trong cả nước vẫn chưa có nhiều trung tâm nội soi Nhi khoa, các can
thiệp cho bệnh nhân hẹp thực quản thực hiện khá khó khăn và phụ thuộc vào
các biện pháp điều trị ngoại khoa. Khoa Nội soi bệnh viện Nhi trung ương là
một trong những trung tâm nội soi Nhi khoa lớn, tập trung nhiều bệnh nhân
có các vấn đề tiêu hoá cần được can thiệp bằng các kỹ thuật nội soi. Phát triển
kỹ thuật nong thực quản cho trẻ em bị hẹp thực quản đã làm thay đổi đáng kể
chất lượng cuộc sống cũng như hạn chế các can thiệp lớn bằng ngoại khoa
cho các trẻ bị hẹp thực quản. Mặc dù nong thực quản cho trẻ hẹp thực quản đã
được thực hiện trong một thời gian dài nhưng chưa có nghiên cứu nào đánh
giá hiệu quả của nong thực quản cho trẻ hẹp thực quản sau phẫu thuật. Xuất
phát từ vấn đề này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đặc điểm lâm
sàng, cận lâm sàng và nhận xét kết quả nong hẹp thực quản sau phẫu
thuật tại bệnh viện Nhi Trung Ương” nhằm 2 mục tiêu sau:
1.

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của hẹp thực quản ở
trẻ em.

2.

Nhận xét kết quả điều trị của nong hẹp thực sau mổ teo thực quản
bẩm sinh bằng bóng ở trẻ em.


11

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.

Khái niệm về hẹp thực quản: hẹp thực quản là sự thu hẹp hoặc thắt chặt
thực quản gây ra những khó khăn khi nuốt. Có 2 loại hẹp thực quản: Hẹp thực
quản bẩm sinh và hẹp thực quản mắc phải. Hẹp thực quản bẩm sinh là tình
trạng tắc nghẽn thực quản sảy ra trong tuần thứ tư của thai kỳ. Thay vì tạo
thành một ống giữa miệng và dạ dày, thực quản phát triển thành hai phần
riêng biệt không kết nối với nhau. Hẹp thực quản do mắc phải như sau bỏng
thực quản do hóa chất, rối loạn co thắt tâm vị thực quản, sau phẫu thuật…Hẹp
sau mổ teo thực quản bẩm sinh chiếm tỷ lệ lớn ở trẻ em.
1.2. Lịch sử nghiên cứu nong điều trị hẹp thực quản.

-

Dụng cụ nong hẹp thực quản là các bougie đã được sử dụng từ thời Trung Cổ.
Những bougie đầu tiên được làm từ vật liệu tự nhiên và được sử dụng để loại

-

bỏ thức ăn ứ đọng bằng cách đẩy chúng vào trong dạ dày.
Năm 1674, Sir Thomas Willis là người đầu tiên điều trị thành công một
trường hợp nong thực quản bằng sử dụng hàm trên của xương cá voi đã được

-

mài vát một đầu [5],[6].
Năm 1806, Philipp Bozzini đã phát minh ra ống nội soi cứng, mở ra một thời

-

kỳ mới cho sự phát triển của nội soi tiêu hóa [6].
Năm 1902, Chevalier Jackson phát minh ra dụng cụ nong được quan sát qua
mắt. Năm 1906, Georg Wolf phát minh ra ống nội soi nửa cứng nửa mềm, từ

-

đó mở ra một giai đoạn mới cho kỹ thuật nong hẹp thực quản qua nội soi [6].
Năm 1924, bác sỹ Gabriel Tucker của trường đại học Philadelphia đã phát
minh ra kỹ thuật nong bằng dây dẫn, sau đó một loạt các kỹ thuật nong mới
được ra đời như: Celestin, biomed và đặc biệt là bộ ống nong Savary –
Gilliard [6], có dây dẫn đường để đưa đầu bougie vào đúng vị trí hẹp và nong
rộng chỗ hẹp nhờ lực đẩy.


12

-

Năm 1981, lần đầu tiên trên thế giới, bóng được sử dụng để nong hẹp miệng
nối thực quản qua nội soi. Từ đó việc sử dụng bóng để nong hẹp thực quản đã

-

được sử dụng rộng rãi trên thế giới và đem lại hiệu quả cao[7].
Ở Việt Nam, khoảng năm 1995 tại bệnh viện Việt Đức, bác sỹ Mai Thị Hội là
người đầu tiên ứng dụng kỹ thuật nong đối với những bệnh nhân bị hẹp miệng

-

nối thực quản bằng phương pháp nội soi.
Chất liệu bougie cũng được thay đổi từ vật liệu tự nhiên đơn sơ đến các loại

-

cao su và nay là polyme.
Kỹ thuật nong hẹp thực quản đã phát triển đáng kể trong những năm gần đây,
với các tiến bộ kỹ thuật ngày nay, có thể lựa chọn kỹ thuật nong hẹp và dụng
cụ nong hẹp phù hợp với từng trường hợp lâm sàng cụ thể. Từ chỗ bougie đưa
vào thực quản không được quan sát (nong mù) đến những bougie được cải
tiến và có dây dẫn đường để đưa bougie vào đúng vị trí hẹp. Tình trạng biến
chứng và tử vong giảm đáng kể so với trước đây. Bộ nong của bougie có kích

-

thước từ 5-20mm.
Nong thực quản bằng bóng: là kỹ thuật đưa bóng được làm xẹp vào vị trí hẹp
của thực quản, sao cho bóng nằm chính giữa chỗ hẹp, bơm cho bóng căng
phồng, giữ bóng không tuột khỏi vị trí hẹp trong vòng từ 30 giây đến 45 giây,
sau đó làm xẹp bóng. Thủ thật này được phát triển từ những năm XX và được
áp dụng rộng rãi cho tới ngày nay.
1.3. Đặc điểm phôi thai học, giải phẫu và sinh lý của thực quản
1.3.1. Phôi thai học của thực quản
Thực quản là một bộ phận được phát triển từ đoạn ruột trước trong thời
kỳ bào thai. Sự hình thành thực quản gắn liền sự phát triển của khí phế quản.
Vào tuần thứ 4 của phôi, vách khí - thực quản ngăn đôi đoạn sau của ruột
trước thành hai ống: ống phía bụng là ống thanh - khí quản, ống phía lưng là
thực quản. Mầm phổi được tách rời một cách rõ rệt khỏi đường tiêu hóa và đi
xuống vào phần trung mô nằm trước đoạn ruột trước. Một phần của phần


13

trung mô này sẽ nằm vào giữa ống tiêu hóa và ống hô hấp tạo thành vách khíthực quản. Hai bờ rãnh thanh-khí quản tiến lại gần nhau và sát nhập lại ngăn
đoạn sau ruột trước thành hai ống: ống phía bụng là ống thanh-khí quản, ống
phía lưng là thực quản.
Quá trình phân chia hoàn thành khi thai 8 tuần. Cùng với sự hạ thấp của
lồng ngực, tim và phổi, thực quản mau chóng dài ra về phía đuôi phôi và
đường đi của nó gần như song song với đường đi của khí quản, đạt tới chiều
dài tối đa ở tuần thai thứ 7 và 8. Khi ra đời thực quản dài 8-10cm. Biểu mô
phủ niêm mạc thực quản đều có nguồn gốc từ nội bì ở đoạn sau của ruột
trước, các thành phần cấu tạo khác của thực quản có nguồn gốc từ trung mô.
Ở đoạn trên, tầng cơ được phân bố bởi các nhánh của dây thần kinh phế vị,
còn đoạn dưới có các sợi thần kinh của đám rối tạng, các thần kinh này có
nguồn gốc từ ngoại bì. Các tác động bất thường vào giai đoạn này có thể gây
ra các dị tật ở thực quản như rò khí-thực quản và teo thực quản[8],[9].
1.3.2. Đặc điểm giải phẫu của thực quản
1.3.2.1. Kích thước của thực quản
Chiều dài của thực quản được tính từ cơ thắt thực quản trên đến tâm vị,
chiều dài tùy thuộc vào tuổi của bệnh nhân và tăng dần theo tuổi.
Bảng 1.1. Chiều dài thực quản
Tuổi
Chiều dài thực
quản (cm)

Sơ sinh

1

5

15

Trưởng thành

8-10

12

16

19

23-25

Ở trẻ em mới sinh thực quản dài khoảng 8-10 cm, 1 tuổi thì thực quản
dài 12 cm, đến 5 tuổi thực quản có thể dài 16 cm, đến 15 tuổi thực quản dài
19 cm, ở tuổi trưởng thành thực quản dài trung bình ở phụ nữ là 23 cm, nam
giới là 25 cm. Đường kính thực quản ở trẻ sơ sinh khoảng 5mm, nhưng đường
kính này tăng gấp đôi khi trẻ 1 tuổi và khi trẻ 5 tuổi có đường kính là 15 mm,


14

ở người trưởng thành đường kính khoảng 20 mm và có thể giãn tối đa đến 30
mm [10].
Bảng 1.2. Khoảng cách từ cung răng trên đến miệng thực quản[11]
Tuổi
Cung răng – miệng
thực quản (cm )

Sơ sinh

1

3

6

10

14

Trưởng thành

7

9

10

11

12

14

16

Thực quản ở trẻ sơ sinh có hình chóp, vách thực quản trẻ em mỏng hơn
người lớn, tổ chức đàn hồi và xơ chun chưa phát triển, lớp niêm mạc ít tổ
chức tuyến và nhiều mạch máu.

Hình 1.1. Giải phẫu thực quản
1.3.2.2. Các đoạn thực quản và liên quan giải phẫu [12]
-

Đoạn thực quản cổ: Là đoạn ống tiêu hóa nối từ miệng thực quản đến ngang
mức C6. Phía trước thực quản là khí quản, ở giữa là tổ chức liên kết lỏng lẻo
chứa thần kinh thanh quản quặt ngược, phía sau thực quản liên quan với cột


15

sống cổ qua lớp mô tế bào lỏng lẻo và cân trước sống. Ở hai bên có tuyến
-

giáp và bó mạch thần kinh cảnh.
Đoạn thực quản ngực: Là đoạn thực quản từ D1 đến D10, tiếp nối với phần
thực quản cổ, thực quản ngực đi qua trung thất trên rồi sau đó qua trung thất
sau, ngang mức D5 thì rời xa cột sống đi ra trước và sang trái tới lỗ thực quản
cơ hoành. Phía trước thực quản là khí quản, phía sau là các đốt sống ngực,
ống ngực, tĩnh mạch đơn. Bên trái có cung động mạch chủ bắt chéo thực quản
ngang mức D4, dây thần kinh quặt ngược trái, động mạch dưới đòn trái, ống
ngực và màng phổi trung thất trái. Bên phải thực quản liên quan màng phổi
trung thất phải và cung tĩnh mạch đơn. Ở các cuống phổi dây thần kinh lang
thang tạo nên một đám rối trên bề mặt thực quản, thần kinh lang thang trái

-

nằm trước, thần kinh lang thang phải nằm sau.
Đoạn thực quản bụng: Thực quản vào bụng qua lỗ cơ hoành ở ngang mức
D10. Thực quản nằm trong rãnh thực quản ở mặt sau thùy trái của gan và
được phúc mạc che phủ ở mặt trước và bờ trái, mặt sau tiếp xúc với trụ trái
của cơ hoành, bờ phải liên tiếp với bờ cong nhỏ dạ dày, bờ trái ngăn các với
đáy vị bởi khuyết tâm vị. Thực quản kết thúc tại lỗ tâm vị ở ngang mức D11
và được nối với dạ dày.
1.3.2.3. Mạch máu [12]

-

Động mạch: Động mạch giáp dưới, động mạch phế quản, động mạch hoành
trái, động mạch vị trái cùng một loạt nhánh nhỏ xuất phát từ động mạch chủ

-

cung cấp máu nuôi dưỡng cho thực quản.
Tĩnh mạch: Tĩnh mạch ở phần cổ đổ vào tĩnh mạch giáp dưới, ở ngực đổ vào
tĩnh mạch đơn, bán đơn và tĩnh mạch bán đơn phụ, ở bụng đổ vào tĩnh mạch
vị trái.
1.3.3. Sinh lý thực quản
Thực quản là cơ quan vận chuyển thức ăn, nước uống và các chất khác từ
bên ngoài vào trong dạ dày. Thực quản đóng vai trò quan trọng vào động tác


16

nuốt. Nuốt là động tác đưa thức ăn từ miệng xuống thực quản, bắt đầu xuất hiện
từ tuần thứ 4 trong thời kỳ bào thai, gồm ba giai đoạn kế tiếp nhau. [13]
-

Giai đoạn miệng: Miệng đóng lại, thức ăn đã được nhai và tẩm nước bọt sẽ
được lưỡi ép lên vòm khẩu cái và được tống tới eo họng. Giai đoạn này được

-

điều khiển hoàn toàn theo ý muốn.
Giai đoạn hầu: Sau khi thức ăn qua eo họng, lưỡi đẩy từng đợt cho thức ăn
vào hầu. Thức ăn chạm vào thành sau họng sẽ gây phản xạ nuốt. Các cơ nâng
thanh quản kéo thanh quản và hạ họng lên làm cho thanh thiệt đẩy xuống
thanh quản, cơ siết họng co lại và bóp đẩy thức ăn xuống, miệng thực quản
mở ra và thức ăn rơi vào thực quản. Thì này không phụ thuộc vào ý muốn của

-

người nuốt.
Giai đoạn thực quản: Thức ăn được nuốt qua cơ thắt thực quản trên vào thực
quản. Thức ăn được đẩy xuống dạ dày nhờ sóng nhu động nhịp nhàng của các
cơ thực quản theo chiều từ trên xuống, từ thực quản cổ xuống đến dạ dày, nhu
động này không phụ thuộc vào tư thế của thực quản. Sở dĩ động tác nuốt hoàn
toàn không theo ý muốn (không thể nuốt liên tiếp được), là do ở 1/3 trên cơ
hoạt động theo ý muốn và do các sợi vận động theo ý muốn của dây X chi
phối, còn 2/3 dưới là bị chi phối bởi các sợi đối giao cảm của dây X và các sợi
giao cảm[12],[13].
1.3.4. Đặc điểm mô học thực quản [12],[13],[14].
-

Lớp niêm mạc thực quản được cấu tạo bởi nhiều lớp:
+ Lớp biểu mô: Biểu mô lát tầng không sừng hóa, từ cơ hoành trở
xuống là biểu mô trụ kiểu dạ dày.
+ Lớp đệm: Dày đặc và có các nhú trồi ra dọc theo các nếp dọc của
niêm mạc. Gồm các sợi liên kết chun có hướng dọc theo lòng thực
quản, xen kẽ có đám tổ chức lympho.
+ Cơ niêm: gồm các sợi cơ trơn.


17

-

Lớp dưới niêm mạc: Là mô liên kết chun lỏng lẻo, có các mạch máu và
thần kinh đi qua để vào lớp niêm mạc. Do đó giữa các lớp cơ và niêm mạc
dễ trượt lên nhau nên khi có lỗ thủng khó phát hiện trên nội soi thực quản.
Trong lớp này có những tuyến thực quản chính thức, là loại tuyến ngoại

-

tiết chùm nho.
Lớp cơ: 1/4 trên lớp cơ gồm những sợi cơ vân ở cả lớp trong lẫn lớp ngoài,
3/4 dưới những sợi cơ trơn dần dần thay thế cơ vân.1/3 dưới cùng của thực
quản, lớp cơ được tạo hoàn toàn bởi cơ trơn. Lớp cơ gồm cơ vòng ở trong,

-

cơ dọc ở ngoài, giữa hai lớp cơ có đám rồi thần kinh Auerbach.
Lớp vỏ ngoài: Phần thực quản trên cơ hoành được bọc bên ngoài bởi tổ
chức liên kết với các tổ chức lân cận. Ở phần dưới cơ hoành, lớp vỏ và lớp
thanh mạc giống như ở dạ dày.

Hình 1.2. Cấu tạo thực quản
1.4. Bệnh nguyên - bệnh sinh hẹp thực quản ở trẻ em
Nguyên nhân gây hẹp thực quản ở trẻ em có thể do bẩm sinh hoặc mắc
phải như: Sẹo hẹp sau mổ teo thực quản bẩm sinh, sẹo hẹp sau bỏng hóa chất,
hậu quả của bệnh trào ngược dạ dày thực quản, xơ hẹp sau các can thiệp như
thắt giãn tĩnh mạch thực quản, hẹp do trào ngược dạ dày thực quản [15],[16],
[17]. Theo nghiên cứu của Bazrafshan và cộng sự trên 43 trẻ em Iran tuổi từ 1
tháng đến 10 tuổi trong 8 năm (1995 – 2003), nguyên nhân gây hẹp thực quản
thường gặp nhất là hẹp thực quản sau phẫu thuật sửa chữa dò khí-thực quản


18

(34,9%). Hẹp thực quản do bệnh lý trào ngược dạ dày thực quản, bỏng hóa
chất và hẹp thực quản bẩm sinh lần lượt chiếm tỉ lệ là 25,6%; 11,6% và 11,6
[18]. Trong một nghiên cứu khác của tác giả Saleem trên 38 trẻ em từ 1 tháng
đến 10 tuổi, nguyên nhân hẹp thực quản thường gặp nhất là hẹp do bỏng hóa
chất chiếm 47,3%, tiếp đến sẹo hẹp sau mổ teo thực quản bẩm sinh chiếm
23,6% [19]. Nghiên cứu của Bittencourt và cộng sự trên 125 trẻ với tuổi từ 1
tháng đến 16 tuổi, nguyên nhân hẹp thực quản sau phẫu thuật chiếm tỉ lệ cao
nhất 43,2%, tiếp đến là hẹp do hóa chất ăn mòn chiếm 27,2% và nguyên nhân
do trào ngược acid chiếm 21,6%. Các tổn thương mạch máu, thần kinh tại
thực quản làm tăng sinh sơ và gây hẹp lòng thực quản[16].
1.4.1. Hẹp thực quản sau phẫu thuật teo thực quản bẩm sinh.
Hẹp thực quản sau phẫu thuật teo thực quản gặp tỉ lệ khá cao khoảng 6
- 40% các trường hợp. Đây là biến chứng hay gặp sau phẫu thuật teo thực
quản/dò khí-thực quản type C chiếm 85%. Mức độ hẹp miệng nối thực quản
có nhiều mức độ từ hẹp nhẹ cho đến chít hẹp hoàn toàn lòng thực quản.
Nguyên nhân chính gây nên tình trạng hẹp thực quản sau phẫu thuật được cho
là do sự tổn thương các mạch máu dinh dưỡng cho thực quản đặc biệt là đoạn
thực quản dưới, động mạch nuôi dưỡng xuất phát từ động mạch chủ, động
mạch liên sườn. Mặt khác nguy cơ thiếu máu cục bộ ở hai đầu của đoạn nối
do miệng nối bị căng sau mổ do sự tưới máu giảm. Kỹ thuật mổ nối cũng ảnh
hưởng đáng kể đến tỉ lệ hẹp, và mổ mở có tỉ lệ hẹp dường như thấp hơn mổ
nội soi [20]. Tình trạng trào ngược dạ dày thực quản sau phẫu thuật teo thực
quản, dò khí-thực quản cũng làm gia tăng tỉ lệ hẹp thực quản. Dutta và cộng
sự cũng nhận thấy tỉ lệ hẹp thực quản lên tới 52% ở nhóm bệnh nhân sau phẫu
thuật teo thực quản, dò khí-thực quản có trào ngược dạ dày thực quản trong
khi đó tỷ lệ này chỉ là 22% bệnh nhân không có trào ngược[21]. Hẹp thực
quản sau phẫu thuật teo thực quản bẩm sinh có độ tuổi rất nhỏ 1 tháng tuổi


19

đôi khi còn nhỏ hơn đã có trường hợp có chỉ định nong hẹp thực quản. Bên
cạnh tuổi nhỏ thì cân nặng cũng thấp do trẻ teo thực quản bẩm sinh thường
cân nặng thấp khi sinh và hay có các dị tật khác phối hợp kèm theo như không
hậu môn, teo trực tràng, tắc tá tràng, hay các bệnh lí tim mạch như: còn ống
động mạch, thông liên thất, thông liên nhĩ, tăng áp động mạch phổi.
1.4.2. Hẹp thực quản do các hóa chất ăn mòn
Hẹp thực quản do các chất ăn mòn cũng là nguyên nhân hay gặp đứng
thứ 2 trong các nhóm nguyên nhân hẹp thực quản ở trẻ em. Đặc biệt các nước
kém phát triển do hóa chất không được quản lí chặt chẽ, và sự chăm sóc trẻ
chưa được chu đáo. Hóa chất sau khi được nuốt tiếp xúc với bề mặt niêm
mạc và gây tổn thương nhanh chóng bởi các phản ứng hóa học. Mức độ tổn
thương thực quản phụ thuộc vào loại hóa chất, nồng độ hóa chất cũng như
thời gian tiếp xúc giữa hóa chất với niêm mạc thực quản. Thông thường các
hóa chất gây tổn thương thực quản là các chất có tính kiềm hoặc tính acid.
Các hóa chất có tính acid có khả năng gây tổn thương thực quản khi pH ≤3
trong khi các chất có tính kiềm gây tổn thương thực quản khi pH ≥11[22].
Các hóa chất gây tổn thương thực quản có tính acid như acid
hydrochloric, acid sulfuric… có trong chất tẩy bồn cầu, nước acid trong sửa
chữa ô tô, xe máy thường có mùi rất khó chịu, kích thích hơn các chất kiềm vì
thế nó khó dung nạp hơn do cơ thể có xu hướng loại bỏ sớm khi tiếp xúc. Khi
tiếp xúc với các chất này nó sẽ gây kích ứng đường hô hấp gây nên các triệu
chứng hô hấp như ho, ngạt thở và các triệu chứng trên đường tiêu hóa như
nuốt đau, nuốt nghẹn, nôn... Khi trẻ nuốt phải các hóa chất có hoạt tính acid
tình trạng hoại tử niêm mạc xuất hiện, hình thành các vết loét chắc, hình thành
nên hàng rào bảo vệ ngăn cản acid ngấm sâu xuống lớp dưới hạn chế tổn
thương sâu.
1.4.3. Hẹp thực quản do bệnh trào ngược dạ dày thực quản


20

Trào ngược dạ dày thực quản là bệnh khá phổ biến ở trẻ em, đặc biệt là
trẻ có tổn thương thần kinh trung ương như bại não.Nguyên nhân của trào
ngược dạ dày thực quản ở trẻ em do sự giãn nở bất thường hoặc do giảm
trương lực của cơ thắt thực quản dưới. Cơ thắt thực quản dưới có vị trí tương
ứng với vòm hoành, có ý nghĩa về mặt chức năng hơn là giải phẫu, đóng vai
trò quan trọng trong chống trào ngược dạ dày thực quản. Nếu không được
chẩn đoán và điều trị kịp thời,viêm thực quản nặng do trào ngược có thể dẫn
đến hẹp thực quản [23]. Thực tế tỷ lệ hẹp thực quản ở bệnh nhân trào ngược
dạ dày thực quản nặng chỉ chiếm khoảng 1,5% và thường gặp ở các bệnh
nhân bại não, thoát vị qua khe thực quản, dị dạng đường tiêu hóa bẩm sinh
hoặc các bệnh phổi mạn tính. Trong những trường hợp này, trẻ có thể bị hẹp
thực quản, viêm phổi tái diễn, tăng mẫn cảm đường thở và các nhiễm khuẩn
hô hấp mạn tính. Các nghiên cứu trên thế giới cho thấy có mối tương quan
giữa tổn thương đường tiêu hóa, hô hấp với mức độ nặng của trào ngược dạ
dày thực quản dựa trên các nghiên cứu về mô bệnh học đường hô hấp, thực
quản. Mối liên quan giữa mức độ nặng của trào ngược dựa trên kết quả đo pH
thực quản với tổn thương thực quản nặng gặp ở 20%, viêm thực quản Barrett
là 6% trên các bệnh nhân trào ngược dạ dày thực quản nặng. Mức độ viêm,
hẹp thực quản nặng có liên quan với tình trạng giảm nhu động thực quản ở
các bệnh nhân trào ngược [24].
1.4.4. Hẹp thực quản bẩm sinh
Hẹp thực quản bẩm sinh là bệnh hiếm gặp ở trẻ em, với tỷ lệ 1 trên
25.000 – 50.000 trẻ đẻ ra sống, bệnh có xu hướng mắc ở trẻ trai nhiều hơn trẻ
gái. Hẹp thực quản bẩm sinh là hậu quả của các sang chấn, thiếu oxy trong 25
ngày đầu của thai kỳ dẫn đến sự phân tách không hoàn toàn của đường dẫn
khí khỏi ruột trước [25]. Amae và cộng sự ghi nhận thấy có mối liên quan giữa
hẹp thực quản bẩm sinh với các bất thường bẩm sinh khác của cơ thể đặc biệt là


21

teo thực quản ở 17 – 33% các trường hợp [24]. Có 3 thể hẹp thực quản bẩm
sinh: đó là hẹp phần màng (esophageal membranes), hẹp phần cơ chun
(fibromuscular stenosis) và còn tồn tại dải xơ khí – phế quản (tracheobronchial
remnants) trong đó dị tật còn tồn tại dải xơ khí – phế quản là tổn thương hay gặp
nhất gây hẹp đoạn một phần ba dưới thực quản [25]. Biểu hiện lâm sàng của hẹp
thực quản bẩm sinh phụ thuộc vào vị trí và mức độ nặng của hẹp. Bệnh nhân
thường có các biểu hiện của hô hấp kèm theo các biểu hiện của tiêu hóa như
nuốt khó, nuốt nghẹn ở giai đoạn trẻ bắt đầu ăn bổ sung [25],[26],[27].
1.4.5. HTQ do rối loạn nhu động thực quản (Achalasia)
Rối loạn nhu động thực quản là bệnh bất thường thần kinh vận động
thực quản hiếm gặp ở trẻ em. Bệnh thường ít gặp ở trẻ em dưới 5 tuổi, trẻ trai
có xu hướng mắc bệnh cao hơn trẻ gái. Tỷ lệ mắc bệnh ở trẻ em là
0,11/100.000 trẻ [28]. Chỉ có khoảng <5% có biểu hiện triệu chứng trước 15
tuổi là thường có liên quan với rối loạn NST 21, viêm thực quản tăng bạch
cầu ái toan… Tổn thương tế bào hạch thần kinh chi phối hoạt động của cơ
thắt thực quản dưới và thực quản dẫn đến ba đặc điểm chính của bệnh là tăng
trương lực cơ thắt thực quản dưới, cơ thắt thực quản dưới không giãn nở hoàn
toàn trong khi nuốt và rối loạn nhu động thực quản. Goldblum và cộng sự ghi
nhận thấy có sự bất thường hạch thần kinh, phá hủy và viêm mạn tính tế bào
thần kinh lớp áo cơ thực quản ở các mảnh sinh thiết thực quản của 42 bệnh
nhân rối loạn nhu động thực quản [29]. Sự bất thường của hệ thần kinh phó
giao cảm điều hòa nhu động thực quản cũng được cho là nguyên nhân gây ra
bệnh rối loạn nhu động thực quản, tuy nhiên nguyên nhân chính xác của tình
trạng này còn chưa được xác định rõ. Trẻ bị rối loạn nhu động thực quản
thường có các biểu hiện nuốt khó, nôn trớ, chậm tăng cân tiến triển tăng dần.
Trẻ nhỏ có thể có các biểu hiện của viêm phổi tái diễn, ho về đêm, hội chứng


22

hít, khàn tiếng hoặc khó khăn khi ăn uống và dễ bị chẩn đoán nhầm với bệnh
trào ngược dạ dày thực quản [28].
1.5. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của hẹp thực quản ở trẻ em
1.5.1. Lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng của hẹp thực quản khá đa dạng, tùy thuộc vào lứa
tuổi và nguyên nhân gây hẹp thực quản. Các biểu hiện hay gặp nhất là:
-

Nuốt khó: là tình trạng khó khăn trong khi nuốt, được chia thành nuốt khó ở
họng và nuốt khó ở thực quản. Nuốt khó ở họng là tình trạng khó khăn khi
đưa thức ăn từ miệng xuống thực quản. Biến chứng nguy hiểm nhất của nuốt
khó ở họng là sặc thức ăn vào đường thở đe dọa tính mạng. Nuốt khó ở thực
quản là tình trạng khó khăn khi đưa thức ăn qua thực quản, tình trạng này có
thể do nguyên nhân thần kinh cơ hay tắc nghẽn cơ học. Những rối loạn nhu
động tiên phát gây nuốt khó ở trẻ em rất hiếm gặp. Theo các nghiên cứu trên
thế giới, nuốt khó chiếm 25% - 45% ở trẻ phát triển bình thường, 30% - 80%
ở trẻ rối loạn phát triển. Tỷ lệ này ngày càng tăng do tỷ lệ trẻ đẻ non, đẻ thấp
cân và phối hợp với các bệnh khác được cứu sống tăng lên [30],[31]. Nhận
định dấu hiệu nuốt khó trên trẻ em tương đối khó khăn. Đa số trẻ có biểu hiện
nuốt khó với các thức ăn rắn tuy nhiên một số trường hợp trẻ có thể nuốt khó
với cả các thức ăn lỏng. Nuốt khó là triệu chứng hay gặp ở trẻ bị hẹp thực
quản do hóa chất, biến chứng của trào ngược dạ dày thực quản, rối loạn nhu
động thực quản [32]. Tỷ lệ trẻ sau phẫu thuật hẹp thực quản có các biểu hiện
tại đường tiêu hóa như nuốt khó, bú kém, nôn gặp ở 80% các trường hợp, 8%
có biểu hiện nuốt nghẹn thức ăn rắn và 12% có viêm phổi tái phát [33]. Trong
một nghiên cứu khác trên 81 trẻ teo thực quản type 3 được phẫu thuật, tỷ lệ
trẻ bị hẹp thực quản là 46% trong đó 61% trẻ có biểu hiện nuốt khó [34]. Nuốt
khó được ghi nhận ở 50% trẻ hẹp thực quản bẩm sinh trong nghiên cứu của
Michaud [35].


23

-

Nuốt đau: là tình trạng đau khi nuốt, nguyên nhân có thể ở miệng, họng hay
thực quản. Nuốt đau là biểu hiện thường được ghi nhận ở những trẻ bị viêm
loét miệng họng, áp xe vùng hầu họng, dị vật thực quản, bỏng thực quản do
hóa chất hay viêm, hẹp thực quản ở bệnh nhân trào ngược. Các nghiên cứu
trên thế giới sử dụng manometry để đánh giá nuốt trên các bệnh nhân có tiền
sử phẫu thuật teo thực quản hoặc dò khí-thực quản ghi nhận thấy 75 – 100%
trẻ có biểu hiện nuốt khó (nhu động nhịp nuốt không đều, khó phối hợp khi
nuốt). Ở những trẻ này ngoài biểu hiện nuốt khó còn kèm theo các triệu
chứng hô hấp, chậm tăng trưởng, dị vật tiêu hóa do kém hoặc rối loạn nhu
động thực quản [20]. Cũng trong nghiên cứu này, các tác giả còn ghi nhận
thấy 65% trẻ có các biểu hiện đường tiêu hóa như nuốt khó, nuốt đau, chảy
nước bọt trong vòng 10 năm đầu đời, biểu hiện này còn duy trì ở 3% bệnh

-

nhân khi đã 18 tuổi.
Nghẹn: là triệu chứng gặp do dị vật mắc tại thực quản, thường gặp trong các
bệnh gây hẹp thực quản. Một số trường hợp cần ăn thêm một lượng thức ăn
để có thể đẩy dị vật vượt qua, một số khác phải dùng thuốc hay nội soi lấy dị
vật. Theo Hurtado, trong tất cả các trẻ em có biểu hiện tắc dị vật thực quản
cấp tính, thức ăn chỉ chiếm 10% [36]. Michaud và cộng sự trong nghiên cứu
với 61 trẻ hẹp thực quản bẩm sinh, trong đó 50% trẻ có biểu hiện nghẹn khi

-

nuốt thức ăn [35].
Nôn: là hiện tượng thức ăn chứa đựng trong dạ dày hoặc ruột bị đẩy ra ngoài
có kèm theo gắng sức hay không, do sự co bóp cơ trơn dạ dày ruột kèm theo
sự co thắt của các cơ vân thành bụng. Nôn là một triệu chứng hay gặp, nhất là
trẻ nhỏ. Nôn có thể do nguyên nhân tiêu hóa hoặc ngoài tiêu hóa [10]. Trong
bệnh lý hẹp thực quản, triệu chứng nôn được ghi nhận ở 40% trẻ hẹp thực

-

quản bẩm sinh trong nghiên cứu của Michaud [35].
Trớ: là luồng thức ăn trào ngược đơn thuần sau khi ăn, không có gắng sức mà
căn nguyên đơn thuần thường do thực quản [10]. Trớ là biểu hiện thường gặp


24

trong các bệnh lý thực quản như trào ngược dạ dày thực quản, rối loạn nhu
động thực quản (achalasia) hay hẹp thực quản. Nghiên cứu của Legrand và
cộng sự trên 81 trẻ teo thực quản type 3 được phẫu thuật, tỷ lệ trẻ có các biểu
-

hiện của trào ngược dạ dày thực quản như nôn, trớ, nuốt đau lên tới 35% [34].
Tăng tiết nước bọt: là hiện tượng chảy nước bọt không tự chủ từ miệng. Chảy
nước bọt do nhiều nguyên nhân như cường tuyến nước bọt, rối loạn chức
năng nuốt, tổn thương thần kinh trung ương và cơ, thiểu năng trí tuệ hay các
tổn thương thực quản. Trong hẹp thực quản đặc biệt do hóa chất ăn mòn, tăng

-

tiết nước bọt là biểu hiện khá thường gặp [37].
Đau ngực: là triệu chứng phổ biến ở trẻ, hầu hết lành tính nhưng nó có thể ảnh
hưởng đến các hoạt động và học tập của trẻ, làm trẻ và bố mẹ lo lắng. Đau
ngực có thể do bệnh tiêu hóa như hẹp thực quản, trào ngược dạ dày thực
quản, bệnh dạ dày, ruột, đường mật và tụy. Theo Saleeb và cộng sự, trong
21 trẻ đau ngực do nguyên nhân tiêu hóa có 16 trẻ viêm thực quản, phần
lớn do trào ngược dạ dày thực quản, 4 trẻ viêm dạ dày và một trẻ do co thắt

-

tâm vị [38].
Nhiễm khuẩn hô hấp tái diễn: tình trạng nhiễm khuẩn hô hấp tái diễn khá
thường gặp ở trẻ bị hẹp thực quản đặc biệt nhóm trẻ hẹp thực quản sau phẫu
thuật teo thực quản, dò khí-thực quản. Trong một nghiên cứu đánh giá tình
trạng nhiễm khuẩn hô hấp ở các trẻ em bị hẹp thực quản sau phẫu thuật, Cozzi
và cộng sự ghi nhận thấy 90% trẻ có vào viện vì nhiễm khuẩn hô hấp tái diễn.
Tỷ lệ này là 85% ở nhóm trẻ bú mẹ và giảm xuống còn 25% khi trẻ 8 tuổi
[39]. Viêm phế quản phổi và viêm tiểu phế quản là hai bệnh thường gặp có
liên quan đến triệu chứng nuốt khó của trẻ. Trong nghiên cứu này, 32% trẻ
phải sử dụng kháng sinh thường xuyên. Hình ảnh X-quang phổi bất thường
cũng được ghi nhận ở 36% trẻ có triệu chứng hô hấp mặc dù chỉ có một trẻ
có biểu hiện của giãn phế quản. Tăng tính mẫn cảm đường thở liên quan đến
tình trạng hẹp thực quản cũng được ghi nhận trong nhiều nghiên cứu. Tình


25

trạng tăng mẫn cảm đường thở được giải thích có liên quan đến tình trạng hít
các chất trong thức ăn trẻ ăn vào bị tắc nghẽn tại thực quản. Tỷ lệ trẻ có các
biểu hiện ho mạn tính, khó thở kèm theo các triệu chứng nuốt khó do hẹp thực
quản lần lượt là 19% và 37% cũng được ghi nhận trong nghiên cứu của
Legrand. 37% bệnh nhân không có bất kỳ một triệu chứng hô hấp nào nhưng
50% trẻ có rối loạn thông khí khi thăm dò bằng đo chức năng hô hấp [34].
Biểu hiện triệu chứng nhiễm khuẩn hô hấp cũng được ghi nhận ở 42% trẻ hẹp
-

thực quản bẩm sinh trong nghiên cứu của Michaud [35].
Suy dinh dưỡng là một trong những biến chứng của hẹp thực quản ở trẻ em
do trẻ được ăn không đủ nhu cầu tăng trưởng. Suy dinh dưỡng do thiếu caloprotein là một tình trạng bệnh lý xảy ra do khi chế độ ăn nghèo protein và
năng lượng, do thường kèm theo tác động của nhiễm khuẩn và ngược lại
thường tạo điều kiện cho nhiễm khuẩn phát triển và làm tình trạng thiếu dinh
dưỡng nặng thêm [10].
1.5.2.Cận lâm sàng
1.5.2.1. Chụp Xquang thực quản có cản quang
Chụp Xquang thực quản có uống thuốc cản quang là phương pháp có
độ nhạy cao cho phép phát hiện vị trí, chiều dài và đặc điểm chỗ hẹp, giãn
trên chỗ hẹp, túi thừa đặc biệt có giá trị trong trường hợp hẹp nhẹ mà có thể
bỏ sót khi nội soi. Phương pháp này còn phát hiện được thực quản ngắn và
thoát vị hoành hoặc giãn lớn thực quản trong co thắt tâm vị.
Chụp Xquang thực quản có cản quang có độ nhạy cao hơn nội soi trong
phát hiện các tổn thương hẹp thực quản do chèn ép từ bên ngoài vào hoặc các
tổn thương hẹp do a xít dịch vị có đường kính lớn hơn 10mm. Trong trường
hợp nghi ngờ hẹp thực quản, chụp Xquang là chỉ định ban đầu có giá trị quan
trong trong chẩn đoán hẹp thực quản và dự phòng trào ngược chất ứ đọng từ
thực quản vào đường thở khi nội soi.


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×