Tải bản đầy đủ

PHẪU THUẬT nội SOI ổ BỤNG điều TRỊ BỆNH lý tồn tại ỐNG PHÚC TINH mạc

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN ĐÌNH LIÊN

PHẪU THUẬT NỘI SOI Ổ BỤNG ĐIỀU TRỊ
BỆNH LÝ TỒN TẠI ỐNG PHÚC TINH MẠC

TIỂU LUẬN TỔNG QUAN

HÀ NỘI – 2018


MỤC LỤC


DANH MỤC HÌNH



4

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh lý do tồn tại ống phúc tinh mạc ở trẻ em thường gặp và phong phú
về thể lâm sàng, diễn biến và biểu hiện bệnh còn phụ thuộc vào độ tuổi của trẻ
em, nội dụng trong ống phúc tinh mạc [1], [2], [3]. Dù chẩn đoán bệnh thuận
lợi khi kết hợp thăm khám lâm sàng và siêu âm nhưng phương pháp điều trị
còn nhiều bàn luận, tranh cãi. Trước thập niên 90 của thế kỷ XX thì đa phần
các tác giả ủng hộ phương pháp mổ mở với nguyên lý cơ bản và Ferguson nêu
ra: Thắt cao ống phúc tinh mạc, rồi xử lý các biểu hiện khác của bệnh [4].
Dựa trên các phẫu thuật nội soi ổ bụng chẩn đoán và phẫu thuật can thiệp ở
người trưởng thành đạt được nhiều thành công, các phẫu thuật viên nhi khoa
đã tiến hành phẫu thuật điều trị tìm hạ tinh hoàn trong ổ bụng và tầm soát ống
phúc tinh mạc [5]. Sau khi ứng dụng thành công phẫu thuật nội soi thắt ống
phúc tinh mạc ở bệnh nhân nữ thì triển khai sang trẻ em nam [6]. Từ đó phẫu
thuật nội soi ổ bụng phát triển không ngừng, cải tiến các phương pháp, phát
minh các kỹ thuật điều trị bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc, đặc biệt là thoát
vị bẹn ở trẻ em [7], [8], [9], [10], [11].
Phẫu thuật mổ mở trong nhiều thập kỷ, với đường rạch ngang theo nếp
lằn bẹn để thắt ống phúc tinh mạc đã thành kỹ năng tiêu chuẩn của các phẫu
thuật viên nhi khoa: Thời gian phẫu thuật tương đối ngắn cho cả gây mê và
phẫu thuật, thời gian tái hoạt động sau mổ cũng sớm, vết mổ ở nếp lằn bẹn
tương đối thẩm mỹ do được quần che kín [4]. Do đó đã nổ ra một thời kỹ
tranh cãi về lựa chọn phẫu thuật nội soi hay phẫu thuật mổ mở cho các bệnh
lý tồn tại ống phúc tinh mạc trên thế giới [12], [13]. Sau nhiều báo cáo về
nguy cơ thoát vị bẹn đối bên của bệnh nhân sau mổ thoát vị bẹn, nguy cơ hình
thành thoát vị bẹn gián tiếp ở người trưởng thành khi còn tồn tại ống phúc
tinh mạc, các lợi ích khi sử dụng nội soi thăm dò qua ống bẹn hoặc qua ổ
bụng để tầm soát tồn tại ống phúc tinh mạc, tính an toàn của phẫu thuật nội


5

soi điều trị bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc. Các báo cáo này đã ủng hộ và
tạo điều kiện thuận lợi cho ứng dụng phẫu thuật nội soi chẩn đoán và điều trị
bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc được phát triển trên toàn thế giới một cách
nhanh chóng để đáp ứng yêu cầu phẫu thuật nội soi trẻ em nói chung: An
toàn, hiệu quản, ít đau, thẩm mỹ, thời gian nằm viện ngắn, sẹo mổ nhỏ hoặc
không có sẹo [14]. Riêng phẫu thuật nội soi điều trị bệnh lý tồn tại ống phúc
tinh mạc nói còn có yêu cầu: Thời gian gây mê và thời gian phẫu thuật ngắn,
thắt cao ống phúc tinh mạc, đặc biệt là ít có nguy cơ tổn thương ống dẫn tinh
và mạch tinh hoàn, tỷ lệ tái phát thấp [12], [15], [16].
Thời gian ban đầu các kỹ thuật mổ chú trọng tới khâu đóng kín phúc mạc
tại lỗ bẹn trong do lo ngại làm tổn thương bó mạch nuôi tinh hoàn và ống dẫn
tinh. Tiếp đến, các nhà phẫu thuật mạnh dạn cắt, bóc tách ống phúc tinh mạc ở
lỗ bẹn trong và khâu kín phúc mạc bằng các mũi khẫu rời hoặc vắt vơi nút thắt
hoàn toàn trong ổ bụng. Với kinh nghiệm hiểu biết được giải phẫu của ống bẹn,
lỗ bẹn trong, các thành phần đi qua lỗ bẹn trong các nhà phẫu thuật nhi khoa đã
tiến hành khâu đống kín lỗ bẹn trong với nút thắt hoàn toàn ngoài phúc mạc có
hoặc không có sử dụng dụng cụ hỗ trợ. Qua đó hạn chế dần số vết mổ đặt trocart
trên thành bụng và tiến tới phẫu thuật 1 lỗ qua rốn để đóng kín ống phúc tinh
mạc tại lỗ bẹn trong [17]. Nhưng khi có các tổn thương khác được chẩn đoán cần
được xử lý thì đặt thêm các trocart thao tác là cần thiết.
Hiện nay trên thế giới đang có xu thế sử dụng phẫu thuật nội soi thắt ống
phúc tinh mạc ở trẻ em điều trị thoát vị bẹn, tràn dịch màng tinh hoàn, nang
nước thừng tinh, tinh hoàn di động. Do phẫu thuật nội soi có các ưu điểm:
Tầm soát sự tồn tại ống phúc tinh mạc đối bên, tầm soát các bệnh lý bẩm sinh
trong ổ bụng…đồng thời đảm bảo được nguyên tắc thắt cao ống phúc tinh
mạc. Tùy thuộc vào thói quen, quan điểm của các phẫu thuật viên về phẫu
thuật nội soi thắt ống phúc tinh mạc mà có thể sử dụng nút thắt trong phúc


6

mạc hoặc nút thắt ngoài phúc mạc. Phẫu thuật thắt ống phúc tinh mạc bên
trong ổ bụng thường sử dụng 2 – 3 trocart để tiến ành đóng kín phúc mạc tại
lỗ bẹn trong có hoặc không có thì cắt bỏ ống phúc tinh mạc. Ngược lại phẫu
thuật thắt ống phúc tinh mạc với nút thắt bên ngoài ổ bụng thường đơn thuần
là sử dụng mũi khâu qua da, lấy hết ống phúc tinh mạc và tránh tổn thương
ống dẫn tinh, mạch tinh hoàn. Sau khi buộc chỉ, nút chỉ được vùi dưới da.
Phương pháp này có thể sử dụng thêm 1 trocart để đưa dụng cụ hỗ trợ cho
thao tác khâu lấy phúc mạc thuận lợi [12], [15], [16].
Tại Việt Nam, các báo cáo gần đây về ứng dụng phẫu thuật nội soi điều
trị các bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc còn ít, nghiên cứu mới tập trung chủ
yếu cho bệnh lý thoát vị bẹn, chưa có nghiên cứu tổng thể về phẫu thuật nội
soi điều trị các bệnh lý do tồn tại ống phúc tinh mạc. Cho nên chúng tôi thực
hiện tiểu luận tổng quan này nhằm các mục tiêu sau:
1.

Ứng dụng phẫu thuật nội soi ổ bụng chẩn đoán các thể bệnh do tồn tại
ống phúc tinh mạc.

2.

Chỉ định phương pháp phẫu thuật nội soi ổ bụng điều trị các bệnh lý tồn
tồn tại ống phúc tinh mạc.


7

I. LỊCH SỬ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ TỒN TẠI PHÚC MẠC TINH
1 Giai đoạn trước thể kỷ XIX:
Các bệnh lý do tồn tại ống phúc tinh mạc được các nhà y khoa cổ đại
quan tâm nghiên cứu do nó có nhiều biến chứng trong quá trình theo dõi và
điều trị, nổi bật là bệnh lý thoát vị bẹn. Năm 176 sau công nguyên Galen mới
là người đầu tiên đề cập và mô tả nguyên nhân gây ra bệnh lý này là do “Cái
ống đi xuống của tinh hoàn là một cái túi nhỏ (ống phúc tinh mạc) của túi
phúc mạc lớn ở phía dưới’’. Song việc điều trị các bệnh lý này ở trẻ em cũng
tương tự như người lớn, đặc biệt là bệnh thoát vị bẹn để lại nhiều tai biến: Tỷ
lệ tử vong cao, tỷ lệ phát lớn, đặc biệt đa phần phải cắt bỏ tinh hoàn hoặc gây
teo tinh hoàn [18], [19].
Đến thế kỷ thứ V sau công nguyên tại Ấn Độ đã được ghi chép đầy đủ
hơn về lâm sàng và biến đổi vùng bẹn khi bệnh nhân bị thoát vị bẹn [19]. Tại
châu Âu trước thế kỷ XVI do các nhà ngoại khoa như Franco, Stromay không
hiểu được các vai trò của các thành phần trong ống bẹn đi xuống bìu nên phẫu
thuật thoát vị bẹn thường là cắt bỏ thừng tinh - tinh hoàn, túi thoát vị làm tăng
tỷ lệ tử vong và tàn phế [19].
Đến thời kỳ Phục Hưng nhờ việc phẫu tích xác ở Châu Âu đã cho phép
hiểu thêm về các bệnh lý vùng bẹn bìu do tồn tại ống phúc tinh mạc. Nhưng
phải đến những năm đầu của thế kỷ XIX, nhờ các tác giả Thomas Morton,
Astley Paston Cooper, Franz Kaspar Hesselbach và Antonio Scarpa mới mô
tả được một cách chính xác, hoàn thiện giải phẫu ống bẹn [19], [20], [21].
Nhờ đó mà năm 1877, tại Châu Âu và Bắc Mỹ V. Czerny đã mô tả phương
pháp phẫu thuật cột cao và cắt bao thoát vị tại lỗ bẹn nông và khâu hẹp lại lỗ
bẹn nông [19].


8

Trên cơ sở hiểu biết chi tiết về giải phẫu ống bẹn và có phương pháp sát
trùng của Lister đã tăng tính khả thi của việc tái táo cấu trúc ống bẹn trong
bệnh lý thoát vị bẹn và hạn chế tỷ lệ tử vong do nhiễm trùng. Eduado Bassini
(1887) và Halsted (1889) đã báo cáo sự thành công của kỹ thuật cơ bản lúc
bấy giờ trong thủ thuật khâu túi thoát vị [20]. Cùng năm 1899, Ferguson dựa
trên đề xuất của Henry Orlando Marcy (1837-1924) mô tả kỹ thuật cột cao cổ
túi thoát vị kèm với khâu hẹp lỗ bẹn sâu tiện lợi cho thoát vị trực tiếp và thoát
vị ở trẻ con đã mô tả phương pháp thắt cao túi thoát vị, loại bỏ túi thoát vị và
tái tạo các phần liên quan của cấu trúc thừng tinh theo các lớp giải phẫu ống
bẹn có ý nghĩa rất lớn cho phẫu thuật các bệnh lý do tồn tại ống phúc tinh mạc
ở bệnh nhân nhi khoa tới tận ngày nay [19], [22].
Tới năm 1890 Eduado Bassini người Italia, qua kinh nghiệm phẫu thuật
của mình đã công bố sách tham khảo với nhiều hình minh họa, giải quyết
được những thiếu sót về các phương pháp phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn
trước đó. Qua đó ông đề xuất một phương pháp phẫu thuật mang tên ông như
sau: Mở cân cơ chéo bụng ngoài, bóc tách và cắt cao cổ bao thoát vị ở lỗ bẹn
sâu sau đó bằng các mũi khâu rời 3 lớp, gân cơ kết hợp cùng với cung đùi sau
thừng tinh, khâu lại 2 mép cân cơ chéo lớn với nhau trùm lên thừng tinh áp
dụng cho trẻ thanh thiếu niên và người trưởng thành [19], [22], [24], [25].
2 Giai đoạn nửa đầu thế kỷ XX:
Phần lớn trẻ em được phẫu thuật điều trị các bệnh lý do tồn tại ống phúc
tinh mạc theo đường mổ của người lớn: Đường phân giác của góc tạo bởi bờ
ngoài cơ thẳng bụng với cung đùi hoặc đường vòng cung đi từ gai chậu trước
trên đến củ mu, thường hạn chế trẻ vận động, nằm điều trị dài ngày. Chỉ đến
năm 1950, các tác giả Potts, Riker và Lewis ủng hộ, quảng bá phương pháp
của Ferguson với đường rạch da theo nếp lằn bẹn, thắt cao ống phúc tinh mạc
và mở rộng túi thoát vị hoặc mở cửa sổ màng tinh hoàn trong điều trị các


9

bệnh lý do tồn tại ống phúc tinh mạc. Đồng thời khuyến khích cho trẻ vận
động và ra viện sớm. Điều này đã giúp nguyên tắc của Ferguson được phổ
biến trên toàn thế giới cho đến tận ngày nay [4], [12], [19], [25], [26].
3 Giai đoạn từ 1950 đến nay
Nhờ sự bùng nổ về cách mạng công nghiệp và ứng dụng của các ngành
khoa học vật lý, điện tử đã tạo ra nhiều ứng dụng thuận lợi cho việc nghiên
cứu phôi thai học về ống phúc tinh mạc. Rinker và Allen năm 1951 và Ozdileck
năm 1957, MC Kay năm 1970 nhận định tồn tại ống phúc tinh mạc là do sự
đóng tắc ống không hoàn chỉnh và ống phúc tinh mạc liên tục với phúc mạc
thành bụng chứa dịch tích tụ trong đó là dịch phúc mạc ổ bụng gây ra tràn dịch
màng tinh hoàn ở trẻ em [27], [ 28 ]. Các công bố nghiên cứu phôi thai học công
bố năm 1962 của các tác giả Wh Snyder, Philip Thorek cho thấy ống phúc tinh
mạc là phúc mạc nhô ra khỏi thành bụng ở lỗ bẹn trong chạy vào bìu ở trẻ em
hoặc môi lớn ở trẻ nữ. Ống phúc tinh mạc mở thông với khoang bụng trong suốt
thời kỳ phát triển của thai nhi đến khi sinh và ống phúc tinh mạc đóng dần tăng
theo tuổi của trẻ [26], [29], [30], [31], [33].
Theo MF Campbell (1970),) Skoog S.J (1995) cho rằng nguyên nhân
thường xảy ta tràn dịch màng tinh hoàn, nang nước thừng tinh ở trẻ em là do
kết quả đóng không hoàn toàn ống phúc tinh mạc, thường có sự thông thương
trực tiếp giữa dịch trong bao màng tinh hoàn với ổ phúc mạc, và có thể có
thoát vị kèm theo [23], [35], [34]. Năm 1976, Cortessi thực hiện phẫu thuật
nội soi để chẩn đoán tinh hoàn trong ổ bụng ở người trưởng thành [35]. Qua
đó đánh giá cấu trúc lỗ bẹn sâu, và các thành phần phía trong thành sau ống
bẹn cùng đường đi của ống dẫn tinh và bó mạch tinh. Đây là cơ sở giải phẫu
thực hành cho phẫu thuật nội soi các bệnh lý do tồn tại ống phúc tinh mạc và
là luận chứng sáng tỏ để giải thích các thể lâm sàng do tồn tại ống phúc tinh


10

mạc gây ra. Sau đó Tefferey Wacksman (1990); Lobe TE ( 1992) , Lee
Steven (2002) khẳng định tràn dịch màng tinh hoàn có biểu hiện thay đổi
kích thước bìu theo tư thế, thời điểm trong ngày thì hầu hết có thoát vị bẹn
kèm theo. Thể thoát vị bẹn bìu trẻ em thì bao phúc mạc chứa cả nội dung
thoát vị và dịch màng tinh hoàn, do vậy đường kính ống phúc tinh mạc càng
lớn thì khả năng tràn dịch màng tinh hoàn có thoát vị bẹn càng tăng lên [5],
[36], [37].
Lobe TE qua nội soi chẩn đoán đã công bố đầy đủ các hình thái bệnh lý
tồn tại ống phúc tinh mạc [37]. Cung cấp cho các nhà lâm sàng và cận lâm
sàng những thông tin hữu ích cho chẩn đoán, điều trị và theo dõi về bệnh lý
thoát vị bẹn đối bên, thoát vị không có triệu chứng và tồn tại ống phúc tinh
mạc ở trẻ em không có biểu hiện lâm sàng [32]. [36].
George T. Klauber khi nghiên cứu bệnh lý ẩn tinh hoàn, tinh hoàn di
động cũng cho rằng hầu hết các bệnh lý này đều tồn tại ống phúc tinh mạc.
Các phẫu thuật hạ tinh hoàn, cố định tinh hoàn di động, tinh hoàn co rút đều
phải thực hiện thì tìm và thắt ống phúc tinh mạc để tránh tái phát [29], [30],
[31]. Chính vì vậy, đa số các tác giả đều thống nhất rằng thoát vị bẹn, tràn
dịch màng tinh hoàn, nang nước thừng tinh, tinh hoàn di động ở trẻ em chủ
yếu là do tồn tại ống phúc tinh mạc gây ra [5], [11], [26], [33], [34],[36].
Dựa trên các thành tựu nghiên cứu về giải phẫu, phôi thai học ống bẹn và
thành công của các phương pháp mổ nội soi đường bụng được công bố trên
thế giới. Năm 1997 El- Gohary là người đầu tiên thực hiện phẫu thuật nội soi
thắt ống phúc tinh mạc điều trị thoát vị bẹn trẻ em nữ [6]. Năm 1999 thì
Montupet và Eposito lần đầu tiên báo cáo phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị
bẹn ở trẻ nam đã mở ra nhiều kỹ thuật khâu thắt ống phúc tinh mạc trong ổ
bụng điều trị các bệnh lý do tồn tại ống phúc tinh mạc [12],[15], [16], [17],
[38], [39].


11

Năm 2003, kỹ thuật khâu ngoài phúc mạc được mô tả bởi Prasad và cộng
sự. Kể từ đó, một loạt các dụng cụ được cải tiến và thay đổi để kỹ thuật khâu
ngoài phúc mạc trở nên an toàn, thuận lợi, rút ngắn thời gian phẫu thuật và
gây mê, tránh sang chấn mạch tinh, ống dẫn tinh [12], [11], [16], [38], [39].
II. GIẢI PHẪU NỘI SOI VÀ PHÔI THAI HỌC ỐNG BẸN
Giải phẫu ống bẹn mô tả trong y văn gồm 4 thành (trước, trên, dưới,
sau), 2 lỗ bẹn bẹn (sâu và nông) có các thành phần quan trọng đi qua: Ống
dẫn tinh, mạch tinh ở nam giới, nữ giới chỉ có dây chằng tròn [40], [41]. Hiểu
biết rõ về liên quan của các thành phần giải phẫu này rất quan trọng trong việc
ứng dụng vào khám lâm sàng và thực hành ngoại khoa. Chính việc nắm vững
về giải phẫu học của ống bẹn, các thành phần liên quan ở vùng bẹn sẽ giúp
các nhà ngoại khoa tránh được các tai biến, biến chứng trong phẫu thuật.
Trong phẫu thuật mổ mở thì có tầm quan sát từ bên ngoài đi sâu vào bên
trong. Trong phẫu thuật nội soi thì ngược lại. Cho nên giải phẫu nội soi ống
bẹn có những điểm khác biệt mà bất kỳ phẫu thuật viên mổ thoát vị bẹn cho
trẻ em, người trưởng thành cần hiểu được rõ [6], [11], [21], [39].
1 Nội soi giải phẫu ống bẹn:
1.1 Giải phẫu ống bẹn nhìn từ bên trong nội soi ổ bụng:

Hình 1. Các mốc giải phẫu nhìn từ nội soi [21].


12

Khi bệnh nhân nằm ngửa, đưa camera của máy nội soi ổ bụng qua rốn
hướng đầu máy soi xuống vùng trước dưới của thành bụng (vùng bẹn). Quan
sát sẽ thấy phúc mạc che phủ thành sau ống bẹn, lỗ cơ lược 2 bên. Vùng này
bị đội lên ở 5 chỗ đối xứng nhau qua đường giữa thành các nếp lồi vào ổ bụng
[15], [21], [42],[43].
-

Một ở chính giữa là dây treo bàng quang: Đi chính giữa bụng hướng xuống
phía dưới và dính vào đỉnh của bàng quang. Đối xứng qua dây treo bàng
quang lần lượt là hai dây treo bàng quang ( di tích động mạch rốn) và 2 động
mạch thượng vị dưới (nhánh của động mạch chậu ngoài).Các phần kể trên tạo
nên những sợi thừng chạy dưới phúc mạc và nổi gồ vào trong ổ bụng tạo nên
các vùng gọi là hố bẹn. Ở mỗi bên của đường giữa, với tên gọi lần lượt từ
ngoài vào trong là:
- Hố bẹn ngoài nằm ngoài động mạch thượng vị. Hố bẹn giữa, nằm
ngoài động mạch rốn đã tắc và trong động mạch thượng vị. Hố bẹn trong,
nằm giữa dây treo bàng quang và động mạch rốn. Trừ hố bẹn trong có cơ
thẳng bụng che chắn, còn lại hố bẹn ngoài và giữa là các diện yếu và là điểm
xuất phát của thoát vị bẹn [21], [43].
Tại nơi ống dẫn tinh, bó mạch tinh (ở nữ chỉ có dây chằng tròn) chui ra
ngoài ổ bụng có phần lõm thấp xuống được gọi là lỗ bẹn trong. Khoảng 80 90% trẻ sơ sinh ống phúc tinh mạc đi vào ống bẹn chưa được đóng kín. Qua
nội soi sẽ thấy: Lỗ bẹn trong lõm xuống hình phễu, chu vi lỗ có hình tam giác
với 3 cạnh là các gờ phúc mạc hoặc màng phúc mạc. Cạnh trên ngoài chứa
phúc mạc của thành trên ngoài của ống bẹn, thần kịnh thẹn và thần kinh chậu
hạ vị đi qua. Cạnh trong là nếp gấp của phúc mạc: Nếp gấp này nhô ra có thể
lớn hoặc bé và liên tiếp với bờ ngoài của động mạc thượng vị dưới. Động
mạch này từ động mạch chậu ngoài hướng từ dưới lên trên và từ ngoài hướng
chếch vào trong. Nếp gấp phúc mạc này liên tiếp và tạo thành một phần dây


13

chằng cheo ống dẫn tinh hoặc dây chằng tròn. Cạnh dưới là nếp gấp của phúc
mạc do dải chậu mu đội lên.
Khi lỗ bẹn trong không đóng kín ống nội soi có thể đi vào trong để đánh giá,
và có thể thấy tinh hoàn trong thể thoát vị bẹn bìu. Nế ống soi không đi vào được,
sử dụng nghiệm pháp bóp vào bìu hoặc ấn vào bẹn sẽ thấy có dịch hoặc bóng khí
CO2 chảy vào ổ bụng. Dưới áp lực của ổ bụng thì thành sau ống bẹn được đẩy về
phía trước nên mạc ngang và phúc mạc dính và đóng lại với thành trước của ống
bẹn. Đây cũng chính là cơ chế chống thoát vị của cơ thể.

Hình 2 Các thành phần giải phẫu và mạc ngang sau bóc bỏ phúc mạc
[44].
Trong phẫu thuật nội soi thoát vị bẹn đường hoàn toàn trong ổ bụng hoặc
đường trước phúc mạc, sau khi phẫu tích giải phóng phúc mạc khỏi thành
bụng sẽ là lớp mạc ngang. Khoảng không gian này là khoang trước phúc mạc
– sau xương mu bao gồm các khoang Retzius, khoang Bogros chứa các thành
phần quan trọng: Bó mạch tinh, ống dẫn tinh ở nam hoặc dây chằng tròn ở nữ
giới, bó mạch thượng vị dưới, bó mạch chậu…. Các mốc và thành phần giải
phẫu này có ý nghĩa rất lớn để nâng cao độ an toàn, hiệu quả cho phẫu thuật
nội soi ở trẻ em và người lớn vùng bẹn bìu [21], [44].


14

1.2. Mạc ngang (transversalis fascia) và các dây chằng liên quan
Mạc ngang: Được bộc lộ sau khi bóc bỏ phúc mạc và lớp mỡ trước phúc
mạc và gắn chặt vào đường trắng giữa qua cơ thẳng bụng. Có nhiều tác giả
cho rằng mạc ngang thành bụng trước dưới được chia làm 2 lớp. Lớp mặt
nông của mạc ngang phủ sát mặt trong của các cơ thành bụng trước, tuy nhiên
nó mỏng và không có giá trị lâm sàng trong điều trị thoát vị bẹn. Mặt sâu của
mạc ngang, nằm ngay bên dưới mặt nông, bao phủ phúc mạc và tương đối
dày, chắc ở 50% bệnh nhân (nghĩa là nó mỏng và lỏng lẻo ở 50% còn lại).
Khoảng không gian giữa lớp nông và lớp sâu tạo thành một khoang hẹp. Mặt
trên và dưới mạc ngang chạy dọc vùng bẹn và bao phủ các mạch máu dưới
thành bụng (cả 2 bên).
Trong chậu hông, mạc ngang liên tục với cân nội chậu phần bao quanh vị
trí thoát ra của các tạng trong chậu hông và mạc chậu, tất cả bao bọc bao
ngoài của các cơ bên dưới và chia ra làm các phần. Sau đó chúng nhập lại với
thành bụng trước tại vị trí ngang với bó mạch thượng vị dưới. Phần thấp của
mạc ngang tiếp tục chạy đến vùng sau dưới của dây chằng bẹn rồi sau
đó nhập vào với mạc chậu. Phía bên ngoài, mạc ngang nằm giữa nguyên
ủy của cơ thắt lưng chậu, cơ ngang bụng và mép sau của dây chằng bẹn. Phần
giữa của mạc ngang được cố định vào xương chậu, cơ lược và dây chằng
lược (dây chằng Cooper), ở phần này đi từ gai chậu trước trên phủ qua
các bó mạch chậu trong, ngoài. Phía trong các mạch này, mạc ngang bám vào
đường lược. Mạc ngang tiếp tục chạy xuống dưới vào trong để bám vào liềm
bẹn. Và 1/3 dưới, mặt sau của bao cơ thẳng bụng được bao phủ bởi mạc
ngang bắt đầu từ đường cung.
Phần sâu của mạc ngang trở thành một cấu trúc hình phễu trải dài
xuống dưới đề bao phủ lấy thừng tinh (ống dẫn tinh, mạch tinh, túi thoát


15

vị) tại lỗ bẹn trong và trở thành lớp bọc cho thừng tinh khi vào ống bẹn.
Do đó, cần phải mở cấu trúc này trong phẫu thuật thoát vị bẹn nội soi để
bộc lộ cấu trúc thừng tinh và túi thoát vị [21], [45]. Mạc ngang còn được
tăng cường bởi các sợi của cân cơ ngang bụng ở phía dưới để tạo nên thành
sau ống bẹn [44]. Phần dầy lên của mạc ngang dọc theo bờ trong của lỗ bẹn
trong phía bên ngoài phần giữa của gân kết hợp tạo thành dây chằng gian hố
(Hesselbach). Lỗ mạc ngang (chính là lỗ bẹn trong) được tăng cường ở phần
dưới bên là các sợi rẽ ngang của cơ ngang bụng những sợi chạy hai bên về
phía gai chậu trước trên, hình thành nên cột trụ trước của cung đùi sâu. Cột
trụ sau được cấu thành từ các sợi của dải chậu mu và mạc ngang. Đi qua lỗ
bẹn trong ở nữ giới là dây chằng tròn con ở nam giới là các thành phần của
thừng tinh [44].

Hình 3. Lỗ bẹn trong và các dây chằng nhìn qua nội soi [44].
Giữa phúc mạc và mạc ngang là khoang ảo chứa các tổ chức liên kế và mỡ
lỏng lẻo nên dễ tách thành khoang thật trong phẫu thuật nội soi đi từ củ mu tới
gai chậu trước trên. Khoang chia làm 2 phần: Khoang trước phúc mạc – sau
xương mu ở bên trong và khoang trước phúc mạc – sau mạc ngang ở bên
ngoài. Giới hạn 2 khoang này chính là bó mạch thượng vị dưới. Khoang
trước phúc mạc - sau xương mu nằm ở đường giữa vùng bụng dưới với


16

phần nông của mạc ngang và xương mu ở phía trước, bàng quang ở
phía sau, nằm dưới rốn và trên các cơ vùng chậu, và các động mạch
thượng vị dưới ở ngay bên dưới khoang… Khoang trước phúc mạcsau xương mu chứa khoang Retzius. Khoang Retzius nguồn gốc tạo
nên bởi sự gấp nếp của phần sâu của mạc ngang và phúc mạc nằm giữa
bàng quang và lớp phúc mạc, bao gồm cả bàng quang và mô liên kết
lỏng lẻo. Phần bên ngoài của bó mạch thượng vị dưới là khoang trước
phúc mạc và sau mạc ngang chứa khoang Bogros. Khoang này nằm
ngang bên cạnh khoang Retzius và bị giới hạn phía trước bởi phần
nông của mạc ngang, ở bên giữa – trong là bó mạch thượng vị dưới, 2
bên là khung chậu, và phía sau bởi cơ đáy chậu [21].
A

B

Hình 4: Giải phẫu và liên quan của khoang trước phúc mạc – sau
xương mu [21].
1.3 Các thành phần và mốc giải phẫu quan trọng:
Các cấu trúc giải phẫu khác trong khoang trước phúc mạc được ghi
nhận bao gồm khớp mu, dây chằng Cooper, the corona mortic, bó mạch
thượng vị dưới, ống dẫn tinh hoặc dây chằng tròn, bó mạch tinh chia
thành tam giác nguy hiểm và tam giác đau. Trong phẫu thuật nội soi thoát


17

vị bẹn, điều quan trọng là cần nhận ra được các mốc giải phẫu quan trọng
trong khoang này.

Hình 5. Các mốc giải phẫu quan trọng trong khoang trước phúc mạc –
sau xương mu [21].
Khớp mu là mốc giải phẫu đầu tiên của khoang Retzius, là mốc
tham chiếu trung tâm để giải phóng, tạo khoang ngoài phúc mạc. Nó
cùng giới hạn bên trong để cố định và đặt lưới trong phẫu thuật nội soi.
Dây dây chằng lược (Cooper) dễ xác định bởi nó là một mô chắc,
trắng và sáng. Nó là phần mở rộng của dây chằng khuyết (Gimbernat),
chạy dọc theo đường lược và liên kết với mào lược. Dây chằng lược là
cấu trúc thường sử dụng để cố định tấm lưới (Mesh).
Một hoặc một số mạch nối giữa mạch thượng vị dưới hoặc các
mạch chậu ngoài với các động mạch và tĩnh mạch bịt, gọi là corona
mortis, có thể quan sát thấy ở vị trí cách 5 cm từ khớp mu, vắt ngang
qua dây chằng lược để ra ngoài thành bụng [21]. Corona mortis bao gồm
động mạch và tĩnh mạch, hầu hết đi một mình và rời khỏi vùng khung
chậu qua ống bịt. Trong phẫu thuật nếu cắt nhầm vào bó mạch này có
thể gây chảy máu nhiều và cầm máu khó khăn do chúng thường co nhỏ
lại trong ống bịt. Vì vậy corona mortis được gọi là ‘vương miện của thần


18

chết’ để nhắc nhở phẫu thuật viên cần chú ý khi phẫu tích và sửa chữa
khu vực dây chằng Cooper. Tiếp tục phẫu tích dọc theo dây chằng lược
ra ngoài sẽ thấy tĩnh mạch chậu ngoài và động mạch chậu ngoài. Các
động tĩnh mạch thượng vị dưới có thể được nhìn thấy ở phía trên bó
mạch chậu ngoài. Hầu hết các mạch thượng vị dưới là các nhánh của
động mạch hoặc tĩnh mạch chậu ngoài đi ở mặt sau cơ thẳng bụng
hướng về phía rốn. Việc nhận biết các mạch thượng vị dưới là rất quan
trọng trước khi tiếp cận vào khoang Bogros. Phẫu tích giữa bó mạch
thượng vị dưới và phần sâu của mạc ngang là cách tiếp cận đúng duy
nhất tới khoang Bogros. Nếu không, rất dễ để gây tổn thương các mạch
thượng vị dưới hoặc thủng phúc mạc, gây khó khăn cho phẫu thuật nội
soi đường ngoài phúc mạc, hoặc tệ hơn phải chuyên mổ mở.
Dải chậu mu là một cấu trúc dây chắc dày của mạc ngang được
nối với gai chậu trước trên và củ mu và tương đương với dây chằng
bẹn [21]. Nó là ranh giới phía trước của bó mạch đùi và liên kết với
phần trên củ mu và dây chằng lược. Dải chậu mu là ranh giới bên
ngoài của tam giác đau. Dải chậu chậu mu có thể được nhìn thấy như
là một đường màu trắng nằm bên dưới lỗ bẹn trong, đi từ dưới chạy
chếch lên trên và ra ngoài gai chậu trước trên. Tuy nhiên, mức độ phát
triển cả dải chậu mu có thể khác nhau, một số trường hợp bệnh nhân
khó nhận biết được dải chậu mu dưới nội soi, để xác định cần chạm
vào sẽ thấy căng.
Ống dẫn tinh (dây chằng tròn ở nữ) và bó mạch tinh ( bó mạch buồng
trứng ở nữ) có thể bộc lộ hoàn toàn chỉ khi phần sâu của mạc ngangđược bóc
tách và túi thoát vị hoặc nếp phúc mạc được phẫu tích về phía đầu và chúng
tạo ra giới hạn của tam giác nguy hiểm [21]. Ống dẫn tinh: Đi từ dưới lên
trên, chếch từ trong ra ngoài tới lỗ bẹn trong để đi vào ống bẹn cùng với bó


19

mạch tinh.Bó mạch tinh: Bó mạch tinh chạy theo cơ thắt lưng chậu, chếch lên
trên và ra ngoài chui qua lỗ bẹn trong cùng ống dẫn tinh.Bó mạch thượng vị
dưới: Xuất phát từ động tĩnh mạch chậu ngoài đi từ dưới lên trên và chạy
chếch từ ngoài vào trong để đi vào cơ thẳng bụng. Dây thần kinh đùi - Bó
mạch chậu ngoài: Chạy chếch từ trên xuống dưới để chui qua lỗ đùi và đi phía
sau so với bó mạch tinh và ống dẫn tinh
Trong mổ nội soi thoát vị bẹn, tam giác nguy hiểm là vùng giới hạn
bởi ống dẫn tinh bên trong, mạch tinh ở bên ngoài và nếp phúc mạc ở
phía dưới. Chứa trong tam giác là bó mạch chậu ngoài đi hướng lên trên
và ra ngoài về phía lỗ đùi. Phẫu tích trong khu vực này cần hết sức cẩn
thận, tránh tổn thương bó mạch chậu ngoài, thần kinh, ống dẫn tinh và
bó mạch tinh ở nam.
Tam giác đau: Được giới hạn bởi bó mạch tinh bên trong và dải chậu mu
- liềm bẹn bên trên và bên dưới ngoài là nếp phúc mạc với góc tam giác
hướng về lỗ bẹn trong. Từ trong ra ngoài của tam giác chứa: Nhánh đùi của
thần kinh sinh dục đùi và thần kinh đùi chạy dọc trên cơ lược và cơ đáy
chậu để chui dưới cung đùi; các nhánh thần kinh cảm giác da của thần kinh
đùi bên đi hướng ra ngoài phía cánh chậu, hầu hết các dây thần kinh này đi
qua mặt sau của dải chậu mu và phân bố cảm giác cho vùng đáy chậu và
đùi tương ứng. Thần kinh đùi được cơ lược bao bọc và chui phía dưới
dây chằng bẹn cùng với bó mach chậu ngoài đi xuống chi dưới do đó
không dễ bị tổn thương. Các thần kinh chi phối vùng da đùi chạy dưới
mạc chậu và chạy xuống vùng đùi trong khu vực gai chậu trước trên đến
bên dưới dải chậu mu, xuyên qua các lớp cơ và tới vùng da chậu – bẹn –
đùi. Trong quá trình phẫu tích vào khoang Bogros cần: Tránh đâm
xuyên qua mạc chậu và để lộ dây thần kinh, tránh đứt nhánh thần
kinh, tránh đốt nhiều vào vùng này là một trong những cách cách hiệu


20

quả nhất để giảm đau sau mổ.Tránh biến chứng: Đau mạn tính, dị
cảm, rối loạn vận động chi dưới sau sau mổ [21].

Hình 6 Các thần kinh trong tam
giác đau [21]

Hình 7 Dây chằng Cooper, dải chậu
mu, dây chằng bẹn phải [21]

Hình 8 Corona mortis [21]

Hình 9 Cách tiếp cận đúng vào
khoang Bogros [22]

1.4 Cơ thẳng bụng, cơ ngang bụng và cơ chéo trong:
Phía trước mạc ngang là cơ thẳng bụng (rectus abdominis) và cơ ngang
bụng, cùng với một số dây chằng quan trọng có tác dụng tăng cường cho ống
bẹn và ống đùi.
Nhìn từ trong ra ngoài sẽ thấy cân của cơ thẳng bụng khi bám dọc theo
mào mu và củ mu để lộ ra một khoảng rộng của mạc bao phủ trên đường lược
rộng chừng 2 cm hình thành nên liềm bẹn thực sự (dây chằng Henle). Một
cách mô tả khác, liềm bẹn là sự dầy lên của cân cơ ngang bụng khi nó bám
vào ngành trên xương mu, một phần của gân kết hợp. Có vẻ như là các sợi
của cân này hòa lẫn với sợi của dây chằng Henle, vì vậy mà nguyên ủy của
chúng trùng khớp với nhau [45].
Phần kết hợp giữa các thớ dưới cùng của cân cơ ngang bụng và cơ chéo
bụng trong tạo nên cân cơ kết hợp. Cân này đi từ phần ngoài của dây chằng


21

bẹn vào trong tạo nên trần (thành trên) của ống bẹn bởi vì nó bám qua ống
bẹn như cái vòm của cơ ngang bụng bám vào mào mu và đường lược. Ở khu
vực giữa dưới này, thành sau của ống bẹn chỉ còn là lớp mạc ngang mỏng
manh giữa các thớ cân do lúc này các thớ của cân cơ ngang bụng tỏa rộng ra.
Chính sự sắp xếp này thúc đẩy thoát vị bẹn trực tiếp xảy ra. Một gân kết hợp
thực sự có thể không được hình thành vì cái vòm này từ cơ chéo bụng trong
có thể tận hết ở đường trắng giữa hoặc bao cơ thẳng mà không cong xuống
cùng với cơ ngang bụng đến mào mu [44].
Tam giác Hesselbach (Hesselbach’s triangle): Giới hạn phía trong là bờ
ngoài bao cơ thẳng bụng, phía dưới là liềm bẹn và phía ngoài là bó mạch
thượng vị dưới.
Dây chằng khuyết: Có nguồn gốc từ mạc đùi bởi vì nó hòa lẫn với bờ sau
của dây chằng bẹn, được tăng cường bởi một vài mạc khác từ cơ chéo ngoài.
Nó hòa với mạc lược trước khi tới đường lược. Bờ bên của nó khớp khít
quanh thành trong của bao đùi thành một đường dài khoảng 1cm bên dưới và
trước đường lược.
Dây chằng lược (dây chằng Cooper): Là một phần xơ dầy lên vài
milimet có liên quan đến màng của xương của ngành trên xương mu dọc theo
đường lược. Nó mở rộng sang hai bên từ đáy của dây chằng khuyết dọc theo
đường lược được sự tăng cường của mạc lược.
Cân của cơ ngang bụng và dải chậu mu bám dọc theo đường lược gần
nửa trong của dây chằng lược; qua dây chằng lược mạc ngang được tăng
cường thêm bằng một đường bám vào ngành trên xương mu. So với điểm
bám của các cơ thành bụng trước, ở phía ngoài, dây chằng lược càng tỏa về
phía dưới (phía chân) hơn.
Dải chậu mu: Có nguồn gốc do sự kết hợp của các mạc ở tầng ngoài
thuộc mặt sau của thành bụng trước với các mạc cùng tầng ở vùng thắt lưng
chậu (mạc chậu). Và nó có thể thêm các sợi đến từ cân cơ ngang bụng. Còn
được gọi là bao đùi trước và được coi là phần xơ dưới nhất của mạc ngang


22

dầy lên chạy từ dưới tới và song song với dây chằng bẹn. Nó là nơi phân biệt
ranh giới phần bụng và phần đùi của mạc ngang. Dải chậu mu nằm rất gần
dây chằng bẹn trên bình diện giữa của nó, nhưng nó là cấu riêng rẽ thực sự.
Còn dây chằng bẹn là một cấu trúc thuộc lớp nông và là một phần của tầng
chéo ngoài của vùng đùi. Trong khi đó dải chậu mu lại là một cấu trúc thuộc
lớp sâu, tầng ngang. So với dây chằng bẹn thì nó là cấu trúc được nhìn thấy
qua nội soi khi bóc tách phúc mạc.
Ở phía ngoài, dải chậu mu được gắn vào mào chậu và tới gai chậu trước
trên, nơi mà cơ chậu và các sợi dưới của cơ ngang bụng hòa lẫn vào nhau. Sau
đó nó vòng qua cơ thắt lưng lớn và động tĩnh mạch đùi, tạo nên một phần bao
đùi trước. Bằng cách này, mạc ngang được tăng cường bởi các sợi bám ngang
chạy từ ngoài đến gai chậu trước trên và vào trong phía sau cơ thẳng bụng.
Các sợi của nó đi vào trong để bám vào ngành trên xương mu và vào dây
chằng lược. Mặt khác các sợi ở phần dưới hơn lại cong xuống đển bám vào
phần ngoài hơn của dây chằng lược, tạo nên giới hạn trong của ống đùi.
Chúng đóng vai trò như vật tăng cường cho phần giữa dưới của viền lỗ bẹn
trong và là một yếu tố quan trọng trong phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn. Mặc
dù một lớp mạc bọc kép, gọi là mạc gian thành, phân chia giữa cơ ngang bụng
và cơ chéo bụng trong trên suốt đường đi của nó, gần ống bẹn và gân kết
hợp, nhưng hai cơ này vẫn luôn luôn bám chặt vào nhau.

Hình 10 Liên quan giữa cân cơ chéo bụng ngoài và dây chằng bẹn [44]
1.5 Cơ chéo bụng trong


23

Khi loại bỏ cơ ngang bụng sẽ bộc lộ được phần nông của gân cơ kết hợp
và bộc lộ sự liên quan của cân cơ chéo bụng trong với dây chằng bẹn. Một lớp
mạc bọc kép tách cơ chéo bụng trong và cơ chéo bụng ngoài. Ở vùng này, cơ
chéo bụng trong là một cơ chính, với các sợi chạy ngang của nó. Phần dưới
của cơ chéo bụng trong hình thành nên một cái vòm qua thừng tinh đoạn
trong ống bẹn giữa lỗ bẹn.
1.6. Cơ chéo bụng ngoài

Hình 11 Cơ chéo bụng ngoài [44]
Thành trước của ống bẹn được hình thành từ cơ cân cơ chéo bụng ngoài.
Các sợi cân cơ bám vào bờ trên xương mu và mào mu cũng như là củ mu.
Cân cơ chéo bụng ngoài cũng hình thành nên dây chằng bẹn, bao gồm cả
phần hình thành nên sàn ống bẹn [41].
Dây chằng phản chiếu (Henle) là một nhóm các sợi cân cơ được hình
thành do sự mở rộng các trụ ngoài của dây chằng bẹn bị suy yếu dần, đi ở
phía sau đầu trong của lỗ bẹn nông. Nó có một chút vai trò trong mổ mở thoát
vị bẹn [45].
Dây chằng khuyết là một phần của dây chằng bẹn. Ở phía trước nó được
gắn vào đầu trong của dây chằng bẹn, gắn vào củ mu cũng như là đầu trong


24

của đường lược. Dây chằng này có 3 mặt: Với mặt đáy của nó bám vào củ
mu, mặt lõm bên dưới của nó tiếp giáp với ống đùi ở trong và mép sâu của nó
liên tiếp với mạc lược. Do chỉ được nhìn thấy từ trong ra ngoài nên trong mổ
mở dây chằng khuyết có thể bị nhầm lẫn với phần cơ thẳng và cơ ngang bụng
bám vào đường lược [45].
2 Phôi thai học ống bẹn và sự đóng kín của lỗ bẹn trong:
2.1 Sự biệt hóa của ống bẹn
Sự phát triển của ống bẹn thai nhi không phụ thuộc vào giới tính và được
biệt hóa hoàn toàn vào tuần thứ 22 của thai kỳ trước khi tinh hoàn (nam) và
dây chằng tròn (nữ) di chuyển qua ống bẹn. Nhưng nó có sự liên quan mật
thiết tới sự di chuyển của các cơ quan này đi ra ngoài ổ bụng cùng với túi
cùng phúc mạc. Sự phát triển của ống phúc tinh mac cùng với sự di cư của
tinh hoàn xuống bìu đã tạo thành nòng rỗng của ống bẹn. Các thành phần kéo
theo từ mạc ngang kết hợp với sự phát triển của cân cơ chéo, lớn bé đã tạo ra
các thành ống bẹn [46], [47].

Hình 12 Sự biệt hóa của dây chằng bìu (gubernaculum) [44]
2.2 Sự đi xuống của tinh hoàn và hình thành ống phúc tinh mạc:


25

Hình 13 Sự di chuyển của tinh hoàn xuống bìu [44]
Vào tuần thứ 8 phôi thai có sự biệt hóa và hình thành dây chằng bìu tinh
hoàn từ do các tế bào trung mô hội tụ và tăng cường nhiều hơn ở phần đuôi
của mạc treo niệu dục. Chính mạc treo này có vai trò kéo tinh hoàn xuống
dưới và ra khỏi thành bụng sau. Dây chằng bìu tinh hoàn gắn vào cực dưới
tinh hoàn và mào tinh hướng chạy về lỗ bẹn trong [45].
Vào khoảng tuần thứ 10, dây chằng bìu tinh hoàn được bao bọc xung
quanh bởi một phần phúc mạc, chủ yếu ở mặt trước và mặt bên. Sự phát triển
của các tạng trong ổ bụng phát triển ngày một nhiều chiếm chỗ của thành
bụng trước tạo ra 1 áp lực lớn trong ổ bụng hướng về các điểm yếu của thành
bụng đã đẩy tinh hoàn và mào tinh hoàn một cách có hiệu quả ra khỏi thành
bụng sau và đi hướng xuống dưới. Trong khi phúc mạc lộn ngược trở lại như
một cái túi tạo thành túi cùng phúc mạc (processus vaginalis). Qua trình này
diễn ra liên tục ở phía trước bên của dây chằng bìu tinh hoàn (gubernaculum)
cho tới tận đáy bìu [45]. Dây chằng bìu tinh hoàn kéo theo mào tinh hoàn và
túi cùng phúc mạc xuống đáy bìu.
Sau khi tinh hoàn đã xuống đến bìu, các mô của ống bẹn co lại dọc theo
thừng tinh, để lại một ống xiên như ống bẹn của người lớn. Phúc mạc phủ túi
cùng sẽ dần xơ hóa lại và dính lại với nhau thành 1 dải xơ và phần phúc mạc
bao quanh tinh hoàn tạo thành màng tinh hoàn. Sự bất thường về di chuyển,


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×