Tải bản đầy đủ

ĐÁNH GIÁ kết QUẢ sớm PHƯƠNG PHÁP tán sỏi THẬN QUA DA BẰNG ĐƯỜNG hầm NHỎ tại BỆNH VIỆN đa KHOA TỈNH HÒA BÌNH

SỞ Y TẾ HÒA BÌNH
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH HÒA BÌNH
------

ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM PHƯƠNG PHÁP
TÁN SỎI THẬN QUA DA BẰNG ĐƯỜNG HẦM NHỎ
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH HÒA BÌNH

Chủ nhiệm đề tài

: Trần Huy Bình

Cộng sự

: Quách Thiên Tường
Đặng Trần Thanh Liêm
Nguyễn Thanh Sơn
Đặng Trần Huyền Thương


HÒA BÌNH - 2018


MỤC LỤC
HỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BN
BMI
BT - NQ
CLVT
Hb
NKQ
NS
NQ
TSNCT
TSNS
TSQD

Bệnh nhân
Body Mass Index
Bể thận – Niệu Quản
Cắt lớp vi tính
Hemoglobin
Nội khí quản
Nội soi
Niệu Quản
Tán sỏi ngoài cơ thể
Tán sỏi nội soi
Tán sỏi qua da


4

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi tiết niệu là bệnh thường gặp trên thế giới và ở nước ta, dựa trên
những bằng chứng về khảo cổ học người ta đã phát hiện bệnh từ cách đây
7000 năm, bệnh chiếm tỉ lệ 45-50% trong bệnh lý tiết niệu ở Việt Nam, trong
đó sỏi thận chiếm khoảng 70-75%, tuổi thường gặp từ 30-60 tuổi, tỉ lệ gặp ở
nam (60%) nhiều hơn nữ (40%) [1]. Ở nước ta trong những năm gần đây đã
có rất nhiều nghiên cứu về tính chất, nguyên nhân, chẩn đoán và các phương
pháp điều trị các bệnh lý sỏi thận.
Khi đã phát hiện sỏi cần điều trị sớm để tránh các biến chứng viêm nhiễm,
suy giảm chức năng thận. Khoảng 80% bệnh sỏi tiết niệu được chữa khỏi hoặc
kiểm soát được bằng điều trị nội khoa [2], [3]. Phần còn lại cần phải can thiệp
ngoại khoa, với tần suất sỏi tiết niệu ở Việt Nam là 0,5-2‰ [1], ở Mỹ là 120140 trên 100.000 dân mỗi năm [3], chính vì vậy số lượng bệnh nhân phải mổ là
rất lớn.
Trước năm 1960, ở Việt Nam mổ mở là cách duy nhất trong điều trị
ngoại khoa bệnh sỏi tiết niệu [4]. Cùng với sự phát triển của khoa học kỹ
thuật các phương pháp điều trị ít xâm lấn như lấy sỏi qua da, tán sỏi nội soi
qua đường tự nhiên, tán sỏi ngoài cơ thể làm cho chỉ định mổ mở trong điều
trị sỏi thận đã thu hẹp dần [5]. Nghiên cứu của Webb và cộng sự năm 1985 ở
các cơ sở ngoại khoa của Đức tỉ lệ mổ mở còn 5% [6].
Phẫu thuật tán sỏi thận qua da là một trong số các phương pháp điều trị ít
xâm lấn, ngày càng được áp dụng rộng rãi trong điều trị sỏi đường tiết niệu trên
và kỹ thuật này đã áp dụng cho cả lý tắc nghẽn đường tiết không phải do sỏi như
hẹp khúc nối bể thận-niệu quản. Có những trường hợp trước đây chỉ mổ mở thì
nay có thể áp dụng phương pháp tán sỏi qua da như sỏi san hô [7], [8], sỏi ở
thận ghép [9], dị dạng hệ tiết niệu như thận móng ngựa, thận lạc chỗ...
Phương pháp này được đặt nền tảng từ năm 1865, khi Thomas Hillier là người
đầu tiên báo cáo thủ thuật dẫn lưu thận qua da [10]. Tuy nhiên, mãi đến năm


5

1976 kỹ thuật lấy sỏi thận qua da lần đầu tiên mới được Fernstrom và
Johanson thực hiện [11].
TSTQD chuẩn bắt đầu thực hiện ở Việt Nam năm 1997 (thực hiện dưới
định hướng bằng C- arm, sử dụng các ống nong và Amplatz kích thước lên
đến 26;30fr). Hiện nay nhiều bệnh viện lớn trên cả nước đã thực hiện rất
thành công phương pháp này mang lại hiệu quả to lớn cho bệnh nhân. Tại
Bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình chúng tôi bắt đầu thực hiện kỹ thuật này từ
tháng 01 năm 2017.
Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu kết quả bước
đầu phương pháp tán sỏi thận qua da bằng đường hầm nhỏ với tên đề tài
nghiên cứu "Đánh giá kết quả sớm phương pháp tán sỏi thận qua da bằng
đường hầm nhỏ tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình từ 01/2017 đến
06/2018" với 2 mục tiêu nghiên cứu:
1.

Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân được
tán sỏi Thận qua da bằng đường hầm nhỏ tại Bệnh viện đa khoa
tỉnh Hòa Bình

2. Đánh giá kết quả sớm và một số yếu tố liên quan của phương pháp tán
sỏi Thận qua da bằng đường hầm nhỏ.


6

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đặc điểm giải phẫu của thận
1.1.1. Vị trí và hình thể ngoài của thận
-

Mỗi người bình thường có 2 thận hình hạt đậu, màu nâu đỏ, nằm ở phần sau ổ
bụng, hai bên cột sống, sau phúc mạc và trước cơ thắt lưng. Đầu trên của thận
ngang mức đốt sống ngực XII, đầu dưới ngang mức đốt sống thắt lưng III.

-

Thận phải thường thấp hơn thận trái khoảng 2 cm [12].
Mỗi thận dài khoảng 11cm, rộng 6 cm, dày 3 cm, nặng khoảng 150g ở nam và

-

136g ở nữ [12].
Có 2 mặt là mặt trước lồi và mặt sau phẳng, hai cực trên và dưới, cực trên ở

-

ngang mức xương sường XII, 2 bờ, bờ ngoài lồi, bờ trong lõm [12].
Nhu mộ thận rất dễ vỡ nhưng được bọc quanh bởi bao thận mỏng nhưng chắc
và dễ bóc [12].

Hình 1.1: Vị trí và hình thể ngoài của thận [13]
1.1.2. Liên quan của thận


7

Thận nằm trong khoang mỡ sau phúc mạc, được cố định bởi cân Gerota
[13], lớp mỡ quanh thận và cuống thận tương đối di động. Thận di động theo
nhịp thở do cử động của cơ hoành hoặc khi thay đổi tư thế, rốn thận trái
ngang mức gai ngang đốt sống thắt lưng I ở tư thế đứng, rốn thận phải nằm
thấp hơn, thận hạ thấp hơn ở tư thế đứng khoảng 2 - 3cm.
- Mặt trước: Hai thận liên quan khá khác nhau với các cơ quan cả trong
và ngoài phúc mạc.
+ Thận phải: Nằm phần lớn phía trên rễ mạch mạc treo đại tràng
ngang, liên quan với tuyến thượng thận, góc đại tràng phải và ruột non, với
đoạn II tá tràng và tĩnh mạch chủ dưới.
+ Thận trái: Một phần nằm trên và một phần nằm dưới rễ mạc treo đại
tràng ngang. Ở trên rễ mạc treo đại tràng ngang liên quan với thân đuôi tuỵ, các
mạch lách, tuyến thượng thận trái và mặt sau dạ dày. Phần dưới rễ mạc treo đại
tràng ngang liên quan với góc đại tràng (ở ngoài) và ruột non (ở trong).

Hình 1.2: Liên quan mặt trước của thận [13]
- Mặt sau: là mặt phẫu thuật của thận.


8

+ Màng phổi ở phía sau bắt chéo trước xương sườn XI cách cột sống
11cm và bắt chéo trước xương sườn XII cách cột sống 6cm. Xương sườn XII
chắn ngang phía sau thận ngang mức phạm vi dưới của cơ hoành và chia mặt
sau thận thành 2 tầng liên quan: tầng ngực ở trên liên quan với các xương
sườn XI, XII, góc sườn hoành và cơ hoành che phủ 1/3 trên mặt sau của 2
thận, tầng thắt lưng liên quan với các cơ ngang bụng, cơ vuông thắt lưng và
cơ thắt lưng.
+ Mặt sau cực trên thận được che lấp bởi xương sườn XI, XII và màng
phổi. Do vậy, khi chọc dò vào thận qua nhóm đài bể thận trên dễ gây thủng cơ
hoành vào khoảng màng phổi, phổi.

Hình 1.3: Liên quan mặt sau của thận [13]
- Phía ngoài:
+ Phía ngoài thận phải là bờ dưới của gan.
+ Phía ngoài thận trái là bờ dưới của lách.
- Phía trong: Từ sau ra trước mỗi thận liên quan với:


9

+ Cơ thắt lưng và phần bụng của thân thần kinh giao cảm.
+ Bó mạch tuyến thượng thận, bó mạch thận, bể thận và đầu trên niệu
quản, bó mạch sinh dục. Thận phải liên quan với tĩnh mạch chủ dưới và thận
trái liên quan với động mạch chủ bụng.
+ Cực dưới thận nằm xa đường giữa hơn cực trên, cực trên thận
nghiêng vào đường giữa và gập góc nhẹ. Thận cũng không nằm trong mặt
phẳng đứng ngang đơn thuần, cực dưới thận bị đẩy nhẹ ra trước hơn cực trên
và hướng thận được xoay ra trước trên so với mặt phẳng đứng ngang. Rốn
thận ở giữa theo hướng ra trước một cách tương đối.
1.1.3. Hình thể trong
- Xoang thận: là một khoang nhỏ có kích thước 3x5 cm nằm trong thận,
dẹt theo chiều trước sau, nó mở thông ra ngoài bởi một khe hẹp ở phần giữa
bờ trong của thận gọi là rốn thận. Bao quanh xoang là nhu mô thận. Trong
xoang thận chứa hệ thống đài bể thận, mạch máu, bạch huyết, thần kinh và tổ
chức mỡ đệm [14][15][16].
- Nhu mô thận: gồm 2 vùng tuỷ thận và vỏ thận.
+ Vùng tuỷ thận được cấu tạo nên bởi các khối hình nón gọi là tháp
thận (tháp Malpighi). Đỉnh tháp hướng về xoang thận tạo thành nhú thận. Mỗi
thận có từ 8 - 12 tháp Malpighi xếp thành 2 hàng dọc theo hai mặt trước và
sau thận.
+ Vùng vỏ thận bao gồm 2 phần: phần mở rộng của vùng vỏ thận giữa
các tháp thận gọi là các cột thận Bertin là nơi các mạch máu thận đi vào và ra
khỏi nhu mô thận và phần đi từ nền tháp thận tới bao xơ gọi là các tiểu thuỳ
vỏ, phần này gồm 2 phần nhỏ hơn là phần tia gồm những tia tuỷ từ đáy các
tháp thận đâm lên toả hình tia trước đây gọi là các tháp Ferrein và phần cuộn
hay phần lượn nằm giữa các tia. Các thuỳ của thận về mô học được xác định
là tháp thận đơn thuần kết hợp với vùng vỏ thận xung quanh [12].
1.1.4. Phân bố mạch thận


10

Cuống mạch thận, theo mô tả kinh điển, gồm 1 động mạch và 1 tĩnh
mạch lớn đi vào và đi ra khỏi thận qua rốn thận [17]. Tĩnh mạch thận nằm ở
bình diện giải phẫu trước hơn so với động mạch thận. Cả hai thành phần này
bình thường nằm ở trước hệ thống đài bể thận [18].
- Động mạch thận
+ Thông thường mỗi thận được cấp máu bởi 1 động mạch thận tách ra
từ bờ bên động mạch chủ bụng ở dưới nguyên uỷ của động mạch mạc treo
tràng trên khoảng 1cm, ngang mức sụn gian đốt sống thắt lưng 1 và 2 hoặc bờ
trên đốt sống thắt lưng [17].
+ Động mạch thận phải dài hơn động mạch thận trái, nó chạy ngang
trước đốt sống thắt lưng I, đi chếch xuống dưới ở phía sau tĩnh mạch chủ
dưới, dọc sau tĩnh mạch thận tương ứng, khi tới rốn thận thì chạy chếch lên
trên tĩnh mạch thận.
+ Động mạch thận trái ngắn hơn, nằm trong bình diện ngang hoặc đi
xiên xuống dưới một chút để vào rốn thận. Cả hai động mạch thận xoay ra
phía sau. Động mạch thận có đường kính tương đối lớn vì vừa có chức năng
nuôi dưỡng tổ chức thận vừa là động mạch thận chức phận [19].
+ Trên đường đi, thân động mạch thận tách ra những nhánh nhỏ ở phía
trên cho tuyến thượng thận và phía dưới cho bể thận và phần trên niệu quản.
Hơn nữa, động mạch thận chính còn có thể tách nhánh cho bao thận và lớp
mỡ quanh thận [20].
+ Phân nhánh của động mạch thận:
Động mạch thận thường chia thành 2 nhánh tận là các ngành trước bể
và sau bể khi đến cách rốn thận 2 - 3cm [14][21].
Ngành trước bể thường chạy lên trên tĩnh mạch thận, bắt chéo mặt
trước bể thận để chia thành 3 - 5 nhánh (4 động mạch) phủ mặt trước bể thận
rồi chạy qua rốn thận vào xoang thận.


11

Ngành sau thường đi ở trên bể thận tới góc sau trên rốn thận thì chạy
vòng xuống bắt chéo mặt sau bể thận ở sát mép sau rốn thận và chia nhánh
cấp máu cho mặt sau. Như vậy, động mạch mặt sau bắt chéo bể thận ở đoạn
trong xoang, để lộ đoạn ngoài xoang nên mặt sau bể thận hầu như không bị
mạch che lấp điều này thuận lợi cho việc rạch bể thận lấy sỏi. Đa số các
trường hợp thận được một động mạch duy nhất cấp máu. Theo nghiên cứu của
Trịnh Xuân Đàn 1999 bên cạnh đó có thể gặp thận được 2 - 3 động mạch và
thậm chí là 5 động mạch đến cấp máu. Những biến đổi về số lượng động
mạch thận rất phổ biến và thường gặp hơn so với những dạng biến đổi khác
của động mạch như về đường đi, nguyên uỷ, cách phân nhánh [14].
Ngoài động mạch thận chính tách ra trực tiếp từ động mạch chủ bụng thì
có thể có những động mạch thận phụ cấp máu cho thận nhưng có nguyên uỷ
từ những động mạch khác như động mạch gan chung, động mạch hoành dưới,
động mạch thượng thận, động mạch thân tạng, động mạch mạc treo tràng trên,
động mạch mạc treo tràng dưới hay từ động mạch chậu.
+ Phân chia động mạch cho các phân thuỳ thận:
Các nhánh của ngành trước, ngành sau bể tiếp tục phân chia thành
nhiều ngành nhỏ hơn trong xoang thận để chui vào nhu mô. Khi tới vùng tuỷ
thì các nhánh này lại cho các nhánh đi vào giữa các tháp thận gọi là các động
mạch liên thuỳ (interlobar a.) hay là các động mạch quanh tháp. Khi tới đáy
tháp thận thì chúng phân chia thành các động mạch cung (arcuate a.). Từ động
mạch cung đi về phía vỏ thận có những nhánh liên tiểu thuỳ (a. interlobulares)
và những động mạch này cho những nhánh nhập (afferens vas) và nó tạo
thành cuộn mạch (glomeruli) nằm trong tiểu thể thận (corpusculas renis
Malpighi). Từ cuộn mạch cho ra động mạch xuất (vas efferens) để tạo thành
lưới mao mạch nối với lưới tĩnh mạch. Đi từ phía xoang thận có các động
mạch thẳng (arteriolas rectae) cấp máu cho tháp Malpighi [21], những nhánh
động mạch này có thể tách thẳng từ động mạch cung hoặc từ nhánh xuất của


12

cuộn mạch Malpighi [20]. Các nhánh cuối cùng của ngành trước và sau gặp
nhau ở vùng vô mạch Brodel.
Các nhánh động mạch thận là nhánh tận, không nối thông với nhau [22].
Chỉ có ngành nối ở ngoài thận với những nhánh nhỏ nghèo nàn với động
mạch hoành dưới, động mạch sinh dục, động mạch của đại tràng nằm trong
lớp mỡ quanh thận. Do đó, nếu như bất kỳ nhánh động mạch nào bị thắt hoặc
tắc nghẽn sẽ dẫn đến thiếu máu và nhồi máu của vùng nhu mô thận tương ứng
mà nó cấp máu.

Hình 1.4: Phân chia động mạch thận [13]
Từ những năm 1950, nhiều tác giả chủ trương hệ thống hoá các mạch
máu chi phối cho từng phần của nhu mô thận, các động mạch này được gọi là
động mạch phân thuỳ thận [23].
1954 - 1956 F.T Graves qua nghiên cứu các kiểu phân nhánh bậc I của
động mạch thận trên các khuôn đúc ăn mòn và phim chụp mạch đã chia thận
thành 5 phân thuỳ, mỗi phân thuỳ được cấp máu bởi một động mạch riêng [19].
-

Phân thuỳ đỉnh tương đương với phần liên quan 2 tuyến thượng thận.


13

-

Phân thuỳ trước trên và phân thuỳ trước giữa, mỗi phân thuỳ chiếm 1/4 mặt
trước thận chia theo đường nan hoa ở dưới tuyến thượng thận.

-

Phân thuỳ dưới “ lower segment” (S4) chiếm 1/3 dưới cả mặt trước và mặt
sau thận.

-

Phân thuỳ sau “posterior segment” (S5) chiếm phần nhu mô mặt ở phân thuỳ
đỉnh và phân thuỳ dưới.

Hình 1.5: Phân chia các thùy thận [13]
Ngành động mạch trước bể phân nhánh tới các phân thuỳ nửa trước.
Ngành động mạch sau bể phân nhánh vào phân thuỳ sau. Riêng động mạch
cấp máu cho phần thuỳ đỉnh rất thay đổi, chủ yếu tách ra từ ngành động mạch
trước bể, đôi khi từ động mạch phân thuỳ trước hoặc từ chỗ phân đôi thân
động mạch thận thành ngành trước và sau bể, từ thân động mạch thận, từ
ngành động mạch sau bể hoặc từ động mạch chủ bụng.
Lê Quang Cát và Nguyễn Bửu Triều (1971) [15] cho rằng động mạch
thận ngoài xoang rất thay đổi, khó hệ thống hoá nhưng khi tới gần xoang thận
thì các động mạch này phân chia tương đối ổn định và có thể hệ thống hoá
được. Dựa trên số lượng nhánh động mạch nhìn thấy được ở rốn thận hoặc


14

bên trong rốn thận khoảng 0 - 0,5cm và các vùng thiểu mạch trong nhu mô
thận, các các giả này đã chia thận thành 8 phân thuỳ trương ứng với 8 động
mạch phân thuỳ cấp máu, 4 phân thuỳ ở nửa trước (S1-S4) và 4 phân thuỳ ở
nửa sau (S’1-S’4).
- Tĩnh mạch thận: bắt nguồn từ vùng vỏ và tuỷ thận. Trong vỏ thận,
máu từ mạng mạch máu sau tiểu cầu thận được dẫn vào trong những tĩnh
mạch liên tiểu thuỳ thận tạo nên tĩnh mạch cung [24]. Trong tuỷ thận, các tiểu
tĩnh mạch thẳng đổ vào tĩnh mạch cung. Từ đây tách ra các tĩnh mạch gian
tháp nối với nhau tạo nên 2 cung tĩnh mạch là cung tĩnh mạch nông nằm ở
vùng đáy các tháp thận và cung tĩnh mạch sâu ôm xung quanh vòm các đài
nhỏ của thận. Từ cung tĩnh mạch sâu tách ra từ 1 đến 6 nhánh tĩnh mạch cung
để tạo nên 1 tĩnh mạch liên thuỳ lớn hơn nằm ở trước và sau hệ thống đài
thận. Thông thường có từ 5 đến 12 tĩnh mạch liên thuỳ nằm ở hai nửa trước
và sau của thận và phân bố ở ba nhóm đài thận. Hai mạng tĩnh mạch trước và
sau hệ thống đài thận được nối với nhau bở các nhánh tĩnh mạch ngang tạo
nên vòng mạch quanh cổ đài thận và thường đi kèm các nhánh động mạch
phần thuỳ thận. Các tĩnh mạch bậc 1 hợp với nhau trong rốn thận hay tại
cuống thận để tạo nên một thân tĩnh mạch thận duy nhất (86,5%) nhưng cũng
có thể hợp thành hai tĩnh mạch thận (13,5%) [15][18][21].
Khác với hệ động mạch trong thận không có nhánh nối nào thì những
tĩnh mạch trong nhu mô thận không sắp xếp theo phân thuỳ mà được nối với
nhau một cách tự do, đặc biệt là ở mức hệ tĩnh mạch cung và chúng có thể tạo
nên những tĩnh mạch “ bàng hệ” lớn quanh phễu của nhiều đài thận. Hơn nữa,
những tĩnh mạch liên tiểu thuỳ trong thận còn nối thông với nhau qua mạng
lưới tĩnh mạch dưới bao (tĩnh mạch hình sao) và những tĩnh mạch trong lớp
mỡ quanh thận.


15

1.1.5. Hệ thống đài bể thận
Hệ thống bài xuất của thận về mặt vi thể bắt đầu từ các tiểu thể thận (tiểu
thể thận hay tiểu thể malpighi bao gồm tiểu cầu thận và bao tiểu cầu) nằm ở
vùng vỏ của thận, nơi mà dịch lọc đầu tiên thấm vào bao Bowman [16]. Dịch
lọc từ bao Bowman qua ống lượn gần, quai Henlé và ống lượn xa và trở thành
nước tiểu đổ vào ống góp. Các ống góp tập trung thành ống nhú đổ vào đài
nhỏ ở đỉnh của tháp thận, mỗi thận có từ 7 - 13 đài nhỏ[12].
Mỗi miệng đài nhỏ loe ra úp lên 1 - 3 nhú thận. Đài thận nhỏ là cấu trúc
lớn đầu tiên của hệ thống bài xuất của thận. Điển hình, chúng xếp thành 2
hàng theo chiều dọc của tháp thận và các đài thận tương ứng. Vì sự xoay tự
nhiên của thận nên những đài trước điển hình sẽ mở rộng ra theo bình diện
đứng ngang, trong khi đó những đài sau mở rộng ra theo bình diện đứng dọc.
Nắm vững điều này sẽ giúp cho việc di chuyển ống kính trong quá trính tán
sỏi dễ hơn. Các đài nhỏ hợp lại với nhau hính thành 2 - 3 đài lớn và cuối cùng
hợp thành bể thận [12].

Hình 1.6: Hệ thống đài bể thận [13]


16

Nghiên cứu của A.Latarjet và L.Testut năm 1949 cho thấy bể thận nhìn
chung có hình phễu dẹt, miệng phễu nhận nước tiểu từ các đài lớn và đài nhỏ
đổ vào, phần đáy hẹp tiếp nối với niệu quản cách rốn thận khoảng 1 cm. Vị trí
bể thận so với xoang thận không hẳng định. Bể thận thường nằm ở vị trí trung
gian (33,33%) một nửa nằm trong xoang, 1 nửa nằm ngoài xoang, nhưng có
thể bể thận nằm ngoài xoang (30.6%) hay trong xoang hoàn toàn (36.1%).
Chiều dọc bể thận từ 1.6 - 3.2cm và chiều ngang bể thận là từ 0.9 - 2.4 cm
[16]. Chiều dọc bể thận càng nhỏ và khi độ sâu của xoang thận càng lớn thì
phần bể thận nằm trong xoang càng nhiều.
Bể thận được hình thành từ sự tập hợp của hai đài lớn trên có thể bổ sung
1 - 3 đài nhỏ trung gian ở giữa. Đài lớn trên dài và mảnh, đi chéo xuống dưới
và vào trong theo một góc 450 và phần giữa đài này thu hẹp lại. Đài lớn dưới
gần như nằm ngang, rộng hơn và không có chỗ hẹp. Đôi khi xuất hiện thêm
đài lớn giữa đổ vào góc hợp nhau đài lớn trên và dưới.
Mặt trước bể thận thường bị che phủ bởi các nhánh của ngành động
mạch trước bể gây khó khăn trong việc phẫu tích và mặt trước bể thận. Trong
khi ngành ĐM sau bể thận chỉ che 1/3 trên mặt sau bể thận phần ngoài xoang,
2/3 dưới bể thận thường không bị che lấp bởi mạch máu nên mặt sau bể thận
là đường vào bể thận thuận lợi.
Sự kết hợp của hai đài lớn quy định hình thái của bể thận là loại phân
nhánh hay loại phình to. Khi đài lớn trên đổ cao hoặc xuất hiện thêm đài giữa
cũng đổ cao với đài lớn dưới sẽ tạo nên loại bể thận phình to gọi là loại “bán
bể thận” (l’hemi-basinet). Các đài nhỏ ở giữa thận được sắp xếp thành hai
hàng trước và sau, ngăn cách bởi 1 đường viền cong lồi dọc tương ứng bờ
ngoài thận. Các đài nhỏ hàng trước làm thành một góc 20 0 và các đài nhỏ
hàng sau làm thành một góc 70 - 750 với mặt phẳng đứng ngang qua thận.
Còn các đài nhỏ ở hai cực trên và dưới thận nằm gần mặt phẳng đứng ngang


17

cách đường cong lồi của thận 2cm đối với đài lớn cực trên và 2.5cm đối với
đài nhỏ cực dưới [16][23].
1.2. Áp dụng giải phẫu trong phẫu thuật tán sỏi qua da
Cũng như mổ mở lấy sỏi, mặt sau là vùng tạo đường hầm trong quá trình
nội soi để tán sỏi thận qua da. Mặt trước và 2 bở của cả hai thận liên quan với
ruột, mạch máu,... nhất là trường hợp đại tràng ở vị trí sau bên sát với thận
nên khi chọc dò tìm đường vào thận, nếu chọc lệch hoặc sai dễ tổn thương đại
tràng [25].
Đường chọc dò vào thận thích hợp nhất là đường ít tổn hại mạch máu
nhất, đo là đường vuông góc mặt sau thận, đi vào diện vô mạch Brodel, bắt
đầu đâm kim ở dưới xương sườn để tránh đi vào phổi [26].
Vị trí đường vào là điểm ngay bên dưới và cách đầu xương sườn 12 một
vài cm. Không nên chọc sát xương sườn 12 có thể gây tổn thương cho mạch
và thần kinh gian sườn.

Hình 1.7: Các lớp giải phẫu của vùng thắt lưng [25]
Tán sỏi thận qua da thường sử dụng đường vào đài bể thận qua đài dưới,
đài giữa và ở nhóm đài sau, gần đây có một số tác giả sử dụng đường vào ở
nhóm đài sau trên đi qua bờ trên xương sườn 12 thậm trí 11.


18

Bao thận có chứa các mô đàn hồi và các dây thần kinh ly tâm ở bề mặt
thận có thể bị kéo dãn ra trong suốt quá trình chọc dò và làm căng đau đáng
kể bệnh nhân không được tiêm thuốc tê.
Để áp dụng lâm sàng và giải phẫu vào trong phẫu thuật tán sỏi qua da, cần
nắm chắc về kích thước các chiều của thận, vị trí tương ứng với các mốc xương
sườn, cột sống trên phim chụp, tốt nhất là CLVT dựng hình hệ tiết niệu.
Phẫu thuật tán sỏi qua da cần phải nghiên cứu kỹ chi tiết giải phẫu đài bể
thận trên phim chụp. Bể thận có thể ở trong xoang hay ngoài xoang. Khi bị
tắc nghẽn, bể thận có thể hơn mức 10 - 15ml so với bình thường, những bể
thận lớn nếu ở ngoài xoang thận có thể vô tình chọc phải, gây ra một vết rách
bể thận gây tràn màu, nước tiểu ra ngoài.
Đài thận: các đài của cực thận thường hướng về một trong ba bề mặt:
mặt trước, mặt sau và mặt thẳng đứng. Vì vậy, cần xác định chính xác vị trí
sỏi, mức độ giãn của các đài, bể thận dựa trên phim chụp CLVT trước mổ để
quyết định đường chọc dò tạo điều kiện cho việc siêu âm chọc vào thận trong
mổ nhanh hơn, chính xác hơn (tiếp cận đước với nhiều sỏi nhất, dễ thực hiện
nhất). Các đài trên thường ở trên xương sườn 12 liên quan với màng phổi khiến
cho chọc dò khó hơn và tăng nguy cơ tràn máu, tràn khí màng phổi. Trong khi
các đài dưới hầu hết ở dưới xương sườn 12 và màng phổi. Xoang thận có thể tích
nhỏ, phức tạp, nên khó có thể thực hiện nội soi một cách cứng nhắc.
1.3. Cơ chế hình thành và thành phần hóa học của sỏi
1.3.1. Cơ chế hình thành sỏi thận
Sỏi tiết niệu là hậu quả của những rối loạn các chất vô cơ và hữu cơ trong
nước tiểu. Bước đầu tiên trong quá trình hình thành sỏi là sự hình thành nhân
sỏi, tiếp theo sau là quá trình bồi đắp xung quanh nhân ban đầu làm cho viên
sỏi lớn dần lên.


19

Sự hình thành sỏi phụ thuộc vào tình trạng giải phẫu của thận (như giãn
đài bể thận, ứ nước thận...) và sự chuyển hóa [27].
Cơ chế hình thành sỏi thận chưa được xác định rõ ràng, có nhiều giả thiết
nhưng giả thiết được nhiều người chấp nhận nhất là việc hình thành sỏi từ
trong lòng của hệ tiết niệu. Sự hình thành sỏi trải qua nhiều giai đoạn: sự hình
thành nhân sỏi, kết tụ các nhân sỏi, cố định sỏi ở một vị trí nhất định và từ đây
sỏi cứ to dần lên [28].
1.3.2. Nguyên nhân sinh bệnh sỏi thận
Có nhiều nguyên nhân gây sỏi thận. Ngoài các yếu tố do ăn uống, sỏi
thận có thể xuất hiện do rối loạn chuyển hóa, các bệnh tiết niệu, bệnh đường
ruột, rối loạn chức năng tiểu cầu thận, bệnh lý thần kinh hoặc do điều trị [29].
Giảm bài tiết nước tiểu có thể do thói quen uống ít nước, mất nước do làm
việc trong môi trường nóng hay do ỉa chảy kéo dài [24][30].
- Tăng canxi niệu: Tăng canxi niệu là khi lượng canxi trong nước tiểu >
300mg/24h ở nam và 250mg/24h ở nữ. Nguyên nhân gây tăng canxi niệu có
thể là:
+ Tăng canxi niệu do hấp thụ: sự tăng hấp thụ canxi tại ruột do tăng
1,25 dihydroxy vitamin D3 hoặc do giảm nhẹ7 photpho máu. Kết quả của sự
tăng hấp thụ này chỉ làm tăng canxi niệu mà không làm tăng canxi máu [31].
+ Tăng canxi niệu thứ phát sau ăn nhiều natri.
+ Tăng canxi niệu do tiêu hủy: bệnh lý cường cận giáp.
+ Tăng canxi niệu tự phát: hay gặp ở các bệnh ác tính như u hạch lympho.
+ Ngoài ra, các bệnh như cường chức năng tuyến giáp, bệnh u hạt
(sarcoidois, tuberculosis...) cũng có thể là nguyên nhân gây tăng canxi niệu [32].
- Tăng oxalat niệu: Bệnh lý xảy ra có thể do rối loạn về gen làm tăng
quá trình tổng hợp oxalate tại gan và hội chứng ruột ngắn kém hấp thụ. Các
thức ăn như chè, cà phê, socola... có nhiều hàm lượng oxalate.


20

- Tăng acid uric niệu: Gặp trong bệnh gút, u tủy.
- Tăng cysteine niệu: Bệnh có tính chất di truyền, tăng cysteine niệu là
khi nồng độ cysteine niệu trên 200 mg điều này làm môi trường nước tiểu
toan hóa lại tạo điều kiện hình thành sỏi cysteine [33].
- Tăng xanthine niệu: Enzym xanthine oxydase tham gia chuyển hóa
base purin: chuyển hyphoxanthine thành xanthine, rồi thành acid uric. Sự
thiếu enzym này làm cho hypoxanthine tăng cao trong nước tiểu và tạo điều
kiện hình thành sỏi.
- Một số nguyên nhân khác
+ Giảm citrat niệu gây ra sỏi canxi oxalate [27].
+ Khi dùng nhiều các hormon giới tính [34].
1.3.3. Thành phần hóa học của sỏi
Có hơn 35 dạng tinh thể khác nhau của sỏi tiết niệu nhưng phần lớn trong
số chúng là những tinh thể ít gặp. Chỉ khoảng 10 - 12 tinh thể là hay gặp trong
cấu trúc của sỏi. Các loại sỏi hay gặp:
- Calcium oxalate: Là thành phần phổ biến tạo nên sỏi tiết niệu, gồm 3
dạng mono hydrate, dihydrate, trihydrate. Sỏi này nhiều gai, rắn và cản
quang. Dạng monohydrate thường là nhỏ, cứng có màu sắc từ nâu đến đen,
sỏi nhẵn đôi khi được bao bọc bởi các màng mỏng. Dạng dihydrate là dạng
sỏi có màu trắng đến vàng. Dạng trihydrate hiếm gặp.
- Calcium photphat: Có màu trắng ngà, nhiều lớp đồng tâm, cản quang.
- Magnesium và ammonium phosphate hay còn gọi là sỏi struvit, đây là
sỏi kết hợp với nhiễm khuẩn. Dạng này kết hợp với dạng carbonat apatit tạo
nên sỏi san hô.
- Calcium carbonat.
- Acid uric và các dẫn xuất purine.


21

+ Sỏi acid uric: thường rất tròn, bề mặt thô ráp, màu sắc chuyển từ vàng
sang cam hoặc đôi khi màu nâu đen.
+ Sỏi xanthine: Về mặt hình thức, sỏi xanthine cũng giống sỏi acid. Sỏi
tương đối hiếm gặp. Nguyên nhân sính của sỏi còn có thể là do bệnh xanthine
niệu di truyền hoặc do các thuốc chưa allopurinol.
- Sỏi cystein là biểu hiện của bệnh cystein niệu di truyền, chiếm khoảng
0.5 - 1.5%. Hình thức bên ngoài của sỏi hơi óng ánh, màu vàng, có thể tròn
hoặc dạng san hô.
- Một số thành phần sỏi được hình thành từ các thuốc như tinh thể
sulfonamide, tetracycline....
1.4. Chẩn đoán sỏi thận
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng rất đa dạng, có khi diễn biện âm thầm nhưng có lúc
biểu hiện lâm sàng rõ rệt. Điển hình nhất là cơn đau quặn thận, đau dữ dội
xuất phát từ vùng thắt lưng rồi lan theo niệu quản xuống vùng bẹn và sinh dục
kèm theo đái rắt, đái buốt, đái ra máu, đau gây chướng bụng, buồn nôn [24].
1.4.2. Cận lâm sàng
- Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị: chụp thẳng để phát hiện sỏi cản
quang, đánh giá hình thái kích thước, vị trí tương đối của viên sỏi, chụp
nghiêng khi cần thiết để loại trừ sỏi mật, sỏi tụy, hạch vôi hóa.
- Chụp niệu đồ tĩnh mạch : cho thấy chức năng thận bị ảnh hưởng, hình
thể thận, đài bể thận do sỏi gây tắc 1 phần hay toàn phần gây ứ nước thận với
các mức độ khác nhau và có thể phát hiện các dị dạng bẩm sinh kèm theo.
- Chụp cắt lớp vi tính (CLVT): trong các trường hợp sỏi san hô hay sỏi
đài bể thận nhiều viên, chụp CLVT theo lớp cắt ngang và dựng lại theo
phương thẳng đứng dọc hay ngang để nghiên cứu vị trí sỏi tương ứng với các
đài trước sau và phân biệt đước sỏi chồng lên nhau vì X quang quy ước chỉ
nhìn thấy được trên một mặt phẳng.


22

- Chụp niệu quản ngược dòng: vừa để chẩn đoán sỏi, các dị dạng, sự
tắc nghẽn đài bể thận
- Siêu âm ổ bụng: cho phép xác định cả sỏi không cản quang, đánh giá
mức độ giãn đài bể thận, độ dày còn lại của nhu mô thận, kích thước của sỏi.
1.5. Các phương pháp điều trị sỏi thận
1.5.1. Nội khoa
Mục đích của điều trị nội khoa là phòng bệnh, tránh bệnh tái phát, ngăn
ngừa sự tiến triển của bệnh, làm tan hay đái ra những viên sỏi nhỏ. Các loại
sỏi có thành phần hóa học khác nhau, cơ chế hình thành có thể là đối lập nhau
do đó việc điều trị có thể đối lập nhau nếu không cẩn thận không những
không làm sỏi nhỏ đi mà còn làm sỏi to lên.
- Bệnh nhân cần uống nhiều nước > l.5 l/ngày. Điều trị nhiếm khuẩn tiết niệu
đặc biệt ở những người có dị tật tiết niệu [24]. Để tránh tái phát sỏi thận, bệnh
nhân cần điều chỉnh chế độ ăn uống và sử dụng một số thuốc riêng biệt [35].
- Đối với sỏi canxi: Cần hạn chế thức ăn, nước uống có chứa nhiều canxi,
điều này làm tăng hấp thu ở ruột như sữa, canh xương,...dẫn đến tăng canxi
máu, nước tiểu làm tăng quá trình tạo sỏi. Ngoài ra có thể sử dụng các đồ
uống làm toan hóa nước tiểu như vitamin C, dấm, thuốc lợi tiểu thiazid,
không nên ăn mặn, các chất chứa nhiều protein và oxalate.
- Đối với sỏi magnesium ammonium phosphate cần điều chỉnh PH nước
tiểu để tránh kiềm với các thuốc và đồ uống như trên, sử dụng các kháng sinh
tác dụng đến trực khuẩn gram âm (nhóm quinolon, aminosid).
- Đối với sỏi acid uric, cần hạn chế thức ăn chứa protein, tăng cường các
loại rau củ quả. Thuốc được dùng là Allopurinol tăng bài tiết acid uric qua
nước tiểu, tăng PH nước tiểu bằng các thuốc như Bicarbonate sodium, lợi
niệu Diamox, với những bệnh nhân cao huyết áp không sử dụng được
Bicarbonate sodium có thể thay thế bằng Citrate postasium.
- Đối với sỏi Cystein cần tăng PH nước tiểu với các thuốc như trên hoặc
penicillamin.


23

1.5.2. Điều trị ngoại khoa
Điều trị ngoại khoa nhằm giải quyết những biến chứng sỏi thận gây ra,
nhằm phục hồi chức năng thận và trong cấp cứu kết hợp nội ngoại khoa để
giải quyết những trường hợp vô niệu, nhiễm khuẩn huyết. Điều trị ngoại khoa
bao gồm các phẫu thuật kinh điển và các phương pháp ít xâm lấn [24][35].
1.5.2.1. Mổ mở lấy sỏi thận
Đã bị thu hẹp ở các nước tiên tiến những vẫn còn vị trí quan trọng ở các
nước đang phát triển [36]:
- Lấy sỏi thận qua mở bể thận.
- Phương pháp mở rộng bể thận ngoài và trong xoang (Gil Vernet) có thể
lấy sỏi to trong thận.
- Rạch nhu mô thận để lấy sỏi đài thận có khi cần thiết.
- Rạch nhu mô thận mở rộng lấy sỏi san hô lớn và nhiều viên là một phẫu
thuật lớn, mức độ tổn thương nhu mô, nguy cơ chảy máu tăng.
- Cắt bán phần khi sỏi khu trú ở một cực. Cắt thận khi nhu mô còn lại
không tác dụng, thận ứ mủ do sỏi mất hết chức năng.
1.5.2.2. Tán sỏi ngoài cơ thể (TSNCT)
Từ khi được ứng dụng trên lâm sàng năm 1980, phương pháp này đã phát
triển nhanh chóng và trở thành một lựa chọn đáng tin cậy nhưng nó cũng có
nhiểu hạn chế.
* Cơ chế:
Các máy tán sỏi ngoài cơ thể có bộ phận phát ra sóng xung, khi sóng
xung hội tụ tại viên sỏi tạo nên lực căng trên bề mặt viên sỏi lớn hơn lực nén
của viên sỏi, sẽ làm vỡ bình diện tiếp xúc của sỏi với sóng xung. Ngoài ra sự
hình thành và vỡ các bong bóng (cavitation-buble) do thay đổi lực âm và lực
dương một cách liên tục trong quá trình tán sỏi sẽ tạo nên một áp lực lớn có
khả năng làm vỡ vụn các viên sỏi. Các mô mềm sinh vật có thể dẫn truyền
sóng xung nhưng cũng có thể bị tổn thương ở các mức độ khác nhau tùy


24

thuộc vào vị trí của chúng so với tiêu điểm F2. Vì vậy, việc định vị chính xác
có ý nghĩa hết sức quan trọng nhằm tránh tổn thương nhu mô thận hoặc các
cơ quan khác như phổi, tụy, ruột…
* Chỉ định (theo Tiselius H.G)
- Gánh nặng sỏi (stone burden) [37].
+ Kích thước sỏi ≤ 2,5cm tính theo đường kính lớn nhất.
+ Thể tích sỏi ≤ 300 mm.
+ Số lượng sỏi ≤ 3 viên và tập trung ở 1 hoặc 2 vị trí trong hệ thống đài
bể thận.
- Vị trí sỏi: Bể thận, đài trên, đài giữa. Sỏi ở đài dưới thường cho kết quả
kém. Sỏi niệu quản trên.
- Các BN có bệnh kết hợp như tiểu đường, tăng huyết áp,... cần được điều
trị ổn định trước khi tán sỏi. Chỉ định tán sỏi thận trên bệnh nhân có thận đơn
độc cần phải thận trọng (đặt thông JJ trước tán, bệnh nhân phải được theo dõi
sát sau tán sỏi). Với những bệnh nhân có sỏi thận, niệu quản 2 bên cùng nằm
trong chỉ định TSNCT chúng tôi có chủ trương tán bên sỏi đang gây tắc
nghẽn đường bài niệu trước, khi kết quả tốt sẽ chuyển sang tán bên còn lại.
* Chống chỉ định:
- Chức năng thận có sỏi xấu. Chụp niệu đồ tĩnh mạch thuốc bài tiết sau 60 phút.
- Chít hẹp đường niệu phía dưới sỏi do bẩm sinh hoặc mắc phải.
- Bệnh nhân đang có nhiễm khuẩn đường niệu cấp tình: bệnh nhân có thể
có các triệu chứng sốt, tiểu buốt, tiểu dắt, tiểu đục, xét nghiệm công thức máu
có số lượng bạch cầu tăng cao (>10x109/l), bạch cầu niệu ≥ (++), cấy khuẩn
nước tiểu phân lập được vi khuẩn với số lượng > 10 5 vi khuẩn /ml ( tiêu chuẩn
quan trọng nhất) [38].
- Các loại sỏi rắn như sỏi acid uric, sỏi cystein.
- Bệnh nhân có rối loạn đông máu chưa được điều trị ổn định.


25

- Phụ nữ có thai, trẻ em dưới 10 tuổi.
- Bệnh nhân dị dạng cột sống hoặc quá béo bệu không định vị được sỏi.
- Bệnh nhân tăng huyết áp chưa điều trị ổn định.
- Bệnh nhân phồng động mạch chủ bụng.
- Bệnh nhân có trạng thái tâm thần không ổn định có thể làm ảnh hưởng
tới sự hợp tác trong điều trị.
1.5.2.3. Tán sỏi nội soi ngược dòng
Năm 1977 Goodman là người đầu tiên báo cáo tán sỏi thận ngược dòng
[39], từ đó đến nay bằng việc sử dụng ống soi mềm, bán cứng đã có nhiều tác
giả tiến hành tán sỏi bể thận, đài thận, túi thừa với những chỉ định khác nhau
nhưng nhìn chung phương pháp này chủ yếu được áp dụng trong các trường
hợp sau :
- Sỏi thận đường kính < 2 cm.
- TSNCT thất bại hoặc chống chỉ định.
- Sỏi thận ở những bệnh nhân đặc biệt như chuẩn bị ghép tạng, phi
công, phụ nữ có thai, làm việc ở biên cương hải đảo …
1.5.2.4. Nội soi lấy sỏi trong hay ngoài phúc mạc
- Phẫu thuật nội soi trong hay ngoài phúc mạc lấy sỏi thận là ứng dụng
của sự phát triển phẫu thuật nội soi ổ bụng.
- Theo Guideline của hiệp hội tiết niệu châu Âu năm 2015 về điều trị
sỏi thận, phương pháp điều trị này đang thu hẹp dần, là lựa chọn cho một số
trường hợp không thể tiến hành hoặc điều trị thất bại bằng các phương pháp
TSNCT, TSQD và TSNS ngược dòng [40].
1.5.2.5. Tán sỏi qua da
Đây là phương pháp can thiệp ít xâm lấn có thể giải quyết được hầu hết
các loại sỏi. Bằng việc chọc dò vào đài bể thận, nong tạo các đường hầm đưa
ống kính vào và sử dụng các năng lượng như laser, xung hơi, điện thủy lực…


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×