Tải bản đầy đủ

Đánh giá kết quả phẫu thuật bảo tồn ung thư thanh quản tầng thanh môn

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư thanh quản là một khối u ác tính xuất phát chủ yếu từ lớp biểu
mô của thanh quản. Ở Việt Nam, trong các loại ung thư vùng đầu cổ ung thư
thanh quản đứng thứ 2 sau ung thư vòm mũi họng [l],[2],[3],[4].
Ung thư thanh quản liên quan mật thiết với các yếu tố nguy cơ rượu và
thuốc lá [2],[5]. Gặp chủ yếu ở nam giới với tần suất nam/nữ vào khoảng 8-9/l
[l],[2],[6]. Nhóm tuổi hay gặp nhất là từ 40-70 [l],[2]. Trên 90% ung thư thanh
quản thuộc thanh quản tầng thanh môn (dây thanh).
Điều trị ung thư thanh quản hiện nay chủ yếu là phẫu thuật và tia xạ,
trong đó phẫu thuật vẫn giữ vai trò quan trọng.
Trong ung thư thanh quản tầng thanh môn,bệnh có tiên lượng tốt nếu
được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời, do vùng thanh môn được bao bọc
bởi các cấu trúc sụn và màng cân cơ vững chắc, bên cạnh đó vùng này không
có dẫn lưu bạch huyết, nên khối u thường ít lan tràn và di căn hạch, di căn xa.
Ung thư thanh quản giai đoạn sớm có thể điều trị khỏi tới 85% đến
95% bằng phẫu thuật hay tia xạ [7], [8], [9]. Ung thư thanh quản giai đoạn
sớm được điều trị bằng các phẫu thuật bảo tồn thanh quản do vậy bệnh nhân
không mất đi thanh quản vĩnh viễn, đảm bảo chức năng thở và chức năng phát
âm một cách bình thường,giảm đi gánh nặng tâm lý cho bệnh nhân, gia đình

và xã hội từ đó nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh
Hiện nay nhiều phương pháp phẫu thuật bảo tồn thanh quản khác nhau
đã được nghiên cứu và phát triển. Sử dụng phẫu thuật mở sụn giáp cắt dây
thanh,cắt bán phần thanh quản hay vi phẫu thuật laser CO2 cắt dây thanh... là
các phương pháp được áp dụng nhiều
Trong thời gian gần đây tại khoa Ung Bướu- Bệnh viện TMH TW với
sự tiến bộ về chẩn đoán và điều trị nên số lượng bệnh nhân được phẫu thuật


2

bảo tồn UTTQ ngày càng tăng lên và đạt được kết quả khả quan, các phương
pháp được sử dụng như mở sụn giáp cắt dây thanh, cắt dây thanh bằng vi
phẫu thuật laser CO2, mở cắt bán phần thanh quản trên nhẫn chỉnh hình nhẫn
móng thanh thiệt (CHEP),cắt thanh quản bán phần kiểu Tucker (hay cắt gần
toàn bộ thanh quản có tạo hình bằng sụn thanh thiệt).. Và đến nay chưa có
một nghiên cứu nào với cỡ mẫu đủ lớn thống kê được tỉ lệ tái phát , tỉ lệ di
căn ,tỉ lệ sống cũng như các rối loạn chức năng thanh quản khi thực hiện các
phương pháp này . Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: ”Đánh giá kết quả
phẫu thuật bảo tồn ung thư thanh quản tầng thanh môn” nhằm mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả phẫu thuật bảo tồn ung thư thanh quản tầng thanh môn.
2. Đối chiếu kết quả và chỉ định phẫu thuật để rút kinh nghiệm điều trị.

CHƯƠNG 1


3

TỔNG QUAN
1.1. Lịch sử các phương pháp phẫu thuật bảo tồn UTTQ giai đoạn sớm
1.1.1. Trên thế giới
1.1.1.1. Mở sụn giáp cắt dây thanh [10], [11]
- Pellentan (1778) và Brauers (1834) đã thực hiện cắt dây thanh qua

mở sụn giáp để điều trị khối u thanh quản.
- Phẫu thuật mở sụn giáp cắt dây thanh để điều trị UTTQ đầu tiên được
thực hiện bởi Grudan Buck năm 1851 (Mỹ) và sau đó H.B. Sands (1863).
- Năm 1892 Jacobda Siva Solis – Cohen đã báo cáo kết quả điều trị
UTTQ bằng mở sụn giúp cắt dây thanh mà bệnh nhân sống > 20 năm không
tái phát.
- Tuy nhiên ở cuối thế kỷ 19 do kết quả của phương pháp này còn thấp
nên nhiều tác giả phê phán phương pháp này như: Mackerzie, Semon,
Butlin…
- Đến đầu thế kỷ 20 do có sự hiểu biết rõ hơn về bệnh học ung thư
thanh quản, về chỉ định phẫu thuật và lựa chọn bệnh nhân phẫu thuật chặt chẽ
hơn nên phương pháp này đã cho kết quả tốt hơn rất nhiều:
+ Semon đã báo cáo tỉ lệ sống > 3 năm của phương pháp này từ 8,7%
năm 1897 thì đến năm 1907 là 60%.
+ Thomson báo cáo từ năm 1900 – 1910, ông và các đồng nghiệp
Semon, Butlin đã điều trị kéo dài thời gian sống được 8/10 trường hợp.
+ Năm 1927 Chevalier – Jackson đã báo cáo điều trị kéo dài thời gian
sống > 3 năm là 76%.
+ Năm 1930 Gluck và Sorensons đã điều trị kéo dài thời gian sống cho
110/125 bệnh nhân.
1.1.1.2. Soi treo thanh quản cắt dây thanh bằng Laser CO2


4

- Jako(1970) và Polanyi (1967) đã sử dụng Laser CO2 vào phẫu thuật
soi treo thanh quản cắt dây thanh, từ đây mở ra một lĩnh vực mới trong điều
trị ung thư thanh quản giai đoạn sớm.
- Năm 1975 Strong lần đầu tiên đã báo cáo 11 bệnh nhân giai đoạn T1
tầng thanh môn đã được phẫu thuật bằng Laser CO2 dưới soi treo vi phẫu
thuật. Blakeslee và cộng sự đã sử dụng Laser CO2 trên 68 bệnh nhân ung thư
thanh quản giai đoạn Tl, tỷ lệ sống sau 3 năm là 88%.
- Năm 1978 Ossoff đã sử dụng Laser CO2 phẫu thuật cho các ung thư 1/3
giữa dây thanh trên 25 bệnh nhân, 24 bệnh nhân vẫn sống sau 3 năm (96%).
- Karatzanis trong nghiên cứu trên 438 bệnh nhân ung thư thanh quản
giai đoạn T1a và T1b được điều trị bằng phẫu thuật mở cắt bán phần thanh
quản và phẫu thuật bằng Laser qua soi treo vi phẫu thuật thanh quản, cho thấy
không có sự khác biệt về kết quả, hơn nữa nhóm phẫu thuật bằng Laser có tỷ
lệ phải mở khí quản thấp hơn.
- Nghiên cứu của Peretti.G và cộng sự nghiên cứu trên 88 bệnh nhân
ung thư thanh quản giai đoạn sớm được điều trị bằng Laser CO2 từ 01/1995
đến 06/1997 thì tỉ lệ khỏi bệnh là 91%,tỉ lệ bảo tồn thanh quản là100%[12].
- C.Bocciolini, L.Presutti và P.Laudadio nghiên cứu trên 79 bệnh nhân
từ 01/1993 đến 10/2000 được điều trị bằng Laser CO2 cắt dây thanh theo 5
type của Hội thanh quản Châu Âu thì tỉ lệ kiểm soát tại chỗ của 5 type phẫu
thuật sau 3 năm tương ứng là 97.5%, 98.7%, 89.9%, 92.4% và 97.4%[13].
- Năm 2010,Jose'-Luis Blanch (Tây Ban Nha) đã tiến hành phẫu thuật
bằng Laser trên 107 bệnh nhân ung thư thanh quản giai đoạn T2, T3, tỷ lệ
sống chung sau 5 năm là 71%.
1.1.1.3. Cắt thanh quản bán phần trên nhẫn


5

* Cắt thanh quản bán phần trên nhẫn kiểu CHEP
- Năm 1959, Majer – Rieder [14] đã đề cập đến một kỹ thuật mới cắt
thanh quản, cho phép duy trì đường thở tự nhiên, đó là kỹ thuật cố định nhẫn móng - thanh thiệt (C.H.P), nguyên tắc cơ bản là lấy bỏ toàn bộ tầng thanh
môn, phía dưới có thể tới một phần sụn nhẫn, phía trên tới phần sụn thanh
thiệt dưới xương móng.
- Majer nhấn mạnh vai trò quan trọng của việc bảo vệ sụn thanh thiệt
đối với chức năng nuốt sau mổ, đặc biệt tác giả đã tạo hình phần mất chất
bằng cách cố định xương móng với sụn nhẫn, lúc đó cách tạo hình này hoàn
toàn mới mẻ. Tác giả giới thiệu một nghiên cứu trên sáu bệnh nhân, có ba
bệnh nhân đã bị cố định nửa thanh quản, nhưng tiếc rằng cả sáu bệnh nhân
đều không được theo dõi nên không rõ kết quả.
- Đến 15 năm sau, vào năm 1974, nguyên tắc cắt gần toàn bộ thanh


quản của Majer mới được J.J Piquet [14] hoàn chỉnh và hệ thống hóa thành
một kỹ thuật hoàn chỉnh: kỹ thuật cắt một phần thanh quản trên nhẫn tạo
hình kiểu cố định nhẫn - móng - thanh thiệt hay còn gọi là kỹ thuật cắt gần
toàn bộ thanh quản có tạo hình bằng cố định nhẫn - móng - thanh thiệt hay
còn được gọi tắt là C.H.E.P. Ngày nay C.H.E.P được chấp nhận và áp dụng
rộng rãi ở các nước châu Âu, trong khi đó mãi tới năm 1990 mới được công
nhận và áp dụng ở Mỹ.
* Cắt thanh quản bán phần trên nhẫn kiểu Turker
- Cắt thanh quản trán trước tạo hình bằng kéo trượt nắp thanh thiệt
(Fronto-anterior partial laryngectomy - with epiglottoplassty) được mô tả
lần đầu tiên bởi Tucker năm 1979 [15]. Sau đó được Pech và công sự
(Pháp) thực hiện vào năm 1982 [16] và từ đó đến nay đã được cải tiến và
áp dụng như một phẫu thuật cắt gần toàn bộ thanh quản có tạo hình bằng


6

sụn nắp thanh thiệt, điều trị chủ yếu cho khối u thanh môn giai đoạn T2 và
một số chọn lọc giai đoạn T3.
1.1.2. Tình hình nghiên cứu ở trong nước
Trường hợp cắt thanh quản đầu tiên được giáo sư Trần Hữu Tước thực
hiện vào năm 1962.
Nguyễn Đình Phúc, Phạm Thị Kư và cộng sự tại khoa Ung bướu-Viện
Tai Mũi Họng Trung Ương tổng kết từ năm 1995 đến năm 1998 có 58 bệnh
nhân được phẫu thuật vì ung thư thanh quản hạ họng thì có 3 bệnh nhân được
cắt dây thanh trong đó có 1 bệnh nhân cắt 2 dây thanh[17].
Năm 2008, Tống Xuân Thắng và cộng sự nghiên cứu cắt một phần
thanh quản trên nhẫn có tạo hình kiểu nhẫn- móng- thanh thiệt[18].
Năm 2012, Lê Minh Kỳ và cộng sự đã báo cáo 17 trường hợp cắt thanh
quản bán phần trên nhẫn kiểu Tucker[4]
1.2. Giải phẫu thanh quản[19]
Thanh quản là một phần quan trọng của đường dẫn khí, đi từ tị hầu tới
khí quản, đồng thời lại là cơ quan phát âm chính, nằm ở trước cổ ngang mức
đốt sống cổ từ C4 đến C6, giới hạn trên của thanh quản là bờ trên sụn giáp, ở
dưới là bờ dưới của sụn nhẫn. Thanh quản được cấu tạo bởi những mảnh sụn
khớp với nhau, giữ chặt bởi các màng và dây chằng. Các cơ ở thanh quản bao
gồm các cơ bên trong và bên ngoài thanh quản. Bên trong thanh quản được lót
bởi một màng niêm mạc liên tiếp với niêm mạc của hầu và khí quản.


7

Hình 1.1. Các sụn thanh quản[20].
1.2.1. Các sụn của thanh quản
Các sụn của thanh quản gồm sụn giáp, sụn nhẫn, sụn nắp thanh môn,
sụn phễu, sụn sừng và sụn chêm. Các sụn giáp, nhẫn, nắp thanh môn là những
sụn đơn; các sụn còn lại là những sụn đôi. Sụn giáp, sụn phễu và sụn nhẫn lại
là những sụn trong, các sụn khác là những sụn chun.
1.2.2. Các khớp của thanh quản
Khớp nhẫn giáp, khớp nhẫn phễu.
1.2.3.Các màng và dây chằng của thanh quản
Màng giáp móng, màng nhẫn giáp, màng tứ giác, nón đàn hồi.
1.2.4. Các khoang của thanh quản
Khoang trước thanh thiệt (khoang giáp móng thanh thiệt), khoang cạnh
thanh môn.


8

Hình 1.2. Các khoang và màng của thanh quản[21]
1.2.5. Các cơ nội tại
Có 3 nhóm cơ: cơ khép thanh môn, cơ mở thanh môn và cơ căng dây thanh.
-

Cơ khép thanh môn bao gồm: cơ nhẫn phễu bên, giáp phễu, nhẫn giáp,

-

phễu chéo, phễu ngang.
Cơ mở thanh môn: cơ nhẫn phễu sau.
Cơ căng dây thanh: cơ nhẫn giáp đóng vai trò chủ yếu, ngoài ra cơ
giáp phễu cũng góp phần làm căng dây thanh.

1.2.6. Các cơ ngoại lai
- Cơ nâng thanh quản: giáp móng, trâm móng, hàm móng, hai bụng, trâm
hầu, khẩu cái hầu.
- Cơ hạ thanh quản: vai móng, ức móng, ức giáp.
1.2.7. Mạch máu của thanh quản.
- Động mạch: thanh quản được cấp máu bởi
+ Động mạch thanh quản trên: nhánh của động mạch giáp trên, chạy
đến thanh quản cùng nhánh trong của thần kinh thanh quản trên.
+ Động mạch thanh quản dưới: là nhánh của động mạch giáp dưới, đi
kèm với thần kinh thanh quản quặt ngược.
- Tĩnh mạch: đi kèm động mạch tương ứng


9

+ Tĩnh mạch thanh quản trên đổ vào tĩnh mạch giáp trên rồi vào tĩnh
mạch cảnh trong hoặc trực tiếp hoặc qua một thân chung với tĩnh mạch mặt,
tĩnh mạch lưỡi.
+ Tĩnh mạch thanh quản dưới: đổ vào tĩnh mạch giáp dưới.
1.2.8. Thần kinh.
-Cảm giác:
+ Phần thanh quản ở trên nếp thanh âm do thần kinh thanh quản trên.
+ Phần thanh quản ở dưới nếp thanh âm do thần kinh thanh quản
quặt ngược.
-Vận động:
+ Tất cả các cơ nội tại của thanh quản, trừ cơ nhẫn giáp đều do thần
kinh thanh quản quặt ngược, nhánh của thần kinh lang thang chi phối.
+ Riêng cơ nhẫn giáp do nhánh ngoài của thần kinh thanh quản trên chi phối.

Hình 1.3. Các thần kinh của thanh quản[20].
1.2.9. Dẫn lưu bạch huyết của thanh quản.
- Dẫn lưu bạch huyết thanh quản theo hai hệ thống nông và sâu, hệ
thống sâu không có sự thông thương với nhau, ngược lại hệ thống nông ở
niêm mạc có sự thông thương và có sự dẫn lưu về cả hai bên. Hiểu về dẫn lưu
bạch huyết có vai trò quan trọng trong điều trị ung thư thanh quản.


10

- Vùng tầng trên thanh môn có mạng bạch huyết phong phú được dẫn
lưu về nhóm hạch cảnh trên và hạch cảnh giữa.
- Vùng dưới thanh môn dẫn lưu về nhóm hạch cảnh giữa, hạch trước
thanh quản, hạch trước và bên khí quản, hạch hồi qui.
- Riêng vùng thanh môn hầu như không có bạch huyết vi vậy khi khối
u mới chỉ khu trú trong nội vùng thanh môn thường ít di căn hạch nên tiên
lượng tốt hơn các vùng khác và vấn đề điều trị hạch thường không cần đặt ra.
1.2.10.Cấu tạo dây thanh [22],[23]
Gồm 3 lớp từ ngoài vào trong:
- Lớp biểu mô lát tầng không sừng hoá: không dính chặt vào mô phía
dưới, niêm mạc mỏng ở 1/3 trước, dày ở 2/3 sau, có vai trò giúp dây thanh
rung động dễ dàng.
BIỂU MÔ LÁT TẦNG

Hình 1.4. Các lớp của dây thanh[23].
- Lớp đệm: phân cách lớp biểu mô và khoang ảo Reinke với lớp cơ, là
khung nền giúp hệ thống lông chuyển rung động theo kiểu sóng niêm mạc,
lớp đệm có 3 lớp là lớp nông, lớp giữa và lớp sâu có chức năng khác nhau do
đó có số lượng sợi chun khác nhau.


11

+ Lớp nông có rất ít sợi tạo keo và sợi chun giúp dây thanh rung
động dễ dàng.
+ Lớp giữa có nhiều sợi chun nhất,các sợi này giảm dần về phía biểu
mô và lớp cơ bên dưới.
+ Lớp sâu còn gọi là dây chằng thanh âm, cứng nhất do có nhiều sợi
tạo keo.

Hình 1.5. Các cơ nội tại thanh quản[20].
-

Lớp cơ: cấu tạo bởi cơ giáp phễu là 1 cơ đôi, gồm 2 lớp:
+ Lớp trên (bó giáp phễu trên và ngoài) gồm có một ít bó cơ mảnh dẻ đi
từ phần trên của góc sụn giáp đến mấu cơ của sụn phễu, chủ yếu cấu tạo nên
băng thanh thất.
+ Lớp dưới (bó giáp phễu dưới và trong) rất quan trọng, chiếm gần hết
khoảng giữa lòng sụn giáp. Bó cơ này đi từ góc trước sụn giáp đến bờ
ngoài sụn phễu, một bộ phận của bó cơ giáp phễu dưới là thành phần chính
của dây thanh.
Theo Goertler, Delgalo, Olirier thì cơ dây thanh cấu tạo bởi 3 bó cơ:
+ Bó giáp phễu dưới có các sợi cơ đi song song theo hướng trước sau từ
sụn giáp đến mấu thanh sụn phễu.


12

+ Bó giáp thanh có các sợi cơ đi chéo từ sụn giáp ra bám vào dây chằng
thanh âm.
+ Bó phễu thanh có các sợi cơ đi chéo từ sụn phễu ra bám vào dây chằng
thanh âm.
Các bó cơ này xếp song song khi thở và bắt chéo nhau khi phát âm.
1.2.11.Chức năng dây thanh [23]
Dây thanh tham gia vào 2 chức năng:
-Chức năng hô hấp: trong thì hít vào 2 dây thanh mở rộng và trong thì
thở ra 2 dây thanh khép lại 1 phần.
- Chức năng phát âm thể hiện qua 2 diễn biến: thì tạo ra luồng thở phát
âm và hoạt động rung của dây thanh.
1.2.12.Phân vùng và ứng dụng.


Theo giải phẫu[19]
Ổ thanh quản được bắt đầu từ lỗ vào của thanh quản, chỗ thanh quản

tiếp giáp với hầu và kết thúc ở bờ dưới sụn nhẫn.
Có hai nếp niêm mạc: nếp tiền đình hay còn gọi là băng thanh thất hay
dây thanh giả và nếp thanh âm hay còn gọi là dây thanh chia thanh quản ra
làm 3 phần.
- Phần trên: còn được gọi là tiền đình thanh quản, đi từ lỗ vào thanh
quản đến nếp tiền đình.
+ Lỗ vào thanh quản có hình bầu dục, nằm chếch lên trên và ra sau,
giới hạn trước bởi bờ tự do của sụn thanh thiệt, hai bên là nếp phễu - thanh
thiệt, phía sau là sụn phễu và vùng liên phễu.
+ Nếp tiền đình được tạo bởi dây chằng giáp phễu đội niêm mạc lên,
một khe hẹp được tạo lên giữa hai nếp tiền đình gọi là khe tiền đình.
+ Giữa nếp tiền đình và nếp thanh âm còn có một khoang hẹp đó là
thanh thất Morgagni.


13

- Phần giữa: còn được gọi là thanh môn, bao gồm nếp thanh âm, khe
thanh môn và mỏm thanh âm.
+ Nếp thanh âm cấu tạo bởi dây chằng thanh âm, cơ thanh âm, cơ giáp
phễu và được bao phủ bới niêm mạc biểu mô sừng hoá.
+ Khe thanh môn là một khe hẹp nằm giữa hai nếp thanh âm và sụn phễu.
+ Nếp thanh âm kiểm soát dòng không khí qua thanh môn nên đóng vai
trò quan trọng trong cơ chế phát âm và bảo vệ dường thở.
- Phần dưới: có cấu trúc hình phễu ngược, đi từ khe thanh môn đến bờ
dưới sụn nhẫn. Niêm mạc lót ổ dưới thanh môn lỏng lẻo, dễ bóc tách và nhiều
tuyến chế tiết nên dễ bị phù nề do viêm hoặc sang chấn.


Theo bệnh học.
Cơ sở để phân vùng thanh quản dựa vào nguốc gốc cấu trúc bào thai

học khác nhau của các thành phần thanh quản.

Hình 1.6. Các tầng của thanh quản[21].
- Tầng thượng thanh môn: được tính từ bờ trên của sụn thanh thiệt cho
tới mặt phẳng nằm ngang qua mặt trên của bờ tự do dây thanh.


14

- Tầng thanh môn: được tính tiếp tục từ trền cho tới hết mặt phẳng nằm
ngang qua mặt dưới bờ tự do của dây thanh, phía trước là chỗ bám của cân
giáp - phễu (cân dây thanh), phía sau là sụn phễu.
- Tầng hạ thanh môn: được tính tiếp tục từ bờ dưới của thanh môn đến
bờ dưới sụn nhẫn. Đây là vị trí hiếm gặp ung thư thanh quản tiên phát mà hay
gặp do sự lan xuống của ung thư thanh môn.
1.3. Đặc điểm ung thư thanh quản[2],[3],[4],[24]
1.3.1. Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ.
1.3.1.1. Dịch tễ học.
- Tỉ lệ mắc: ở Mĩ năm 2012 có 12.360 bệnh nhân mới mắc ung thư
thanh quản được chẩn đoán và 3650 người bị chết do ung thư thanh quản. Ở
Việt Nam ước tính đến năm 2000 tỉ lệ mắc bệnh là 3/100000/năm.
- Về mô học thì 90 - 95% ung thư thanh quản là ung thư biểu mô vảy.
- Về giới: ở Mĩ tỉ lệ nam: nữ = 5:1 năm 2000, và tỉ lệ bệnh nhân nữ
ngày càng tăng có thể do tỉ lệ phụ nữ hút thuốc, uống rượu trong những năm
gần đây tăng lên. Ở Việt Nam tỷ lệ nam: nữ = 10: 1.
- Về tuổi: nhìn chung ở các nước độ tuổi gặp nhiều nhất là 40 - 70 tuổi,
nhiều nhất ở nhóm 50 - 60 tuổi.
1.3.1.2. Các yếu tố nguy cơ.
- Hút thuốc là yếu tố nguy cơ chính trong ung thư thanh quản. Người ta
xác định chất Hydrocarbon vòng và hắc ín trong thuốc lá là chất gây ung thư
mạnh trong ung thư thanh quản. Nguy cơ ung thư thanh quản tăng ở người có
thói quen hút thuốc từ lúc trẻ, số năm hút thuốc lá, số lượng thuốc hút mỗi
ngày nhiều.
- Rượu là yếu tố nguy cơ trong ung thư thanh quản, đặc biệt người vừa
hút thuốc vừa uống rượu thì nguy cơ tăng gấp 25 - 50 lần.


15

- Các yếu tố nguy cơ khác như: trào ngược dạ dày - thực quản; tiếp xúc
lâu dài với bụi gỗ, thạch miên, hoá chất bay hơi, mùi tạt...
- Các bệnh lý tiền ung thư như:
+ Loạn sản thanh quản các mức độ nhẹ, vừa và nặng.
+ Bạch sản thanh quản.
+ U nhú thanh quản nhất là thể đảo ngược. Các type HPV 16, 18 có
nguy cơ cao hơn type 6, 11.
1.3.2. Triệu chứng lâm sàng
1.3.2.1. Cơ năng.
- Khàn tiếng: xuất hiện sớm, khàn tiếng kéo dài liên tục, điều trị viêm
thanh quản không hết, khàn đặc, tăng dần, mất hết âm sắc, khàn cứng nặng như
tiếng nạo gỗ.
-Khó thở: giai đoạn đầu không khó thở, về sau khối u to che lấp dần
thanh môn bệnh nhân xuất hiện khó thở tăng dần, giai đoạn muộn khó thở
trầm trọng cần mở khí quản cấp cứu.
-Ho: lúc đầu thỉnh thoảng có ho khan, từng cơn ngắn 2- 3 tiếng về sau
ho có thể có đờm hay lẫn máu.
- Đau họng, nuốt vướng, nuốt khó: trong ung thư dây thanh thì dấu
hiệu này xuất hiện muộn hơn.
Trong ung thư thanh quản giai đoạn sớm thì khàn tiếng là dấu hiệu cơ
năng quan trọng nhất, thường xuất hiện sớm đầu tiên và đôi khi là dấu hiệu
duy nhất, còn các dấu hiệu cơ năng khác như ho, khạc máu... ít gặp hơn.
1.3.2.2. Thực thể.
- Nội soi phóng đại bằng Optic 70°: giúp đánh giá tổn thương tốt
nhưng khó đánh giá buồng Morgagni, hạ thanh môn và mép trước.
- Nội soi thanh quản bằng ống soi mềm giúp tiếp cận sát tổn thương, có
thể đánh giá được cả ba tầng thanh quản.


16

- Soi thanh quản trực tiếp: đánh giá chính xác vị trí xuất phát, sự lan
tràn của u theo chiều dọc qua các tầng thanh quản, tình trạng của mép trước,
buồng Morgagni và hạ thanh môn đặc biệt là khi phối hợp với Optic phóng
đại 0° và 45°, soi thanh quản trực tiếp thường tiến hành trước khi phẫu thuật.
Thăm khám thanh quản nhằm đánh giá: vị trí, độ lan rộng, kích thước
đại thể của u và sự di động của thanh quản (dây thanh, sụn phễu). Ngoài ra
còn cho phép bấm sinh thiết để giúp chẩn đoán xác định. Trong giai đoạn sớm
thì di động hai dây thanh còn tốt, dần dần bị hạn chế di động và cố định hoàn
toàn ở giai đoạn muộn.
- Khám sụn giáp và khoang giáp móng thanh thiệt để đánh giá sự lan
tràn của u ra những vùng này.
- Khám hạch cổ: đánh giá vị trí, số lượng, kích thước, mật độ, độ di
động của hạch.
Trong ung thư dây thanh giai đoạn T1N0M0 khối u khu trú ở dây thanh
không lan lên buồng thanh thất hay xuống hạ thanh môn, di động sụn phễu và
dây thanh 2 bên bình thường. Không thấy tổn thương khi thăm khám vùng cổ
trước và hạch cổ 2 bên.
1.3.2.3. Toàn thân.
Ung thư thanh quản giai đoạn sớm thường ít ảnh hưởng đến toàn trạng,
bệnh nhân ăn ngủ bình thường, không gầy sút, không khó thở.
1.3.3. Cận lâm sàng
-Sinh thiết khối u làm mô bệnh học: kết quả mô bệnh học khối u trước
mổ là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán, sinh thiết thường được thực hiện khi soi
kiểm tra thanh quản bằng ống mềm.
-Mô bệnh học của ung thư thanh quản[18],[25].
+ Về vi thể, type ung thư biểu mô vảy xâm nhập chiếm 90% đến 95%,
những thể khác như ung thư biểu mô type tuyến nước bọt, ung thư biểu mô tế
bào lớn ... rất hiếm gặp.


17

+ Ung thư biểu mô vảy được phân độ mô học thành 4 độ theo tiêu
chuẩn phân độ về mô học ung thư biểu mô vảy của Broder kết hợp thêm mức
độ sừng hoá của tổ chức u, số nhân chia trên 1 vi trường ở độ phóng đại 400
lần (lấy trung bình từ 20 vi trường) số tế bào không điển hình và phản ứng
viêm của cơ thể với tổ chức ung thư.
Bảng 1.1. Phân độ mô học ung thư biêu mô vảy
Tính điểm
Mức độ sừng hoá
Số nhân chia/ vi trường
Số tế bào không điển hình
Tình trạng viêm

0
< 25%
>10
< 25%
Có viêm

1
25 - 50%
6-9
25 - 50%
Không viêm

2
50 - 70%
3-5
50 - 70%

3
> 75%
0-2
> 75%

Độ mô học được đánh giá bằng tổng cộng số điểm của các thông số
như sau:
Độ I: 8 - 10 điểm

Độ III: 3-4 điểm

Độ II: 5 - 7 điểm

Độ IV: 0 - 2 điểm

Độ mô học của khối u có liên quan đến tiên lượng, khả năng tái phát và
di căn của ung thư biểu mô tế bào vảy, độ mô học cao thì mức độ ác tính của
khối u càng cao.
- Mô bệnh học vùng rìa: kết quả mô học khối u trước mổ là tiêu chuẩn
vàng để chẩn đoán và giúp tiên lượng bệnh thì kết quả mô học vùng rìa sau
phẫu thuật giúp đánh giá khả năng kiểm soát bệnh tích của phẫu thuật cũng
như khả năng tái phát tại chỗ.
- CT Scanner thanh quản mở cửa sổ phần mềm[26]:
+ Giúp đánh giá vị trí, kích thước khối u, độ lan rộng sang các cơ quan
kế cận (theo cả 3 mặt phẳng Coronal, Axial và Sagital), nhất là 1 số vùng mà
trên lâm sàng không thể đánh giá được như khoang giáp móng thanh thiệt,
khoang cạnh thanh môn, sụn giáp.


18

+ Đánh giá sự di căn hạch: vị trí, số lượng, kích thước của hạch. Tiêu
chí để đánh giá sự lan tràn về hạch trên CT scanner là kích thước > 1.5cm ở
lát cắt trục, có giảm tỷ trọng ở trung tâm hạch.
1.3.4. Phân loại TNM trong ung thư thanh môn theo AJCC năm 2010[27].
- Khối u thanh môn
T1: Khối u giới hạn ở dây thanh, có thể xâm lấn qua mép trước hoặc
sau với di động dây thanh bình thường.
T1a:Khối u giới hạn ở 1 dây thanh.
T1b: Khối u lan tràn ra 2 dây thanh.
T2:Khối u giới hạn ở thanh quản với sự phát triển lên trên hoặc xuống
dưới thanh môn và hoặc làm giảm sự di động của dây thanh.
T3: Khối u giới hạn ở thanh quản với sự cố định của dây thanh và hoặc
xâm nhập khoang cạnh thanh môn và/hoặc mặt trong sụn giáp.
T4a: u xâm lấn qua sụn giáp và hoặc mô ngoài thanh quản (khí quản,
mô mềm vùng cổ bao gồm cơ sâu ngoại lai của lưỡi, cơ dưới móng, tuyến
giáp hay thực quản).
T4b: u xâm lấn tới khoang trước sống, vỏ của động mạch cảnh hoặc
trung thất.
Gần đây một số tác giả [18] phân chia giai đoạn T2 sâu hơn thành T2a
và T2b. trong đó T2a tổn thương ít lan tỏa hơn vào buồng Morgagni và hạ
thanh môn, dây thanh di động không bị hạn chế.
1.3.5. Hướng lan của ung thư dây thanh[21],[28].
- Hàng rào đối với ung thư vùng thanh môn khá vững và có mối liên hệ
gần gũi với biểu mô. Bốn hàng rào chính là dây chằng thanh âm, mép trước,
dây chằng giáp thanh thiệt, nón đàn hồi. Ung thư vùng bờ tự do của dây thanh
đầu tiên được giới hạn trong khoảng Reinke. Trong một số ca ung thư chỉ xâm
nhập ở bề mặt niêm mạc theo khoảng này trên toàn bộ dây thanh mà không có


19

sự xâm nhập sâu vào cơ giáp phễu hoặc ảnh hưởng tới sự di động của dây
thanh.
-

Các dây chằng mép trước giới hạn sự lan truyền của ung thư nhưng khi ung
thư đã xâm lấn được vào tới mép trước thì vấn đề tiên lượng lại xấu hơn rất
nhiều vì ở vị trí mép trước không có màng sụn và không có sự ngăn cách về
giải phẫu cũng như mạch máu giữa ba vùng của thanh quản nên khối u lan tới
vùng mép trước sẽ dễ dàng xâm lấn sụn giáp để ra phía trước, lan lên phía
khoang giáp móng thanh thiệt hay xuống dưới hạ thanh môn. Vì vậy trong
ung thư vùng thanh môn giai đoạn sớm mà có xâm lấn mép trước thì không
còn chỉ định phẫu thuật cắt dây thanh đơn thuần nữa.
Ung thư vùng giữa và vùng sau dây thanh có xu hướng lan ra ngoài vào
màng sụn phía trong thanh quản. Khi tổn thương ung thư đã qua được khoảng
Reinke thì bị dây chằng thanh âm ngăn cản sự lan tràn vào khối cơ dây thanh,
nó sẽ tràn lên phía trên vào buồng thanh thất và khối u tiến triển ra phía ngoài
dọc theo sàn của buồng thanh thất. Hoặc lan tràn xuống phía dưới vào hạ
thanh môn, tại đây có nón đàn hồi được coi như một cấu trúc ngăn chặn sự lan
tràn tổn thương ra phía ngoài. Sự lan ra phía ngoài vào khoảng cạnh thanh
môn xảy ra qua sự xâm nhập nón đàn hồi phía dưới hoặc lan dọc theo mặt
trên của dây thanh để ra phía ngoài vào buồng thanh thất, từ đó khối u có thể
lan xuống phía dưới tới màng nhẫn giáp và ra ngoài tới màng trong sụn giáp.
Khi tổn thương xâm lấn qua dây chằng thanh âm sẽ lan ra phía ngoài vào cơ
giáp phễu gây nên sự cố định của dây thanh.
Sụn giáp cũng là rào chắn hữu hiệu nữa đối với sự lan tràn tổn thương
ung thư.


20

Khu vực sụn giáp và sụn nhẫn dễ bị xâm nhập nhất là vùng bị canxi hoá,
có lẽ do bởi tính thấm và sự thay đổi sinh học trong quá trình canxi hoá. Hai khu
vực canxi hoá sớm đó là bờ dưới của sụn giáp và bờ trên của sụn nhẫn.

Hình 1.7. Hướng lan của ung thư dây thanh [28]
1.3.6. Điều trị
Đối với ung thư dây thanh giai đoạn T1, T2 có thể điều trị bảo tồn với tỉ
lệ khỏi bệnh cao từ 75%-95% bằng phẫu thuật hoặc tia xạ.
Các phẫu thuật cắt thanh quản bảo tồn hiện nay đang sử dụng như: mở
sụn giáp cắt dây thanh, soi treo vi phẫu thanh quản cắt dây thanh bằng Laser
CO2, cắt thanh quản bán phần trên nhẫn....
1.3.6.1.Vi phẫu thuật cắt dây thanh bằng Laser CO2
- Đây là phương pháp hiện đại được sử dụng rộng rãi ở các nước phát
triển, phương pháp này có nhiều ưu điểm như:
+ Có thể thực hiện phẫu thuật xâm lấn tối thiểu theo từng lớp giải phẫu
dây thanh từ đó bảo tồn tối đa chức năng phát âm,cũng như khả năng kiểm
soát chính xác diện cắt.
+ Chảy máu tối thiểu do khả năng kiểm soát chảy máu của laser CO2
(Laser CO2 có khả năng đông cầm máu với những mạch máu nhỏ dưới 1mm).
+ Giảm thiểu phù nề tổ chức sau mổ.


21

+ Hạn chế tối đa sự di căn tế bào ung thư theo đường máu trong lúc
phẫu thuật.
+ Tỉ lệ khỏi bệnh (desease free rate) tương đương với tia xạ.
+ Ít biến chứng và không phải mở khí quản.
- Các type Cordectomy bằng Laser CO2 theo hội thanh quản châu Âu
Bảng phân loại type nội soi vi phẫu cắt dây thanh
bằng Laser CO2
Type I: Diện cắt dưới lớp biểu mô
Type II: Diện cắt dưới dây chằng thanh âm
Type III: Diện cắt qua cơ dây thanh
Type IV:Cắt toàn bộ dây thanh
Type Va: Cắt dây thanh mở rộng + kiểm soát phía
ngoài nếp thanh âm
Type Vb: Cắt dây thanh mở rộng + sụn phễu
Type Vc: Cắt dây thanh mở rộng + băng thanh thất
Type Vd: Cắt dây thanh mở rộng + hạ thanh môn

Hình 1.8. Các mức độ tổn thương và type phẫu thuật Cordectomy
bằng Laser CO2 [29]


22

1.3.6.2. Mở sụn giáp cắt dây thanh:
- Phương pháp này ra đời từ cuối
thế kỷ 19 cho đến nay kỹ thuật đã tiến bộ
hơn rất nhiều, khả năng kiểm soát tổn
thương tốt nhưng kết quả bảo tồn chức
năng phát âm kém hơn.
- Được chỉ định với những tổn
thương xâm lấn gần mép trước mà
không đảm bảo kiểm soát bệnh tích dưới
hệ thống soi treo thanh quản[8],[10],[11]
Hình 1.9. Một số hình mở sụn giáp cắt
dây thanh
1.3.6.3 Cắt thanh quản bán phần trên nhẫn
* Cắt thanh quản bán phần trên nhẫn tạo hình kiểu CHEP (tái tạo bằng cố
định nhẫn – móng - thanh thiệt).
Phẫu thuật được Majer - Rieder năm 1959, sau đó được Piquet hoàn thiện
báo cáo lần đầu vào năm 1974.
- Bộc lộ thanh quản từ xương móng đến sụn nhẫn.
- Thanh quản được mở từ phía trên của sụn giáp, ngay phía chân sụn
thanh thiệt.
- Cắt toàn bộ sụn giáp, dây thanh, băng thanh thất 2 bên (có thể kèm
theo cắt sụn phễu 1 bên).
- Tạo hình thanh quản bằng cố định xương móng, sụn thanh thiệt
xuống sụn nhẫn.


23

Phẫu thuật này cho phép giữ được các chức năng của thanh quản: phát
âm, thở và nuốt.
- Nhược điểm:
+ Lấy bỏ u quá mức (của phẫu thuật bảo tồn).
+ Chiều cao thanh quản ngắn lại, mất chức năng của sụn nắp gây ra
nuốt sặc kéo dài.

Hình 1.10. Tạo hình thanh quản theo Piquet [14]
* Phẫu thuật phần thanh quản bán phần trên nhẫn chỉnh hình nhẫn
móng thanh thiệt (CHEP) kiểu Pignat [30]
Phẫu thuật này cắt thanh quản gần như phẫu thuật Piquet, nhưng để
lại phần sau cánh sụn giáp, tạo hình lại phần trước thanh quản bằng lưới chỉ
và phủ cơ lên trên. Sự gắn kết giữa sụn nhẫn và xương móng nhờ vào ba sợi
chỉ Chromic 1-0 các sợi chỉ này đi vòng từ sụn nhẫn tới chân sụn thanh thiệt
rồi vòng lên qua xương móng.
Sự gắn kết này giữ cho thanh quản và hạ họng có được chiều cao như
ban đầu. Đây là điểm khác biệt về tạo hình so với kỹ thuật kinh điển phẫu
thuật đảm bảo lấy hết khối u và đảm bảo chức năng của thanh quản.


24

Phẫu thuật này đã và đang được áp dụng tại Khoa ung bướu Bệnh viện
TMH trung ương, cho đến nay đã có rất nhiều trường hợp được phẫu thuật
thành công, ít tai biến.
*Cắt thanh quản bán phần kiểu Tucker (hay cắt gần toàn bộ thanh quản có
tạo hình bằng sụn thanh thiệt)
Phẫu thuật Tucker được thực hiện lần đầu vào năm 1979, còn được gọi là
phẫu thuật cắt thanh quản trán trước có tạo hình bằng sụn thanh thiệt. Phẫu
thuật cắt bỏ một phần trước sụn giáp, giữ lại phần sau cánh sụn giáp, dùng sụn
thanh thiệt để tạo hình lại thanh quản. Phẫu thuật chủ yếu cho các khối u
thanh quản ở mép trước dây thanh giai đoạn T1 [15]
Hiện nay, phẫu thuật đã được cải tiến, có thể cắt bỏ sụn giáp bị tổn
thương rộng rãi hơn, cắt bỏ hoàn toàn khoang cạnh thanh môn bên tổn
thương, phẫu thuật chủ yếu được áp dụng cho các ung thư thanh quản tầng
thanh môn giai đoạn T2 và một số chọn lọc T3. Nó được xem như là một
phẫu thuật cắt gần toàn bộ thanh quản (Subtotal laryngectomy with
epiglottoplasty).
Phẫu thuật vừa đảm bảo lấy hết khối u vừa đảm bảo bảo tồn được chức năng
của thanh quản. Có thể lấy bỏ tối đa phần sụn thanh quản nếu bị tổn thương,
khung sụn thanh quản được tạo hình vững chắc, ít nguy cơ sẹo hẹp sau mổ.


25

Đường rạch da

Diện cắt sụn

Diện cắt

Sau cắt

Tạo hình lại thanh quản
Hình 1.11. Một số hình ảnh cắt thanh quản kiểu Turker
1.3.6.5. Theo dõi sau mổ


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×