Tải bản đầy đủ

Đánh giá kết quả phẫu thuật gãy mâm chày bằng nẹp vít khóa tại bệnh viện thanh nhàn

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Gãy mâm chày là gãy nội khớp, nếu điều trị không tốt sẽ ảnh hưởng đến
chức năng vận động và để lại nhiều di chứng như: thoái hoá khớp gối, cứng
khớp…ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống của người bệnh.Tuỳ theo cơ chế
chấn thương mà có thể gặp: gãy mâm chày ngoài, gãy mâm chày trong hoặc cả
hai mâm chày. Gãy mâm chày còn hay phối hợp với các tổn thương dây chằng,
sụn chêm, động mạch khoeo vv… Tuy vậy gãy mâm chày ngoài hay gặp nhất
chiếm tỉ lệ 60 - 70% [1],[2],[3].
Trong những năm gần đây ở Việt Nam số lượng gãy mâm chày tăng lên
rất nhiều do sự tăng lên của phương tiện giao thông và tai nạn giao thông. Theo
nhiều tác giả gãy mâm chày do tai nạn giao thông chiếm đến 60% - 80% [4],[5].
Chẩn đoán gãy mâm chày chủ yếu dựa vào lâm sàng và X-quang thẳng
nghiêng, chụp phim mâm chày ở nhiều tư thế. Cùng với xu thế phát triển không
ngừng của khoa học kĩ thuật, chẩn đoán gãy mâm chày còn dựa vào chụp cắt lớp
vi tính, cộng hưởng từ, cắt lớp vi tính 64 dãy có dựng hình mâm chày cho thấy
rõ tổn thương mâm chày và tổn thương phối hợp như: dây chằng, sụn chêm...
Siêu âm doppler mạch phát hiện tổn thương mạch khoeo phối hợp.Ngoài ra còn
phương pháp nội soi khớp để chẩn đoán và phối hợp điều trị [6],[7],[8].
Trên thế giới và tại Việt Nam có nhiều phương pháp điều trị vỡ mâm chày

được áp dụng như: nắn chỉnh rồi cố định bằng bột, phẫu thuật kết hợp xương bên
trong bằng nẹp vít, nắn chỉnh kín hoặc có mở tối thiểu để kết hợp xương bằng
khung cố định ngoài hay bắt vít dưới sự hỗ trợ của C-arm… cũng như việc hỗ
trợ điều trị giúp can thiệp nắn chỉnh và cố định chính xác các tổn thương dưới sự
kiểm soát bằng C-arm, sử dụng nội soi khớp gối để kiểm tra mặt khớp, xử lý các
tổn thương ở mâm chày và bắt vít cố định, sử dụng nẹp khóa giúp cho việc điều
trị loại tổn thương vỡ mâm chày đạt được nhiều tiến bộ nhằm trả lại chức năng tối
đa cho chi thể.
Việc điều trị ngoại khoa còn rất phức tạp, vì ngoài vấn đề phục hồi hình
thể giải phẫu, cần phải đảm bảo sự vững chắc cơ năng của khớp gối, đảm bảo


2

cho người bệnh vận động sớm thì mới đạt kết quả về chức năng tốt tránh để lại
các di chứng.
Mỗi phương pháp đều có những ưu, nhược điểm khác nhau nhưng tất cả
các phương pháp điều trị đều thống nhất đưa đến mục đích phục hồi lại giải phẫu
của khớp, cố định vững chắc diện gãy để tập vận động sớm.
Trong những năm gần đây tại Bệnh viện Thanh Nhàn đã sử dụng phương
pháp KHX nẹp khóa để điều trị cho một số trường hợp vỡ mâm chày và đã thu được
kết quả nhất định. Xuất phát từ tình hình thực tế, để góp phần đánh giá kết quả điều
trị của phẫu thuật kết hợp xương tạm gọi là mới này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu
đề tài:“Đánh giá kết quả phẫu thuật gãy mâm chày bằng nẹp vít khóa tại bệnh
viện Thanh Nhàn” với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh của những bênh nhân

gãy mâm chày được phẫu thuật tại bệnh viện Thanh Nhàn.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật gãy mâm chày kết xương bằng nẹp khóa tại

bệnh viện Thanh Nhàn.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm giải phẫu vùng gối
1.1.1. Đầu trên xương chày
- Đầu trên xương chày to, hình khối vuông, dài về bề ngang, trông như hai
cái mâm, tiếp xúc với lồi cầu xương đùi ở trên gọi là mâm chày. Mâm chày lõm
hình ổ chảo: Ổ ngoài rộng, phẳng và ngắn hơn ổ trong. Giữa hai ổ chảo có hai
gai chày là gai chày trước và gai chày sau. Gai chày chia khoang liên ổ thành
diện trước gai và diện sau gai [9][10].
* Mâm chày gồm:
- Mâm chày trong dài hơn và trũng hơn, phía trước rộng hơn phía sau
sovớimâmchàyngoài.
- Mâm chày ngoài bẹt và hơi lõm, nhìn từ phía bên mâm có hình bầu dục.
- Ở đầu dưới xương đùi có lồi cầu xương đùi.
- Lồi cầu trong to hơn lồi cầu ngoài, ở phía trước có một rãnh ngang, có gân
quặt ngược của cơ bán mạc bám và ở phía sau có lõm để gân thẳng của cơ đó bám.
- Lồi cầu ngoài ở phía sau và ngoài, có một diện khớp tròn hay bầu dục,
tiếp khớp với xương mác.
- Hai mâm chày phía sau cách nhau, nhưng ở trước nối liền với nhau bởi
một diện tam giác có nhiều lỗ.
Ở dưới diện tam giác này có một khối lồi ở giữa gọi là lồi củ chày trước
(Tuberositas tibia) để gân bánh chè bám. Lồi củ chày trước do một điểm cốt hóa
tạo nên. Điểm này mất từ 8-12 tuổi, và dính vào thân xương lúc 22 tuổi, nên
thường thấy lồi củ bị tách ra khi cơ đùi co rút quá mạnh. Ở chỗ cách đều giữa lồi
củ trước và diện khớp với xương mác có một mấu gọi là lồi củ Gerdy hay củ của
cơ chày trước. Ngoài cơ này còn có cơ cân căng đùi cũng bám vào đó [11].
- Mâm chày là xương xốp của đầu trên xương chày, trên cùng của mâm
chày là một lớp sụn dày 2mm, nhìn mặt trước mâm chày trên rộng dưới hẹp.


4

- Cấu tạo vi thể: Ở trong có nhiều bè xương bắt chéo chằng chịt ñể hở
những hốc nhỏ giống như bọt biển làm cho giảm trọng lượng của xương chày,
nhưng khả năng chịu lực lại tăng. Các bè xương xếp theo những chiều hướng
nhất định để thích nghi với chức năng của mâm chày. Các bè xương ở ngoài của
mâm chày gần như đứng dọc rồi sau đó xếp theo hình vòm đi dần xuống phía
dưới, phía trên của mâm chày còn có các bè xương đan xen nhau [12] [13].
- Do mâm chày cấu tạo như vậy nên khi bị chấn thương, hình thái tổn thương
của gãy mâm chày rất đa dạng, có thể gặp: Vỡ mâm chày ngoài, vỡ mâm chày trong
hoặc vỡ cả hai mâm chày. Có thể gặp đường gãy chéo, gãy lún, gãy hình chữ T, chữ
V hoặc chữ Y.
1.1.2. Sụn chêm
Do tiếp khớp với lồi cầu đùi lồi hơn, nên ở giữa hai xương có sụn chêm,
sụn chêm ngoài và sụn chêm trong.
Sụn chêm ngoài hình chữ O, sụn chêm trong hình chữ C.

Hình 1.1. Bề mặt của khớp gối [15]


5

Hai sụn này là mô sợi nằm đệm trên hai diện khớp của xương chày - đùi,
làm hạn chế các va chạm khi vận động. Hai sụn chêm nối với nhau bởi dây
chằng ngang gối, hai đầu mỗi sụn lại bám vào các gai xương chày.Khi gấp khớp
gối sụn chêm trượt từ sau ra trước, khi duỗi khớp gối sụn chêm trượt từ trước ra
sau. Sụn chêm được nuôi dưỡng từ các nhánh quặt ngược của động mạch chày
trước và động mạch chày sau... Các mạch máu đi vào từ bao khớp, gắn vào rồi
xuyên vào sụn chêm. Sụn chêm có ít mạch máu, không tự tái phục hồi được nên
khi sụn chêm bị rách, đứt sẽ không thể tự liền được và điều này có thể xảy ra
trong vỡ mâm chày. Vì vậy khi điều trị vỡ mâm chày nếu sụn chêm bị tổn thương
thì tuỳ theo mức độ có thể khâu phục hồi hoặc phải lấy bỏ để tránh trở thành
chướng ngại vật gây đau và kẹt khớp sau này [12][15].
1.1.3. Bao khớp
- Đi từ đầu dưới xương đùi đến đầu trên xương chày, ở đầu dưới xương
đùi, bao khớp bám vào phía trên hai lồi cầu, hố gian lồi cầu và diện ròng rọc.
- Ở đầu trên xương chày bám vào phía dưới hai diện khớp trên.
- Ở khoảng giữa bao khớp bám vào rìa ngoài sụn chêm và các bờ của
xương bánh chè.
Khi bị chấn thương mạnh, sụn chêm tách và đứt khỏi bao khớp, nên khi
vận động sụn chêm không ăn khớp với động tác và trở thành một chướng ngại
vật của khớp gối. Nên cần khâu phục hồi sụn chêm hoặc lấy bỏ đi nếu không
còn khả năng hồi phục.
1.1.4. Dây chằng
Khớp gối có 5 hệ thống dây chằng
* Các dây chằng bên:
- Dây chằng bên chày đi từ củ bên lồi cầu trong xương đùi tới bám vào
mặt trong đầu trên xương chày.
- Dây chằng bên mác đi từ củ bên lồi cầu ngoài xương đùi đến chỏm
xương mác.


6

1 –Lồi củ chày
2 – Dây chằng bên chày
3 – Dây chằng ngang gối
4 – Sụn trên trong
5 – Dây chằng chéo trước
Hình A – Nhìn từ trước

6 – Dây chằng chéo sau
7 – Lồi cầu ngoài
8 – Dây chằng bên mác
9 – Dây chằng chêm đùi
Hình B–Nhìn từ sau

Hình 1.2. Khớp gối phải [14]
* Các dây chằng trước gồm:
- Dây chằng bánh chè.
- Mạc hãm bánh chè trong và mạc hãm bánh chè ngoài.
Ngoài ra còn có cơ tứ đầu đùi, cơ may, cơ căng mạc đùi tăng cường.
* Các dây chằng sau:
- Dây chằng khoeo chéo là một chỗ quặt ngược của gân cơ bán mạc, đi từ
trong ra ngoài và lên trên, bám vào sau lồi cầu ngoài xương đùi.
- Dây chằng khoeo cung: đi từ chỏm xương mác tỏa thành hai bó bám vào
xương chày và xương đùi.
* Các dây chằng chéo
- Dây chằng chéo sau đi từ mặt ngoài lồi cầu trong xương đùi chạy chếch
xuống dưới và ra sau tới diện liên lồi cầu phía sau của xương chày.
- Dây chằng chéo trước đi từ mặt trong lồi cầu ngoài xương đùi chạy chếch
xuống dưới và ra trước tới diện liên lồi cầu phía trước của xương chày [9] [11].


7

1.1.5. Bao hoạt dịch
Phủ mặt trong của bao khớp nhưng rất phức tạp vì có sụn chêm và dây
chằng bắt chéo.
Ở phía trên, bao hoạt dịch tạo thành các túi thanh mạc ở trên xương bánh
chè và một số nơi khác xung quanh khớp gối.
Ở trước xương đùi, bao hoạt dịch đi lên cao, hợp thành một túi cùng sau
cơ tứ đầu đùi, túi này thông với túi thanh mạc của cơ nên lại đi lên cao, độ 8 -10
cm trước xương đùi. Khi bị viêm hay chấn thương, khớp gối sưng to chứa nhiều
dịch (tràn dịch khớp gối) [11].
1.1.6. Động mạch khoeo
Tiếp theo động mạch đùi từ lỗ gân cơ khép lớn, đi chếch xuống dưới ra
ngoài, tới giữa khoeo thì chạy thẳng xuống dưới theo trục của trám khoeo. Trong
trám khoeo, động mạch khoeo, tĩnh mạch khoeo và thần kinh chày xếp thành ba
lớp bậc thang từ sâu ra nông, từ trong ra ngoài, động mạch nằm sâu nhất và trong
nhất, là thành phần dễ bị tổn thương nhất trong vỡ mâm chày.
Động mạch khoeo cho bẩy nhánh bên:
+ Hai động mạch gối trên ngoài và động mạch gối trên trong tách từ động
mạch khoeo ở phía trên hai lồi cầu xương đùi rồi vòng quanh hai lồi cầu ra
trước, góp phần vào mạng mạch bánh chè.
+ Một động mạch gối giữa: Chạy vào khoang gian lồi cầu.
+ Hai động mạch cơ sinh đôi: Thường có hai động mạch tách ở ngang
mức đường khớp gối xuống phân nhánh vào hai đầu của cơ sinh ñôi.
+ Hai động mạch gối dưới ngoài và động mạch gối dưới trong đi dưới
dây chằng bên của gối vòng quanh hai lồi cầu xương chày ra trước, góp phần vào
mạng lưới bánh chè.
Mặc dù có nhiều nhánh nối nhưng các nhánh nối phần nhiều là mảnh,
chạy trên mặt phẳng xương khóc hun giãn, khó tái lập tuần hoàn nên khi thắt thì
tỷ lệ hoại tử cẳng chân rất cao. động mạch khoeo có thể bị tổn thương do gãy
xương hoặc gãy xương kèm trật khớp gối kết hợp. Những trường hợp này cần
được kết hợp xương cấp cứu và phục hồi lưu thông mạch máu [9],[10].


8

18

1

17
16
15

2
14

3

13

4

12
5
11

6

10

7
8

9

Chú thích:
1. ĐM đùi đi qua vòng gân cơ khép
2. ĐM gối trên ngoài
3. Đám rối bánh chè
4. ĐM gối dưới ngoài
5. ĐM mạch quặt ngược chàysau
6. ĐM mũ mác
7. ĐM chày trước
8. Màng gian cốt
9. ĐM mác
10. ĐM chày sau
11. ĐM quặt ngược chày trước
12. ĐM gối dưới trong
13. ĐM gối giữa
14. ĐM khoeo
15. ĐM gối trên trong
16. Nhánh hiển
17. Nhánh khớp
18. ĐM gối xuống

Hình 1.3. Động mạch khoeo và các nhánh bên [14]
1.1.7. Tĩnh mạch khoeo
Nằm ở phía sau và ở ngoài động mạch khoeo. Có một bao mạch chung
bao bọc. Tĩnh mạch hiển ngoài chạy vào tĩnh mạch khoeo. Tách động mạch và
tĩnh mạch rất khó vì có tổ chức tế bào nối ghép vào nhau, vả lại thành của tĩnh
mạch tương đối dày nên dễ bị nhầm với động mạch [11].
1.1.8. Thần kinh
Dây thần kinh hông to chạy giữa vùng sau đùi, tới đỉnh khoeo tách thành
hai nhánh là dây thần kinh chày và dây thần kinh mác chung.
- Dây thần kinh chày chạy theo đường phân giác của trám khoeo.
- Dây thần kinh mác chung chạy chếch ra ngoài, nằm trên cơ sinh đôi ngoài
và đi dọc theo bờ trong cơ nhị đầu. Khi tới chỏm xương mác, dây thần kinh mác
chung chạy vòng qua cổ xương mác để chạy vào cơ mác bên dài rồi phân nhánh
ra hai ngành: Dây mác nông và dây mác sâu. Vì vậy khi tổn thương vùng mâm
chày dễ phối hợp với tổn thương dây thần kinh mác chung [11]. Cần chú ý
đường rạch trong mổ để không làm tổn thương thần kinh này.


9

1.2. Tầm vận động của khớp gối
Khớp gối có hai độ hoạt động: Gấp-duỗi và xoay nhưng động tác xoay
chỉ là phụ và thực hiện được khi khớp gối gấp [10][16].
- Độ gấp - duỗi:
Khi gấp có hai động tác: Lăn và trượt.
Động tác trượt xảy ra ở trong khớp dưới (khớp chêm - chày) và động tác
lăn ở trong khớp trên (khớp đùi - chêm). Khi gấp cẳng chân, sụn chêm trượt trên
mâm chày từ sau ra trước, trong khi đó lồi cầu lăn trong khớp trên. Khi duỗi quá
mạnh (trong bóng đá, nhảy xa…) xương đùi sẽ đè nát sụn chêm, vì sụn này
không trượt kịp ra sau.
- Xoay chủ động khớp gối
Chỉ thực hiện được khi khớp gối gấp khoảng 25º thì có thể xoay ngoài
được 40º, xoay trong ược 30º.Đưa sang bên chỉ làm được khi gấp gối 25º và
dây chằng bắt chéo ít căng.
- Chức năng vận động khớp gối
Tầm vận động chủ yếu là gấp - duỗi. Khi khớp gối bị hạn chế gấp - duỗi,
động tác gấp sẽ gây nên hạn chế chức năng, trên thực tế người ta thấy rằng:
- 0º duỗi và 65º gấp tối thiểu để cần thiết có dáng đi bình thường.
- 75º gấp để đi lên thang gác.
- 90º gấp để đi xuống thang gác.
- 110º gấp để đi xe đạp, xe máy.
- Tầm vận động của khớp gối bình thường là duỗi 0º-gấp 140º.
1.3. Cơ chế gãy mâm chày
Gãy mâm chày là bị gãy vào diện khớp đầu trên xương chày do lồi cầu
ngoài đè lên mâm chày với lực từ ngoài làm cẳng chân vẹo ra. Lực đơn thuần
hay lực phối hợp với lực nén theo trục vào quanh gối.
Lực ép thẳng đứng như: Ngã cao, chân thẳng đứng, gây gãy mâm chày có
hình chữ Y hoặc chữ T[17],[18].


10

Khi bệnh nhân đang chuyển động với vận tốc lớn, bị va đập vào một vật
cản thì vỡ mâm chày do lực ép gây ra nhiều hình thái thương tổn, và thường gây
góc vẹo ngoài. Các dây chằng và cơ phía trong chịu lực tách ra của lồi cầu đùi và
xương chày, lồi cầu ngoài của xương đùi bị đẩy xuống mặt chịu lực của mâm
chày ngoài. Lực nén theo hướng trung tâm của diện khớp của mâm chày sẽ đè
lên vùng xương xốp xuống quá mức bình thường, thêm vào đó bề ngoài của diện
khớp xương chày vỡ trong ra ngoài và có thể có một hoặc nhiều mảnh vỡ kéo dài
xuống thân xương chày, đôi khi kèm theo gãy đầu trên xương mác[19] [20].

Hình 1.4. Sơ đồ cơ chế chấn thương gãy mâm chày [21]
1.4. Phân loại gãy mâm chày
1.4.1. Phân loại của Duparc và Ficat [22]
Chia gãy mâm chày dựa vào vị trí ổ gãy
- Gãy một mâm chày.
- Gãy hai mâm chày.
- Gãy gai và mâm chày trong.
- Gãy bờ sau mâm chày.


11

1.4.2. Phân loại của Hohl [23] [24] [25]
Chia 6 loại gãy mâm chày
- Loại 1: Gãy không di lệch.
- Loại 2: Lún cục bộ mâm chày.
- Loại 3: Gãy mâm chày kết hợp với lún.
- Loại 4: Gãy sập toàn bộ mâm chày.
- Loại 5: Gãy tách mâm chày.
- Loại 6: Gãy làm nhiều mảnh cả hai mâm chày.
1.4.3. Phân loại theo Schatzker [26]
Chia thành 6 loại
Loại 1:Gãy mâm chày ngoài it lệch, không lún

Loại 2: Gãy mâm chày ngoài kèm lún

Loại 3: Lún mâm chày ngoài


12

Loại 4: Gãy mâm chày trong

Loại 5: Gãy hai mâm chày

Loại 6: Gãy hai mâm chày kèm gãy tách rời mâm chày thân xương

1.4.4. Phân loại gãy mâm chày theo hệ thống AO–ASIF [16][20].
Chia gãy mâm chày làm hai nhóm chính B và C. Mỗi nhóm lại ñược chia
thành các nhóm nhỏ trên cơ sở phát triển từ phân loại của Schatzker.
Loại B: Gãy một phần khớp.
B1: Gãy tách một phần mâm chày. B2: Chỉ lún một phần mâm chày. B3:
Gãy tách kết hợp với lún.
Loại C: Gãy phạm khớp.
C1: Bao gồm gãy đơn giản mâm chày và gãy đơn giản hành xương. C2:
Bao gồm gãy đơn giản mâm chày và gãy nhiều mảnh hành xương. C3: Gãy hoàn
toàn mâm chày thành nhiều mảnh.


13

1.5. Sinh lý liền xương
Liền xương là một quá trình tái tạo mô xương sau gãy xương cũng như sau
thủ thuật đục xương chỉnh trục, đóng cứng khớp hay ghép xương. Đây là mối
quan tâm không chỉ của các phẫu thuật viên chấn thương chỉnh hình mà còn của
các nhà nội khoa, phục hồi chức năng, cơ sinh học, mô học, hóa sinh học. đã có
nhiều công trình nghiên cứu về diễn biến của quá trình liền xương và các thành
phần, yếu tố tham gia vào quá trình này như thế nào. Nguyên bào xương
(Osteoblast) được coi là một yếu tố chủ yếu của quá trình liền xương, mọi rối
loạn của quá trình này đều có liên quan đến các nguyên bào xương. Cũng không
ít các nghiên cứu thực nghiệm tìm hiểu cách đáp ứng của các nguyên bào xương
đối với thuốc, hormone, bệnh tật, rối loạn dinh dưỡng và nhiều yếu tố khác….
Những nghiên cứu gần đây còn tập trung vào cơ sở phân tử và gen của quá
trình liền xương. Người ta biết rằng để đạt được liền xương không chỉ cần
nguyên bào xương mà còn cần đến nhiều yếu tố khác. Những cơ chế trung gian
và tại chỗ, những yếu tố lý sinh và hóa sinh đều ảnh hưởng tới các tế bào vùng
gãy xương và quá trình liền xương. Những cơ chế này quyết định ở ñâu và khi
nào hình thành nên nguyên bào sợi, nguyên bào xương, hủy cốt bào, nguyên bào
sụn, hủy sụn bào mới với số lượng và thời gian trong bao lâu. Nhờ vào những
kiến thức mới, người ta bắt đầu tác động tới quá trình liền xương qua cơ chế
trung gian, có những điểm khác so với những hiểu biết kinh điển trước đây.
Việc hiểu biết quá trình liền xương cũng như các yếu tố ảnh hưởng rất
quan trọng trong việc điều trị bảo tồn cũng như phẫu thuật để có kết quả tốt, đạt
được liền xương và tránh được những biến chứng có thể xảy ra.
Khi gãy xương, mạch máu và tủy xương bị đứt vỡ. Tại chỗ gãy hình
thành cục máu đông cùng với tế bào chết, nền mô xương bị phá hủy đại thực bào
tập trung tới ổ gãy và bắt đầu dọn dẹp các mô hoại tử.Tại đây hình thành một
khối mô hạt gồm nhiều tế bào liên kết vào mao mạch. Màng xương quanh ổ gãy
phản ứng tăng sinh tiền cốt bào và tạo cốt bào. Khối mô hạt quanh ổ gãy xen
giữa hai đầu xương biến thành can xơ - sụn. Khối can xơ - sụn bắt đầu quá trình


14

cốt hóa bằng cả hai cánh cốt hóa trong màng và cốt hóa trên mô hình sụn. Kết
quả là những bè xương nguyên phát (xương lưới) hình thành nối hai đầu xương,
đồng thời sự sửa sang bắt đầu diễn ra, xương nguyên phát được thay thế bởi
xương thứ phát (xương lá). Kết thúc thời kì sửa sang, xương gãy được phục hồi
gần như cấu trúc bình thường [6].
Có hai kiểu liền xương:
1.5.1. Liền xương kỳ đầu
Xảy ra sau mổ kết hợp xương: Ví dụ sau mổ kết hợp xương nẹp vít. Mạch
máu từ ống Havers phát triển qua khe gãy đến đầu xương bên kia ổ gãy, tạo can
xương yếu.
1.5.2. Liền xương kỳ hai
- Diễn ra sau bó bột cho xương gãy, sau mổ đóng đinh nội tủy vv…can
xương to sùi, vững chắc.
- Liền xương kỳ hai diễn ra qua 4 giai đoạn:
1.5.2.1. Giai đoạn đầu (giai đoạn viêm)
- Giai đoạn này kéo dài trong thời gian khoảng ba tuần. Sau khi gãy
xương, máu từ các đầu gãy xương và từ tổ chức phần mềm xung quanh tụ lại
thành những cục máu đông tại ổ gãy, tại đây xuất hiện một phản ứng viêm cấp
tính, với sự xuất hiện của các đại thực bào hoạt động, làm tiêu hủy tổ chức hoại
tử và các xương vụn. Ở cuối giai đoạn này ổ gãy tạo thành một mô liên kế hạt,
gồm nhiều tế bào liên kết và mao mạch tân tạo.
- Vai trò của khối máu tụ trong quá trình liền xương: Vai trò của khối máu
tụ trong quá trình liền xương đã được thừa nhận từ lâu, những thí nghiệm của
Kosaki Miheno và cộng sự cho thấy: Khi đưa một khối máu tụ vào dưới màng
xương sẽ thấy có sự hình thành xương. Khối máu tụ ở đây như những kháng
nguyên kích hoạt quá trình viêm xảy ra với sự hoạt hóa của các cytokine tham
gia quá trình miễn dịch, viêm khởi đầu cho các quá trình liền xương về sau. Khi
quá trình viêm xảy ra, các chất trung gian hóa học được giải phóng trong đó có
các chất cảm ứng xương, các chất này biến các tế bào chưa biệt hóa thành các tế


15

bào biệt hóa tạo xương. đến lượt mình các tế bào xương đã biệt hóa dưới tác động
của các chất trung gian hóa học khác thực hiện quá trình phân bào tạo cấu trúc
xương. đồng thời các chất trung gian hóa học hóa hướng động và yếu tố phát
triển được tiết ra để tăng sinh tế bào nội mạch và tế bào sợi non.
1.5.2.2. Giai đoạn tạo can xương
- Giai đoạn này tiếp theo giai đoạn viêm, kéo dài tùy thuộc vào những yếu
tố ảnh hưởng đến quá trình liền xương, song thường diễn ra trong khoảng tháng
thứ 2, thứ 3 sau gãy xương. Can xương được hình thành từ tổ chức hạt, qua các
giai đoạn:
- Can kỳ đầu (can mềm): Qua thời gian, các mô liên kết bao gồm những
sợi colagen, các mạch máu tân tạo, các nguyên bào xương và nguyên bào sụn tổng
hợp các chất gian bào dạng xương và dạng sụn, quá trình tăng sinh được thực hiện
hình thành nên can xương kỳ đầu, giai đoạn này can xương rất mềm và dễ gãy.
- Can xương cứng: Chất dạng xương dần dần được khoáng hóa tạo xương
chưa trưởng thành, quá trình khoáng hóa bắt đầu dọc theo các mao mạch, đầu
tiên ở chỗ tiếp giáp giữa các đầu xương bị gãy cho đến khi hai đầu gãy được nối
liền với nhau.
1.5.2.3. Giai đoạn sửa chữa hình thể can
Hình thể can xương được sửa chữa một cách phù hợp với chức năng của
xương, sự sửa chữa này được thực hiện bởi các hủy cốt bào và các tạo cốt bào,
quá trình này được lặp đi lặp lại. Việc sửa chữa phụ thuộc nhiều yếu tố trong ó
quan trọng là yếu tố cơ học, nếu bệnh nhân tập luyện vận động sớm là một yếu
tố thuận lợi để hình thành can và sửa chữa nhanh hơn, yếu tố định hướng về mặt
di truyền của các chất cảm ứng xương là thứ yếu trong việc sửa chữa can xương.
1.5.2.4. Giai đoạn sửa chữa hình thể xương
Giai đoạn này kéo dài trong nhiều năm, rất nhanh ở những tháng đầu, sau
đó chậm dần và diễn ra suốt đời. Ở giai đoạn này xương được chỉnh sửa cho phù
hợp với chức năng của từng loại, xương sẽ trở về với hình thể ban đầu, ống tủy
được tái lập, những chỗ lồi lõm trên bề mặt xương được sửa chữa [27].


16

1.5.3. Quá trình liền xương xốp
Đối với xương xốp, nếu diện gãy tiếp xúc tốt, không có khuyết xương,
liền xương sẽ diễn ra dễ ràng. Các nhú mạch tăng sinh ngay từ tuần đầu tiên, các
tế bào tiền thân xuất hiện ở các lá xương. Quá trình cốt hóa diễn ra trực tiếp,
không hình thành sụn, trừ một số trường hợp diện gãy không vững. Liền xương
xốp diễn ra trước khi liền vỏ xương.
Nếu có khuyết xương, quá trình liền xương diễn ra chậm và không chắc
chắn. Lún xương xốp để lại khoảng trống khi nắn. Can màng xương hầu như
không xuất hiện và chỉ có can tủy xương lấp vào chỗ khuyết. Tại chỗ khuyết,
can bắt đầu là mô sợi xương và chuyển thành can xương rất chậm. Điều này giải
thích tại sao hay gặp di lệch thứ phát trong các gãy ở đầu xương. Vì vậy bất động
phải đủ thời gian hoặc phải lấp đầy ổ khuyết xương bằng ghép xương hoặc chất
thay thế xương.
Hình thái mô học của mô xương xốp trong giai đoạn sửa chữa hình thể can
khác với mô xương cứng. Người ta tìm thấy các tạo cốt bào-hủy cốt bào, nhưng
nếu xét đến cấu trúc của mô xương xốp là dạng bè có nhiều mạch máu thì giai
đoạn này không xuất hiện các đơn vị tái tạo xương đặc hiệu[7][28].
1.5.4. Các yếu tố ảnh hưởng tới quá trình liền xương
*Yếu tố toàn thân:
- Tuổi: Tuổi càng trẻ liền xương diễn ra càng thuận lợi, nhanh chóng.
- Giới: Giới cũng là yếu tố quan trọng ảnh hưởng tới liền xương ở nhiều
khía cạnh, thường nam giới vận động tập luyện tốt hơn, chịu đau tốt hơn liền
xương diễn ra nhanh hơn ở nữ giới.
- Tình trạng thiếu dinh dưỡng, mắc các bệnh mãn tính như lao, HIV/AIDS,
đái đường, các bệnh nội tiết đều làm quá trình liền xương diễn ra chậm hơn.
* Yếu tố tại chỗ:
Ngoài những yếu tố toàn thân những yếu tố tại chỗ như: Ổ gãy bất động
không tốt, cấp máu nuôi dưỡng nghèo nàn, kéo giãn, phần mềm xung quanh dập
nát nhiều, nhiễm trùng vv… là những yếu tố làm cho ổ gãy chậm liền.


17

- Bất động ổ gãy không tốt: Ổ gãy bất động không tốt làm tổn thương các
tân mạch tân tạo, làm chậm quá trình liền xương.
- Kéo giãn: Kéo giãn cùng với gián đoạn màng xương tạo điều kiện cho
xơ phát triển tại ổ gãy, là nguyên nhân tạo khớp giả. Thí nghiệm của Pichard
(1963) cho thấy: nếu màng xương còn nguyên vẹn, thì khoảng giãn cách có thể
được bắc cầu thành công.
- Phẫu thuật làm tổn thương thêm phần mềm xung quanh, bóc tách màng
xương nhiều, làm chậm lại quá trình liền xương.
- Nhiễm khuẩn: Khi nhiễm khuẩn, các độc tố được giải phóng gây phân
giải protein, tắc nghẽn các mạch máu tân tạo gây chết xương và hoại tử xương.
- Vận động tập luyện: Vận động tập luyện làm lưu thông mạch máu ổ gãy,
các cơ hoạt động làm tăng cường cấp máu cho ổ gãy đẩy nhanh quá trình liền
xương [29].
1.6. Chẩn đoán
1.6.1. Lâm sàng
- Sau tai nạn bệnh nhân thấy đau chói ở đầu trên xương chày và không thể
đứng lên được, bất lực vận động hoàn toàn.
- Nhìn thấy khớp gối sưng nề to mất các lõm tự nhiên. Đầu trên xương
chày bè rộng ra so với bên lành, có trường hợp nhìn thấy biến dạng khớp gối
vẹo hẳn vào trong hoặc ra ngoài.
- Ấn vào mâm chày gãy thấy đau chói.
- Khớp gối tràn dịch và máu, khi chọc hút thấy có máu lẫn váng mỡ.
- Có thể khám thấy các triệu chứng của tổn thương khác kết hợp như: Dấu
hiệu há khớp của tổn thương dây chằng bên, dấu hiệu ngăn kéo của tổn thương
dây chằng chéo.
- Khám phát hiện hội chứng khoang:
+ Đau dữ dội, đau nhiều hơn so với gãy xương thông thường.
+ Bắp chân sưng to và căng cứng.
+ Mất mạch mu chân.
+ Tê đầu chi và giảm cử động ở các ngón.


18

Khi có hội chứng khoang, bắp chân căng cứng, nên rạch sớm. Rạch da,
cân không có gì nguy hiểm nên mở rộng chỉ định.
- Khám phát hiện biến chứng mạch máu: Mạch ngoại vi đập yếu hay mất,
cần làm doppler, hay chụp mạch để phát hiện tổn thương mạch máu[30].
1.6.2. Chẩn đoán hình ảnh
Cần xác định mặt khớp ở các mâm chày bị tổn thương ra sao, mức độ lún,
mức độ vụn mảnh, gãy lan xuống dưới hành xương, thân xương, có bị tổn thương
gai xương giữa các mâm chày hay không.
Cần chụp X-quang thẳng - nghiêng, chéo. Chụp thẳng có tia chếch xuống
dưới 15°, xem độ lún của mặt khớp và sự di lệch [30]
Chụp CT làm rõ thương tổn mâm chày: độ lún của mặt khớp, độ vụn
màX-quang thường không làm rõ, với kỹ thuật CT chéo xoắn, dùng mâm bàn
quay tốc độ 2mm/s, sẽ tái tạo hình ảnh từng mm[4]
1.7. Các thể lâm sàng
1.7.1. Vỡ mâm chày có hội chứng khoang
Sau tai nạn
+ Đau dữ dội, đau nhiều hơn so với gãy xương thông thường.
+ Bắp chân sưng to và căng cứng.
+ Mất mạch mu chân.
+ Tê đầu chi và giảm cử động ở các ngón.
Khi có hội chứng khoang cần phải mổ cấp cứu [27] [31].
1.7.2. Vỡ mâm chày có biến chứng mạch máu
Động mạch khoeo ở sâu giáp nền xương, khi tổn thương vùng gối, mâm
chày dễ bị tổn thương mạch máu.Vì vậy cần mổ cấp cứu để giải phóng chèn ép
khoang hoặc xử lý tổn thương mạch máu. Lâm sàng mạch mu chân yếu hoặc
không bắt được, Doppler mạch hay chụp mạch để phát hiện [32].
Có thể có các thương tổn động mạch khoeo:
+ Đứt đôi.
+ Rách bên.
+ Tổn thương nội mạch, tắc mạch từ từ.


19

1.7.3. Vỡ mâm chày có biến chứng tổn thương dây thần kinh mác chung
Khi tới chỏm xương mác dây thần kinh mác chung vòng qua cổ xương
mác để chạy vào cơ mác bên dài rồi phân thành hai ngành dây chày trước và dây
cơ bì. Vì vậy khi tổn thương mâm chày dễ gây tổn thương dây thần kinh mác
chung, nhất là vỡ mâm chày có kèm theo gãy cổ xương mác[27].
1.7.4. Tổn thương phần mềm quanh gối
Việc đánh giá chính xác mức độ tổn thương mô mềm rất có ý nghĩa trong việc
xác định kế hoạch điều trị phù hợp. Trong lâm sàng, bảng phân loại tổn thương mô
mềm của Tscherne thường được sử dụng [62]
+ Độ 0: Tổn thương phần mềm không đáng kể
+ Độ 1: Xây xát da nông hoặc va đập mô mềm do đoạn gãy gây ra.
+ Độ 2: Xây xát da sâu hoặc va đập da và cơ khu trú do lực chấn thương
trực tiếp gây ra. Có thể đe doạ chèn ép khoang.
+ Độ 3: Va đập da hoặc xây xát da diện rộng, lóc da kín hay dập nát cơ. Có
khi chèn ép khoang thực sự hoặc tổn thương mạch máu chính.
1.8. Điều trị [33]
1.8.1. Điều trị bảo tồn
Với gãy loại 1, loại 2 theo phân loại của Schatzker nếu gãy không di lệch
hoặc khe gãy ở mặt mâm chày dưới 2mm, bất động bằng bột đùi cẳng bàn chân,
sau 4 tuần tháo bột tập vận động khớp gối, tỳ chân sau 8 tuần có nạng đỡ.
1.8.2. Điều trị phẫu thuật
Gãy mâm chày được cố định bằng các phương tiện kết hợp xương khác
nhau tuỳ theo mức độ thương tổn, loại gãy, điều kiện, phương tiện, nhưng đều
theo nguyên tắc là:
- Phục hồi lại bề mặt giải phẫu của mâm chày.
- Cố định bên trong vững chắc.
- Tôn trọng và bảo vệ tối đa nguồn máu nuôi dưỡng xương và mô mềm.
- Vận động sớm và phục hồi tốt chức năng của khớp gối [27] [34] [35].


20

1.8.2.1. Đường mổ
Đường mổ trước ngoài mâm chày
Đường mổ trước trong mâm chày
Phối hợp hai đường mổ trong và ngoài mâm chày
Đường mổ phía trước cắt gân bánh chè: ngày nay ít sử dụng vì nhiều tai biến
1.8.2.2. Phương tiện kết xương
Nẹp vít chữ T hoặc chữ L là thường được sử dụng nhiều nhất, hiện nay sử
dụng thêm nẹp khoá có nhiều ưu điểm. Đặc điểm nẹp đặt bên ngoài mâm chày:
uốn sẵn theo dạng của mâm chày, nên khi mổ không cần uốn nẹp.
Vít xốp mâm chày nên chọn loại vít 6.5mm, găm kim Kirschner cỡ
2.5mm
1.8.2.3. Điều trị kết hợp xương
Cho từng loại gẫy theo phân loại của
Schatzker.
- Loại I: Vít xốp ép mảnh xương là
đủ, không cần nẹp, tuy nhiên khi mở ổ gẫy
nắn chỉnh cần kiểm tra sụn chêm, tránh kẹt
sụn chêm vào ổ gẫy.
- Loại II: Gẫy lún và toác, bộc lộ vào
ổ gẫy, tách nhẹ mảnh gẫy ra ngoài, nhìn rõ
phần lún,

nâng phần lún lên cao, ghép

xương, sau đó ép chặt mảnh vỡ toác vào
trong , đặt nẹp Thoặc L có dạng uốn sẵn.
- Loại III: Đơn thuần lún mâm chày,
về lý thuyết vỏ xương không bị tổn thương
nên không cần nẹp vít. Cần phải nâng mặt
lún của mâm chày bằng cách: đục vỏ xương
ở dưới mâm chày, sau đó dùng cái đẩy
xương hoặc dụng cụ ghép xương đẩy mâm
chày lên cao. Kiểm tra dưới màng tăng


21

sáng, nếu đủ mặt phẳng bắt hai vít xốp ngang qua mâm chày, hoặc kết hợp dùng
nẹp L. Phần xương xốp ép lên sẽ để lại hố rỗng mất xương, phải ghép xương tự
thân hoặc bảo quản cho đủ trước khi bắt vít. Nếu cơ sở không có tăng sáng, phải
mở rộng đường mổ lên cao, mở vào khớp dưới sụn chêm quan sát mặt mâm chày.
- Loại IV: Gẫy phối hợp với gai chầy, cố định lại bằng cách vít xốp hoặc
buộc chỉ thép néo xuống vỏ xương phía
trước xương chày. Vỡ toác sau: mục đích
phẫu thuật ép lại mảnh vỡ, dùng nẹp chữ T
hoặc L, đi đường mổ bên trong, nên dùng
loại nẹp thẳng lực ép vào mâm chày sẽ lớn
hơn. Nếu lún phải nâng lún mâm chày
trước khi ép mảnh vỡ. Chú ý khi ép mảnh vỡ do đường vỡ chéo nên mảnh vỡ
thường bị tụt xuống, để tránh hiện tượng này có thể có
hai cách: một là đặt lại mảnh vỡ rồi găm kim giữ, hai là
phải bộc lộ rõ phần vỏ xương ở dưới đường gẫy để cài
hai phần vỏ cứng của xương vào nhau trước khi ép
mảnh vỡ.
- Loại V: Vỡ hai bên mâm chày, cần phải dùng
nẹp T hoặc L, dùng hai đường mổ
Loại VI: Vỡ thêm phần hành
xương làm cho ổ gẫy rất không vững.
Dùng hai nẹp uốn sẵn theo chiều, đặt 2
bên mâm chày, chú ý nẹp đủ độ dài.
Trong trường hợp không vững do nẹp T
mỏng, đặt nẹp T bên ngoài mâm chày,
còn bên trong đặt nẹp cứng bản nhỡ để
giữ trục xương.
1.9. Tổng quan nẹp khóa


22

1.9.1. Vài nét về nẹp khóa
Các nghiên cứu cơ sinh học liền xương ổ gãy dẫn đến những nghiên cứu cơ
bản về nẹp khóa vào thập kỉ 70 của thế kỉ XX và nẹp khóa được chế tạo, sử dụng ở
thân xương vào những năm 90 của thế kỷ trước với mục đích cố định vững chắc và
bảo đảm tối đa nguồn nuôi dưỡng xương.

Hình 1.5: Cấu tạo của hệ nẹp khóa [38].
Đặc điểm nổi bật về cấu tạo của hệ nẹp khóa là ở phần mũ vít có các vòng
ren, cho phép gắn chặt vào các vòng ren ở lỗ vít trên nẹp [39].
Các mũ vít khi được bắt hết vào thân nẹp sẽ một góc cố định mang lại sự
vững chắc cho cấu trúc mà không phụ thuộc vào lực ma sát giữa vít - nẹp -xương và
không đơn thuần chỉ dựa vào liên kết bề mặt vít với xương vì nẹp không ép sát bề
mặt xương [36].
Vít tạo với nẹp một góc cố định làm cho hệ nẹp khóa có nguyên lý làm việc
tương tự như một khung cố định ngoài nhưng có độ vững với lực theo trục và lực
xoắn vặn lớn hơn nhiều lần do khoảng cách giữa nẹp và xương rất nhỏ. Khi chịu
lực, tất cả các vít khóa có tác dụng hiệu quả đồng thời và tương đương nhau. Điều
này giúp cho cấu trúc nẹp - xương chịu các lực một cách dàn đều, tránh quá tải và
giảm nguy cơ chịu mỏi. Việc chống lại các lực có hại là do vít được “khóa” vào nẹp
nên không cần thiết phải bắt buộc bắt vít qua hai thành xương như ở nẹp vít thông
thường. Vì vậy đôi khi không cần bắt qua 2 thành xương hoặc ở bệnh nhân bị loãng


23

xương thì cấu trúc kết xương nẹp khóa vẫn đảm bảo độ vững [39]. Với nguyên lý cơ
học như vậy, nẹp khóa đã khắc phục được những hạn chế của nẹp vít thông thường.

Hình 1.6: Cơ chế tác dụng của nẹp khóa [39].
1.9.2. Đặc điểm sinh học của nẹp khóa
Kết xương bằng nẹp vít thông thường để thực hiện được nguyên tắc kết
xương theo AO là phục hồi giải phẫu và cố định vững chắc, điều này đòi hỏi phải
bóc tách phần mềm rộng rãi đặc biệt ở những trường hợp gãy vụn nhiều mảnh gây
tổn thương mô nuôi dưỡng xương tại ổ gãy. Đồng thời, nẹp vít thông thường tạo lực
nén ép lớn lên bề mặt xương nên gây tiêu xương dưới nẹp và ảnh hưởng quá trình
liền xương do cốt mạc [36]. Trong phẫu thuật, không phải lúc nào cũng phục hồi
được tối đa về giải phẫu và khi đó kết hợp xương sẽ không hoàn toàn vững chắc.
Hơn nữa, việc bộc lộ ổ gãy và sự ép chặt của nẹp làm giảm cung cấp máu từ màng
xương là những ảnh hưởng đến liền xương.Sử dụng nẹp khóa là đang kiểm soát sự
“chuyển động” của các mảnh gãy trong một phạm vi nhỏ giúp cho quá trình liền
xương diễn ra thuận lợi [37].Đối với các ổ gãy vỡ vụn có thể được nắn chỉnh gián
tiếp để khôi phục lại trục và chiều dài chi thể mà không gây tổn thương nhiều cốt
mạc cũng như phần mềm nuôi dưỡng xương ổ gãy. Nẹp khóa có thể luồn ngoài cốt
mạc và không ép xuống xương nên môi trường sinh học tối ưu cho liền xương được
bảo vệ. Các vít có thể được bắt qua da nên ổ gãy không cần bộc lộ rộng rãi. Quá
trình liền xương kỳ 2 diễn ra thuận lợi.


24

Hình 1.7.Kết cấu Nẹp-Vít-Xương khác nhau giữa nẹp thường và nẹp khóa
(trích từ [56])

Hình 1.8. So sánh chịu lực uốn bẻ của nẹp vít không khóa với có khóa
(trích từ [55])
Đối với gãy mâm chày, nẹp khóa được sử dụng có thiết kế phù hợp giải phẫu
(anatomic plate) với các hướng vít khác nhau giúp cho dễ dàng khi đặt nẹp và cố
định các mảnh gãy. Đồng thời, sự vững chắc của cấu trúc cho phép bệnh nhân vận
động sớm sau mổ, phục hồi chức năng và giảm các biến chứng.
1.10. Tình hình điều trị gãy mâm chày
1.10.1. Ở nước ngoài
* Năm 1935 L.Boehler đưa ra cách điều trị bảo tồn rất cụ thể cho từng
loại gãy mâm chày[40].
Kéo nắn xương gãy ở tư thế khép cẳng chân, sau đó nắn mâm chày. Nếu
tốt thì bó bột. Thông thường để bột 7 đến 8 tuần, sau đó tập phục hồi khớp gối.
* Phương pháp kéo liên tục Hohl.M.
Năm 1970 Hohl.M đưa ra phương pháp kéo liên tục gồm các bước sau:
+ Gây tê tuỷ sống.
+ Nắn chỉnh trên bàn chỉnh hình, kéo tạ qua xương gót.
+ Dùng băng Esmarch hoặc Martin ép nhẹ.


25

+ Chụp kiểm tra tại bàn, nắn chỉnh thêm nếu chưa được.
+ Bệnh nhân được nằm trên giường chuyên dụng, cho phép bệnh nhân
gấp gối thụ động hoặc chủ động 90°, ngày nay ít được sử dụng [41].
- Năm 1935 L. Boehler phẫu thuật gãy toác mâm chày có bờ lát mỏng để
nắn di lệch, ghép xương rồi cố định bằng xuyên một đinh Steiman 6-8cm dưới
mặt khớp 1cm. Sau phẫu thuật 4 tuần bó bột đùi - cẳng – bàn chân để tập đi
trong bộ t6 tuần rồi tập phục hồi khớp gối [40].
- Năm 1940 Barry Riemer M.D. phẫu thuật gãy mâm chày lún có mảnh
vụn: để nâng mảnh xương lún phục hồi mặt khớp, sau đó bắt Bu-loong cố định
rồi cho tập vận động khớp gối sớm [42].
- Năm 1952 Wilson và Jacobs nghiên cứu dùng xương bánh chè ghép
xương trong điều trị gãy mâm chày [2][43].
- Năm 1955 Weiner L.S. và cộng sự nghiên cứu cố định ngoài điều trị gãy
mâm chày nặng [44].
- Năm 1967 Hohl M. tổng kết 915 trường hợp gãy mâm chày đã phân loại
ra 6 kiểu gãy[3].
- Năm1979 SchatzkerJ. đưa ra phương pháp điều trị vỡ mâm chày bằng
cách nâng mảnh xương lún và ghép xương, rồi cố định bằng nẹp vít [26].
- Năm 1992 Koval K.J. và cộng sự nghiên cứu về điều trị gãy mâm chày
bằng nẹp vít [8].
- Năm 2002 Tucay I., Akdipnar F., Tosun N. Ince nghiên cứu về điều trị
gãy mâm chày bằng khung Ilizarov[45].
- Năm 2004 SuE.P., Westrich G.H.,Rana A.J.,KapoorK., Helfet D.L.
nghiên cứu về phẫu thuật gãy mâm chày ở người trên 55 tuổi[46].
- Năm 2009 Brynjolflur Jonsson nghiên cứu ghép xương thay thế xương
xốp tự thân (xương chậu) bằng hạt Titan cho kết quả tốt, không có tác dụng phụ,
không hấp thu, loại trừ được nguy cơ lây nhiễm của xương tự thân, thời gian
phẫu thuật ngắn hơn và ít đau hơn cho bệnh nhân [47].


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×