Tải bản đầy đủ

KHẢO sát TÌNH TRẠNG HUYẾT áp ở BỆNH NHÂN THẬN NHÂN tạo CHU kỳ có sử DỤNG ERYTHROPOIETIN

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐINH MAI QUỲNH NGA

Kh¶o s¸t t×nh tr¹ng huyÕt ¸p ë bÖnh nh©n
thËn nh©n t¹o chu kú cã sö dông erythropoietin
Chuyên ngành : Nội khoa
Mã số

: 60720140

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. VƯƠNG TUYẾT MAI

HÀ NỘI – 2017



LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ rất nhiều từ nhà
trường, bệnh viện, gia đình và bạn bè, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn
sâu sắc tới:
Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Nội tổng hợp, cùng
các thầy cô giáo của trường Đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi
cho tôi trong quá trình học tập.
PGS.TS.BS Vương Tuyết Mai: Giảng viên Bộ môn Nội tổng hợp Trường
Đại học Y Hà Nội, Trưởng Đơn nguyên Thận nhân tạo bệnh viện Xanh Pôn,
người thầy đã trực tiếp giảng dạy, hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình
học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.
Ban Giám đốc, tập thể cán bộ, nhân viên Đơn nguyên Thận nhân tạo đã
giúp đỡ, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thu thập số liệu để
hoàn thành luận văn.
PGS.TS Đỗ Gia Tuyển cùng tập thể cán bộ, nhân viên của Khoa Thận tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều kiện cho tôi được học tập, nhiệt tình
giảng dạy, truyền đạt kiến thức cho tôi trong thời gian học tập tại khoa.
Ban Giám đốc, các đồng nghiệp tại khoa Thận - tiết niệu Bệnh viện GTVT tạo
điều kiện để tôi có cơ hội được học tập nâng cao trình độ chuyên môn.
Với lòng kính trọng và yêu thương sâu sắc, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn vô
hạn tới bố mẹ, đồng nghiệp, bạn bè thân thiết những người đã luôn động viên,
khích lệ tôi trong những lúc khó khăn, ủng hộ hết mình và tạo mọi điều kiện cho
tôi trong cuộc sống, cũng như trong quá trình học tập, nghiên cứu.
Xin chân thành cảm ơn!
Hà Nội, ngày 10 tháng 10 năm 2017
Đinh Mai Quỳnh Nga


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Đinh Mai Quỳnh Nga, học viên khóa XXIV chuyên ngành Nội
khoa, Đại học Y Hà Nội. Tôi xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS.TS Vương Tuyết Mai.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu khoa học nào
khác đã được công bố trước đây.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực, khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận tại đơn vị nơi tiến hành
nghiên cứu.
Hà Nội, ngày 10 tháng 10 năm 2017
Người cam đoan

Đinh Mai Quỳnh Nga


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BN
CKD
ESRD
MLCT
NKF - KDOQI
PTH
THA
TNTCK
BMI
EPO
rHu - EPO
ET - 1
NO
HATB
HATT
HATTr
Hb
Hct
KDIGO
KLCTT
CSKCTT
EF
%D

Bệnh nhân
Chronic Kidney Disease: Bệnh thận mạn
End Stage Renal Disease: Bệnh thận mạn giai đoạn cuối
Mức lọc cầu thận
National Kidney Foundation – Kidney Disease Outcomes
Quality Initiative
Parathyroide hormon (Hormon tuyến cận giáp)
Tăng huyết áp
Thận nhân tạo chu kỳ
Body mass index ( chỉ số khối cơ thể)
Erythropoietin
Recombinant human erythropoietin (erythropoietin người
tái tổ hợp)
Endothelin - 1
Nitric oxid
Huyết áp trung bình
Huyết áp tâm thu
Huyết áp tâm trương
Hemoglobin
Hematocrit
Kidney Disease - Improving Global Outcomes
Khối lượng cơ thất trái
Chỉ số khối cơ thất trái
Phân suất tống máu thất trái
Chỉ số co ngắn sợi cơ thất trái


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh thận mạn giai đoạn cuối (End stage renal disease – ESRD) là một
vấn đề sức khỏe toàn cầu. Nhiều nghiên cứu cho thấy có khoảng 9 - 13% dân số
thế giới mắc bệnh thận mạn (Chronic kidney disease). Hầu hết những bệnh nhân
(BN) này sớm hay muộn cũng tiến triển đến ESRD và cần phải điều trị thay thế
bằng ghép thận hoặc lọc máu (thận nhân tạo và lọc màng bụng) [1] Hiện nay,
trên thế giới có khoảng 1,5 triệu người mắc ESRD, ước đoán con số này sẽ tăng
lên gấp đôi vào năm 2020 và cứ mỗi một BN được điều trị thay thế thì có tới
100 người mắc CKD ở các giai đoạn đang sinh sống trong cộng đồng. [2].
Thận nhân tạo là một trong các biện pháp điều trị thay thế thận suy được
nhiều BN lựa chọn. Mặc dù hiện nay biện pháp lọc máu này đã có nhiều tiến bộ
vượt bậc về kỹ thuật cũng như chất lượng lọc máu nhưng những báo cáo thống
kê tại Mỹ năm 2014 cho thấy tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân ở nhóm BN
thận nhân tạo chu kỳ (TNTCK) vẫn chiếm khoảng 17% (169/1000) trong đó
hơn 70% nguyên nhân tử vong là do các bệnh lý tim mạch [3].
Tăng huyết áp (THA) được biết đến như là một yếu tố nguy cơ truyền
thống đối với các bệnh lý tim mạch, gặp trong khoảng 80% trường hợp ESRD
cũng như BN được điều trị thay thế bằng TNTCK [4]. Cơ chế gây THA ở các
BN này rất phức tạp, bao gồm nhiều yếu tố tác động qua lại với nhau như thừa
thể tích dịch ngoại bào do giảm đào thải muối nước, sự hoạt động quá mức của
hệ Renin - Angiotensin – Aldosteron (RAA), tăng hoạt hệ thần kinh giao cảm,
sử dụng erythropoietin (EPO) để điều trị thiếu máu…
Trên thế giới cũng như tại Việt Nam đã có một số nghiên cứu khảo sát
huyết áp ở BN TNTCK. Tuy nhiên tại Đơn nguyên Thận nhân tạo, bệnh viện đa
khoa Xanh pôn, mặc dù đã đi vào hoạt động được 4 năm nhưng cũng chưa có
nghiên cứu nào về vấn đề này được thực hiện trước đây.


2

Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu ‘Khảo sát tình trạng huyết áp ở
bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ có sử dụng erythropoietin’ nhằm hai mục tiêu:
1. Khảo sát tình trạng huyết áp ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ có
sử dụng erythropoietin tại Đơn nguyên Thận nhân tạo, Bệnh viện
Xanh Pôn.
2. Tìm hiểu mối liên quan giữa tình trạng huyết áp với
một số yếu tố khác.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. BỆNH THẬN MẠN
1.1.1. Định nghĩa
Theo KDIGO 2012, bệnh thận mạn được định nghĩa là những bất thường
về cấu trúc hoặc chức năng thận, tồn tại kéo dài ≥ 3 tháng và ảnh hưởng lên sức
khỏe bệnh nhân
Chẩn đoán bệnh thận mạn dựa vào 1 trong 2 tiêu chuẩn sau (các dấu hiệu
tồn tại kéo dài ≥ 3 tháng)
- Có bằng chứng của tổn thương thận (với 1 hoặc nhiều biểu hiện)
+ Có albumine niệu (albumine niệu > 30 mg/24giờ hoặc tỷ lệ
albumin/creatinine niệu > 30 mg/g).
+ Cặn nước tiểu bất thường.
+ Bất thường điện giải hoặc các bất thường khác do rối loạn chức năng
ống thận.
+ Bất thường về mô bệnh học thận.
+ Bất thường về cấu trúc thận phát hiện bằng chẩn đoán hình ảnh.
+ Có tiền sử ghép thận.
- Mức lọc cầu thận giảm < 60ml/phút/1,73m2 da.
1.1.2. Phân loại các giai đoạn bệnh thận mạn: dựa vào mức lọc cầu thận
Giai đoạn
1
2
3a
3b
4
5

MLCT (ml/phút/1.73m2)
> 90
60 – 89
45 – 59
30 – 44
15 – 29
< 15

Đánh giá MLCT
Bình thường hoặc tăng
Giảm nhẹ
Giảm nhẹ đến trung bình
Giảm trung bình đến nặng
Giảm nặng đến rất nặng
Suy thận giai đoạn cuối


4

ESRD đã trở thành vấn đề thách thức trên toàn thế giới do tỷ lệ mắc bệnh
ngày một tăng và chi phí dành cho điều trị ngày một lớn. Theo thống kê tại Mỹ
từ năm 1999 đến năm 2014, trung bình mỗi năm có khoảng 350 trường hợp/1
triệu dân được chẩn đoán là ESRD, chi phí cho chăm sóc y tế năm 2014 là
khoảng 32,8 tỷ đô la, chiếm 7,2% tổng chi phí cho chăm sóc y tế chung, ước
tính chi phí này sẽ tăng khoảng 0,3%/người/năm [3]. Tại Việt Nam tuy chưa có
một con số thống kê cụ thể nhưng một nghiên cứu mô hình bệnh lý tại khoa
thận - tiết niệu bệnh viện Bạch Mai từ 2008 – 2010 của tác giả Vương Tuyết
Mai cho thấy tỷ lệ BN ESRD chiếm 60,9% tổng số điều trị nội trú [5]. Do đó
vấn đề cấp thiết hiện nay là cần nhanh chóng đưa ra những chiến lược hiệu quả
nhằm ngăn chặn CKD, làm chậm giai đoạn tiến triển bệnh đến giai đoạn cuối.
Đây cũng là những vấn đề cần được giải quyết ở Việt Nam cũng như tất cả các
nước trên toàn thế giới.

Nguồn: United States Renal Data System 2016


5

1.1.3. Các biện pháp điều trị bệnh thận mạn
1.1.3.1 Điều trị bảo tồn
Mục đích của điều trị bảo tồn là đảm bảo cho người bệnh giữ được
chức năng thận còn lại với thời gian dài nhất có thể được. Điều trị bảo tồn gồm
các biện pháp dinh dưỡng và thuốc.
- Chế độ dinh dưỡng
+ Chế độ ăn giảm đạm: Duy trì lượng protein trong khẩu phần ăn hàng
ngày từ 0,7 – 1,2 g/kg/ngày (tùy theo từng giai đoạn suy thận)
+ Chế độ ăn giảm đạm kết hợp với Keto acid: Ăn giảm đạm 0,3 – 0,6
g/kg/ngày (tùy thuộc vào giai đoạn CKD từ giai đoạn 3 – 5), bổ sung keto acid
liều 1 viên/5 kg cân nặng/ngày, đảm bảo năng lượng từ 30 – 35 kcal/kg/ngày,
phosphat từ 5 – 7 mg/kg/ngày (< 800 mg/ngày), natri < 2 g/ngày, vitamin và
khoáng chất (sắt…)
- Điều trị các biểu hiện lâm sàng của tăng ure máu
+ Điều trị tăng huyết áp
+ Điều trị các rối loạn điện giải (chủ yếu là tăng kali máu), rối loạn
thăng bằng toan kiềm (toan máu)
+ Điều trị thiếu máu
+ Điều trị và dự phòng tình trạng cường cận giáp và tổn thương xương
+ Chống nhiễm khuẩn và giải quyết các ổ hoại tử hoặc xuất huyết
+ Dự phòng tai biến do thuốc (ví dụ: thuốc cản quang, ức chế men
chuyển, kháng viêm non – steroid…)
1.1.3.2 Điều trị thay thế thận
- Lọc máu chu kỳ: Dựa trên sự trao đổi giữa máu của bệnh nhân và dịch
thẩm phân mà thành phần cấu tạo gần giống với huyết tương bình thường thông
qua một màng bán thấm nhằm mục đích bài xuất những sản phẩm cặn bã của
quá trình chuyển hóa hoặc các chất độc nội sinh hoặc ngoại sinh, đào thải nước
đồng thời đưa vào huyết tương người bệnh một số lượng các chất điện giải


6

nhằm khôi phục lại cân bằng nội môi của cơ thể do suy thận gây ra. Lọc máu
chỉ thay thế được chức năng ngoại tiết mà không thay thế được chức năng nội
tiết của thận, vì vậy vẫn phải phối hợp lọc máu với điều chỉnh các rối loạn do
suy giảm chức năng nội tiết của thận như thiếu máu, tăng huyết áp, rối loạn
chuyển hóa calci phospho… Có hai phương pháp chính trong lọc máu chu kỳ,
khác nhau ở bản chất của màng lọc:
+ Thẩm phân máu (hay còn gọi là lọc máu ngoài cơ thể): sử dụng màng
lọc nhân tạo, nên còn được gọi là thận nhân tạo.
+ Thẩm phân màng bụng (lọc máu trong cơ thể) dùng chính màng phúc
mạc của người bệnh làm màng lọc.
- Ghép thận: là khi bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối được cấy ghép
một quả thận từ người hiến. Thận thay thế có thể lấy từ người chết não đăng
ký hiến tạng hoặc người sống có tỷ lệ hòa hợp sinh học cao. Đây được xem là
phương pháp mang lại hiệu quả nhất do không những thay thế được chức
năng ngoại tiết mà còn hồi phục chức năng nội tiết của thận.
Ở Việt Nam tất cả các phương pháp trên đều đã được áp dụng. Tính đến
tháng 11/2010 trong cả nước đã có 1324 bệnh nhân được lọc màng bụng tại
27 trung tâm, hơn 9000 BN được điều trị thận nhân tạo với hơn 1600 máy
thận nhân tạo ở 116 đơn vị, trung tâm và có hơn 420 BN được ghép thận ở 12
bệnh viện [6]
1.2 THẬN NHÂN TẠO CHU KỲ
1.2.1. Nguyên lý thận nhân tạo
Thận nhân tạo là dùng máy thận nhân tạo và màng lọc nhân tạo để lọc
bớt nước và các sản phẩm chuyển hóa từ trong máu ra ngoài cơ thể, đào thải
nhanh các chất độc và sản phẩm chuyển hóa (urê, creatinin, kali, các chất có
trọng lượng phân tử nhỏ và trung bình). Các chất hòa tan có thể đi qua màng lọc
theo hai cơ chế: khuếch tán và siêu lọc
- Theo cơ chế khuếch tán, các phân tử vận động ngẫu nhiên theo các
hướng khác nhau. Khi các phân tử này tiếp cận với màng lọc và nếu kích thước


7

phân tử nhỏ hơn các lỗ của màng lọc thì chúng có thể đi qua màng lọc. Tốc độ
trao đổi của một chất phụ thuộc vào trọng lượng phân tử của chất đó, trọng
lượng phân tử càng nhỏ trao đổi càng nhanh. Mức độ đi xuyên qua màng của
một chất hòa tan phụ thuộc vào sự chênh lệch nồng độ của chất đó ở hai bên
màng lọc. Các chất đi từ nơi có nồng độ cao sang nơi có nồng độ thấp hơn. Sự
lọc sạch các chất cặn bã, độc hại như urê, creatinin, gardenal được thực hiện chủ
yếu theo cơ chế này.
- Siêu lọc hay còn gọi là vận chuyển đối lưu là sự trao đổi đồng thời nước
và các chất hòa tan qua hai phía của màng bán thấm dưới ảnh hưởng của sự
chênh lệch áp lực thủy tĩnh. Khối lượng vận chuyển phụ thuộc vào hệ số trao
đổi các chất đó qua màng và áp lực xuyên màng.
1.2.2. Chỉ định, chống chỉ định của thận nhân tạo chu kỳ
1.2.2.1. Chỉ định
Theo khuyến cáo của KDOQI 2015, chỉ định bắt đầu điều trị thận nhân
tạo ở bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối (MLCT < 15 ml/ph/1,73m 2 da) phụ
thuộc chủ yếu vào sự xuất hiện của các triệu chứng hoặc dấu hiệu của hội chứng
tăng ure huyết, các rối loạn chuyển hóa và tình trạng thừa nước không đáp ứng
với điều trị nội khoa thông thường hơn là một giới hạn cụ thể về mức lọc cầu
thận nếu không kèm theo các dấu hiệu này
1.2.2.2. Chống chỉ định
Chống chỉ định thận nhân tạo trong một số trường hợp sau
- Bệnh nhân bị bệnh tim mạch nặng có thể bị rối loạn huyết động khi tiến
hành thận nhân tạo.
- Bệnh nhân đang trong tình trạng trụy tim mạch, sốc
- Nhồi máu cơ tim cấp, rối loạn nhịp tim nặng
- Chống chỉ định tương đối ở các bệnh nhân bị ung thư giai đoạn cuối
1.2.3. Các phương tiện kỹ thuật
1.2.3.1. Bộ lọc


8

Bộ lọc nhân tạo bao gồm một màng bán thấm được làm bằng chất liệu tự
nhiên (màng cellulo), bán tổng hợp (cellulo trùng hợp, cellulo tổng hợp), hoặc
chất hiệu tổng hợp (polyacrylonitril, polysulfone, polymethylmetacrylat,
polycarbonat, polymid). Bộ lọc được sử dụng phổ biến hiện này là bộ lọc sợi
rỗng được cấu tạo từ 10.000 đến 15.000 sợi rỗng, mỗi sợi có đường kính từ 200
đến 300 micromet, bề dày khoảng 10 – 40 micromet, diện tích màng từ 0.4 –
1.6 m2 để phù hợp với các diện tích cơ thể khác nhau. Cả bó sợi được bọc kín
trong gel bằng chất dẻo để tách riêng phần máu và dịch. Máu chảy trong lòng
sợi rỗng còn dịch lọc chảy bên ngoài ngược chiều các sợi rỗng. Tốc độ dòng
máu trong vòng tuần hoàn ngoài cơ thể trung bình 250 ml/phút, tốc độ dòng
dịch trung bình 500 – 800 ml/phút. Tốc độ dòng máu và dòng dịch được điều
chỉnh do bơm máu và bơm dịch. Các loại bộ lọc được phân loại dựa trên khả
năng siêu lọc, tính thấm và tính hiệu quả.
1.2.3.2 Dịch lọc máu
Thành phần của dịch lọc máu bao gồm nước và các chất điện giải có
nồng độ tương đương với nồng độ của chúng trong máu người bình thường.
Trong phương pháp thận nhân tạo dịch lọc thường sử dụng hai công thức: dịch
lọc acetat và dịch lọc bicarbonat. Dịch acetat có ưu điểm là dễ pha dịch, giá
thành rẻ nhưng có nhược điểm hay gây tụt huyết áp và không dung nạp ở một
số bệnh nhân. Dịch bicarbonat khắc phục được nhược điểm của dịch acetat
nhưng giá thành đắt và pha dịch phức tạp hơn. Nước pha dịch lọc phải là nước
tinh khiết được xử lý theo phương pháp thẩm thấu ngược RO (reverse
osmolarity) sau đó được pha với dịch lọc theo một tỉ lệ nhất định và được làm
ấm ở 37 độ.
1.2.3.3 Hệ thống máy thận nhân tạo


9

Máy thận nhân tạo gồm 4 bộ phận cơ bản: hệ thống vòng tuần hoàn ngoài
cơ thể, hệ thống pha trộn và dẫn dịch lọc, hệ thống kiểm soát siêu lọc tự động,
hệ thống riêng của các thế hệ máy. Trong hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể có
dây dẫn máu, bộ lọc, bơm máu, bơm heparin, các bộ phận thông báo các thông
số như áp lực dòng máu động mạch, dòng máu tĩnh mạch, tốc độ bơm heparin,
báo động có khí trong dòng máu. Hệ thống dịch lọc bao gồm thiết bị pha loãng
dịch lọc đậm đặc thành dịch lọc chuẩn, thiết bị kiểm tra độ dẫn điện, thiết bị
kiểm tra nhiệt độ dịch lọc, phát hiện dò máu, thiết bị bẫy khí, thiết bị hâm nóng
dịch lọc.
1.2.3.4 Liều lọc máu [7]
- Trong nhiều tiêu chuẩn để đánh giá hiệu quả của lọc máu, chỉ số được sử
dụng nhiều nhất là chỉ số Kt/V (K là hệ số thanh thải ure của màng lọc, t là thời
gian lọc máu và V là thể tích phân bố của ure)
- Liều lọc máu tối ưu hiện nay là đạt được Kt/V từ 1.2 – 1.4
- Thời gian lọc máu được khuyến cáo là 3 lần/tuần với thời gian từ 3 – 5 giờ/ lần
1.2.3.5 Trọng lượng khô
- Trọng lượng khô là mức trọng lượng mà với cân nặng đó BN không dư nước
cũng không thiếu nước (cân bằng dịch ở mức bình thường). Tuy nhiên không có
một tiêu chuẩn vàng nào để xác định một cách chính xác trọng lượng khô.
- Về phương diện lâm sàng, đánh giá trọng lượng khô dựa vào các dấu hiệu:
+ Phù ngoại biên ở mặt, tay, chân, bụng
+ Trọng lượng trước đây (khi chưa có phù)
+ Huyết áp: Thông thường ở BN ứ dịch nhiều thì có tăng huyết áp, huyết
áp giảm khi rút bớt dịch
+ Theo dõi sát diễn biến huyết áp trong quá trình rút dịch trong lọc máu.
Trọng lượng tại thời điểm huyết áp giảm có thể xem đó là trọng lượng khô. Tuy
nhiên cách xác định này cũng có nhiều điểm không chính xác như tốc độ rút
dịch, tình trạng tim mạch, dùng thuốc hạ áp trước đó.
+ Phim xquang tim phổi thẳng tư thế đứng: đánh giá tình trạng phù phổi,
tràn dịch màng phổi, bóng tim
+ Siêu âm tim: đánh giá áp lực động mạch phổi, tràn dịch màng ngoài tim


10

1.3. TĂNG HUYẾT ÁP Ở BỆNH NHÂN THẬN NHÂN TẠO CHU KỲ
1.3.1 Định nghĩa và phân loại tăng huyết áp
Theo WHO, được gọi là tăng huyết áp khi huyết áp tâm thu (HATT) ≥
140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương (HATTr) ≥ 90 mmHg
 Phân độ huyết áp theo JNC VII năm 2003
Phân độ huyết áp
HATT (mmHg)
HATTr (mmHg)
Bình thường
< 120
Và < 80
Tiền THA
120 - 139
Hoặc 80 – 89
THA độ 1
140 - 159
Hoặc 90 – 99
THA độ 2
≥ 160
Hoặc ≥ 100
1.3.2 Phương pháp đo huyết áp và giới hạn chẩn đoán tăng huyết áp ở
bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ
- Đo huyết áp 24 giờ (Holter 24 giờ) bao gồm cả huyết áp trong buổi lọc
máu: đây là phương pháp cho kết quả tối ưu nhất vì cung cấp thông tin huyết áp
trong khi lọc máu cũng như huyết áp vào ban đêm, thời điểm các chỉ số thay đổi
nhiều ở bệnh nhân lọc máu thận nhân tạo. Giới hạn chẩn đoán tăng huyết áp khi
huyết áp > 130/80 mmHg. Hạn chế của phương pháp này là khó thực hiện.
- Theo dõi huyết áp tại nhà: 3 lần mỗi ngày (sáng, chiều và buổi tối trước
khi đi ngủ) trong 4 ngày giữa tuần của buổi lọc máu. Trị số trung bình đo được
trong 4 tuần được coi là số chính xác để chẩn đoán tăng huyết áp. Giới hạn chẩn
đoán tăng huyết áp khi huyết áp > 135/85 mmHg.
- Huyết áp đo trước và sau khi chạy thận nhân tạo: tiêu chuẩn chẩn đoán
khác nhau trong từng nghiên cứu
+ Agarwal et al [8]: Huyết áp trung bình trước lọc > 150/85 mmHg hoặc
huyết áp trung bình sau lọc > 130/75 mmHg đo trong 2 tuần có độ nhạy trên
80% trong chẩn đoán tăng huyết áp. Độ đặc hiệu > 80% với trị số huyết áp
trung bình trước lọc > 160/90 mmHg và huyết áp sau lọc 140>80 mmHg.


11

+ Abbasi et al [9]: Huyết áp trước lọc > 135/80 mmHg có độ nhạy 80%
và độ đặc hiệu gần 70%, hoặc huyết áp sau lọc > 115/70 mmHg có độ nhạy
75% và độ đặc hiệu gần 70% trong chẩn đoán tăng huyết áp
+ Pavlovic et al [10]: Huyết áp trước lọc > 140/90 mmHg hoặc bệnh
nhân có sử dụng thuốc hạ áp.
1.3.3. Cơ chế bệnh sinh
Cơ chế bệnh sinh của THA ở BN TNTCK rất phức tạp, bao gồm nhiều yếu
tố tác động qua lại và ảnh hưởng lẫn nhau. Một số yếu tố đã được thừa nhận gồm:
-

Thừa thể tích dịch ngoài tế bào do ứ trệ muối và nước
Ở một người khỏe mạnh bình thường khi có sự giãn mạch do tăng khối

lượng tuần hoàn, cơ thể phản ứng bằng cách tăng lưu lượng lọc cầu thận do tăng
cung lượng tim, tăng cường bài tiết natri niệu do kích hoạt hệ RAA ở thận và
tăng bài tiết hormon bài niệu có nguồn gốc từ tâm nhĩ. Kết quả là tăng bài tiết
nước và natri ở thận, phục hồi lại khối lượng tuần hoàn trở về bình thường. Tuy
nhiên, BN ESRD thường bị mất khả năng đào thải muối và nước. Ở những BN
này có sự tăng hoạt tính của các chất kháng lại hoạt động của kênh Na + - K+ ATPase làm tăng nồng độ calci nội bào và dẫn tới tăng trở kháng mạch gây THA.
Ngoài ra sự quá tải muối còn làm giảm hoạt tính của chất ức chế nitric oxide (NO
– một chất giãn mạch) nội sinh là dimethyl arginin, góp phần làm tăng huyết áp.
Thừa thể tích dịch ngoài tế bào là yếu tố sinh bệnh học chính trong THA
ở BN TNTCK. Khi lọc máu tốt, điều chỉnh cân bằng nước – muối, có thể đưa
phần lớn các trường hợp THA trở về bình thường. Nhiều nghiên cứu cho thấy
có tới 50 - 60% trường hợp BN có huyết áp trở về bình thường mà không cần
dùng thuốc hạ áp [11]. Điều này chứng tỏ vai trò quan trọng của thừa thể tích
dịch ngoài tế bào trong tăng huyết áp ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ
-

Sự hoạt hóa bất thường hệ Renin – Angiotensin – Aldosteron


12

Sự hoạt hóa hệ RAA quá mức khi thận bị suy là một yếu tố quan trọng
trong sinh bệnh học của THA ở BN TNTCK với nhiều yếu tố tham gia. Một số
nghiên cứu đã cho thấy nồng độ của renin hoạt hóa và angiotensin I, II trong
huyết tương BN TNTCK cao hơn so với người bình thường [12]. Ở những BN
này huyết áp có thể giảm được một cách hữu hiệu khi dùng chất ức chế men
chuyển. Ngoài ra việc cắt thận hai bên sẽ bình thường hóa huyết áp ở hầu hết
các BN cũng củng cố thêm quan điểm này. Tuy nhiên trên những đối tượng này
còn có sự tham gia của các yếu tố khác như các tín hiệu từ động mạch đến của
thận đến thần kinh giao cảm trung ương đã bị loại bỏ.
-

Tăng hoạt tính hệ thần kinh giao cảm
Các nghiên cứu trước đây chỉ ra rằng ở BN ESRD hoạt tính hệ thần kinh

giao cảm tăng lên, huyết áp trung bình và trở kháng mạch cao hơn người khỏe
mạnh hoặc BN ESRD đã bị cắt cả hai bên thận [13]. Sự tăng hoạt của hệ thần
kinh giao cảm này là có thể là do tình trạng thiếu máu đến thận đã kích hoạt các
thụ thể nhận cảm áp lực đáp ứng với các thay đổi về lượng máu đến thận và áp
lực trong thận đồng thời cũng do sự kích thích các thụ thể hóa học trong thận do
các chất chuyển hóa sinh ra do tình trạng thiếu máu cục bộ hay các độc tố ứ
đọng trong cơ thể do suy thận không đào thải được.
-

Hoạt động bất thường của các hormon có nguồn gốc nội mạc
Lớp nội mạc thành mạch có vai trò quan trọng trong điều hòa lưu lượng

máu và trở kháng thành mạch tại chỗ thông qua các yếu tố co mạch và giãn
mạch có nguồn gốc nội mạc là ET – 1 và NO. Nồng độ cao ET – 1 đã được tìm
thấy ở những BN TNTCK THA so với BN có huyết áp bình thường [14], điều
này phối hợp với sự tăng hoạt hệ thần kinh giao cảm, tăng hoạt angiotensin II và
giảm nồng độ chất giãn mạch NO do tích tụ chất ức chế tổng hợp NO là
dimethyl arginin (ADMA) sẽ dẫn đến hậu quả làm tăng huyết áp.
Ngoài ra ở BN TNTCK, sự giảm độ đàn hồi mạch do xơ cứng động mạch
cũng làm tăng huyết áp tâm thu và phì đại thất trái.
-

Cường cận giáp thứ phát


13

Những nghiên cứu trên BN TNTCK cho thấy nồng độ PTH trong máu
BN có THA cao hơn so với nhóm không THA [15] gợi ý rằng cường cận giáp
trạng có liên quan tới THA. Ở BN cường cận giáp, nồng độ ion calci trong tiểu
cầu cao có tương quan thuận với HATB. Điều trị với Vitamin D có thể làm giảm
nồng độ calci nội bào, giảm PTH và giảm HATB ở những BN này [16]
- Việc

điều trị thiếu máu bằng EPO:

THA là một tác dụng phụ gặp ở khoảng 20 – 35% BN khi điều trị thiếu
máu bằng EPO [17]. Mặc dù việc THA này có thể được kiểm soát mà không
gây những hậu quả nghiêm trọng, cơn THA cùng với bệnh não và cơn động
kinh đã được ghi lại ở một số trường hợp. Sự gia tăng huyết áp có thể xuất hiện
sớm ở BN lọc máu chu kỳ từ 2 tuần tới 4 tháng sau liệu trình điều trị tấn công,
phổ biến ở các BN có tiền sử THA trước đó. Với các BN có huyết áp thấp có thể
có sự gia tăng 10% trị số huyết áp sau khi bắt đầu sử dụng EPO.
Cơ chế gây THA do EPO ở BN CKD vẫn chưa được sáng tỏ và còn nhiều
tranh cãi. Các cơ chế được biết đến bao gồm sự gia tăng Hct, mất cân bằng
hormon có nguồn gốc từ tế bào nội mô (tăng giải phóng ET - 1, giảm tiết NO)
1.3.4 Kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ [7]
1.3.4.1 Mục tiêu
- Huyết áp trước lọc nên được kiểm soát dưới 140/90 mmHg và huyết áp
sau lọc nên được kiểm soát dưới 130/80 mmHg (bằng chứng C)
1.3.4.2 Các biện pháp cụ thể
Đảm bảo việc đạt “cân khô”
Việc siêu lọc rút nước cần kiểm soát tốt với mục đích đưa BN về trạng
thái đẳng dịch và có huyết áp bình thường. Điều này bao gồm việc hạn chế
muối, nước, siêu lọc đủ và sử dụng thuốc lợi tiểu ở những BN còn chức năng
thận tồn dư (bằng chứng A).
Hạn chế lượng muối ăn vào hằng ngày không quá 5 gam (tương đương 2
gam hay 85mmol natri) (bằng chứng A).
Tránh dùng dịch lọc có nồng độ natri cao (bằng chứng B).


14

Lọc máu đủ
BN lọc máu 3 lần/tuần nên đạt được mức Kt/V từ 1,2 – 1,4 (khuyến cáo
mức 1B). Đối với BN còn chức năng thận tồn dư, liều lọc máu có thể thấp hơn
dựa vào việc đánh giá chức năng thận tồn dư định kỳ (không xếp loại)
Với các bệnh nhân mất chức năng thận tồn dư (< 2ml/phút), nên lọc máu
tối thiểu 3 tuần/lần với thời gian mỗi lần ít nhất 3 giờ (khuyến cáo mức 1C).
Xem xét tăng thời gian lọc máu hoặc số buổi lọc máu với những BN tăng cân
nhiều giữa hai lần lọc, tốc độ siêu lọc cao, THA khó kiểm soát, khó đạt được
trọng lượng khô, hoặc nguy cơ cao rối loạn chuyển hóa (tăng phosphat máu,
toan chuyển hóa, tăng kali máu…) (không xếp loại)
Các thuốc hạ huyết áp
-

Các thuốc tác động vào hệ renin như ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ

thể Angiotensin II nên được ưu tiên vì những tác động có lợi lên chức năng thất
trái, giảm kích thích thần kinh giao cảm, cải thiện chức năng nội mạc và chống
lại các stress oxy hóa (bằng chứng C)
- Các thuốc hạ áp nên được ưu tiên dùng vào ban đêm vì có thể giúp giảm
nguy cơ THA về đêm và giảm thiểu nguy cơ hạ huyết áp trong lọc có thể xảy ra nếu
BN uống một liều thuốc hạ áp vào buổi sáng ngay trước ca lọc máu (bằng chứng C)
- Đối với BN THA khó kiểm soát, nên chú ý tới việc thải trừ thuốc qua
màng lọc (bằng chứng C)
Các nhóm thuốc hạ áp
-

Nhóm chẹn kênh canxi:
+ Có

tác dụng hạ áp tốt. Nên dùng loại tác dụng chậm, kéo dài làm huyết

áp hạ từ từ, êm dịu. Thường dùng dẫn xuất dihydropyridine.
+ Thuốc

chuyển hóa qua gan nên không cần chỉnh liều khi suy thận.

+ Tác dụng phụ thường gặp là đỏ bừng mặt, mạch nhanh, phù chân.
-

Nhóm ức chế men chuyển:
+ Thuốc được thải qua màng lọc thận nhân tạo từ 50 - 100%.


15

+ Tác dụng phụ thường gặp là gây ho. Thuốc có thể làm tăng kali máu,
suy thận nặng lên do đó cần theo dõi khi mới điều trị.
+ Chống chỉ định trong hẹp động mạch thận hai bên.
Nhóm chẹn thụ thể AT1 của angiotensin II:

-

+ Có tác dụng tương tự như nhóm ức chế men chuyển song ít tác phụ hơn
do không ức chế sự giáng hóa của bradykinin. Thuốc không bị thải qua màng
lọc thận nhân tạo. Là loại thuốc được ưu tiên lựa chọn hiện nay
-

Thuốc chẹn bêta giao cảm:
+ Có

tác dụng hạ áp, điều trị tốt trong suy tim xung huyết và bệnh cơ tim
thiếu máu cục bộ.
+Thường có tác dụng phụ gây mạch chậm. Nếu phối hợp điều trị với
thuốc nhóm chẹn kênh canxi để tăng tác dụng hạ áp và hạn chế tác dụng phụ
gây mạch nhanh của thuốc này.
-

Thận trọng ở bệnh nhân hen phế quản, bệnh động mạch ngoại vi, rối loạn

dẫn truyền cơ tim.
Thuốc ức chế giao cảm trung ương:
+

Các thuốc này có nhiều tác dụng phụ như hạ huyết áp tư thế; rối loạn

tình dục… Hiện nay ít dùng.
-

Thuốc giãn mạch: ít được

sử

dụng vì nhiều tác

dụng phụ

1.4. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC
1.4.1. Một số nghiên cứu trong nước
-

Bùi Thanh Tùng [18] khảo sát trên 154 BN TNTCK cho thấy tại thời

điểm bắt đầu lọc máu chu kỳ có 83,1% BN có THA, giảm còn 38,3% tại thời
điểm nghiên cứu với mức huyết áp trung bình là 128,83 ± 18,15/78,70 ± 9,41
mmHg. So với nhóm không THA, nhóm THA có nồng độ NT – pro BNP cao
hơn (1527,30 ± 1669,2 pg/ml so với 955,08 ± 1009,28 pg/ml; p < 0.05), tỷ lệ
phì đại thất trái nhiều hơn tương ứng với khối lượng cơ thất trái lớn hơn. Có


16

mối tương quan thuận giữa mức tăng cân trung bình giữa hai kỳ lọc với
HATB của BN (r = 0.271, p = 0.001).
- Chu Thị Dự [11] khi khảo sát ảnh hưởng của tình trạng thừa nước lên
việc kiểm soát huyết áp trên 50 BN lọc máu chu kỳ ghi nhận sau khi điều chỉnh
cân khô, tỷ lệ THA độ 1 là 12%, không có BN THA độ 2, trị số huyết áp trung
bình là 129,14 ± 6,85/77,52 ± 3,39 mmHg.
- Đỗ Doãn Lợi [19] nghiên cứu những biến đổi về hình thái, chức năng
tim và huyết động học bằng phương pháp siêu âm Doppler ở BN CKD giai
đoạn 4 và BN TNTCK cho thấy huyết áp trung bình ở nhóm BN TNTCK là
161,43 ± 24,63/95,14 ± 15,79 mmHg. Tác giả cũng kết luận các biến đổi thất
trái có liên quan trực tiếp đến THA với hệ số tương quan giữa chỉ số khối lượng
cơ thất trái và HATT là r = 0.52 và HATTr là r = 0.5
1.4.2. Một số nghiên cứu nước ngoài
-

Garcia Cortes và cộng sự [20] nghiên cứu trên 2789 BN TNTCK tại

Andalucia cho kết quả có 53,8% BN bị THA. So với nhóm không bị THA,
nhóm THA có tuổi trẻ hơn, thời gian lọc máu ngắn hơn, mức tăng cân giữa hai
lần lọc lớn hơn cũng như có nồng độ creatinin và albumin máu cao hơn. Có mối
tương quan giữa mức huyết áp và tuổi (p < 0.001), mức tăng cân giữa hai lần
lọc (p < 0.001) và albumin (p < 0.001). Tác giả cũng kiến nghị các biện pháp
kiểm soát huyết áp là tăng thời gian của buổi lọc máu, kiểm soát cân khô cũng
như phòng ngừa và điều trị các yếu tố nguy có tim mạch khác.
- Rahman và cộng sự [21] phân tích dữ liệu của 5339 BN TNTCK tại Mỹ
năm 2000 cho thấy huyết áp trước lọc trung bình của BN là 149/79 mmHg,
63% BN có THA (27% THA độ 1, 25% ở độ 2 và 11% độ 3). Trên phân tích
đa biến, mức tăng cân cao giữa hai lần lọc, tuổi trẻ là yếu tố dự báo độc lập
của THA. Tác giả cũng lưu ý rằng ảnh hưởng của tuổi tác và các bệnh kèm
theo, đặc biệt là bệnh lý tim mạch cần được xem xét khi phân tích mối liên hệ
giữa THA với nguy cơ tử vong ở nhóm BN này.


17

-

Gorsan và cộng sự [22] nghiên cứu hồi cứu trên 124 BN TNTCK, loại trừ

BN bị bệnh lý ác tính như ung thư, suy tim NYHA IV, thời gian lọc máu dưới 6
tháng. Tác giả ghi nhận có tới 69,35% BN có huyết áp trước lọc >140/90
mmHg với mức huyết áp trung bình khá cao tới 170/87 mmHg. Các yếu tố nguy
cơ THA trong nghiên cứu này là tiểu đường, số buổi lọc máu 1 lần/tuần và
không tuân thủ lối sống và chế độ ăn kiêng chặt chẽ.


18

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1.ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Gồm 55 BN TNTCK ngoại trú tại Đơn nguyên Thận nhân tạo, Bệnh viện
Đa khoa Xanh Pôn thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ sau:
Tiêu chuẩn lựa chọn:
- Bệnh nhân ≥ 16 tuổi
- Bệnh nhân lọc máu chu kỳ ổn định 3 lần/tuần
- Bệnh nhân được sử dụng EPO để điều trị thiếu máu ≥ 3 tháng
- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.
Tiêu chuẩn loại trừ:
- Bệnh nhân suy tim NYHA IV, ung thư, các bệnh lý cấp tính
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.2. THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thời gian: Từ tháng 03/2017 đến tháng 08/2017
2.2.2. Địa điểm: Đơn nguyên Thận nhân tạo, Bệnh viện Đa khoa Xanh pôn
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.3.1. Mẫu và cách chọn mẫu
- Lựa chọn tất cả các bệnh nhân đang điều trị thay thế thận suy bằng
phương pháp TNTCK ngoại trú tại khoa đơn nguyên Thận nhân tạo, bệnh viện
Xanh Pôn có đủ tiêu chuẩn lựa chọn.
2.3.2. Thiết kế nghiên cứu
- Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu mô tả cắt ngang


19

2.3.3 Quy trình nghiên cứu
2.3.3.1 Hỏi bệnh, khám lâm sàng
- Khai thác tiền sử bệnh:
+ Các thông tin cá nhân: nghề nghiệp, địa chỉ
+ Các thông tin liên quan đến bệnh tật: nguyên nhân suy thận, thời gian
bắt đầu lọc máu, tiền sử hút thuốc lá, uống rượu, thói quen tập thể dục hàng
ngày, các bệnh lý kèm theo, các thuốc đang được sử dụng
+ Các triệu chứng lâm sàng: phù, khó thở…
-

Khám lâm sàng:
+ Khám lâm sàng toàn diện
+ Đo huyết áp
+ Cân trước lọc và sau lọc máu

2.3.3.2 Quy trình đo huyết áp
- Bệnh nhân được nghỉ ngơi khoảng 15 phút trước khi đo huyết áp. Đo
huyết áp bằng máy đo huyết áp cơ ở cánh tay không làm lỗ thông động – tĩnh
mạch (FAV), vị trí trên nếp gấp khuỷu khoảng 2 cm. Đo trước khi lọc máu 5 –
10 phút, đo trước và sau khi kết thúc lọc máu 30 phút. Huyết áp được đo hai lần
cách nhau 1 – 2 phút, trị số huyết áp được lấy bằng trung bình cộng của hai lần
đo, nếu kết quả chênh lệch nhau quá 5 mmHg thì đo thêm lần thứ 3.
2.3.3.3 Quy trình cân bệnh nhân
- Bệnh nhân mặc quần áo mỏng, không đi giày dép, đứng trên mặt bàn cân
- Cân bệnh nhân vào hai thời điểm trong cùng một buổi lọc: trước và sau
khi kết thúc ca lọc máu.
2.3.3.4 Quy trình tiêm EPO
- Bệnh nhân được tiêm EPO loại Nanokine liều thống nhất 2000 UI/lần
vào tĩnh mạch cùng thời điểm kết thúc lọc máu


20

2.3.3.5 Quy trình làm các xét nghiệm cận lâm sàng
- Các xét nghiệm máu (huyết học, đông máu cơ bản, sinh hóa máu) được
lấy ở tĩnh mạch bên cánh tay không làm cầu nối động – tĩnh mạch (FAV) trước
khi lọc máu. Mẫu máu được gửi phân tích kết quả tại khoa huyết học –
truyền máu và khoa sinh hóa bệnh viện Xanh pôn. Các chỉ số xét nghiệm
cần theo dõi gồm: công thức máu (số lượng hồng cầu, Hb, Hct, số lượng
bạch cầu, số lượng tiểu cầu), nồng độ fibrinogen, nồng độ glucose, ure,
creatinin, acid uric, GOT, GPT, điện giải máu, triglyceride, cholesterol, HDL
– C, LDL – C, protein, albumin.
- Điện tâm đồ của bệnh nhân được ghi tại khoa thăm dò chức năng.
- Chụp xquang ngực thẳng và siêu âm tim được làm vào thời điểm sau
lọc máu tại khoa chẩn đoán hình ảnh.
2.3.3.6 Quy trình lọc máu của bệnh nhân
- Mỗi ca lọc kéo dài 3h30 phút, sau mỗi ca lọc bệnh nhân được đánh giá
lại về tình trạng lâm sàng, bắt đầu tiến hành nghiên cứu khi bệnh nhân đã đạt
mức cân khô trên lâm sàng (dựa vào dấu hiệu tụt huyết áp trên lâm sàng)
- Các thông số trong quá trình lọc máu:
+ Thời gian lọc máu: 3 giờ 30 phút
+ Tốc độ bơm máu: 250 – 300 ml/giờ
+ Tốc độ bơm dịch: 500 ml/phút
+ Loại dịch lọc: Bicarbonat
2.3.3.7 Các phương tiện dùng trong nghiên cứu
- Bộ đo huyết áp cơ ALP K2 của Nhật Bản
- Cân bàn DB – 1h


21

- Các phương tiện lọc máu: Máy thận nhân tạo NIPRO SURDIAL, quả
lọc PS 130 (màng lọc polysulfone, diện tích 1,3 m2, hệ số siêu lọc 20ml/mm/h),
bộ dây lọc máu BIOTEQ , kim FAV BIOTEQ ( cỡ kim 16G)
- Bệnh án nghiên cứu
2.3.4 Biến số và chỉ số
2.3.4.1 Đặc điểm chung bệnh nhân
- Tuổi trung bình, tỷ lệ bệnh nhân theo giới tính, nghề nghiệp, địa dư, chỉ
số BMI, tỷ lệ thiếu máu
- Liều EPO trung bình sử dụng
- Đặc điểm liên quan đến quá trình lọc máu
+Thời gian lọc máu tính từ thời điểm bắt đầu lọc máu đến thời điểm
nghiên cứu (tháng)
+Tỷ lệ bệnh nguyên suy thận mạn (viêm cầu thận mạn, đái tháo đường,
tăng huyết áp, thận đa nang, sỏi thận – tiết niệu và các bệnh lý khác (lupus…)
2.3.4.2 Đặc điểm huyết áp bệnh nhân
- Phân độ huyết áp bệnh nhân
- Tỷ lệ sử dụng các loại thuốc hạ áp
2.3.4.3 Một số yếu tố liên quan với huyết áp
- Tỷ lệ tăng huyết áp theo tuổi, giới, chỉ số BMI, thời gian thận nhân tạo,
mức tăng cân giữa hai lần lọc, các triệu chứng lâm sàng
- So sánh liều EPO trung bình/kg/tuần giữa hai nhóm bệnh nhân
- So sánh các chỉ số xét nghiệm cận lâm sàng giữa hai nhóm bệnh nhân
- So sánh huyết áp trước và sau tiêm EPO


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×