Tải bản đầy đủ

ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT gãy kín XƯƠNG BÁNH CHÈ tại BỆNH VIỆN VIỆT đức

1

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

Tễ C KHễI

ĐáNH GIá KếT QUả PHẫU THUậT GãY
KíN
XƯƠNG BáNH CHè TạI BệNH VIệN VIệT
ĐứC
Chuyờn ngnh : Chn thng chnh hỡnh
Mó s

: CK 62720725

LUN VN CHUYấN KHOA CP II


Ngi hng dn khoa hc
PGS.TS. Ngụ Vn Ton


2

HÀ NỘI - 2018
LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ của các thầy
cô, gia đình và bạn bè khắp nơi. Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu
sắc đến:
- Đảng ủy, Ban Giám hiệu, phòng sau đại học, Bộ môn ngoại trường Đại
học Y Hà Nội.
- Đảng ủy, Ban Giám đốc,các khoa phòng Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức
đã tạo điều kiện cho tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi xin đặc biệt cảm ơn đến: PGS. TS Ngô Văn Toàn, người thầy đã
tận tâm, tận lực, ân cần chỉ bảo,hướng dẫn giúp đỡ tôi từ khi xây dựng
đề cương cho đến khi hoàn thành luận văn này.
Tôi xin vô cùng cảm ơn các GS, PGS, TS trong Hội đồng đã có những ý
kiến nhận xét hết sức quý báu để tôi có thể hoàn thành luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc Bệnh viện Gang Thép, khoa
Chấn thương Chỉnh hình nơi tôi công tác đã tạo diều kiện cho tôi đi học
Tôi xin chân thành cảm ơn sự động viên, khích lệ, giúp đỡ của các bạn
bè đồng nghiệp thân yêu của tôi.
Tôi cũng xin cảm ơn những người thân trong gia đình hai bên nội ngoại,
đặc biệt người vợ yêu quý đã dành nhiều tình cảm, vật chất cũng như tinh
thần giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện luận văn.
Cuối cùng, tôi xin chân thành cảm ơn tới tất cả các bệnh nhân và gia
đình của họ đã tham gia vào công trình nghiên cứu của tôi.
Hà Nội, tháng 10 năm 2018
Tác giả luận văn


3

Tô Đức Khôi


4

LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Tô Đức Khôi, Chuyên khoa II khóa 30, chuyên ngành Chấn
thương chỉnh hình, Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan.
Luận văn “Đánh giá kết quả phẫu thuật gãy kín xương bánh chè tại
Bệnh Viện Việt Đức” là công trình nghiên cứu do bản thân tôi trực tiếp thực
hiện dưới sự hướng dẫn của thày PGS.TS. Ngô Văn Toàn.
Công trình này không trùng lặp và chưa được công bố với bất kỳ nghiên
cứu nào khác từ trước đến nay.
Các số liệu và thông tin sử dụng trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực, khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nghiên cứu.
Hà Nội, tháng 10 năm 2018
Người viết cam đoan

Tô Đức Khôi


5

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
AO

Hiệp hội kết hợp xương ( Association of Ostheosynthesis)

BN

Bệnh nhân

GP

Giải Phẫu

KHX

Kết hợp xương

OTA

Hiệp hội chấn thương quốc tế (Orthopaedic Trauma Association)

PTV

Phẫu thuật viên

TB

Trung bình

TNGT

Tai nạn giao thông

TNLĐ

Tai nạn lao động

TNSH

Tai nạn sinh hoạt

TNTT

Tai nạn thể thao

XBC

Xương bánh chè

XQ

X.quang


6

MỤC LỤC

PHỤ LỤC


7

DANH MỤC BẢNG


8

DANH MỤC BIỂU ĐỒ


9

DANH MỤC HÌNH ẢNH


10

ĐẶT VẤN ĐỀ
Xương bánh chè là xương vừng lớn nhất của cơ thể, có vai trò quan
trọng trong hoạt động của khớp gối, làm tăng sức mạnh của gân cơ tứ đầu đùi
khi duỗi gối và giữ gối được thăng bằng khi đi lại [1],[2],[3].
Gãy xương bánh chè là gãy nội khớp (trừ gãy cực dưới), việc điều trị
sớm, đúng phương pháp đồng thời chế độ luyện tập sau mổ thích hợp sẽ mang
lại kết quả phục hồi cơ năng khớp gối tốt cho bệnh nhân. Ngược lại nếu điều
trị không tốt sẽ ảnh hưởng xấu đến chức năng khớp gối làm giảm khả năng
sinh hoạt lao động của người bệnh [4],[5],[6],[7],[8].
Gãy xương bánh chè chiếm khoảng 1% trong tổng số gãy xương. Mức
độ tổn thương đa dạng, có thể gặp trong tai nạn giao thông, tai nạn lao động
và tai nạn sinh hoạt, thể thao, xảy ra ở mọi lứa tuổi, nam gặp nhiều hơn nữ
[9],[10],[11],[12].
Trước kia, khi chưa có phẫu thuật, gãy xương bánh chè chủ yếu điều trị
bảo tồn. Năm 1877, Cameron là người đầu tiên thực hiện phẫu thuật gãy
xương bánh chè, tác giả dùng sợi dây bạc luồn qua các lỗ khoan xương để kết
hợp xương gãy [13],[14],[15]. Từ đó có nhiều công trình nghiên cứu được
công bố và áp dụng làm cho điều trị gãy xương bánh chè ngày càng tốt hơn.
Có thể điểm lại một số công trình và kỹ thuật chính đã được thực hiện và áp
dụng của các tác giả sau: Năm 1892, Berger là người đặt vấn đề, Denegre
Martin [14] là người đầu tiên mô tả kỹ thuật buộc vòng quanh bánh chè, đây là
kỹ thuật cơ bản được sử dụng trong kết hợp xương bánh chè, ngày nay vẫn được
áp dụng phổ biến. Năm 1917, Payr và năm 1936 Magnuson [14], dùng sợi chỉ
thép luồn qua mảnh xương vỡ theo hai đường khoan song song với nhau ở chính
giữa chiều dày xương bánh chè gãy để kết hợp xương. Kỹ thuật cố định XBC
bằng vít xốp do Depalma và Muller [15],[16] mô tả năm 1954. Kỹ thuật néo ép


11

của nhóm AO do Weber và Muller [17],[18] mô tả năm 1963, các tác giả
cho rằng: đây là kỹ thuật kết hợp xương vững chắc, bệnh nhân có thể tập
luyện sớm sau mổ, kết quả phục hồi cơ năng khớp gối tốt.
Ở Việt Nam, kinh tế đang trên đà phát triển, phương tiện giao thông
ngày càng gia tăng, tai nạn giao thông và tai nạn lao động ngày càng nhiều
nên số bệnh nhân gãy xương bánh chè cũng gia tăng. Song song với đó nền
y tế ngày càng phát triển, phẫu thuật gãy xương bánh chè được thực hiện ở
hầu hết các cơ sở y tế từ tuyến Trung ương đến tuyến huyện, kết quả phẫu
thuật ngày càng hoàn thiện hơn. Có hai kỹ thuật cơ bản thường được áp
dụng là kỹ thuật buộc vòng chỉ thép và kỹ thuật néo ép số tám. Qua tham
khảo tài liệu, chúng tôi thấy ở Việt Nam cũng có nhiều tác giả nghiên cứu về
điều trị gãy xương bánh chè nhưng chưa có tác giả nào công bố về kỹ thuật
buộc vòng chỉ thép và néo ép số tám trên bệnh nhân gãy kín xương bánh chè
đơn thuần. Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi thực hiện nghiên cứu đề tài:
“Đánh giá kết quả phẫu thuật gãy kín xương bánh chè tại Bệnh viện Việt
Đức” với 02 mục tiêu như sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, X quang gãy xương bánh chè.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật kết hợp xương bánh chè tại Bệnh viện
Việt Đức.


12

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu, chức khớp gối
1.1.1. Giải phẫu khớp gối
Khớp gối là một khớp phức hợp bao gồm 2 khớp:
- Khớp của 2 lồi cầu xương đùi với 2 mâm chày.
- Khớp của rãnh liên lồi cầu xương đùi với xương bánh chè
Khớp gối chia làm 3 phần: cấu trúc xương, cấu trúc phần mềm trong
khớp và cấu trúc phần mềm ngoài khớp [1],[2],[3].
1.1.1.1. Cấu trúc xương.
- Đầu dưới xương đùi: có 3 diện khớp là: Lồi cầu trong, lồi cầu ngoài
và diện bánh chè hay ròng rọc.
- Đầu trên xương chầy: Là hai diện khớp mâm chầy trong và mâm chầy
ngoài để tiếp khớp với hai lồi cầu tương ứng.
- Mặt sau xương bánh chè: Tiếp khớp với rãnh liên lồi cầu xương đùi.
1.1.1.2. Cấu trúc phần mềm ngoài khớp.
* Bao khớp:
Đi từ đầu dưới xương đùi đến đầu trên xương chày, ở đầu dưới xương
đùi bao khớp bám vào phía trên hai lồi cầu, hố gian lồi cầu và diện ròng rọc.
Ở đầu trên xương chày bám vào phía dưới hai diện khớp trên. Ở khoảng giữa
bao khớp bám vào rìa ngoài sụn chêm và các bờ của xương bánh chè.
* Các dây chằng bên:
+ Dây chằng bên trong hay còn gọi là dây chằng bên chày
(Ligamentum collaterale tibiale) đi từ lồi củ bên lồi cầu trong xương đùi và
bám vào mặt trong đầu trên xương chày.


13

+ Dây chằng bên ngoài hay còn gọi là dây chằng bên mác (Ligamentum
collaterale fibular) đi từ củ bên lồi cầu ngoài xương đùi đến chỏm xương mác.
* Các dây chằng trước gồm:
+ Dây chằng bánh chè (Ligamentun Patellac).
+ Mạc hãm bánh chè trong (Retinaculum patellac mediale).
+ Mạc hãm bánh chè ngoài (Retinaculum patellac laterale).
Ngoài ra còn có cơ tứ đầu đùi, cơ may, cơ căng mạc đùi tăng cường.
* Các dây chằng sau:
+ Dây chằng khoeo chéo (Ligamentum politeum obliquum) là một chỗ
quặt ngược của gân cơ bán mạc, đi từ trong ra ngoài và lên trên, bám vào sau
lồi cầu ngoài xương đùi.
+ Dây chằng khoeo cung: (Ligamentum politeum arcuatum) đi từ chỏm
xương mác tỏa thành hai bó bám vào xương chày và xương đùi.
1.1.1.3. Cấu trúc phần mềm trong khớp.
Là dây chằng chéo trước và dây chằng chéo sau, đệm giữa các diện
khớp của lồi cầu xương đùi với lồi cầu xương chày là sụn chêm trong và sụn
chêm ngoài.
* Dây chằng chéo trước: Nguyên ủy nằm ở mặt trong lồi cầu ngoài
xương đùi và bám tận ở diện phía trươc của mâm chày theo hướng từ trên
xuống dưới, từ ngoài vào trong và từ sau ra trước.
* Dây chằng chéo sau: nguyên ủy ở mặt sau ngoài của lồi cầu trong
xương đùi và bám tận ở diện sau gai trên mâm chày.
* Có hai sụn chêm đệm giữa hai đầu xương đùi và xương chầy là: sụn
chêm trong hình chữ C, sụn chêm ngoài hình chữ O. Hai sụn này là mô sợi
nằm đệm trên hai diện khớp của xương chầy - đùi, làm hạn chế các va chạm
khi vận động. Hai sụn chêm nối với nhau bởi dây chằng ngang gối, hai đầu


14

mỗi sụn lại bám vào các gai xương chầy. Khi gấp khớp gối sụn chêm trượt từ
sau ra trước, khi duỗi khớp gối sụn chêm trượt từ trước ra sau.

Hình 1.1. Giải phẫu khớp gối nhìn trước [19]
1.1.2. Chức năng khớp gối.
Khớp gối có hai độ hoạt động là gấp - duỗi và xoay, nhưng động tác
xoay chỉ là phụ và thực hiện được khi khớp gối gấp.
1.1.2.1. Gấp - duỗi.
Đây là cử động chính của khớp gối
Khi gấp có hai động tác: Lăn và trượt
Động tác trượt xảy ra ở trong khớp dưới (khớp chêm - chầy) và động
tác lăn ở trong khớp trên (khớp đùi - chêm). Khi gấp cẳng chân, sụn chêm
trượt trên mâm chầy từ sau ra trước, trong khi ấy lồi cầu lăn trong khớp trên.
Khi duỗi mạnh quá, như trong đá bóng quá mạnh, xương đùi sẽ đè nát sụn
chêm, vì sụn này không trượt kịp ra sau. Thực tiễn cho thấy:


15

00 duỗi và 650 gấp tối thiểu để cần thiết có dáng đi bình thường
750 gấp để đi lên thang gác.
900 gấp để xuống thang gác.
1100 gấp để đi xe đạp, xe máy.
Tầm vận động khớp gối bình thường là: Gấp 1400 /duỗi 00.

Hình 1.2. Tầm vận động khớp gối [19]
1.1.2.2. Xoay
Xoay chỉ thực hiện được khi khớp gối gấp khoảng 25 0 thì có thể xoay
ngoài được 400 , xoay trong được 300.
1.2. Giải phẫu, chức năng xương bánh chè
1.2.1. Giải phẫu xương bánh chè
Xương bánh chè là xương vừng lớn nhất của cơ thể, xương nằm ở mặt
trước của khớp gối ngay dưới da và trong gân cơ tứ đầu đùi. Nhân cốt hóa của
xương bánh chè thường xuất hiện lúc 2 – 3 tuổi, nhưng cũng có thể muộn hơn
đến 6 tuổi, có thể có bất thường về cốt hoá; thêm một nhân phụ nằm ở góc trên
ngoài xương bánh chè và gọi là bánh chè hai mảnh (Bipartite Patella).
Xương bánh chè có hình hơi tam giác với hai mặt: mặt sụn ở phía sau,
mặt xương ở trước, ba bờ là bờ trên, bờ trong, bờ ngoài và đỉnh quay xuống
dưới. Xương bánh chè có kích thước: chiều cao mặt trước 4,5cm, chiều cao
mặt sau 3,5cm và chiều dầy là 1,5cm. Bờ trên của xương bánh chè là nơi bám


16

tận của bốn bó cơ tứ đầu đùi. 2/3 trên của hai bờ xương bánh chè có cân cánh
bên trong và cân cánh bên ngoài bánh chè bám vào. Sự cân bằng của hai cân
cánh bên này giữ cho xương bánh chè không bị trượt vào trong hay ra ngoài.
Một lớp mỏng gân cơ tứ đầu phủ lên mặt trước của xương bánh chè được gọi
là lớp cân xơ trước bánh chè, tập trung lại ở cực dưới xương bánh chè và hình
thành dây chằng bánh chè rồi bám tận vào lồi củ trước xương chầy. Việc đánh
giá có tổn thương lớp cân xơ trước bánh chè hay không là việc làm vô cùng
quan trọng, nó góp phần cải thiện chức năng của khớp khi người bệnh tập
luyện phục hồi chức năng.
Mặt sau là mặt sụn khớp có vai trò rất quan trọng đối với cơ năng khớp
gối, vì một lý do nào đó mặt khớp bị thay đổi, chẳng hạn trong chấn thương,
xương bị gãy, kỹ thuật kết hợp xương không tốt để lại hình bậc thang ở mặt sau
thì đó là một trong những nguyên nhân gây lên thoái hóa khớp gối [8]. Măt sau
xương bánh chè chia làm hai phần: phần trên là nội khớp, phần dưới là ngoại
khớp và là cực dưới xương bánh chè. Phần nội khớp được bọc một lớp sụn, ở
trung tâm lớp sụn dầy 4 – 5 mm [20] là phần chịu lực tỳ đè của cơ tứ đầu đùi.
Diện tích mặt khớp xương bánh chè khoảng 12cm 2, chia làm 2 diện khớp nhỏ,
một ở ngoài lõm và rộng tiếp khớp với má ngoài của ròng rọc, một ở trong hơn
có khi phẳng tiếp khớp với má trong của ròng rọc. Giữa 2 diện khớp có một gờ
cao là mào xương bánh chè luôn luôn khớp với đáy ròng rọc.
Diện tiếp xúc giữa xương bánh chè và lồi cầu xương đùi thay đổi tùy
theo vị trí của gối. Khi gối duỗi chỉ phần dưới xương bánh chè tiếp xúc với
xương đùi. Khi gối gấp, đến lượt phần giữa rồi phần trên xương bánh chè tiếp
xúc với xương đùi. Khi gấp duỗi khớp gối xương bánh chè đi lên xuống trong
một khoảng 8cm [10],[11],[21].


17

Cấu trúc xương bánh chè: là xương xốp, bề mặt được phủ một lớp xương
đặc. Xương bánh chè có một lớp vỏ bao quanh ở mặt trước, mặt sau là lớp sụn khớp
trong suốt có chiều dầy ở phần trung tâm là 4 – 5 mm [12],[17],[18],[22],[23].

Hình 1.3. Mặt trước xương bánh chè [19]

Hình 1.4. Mặt sau xương bánh chè [19]
1.2.2. Hệ thống mạch máu nuỗi dưỡng xương bánh chè
Xương bánh chè được cung cấp máu bởi hệ thống vòng động mạch
ngoài xương và vòng động mạch trong xương.
- Vòng động mạch ngoài xương:
Xương bánh chè được cấp máu bởi một vòng nối mạch máu bao quanh
xương bánh chè. Vòng nối mạch máu này nằm ở tổ chức liên kết dưới da. Các
mạch máu chính tham gia tạo thành vòng nối này là động mạch gối trên trong,


18

động mạch gối dưới trong, động mạch gối trên ngoài, động mạch gối dưới
ngoài và động mạch chầy.
Động mạch gối trên ngoài và động mạch gối trên trong chạy nối với
nhau dọc theo bờ trên xương bánh chè trước gân cơ tứ đầu đùi, nối với nhánh
của động mạch gối xuống.
Động mạch gối dưới ngoài và động mạch gối dưới trong chạy tới bờ
của gân bánh chè thì chia làm 3 nhánh nhỏ, nhánh lên, nhánh xiên và nhánh
ngang. Nhánh lên chạy dọc lên trên theo bờ ngoài của xương bánh chè và nối
với nhánh xuống của động mạch gối trên ngoài và động mạch gối trên trong.
Nhánh xiên cùng chạy về phía tâm của mặt trước xương bánh chè và phân
nhánh cho vòng nối mạch máu. Nhánh ngang nối với nhau ở mặt sau gân
bánh chè và tách ra nhánh đi vào cực dưới của xương bánh chè ở sau nguyên
ủy gân bánh chè.
Từ mạng lưới mạch máu ở mặt trước xương bánh chè này, máu nuôi
xương sẽ đi qua lỗ bầu dục mặt trước xương bánh chè và cực dưới xương
bánh chè đi vào trong xương [17],[24].
- Vòng động mạch trong xương:
Động mạch trong xương được chia thành 2 nhóm chính. Theo
Scapinelli[8], hệ thống đầu tiên gồm những mạch máu giữa xương bánh chè, đi
vào xương qua những lỗ mạch nằm trên 1/3 giữa của mặt trước xương. Những
lỗ này mở ra ở đáy rãnh dọc và số lượng thay đổi từ 10 – 12. Những mạch máu
đi vào xương bánh chè theo một đường chéo từ dưới lên trên. Hệ thống thứ hai
của động mạch này tách từ những mạch máu ngược hướng. Những mạch máu
này xuất phát từ những mạch máu ngược hướng. Những mạch máu này xuất
phát từ những nhánh bên ngoài xương nằm sau dây chằng xương bánh chè,
chúng chạy theo hướng lên trên cung cấp máu cho 1/3 dưới xương bánh chè và
nối với nhánh mạch giữa xương nằm trong xương bánh chè.


19

Các mạch quanh xương phía sau thì theo bao hoạt dịch để tỏa vào bờ
xương bánh chè trừ cực dưới [1],[2],[3],[25],[26].
Sự liên quan của nguồn máu nuôi dưỡng với hoại tử do thiếu máu sau
chấn thương: trong gãy ngang 1/3 giữa xương bánh chè bị phân thành đoạn trên
và đoạn dưới. Đoạn trên dễ bị cô lập vì xương gãy làm gián đoạn mạch nuôi
dưỡng chính chạy đến từ phần giữa của xương bánh chè. Cơ chế hoại tử cũng
tương tự đối với gãy 1/3 trên của xương bánh chè và đối với gãy bờ ngoài bởi vì
đường gãy đi qua những tận cùng của các mạch máu trong xương.

Hình 1.5 . Sơ đồ mạch máu cung cấp cho xương bánh chè [27]
1.2.3. Chức năng xương bánh chè
Xương bánh chè đóng vai trò quan trọng trong hoạt động của khớp gối.
Khi co cơ tứ đầu thì xương bánh chè sẽ áp chặt vào lồi cầu xương đùi như
một cái hãm bánh tàu hỏa giúp cho một người đang chạy nhanh có thể chạy
chậm dần lại, một người bước xuống cầu thang, khi giơ chân kia bước xuống
bậc dưới thì ở chân này xương bánh chè hãm cho khớp gối gấp lại dần dần
[9],[10],[11].


20

Hệ thống duỗi gối có hai chức năng quan trọng: Thứ nhất, xương bánh
chè có tác dụng truyền lực kéo được sinh ra do co cơ tứ đầu đùi đến gân bánh
chè làm cho khớp gối duỗi. Thứ hai, xương bánh chè làm tăng hiệu lực cánh
tay đòn bẩy của hệ thống duỗi gối, tức là làm tăng ưu thế cơ học của gân tứ
đầu do xương bánh chè nâng cao hệ thống duỗi gối ra xa so với tâm lồi cầu
đùi nên lực duỗi gối tăng lên nhiều. Nếu như lấy bỏ xương bánh chè thì
khoảng cách từ tâm xoay của gối đến hệ thống duỗi gối ngắn lại nên cần
nhiều lực của cơ tứ đầu đùi hơn để duỗi gối vì vậy đòi hỏi lực nhiều hơn là
30% [9],[10],[11].
Ngoài ra, xương bánh chè còn có chức năng bảo vệ lồi cầu đùi khỏi
bị chấn thương.
1.3. Đặc điểm tổn thương giải phẫu gãy kín xương bánh chè
1.3.1. Cơ chế gãy xương bánh chè
Có hai cơ chế gây gãy xương bánh chè là cơ chế chấn thương trực tiếp
và chấn thương gián tiếp.
1.3.1.1. Chấn thương trực tiếp
Phần lớn gãy xương bánh chè nguyên nhân là do chấn thương trực tiếp.
Người bệnh ngã đập gối trực tiếp xuống nền cứng hoặc đập gối trực tiếp vào
vật cứng. Da phía trước xương bánh chè thường bị chày xước hoặc bị rách
thành gãy hở. Gãy xương bánh chè có thể gặp trong tai nạn sinh hoạt trượt
chân ngã đập gối nền xi măng, ngã cầu thang, tai nạn giao thông, tai nạn lao
động ngã cao [8],[28],[29],[30].
1.3.1.2. Chấn thương gián tiếp
Gãy xương bánh chè do chấn thương gián tiếp khi sức chịu đựng của
xương bánh chè bị quá mức do sức co kéo của gân cơ tứ đầu đùi và gân bánh


21

chè. Loại tổn thương này hay gặp trong nhảy cao, trượt chân ngã … xương bánh
chè bị vỡ trước, cơ tứ đầu tiếp tục kéo mạnh làm xé rách rộng cánh bên bánh
chè. Đường gãy xương thường là gãy ngang và các mảnh vỡ thường di lệch xa
nhau. Mức độ di lệch mảnh vỡ phụ thuộc vào độ rách của cánh bên bánh chè.
Chấn thương theo cơ chế này rất hiếm gặp [8],[9],[10],[31],[32],[33].
1.3.2. Các hình thái gãy xương bánh chè.
Theo hiệp hội chấn thương quốc tế Orthopaedic Trauma Association
(OTA), gãy xương bánh chè được phân loại như sau [26],[34].
1.3.2.1. Gãy không di lệch
Các mảnh gãy cài nhau không di lệch, lớp cân xơ trược bánh chè còn
nguyên vẹn. Vì vậy, loại gãy này được điều trị bảo tồn bằng chọc hút máu tụ
trong khớp và ống bột đùi cẳng chân 4 – 6 tuần, theo dõi và đề phòng di lệch
thứ phát.
1.3.2.2. Gãy ngang
Là loại gãy mà đường gãy nằm ngang theo hướng trong ngoài, đường
gãy có thể nằm ở trung tâm hoặc ngoại vi xương bánh chè
Đây là loại gãy xương bánh chè hay gặp nhất, chiếm 50 - 80% tổng số các
trường hợp gãy xương bánh chè
Khoảng 80% gãy ngang xương bánh chè là có đường gãy qua trung tâm
xương bánh chè, 20% đường gãy có thể qua cực dưới hoặc đường gãy nền
xương bánh chè
1.3.2.3. Gãy cực dưới
Đây là loại gãy ngoại khớp, đường gãy ở cực dưới làm mất điểm bám
gân bánh chè. Điều trị phẫu thuật bảo tồn hoặc lấy bỏ một phần hoặc toàn bộ
cực dưới xương bánh chè.


22

1.3.2.4. Gãy nhiều mảnh
Loại gãy xương bánh chè này chiếm khoảng 30-35% tổng số bệnh
nhân gãy xương bánh chè.
Cơ chế chấn thương trực tiếp, đập mạnh vào bề mặt xương bánh chè
làm bánh chè vỡ ra thành nhiều mảnh nhỏ và di lệch xa nhau. Nếu các mảnh
gãy ít di lệch, lớp cân xơ trước bánh chè không tổn thương hoàn toàn có thể
điều trị bảo tồn.
Theo Trần Đức Mậu (1995) loại gãy phức tạp từ 3 - 6 mảnh chiếm
48%.Trong đó, loại gãy nhiều mảnh hình sao chiếm 36% và loại gãy nhiều
mảnh có những mảnh gãy theo bình diện trước sau chiếm 12%. Tác giả cho
rằng ở loại gãy này độ di lệch không xa nhưng kết xương khó khăn và phức
tạp hơn [5].
1.3.2.5. Gãy dọc
Trong dạng gãy này, đường gãy dọc theo hướng trên dưới của xương
bánh chè. Đường gãy dọc có thể nằm giữa xương bánh chè hoặc dọc theo bờ
của xương bánh chè (hiếm gặp). Gãy dọc xương bánh chè chiếm khoảng 1217% tổng số các trường hợp gãy xương bánh chè [9],[10].
Loại tổn thương này đôi khi khó chẩn đoán trên phim XQ nghiêng mà
phải chụp tư thế tiếp tuyến xương bánh chè khi gối gấp 900 [26].
1.3.2.6 . Gãy bong xương sụn
Loại gãy này hay gặp ở trẻ em và lứa tuổi vị thành niên. Tuy nhiên gãy
bong vỏ xương bánh chè hiếm gặp. Tổn thương là cực dưới xương bánh chè
bị gãy và bị kéo bong ra cùng với phần lớn sụn khớp.


23

Hình 1.6. Hình thái tổn thương giải phẫu [26]
1.3.3. Triệu chứng và chẩn đoán gãy xương bánh chè
Dựa vào bệnh sử và dựa vào triệu chứng lâm sàng như: giảm hoặc bất
lực vận động khớp gối, đau chói vị trí gãy, gối sưng to, sờ thấy giãn cách giữa
2 mảnh gãy, chọc hút có nhiều máu tụ trong khớp, cũng đủ giúp cho ta chẩn
đoán gãy xương bánh chè. Tuy nhiên, việc chụp XQ cũng rất cần thiết cho
phép đánh giá đầy đủ tổn thương của gãy xương bánh chè đồng thời chẩn
đoán phân biệt với những tổn thương khác trong khớp để từ đó đưa ra chỉ
định điều trị gãy xương bánh chè [9],[10],[11],[26].
1.3.3.1. Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng cơ năng:
Ngay sau khi ngã BN thấy đau chói ở mặt trước gối.
Bất lực vận động: không tự nhấc gót chân lên khỏi mặt giường trong tư
thế duỗi gối, không tự gấp duỗi gối được. Đôi khi BN không đi đứng được.
Có thể bệnh nhân tự sờ thấy vùng khuyết lõm ở giữa xương bánh chè
sau khi tai nạn xảy ra do sự giãn cách giữa các mảnh gãy.


24

Triệu chứng thực thể:
Nhìn thấy gối sưng nề, mất các lõm tự nhiên, có thể có vết bầm tím do
máu tụ dưới da.
Dấu hiệu đau chói khi ấn vào vị trí ổ gãy.
Sờ thấy khe giãn cách giữa hai đoạn gãy, di động ngược chiều giữa 2
đoạn gãy.
Chọc hút khớp gối thấy có nhiều máu không đông và có lẫn váng mỡ
[9],[10],[35],[36].
1.3.3.2. Triệu chứng X.quang
Để chấn đoán quyết định gãy xương bánh chè, thấy rõ được mức độ di
lệch, hình thái đường gãy cần phải chụp phim XQ khớp gối ở 2 tư thế: thẳng
và nghiêng.
Chụp X.quang khớp gối ở tư thế thẳng: do có sự chồng hình giữa đầu
dưới xương đùi và xương bánh chè nên việc xác định tổn thương xương bánh
chè không rõ ràng. Tuy nhiên, phim chụp khớp gối ở tư thế thẳng cho phép
phát hiện các tổn thương kết hợp ở mâm chày, bong điểm bám các dây chằng
chéo, dây chằng bên và lồi cầu đùi xương đùi.
Chụp X.quang khớp gối ở tư thế nghiêng: do xương bánh chè được tách
biệt khỏi lồi cầu xương đùi nên thấy rõ được vị trí gãy, hình thái đường gãy,
mức độ di lệch và các tổn thương kết hợp ở mâm chày và đầu dưới xương đùi.
Những trường hợp nghi ngờ gãy dọc xương bánh chè cần chụp theo trục
xương bánh chè gối gấp 900 để thấy rõ tổn thương [37],[38].
1.4. Sơ lược lịch sử phẫu thuật điều trị gãy xương bánh chè
1.4.1. Thế giới
Gãy xương bánh chè được chỉ định điều trị phẫu thuật khi mảnh gãy
xương đi lệch xa nhau quá 2mm, diện khớp khấp khểnh bậc thang quá


25

2mm. Điều trị phẫu thuật cũng được chỉ định trong trường hợp gãy vụn
xương bánh chè với sự di lệch khấp khểnh của mặt khớp, trong gãy vụn
xương bánh chè đi lệch vào trong khớp [12],[26],[39],[40], phục hồi lại hệ
thống duỗi gối với một số kỹ thuật cố định đảm bảo đủ vững chắc cho phép
bệnh nhân tập vận động khớp gối sớm.
Kỹ thuật kết hợp xương để cố định xương gãy trong điều trị gãy
xương bánh chè đã được nghiên cứu và áp dụng từ hơn 100 năm nay. Ngày
5/3/1877, Cameron thực hiện phẫu thuật đầu tiên ở trên xương bánh chè
gãy, cùng năm ấy ông báo cáo thành quả tốt đẹp của gẫy xương mới được
điều trị bằng phẫu thuật. Từ đó có rất nhiều tác giả đã công bố các công
trình nghiên cứu và ứng dụng của mình, có thể điểm lại những kỹ thuật cố
định xương gãy chính như sau:
* Kỹ thuật buộc vòng xung quanh chu vi xương bánh chè.
Năm 1892, Berger là người đặt vấn đề, Dènegre Martin [14] là người
đầu tiên mô tả kỹ thuật buộc vòng xung quanh xương bánh chè, cho đến nay
phương pháp này vẫn được nhiều phẫu thuật viên sử dụng. Kỹ thuật này có
thể áp dụng với những trường hợp gãy ngang hoặc gãy nhiều mảnh, đường
gãy hình sao, mặt sau xương bánh chè có thể nắn chỉnh và cố định bằng
phẳng không mấp mô. Tuy nhiên có nhược điểm là phương tiện cố định nằm
ở xung quanh xương sẽ gây tổn thương đến vòng mạch máu nuôi xương và
phải kết hợp với bột ống đùi - cổ chân 4 tuần sau mổ nên bệnh nhân không tập
vận động khớp gối sớm được [41],[42],[43].


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×