Tải bản đầy đủ

ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT nội SOI QUA NIỆU đạo điều TRỊ TĂNG SINH LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT kết hợp sỏi BÀNG QUANG

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
-----***-----

NG ANH SN

ĐáNH GIá KếT QUả PHẫU THUậT
NộI SOI QUA NIệU ĐạO ĐIềU TRị TĂNG SINH
LàNH TíNH TUYếN TIềN LIệT KếT HợP SỏI
BàNG QUANG
Chuyờn ngnh

: Ngoi khoa

Mó s

: 60720123


LUN VN THC S Y HC

Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS Hong Long


HÀ NỘI - 2018
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ASA
BN
BQ
CNS
CNSQNĐ
IPSS

: Ameriacan Society of Anesthelogists
: Bệnh nhân
: Bàng quang
: Cắt nội soi
: Cắt nội soi qua niệu đạo
: International Prostate Symtom Score

LUTS

(Điểm triệu chứng tuyến tiền liệt)
: Lower urinary tract symtoms

n

PSA
QoL

(Triệu chứng đường tiểu dưới)
: Số bệnh nhân
: Niệu đạo
: Prostate - Specific Antigen
: Quality of Life

(Điểm chất lượng cuộc sống)
TSLTTTL : Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt
TTL
: Tuyến tiền liệt

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1


CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. Sơ lược giải phẫu tuyến tiền liệt.............................................................3
1.1.1. Hình thể và liên quan......................................................................3
1.1.2. Mạch máu........................................................................................4
1.1.3. Thần kinh........................................................................................5
1.1.4. Phân chia vùng TTL........................................................................5
1.2. Giải phẫu bàng quang.............................................................................6
1.2.1. Vị trí, liên quan................................................................................6
1.2.2. Cấu tạo và hình thể trong................................................................7
1.2.3. Mạch máu bàng quang....................................................................8
1.3. Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh và sinh lý bệnh của TSLTTTL............9
1.3.1. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh...................................................9
1.3.2. Sinh lý bệnh sỏi bàng quang.........................................................13
1.4. Chẩn đoán TSLTTTL kết hợp sỏi bàng quang [4]................................14
1.4.1. Lâm sàng.......................................................................................14
1.4.2. Cận lâm sàng.................................................................................18
1.5. Phương pháp điều trị TSLTTTL...........................................................20
1.5.1. Điều trị nội khoa............................................................................20
1.5.2. Các phương pháp điều trị ít xâm lấn.............................................21
1.5.3. Phẫu thuật......................................................................................23
1.6. Các phương pháp điều trị sỏi bàng quang............................................30
1.6.1. Điều trị nội khoa............................................................................30
1.6.2. Điều trị phẫu thuật.........................................................................31
1.6.3. Tai biến - biến chứng.....................................................................39
1.7. Nghiên cứu điều trị tăng sinh tiền liệt tuyến kết hợp sỏi bàng quang. .39
1.7.1. Trên thế giới..................................................................................39
1.7.2. Ở Việt Nam....................................................................................40


Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............41
2.1. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu................................................41
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu....................................................................41
2.1.2. Phương pháp nghiên cứu...............................................................41
2.2. Nội dung nghiên cứu............................................................................42
2.2.1. Đặc điểm chung.............................................................................42
2.2.2. Đặc điểm chẩn đoán......................................................................42
2.2.3. Trang thiết bị nghiên cứu...............................................................44
2.2.4. Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ.......................................................44
2.2.5. Vô cảm, tư thế bệnh nhân..............................................................44
2.2.6. Kỹ thuật tán sỏi bàng quang..........................................................45
2.2.7. Phương pháp phẫu thuật nội soi TSLTTTL...................................46
2.2.8. Chăm sóc sau mổ...........................................................................48
2.2.9. Các tai biến và biến chứng trong mổ.............................................48
2.2.10. Nghiên cứu một số chỉ tiêu liên quan đến phẫu thuật.................48
2.2.11. Nghiên cứu tai biến và biến chứng..............................................49
2.2.12. Đánh giá kết quả điều trị.............................................................50
2.3. Xử lý số liệu.........................................................................................50
2.4. Đạo đức nghiên cứu.............................................................................51
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................52
3.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu................................................52
3.2. Đặc điểm lâm sàng...............................................................................52
3.3. Đặc điểm cận lâm sàng.........................................................................52
3.3.1. Hình thái sỏi bàng quang...................................................................52
3.3.2. Trọng lượng tuyến tiền liệt trước phẫu thuật.................................52
3.4. Đặc điểm phẫu thuật.............................................................................52


3.4.1. Sỏi bàng quang liên quan với trọng lượng tăng sinh lành tính tuyến
tiền liệt...........................................................................................52
3.4.2. Hình thái nội soi tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt......................52
3.4.3. Hình thái bàng quang chống đỡ trên nội soi trong phẫu thuật......52
3.5. Kết quả phẫu thuật................................................................................52
3.6.Theo dõi sau phẫu thuật........................................................................52
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN...............................................................53
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................53
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ.................................................................................53
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Giải phẫu tuyến tiền liệt....................................................................4
Hình 1.2. Sự phân chia các vùng của TTL theo McNeal JE.............................6
Hình 1.3 Giải phẫu bàng quang.........................................................................7
Hình 1.4. Tán sỏi bàng quang bằng Laser.......................................................36
Hình 2.1. Xquang không chuẩn bị chẩn đoán sỏi bàng quang........................43
Hình 2.2. Tán sỏi bàng quang bằng Laser.......................................................45
Hình 2.3 Dàn máy nội soi Karl Storz trong quá trình phẫu thuật...................46
Hình 2.4 Bộ dụng cụ sử dụng cắt nội soi tuyến tiền liệt................................46
Hình 2.5. Cắt nội soi tuyến tiền liệt.................................................................47


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt hay U phì đại lành tính tuyến tiền liệt
là sự tăng sản của các thành phần tế bào của tuyến tiền liệt bao gồm tế bào
biểu mô và mô đệm của tuyến tiền liệt [1],[2]. Đây cũng là nguyên nhân chính
gây nên rối loạn tiểu tiện và gây nhiều biến chứng do bít tắc đường tiểu dưới
như: Sỏi bàng quang, túi thừa bàng quang, nhiễm khuẩn niệu, giãn đài bể
thận, suy thận...[3]
Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt là bệnh thường gặp ở người nam giới
cao tuổi. Tỷ lệ mắc bệnh tăng dần theo lứa tuổi. Gần 50% đàn ông ở lứa tuổi
60 mắc TSLTTTL và tỉ lệ này tăng lên 90% ở người trên 85 tuổi[4],[5]. Tại
Việt Nam, nghiên cứu của Trần Đức Hòe cho thấy nam giới ở tuổi 50 có 50%
mắc TSLTTTL, đến tuổi 80 tỉ lệ này tăng lên trên 95% [6],[7].
Bệnh tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt có sỏi bàng quang đi kèm chiếm
khoảng 4% - 10% số bệnh nhân bị tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt đơn
thuần [8],[9],[1],[10].
Để chẩn đoán tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt kết hợp sỏi bàng quang
dựa vào triệu chứng lâm sàng: rối loạn về tiểu tiện và các phương pháp chẩn
đoán hình ảnh: chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị, chụp niệu đồ tĩnh mạch, siêu
âm đối với một số trường hợp chụp CT hệ tiết niệu hay MRI tiểu khung[11].
Có nhiều phương pháp điều trị đối với tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt
nhưng cho tới hiện nay, cắt nội soi qua niệu đạo vẫn được coi là phương pháp
điều trị được lựa chọn nhiều nhất. Tỷ lệ cắt nội soi điều trị tăng sinh tuyến
tiền liệt chiếm 70% - 90% số bệnh nhân tăng sinh tuyến tiền liệt cần can
thiệp. Tại Việt Nam, phương pháp cắt nội soi qua niệu đạo (CNSQNĐ) tăng
sinh tuyến tiền liệt được Nguyễn Bửu Triều áp dụng và phát triển từ năm
1981 tại Bệnh viện Việt Đức [5],[12]. Cho đến nay, nhiều cơ sở y tế đã thực


2

hiện một cách thường quy phương pháp này. Chỉ định cắt nội soi qua niệu đạo
TSLTTTL ngày càng được mở rộng, nhất là về trọng lượng. Ban đầu, phẫu
thuật nội soi chỉ áp dụng cho những u có trọng lượng nhỏ dưới 30g, sau đó
tăng lên 40g - 50g - 70g [13],[14]. Điều trị sỏi bàng quang có thể bằng mổ mở
hay nội soi qua niệu đạo bóp sỏi cơ học hoặc tán sỏi bằng Laser tùy thuộc đặc
điểm sỏi bàng quang và kích thước của niệu đạo.
Tại Việt Nam đã có một số đề tài nghiên cứu điều trị tăng sinh lành tính
tuyến tiền liệt kết hợp sỏi bàng quang như của Nguyễn Bửu Triều (1992)[8],
sau đó là Vũ Đình Cầu [9], Nguyễn Phú Việt [15], Nguyễn Bá Vinh [16],[9]
cũng đề cập cắt nội soi tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt kết hợp điều trị sỏi
bàng quang một thì.
Lựa chọn phương pháp điều trị tăng sinh tuyến tiền liệt kết hợp sỏi
bàng quang để giải quyết cả hai bệnh lý nhưng ít xâm hại cho bệnh nhân, hạn
chế tai biến và biến chứng xảy ra trong quá trình điều trị, rút ngắn thời gian
điều trị là cần thiết, và trong 10 năm trở lại đây chưa có nghiên cứu nào đi
sâu đánh giá về kết quả điều trị. Xuất phát từ thực tế đó chúng tôi thực hiện đề
tài nghiên cứu: “Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi qua niệu đạo điều trị
tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt kết hợp sỏi bàng quang” nhằm mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân tăng sinh lành
tính tuyến tiền liệt kết hợp sỏi bàng quang.
2.

Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi qua niệu đạo điều trị tăng sinh
lành tính tuyến tiền liệt kết hợp tán sỏi bàng quang một thì tại Bệnh
Viện Hữu Nghị Việt Đức từ tháng 1/2014 đến tháng 6/2018.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sơ lược giải phẫu tuyến tiền liệt
1.1.1. Hình thể và liên quan
Tuyến tiền liệt (TTL) là một tổ chức tuyến xơ cơ có dạng hình tháp đảo
ngược có 4 mặt, 1 nền và 1 đỉnh. Đỉnh ở dưới, nền ở trên dính với nền của
bàng quang. Ở người trưởng thành, TTL nặng khoảng 15 – 20g, cao khoảng
3cm, đáy rộng 3,5cm, dầy 2,5cm. TTL tạo với phương thẳng đứng một góc
250 [17],[18],[19].
Mặt trước
Phẳng, dựng đứng, có các thớ cơ của cơ thắt vân niệu đạo dàn mỏng và
tỏa ra ở 2/3 dưới của mặt trước tuyến. Giữa xương mu và mặt trước TTL có
đám rối tĩnh mạch Santorini.
Mặt sau
Nghiêng, được chia làm 2 thùy bởi một rãnh giữa thẳng đứng, có thể sờ
thấy qua thăm khám trực tràng. Mặt sau liên quan tới trực tràng qua cân tiền
liệt – phúc mạc (cân Denonvillier).
Hai mặt bên
Lồi, liên quan với ngách trước của hố ngồi trực tràng.
Nền
Được chia làm 2 phần:
- Phần hướng ra trước: Gọi là phần niệu đạo bàng quang (BQ), liên
quan chặt chẽ với BQ và có các thớ cơ dọc của BQ tỏa xuống.
- Phần sau: Là phần sinh dục liên quan với túi tinh.
Đỉnh
Hình tròn, mật độ của tuyến chắc đều, ở người già thì cứng hơn, có thể
đánh giá được dễ dàng qua thăm trực tràng.


4

Tuyến tiền liệt được xuyên qua từ nền tới đỉnh bởi một đoạn niệu đạo
tuyến tiền liệt. Mỗi đầu niệu đạo TTL được bao quanh bởi một cơ thắt:
- Tại cổ BQ là cơ thắt trơn có tác dụng ngăn cản việc phóng tinh ngược.
- Tại đỉnh TTL, chỗ nối niệu đạo TTL với niệu đạo màng là cơ thắt
vân, đảm bảo cho hoạt động tiểu tiện tự chủ. Các sợi của nó đan xen với các
sợi cơ nâng hậu môn và tỏa lên tới tận ụ núi. Ụ núi là giới hạn giải phẫu rất
quan trọng trong phẫu thuật nội soi UPĐLTTTL, việc tôn trọng ụ núi và ống
niệu đạo phía trước cho phép đảm bảo một cách hoàn hảo việc đi đái tự chủ
sau mổ.

Hình 1.1. Giải phẫu tuyến tiền liệt
(Nguồn Frank H. Neter MD – ATLAS giải phẫu người, Tr 373 [19])
1.1.2. Mạch máu
Động mạch
Động mạch nuôi TTL là các nhánh của động mạch hạ vị: Động mạch BQ
sinh dục, động mạch túi tinh và ống dẫn tinh và động mạch BQ - TTL.
Tĩnh mạch
Tĩnh mạch của TTL cùng với tĩnh mạch mu dương vật, tĩnh mạch sau mu
và tĩnh mạch BQ tạo nên đám rối tĩnh mạch Santorini để đổ về tĩnh mạch


5

chậu. Đặc biệt là đám rối tĩnh mạch trước tạo thành những xoang tĩnh mạch
mà trong khi phẫu thuật cắt nội soi qua niệu đạo TSLTTTL nếu cắt phải
những xoang tĩnh mạch này sẽ gây chảy máu nhiều và rất khó cầm máu.
Bạch mạch
Các mao bạch mạch làm thành mạng lưới quanh mỗi nang tuyến rồi tập
trung lại đổ về những hạch cạnh động mạch chậu trong và động mạch hạ vị.
1.1.3. Thần kinh
Hệ phó giao cảm và giao cảm đảm nhiệm cảm ứng độ căng BQ, giữ
trương lực BQ và co bóp cơ trơn BQ và cổ BQ, cơ thắt trong, cơ trơn TTL, túi
tinh và ống phóng tinh. Còn các trung tâm ở vỏ não, dưới đồi và cuống tiểu
não chỉ huy co giãn cơ vòng vân điều khiển tiểu tiện tự chủ, đồng thời ức chế
phó giao cảm để chi phối sự co bóp BQ khi cần thiết.
1.1.4. Phân chia vùng TTL
Dựa theo mô hình giải phẫu TTL của Gilvernet và McNeal chia TTL
thành 4 vùng:
Vùng ngoại vi
Nằm ở mặt sau của niệu đạo, trải rộng 2 bên. Chiếm 75% thể tích TTL
bình thường. Đa số ung thư đều xuất phát từ đây.
Vùng trung tâm
Nằm xung quanh ống phóng tinh. Vùng này khác vùng ngoại vi về cấu
trúc mô học.
Vùng chuyển tiếp
Là vùng nhỏ nhất, gồm 2 thùy riêng biệt nằm ở 2 bên niệu đạo. Chiếm
5% thể tích TTL ở nam giới dưới 30 tuổi. Đây là nơi xuất phát của TSLTTTL.
Khi có phì đại TTL, vùng này có thể phình to ra chiếm 95% thể tích
TTL và chèn ép các vùng khác.


6

Vùng quanh niệu đạo
Khi phì đại thành thùy giữa TTL.
0

P = peripheral zone (Vùng ngoại vi); S = preprostatic sphincter (Phần TTL
dưới cơ thắt);
T = transition zone (Vùng chuyển tiếp); U = urethra (Vùng quanh niệu đạo);
V = verumontanum (Vùng quanh ụ núi).
Hình 1.2. Sự phân chia các vùng của TTL theo McNeal JE
(Nguồn Journal of Andrology, 1991, Vol. 12, 348 – 355[20]).
1.2. Giải phẫu bàng quang
1.2.1. Vị trí, liên quan
Bàng quang là một tạng nằm ngoài phúc mạc, trong chậu hông bé, trên
cơ nâng hậu môn, sau xương mu, trước các tạng sinh dục và trực tràng. Khi
bàng quang rỗng có hình gần tứ diện gồm một đỉnh ở trước, một đáy ở phía
sau - dưới và một thân nằm giữa đỉnh và đáy. Thân bàng quang khi không
chứa nước tiểu gồm 3 mặt: Mặt trên và hai mặt dưới bên. Nơi gặp nhau của
đáy và các mặt dưới - bên của bàng quang là cổ bàng quang [18],[17].
Mặt trên: Bàng quang được phúc mạc che phủ, các quai ruột non và đại
tràng sigma nằm đè lên bàng quang. Ở nữ giới thân tử cung tựa lên mặt sau
trên bàng quang.
Hai mặt dưới bên: Của bàng quang gặp nhau ở phía trước. Mỗi mặt
dưới bên của bàng quang nam được ngăn cách với xương mu và dây chằng


7

mu tiền liệt tuyến ở trước bởi khối mỡ chứa trong khoang sau mu. Đỉnh bàng
quang là nơi các mặt dưới bên và mặt trên hợp với nhau ở phía trước. Đây là
nơi bám của dây chằng rốn giữa.
Đáy bàng quang: Có hình tam giác và hướng về phía sau - dưới. Ở nữ liên
quan thành trước âm đạo, ở nam giới ngăn cách trực tràng bằng túi cùng trực tràng
- bàng quang và ở dưới túi cùng này là túi tinh và các bóng ống dẫn tinh.
Cổ bàng quang: Là nơi thấp nhất và cố định nhất của bàng quang. Ở
đây bàng quang mở vào niệu đạo bởi một lỗ gọi là lỗ niệu đạo trong. Cổ bàng
quang nam liên tiếp thẳng với đáy tuyến tiền liệt, cổ bàng quang nữ liên quan
với phần mạc chậu bao quanh phần niệu đạo trên.

Hình 1.3 Giải phẫu bàng quang
(Nguồn Frank H. Neter MD – ATLAS giải phẫu người, Tr 350)
1.2.2. Cấu tạo và hình thể trong: Thành bàng quang có 4 lớp: Thanh
mạc, lớp cơ, lớp dưới niêm mạc và lớp niêm mạc.


8

Lớp ngoài cùng là thanh mạc.
Lớp giữa là lớp cơ với ba thớ, thớ dọc ở ngoài và ở trong, thớ vòng ở giữa.
Lớp dưới niêm mạc ở giữa lớp cơ và niêm mạc.
Lớp trong là niêm mạc, niêm mạc bàng quang màu hồng, liên tiếp phía
trên với niệu quản, phía dưới với niệu đạo, cấu trúc lỏng lẻo của các lá riêng
làm cho niêm mạc có nếp nhăn khi bàng quang rỗng. Riêng vùng tam giác
bàng quang, niêm mạc dính chặt vào áo cơ nên nhẵn, phẳng không nhăn.
Cổ bàng quang hình tròn, hai lỗ niệu quản và cổ bàng quang tạo 3 góc
tam giác bàng quang. Bàng quang trũng xuống thành một đáy nên khi có sỏi
bàng quang thì sỏi hay nằm ở vùng này.
1.2.3. Mạch máu bàng quang
1.2.3.1. Động mạch có hai nguồn chi phối bàng quang
- Động mạch chính là các động mạch bàng quang trên những nhánh tách ra
từ đoạn thông của động mạch rốn, là một nhánh trước của động mạch chậu trong
phần trên đã tắc tạo thành dây chằng rốn. Phần dưới vẫn thông tách ra động
mạch ống dẫn tinh, động mạch bàng quang trên, động mạch niệu quản.
- Động mạch phụ là động mạch bàng quang dưới (động mạch bàng
quang sinh dục) cũng tách ra từ thân trước của động mạch chậu trong, cấp
máu cho đáy bàng quang, niệu quản, ống dẫn tinh, tuyến tiền liệt.
- Ngoài ra còn một vài nhánh nhỏ từ động mạch bịt, động mạch thẹn
trong (cho động mạch bàng quang trước), động mạch trực tràng giữa (cho
động mạch bàng quang sau).
1.2.3.2. Tĩnh mạch: Ở mặt trước bàng quang có hai tĩnh mạch trước bàng
quang chạy song song, đổ vào đám rối tĩnh mạch Santorini ở khoang sau
xương mu. Ở hai bên và ở sau, các tĩnh mạch được dẫn lưu thông bởi một
đám rối bàng quang - tuyến tiền liệt để đổ vào tĩnh mạch chậu trong.
1.3. Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh và sinh lý bệnh của TSLTTTL
1.3.1. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh


9

Nguyên nhân cho đến nay vẫn chưa được biết rõ, nhưng các tác giả
chấp nhận giả thuyết:
1.3.1.1. Tuổi già
Do sự thay đổi môi trường nội tiết theo tuổi. Trước hết, vai trò của
testosterone là yếu tố quyết định vì nếu cắt tinh hoàn lúc trẻ thì không thấy
xuất hiện TSLTTTL. Tác dụng của estrogene cũng quan trọng. Các nghiên
cứu cho thấy có sự thay đổi tỷ trọng testosterone và estrogene, ở tuổi già
testosterone trong máu giảm trong khi đó estrogene lại tăng lên. Estrogene
làm tăng các thụ thể đối với androgene trong TSLTTTL. Ngoài ra, estrogene
còn tác động lên SHBG (Sex hormon binding globulin) làm nồng độ nội tế
bào của dihydrotestosterone, tác động đến prolactin làm tăng tiềm lực của
androgene. Như vậy, ảnh hưởng qua lại giữa androgen và estrogene giải thích
quá trình bệnh sinh của TSLTTTL[21].
1.3.1.2. Vai trò của yếu tố nội tiết
Dù nguyên nhân chưa được biết chắc chắn nhưng các nội tiết tố nam và
estrogene có liên quan đến quá trình sinh bệnh . Sự phát triển của TSLTTTL
phụ thuộc vào testosterone, một nội tiết tố được sản xuất tại tế bào Leydig của
tinh hoàn. Testosterone tự do không gây ra TSLTTTL, nhưng dưới tác dụng
của 5α – reductase chuyển thành DHT (Dihydro Testosterone), DHT gắn với
thụ thể (receptor) ở màng tế bào tạo phức hợp DHT – r và được chuyển vào
trong tế bào gắn với ADN của nhân tế bào kích hoạt ARNm hoạt động tạo ra
protein – các yếu tố tăng trưởng tại Riboxom. Các yếu tố tăng trưởng làm
tăng quá trình phân chia tế bào. Nồng độ DHT trong máu của bệnh nhân có
TSLTTTL cao hơn người bình thường cùng độ tuổi 3 – 4 lần (Siteri – wilson
1970) và đặc biệt có sự tích tụ của chất này ở vùng quanh niệu đạo, trong các
cục tăng sản. Như thế có thể coi DHT là yếu tố trung gian mặc dù chưa biết
tại sao DHT lại tập trung tại các vùng đó, Có tác giả giải thích sự tích tụ đó do
các thụ thể nội tế bào đã tăng mức kết dính DHT và/hoặc có sự giảm bớt dị


10

hóa testosterone [7].
Vai trò của oestrogene, androgen của thượng thận và prolactin, LHRH
(Luteinizing Hormone Releasing Hormone), theo Andrew phần dưới TTL
chịu ảnh hưởng của oestrogene. Từ tuần 20 thời kỳ bào thai, oestrogene của
người mẹ và của rau thai đã thúc đẩy quá trình biệt hóa của TTL trong bào
thai. Mc Neal (1978) cho rằng quá trình hình thành tự nhiên của tuyến
oestrogene có tác dụng hợp đồng với androgen. Ở nam giới bình thường,
oestrogene tồn tại trong máu nhờ chuyển hóa ngoại biên của hormon 4 –
androstenedion của tuyến thượng thận và từ sự chuyển hóa testosterone của
tinh hoàn dưới tác dụng enzym aromatase.
Tác dụng trực tiếp và vai trò của androgen đối với sự phát triển của
TTL chưa được chứng minh nhưng vai trò hợp đồng của prolactin – androgen
lên sự phát triển của TTL được quan sát trên nhiều công trình khác nhau.Theo
Thomas (1976), prolactin làm thay đổi sự gắn và chuyển hóa của androgen.
Vùng dưới đồi (hypothalamus) chịu sự kiểm soát của vùng dưới vỏ, sản
xuất và bài tiết RH-LH kích thích sản xuất RH và FSH trên người và thực
nghiệm từ đó kiểm soát sự sản xuất testosterone tại tế bào Lyedig. Sự kiểm
soát và điều hòa trở lại của testosterone tới vùng dưới đồi theo cơ chế
Feedback âm.
1.3.1.3. Yếu tố tăng trưởng mô sợi (FGF – Fibroblast Growth Factor)
Reishauer và Mc Neal đã nghiên cứu sự xuất hiện của các nhân xơ đầu
tiên trong vùng ụ núi, toàn bộ vùng chuyển tiếp và vùng xung quanh niệu đạo
của TTL. Khu vực này giàu tế bào trung mô. Trong suốt quá trình phôi thai
qua nhiều giai đoạn tổ chức nội mô xoang niệu dục biệt hóa thành nhu mô
tuyến. Mc Neal quan niệm rằng có thể TSLTTTL là sự thức tỉnh quá trình
hình thành tự nhiên của TTL bào thai.
Nghiên cứu các yếu tố tăng trưởng được tiết ra từ chất đệm dưới sự kiểm
soát của nội tiết có thể cho phép giải thích rối loạn ban đầu của sự tác động


11

qua lại giữa tổ chức đệm và biểu mô. Các yếu tố tăng trưởng là các phân tử
peptit nhiều chức năng, nó kiểm soát sự tăng sinh của tế bào. Các yếu tố tăng
trưởng được tiết trong TTL:
- Yếu tố tăng trưởng tế bào xơ non (FGF) làm tăng trưởng tế bào xơ non.
- Yếu tố tăng trưởng tế bào mô (EGF: Epidermal Growth Factor), các
yếu tố này được điều hòa bởi androgen.
Ngoài ra còn có các yếu tố tăng trưởng khác: TGF (Transforming growth
factor - yếu tố tăng chuyển dạng), IGF ( Isulin like growth factors -yếu tố tăng
trưởng giống insuline).
Sự mất điều hòa các yếu tố tăng trưởng đã tạo nên TSLTTTL.
Thực tế nhiều nghiên cứu cho thấy có sự tăng rõ ràng ARNm của yếu tố
tăng trưởng trong tổ chức TSLTTTL so với tổ chức TTL bình thường (Mori
1990), sự tăng này dẫn đến tăng tế bào xơ non trong tổ chức đệm đồng thời
quá sản tế bào biểu mô.
Đại thê
Thông thường, tổn thương TSLTTTL nặng khoảng 60-100g, đôi khi đến
200g hoặc hơn. Nơi bệnh khởi đầu là vùng trước tuyến tiền liệt, từ đó, bệnh
lan dần đến các vùng khác của tuyến.
Trên diện cắt, tổn thương có giới hạn khá rõ, chèn ép mô tuyến bình
thường. Các cục tăng sản có màu sắc và mật độ thay đổi. Nếu do tăng sản
tuyến, tổn thương có màu vàng-tím, mềm, bao bọc bởi lớp vỏ xám, láng, chắc
và thường có chất dịch trắng như sữa thấm ra chung quanh. Nếu do tăng sản
sợi và cơ, tổn thương có màu xám nhạt, dai và xơ, không có dịch và không có
vỏ bao rõ.
Dù tổn thương không có vỏ bao thật, phần tuyến tiền liệt bình thường bị
chèn ép chung quanh cũng tạo ra một vùng giới hạn rõ, giúp các phẫu thuật
viên bóc tách các cục tăng sản dễ dàng. Phần mô tuyến còn lại sau mổ cũng
có thể phát sinh các tổn thương khác về sau.
Vi thê


12

Tăng sản ống tuyến, mô sợi và mô cơ. Tùy theo thành phần nào chiếm
ưu thế, người ta thấy có nhiều hình thái khác nhau. Thông thường, thành phần
thượng mô ống tuyến tăng sản với các tuyến giãn rộng thành các bọc to hay
nhỏ, lót bởi 2 lớp tế bào [22].
Lớp trong hình trụ cao, lớp ngoài hình lập phương hay dẹt nằm trong
một màng đáy còn nguyên. Tăng sản thượng mô còn tạo thành những cấu trúc
nhú nhô vào lòng các bọc. Đôi khi, có sự hình thành nhiều tuyến nhỏ, có hình
thái dễ chẩn đoán nhầm với carcinom tuyến. Thường thường các tuyến có
kích thước to có thể quan sát được bằng kính lúp, có chứa dịch tiết với các tế
bào thượng mô tróc, và nhiều thể amylacea. Đôi khi, có sự tăng sản ưu thế
của thành phần sợi và cơ, với nhiều tế bào dẹt, không có tuyến. Khi đó, người
ta gọi là tăng sản sợi hay tăng sản cơ của tuyến tiền liệt.
Ngoài ra, trong cả hai hình thái trên, còn có thể có thấm nhập limphô
bào, có các ổ chuyển sản gai, các vùng nhồi máu nhỏ.
1.3.1.4. Những ảnh hưởng của tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt
Ảnh hưởng tới hệ tiết niệu như sau:
- Niệu đạo TTL bị kéo dài và chèn ép bởi 2 thùy bên.
- Cổ BQ bị đẩy lên cao và lồi và trong lòng BQ, ngoài ra còn bị xơ cứng
- BQ giai đoạn còn bù, thành BQ có tình trạng tăng trương lực, tăng co
bóp để đẩy nước tiểu, thành BQ dần hình thành cột cơ, dây chằng, túi thừa.
Giai đoạn mất bù, các thớ cơ dần biến thành các sợi tạo keo, BQ dần giãn
mỏng, giảm khả năng co bóp, dẫn tới ứ đọng nước tiểu, có thể gây bí đái hoàn
toàn hay không hoàn toàn.
- Niệu quản, thận bị ảnh hưởng ở giai đoạn cuối của bệnh. BQ giãn to
mất trương lực làm mở lỗ niệu quản tạo điều kiện cho nước tiểu trào ngược,
dần dần gây giãn niệu quản, ứ nước thận, suy giảm chức năng thận.
1.3.2. Sinh lý bệnh sỏi bàng quang


13

- Nguyên nhân tạo sỏi trong bàng quang là do ứ đọng nước tiểu trong bàng
quang, có 2 loại sỏi trong bàng quang:
- Sỏi cơ thể: Thường gặp ở trẻ em nam ở các nước đang phát triển. Thành
phần chủ yếu là urat – amoni, oxalat – canci. Do thức ăn thiếu chất đạm và tịnh
trạng mất nước kéo dài.
- Sỏi cơ quan: Hay gặp nhất, do ứ đọng nước tiểu và nhiễm khuẩn trong
các bệnh của nam giới: TSLTTTL, hẹp niệu đạo, bàng quang thần kinh, túi
thừa bàng quang, xơ cứng cổ bàng quang ...
Ngoài ra còn có các dị vật trong bàng quang như đặt sonde lâu ngày,
mảnh đạn, sợi chỉ khâu, u bàng quang ...
Thành phần hóa học chủ yếu của sỏi là calci và amoni magie phosphat.
Sỏi trên thận và niệu quản di chuyển xuống chỉ nằm trong bàng quang khi cổ
bàng quang xơ cứng, có u, bị hẹp NĐ hay rối loạn thần kinh BQ. Thành phần sỏi
giống sỏi thận, nhưng nếu nằm lâu trong bàng quang có thêm Phosphat calci.
Riêng đối với sỏi bàng quang, các tài liệu nói rất ít về thành phần hóa
học mà đều hòa chung vào sỏi tiết niệu. Hội thảo quốc gia về sỏi tiết niệu
12/1993 tổ chức tại Quảng Ninh, các báo cáo cũng chỉ nói chủ yếu về sỏi thận
và sỏi niệu quản [23].
Tuyến tiền liệt nằm ở lớp hạ niêm mạc sát cổ bàng quang, nên khi có
TSLTTTL làm cho niệu đạo tuyến tiền liệt biến đổi: Dài, đẩy chèn, đẩy dẹt,
đẩy cong, ngoài ra cổ bàng quang còn bị đẩy cao.
Do TSLTTTL chèn ép nên ban đầu bàng quang tăng cường co bóp để
tống nước tiểu ra ngoài, dần dần thành bàng quang dầy, cơ bàng quang tăng
sản, những chỗ dầy tạo thành cột cơ, những chỗ mỏng tạo thành túi thừa giả.
Sự chèn ép của TSLTTTL vào niệu đạo, cổ bàng quang bị đẩy cao, tạo các túi
thừa giả, đã tạo điều kiện ứ đọng nước tiểu, tăng quá trình tạo sỏi, sự ứ đọng
nước tiểu trong bàng quang liên tục, tăng dần và dẫn đến mất chức năng BQ.


14

Đặc điểm sỏi bàng quang có thể một viên hay nhiều viên, các viên kích thước
thường không lớn, thành phần thường là sỏi struvite.
Khi có sỏi bàng quang làm tăng quá trình tổn thương, ứ đọng nước tiểu và
nhiễm khuẩn tăng, đồng thời sỏi cọ sát vào niêm mạc bàng quang và cổ bàng
quang gây chảy máu, gây giãn thận, niệu quản, viêm thận ngược dòng.
1.4. Chẩn đoán TSLTTTL kết hợp sỏi bàng quang [4]
1.4.1. Lâm sàng
1.4.1.1. Triệu chứng đường tiểu dưới (lower urinary tract symtoms: LUTS)
Gồm 2 hội chứng [13],[24],[25]
- Hội chứng kích thích:
Đái nhiều lần cả ban đêm lẫn ban ngày, nhất là về ban đêm, đái ngắt
quãng, có cảm giác muốn đi tiểu.
- Hội chứng tắc nghẽn:
Tiểu khó phải dặn, tia tiểu yếu, tiểu nhỏ giọt, ứ đọng nước tiểu trong BQ.
Theo Claus G. Roehrborn (2007), tỷ lệ mắc triệu chứng đường tiểu dưới
ở đàn ông là rất cao, khoảng 61% trong toàn bộ dân số có ít nhất một triệu
chứng [26],[27],[28].
Dựa vào triệu chứng đường tiểu dưới, có nhiều tác giả đã khái quát
thành các thang điểm để tiện cho chẩn đoán và tiên lượng cũng như dễ sử
dụng cho bệnh nhân. Triệu chứng đường tiểu dưới không hoàn toàn đặc trưng
cho TSLTTTL.
Đau bụng hạ vị: Đau cấp tính hạ vị ít gặp nếu có chủ yếu là trong
trường hợp bí đái cấp hoặc sỏi kẹt niệu đạo. Đau mạn tính hạ vị thường gặp
hơn biểu hiện là đau âm ỉ kèm theo rối loạn tiểu tiện [29].
Đau dọc niệu đạo gặp trong sỏi kẹt niệu đạo, đau dọc theo niệu đạo
nhất là cuối bãi, ở trẻ em sau đi tiểu trẻ phải nắm chặt dương vật.
Rối loạn tiểu tiện:


15

Đái buốt cuối bãi: bệnh nhân đái gần hết thấy buốt dọc theo niệu đạo
trở lên BQ. Nguyên nhân là khi gần hết nước tiểu BQ co bóp mạnh, sỏi cọ sát
kích thích đầu mút thần kinh ở niêm mạc BQ.
Đái tắc: Là tình trạng khi đang đái tự nhiên dòng tiểu dừng lại, sau đó
nếu thay đổi tư thế lại đái được. Đây là triệu chứng của sỏi bàng quang có
kích thước nhỏ.
Thay đổi thành phần nước tiểu:
Đái máu: Có thể đái máu vi thể hoặc đái máu đại thể, màu nước tiểu
hồng như nước rửa thịt.
Đái mủ: Nước tiểu màu đục như nước gạo hoặc vẩn đục.
Điểm triệu chứng tuyến tiền liệt
Điểm triệu chứng tuyến tiền liệt (IPSS – International Prostate Symtom
Score) do Barry và cộng sự đề xuất và được Hiệp hội Tiết niệu Quốc tế chuẩn
hóa vào năm 1991 [25, 30]. Thang điểm gồm 7 câu hỏi với tổng số điểm là 35
điểm (Phụ lục 1). Mức độ của bệnh dựa vào thang điểm này được phân loại
như sau: Nhẹ (0-7 điểm); Trung bình (8-19 điểm); Nặng (20-35 điểm) [31].
Theo một nghiên cứu tại Hoa Kỳ (2006), với mẫu không chọn lọc, nam
giới từ 40 – 79 tuổi, dựa vào IPSS thấy tỷ lệ mắc ở nhóm tuổi 40 – 49 là 13%,
ở nhóm tuổi 70 – 79 là 28% với điểm triệu chứng ở mức độ vừa và nặng [19].
Theo nghiên cứu tại Tunisia (2007), dựa vào điểm IPSS có 72,6% số trường
hợp điểm triệu chứng ở mức độ trung bình; 26,4% số trường hợp ở mức độ
nặng [32],[33].
Có thể dựa vào thang điểm IPSS để lựa chọn phương pháp điều trị. Một
số tác giả gợi ý rằng những bệnh nhân với điểm triệu chứng mức độ nhẹ lựa
chọn tốt nhất là quản lý theo dõi và chờ đợi [4]. Bệnh nhân có điểm triệu
chứng mức độ trung bình sử dụng chữa trị bằng thuốc. Đối với bệnh nhân có
điểm triệu chứng mức độ nặng thì cần phải can thiệp ngoại khoa [34].
Cũng có thể dựa vào thang điểm IPSS để dự báo kết quả điều trị. Điểm


16

triệu chứng có ưu thế là dự báo diễn biến của triệu chứng và dự báo kết quả
điều trị. Sau phẫu thuật, những trường hợp có điểm triệu chứng mức độ nhẹ
thường không cải thiện nhiều hơn những trường hợp điểm triệu chứng mức độ
nặng. Ở người đàn ông trước phẫu thuật điểm IPSS lớn hơn 17 điểm thì sau
phẫu thuật điểm IPSS có thể cải thiện khoảng 87%. Tuy nhiên, tính chính xác
của kết quả phụ thuộc vào sự hiểu biết chủ quan của BN [31],[35].
Điêm IPSS: (trong thời gian qua, bao nhiêu lần ông nhận thấy)
Không
bao giờ
1. Cảm giác không đái hết bãi:
2. Buồn đái sau mỗi lần đi
tiểu:
3. Đi tiểu ngắt quãng:
4. Khó khăn nhịn tiểu khi
buồn đi tiểu:
5. Tia tiểu nhỏ và yếu:
6. Phải dặn để khởi động lúc
đi tiểu:
7. Trong đêm phải dậy mấy
lần để đi tiểu:

Khoản
g 1/5

Khoảng

Khoản Khoản
g 1/2

g 2/3

2

lần
3

lần
4

1/3 lần

Liên
tục

0

lần
1

0

1

2

3

4

5

0

1

2

3

4

5

0

1

2

3

4

5

0

1

2

3

4

5

0

1

2

3

4

5

Không

1 lần

2 lần

3 lần

4 lần

5 lần

0

1

2

3

4

5

5

 Điểm chất lượng cuộc sống
Điểm chất lượng cuộc sống (QoL – Quality of Life), được coi là câu hỏi
thứ 8 của điểm IPSS. Tổng điểm QoL là 6 điểm, được phân loại như sau: ≤ 2 điểm
được coi là nhẹ; 3-4 điểm là trung bình; 5-6 điểm là nặng (Phụ lục 1).
Việc đánh giá kết quả dựa trên điểm QoL dễ dàng hơn nhưng tính đặc
hiệu không cao do bị ảnh hưởng bởi các yếu tố khác ngoài bệnh cảnh của
TSLTTTL. Điểm IPSS phản ánh trung thực hơn so với điểm QoL về mức độ
bệnh. Cùng chỉ số điểm IPSS như nhau nhưng điểm QoL có thể khác nhau [31].


17

1.4.1.2. Bí đái cấp
Một triệu chứng quan trọng thường gặp trong quá trình phát triển
của TSLTTTL là bí đái cấp tính (AUR - acute urinary retention). Claus
G. Roehrborn (2001), nghiên cứu theo dõi dọc nhóm đối tượng có hội
chứng đường tiểu dưới do TSLTTTL nằm trong nhóm theo dõi và chờ
đợi. Nếu điểm triệu chứng ở mức độ nhẹ: Nam giới 50 tuổi sống đến 80
tuổi thì tỉ lệ bí đái cấp tính là 20%; nếu 60 tuổi sống đến 80 tuổi thì tỷ
lệ này là 23%; 70 tuổi sống đến 80 tuổi tỷ lệ bí đái cấp tính sẽ là 30%
[36],[37].
1.4.1.3. Triệu chứng toàn thân
Trường hợp bệnh nhân đến sớm triệu chứng toàn thân nghèo nàn hoặc
không có thay đổi nhiều. Khi bệnh nhân bị nhiễm khuẩn niệu [38] có thể sốt
nhẹ hoặc sốt cao ≥38,5ºC kèm theo rét run, môi khô se lưỡi bẩn … Giai đoạn
muộn khi sỏi bàng quang gây suy thận, bệnh nhân có thiếu máu.
1.4.1.4. Thăm khám trực tràng
Thăm trực tràng là quan trọng vì giúp ước lượng khối lượng tuyến tiền liệt
và có thể phát hiện được ung thư tuyến tiền liệt. Từ đó giúp cho việc tiên lượng
và lựa chọn phương pháp điều trị đúng. Tuy nhiên phương pháp này mang tính
chủ quan, cho nên đòi hỏi người khám phải có kinh nghiệm[34].
1.4.1.5. Phân loại sức khỏe do các bác sỹ gây mê khám và phân loại theo
phân loại ASA (American Society of Anesthesiologist)
ASA1: BN khỏe mạnh bình thường
ASA2: BN có bệnh toàn thân nhẹ
ASA3: BN có bệnh toàn thân nặng
ASA4: BN có bệnh toàn thân nặng đe dọa tính mạng
ASA5: BN trong tình trạng nguy kịch sẽ tử vong nếu không phẫu thuật
1.4.2. Cận lâm sàng
1.4.2.1. Siêu âm


18

Siêu âm tuyến tiền liệt có thể thực hiện qua đường bụng hoặc qua
đường trực tràng. Qua siêu âm có thể xác định được:

 Trọng lượng của tuyến:
Dựa vào công thức
V(cm3) =

HxLxE

(1cm3 tương đương 1g TTL)

2
(Trong đó: V: thể tích; H: chiều cao; L: chiều rộng; E: chiều dày)
Siêu âm đánh giá được tương đối chính xác kích thước, số lượng sỏi
bàng quang, hình thể trong của bàng quang và một số bệnh lý phối hợp như
túi thừa bàng quang, u bàng quang.

 Thể tích nước tiểu tồn dư:
Theo Francois Desgrandchamps và cộng sự (2006), những bệnh nhân
TSLTTTL có lượng nước tiểu tồn dư trên 39ml được xếp vào nhóm nguy cơ
cao và nên được can thiệp Y tế [39],[40]. Lượng nước tiểu tồn dư lớn (> 200300ml) có nghĩa là BQ kém chức năng và dự báo kết quả điều trị kém thuận
lợi hơn và phải được can thiệp ngoại khoa [37].
Sinh thiết làm giải phẫu bệnh qua siêu âm trực tràng đê chẩn đoán
xác định trước mổ.
1.4.2.2. Đo tốc độ dòng tiểu
Đo tốc độ dòng tiểu bằng máy niệu động học là những số liệu chắc
chắn đáng tin cậy, đánh giá sự tắc nghẽn BQ – niệu đạo của bệnh nhân với
triệu chứng đường tiểu dưới [41]. Đa số các tác giả đều đánh giá lưu lượng
dòng tiểu của bệnh nhân bằng lưu lượng dòng tiểu tối đa (Q max). Một số ít
không đo được Qmax thì tiến hành đo lưu lượng dòng tiểu trung bình (Q mean)
như một giá trị tham khảo. Tuy là số liệu tin cậy để chẩn đoán sự tắc nghẽn
đường tiểu dưới, nhưng đây là biện pháp không dễ gì thực hiện được ở một
số cơ sở y tế vì không được trang bị máy đo.
Qmax từ 15-20 ml/s là bình thường


19

Qmax: 10-15ml/s nghi ngờ tắc nghẽn
Qmax < 10m ml/s 90% có tắc nghẽn cổ bàng quang
1.4.2.3.Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị
Mục đích: Phát hiện sỏi cản quang đường tiết niệu, ngoài ra còn đánh
giá tính chất cản quang của sỏi, tuy nhiên độ nhạy của nó chỉ khoảng 45% 58% [16],[42],[29]. Các nguyên nhân không phát hiện được sỏi do: Sỏi không
cản quang, sỏi kém cản quang, hơi hoặc phân trong đại tràng…
Hình ảnh của sỏi bàng quang trên phim chụp là hình cản quang nằm
trong tiểu khung, sỏi hình tròn hoặc bầu dục đồng tâm. Số lượng có thể một
viên đến vài ba viên, cá biệt có thể đến hàng chục viên. Kích thước sỏi thay
đổi từ vài milimet đến vài centimet.
1.4.2.4. Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV).
Chỉ định: Chụp UIV trong một số trường hợp khó xác định sỏi trên
phim chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị, sỏi bàng quang kèm theo sỏi thận,
sỏi niệu quản hoặc đánh giá chức năng thận và một số bệnh lý khác của
thận và niệu quản.
Mục đích:
Đánh giá chức năng bài tiết, bài xuất của thận.
Xác định vị trí của sỏi trên đường tiết niệu, kể cả sỏi không cản quang.
Đánh giá sự lưu thông của thận - niệu quản và cả hệ tiết niệu.
Chẩn đoán một số bệnh lý bẩm sinh và mắc phải của hệ tiết niệu.
1.4.2.5. Chụp cắt lớp vi tính
Đầu thập niên 90, máy chụp cắt lớp vi tính đầu tiên ra đời giúp cho việc
chẩn đoán sỏi đường tiết niệu chính xác và dễ dàng hơn. Ưu điểm của phương
pháp này là chẩn đoán sỏi đường tiết niệu không cần tiêm thuốc cản quang,
phát hiện được sỏi không cản quang trên phim chụp hệ tiết niệu không chuẩn
bị và hình ảnh không bị ảnh hưởng bởi hơi trong đại tràng. Với các thế hệ


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×