Tải bản đầy đủ

Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị sỏi đường mật chính ngoài gan

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi đường mật là bệnh lý thường gặp ở nhiều nước trên thế giới cũng
như ở Việt Nam. Tùy theo địa dư và dân tộc mà vị trí sỏi mật có khác nhau. Ở
các nước phương Tây, phần lớn là sỏi cholesterol được hình thành do rối loạn
chuyển hoá, thường gặp ở túi mật, còn sỏi OMC chiếm tỷ lệ thấp hơn và
thường do sỏi túi mật di chuyển xuống, sỏi trong gan chiếm một tỷ lệ rất thấp
[1]. Còn ở các nước nhiệt đới nói chung và Việt Nam nói riêng, sỏi mật được
hình thành chủ yếu do nguyên nhân nhiễm khuẩn, sỏi thường gặp ở nhiều vị trí
khác nhau trong hệ thống đường mật [2],[3], nên việc điều trị gặp nhiều khó khăn,
đặc biệt sỏi OMC phối hợp với sỏi trong gan chiếm tỷ lệ cao từ 73-91% [4].
Sỏi đường mật chính ngoài gan là sỏi ở ống gan chung và ống mật chủ
[5]. Đã có nhiều phương pháp được áp dụng để điều trị sỏi đường mật chính
như tán sỏi ngoài cơ thể, nội soi mật tụy ngược dòng [6],[7]... nhưng phẫu
thuật lấy sỏi vẫn đóng vai trò chủ yếu trong điều trị các bệnh lý sỏi mật.
Năm 1890 Ludwig Courvoisier là người đầu tiên phẫu thuật mở OMC
lấy sỏi [8], mở OMC lấy sỏi có thể đơn thuần, hoặc kèm theo cắt túi mật.
Phẫu thuật nội soi điều trị sỏi đường mật được thực hiện và báo cáo đầu tiên
bởi Stoker vào năm 1991 tại Massachusetts, Mỹ [9]. Nội soi mật tụy ngược
dòng (ERCP) được McCune thực hiện đầu tiên năm 1968. Phương pháp lấy

sỏi đường mật xuyên gan qua da được thực hiện đầu tiên năm 1979 bởi Perez,
người Mỹ. Kỹ thuật cần tạo một đường hầm xuyên qua da 7 - 8Fr (2,5 2,7mm), đủ đặt một ống thông dẫn đường vào đường mật để đưa rọ đến vị trí
sỏi. Dưới hướng dẫn của X quang, sỏi được rọ bắt lấy và đẩy qua cơ Oddi
hoặc nghiền nát rồi bơm xuống tá tràng [10],[11].
Ở Việt Nam đã có nhiều công trình nghiên cứu về sỏi đường mật. Ở
miền Bắc các bệnh viện có nhiều công trình nghiên cứu là các bệnh viện Việt


2

Đức, Bạch Mai [12],[13],[14]... ở miền Trung có bệnh viện Trung ương Huế,
Đà Nẵng... ở miền Nam có bệnh viện Bình Dân, Chợ Rẫy [15],[16]... Sau
một thời gian thực hiện phẫu thuật điều trị sỏi đường mật chính ngoài gan
tại bệnh viện trường Đại học Y Hà Nội, việc đánh giá kết quả sớm phẫu
thuật trong điều trị sỏi đường mật chính ngoài gan là điều cần thiết. Vì vậy
đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị sỏi đường mật chính ngoài
gan” được thực hiện nhằm:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng các trường hợp bị sỏi đường
mật chính ngoài gan được điều trị bằng phẫu thuật.
2. Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật và điều trị ở các bệnh nhân này.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. MỘT SỐ NÉT VỀ GIẢI PHẪU ĐƯỜNG MẬT VÀ SINH LÝ BÀI
TIẾT MẬT VÀ CƠ CHẾ TẠO SỎI
1.1.1. Giải phẫu đường mật [17]
Đường mật trong gan bắt đầu từ các vi quản mật, đây là một hệ thống
ống vi thể không có thành riêng mà giới hạn là những rãnh ở giữa các màng tế
bào gan tiếp giáp với nhau. Mật tiết ra từ tế bào gan đổ vào các vi quản mật
rồi được dẫn theo các tiểu quản mật ở ngoại vi các tiểu thùy gan. Tiểu quản
mật là đường mật bé nhất có thành riêng được giới hạn bởi các tế bào biểu mô
mật tiếp theo tiểu quản mật là ống gian tiểu thùy ở khoảng cửa, các ống gian
tiểu thùy tập trung lại thành các ống mật hạ phân thùy, phân thùy, cuối cùng
thành các ống gan phải và trái.
Đường mật ở cuống gan: ống mật phân thùy trong gan tập hợp thành các
ống gan phải và trái rồi ra ngoài nhu mô gan tại rốn gan. Sau đó ống gan phải
và ống gan trái hợp nhau lại thành ống gan chung. Chiều dài ống gan trái
trung bình 1,7cm dài hơn ống gan phải trung bình 0,9cm [18].
Ống gan chung được giới hạn từ chỗ hợp lại của ống gan phải và ống
gan trái đến phía trên chỗ đổ vào của ống túi mật. Ống gan chung đi xuống
dưới hợp với ống túi mật tạo thành ống mật chủ. Ống gan chung có chiều dài
thay đổi từ 2 - 4cm và có đường kính khoảng 5mm.
Ống mật chủ: Chiều dài OMC thay đổi từ 5 đến 15cm [17] phụ thuộc
vào vị trí đổ vào của ống túi mật, đường kính ống mật chủ khoảng 5 - 6mm
được chia làm 4 đoạn: Đoạn trên tá tràng, đoạn sau tá tràng, đoạn tụy và đoạn
trong thành tá tràng (Đoạn thành của OMC).


4

Đường kính OMC có thể lớn hơn kích thước bình thường trên những
bệnh nhân đã cắt túi mật.
Ống mật chủ nằm giữa hai lá của mạc nối nhỏ, phía trước của tĩnh mạch
cửa, bên phải của động mạch gan đi sau đoạn ruột tá tràng trong một rãnh
phía sau đầu tụy, và đi tiếp xuống đoạn II tá tràng. Ống chạy chéo qua thành
giữa sau tiếp nối với ống tụy chính để tạo thành bóng Vater. Bóng Vater làm
cho một phần niêm mạc ruột lồi vào trong lòng tá tràng tạo nên một núm gọi
là núm tá (nhú tá tràng). Khoảng 10 - 15% ống mật và ống tụy đổ riêng rẽ vào tá
tràng. Đoạn OMC đổ vào tá tràng được bao bọc xung quanh bởi các sợi cơ dọc
và các sợi cơ vòng xuất phát từ cơ thành ruột, được gọi là cơ thắt Oddi [17].
Ống gan phải và trái, ống gan chung và ống mật chủ được gọi là đường
mật chính ngoài gan.

Hình 1.1. Các dạng hợp nhất của ống mật chủ với ống Wirsung
Trích dẫn từ “Atlas giải phẫu người”, Nguyễn Quang Quyền [19]
Túi mật: Hình quả lê, nằm áp vào hố túi mật ở mặt tạng của thùy gan
phải, dài 7 - 10cm, rộng nhất 3cm, dung tích 30 - 50cc. Túi gồm 3 phần: đáy,
thân và cổ.
- Đáy túi mật nằm trong khuyết túi mật ở bờ dưới gan
- Thân túi mật chạy chếch lên trên, ra sau và sang trái.


5

Mặt trên dính vào gan bởi một lớp tế bào xơ mỏng, mặt dưới và hai bờ
bên có phúc mạc che phủ [19].
- Cổ túi mật: hai đầu hẹp, cong lên trên và ra trước, rồi quặt đột ngột ra
sau và xuống dưới, ở giữa phình tạo thành bể con.
Ống túi mật nối cổ túi mật với OMC, ống túi mật dài khoảng 3cm,
đường kính 3mm trong lòng có van xoắn gọi là van Heister [19 ]. Túi mật
được cấp máu bởi động mạch túi mật, là một nhánh của ngành phải của động
mạch gan riêng, nhánh này là một động mạch lớn, ngoằn nghèo và có nhiều
thay đổi bất thường về giải phẫu.

Hình 1.2. Những dạng của ống túi mật
Trích dẫn từ “Atlas giải phẫu người”, Nguyễn Quang Quyền [19]
- Tĩnh mạch túi mật thường đổ vào mặt trước thân tĩnh mạch cửa phải.
- Phần dưới của OMC được cấp máu bởi các nhánh của động mạch tá tụy
trên sau. Phần trên của OMC và các ống gan, ống túi mật, được cấp máu bởi
các nhánh nhỏ của các động mạch túi mật, của động mạch gan riêng và ngành
phải của động mạch gan.
+ Các ống mật ở trong gan được cấp huyết bởi các nhánh nhỏ của các
nhánh trong gan của động mạch gan.
Các tiểu động mạch từ phần trên OMC và từ các ống gan đổ vào những
tĩnh mạch cửa phụ nhỏ ở trong cuống gan.


6

Ống túi mật

Ống gan

phải
phần xoắn phần
Phần
thẳng
Phần xoắn
thẳng
phễu

cổ

trái

ống gan chung

Thân

Các lỗ tuyến

Túi mật

Đáy

Ống mật chủ

Khúc hai tá tràng
Bóng Vater

Ống tuỵ

Tá nhú lớn

Hình 1.3. Sơ lược giải phẫu đường mật. Trích dẫn từ Atlas giải phẫu
người, Nguyễn Quang Quyền [19]
1.1.2. Hình thái của đường mật khi nội soi
Năm 1961, Schein, Stern và Tacobson lần đầu tiên đã mô tả hình dạng
bên trong của các ống mật lúc đưa ống soi vào trong lòng ống mật [11]. Ống
mật nói chung là một ống nhẵn đều, niêm mạc màu trắng ngà hay hồng nhạt,
với nhiều mạng lưới rất rõ của các mạch dưới niêm mạc ở ngã ba của đường
mật người ta thấy trên trần chỗ chia đôi của ống mật chính có một cựa thẳng
đứng dài từ 8 - 11mm, rộng từ 2 - 4mm chỗ chia đôi của ống mật chính bị
thành trước của thùy vuông che khuất. Phía trên cựa này trong 15% trường
hợp người ta thấy lỗ vào của một ống mật khác sâu từ 2 - 4mm.


7

1.1.3. Đặc điểm sinh lý bài tiết mật [20],[21]
Vai trò của đường mật là dẫn mật từ gan xuống tá tràng và điều hòa lưu
lượng mật. Mật này có màu vàng tươi, trong, hơi quánh, một phần được giữ
lại và cô đặc ở túi mật nên có màu sẫm hơn và quánh hơn. Túi mật, cơ Oddi
và cơ Lusken tham gia vào việc tống mật xuống tá tràng, túi mật bình thường
chứa khoảng từ 30 - 50ml mật khi có hiện tượng tắc mật, túi mật còn chứa
nhiều hơn. Thành phần của mật có các chất cholesterol, muối mật, sắc tố mật
và một số chất khác. Bình thường pH của mật gần trung tính, nó vào khoảng
6,6 - 7,6, khi có ứ đọng hoặc nhiễm khuẩn pH của dịch mật sẽ giảm xuống do
xuất hiện nhiều axit hữu cơ, đây là điều kiện thuận lợi cho sự hình thành sỏi.
Áp lực đường mật trung bình (đo tại OMC) bằng phương pháp kế Caroli là
10-15 cmH2O [22], ở những bệnh nhân tắc mật áp lực đường mật tăng cao lên
tới 20-30 cmH2O hoặc cao hơn nữa.
1.2. CƠ CHẾ HÌNH THÀNH SỎI MẬT
Sỏi bilirubinate và sỏi cholesterol là hai loại sỏi hay gặp nhất. Sỏi
cholesterol thường gặp trong bệnh lý sỏi túi mật và gặp nhiều ở những người
sống tại các nước phát triển, sỏi bilirubinate thường gặp ở đường mật chính và
đường mật trong gan, sỏi này có liên quan đến nhiễm khuẩn, nhiễm ký sinh
trùng, sỏi hay gặp ở các nước đang phát triển [22],[23],[24].
1.2.1. Sự hình thành sỏi cholesterol.
Gọi là sỏi cholesterol khi thành phần này chiếm hơn 50% [4],[20]. Tỷ lệ
cholesterol, lecitin và nước trong dịch mật thay đổi tạo môi trường thuận lợi
cho sự hình thành sỏi cholesterol. Bình thường tỷ lệ giữa cholesterol và lecitin
từ 1/20-1/30 thì các axit mật đủ khả năng kéo cholesterol và lecitin vào dạng
micelles. Khi tỷ lệ này giảm xuống 1/13 do cholesterol và lecitin tăng, axit
mật giảm, cholesterol sẽ biến thành dạng kết tinh và kết tủa tạo thành sỏi[20].
Sỏi cholesterol hay gặp ở người béo, người đái đường, thiểu năng giáp trạng,
phụ nữ có thai có cholesterol trong máu tăng cao gây ra cholesterol tăng cao
trong mật.


8

Tình trạng viêm túi mật, viêm ống mật tạo ra sự thay đổi thành phần của
dịch mật hoặc gây ứ đọng dẫn đến mất đồng bộ các muối mật nên không tạo
được micelles, làm tăng hấp thu trở lại các muối mật và làm giảm sự hòa tan
cholesterol nên sỏi hình thành [4],[22],[25].
1.2.2. Sự hình thành sỏi bilirubinate
Gọi là sỏi bilirubinate khi thành phần này chiếm hơn 50% [22],[26]. Sỏi
được hình thành do bilirubine tự do kết hợp với ion canxi.
- Do tan máu: Trong các bệnh lý làm tăng phá huỷ hồng cầu, tăng
bilirubin tự do làm tăng bài tiết bilirubin trong dịch mật, mặt khác bilirubin
không được biến đổi có hiệu quả thành bilirubin liên hợp ở gan. Lượng
bilirubin tự do này sẽ liên hợp chất nhày túi mật, liên kết với canxi tạo thành
nhân cho sự ngưng tụ các phần tử sắc tố, dẫn tới tạo sỏi sắc tố đen. Trong
bệnh Minkowski - Chauffard có 60% bệnh nhân bị sỏi túi mật. 12-25% bệnh
nhân mắc bệnh Thalasemie bị sỏi sắc tố. Ở Jamaica 50% số trẻ em 10 năm
tuổi mắc bệnh hồng cầu hình liềm đồng hợp tử bị sỏi mật [27],[14].
- Do Nhiễm khuẩn đường mật do vi khuẩn trực tiếp từ đường ruột lên hoặc
do giun đũa mang theo lên đường mật tạo điều kiện cho loại sỏi này hình thành.
Vi khuẩn thường gặp nhất là E.coli [28], chúng sản sinh ra β
glucuronidase (ngoại sinh), chất này có tác dụng phá vỡ sự kết hợp của
bilirubine làm tăng thành phần bilirubine tự do, bilirubine tự do kết hợp với
ion canxi tạo thành sỏi bilirubinate canxium. Ban đầu chỉ là những sỏi vụn
hoặc sỏi bùn, có thể trôi qua cơ thắt Oddi xuống tá tràng nhưng nếu quá trình
trên xảy ra liên tục và thường xuyên thì những sỏi vụn kết hợp lại tạo thành
sỏi viên. Sỏi được hình thành có thể là một viên hoặc nhiều viên, đôi khi đóng
khuôn theo OMC hoặc các ống mật trong gan. Sỏi gây tắc mật, nhiễm trùng
đường mật làm giảm pH dịch mật là điều kiện thuận lợi cho việc hình thành sỏi


9

[24],[29],[30]. Vì vậy mục tiêu của các loại can thiệp là phải lấy hết sỏi, giải
phóng và tránh ứ đọng trong hệ thống đường mật. Mục tiêu này có thể đạt được
với sỏi đường mật ngoài gan và vẫn còn là khó khăn đối với sỏi trong gan.
1.2.3. Các yếu tố ảnh hưởng tới tạo sỏi
1.2.3.1 Tuổi
Sỏi mật gặp nhiều ở lứa tuổi trên 50, đặc biệt ở tuổi, tỷ lệ sỏi mật rất cao
tương ứng với tình trạng rối loạn chuyển hoá cholesterol gặp nhiều nhất ở lứa
tuổi này [21].
1.2.3.2. Giới
Sỏi túi mật ở nữ gặp nhiều hơn ở nam giới, theo S.Sherlock (1993) [31],
ở nữ nhiều gấp hai lần ở nam giới. ở phụ nữ dưới 30 tuổi, sỏi mật thường kết
hợp với thai nghén và béo phì, ở ngưòi dùng thuốc tránh thai tỉ lệ sỏi mật cao
gấp hai lần người không dùng thuốc. Sự khác nhau là do các hormon, cụ thể
là oestrogen làm tăng cholesterol trong dịch mật và progesterol làm giảm khả
năng co bóp của túi mật gây ứ trệ dịch mật trong túi mật, từ đó làm tăng nguy
cơ tạo sỏi. Các receptor của oestrogen và progesterol đã được tìm thấy ở túi
mật người.
1.2.3.3. Chế độ dinh dưỡng
Chế độ dinh dưỡng giầu năng lượng ít chất xơ là yếu tố nguy cơ dẫn tới
hình thành sỏi cholesterol, đặc biệt ở người béo phì do tăng tổng hợp và bài
tiết cholesterol dẫn tới hiện tượng quá bão hoà cholesterol trong dịch mật, hơn
50% người béo phì bị sỏi mật. Chế độ dinh dưỡng > 2100 Kcal /ngày tạo ra
bùn mật và có thể gây ra bệnh sỏi mật [32].Ngược lại, sỏi bilirubin lại gặp
nhiều hơn ở những người có đời sống kinh tế thấp, mắc những bệnh ký sinh
trùng như giun, sán đường mật.
1.2.3.4. Yếu tố giải phẫu


10

Các thay đổi giải phẫu đường mật gây ứ trệ dịch mật là nguyên nhân
hình thành sỏi mật. Bệnh Caroli (giãn đường mật trong gan thành nang bẩm
sinh) là nguyên nhân chủ yếu của sỏi trong gan ở Âu, Mỹ [33]. Viêm chít hẹp
đường mật là nguyên nhân quan trọng gây sỏi tái phát ở Nhật Bản [34], và
Việt Nam [35].
1.2.3.5.Các yếu tố khác
Yếu tố gen và chủng tộc,cắt hồi tràng,thuốc điều trị cholestyramin kéo
dài làm tăng lượng muối mật bị mất, làm giảm axit mật dẫn tới tạo sỏi. Điều
trị oestrogen trong ung thư tiền liệt tuyến làm bão hoà cholesterol trong dịch
mật và làm phát triển sỏi mật [8].
1.3. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH CỦA ĐƯỜNG MẬT, GAN VÀ CÁC
TẠNG LÂN CẬN TRONG BỆNH LÝ SỎI MẬT.
1.3.1. Tắc mật cấp tính
Kích thước gan lớn hơn bình thường, gan màu nâu xen lẫn những chấm
xanh do ứ mật, túi mật căng to thành dày phù mọng, có trường hợp túi mật
căng to tới tận mào chậu bên phải mà trên lâm sàng thăm khám được.
OMC giãn to: Mở OMC, dịch mật đen đục lẫn với mủ và bùn mật trào ra
với áp lực mạnh, niêm mạc đường mật phù nề dễ chảy máu. Gan, túi mật và
OMC có thể nhỏ lại ngay sau khi giải phóng bít tắc. Trong các tiểu thùy, nhiều
tế bào gan thoái hóa mỡ có bào tương sáng, nhân nhỏ, ái kiềm, không còn rõ
các chi tiết của hạt nhân. Vùng gan thoái hóa mỡ thường liền kề với những
ống gan chứa sỏi. Biểu mô trụ của niêm mạc đường mật bị huỷ hoại từng
vùng hoặc bị huỷ hoại rộng, phần còn lại bị ép dẹt trên bề mặt bị phủ một lớp
bùn mật mỏng.
Lớp dưới niêm mạc xơ hóa, ngấm bạch cầu đơn nhân, tuyến nhầy tăng
sản thành chùm xen kẽ với những mao mạch dày, lòng hẹp [36].
1.3.2. Tắc mật mạn tính


11

Kích thước gan lớn hơn bình thường nhưng không đều, có những vùng
gan teo nhỏ, có vùng phì đại. Mặt trên gan có chỗ dính vào thành bụng và
thành ngực, mặt gan thường gồ ghề có những sẹo xơ trắng trên bề mặt. Sờ nắn
thấy mật độ chắc ở vùng gan teo nhỏ, đôi khi sờ nắn qua nhu mô gan thấy có
sỏi trong gan. Túi mật thành dầy, teo nhỏ, thanh mạc mất bóng, mạc nối lớn
dính vào túi mật, cuống gan dày, OMC giãn to có nhiều mạch máu tăng sinh ở
mặt trước cuống gan và trong thành OMC. Thành OMC có khi dày đến 1cm,
khi mở OMC có cảm giác sần sật như cắt vào tổ chức xơ. Niêm mạc thô cứng,
không thu nhỏ lại sau khi lấy sỏi và giải phóng đường mật.
Hình ảnh vi thể của nhu mô gan và đường mật là hình ảnh viêm mãn
tính, xơ hóa các khoảng cửa, cuối cùng là hình ảnh xơ gan mật. Tế bào gan
ngoài tổn thương thoái hóa mỡ còn tổn thương thoái hóa kính. Trong các
khoảng cửa, biểu mô của các nhánh ống mật tăng sản dưới dạng như lồi vào
trong lòng ống mật. Tổ chức dưới niêm mạc xơ dày, hình ảnh viêm hạt gồm
những tế bào dạng biểu mô, hợp bào nhiều nhân vây quanh những trứng giun
teo đét ở lớp dưới niêm mạc và lớp cơ [36],[37].
1.3.3. Viêm tụy do sỏi mật
Hay gặp nhất là viêm tụy thể phù, tái diễn nhiều lần hoặc viêm tụy mãn
tính do đầu tụy luôn tiếp xúc với đoạn OMC sau tụy chứa sỏi. Kích thước tụy
to hơn bình thường, mật độ chắc màu vàng xám. Hình ảnh vi thể là hình ảnh
xơ hóa lan rộng giữa các đảo tụy [38],[39].


12

1.4. CHẨN ĐOÁN SỎI OMC
1.4.1. Lâm sàng [5]
Khi có sỏi nhỏ, còn di động được thường không gây ra các triệu chứng
lâm sàng chỉ phát hiện tình cờ khi thăm khám có hệ thống hoặc đôi khi có
biểu hiện bằng cơn đau nhẹ dưới sườn phải. Sỏi OMC gây tắc mật điển hình
có bệnh cảnh lâm sàng với ba triệu chứng Đau bụng, Sốt và Vàng da gọi là
tam chứng Charcot do nhà thần kinh người Pháp Jean Martin Charcot mô tả
năm 1877. Tính chất đau, sốt, vàng da xuất hiện theo thứ tự thời gian là đặc
điểm nổi bật của bệnh lý sỏi OMC.
- Tiền sử: Bệnh nhân có tiền sử đau bụng, sốt, vàng da từ trước đó,tái
diễn nhiều lần, hoặc có tiền sử giun chui ống mật.
- Cơ năng
+ Đau: Đau dưới sườn phải, đau xuyên ra sau lưng và lan lên vùng bả vai
bên phải. Cường độ đau thay đổi theo kích thước và sự di chuyển của sỏi kết
hợp với tình trạng viêm nhiễm của đường mật.
+ Sốt: Thường xuất hiện sau đau vài giờ, bệnh nhân thường sốt cao 3940oC, rét run, vã mồ hôi. Khi tình trạng nhiễm trùng càng nặng sốt càng cao.
+ Vàng da: Sỏi OMC khi chưa gây tắc mật, sẽ không có biểu hiện vàng
da và niêm mạc, khi có tắc mật vàng da sẽ xuất hiện. Vàng da xuất hiện sau
đau và sốt, khi mức độ tắc mật tăng, vàng da sẽ đậm lên. Nếu được điều trị
chống nhiễm khuẩn vàng da sẽ đỡ hoặc hết.
- Thực thể: Đau tức vùng dưới sườn phải khi thăm khám, có thể sờ thấy
gan to, túi mật to,khi có thấm mật phúc mạc sẽ có phản ứng thành bụng hoặc
cảm ứng phúc mạc.


13

- Toàn thân: Sỏi OMC chưa gây tắc mật hay chưa có biến chứng thì tình
trạng toàn thân gần như bình thường. Khi sỏi gây tắc mật, dấu hiệu toàn thân
biểu hiện trên lâm sàng bằng hai hội chứng:
+ Hội chứng tắc mật: da và niêm mạc vàng,tiểu vàng.
+ Hội chứng nhiễm trùng: Môi khô, lưỡi bẩn, nếu kéo dài người bệnh có
thể trạng suy kiệt, tình trạng nhiễm độc.
1.4.2. Cận lâm sàng
1.4.2.1. Xét nghiệm
Trường hợp sỏi OMC chưa gây tắc mật các xét nghiệm về máu và sinh
hóa ít thay đổi.
Trường hợp sỏi gây tắc mật dựa vào xét nghiệm sẽ biết được hai hội chứng:
- Hội chứng nhiễm trùng: Số lượng bạch cầu tăng, tốc độ máu lắng tăng.
- Hội chứng tắc mật: Bilirubin máu tăng chủ yếu là bilirubin kết hợp,
phosphotase kiềm tăng, có sắc tố mật và muối mật trong nước tiểu.
1.4.2.2. Chụp bụng không chuẩn bị
Chụp bụng không chuẩn bị là một thăm khám đơn giản, tuy khả năng
của phương pháp này hạn chế trong chẩn đoán hội chứng tắc mật ngoài gan
do sỏi OMC cũng như do các nguyên nhân khác, nhưng đôi khi cũng cung
cấp một số thông tin quan trọng cho chẩn đoán bệnh và xác định các bệnh lý
phối hợp. Sỏi đường mật ít khi cản quang hơn sỏi túi mật nhưng cũng có
trường hợp gặp sỏi đường mật cản quang thấy được trên phim chụp bụng
không chuẩn bị [40].
1.4.2.3. Siêu âm gan mật
Siêu âm là phương pháp thăm khám hình ảnh thường được chỉ định đầu
tiên trong bệnh lý gan - đường mật - tụy vì đây là phương pháp rẻ tiền, dễ
thực hiện. Thăm khám tốt nhất khi bệnh nhân nhịn đói để túi mật đủ căng.


14

Siêu âm có khả năng phát hiện các tổn thương của đường mật trong và ngoài
gan, của túi mật, tụy và các mạch máu vào và ra khỏi gan [41].
Siêu âm trong bệnh lý sỏi túi mật cho tỷ lệ chính xác từ 90-97% [18] với
độ nhạy từ 91-98%, độ đặc hiệu từ 94-100%. Đối với đường mật ngoài gan, tỷ
lệ chẩn đoán đúng từ 68-98% [18],[41].

Hình 1.4. Hình ảnh sỏi OMC trên siêu âm [5]
- Siêu âm giúp xác định:
+ Vị trí sỏi: tương đối chính xác đối với sỏi OMC, sỏi ống gan, sỏi
trong các nhánh phân thùy, hạ phân thùy và sỏi túi mật.
+ Loại sỏi: Dạng viêm hay dạng bùn.
+ Số lượng viên sỏi, kích thước sỏi
+ Tình trạng đường mật: Kích thước đường mật trong và ngoài gan,
vách đường mật dày trong viêm đường mật, tính chất của dịch mật, hơi trong
đường mật, áp xe đường mật.v.v.
+ Tình trạng túi mật: Hình dáng kích thước và trương lực của túi
mật,độ dày thành túi mật, dịch quanh túi mật.
-

Tuy vậy những hạn chế của siêu âm là:


15

+ Khó khảo sát đường mật ở người béo, người có sẹo mổ cũ ở tầng trên
ổ bụng, nhất là người đã mổ mật và đặc biệt là mổ mật nhiều lần.
+ OMC đoạn sau tá tràng và đoạn tuỵ đôi khi không khảo sát được do
hơi trong tá tràng, đại tràng ngang che lấp.
+ Dễ bỏ sót sỏi nhỏ hơn khẩu kính bình thường của OMC (dưới 6mm)
+ Khó xác định được chính xác khi số lượng sỏi nhiều hơn 3 viên.
+ Vùng cổ túi mật khó khảo sát do phản âm của mỡ, của mạc nối nhỏ,
khi ấy cần thay đổi tư thế bệnh nhân để khảo sát.
+ Không đánh giá đúng tình trạng túi mật khi bệnh nhân đã ăn, lúc này
túi mật co nhỏ lại.
+ Hơi trong đường mật nhiều trong trường hợp bệnh nhân đã được
phẫu thuật nối mật ruột sẽ không khảo sát được phía dưới.
1.4.2.4. Siêu âm nội soi
Là thăm khám kết hợp nội soi và siêu âm đầu dò rẻ quạt hoặc đầu dò
phẳng với tần số 7,5 và 12 MHz, được đặt ở đầu ống nội soi. Siêu âm nội soi
được thực hiện khi siêu âm bằng đường bụng mà có nghi ngờ sỏi OMC đoạn
thấp. U đường mật, u đầu tụy, u bóng Vater. Siêu âm nội soi cho phép phát
hiện xâm lấn thành đường mật của tắc mật do u với độ chính xác 86%, nhưng
nó không mang lại nhiều chỉ điểm hơn những kỹ thuật khác trong việc xác
định hạch, không cho phép phát hiện di căn. So với siêu âm thường và chụp
CLVT thì siêu âm nội soi đánh giá hình ảnh tốt hơn trong u OMC đoạn thấp, u
bóng Vater. Đối với sỏi ĐMCNG, với sự phát triển của CLVT đa dãy đầu dò
và CHT, siêu âm nội soi ngày càng ít được chỉ định [42].


16

Hình 1.5. Hình ảnh OMC qua siêu âm nội soi [5]
1.4.2.5. Chụp đường mật
- Chụp đường mật là một phương pháp hữu hiệu để thăm dò đường mật
nhằm xác định vị trí tắc mật, thấy được hình khuyết trong lòng đường mật khi
có sỏi hoặc u, phân biệt được tắc mật do bít tắc từ trong với nguyên nhân
ngoài đường mật chèn ép, trong trường hợp tắc mật do u đánh giá được sự
thâm nhiễm của u theo đường mật. Có nhiều phương pháp chụp đường mật.
* Chụp đường mật tiêm tĩnh mạch
- Phương pháp này làm hiện hình đường mật ngoài gan. sau khi tiêm
thuốc cản quang, thuốc được bài xuất qua đường mật khoảng 15- 30 phút.
Hiện phương pháp này hầu như không còn được áp dụng.
* Chụp đường mật qua da
- Phương pháp này thực hiện bằng cách chọc một kim nhỏ (Kim chiba)
xuyên qua da và qua nhu mô gan vào trong đường mật rồi bơm thuốc cản
quang. Đây là phương pháp làm cản quang đường mật đơn giản, dễ thực hiện
đối với đường mật giãn nhằm xác định vị trí, nguyên tắc và đặt dẫn lưu đường
mật trong một số trường hợp cần thiết. Tuy nhiên, hạn của phương pháp này
là không xem được đường mật dưới chỗ tắc và nguy cơ của phương pháp này


17

là gây rò mật, chảy máu và nhiễm trùng, vì thế nhiều tác giả khuyên nên chỉ
làm ngay trước mổ [43].

Hình 1.6. Hình ảnh sỏi OMC qua chụp đường mật qua da [5]
* Chụp đường mật ngược dòng qua nội soi
Là phương pháp dùng ống soi dạ dày tá tràng đưa cathete vào ống mật
sau đó bơm thuốc cản quang để chụp hình đường mật giúp chẩn đoán và điều
trị. Mc Cune (Mỹ) là người đầu tiên áp dụng phương pháp này. Sau đó đến
năm 1970, Oi (Nhật), 1973, Kawai (Nhật), năm 1974, Classen và Demling
(Đức) cũng qua nội soi dạ dày tá tràng cắt cơ vòng Oddi và thực hiện phương
pháp này với tỷ lệ thành công từ 90-94% [7]. Đây là phương pháp rất tốt trong
chẩn đoán bệnh sỏi đường mật nhưng cũng gây ra nhiều biến chứng 1-5% tùy
từng thống kê. Hai biến chứng hay gặp nhất là nhiễm trùng đường mật và
viêm tụy cấp với tỷ lệ tử vong 0,5 - 1% [11]. Vì vậy kỹ thuật này đòi hỏi có
nhiều kinh nghiệm.


18

Hình1.7. Hình ảnh chụp
đường mật ngược dòng qua
nội soi [5]

1.4.2.6. Chẩn đoán sỏi đường mật bằng chụp cắt lớp vi tính (Computer
Tomography Scanner – CT)
Là phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiện đại không gây sang chấn, C.T
thường chỉ định khi siêu âm không phát hiện được sỏi hoặc những trường hợp
giả u do sỏi OMC. Nguyên lý của phương pháp này dựa trên việc đo độ hấp
thụ tia khác nhau giữa các lớp của mô hoặc mô này với mô khác. Nó cho phép
ghi lại một hệ thống lát cắt thẳng góc với trục của cơ thể. Để phát hiện sỏi
người ta còn tiêm chất cản quang vào tĩnh mạch, các dấu hiệu đặc trưng trên
C.T để phát hiện sỏi mật là hình bia bắn với hình sỏi trắng ở giữa bao quanh
là dịch mật trong đường mật giãn. Chụp CT để xác định sỏi có độ chính xác
65-90%, chẩn đoán vị trí sỏi 85-88%. Độ nhạy của C.T trong chẩn đoán sỏi
mật từ 50-90%.


19

Hình 1.8. Hình ảnh sỏi OMC qua CT [5].
1.4.2.7. Chẩn đoán sỏi mật bằng hình ảnh cộng hưởng từ (Magnetic
Resonnance Imaging - MRI) [18]
Trong phát hiện sỏi đường mật thì chụp cộng hưởng từ hơn C.T và siêu
âm, với độ nhạy 81-90% và độ đặc hiệu 85-100% [20 ]. Chụp cộng hưởng từ
mật tụy là phương pháp chụp hình đường mật hoàn toàn không xâm hại, cho
những chi tiết giải phẫu hết sức rõ nét, độ chính xác cao, không gây nhiễm
xạ.Dưới đây là một số ưu việt của MRI đường mật
- Xác định mức độ tắc nghẽn của đường mật và vị trí sỏi mật.
- Phân tích đường bờ của toàn bộ đương mật cả trên và dưới chỗ tắc
nghẽn, đánh giá tín hiệu đường mật.
- Phân tích cấu trúc sỏi mật, giới hạn, kích thước và số lượng sỏi mật.
- Cho phép tạo ảnh theo nhiều mặt phẳng khác nhau trong không gian.
- Có khả năng tái hiện cây đương mật trong không gian ba chiều.
- Đánh giá tốt cấu trúc gan,tụy và các tạng lân cận, các biến chứng của
sỏi mật và các biến chứng sau mổ.
Với những ưu việt đó chụp MRI đường mật trở thành phương pháp hình
ảnh chủ yếu để bộc lộ đường mật, tìm sỏi mật, chẩn đoán các nguyên nhân tắc
mật khác, đánh giá đường mật trước mổ.


20

MRI đường mật có thể phát hiện sỏi từ 2mm trở lên dù đường mật có
giãn hay không giãn. Độ nhạy của chẩn đoán sỏi ĐMCNG cao trên 90% và
đạt độ đặc hiệu gần 100%. Dương tính giả rất hiếm, đôi khi gặp do nhiễu ảnh
dòng chảy, nhiễu ảnh mạch đập và do khí đường mật.

Hinh 1.9. Sỏi mật trên phim chụp cộng hưởng từ [5]
1.4.3. Các phương pháp chẩn đoán trong mổ
1.4.3.1. Chụp đường mật trong mổ
- Chụp đường mật trong mổ được Pablo MIRIZZI thực hiện năm 1931.
Ngày nay, ở các nước Âu – Mỹ, ngoài việc chụp đường mật trong mổ nội soi
lấy sỏi đường mật chính, nó còn được áp dụng trong phẫu thuật nội soi cắt túi
mật nhằm xác định có hay không sự di chuyển của sỏi túi mật vào OMC tỉ lệ
6%-8% [44]. Ở Việt Nam, chụp mật trong mổ được áp dụng trong phẫu thuật
nội soi lấy sỏi đường mật chính. Chụp mật trong PTNS phát hiện được các
thay đổi giải phẫu đường mật và các vết thương đường mật trong cắt túi mật
nội soi với độ nhạy là 75 -80% [45].


21

1.4.3.2. Siêu âm trong mổ
Để phát hiện sót sỏi ở cao hơn vì chụp đường mật ít khi thuốc vào hết các
nhánh nhỏ trong gan. Độ chính xác của siêu âm trong mổ từ 98-100% [18].
Trong phẫu thuật, siêu âm nội soi ổ bụng giúp phẫu thuật viên thấy được
cấu trúc nằm sâu bên dưới. Đây là kỹ thuật dễ thực hiện với tỷ lệ thành công
rất cao và lại rất an toàn cho cả bệnh nhân và thầy thuốc nên có thể làm lại
nhiều lần trong suốt quá trình phẫu thuật, không sử dụng chất cản quang,
không sử dụng tia xạ nên có thể thực hiện ở những bệnh nhân dị ứng với iod
và ở phụ nữ có thai [18].
Kết quả của siêu âm nội soi ổ bụng phụ thuộc vào khả năng và kinh
nghiệm của người làm siêu âm.
1.4.3.3. Nội soi đường mật trong mổ
Từ năm 1965, hệ thống ống soi mềm đường mật đã ra đời và Shore là
người đầu tiên sử dụng ống soi này để thăm dò đường mật. Ống soi mềm thực
sự phát triển từ năm 1970 với những ưu điểm, kỹ thuật này đã nhanh chóng
được áp dụng ở nhiều nơi trên thế giới.
Nội soi đường mật trong mổ có những ưu điểm:
- Do nhìn được trực tiếp vào trong lòng đường mật, nội soi cho phép chẩn
đoán được các thương tổn của đường mật: Sỏi, viêm, xuất huyết niêm mạc, chảy
máu, mủ, giả mạc ở đường mật, tình trạng giãn, hẹp đường mật, tình trạng của
cơ Oddi, u đường mật, hướng dẫn tốt cho việc sinh thiết để chẩn đoán.
- Xác định được sót sỏi để từ đó dùng các dụng cụ lấy sỏi như kìm
Mirizzi, đặc biệt là nội soi tán sỏi.
- Nội soi đường mật cho thông tin để giúp phẫu thuật viên có được các
quyết định và chiến thuật xử trí như : Cắt gan, dẫn lưu trong gan, nối mật
ruột.v.v.và đặc biệt là đóng kín OMC sau khi lấy sỏi.


22

Theo Trần Đình Thơ [46] nhờ siêu âm, nội soi tán sỏi trong mổ nên tỷ lệ
sót sỏi trong gan còn 43%.
Tuy nhiên nó có những hạn chế: Với các trường hợp hẹp đường mật thì
ống soi không đưa qua được nên không phát hiện được sỏi ở trên chỗ hẹp;
một số trường hợp biến chứng có thể gặp sau soi: nhiễm trùng đường mật,
viêm tụy cấp, chảy máu đường mật.
1.5. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ LẤY SỎI ĐƯỜNG MẬT CHÍNH
1.5.1. Vài nét về phẫu thuật lấy sỏi đường mật chính
1.5.1.1. Trên thế giới
- Phương pháp mở ống mật chủ lấy sỏi thực hiện thành công bởi Lodwig
Couvoisier 21/01/1890 được áp dụng rộng rãi cho các trường hợp sỏi mật
nhất là sau khi Hans Kehr sáng chế ra ống dẫn lưu đường mật hình chữ T
1892. Phương pháp mở ống mật chủ lấy sỏi dẫn lưu Kehr được chỉ định cho
tất cả các bệnh nhân có sỏi đường mật chính trong và ngoài gan, có hoặc
không kèm theo sỏi túi mật.
- Phẫu thuật nội soi là một bước ngoặt của ngành ngoại khoa. Phương
pháp mổ nội soi là mọi quan sát về thao tác được thực hiện qua màn hình với
các dụng cụ mổ nội soi đưa vào trong ổ bụng qua các lỗ nhỏ trên thành bụng.
- Goetz (1918) và Veress (1938) đã chế tạo thành công kim bơm hơi ổ
bụng đặc biệt nhờ có bộ phận an toàn ở đầu kim, mà khi chọc qua thành bụng
đầu kim được che lại kịp thời tránh được tai biến nguy hiểm nếu chạm vào
mạch máu hay tạng. Cùng với sự phát triển của nguồn ánh sáng, kỹ thuật bơm
hơi cũng ngày càng được cải tiến và phát triển. Bơm hơi ổ bụng là yếu tố rất
quan trọng đóng góp cho thành công của thăm khám qua nội soi ổ bụng. Khí
bơm vào ổ bụng ban đầu là khí hơi, oxygen hay hơi Nitơ. Đến năm 1924
Richard Jollinkfef ở Thụy Sỹ nhận thấy rằng CO 2 có thể là khí thích hợp nhất
để bơm hơi ổ bụng với nhiều ưu điểm, an toàn khi sử dụng, hấp thụ bởi phúc


23

mạc tốt hơn, ở nhiệt độ cơ thể bình thường CO 2 khuếch tán vào máu gấp 34
lần nitơ có cùng thể tích.
- Năm 1941, Melver - Người đầu tiên áp dụng kỹ thuật soi đường mật
bằng ống soi cứng đã hạ thấp tỷ lệ sót sỏi một cách đáng kể. Tuy nhiên còn
nhiều hạn chế với đường mật trong gan.
- Cùng thời gian này giáo sư Harod Hopkins đã có hai phát minh lớn
trong lĩnh vực nội soi đó là ống soi có thấu kính hình que và dẫn truyền ánh
sáng bằng cáp sợi thuỷ tinh, nhờ vậy ánh sáng được truyền qua nhiều gấp 80
lần so với hệ thống telescope cũ và cho những hình ảnh rõ nét, đẹp hơn và
làm giảm nhiều nguy cơ gây bỏng cho tổ chức.
- Và năm 1954, Hopkins cùng với người học trò là N.S Kapany đã mô tả
một ống soi mềm “fiberscope” ống soi này gồm một bó các sợi thuỷ tinh đồng
hướng cho phép dẫn truyền một hình ảnh đi theo trục thay đổi.
- Đến những năm 80, với sự ra đời của camera điện tử số hóa, hình ảnh
được đưa lên màn hình rõ nét. Đây là yếu tố quan trọng thúc đẩy kỹ thuật nội
soi phát triển và trở thành một bước ngoặt cho sự tiến bộ của PTNS nói chung
và PTNS ổ bụng nói riêng.
- Năm 1974, Takagi, Takekoshi (Nhật) là những người đầu tiên ứng dụng
ống soi mềm để soi đường mật ngược dòng cho phép chẩn đoán và mở ra một
phương pháp lấy sỏi mới nhờ nội soi. Sau đó hàng loạt các tác giả ở các trung
tâm khác đã áp dụng và phát triển kỹ thuật này.
- Năm 1985, Erick Mühe (Đức) là người thực hiện thành công đầu tiên ca
cắt túi mật qua nội soi ổ bụng và đã công bố trên Langenbecks Arch Chir 1986
[47],[9],[48],[49].
- Năm 1991, phẫu thuật nội soi lấy sỏi đường mật chính lần đầu tiên
được tiến hành tại Brisbane Australia [8]. Cũng trong năm này Petelin J B
công bố nghiên cứu của mình về bệnh học của phẫu thuật nội soi đường mật
chính [50],[51].


24

- Năm 2002: Hiromi Tokumura, Akiko Umezawa, Hui Cao, Nobuhide
Sakamoto, Yoihi Ouchi, Kyoji Yamamoto đã tiến hành phẫu thuật mở OMC
lấy sỏi trên 113 bệnh nhân tại Nhật Bản (1992-2000) cho kết quả thành công
>90% [52]
1.5.1.2. Ở trong nước
- Mổ mở lấy sỏi đuờng mật chính đặt dẫn lưu Kehr là phẫu thuật kinh
điển đã được thực hiện từ lâu. Ngày nay với sự phát triển các phương pháp
cận lâm sàng như: Chụp mật trong mổ, siêu âm trong mổ, nội soi đường mật
và tán sỏi trong mổ nên chẩn đoán và điều trị sỏi đường mật tốt hơn. Ở Việt
Nam phẫu thuật mở OMC lấy sỏi khâu kín kỳ đầu không dẫn lưu được Văn
Tần [53] thực hiện đầu tiên và báo cáo phương pháp này năm 1999.
- PTNS ổ bụng được thực hiện từ năm 1992 tại bệnh viện Chợ Rẫy – TP.
Hồ Chí Minh và năm 1993 tại bệnh viện Việt Đức - Hà Nội. Từ tháng 2/2002
đến tháng 11/2005 tại Bệnh viện Việt Đức có 111 bệnh nhân đã được phẫu thuật
nội soi mở OMC lấy sỏi, tỷ lệ thành công là 89/93 trường hợp (chiếm 95,69%),
chuyển mổ mở là 18/111 trường hợp, tỷ lệ sót sỏi là 5/27 trường hợp (chiếm
18,51%) ở giai đoạn I và 7/84 trường hợp (chiếm 8,33%) ở giai đoạn II [12]
1.5.2. Mổ mở lấy sỏi đường mật có hoặc không kèm theo dẫn lưu Kehr
Phẫu thuật mở bụng lấy sỏi đường mật có hoặc không cắt túi mật và có
dẫn lưu Kehr là phẫu thuật kinh điển trước đây gần như là duy nhất được
dùng để điều trị sỏi đường mật. Năm 1890 Ludwig Courvoisier là người đầu
tiên phẫu thuật mở OMC lấy sỏi. Mở OMC lấy sỏi có thể đơn thuần, có thể
kèm theo cắt túi mật. Hơn 100 năm nay phẫu thuật này đã cứu sống rất nhiều
người. Những năm gần đây nhờ có siêu âm chẩn đoán, nhờ kinh nghiệm phẫu
thuật và hơn 10 năm trở lại đây nhờ ống soi mềm và trong những hoàn cảnh cụ
thể người ta không đặt Kehr mà khâu kín ống mật chủ [8].


25

Theo nghiên cứu của Đỗ Kim Sơn và cộng sự (200), tỷ lệ phẫu thuật mở
OMC lấy sỏi, dẫn lưu Kehr là 81% [54]; theo nghiên cứu của Vương Hùng và
Nguyễn Ngọc Bích tỷ lệ này là 79,25% [55]; theo nghiên cứu của Trần Bảo Long
tỷ lệ này là 71,46% [21].
Nhược điểm của phương pháp mở OMC lấy sỏi, dẫn lưu Kehr là: bệnh nhân
mất dịch mật sau mổ, thời gian nằm viện dài, nguy cơ hẹp OMC ở những trường
hợp OMC nhỏ, loét thành OMC hay thủng vào mạch máu lân cận gây chảy máu,
Kehr để lâu ngày gây loét thảng vào tá tràng, viêm phúc mạc hoặc rò mật sau rút
Kehr. Will V. L và cộng sự nghiên cứu trên 274 TH mở OMC lấy sỏi, dẫn lưu
Kehr thấy tỷ lệ biến chứng liên quan đến ống dẫn lưu Kehr là 15,3%, bao gồm các
biến chứng: rò mật, nhiễm trùng ngược dòng, viêm phúc mạc, rối loạn nước –
điện giải, đau tại chỗ đặt Kehr [56].
- Những ưu điểm của phương pháp này là:
+ Có thể áp dụng ở nhiều cơ sở ngoại khoa.
+ Không cần trang thiết bị đắt tiền.
- Nhưng có những nhược điểm:
+ Là phẫu thuật xâm hại.
+ Đường mở bụng dài và nguy cơ dính ruột sau mổ cao.
+ Phẫu thuật lại lấy sỏi và sỏi tái phát rất khó khăn, dễ tai biến do viêm
dính nhiều vùng dưới gan, mức độ khó tăng dần với số lần mổ trước đó.
+ Hậu phẫu nặng nề, thời gian nằm viện lâu.
1.5.3. Điều trị sỏi đường mật chính qua phẫu thuật nội soi ổ bụng
Năm 1991, điều trị sỏi đường mật chính qua phẫu thuật nội soi ổ bụng
được thực hiện tại Brisbane Australia [51], cũng trong năm này Petelin J.B
công bố nghiên cứu của mình về bệnh học của phẫu thuật nội soi đường mật
chính. Sau đó nhiều tác giả khác đã áp dụng phẫu thuật nội soi ổ bụng để điều trị
sỏi ĐMCNG như: năm 1996 được thực hiện bởi Coroce [57] và cộng sự, năm


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×