Tải bản đầy đủ

ĐÁNH GIÁ kết QUẢ hóa TRỊ bổ TRỢ TRƯỚC PHẪU THUẬT PHÁC đồ 4AC 4t LIỀU dày TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƯ vú tại BỆNH VIỆN k

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư vú là bệnh ung th ư ph ổ bi ến nh ất ở ph ụ n ữ nhi ều n ước
trên thế giới và là nguyên nhân gây t ử vong hàng đ ầu trong s ố các
nguyên nhân gây t ử vong do ung th ư ở n ữ. Theo GLOBOCAN năm 2012,
thế giới có khoảng 1.670.000 ca UTV m ới m ắc, chi ếm 25% t ổng s ố ca
ung thư và có 522.000 ca t ử vong, đ ứng th ứ 5 trong s ố t ử vong do ung
thư [1]. Theo ghi nhận tại Việt Nam năm 2010 có 12.533 tr ường h ợp
mới mắc UTV với tỷ lệ mắc chuẩn theo tu ổi là 29,9/100.000 dân [2].
Điều trị ung thư vú là sự phối hợp điển hình giữa các ph ương pháp
điều trị tại chỗ, tại vùng (phẫu thuật, tia xạ) và toàn thân (hóa tr ị, n ội
tiết, miễn dịch). Với quan điểm UTV là một bệnh lý toàn thân, các
phương pháp điều trị hệ thống ngày càng đóng vai trò quan tr ọng. Điều
trị hoá chất bổ trợ trước hay còn gọi là hoá ch ất tân bổ tr ợ là ph ương
pháp sử dụng hoá chất trước mổ để làm giảm lượng tế bào u tại ch ỗ, tại
vùng tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật. Hóa chất bổ trợ trước
mang lại hiệu quả tương đương về sống thêm khi so sánh v ới hóa ch ất
bổ trợ sau [3]. Đồng thời hóa chất bổ trợ trước có một số mặt lợi th ế
hơn so với điều trị bổ trợ sau như chuyển từ giai đoạn không th ể ph ẫu

thuật được thành phẫu thuật được, tăng tỷ lệ BN được ph ẫu thuật bảo
tồn, theo dõi được đáp ứng của khối u. Đối với hóa ch ất tân b ổ tr ợ, các
bệnh nhân đáp ứng hoàn toàn về mô bệnh học (pCR) cải thiện cả v ề
sống thêm không bệnh (DFS) và sống thêm toàn bộ (OS), vì th ế pCR là
một yếu tố quan trọng để tiên lượng cũng như so sánh hiệu quả c ủa các
phác đồ hóa chất.


2

Phác đồ hóa chất liều dày là phác đ ồ có chu kì rút ng ắn h ơn so v ới
chu kì kinh điển ba tuần. Phác đồ liều dày ban đầu được sử dụng trong
điều trị bổ trợ sau phẫu thuật cho những bệnh nhân nguy cơ tái phát
cao, do chứng minh hiệu quả vượt trội về sống thêm đồng th ời đ ộc tính
tương đương khi so sánh với phác đồ tiêu chuẩn [4]. Từ hiệu quả trong
điều trị bổ trợ, phác đồ liều dày được nghiên cứu trong điều trị tân bổ
trợ và cũng chứng minh được ưu thế [5]. Chính vì thế, ngày nay phác đồ
liều dày được sử dụng ngày càng rộng rãi trong đi ều tr ị b ổ tr ợ tr ước
ung thư vú.
Phác đồ 4AC-4T dựa trên nền tảng anthracyclin và taxan, là hai
nhóm hóa chất hiệu quả cao trong điều trị UTV [6], [7]. Hong và cs
(2013) ghi nhận phác đồ 4AC-4T cho tỷ lệ pCR cao h ơn, đ ồng th ời đ ộc
tính thấp hơn khi so sánh với phác đồ AD [8].Nguyễn Thị Thủy (2016),
nghiên cứu trên 56 BN UTV giai đoạn III điều tri bổ tr ợ tr ước phác đ ồ
4AC-4T cho tỷ lệ đáp ứng toàn bộ lên tới 96,6%, tỷ lệ pCR là 18,6% [9].
Mặc dù phác đồ 4AC-4T đã được nghiên cứu nhiều và áp dụng r ộng rãi,
tuy nhiên tại Việt Nam chưa có nghiên cứu đánh giá phác đồ này v ới chu
kì 2 tuần trong điều trị bổ trợ trước UTV, vì vậy chúng tôi tiến hành đề
tài với hai mục tiêu:
1.

Đánh giá đáp ứng hóa tr ị bổ tr ợ trước ph ẫu thu ật c ủa phác
đồ 4AC-4T liều dày trên bệnh nhân ung th ư vú.

2.

Đánh giá một số tác dụng không mong muốn của phác đ ồ 4AC4T liều dày trên bệnh nhân ung thư vú.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Chẩn đoán ung thư vú
1.1.1. Lâm sàng
Triệu chứng cơ năng
- Đau vùng vú: bệnh nhân có thể có cảm giác đau d ấm d ứt không
thường xuyên, đau kiểu kim châm.
- Chảy dịch đầu vú: một số bệnh nhân biểu hiện chảy dịch đầu vú,
có thể chảy dịch máu.
- Bệnh nhân có thể tự sờ thấy u cục vùng vú hoặc h ạch nách.
Triệu chứng thực thể
- Khám vú có thể phát hiện khối u vú có tính chất chắc, cứng, ranh
giới không rõ, có thể dính da, cơ. Quan sát hai vú có thể thấy mất cân
xứng hai vú, nổi tĩnh mạch dưới da. Khi khối u ở gần núm vú có thể gây
tụt núm vú, lệch núm vú, loét núm vú.
- Hạch nách cùng bên: giai đoạn đầu có thể chưa sờ thấy hạch, giai
đoạn muộn hơn có thể sờ thấy hạch nách to, cứng chắc đôi khi dính
nhau, dính tổ chức xung quanh, di động hạn chế.
- Có thể khám thấy hạch thượng đòn.
- Biểu hiện ung thư vú giai đoạn muộn: tại chỗ có th ể xâm lấn gây
lở loét, hoại tử ra ngoài da gây chảy dịch, mùi hôi thối, xâm lấn thành
ngực gây đau nhiều. Có thể di căn xa như xương, não, ph ổi, gan... B ệnh
nhân có thể gây gầy sút mệt mỏi, đau nhiều.
1.1.2. Cận lâm sàng
Chẩn đoán hình ảnh
- Chụp X quang tuyến vú (mammography)
+ Đây là phương pháp hữu hiệu với độ chính xác t ừ 80-90%. C ần
chụp cả vú đối bên để phát hiện các tổn thương nếu có.


4

+ Các hình ảnh ung thư vú trên phim: đám m ờ bờ không đều v ới
đuôi sao, co kéo tổ chức xung quanh, vi lắng đọng canxi.
- Chụp X quang ngực: phát hiện di căn phổi, màng ph ổi.
- Chụp cộng hưởng từ tuyến vú (MRI): được chỉ định trong các
trường hợp như ung thư vú nhiều ổ, sarcom tuyến vú và bổ sung cho
chụp X quang vú trong những trường hợp khó như mật độ tuyến vú đặc,
sau đặt túi ngực...
- Chụp cắt lớp vi tính ngực, bụng: phát hiện các tổn th ương di căn.
- Siêu âm tuyến vú: có giá trị trong chẩn đoán các kh ối u nang vú.
Siêu âm có giá trị bổ sung và kết hợp chẩn đoán X quang vú trong nh ững
trường hợp phụ nữ trẻ tuổi, mật độ tuyến vú đặc. Siêu âm giúp định
hướng cho sinh thiết hoặc chọc tế bào với các khối u nhỏ.
- Siêu âm ổ bụng: phát hiện di căn các tạng trong ổ bụng (gan, buồng
trứng…)
- Xạ hình xương: chỉ làm khi nghi ngờ di căn x ương hoặc tăng
phosphatase kiềm.
Tế bào học
- Là một trong 3 phương pháp chẩn đoán xác định bệnh ung th ư
vú.
- Chọc hút khối u, hạch nách bằng kim nhỏ hoặc lấy dịch tiết núm
vú tìm tế bào ác tính.
Sinh thiết:
- Sinh thiết là một phương pháp quan trọng giúp chẩn đoán mô bệnh
học.
- Có thể sử dụng sinh thiết kim có hoặc không có hướng dẫn siêu âm,
có thể sinh thiết mở lấy khối u hoặc có thể mổ lấy khối u làm sinh thiết tức



5

thì.
Các xét nghiệm khác:
- Chất chỉ điểm u CA 153 và CEA: có giá trị trong theo dõi diễn bi ến
bệnh trong và sau điều trị.
- Phản ứng lai tại chỗ huỳnh quang (fluorescene in situ
hybridization- FISH) xác định khuyếch đại gen HER2/neu n ếu c ơ s ở có
điều kiện. Được chỉ định khi nhuộm hóa mô miễn dich kết quả
HER2/neu (++). Nếu FISH (+) thì khẳng định có bộc lộ quá m ức
HER2/neu.
- Các xét nghiệm thường quy đánh giá bilan toàn thân trước điều
trị.
1.1.3. Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán ung thư vú dựa trên 3 phương pháp kinh đi ển có tính
chất định hướng, đó là:
- Lâm sàng
- Tế bào học
- Chụp X quang tuyến vú
Nếu một trong 3 phương pháp này nghi ngờ phải sinh thiết kh ối u
để xác định chẩn đoán bằng mô bệnh học.
1.1.4. Chẩn đoán phân biệt
- Viêm xơ tuyến vú
- Viêm giãn tuyến vú
- Áp xe tuyến vú
- Lao tuyến vú
- U nang


6

- U xơ tuyến vú
- U phyloide
- Ung thư thứ phát tại vú
- U lympho ác tính biểu hiện tại vú
1.1.5. Chẩn đoán giai đoạn
Chẩn đoán giai đoạn theo AJCC phiên bản số 8 [10].
T (U nguyên phát)
Tx: Không xác định được u nguyên phát
T0: Không có dấu hiệu u nguyên phát
Tis (DCIS): Ung thư thể ống tại chỗ
Tis (Paget): Bệnh Paget tại núm vú không kèm theo ung th ư bi ểu mô
xâm nhập và/hoặc ung thư thể ống tại chỗ (DCIS) tại nhu mô tuy ến vú.
T1: U có đường kính lớn nhất ≤ 20mm.
T1 mi: U có đường kính lớn nhất ≤ 1mm.
T1a: 1mm < U có đường kính lớn nhất ≤ 1mm
T1b: 5mm < U có đường kính lớn nhất ≤ 10mm
T1c: 10mm < U có đường kính lớn nhất ≤ 20mm
T2: 20mm < đường kính u lớn nhất ≤ 50mm
T3: U có đường kính lớn nhất > 50mm
T4: U với mọi kích thước nhưng xâm lấn trực tiếp tới thành ngực
hoặc da (thành ngực bao gồm xương sườn, cơ liên s ườn, c ơ răng tr ước
không tính cơ ngực lớn)
T4a: U xâm lấn tới thành ngực
T4b: Thâm nhiễm sần da cam, loét da vú hoặc có nhiều u nh ỏ
dạng vệ tinh ở vú cùng bên.


7

T4c: Bao gồm cả T4a và T4b
T4d: Ung thư vú dạng viêm.
N (Hạch vùng theo lâm sàng)
Nx: Không xác định được hạch vùng
N0: Không di căn hạch vùng
N1: Di căn hạch nách (nhóm 1, nhóm 2) cùng bên di đ ộng
N1mi: vi di căn hạch nách (khoảng 200 tế bào u, kích th ước
>0,2mm và ≤2mm)
N2 : Di căn hạch nách (nhóm 1, nhóm 2) cùng bên nh ưng h ạch dính
vào nhau hoặc dính vào mô xung quanh hoặc lâm sàng có di căn h ạch vú
trong cùng bên nhưng không có di căn hạch nách.
N2a: Di căn hạch nách cùng bên nhưng hạch dính vào nhau hoặc
dính vào mô xung quanh.
N2b: Lâm sàng có di căn h ạch vú trong cùng bên nh ưng không có
di căn hạch nách.
N3: Di căn hạch h ạ đòn (h ạch nách nhóm 3) ho ặc di căn h ạch
nách (nhóm 1 và nhóm 2) cùng v ới h ạch vú trong cùng bên ho ặc di căn
hạch thượng đòn.
N3a: Di căn hạch hạ đòn (hạch nách nhóm 3).
N3b: Di căn hạch nách (nhóm 1 và nhóm 2) cùng với hạch vú trong cùng
bên.
N3c: Di căn hạch thượng đòn cùng bên.
M (Di căn xa)
Mx: Không xác định được di căn xa ở thời điểm chẩn đoán.
M0: Không di căn xa.


8

M1: Di căn xa.
Hạch vùng theo giải phẫu bệnh sau mổ: pN
Phân loại này dựa trên phẫu tích hạch nách kèm theo hay không kèm
theo phẫu tích hạch cửa.
pNx: Không thể đánh giá được hạch vùng.
pN0: Không có di căn hạch vùng, không cần xét nghiệm bổ sung đối v ới
tế bào u được phân lập.
pN0(i+): Không có di căn hạch trên mô bệnh học nhưng hóa mô miễn
dịch dương tính, không thấy các cụm tế bào có đường kính >0,2mm.
pNo(mol+): Không có di căn hạch trên mô bệnh học, nh ưng xét nghiệm
phân tử (theo phương pháp RT-PCR) dương tính.
pN1: Di căn tới 1-3 hạch nách cùng bên và/hoặc hạch vú trong ở m ức vi
thể được phát hiện bằng phẫu tích hạch cửa song không rõ r ệt trên lâm
sàng.
pN1mi : Di căn vi thể (>0,2mm hoặc >200 tế bào; không có hạch nào
>2mm).
pN1a: Di căn tới 1-3 hạch nách, ít nhất có 1 hạch >2mm.
pN1b: Di căn vi thể hoặc đại thể tới hạch vú trong phát hiện thông qua
phẫu tích hạch cửa song không biểu hiện rõ về phương diện lâm sàng.
pN1c: Di căn tới 1-3 hạch nách cùng bên và di căn vi th ể hoặc đ ại th ể
hạch vú trong phát hiện thông qua phẫu tích h ạch c ửa song không bi ểu
hiện rõ trên lâm sàng.
pN2: Di căn 4-9 hạch nách hoặc di căn hạch vú trong bi ểu hi ện rõ trên
lâm sàng nhưng không có di căn hạch nách.
pN2a: Di căn 4-9 hạch nách.
pN2b: Lâm sàng có di căn hạch vú trong cùng bên nh ưng không có di căn
hạch nách.
pN3: Di căn ≥ 10 hạch nách hoặc di căn hạch dưới đòn hoặc h ạch vú
trong cùng bên rõ trên lâm sàng đi kèm 1 hay nhiều h ạch nách d ương
tính hoặc di căn >3 hạch nách và di căn hạch vú trong vi thể hoặc đại thể


9

qua sinh thiết hạch cửa không biểu hiện rõ trên lâm sàng hoặc di căn hạch
thượng đòn cùng bên.
pN3a: Di căn ≥ 10 hạch nách (ít nhất 1 hạch >2mm) hoặc di căn h ạch h ạ
đòn.
pN3b: Di căn hạch vú trong cùng bên rõ trên lâm sàng đi kèm 1 hay nhi ều
hạch nách dương tính hoặc di căn >3 hạch nách và di căn h ạch vú trong
vi thể hoặc đại thể qua sinh thiết hạch cửa không biểu hiện rõ trên lâm
sàng.
pN3: Di căn hạch thượng đòn cùng bên
Bảng 1.1. Phân loại giai đoạn theo TNM [10].
Giai đoạn

U

Hạch vùng

Di căn xa

O

Tis

No

Mo

I

T1

No

Mo

IIa

To
T1
T2

N1
N1
No

Mo
Mo
Mo

IIb

T2
T3

N1
No

Mo
Mo

IIIa

To
T1
T2
T3
T3

N2
N2
N2
N1
N2

Mo
Mo
Mo
Mo
Mo

IIIb

T4
T4
T4

No
N1
N2

Mo
Mo
Mo

IIIc

Bất kì T

N3

Mo

IV

Bất kì T

Bất Kì N

M1

1.1.6. Chẩn đoán mô bệnh học, hóa mô miễn dịch


10

Mô bệnh học
Chẩn đoán mô bệnh học ung thư vú theo phân loại mô bệnh h ọc
của Tổ chức Y tế thế giới năm 2012 [11] (phần phụ lục).
Độ mô học
UTBM ống xâm nhập được chia thành 3 độ dựa trên các đ ặc đi ểm
về cấu trúc ống, độ đa hình của nhân và số nhân chia [12].
- Độ 1: biệt hóa cao.
- Độ 2: biệt hóa trung gian.
- Độ 3: kém biệt hóa.
Nhuộm hóa mô miễn dịch
Nhuộm hóa mô miễn dịch phát hiện các thụ thể nội tiết ER, PR
trong nhân tế bào, xét nghiệm tình trạng HER2 và chỉ số tăng sinh Ki67
giúp phân chia ung thư vú thành 4 nhóm lớn. Đây là phân loại có ý nghĩa
giúp các nhà lâm sàng lập kế hoạch điều trị và tiên lượng bệnh.
Bảng 1.2. Phân loại ung thư vú theo St. Gallen 2013 [14]
Phân loại

Tiêu chuẩn
Đáp ứng tất cả tiêu chuẩn sau:
- ER dương tính

Nhóm Luminal A

- PR dương tính ≥ 20%
- HER2 âm tính
- Ki67 ≤ 14%
- Yếu tố nguy cơ thấp dựa trên xét
nghiệm bộc lộ gen (nếu làm được)

Nhóm Luminal B HER2 âm ER dương tính và có ít nhất một trong
tính
các tiêu chuẩn:
- Ki67 cao > 14%
- PR âm tính hoặc dương tính dưới 20%


11

Phân loại

Tiêu chuẩn
- Yếu tố nguy cơ cao dựa trên xét
nghiệm bộc lộ gen (nếu làm được)
HER2
dương
tính

Nhóm HER2 dương tính

Nhóm basal-like (dạng
đáy)

- ER dương tính
- Ki67 bất kỳ
- PR bất kỳ
- HER2 dương tính và
- ER và PR đều âm tính
Bộ ba âm tính (tripple negative)
- ER và PR đều âm tính và
- HER2 âm tính

1.2. Điều trị ung thư vú
Điều trị UTV là điển hình của sự phối hợp các phương pháp: phẫu
thuật, xạ trị, hóa chất, nội tiết và điều trị sinh học.
1.2.1. Điều trị phẫu thuật
- Phẫu thuật bảo tồn: chỉ cắt rộng vùng mô có u và vét h ạch nách
bên vú tổn thương. Phẫu thuật bảo tồn chỉ được thực hiện khi khối u
nhỏ, đơn ổ, không ở vùng trung tâm. Phương pháp này giúp gi ữ l ại đ ược
tuyến vú, có ý nghĩa về thẩm mỹ.
- Phẫu thuật cắt tuyến vú triệt căn cải biên: cắt toàn bộ tuy ến vú,
để lại cơ ngực, vét hạch nách bên vú tổn thương. Phương pháp này h ạn
chế tàn phá so với phẫu thuật cắt tuyến vú triệt căn theo Halsted tr ước
đây (cắt cả cơ ngực tới sát xương sườn).
- Phẫu thuật tạo hình: tái tạo lại tuyến vú sau cắt bỏ bằng các
phương pháp khác nhau (vạt cơ, đặt túi ngực...).


12

- Phẫu thuật sạch sẽ: loại bớt tổn thương tại vú ở giai đoạn muộn,
đặt biệt các tổn thương u vú vỡ, loét, chảy máu... ảnh hưởng đến chất
lượng cuộc sống của bệnh nhân.
1.2.2. Điều trị tia xạ
Fisher (1928) và F. Keynes (1938) là những tác giả đầu tiên đề xuất
xạ trị trong UTV. Đây là phương pháp điều trị tại chỗ, tại vùng đóng vai
trò quan trọng trong việc phòng ngừa tái phát tại chỗ.
Chỉ định xạ trị trong UTV:
- Sau phẫu thuật bảo tồn.
- Diện cắt sau mổ dương tính.
- Khối u từ giai đoạn T3 trở lên.
- Từ 3 hạch di căn trở lên hoặc hạch có hiện tượng phá v ỡ v ỏ.
- Xạ trị triệu chứng: chống đau, chống chảy máu.
1.2.3. Điều trị toàn thân
Ban đầu điều trị toàn thân được áp dụng đối với các trường h ợp
bệnh di căn mà điều trị tại chỗ không còn khả năng kiểm soát. Sau này
nhiều nghiên cứu đã cho thấy các ổ vi di căn tồn tại ngay cả UTV giai
đoạn sớm. Do vậy hiện nay điều trị toàn thân được áp d ụng cho h ầu h ết
các giai đoạn.
1.2.3.1. Điều trị hóa chất
Sử dụng các thuốc gây độc tế bào nhằm tiêu diệt các tế bào ác tính
trong cơ thể người bệnh. Hóa chất có thể được sử dụng theo những cách
sau:
- Hóa chất bổ tr ợ sau ph ẫu thu ật: giúp tiêu di ệt các vi di căn còn
tồn tại trên cơ thể bệnh nhân, làm gi ảm nguy c ơ tái phát, di căn sau


13

này, giúp tăng tỉ lệ sống thêm toàn b ộ và s ống thêm không b ệnh cho
bệnh nhân UTV.
- Hóa chất trong ung th ư vú di căn: gi ảm l ượng t ế bào u trên c ơ
thể bệnh nhân, giảm kích th ước các t ổn th ương, do đó làm ch ậm quá
trình tiến triển của bệnh. Hóa ch ất giai đo ạn này v ới m ục đích đi ều
trị triệu chứng, cải thiện ch ất l ượng cu ộc s ống và th ời gian s ống c ủa
bệnh nhân.
- Hóa chất bổ tr ợ tr ước phẫu thu ật: s ử d ụng hóa ch ất b ổ tr ợ
trước mổ nhằm làm giảm l ượng tế bào u t ại ch ỗ, t ại vùng và c ả các v ị
trí ở xa (vi di căn xa). K ết qu ả là kh ối u và h ạch t ại ch ỗ t ại vùng thoái
lui, làm cho ph ẫu thu ật d ễ dàng h ơn. Bên c ạnh đó cũng gi ảm nguy c ơ
tái phát, di căn, tăng th ời gian s ống cho b ệnh nhân nh ờ tiêu di ệt các vi
di căn.
1.2.3.2. Điều trị nội tiết
Từ cuối thế kỷ XIX phương pháp phẫu thuật cắt buồng trứng để
điều trị UTV đã được áp dụng. Beatson là người đầu tiên tiến hành quan
sát kết quả điều trị bệnh nhân UTV có kèm theo cắt buồng trứng [14].
Ngày nay có khoảng 70% bệnh nhân UTV được chỉ định điều trị nội tiết,
đây là các bệnh nhân có thụ thể nội tiết dương tính. Nội tiết có thể s ử
dụng điều trị bổ trợ sau mổ, trước mổ và cho bệnh di căn. Điều trị nội
tiết có thể bằng hai phương pháp:
- Loại bỏ các nội tiết tố nữ: Cắt buồng trứng bằng phẫu thuật hoặc
xạ trị, hoặc dùng các chất đồng vận hoặc đối vận GnRH (Gonadotropin
releasing hormone) để ức chế buồng trứng hoặc dùng các thuốc ức ch ế
aromatase. Trước đây, có một số phương phương pháp khác nh ư c ắt
tuyến yên, cắt tuyến thượng thận để loại bỏ nội tiết tố nữ, nhưng do có


14

nhiều biến chứng nên hiện nay các phương pháp này không còn đ ược áp
dụng.
- Dùng các thuốc cạnh tranh với thụ thể estrogen trên tế bào u.
1.2.3.3. Điều trị sinh học
Cùng với sự phát triển hiểu bi ết về sinh h ọc c ủa ung th ư vú, m ột
số thuốc trong điều trị đích UTV đã đ ược đ ưa vào s ử d ụng nh ư
trastuzumab, lapatinib, pertuzumab...trong đó trastuzumab đ ược s ử
dụng rộng rãi trong điều trị bổ tr ợ UTV giai đoạn s ớm sau ph ẫu thu ật
hoặc điều trị giai đoạn di căn ở bệnh nhân có HER2 d ương tính làm
tăng thời gian sống thêm không bệnh và s ống thêm toàn b ộ [15], [16].
1.3. Hóa trị bổ trợ trước phẫu thuật trong ung th ư vú
1.3.1. Ưu và nhược điểm của hóa chất bổ trợ trước
Điều trị hóa chất bổ trợ trước có cả ưu điểm và nhược điểm, được
trình bày trong bảng 1.2. Nhiều nghiên cứu đã ch ứng minh hóa ch ất b ổ
trợ trước hay sau phẫu thuật không làm tăng biến ch ứng hay tác d ụng
không mong muốn của phác đồ, đặc biệt thời gian sống thêm toàn bộ
không khác biệt [8], [19], [18].


15

Bảng 1.3. Các ưu nhược điểm của hóa chất bổ trợ trước
Ưu điểm
Bắt đầu điều trị hệ thống sớm

Nhược điểm
Làm chậm điều trị tại chỗ với

Đưa hóa chất tới u, hạch qua hệ những người không đáp ứng
thống mạch còn nguyên vẹn

Sinh ra hiện tượng kháng thuốc

Đánh giá được đáp ứng

Phải dùng hóa chất cho một khối

Hạ thấp giai đoạn của u nguyên lượng u lớn
phát và hạch di căn

Chỉ xếp giai đoạn được trên lâm

Điều trị triệt căn tại vùng cần ít sàng, không chính xác
hơn
Có thể bảo tồn vú
Là mô hình sinh học tốt để đánh
giá các tác dụng của hóa chất lên
khối u
1.3.2 . Đánh giá đáp ứng của hóa trị bổ trợ trước
1.3.2.1.Đánh giá đáp ứng trên lâm sàng:
Các BN UTV được đo kích thước u trên lâm sàng bằng th ước đo
compa kết hợp với các phương tiện cận lâm sàng như siêu âm và x
quang giúp giảm tối đa sai số. Hệ thống đánh giá trước đây sử d ụng h ệ
thống đánh giá đáp ứng lâm sàng khối u đặc theo tiêu chuẩn của Tổ ch ức
Y tế Thế giới (WHO). Đến năm 2000, tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng cho
khối u đặc (RECIST) [19] ra đời, sử dụng đường kính lớn nhất của tổn
thương thay vì đo hai đường kính lớn nhất theo tiêu chuẩn của WHO.
Phương pháp đánh giá mới này đơn giản, dễ thực hiện và là công c ụ


16

được sử dụng thường xuyên trong các thử nghiệm lâm sàng từ đó cho
đến nay [20].

1.3.2.2. Đánh giá đáp ứng trên mô bệnh học và ý nghĩa của pCR

 Các hệ thống phân loại đáp ứng mô bệnh học
Hiện nay tổn tại nhiều hệ thống đánh giá đáp ứng mô bệnh học
trong điều trị tân bổ trợ UTV với các định nghĩa khác nhau v ề đáp ứng
hoàn toàn về mô bệnh học (pCR).
- Các phân loại đáp ứng mô bệnh học chỉ dựa trên mô vú
GEPARDUO và hiệp hội ung thư vú Nhật Bản định nghĩa pCR là hoàn
toàn không còn tổ chức ung thư trên bệnh phẩm vú sau ph ẫu thuật [21],
[22] . Trong nghiên cứu NSABP B18, pCR được định nghĩa là không còn tổ
chức ung thư xâm nhập trong mô vú, nếu còn ung th ư tại chỗ v ẫn đ ược
coi là đạt được pCR, tuy nhiên trong nghiên cứu này ch ỉ xét pCR sau khi
đã đạt đáp ứng hoàn toàn trên lâm sàng [23]. Trong khi đó hệ thống đánh
giá đáp ứng mô bệnh học Miller and Payne được s ử dụng trong nghiên
cứu Aberdeen tách riêng đáp ứng trên mô vú và mô hạch, định nghĩa pCR
là không còn tổ chức ung thư xâm nhập tại vị trí u nguyên phát [24].
Rouzier và cs định nghĩa pCR là không còn tổ ch ức u xâm nh ập hoặc s ố
lượng tế bào ung thư xâm nhập còn lại dưới 5% khối u và không có t ế
bào u đang phân chia. Trong phân loại này ung th ư tại ch ỗ được phân
loại riêng thành một nhóm khác [25].
- Các phân loại đáp ứng mô bệnh học dựa trên cả mô vú và h ạch
Định nghĩa về pCR trên cả mô vú và hạch được Feldman và cs đ ưa ra
đầu tiên, là khi không còn bằng chứng trên đại th ể của bệnh ph ẩm sau
khi cắt toàn bộ tuyến vú [26]. Sau đó, Honkoop và cs đưa ra định nghĩa


17

pCR khác là không còn tổ chứng ung thư tồn dư sau đi ều tr ị trên c ả mô
vú và hạch [27]. Hệ thống phân loại của Chevallier và cs phân thành 4
mức độ đáp ứng với hóa trị bổ trợ trước trên mô bệnh học [30]. Bảng
phân loại này dễ dàng áp dụng trên lâm sàng vì th ế đ ược áp d ụng r ộng
rãi tại Châu Âu và nhiều nước khác. Gần đây, nghiên c ứu CTCNeoBC phân
tích gộp trên 12000 bệnh nhân, pCR được định nghĩa là ypT0/Tis ypN0,
tương đương với nhóm 1 và nhóm 2 theo phân loại Chevallier [29].

 Ý nghĩa tiên lượng của pCR trong điều trị bổ trợ trước ung thư vú
Những bệnh nhân đạt được pCR sẽ có thời gian sống thêm nhiều
hơn so với nhóm còn lại [29], vì thế pCR được coi là một yếu tố tiên
lượng trong điều trị tân bổ trợ UTV. Tuy nhiên giá trị tiên lượng của pCR
lại khác nhau ở các dưới nhóm phân tử.
- Nhóm Luminal
Đối với nhóm Luminal, các nghiên cứu thường có cỡ mẫu nhỏ, đồng
thời tỉ lệ bệnh nhân đạt được pCR thấp, do đó các tác giả khó kh ẳng
định được vai trò tiên lượng của pCR trong nhóm này. Một nghiên cứu
trên 1163 bệnh nhân của Guarneri và cs cho th ấy nhóm đ ạt đ ược pCR
cải thiện được cả DFS (p=0,002) và OS (p=0,04) với nh ững bệnh nhân có
thụ thể nội tiết dương tính [30]. Tuy nhiên, hai nghiên cứu với cỡ mẫu
nhỏ hơn cho thấy không có liên quan giữa pCR và sống thêm không b ệnh
[31], [32]. Đánh giá dưới nhóm luminal (A hoặc B), Von Minckwitz và cs
nghiên cứu trên 6377 BN UTV, thời gian theo dõi là 46,3 tháng, ghi nh ận
pCR liên quan tới cải thiện DFS trong nhóm luminal B/HER2(-)
(p=0,013); trong khi với nhóm luminal A không ghi nh ận đ ược đi ều này
[33]. Nghiên cứu gần đây của Cortazar và cs đánh giá ảnh h ưởng của pCR
tới sống thêm trong nhóm Luminal theo mức độ biệt hóa [29]. Với nhóm


18

UTV grade 1 hoặc 2, pCR không cải thiện DFS (HR= 0,63; 95% CI: 0,381,04) và OS. Trong khi nhóm UTV grade 3, pCR cải thiện cả DFS (HR=
0,27; 95% CI: 0,14-0,5) và OS (HR= 0,29; 95% CI:0,13-0,65).
- Nhóm HER2 dương tính
Điều trị kháng HER2 kết hợp hóa chất giúp tăng đáng k ể tỷ lệ BN
đạt pCR. Với nhóm BN HER2 dương tính, các nghiên c ứu kh ẳng đ ịnh vai
trò pCR trong tiên lượng sống thêm với giá trị p dao đ ộng t ừ 0,01 t ới
0,001 [33], [34], [35]. Phân tích dưới nhóm BN HER2 dương tính, Von
Minckwitz và cs cho thấy pCR có giá trị dự báo cải thiện DFS và OS trong
nhóm HR(-) [33]; trong khi với nhóm HR(+), pCR không có giá trị tiên
lượng sống thêm. Những nghiên cứu gần đây nh ư NeoALTTO, CTNeoBC
cũng cho kết quả tương tự [29], [36].
- Nhóm bộ ba âm tính
Trong tất cả nghiên cứu, pCR có giá trị tiên lượng rõ ràng về cải thiện
sống thêm với nhóm bộ ba âm tính. Nghiên cứu của Cortazar và cs, đánh giá
trên những BN UTV bộ ba âm tính, đạt được pCR giúp giảm 76% nguy cơ
bệnh tái phát và giảm 94% nguy cơ tử vong [29]. Trong nghiên cứu của
Liedtke, nhóm bệnh nhân còn tổn thương tồn dư sau điều trị (không đạt
pCR), tiên lượng xấu nhất ở nhóm bệnh nhân UTV có bộ ba âm tính; ngược
lại, trong nhóm đạt được pCR, tiên lượng tốt nhất ở nhóm UTV bộ ba âm
tính [37].
1.3.3. Các nghiên cứu về hóa trị bổ trợ trước trong ung thư vú
Các thử nghiệm lâm sàng đầu tiên về hóa trị bổ trợ trước được bắt
đầu từ những năm 1970. Trước thời điểm đó các bệnh nhân UTV không
mổ được do bệnh tiến triển tại chỗ được điều trị bằng tia xạ và p hẫu
thuật mặc dù kiểm soát tại chỗ, tại vùng có thể đạt được nhưng hầu hết
đều thất bại do di căn. Năm 1978, De Lena và cs tiến hành nghiên cứu


19

trên 110 bệnh nhân UTV giai đoạn T3b-T4, sử dụng phác đồ AV
(Adriamycin- Vincristin) 4 chu kỳ bổ trợ trước cho thấy tỷ lệ đáp ứng
toàn bộ tới 70%, trong đó đáp ứng hoàn toàn (ĐƯHT) 15,5%, đáp ứng
một phần (ĐƯMP) 54,5% [38]. Nghiên cứu cũng chỉ ra điều trị hóa chất
phối hợp làm tăng thời gian sống thêm so với chỉ điều tr ị xạ tr ị đ ơn
thuần. Từ đó, hóa chất bổ trợ trước được coi là điều trị chuẩn cho
những bệnh nhân UTV giai đoạn tiến triển tại chỗ.
Đa phần các nghiên cứu đều sử dụng các phác đồ điều trị bổ trợ trước
với nền tảng anthracyclin. Năm 1987, Swaim và cs tiến hành điều trị hóa
chất bổ trợ trước với Cyclophosphamid- Doxorubicin- Methotrexat- 5
fluorouracil trên 76 bệnh nhân UTV giai đoạn tiến triển tại ch ỗ (IIIAIIIB) theo phân loại AJCC 1983. Kết quả nghiên cứu cho th ấy t ỷ l ệ đáp
ứng toàn bộ lên tới 93%, trong đó ĐƯHT là 49%, ĐƯMP là 44% [17].
Hortobagyi và cs (1988) tiến hành điều trị hóa chất bổ trợ tr ước 3 đ ợt
FAC cho 174 bệnh nhân UTV giai đoạn III. Tỷ l ệ đáp ứng toàn b ộ là
87,4%, trong đó ĐƯHT là 16,7% bệnh nhân, ĐƯMP là 70,7% [18].
Sự ra đời của hóa chất nhóm taxan là một thay đổi có tính cách
mạng trong điều trị hóa chất ung thư vú. Ban đầu taxan đ ược s ử dụng
trong UTV di căn, sau đó bắt đầu có những nghiên c ứu pha II v ề đi ều tr ị
bổ trợ trước docetaxel đơn chất trong ung thư vú. Năm 1997, Gradishar
đã tiến hành điều trị hóa chất bổ trợ trước docetaxel đơn thuần 4 chu kỳ
trên 33 bệnh nhân UTV giai đoạn III. Đáp ứng toàn bộ trên lâm sàng đ ạt
85%, trong đó ĐƯHT 18%, ĐƯMP đạt 67% [39]. Nhiều nghiên cứu tiếp
tục được tiến hành cho thấy rằng sự phối hợp taxan với các hóa chất
khác đặc biệt là anthracyclin trong điều trị hóa chất bổ tr ợ tr ước mang
lại đáp ứng cao. Nghiên cứu pha III của Vinholes và cs (2001) so sánh
phác đồ Docetaxel + Adriamycin và FAC (Fluorouracil- Adriamycin-


20

Cyclophosphamid) trên 362 bệnh nhân UTV giai đoạn III cho th ấy t ỉ l ệ
đáp ứng ở nhóm phối hợp taxan có xu hướng cao hơn, đáp ứng toàn bộ là
72% so với 64%, ĐƯHT trên lâm sàng là 11% so với 9 m ặc dù p ch ưa có
ý nghĩa thống kê, p = 0,1 [40]. Năm 2002, Smith và cs tiến hành nghiên
cứu pha III trên 162 bệnh nhân UTV giai đoạn tiến tri ển t ại ch ỗ đ ược
điều trị 4 đợt hóa trị CVAP (Cyclophosphamid – Vincristin – Adriamycin Prednisolone), đánh giá đáp ứng lâm sàng sau 4 đ ợt. Nh ững b ệnh nhân
không đáp ứng 4 đợt CVAP được điều trị tiếp 4 đợt docetaxel, nh ững
bệnh nhân đáp ứng một phần hoặc hoàn toàn sau 4 đợt CVAP đ ược chia
ngẫu nhiên thành 2 nhóm, một nhóm tiếp tục điều trị 4 đ ợt CVAP, m ột
nhóm điều trị 4 đợt docetaxel. Kết quả nghiên cứu cho thấy nhóm điều
trị 4 CVAP- 4 Docetaxel cho tỷ lệ đáp ứng toàn bộ trên lâm sàng cao h ơn
nhóm điều trị 8 CVAP, 94% so với 66%, sự khác biệt có ý nghĩa th ống kê
p=0,001, ĐƯHT trên mô bệnh học cũng cao hơn ở nhóm điều tr ị v ới
docetaxel, 34% so với 16% và sự khác biệt cũng có ý nghĩa th ống kê v ới
p= 0,04 [41].
1.3.4. Hóa trị bổ trợ trước liều dày trong ung thư vú
1.3.4.1. Khái niệm hóa trị liều dày
Hóa trị liều dày (hay hóa trị liều mau) là điều trị với chu kì rút ng ắn
hơn so với chu kì tiêu chuẩn (thường là 3 tuần) với liều hóa chất v ẫn gi ữ
nguyên trong mỗi chu kì.
1.3.4.2. Cơ sở lý thuyết về hóa trị liều dày
Nghiên cứu in vivo cho thấy giảm liều hóa chất sẽ giảm số l ượng tế
bào ung thư bị tiêu diệt. Trong thực hành lâm sàng, nếu gi ảm li ều hóa
chất có thể ảnh hưởng tới hiệu quả điều trị [42]. Ngược lại, nếu tăng
liều hoặc rút ngắn thời gian giữa các chu kì (hóa trị liều dày) có th ể làm
các tế bào khối u không đủ thời gian để phân chia và phát tri ển tr ở l ại


21

dẫn đến tăng hiệu quả điều trị trên lâm sàng. Gompertzian đưa ra bi ểu
đồ mô tả phát triển khối u với tốc độ phân chia khác nhau theo th ể tích
khối u: khối u nhỏ có tỷ lệ phân chia tế bào nhanh hơn so với khối u l ớn
hơn [45]. Norton-Simon dựa theo mô hình của Gompertzian đ ưa ra lý
thiết cho rằng sau mỗi chu kì hóa chất th ể tích khối u gi ảm đi đ ồng
nghĩa với việc tốc độ phân chia và phát triển tr ở lại của khối u càng
nhanh [44], vì thế với hóa trị liều dày giảm thời gian giữa các chu ki hóa
chất cũng sẽ làm giảm thời gian khối u có th ể phân chia, phát tri ển tr ở
lại làm tăng hiệu quả điều trị [45]. Goldie-Coldman cũng đưa ra một giả
thiết để ủng hộ quan điểm điều trị hóa chất liều dày. Tác gi ả cho r ằng
sau một thời gian điều trị hóa chất sẽ xuất hiện các dòng t ế bào kháng
lại hóa chất đó và tỷ lệ đột biến kháng thuốc xuất hiện v ới m ột giá tr ị
hằng định, do đó khi khối u lớn với nhiều tế bào thì kh ả năng xu ất hi ện
đột biến càng cao. Khi điều trị hóa chất liều dày sẽ giúp giảm nhanh th ể
tích khối u, giảm thời gian điều trị, giảm nguy cơ kháng thuốc của kh ối u
[46].

Hình 1.1. Mô hình phát triển khối u theo Gompertzian [43].
1.3.4.3. Các nghiên cứu về hóa trị bổ trợ trước liều dày trong UTV
Năm 1989, Hryniuk và Levine nghiên cứu trên 6106 bệnh nhân ung
thư vú giai đoạn II, phân tích đa biến cho thấy điều trị với phác đồ CMF


22

(cyclophosphamide, methotrexate và fluorouracil) chu kì 14 ngày là m ột
yếu tố tiên lượng độc lập giúp tăng thời gian sống thêm không tái phát
[47]. Nghiên cứu này đã mở ra nhiều hướng nghiên cứu mới về điều trị
bổ trợ, tân bổ trợ liều dày trên bệnh nhân ung thư vú.
Nghiên cứu AGO-1 là một nghiên cứu pha III đánh giá hiệu qu ả c ủa
hóa trị liều dày bổ trợ trước trên bệnh nhân ung th ư vú giai đoạn sớm,
bao gồm 668 bệnh nhân được tuyển chọn từ năm 1998 tới 2002 [48].
Trong nghiên cứu này hiệu quả của phác đồ EP (epirubicin và paclitaxel)
chu kì 2 tuần được so sánh với phác đồ kinh điển 3 tuần. Nhóm BN đi ều
trị liều dày được tiêm dự phòng hạ bạch cầu với filgrastim 5mg/kg t ừ
ngày 3 tới ngày 10 của mỗi chu kì hóa chất. Sau ph ẫu thu ật, t ất c ả BN
được điều trị thêm 3 chu kì CMF. Tỷ lệ đạt được pCR (ypT0/isNx) cao
hơn trong nhóm điều trị EP chu kì 2 tuần (18% so với 10%, p=0,008).
Theo dõi trong 55 tháng, tỷ lệ đạt pCR trong nhóm điều tr ị phác đ ồ li ều
dày giúp tăng DFS (70% so với 59% tại th ời đi ểm 5 năm, HR= 0,71;
95%CI: 0,54-0,92;p=0,011) và OS ( 83% so với 77% tại th ời đi ểm 5 năm,
HR=0,83; 95%CI 0,69-0,99;p=0,041). Nhóm BN điều trị li ều dày có t ỷ l ệ
độc tính ngoài hệ tạo huyết cao hơn, tuy nhiên tỷ lệ h ạ bạch c ầu trung
tính và nhiễm trùng tương tự nhau ở hai nhóm. Nghiên cứu này đã đ ưa ra
bằng chứng về hiệu quả điều trị hóa chất liều dày bổ tr ợ trước cho BN
ung thư vú.
Nghiên cứu GeparDuo là một nghiên cứu pha III, phân nhóm ngẫu
nhiên, đa trung tâm tuyển chọn BN từ tháng 6 năm 1999 tới tháng 12
năm 2001 với 913 bệnh nhân ung thư vú không th ể ph ẫu thuật ngay t ừ
đầu. Bệnh nhân được phân ngẫu nhiên vào 2 nhánh, một nhánh điều trị
với 4 chu kì phác đồ ADOC mỗi 14 ngày (doxorubicin và docetaxel), một
nhánh điều trị với phác đồ 4AC-4DOC chu kì 3 tuần (4 chu kì doxorubicin,


23

cyclophosphamide theo sau bằng 4 chu kì docetaxel). Kết quả của nghiên
cứu đã không chứng minh ưu thế của hóa trị liều dày phác đồ ADOC so với
phác đồ 4AC-4DOC. Kết quả này không quá gây ngạc nhiên vì phác đồ
ADOC chỉ kết hợp hai hóa chất đồng thời số chu kì điều trị chỉ bằng một
nửa so với phác đồ 4AC-4DOC. Do đó tỷ lệ đạt được pCR thấp hơn ở nhánh
điều trị liều dày (7% so với 14%) [49].
Nghiên cứu pha III PREPARE đa trung tâm phân ngẫu nhiên trên 714
BN UTV, điều trị tân bổ trợ với phác đồ ddET-CMF chu kì 2 tuần so sánh
với phác đồ EC-T chu kì 3 tuần [50]. Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ
pCR tăng từ 12% tới 18% khi điều trị với phác đ ồ li ều dày (p=0,0176).
Tuy nhiên không có sự khác biệt giữa DFS và OS gi ữa hai nhánh đi ều tr ị.
Baldini và cs tiến hành một nghiên cứu pha III để so sánh phác đ ồ
CEF liều dày với phác đồ liều chuẩn. Nghiên cứu tuy ển ch ọn đ ược 150
BN từ năm 1992 tới 1997 [51]. Sau phẫu thuật, BN tiếp tục được điều trị
với 3 chu kì CMF. Kết quả nghiên cứu không thấy khác bi ệt v ể tỷ lệ pCR,
DFS, OS trong hai nhóm điều trị. Các BN nghiên cứu dung n ạp t ốt, không
ghi nhận trường hợp nào sốt hạ bạch cầu hoặc ph ải nhập viện vì đ ộc
tính.
Ảnh hưởng của sự thay đổi thời gian giữa các chu kì paclitaxel đ ược
đánh giá trong một nghiên cứu pha II tiến hành bởi Green và cs [52]. Từ
năm 1998 tới 2001, 480 BN được thu nhận và phân ngẫu nhiên đi ều tr ị
với paclitaxel (80mg/m2) hàng tuần trong 12 chu kì hoặc paclitaxel (225
mg/m2) mỗi 3 tuần trong 4 chu kì. Sau đó tất cả BN đ ược điều tr ị v ới 4
chu kì FAC mỗi 3 tuần. Kết quả cho thấy điều trị paclitaxel hàng tuần
làm tăng tỷ lệ đạt được pCR (28,2% so với 15,7%, p=0,02). T ỷ l ệ pCR
cũng tăng cao hơn ở nhóm thụ thể hormone âm tính so với nhóm còn lại
(p=0,007). Tỷ lệ độc tính thần kinh hay gặp hơn ở nhóm BN điều tr ị


24

paclitaxel hàng tuần, tuy nhiên với các độc tính khác, BN dung n ạp t ốt
hơn với paclitaxel hàng tuần.
Trong nghiên cứu của Walker và cs, 96 BN được tuy ển ch ọn từ năm
2000 tới năm 2002 [53]. Các BN phân ngẫu nhiên điều trị với docetaxel
chu kì 7 ngày hoặc docetaxel chu kì 3 tuần. Cả hai nhánh điều tr ị đ ều cho
tỷ lệ pCR gần tương đương (20% với nhóm hàng tuần, 27% trong nhóm
3 tuần, p=0,43) tuy nhiên độc tính tăng hơn ở nhóm BN điều tr ị
docetaxel 3 tuần (p=0,008).
Nghiên cứu SWOG 0012 đánh giá hiệu quả khi thay đổi chu kì đi ều
trị của anthracycline [56]. BN phù hợp tiêu chuẩn lựa chọn được phân
vào hai nhóm: doxorubicin (60mg/m2) mỗi 3 tuần trong 5 chu kì và
doxorubicin (24mg/m2) hàng tuần trong 12 tuần; nhóm điều trị hàng
tuần được tiêm dự phòng hạ bạch cầu G-CSF. Tất cả BN đ ược đi ều tr ị
tiếp bằng paclitaxel hàng tuần trong 12 tuần trước khi ph ẫu thuật. K ết
quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ pCR không khác biệt giữa hai nhóm
(p=0,42). Tương tự, DFS và OS cũng không khác biệt gi ữa hai phác đ ồ
(tương ứng p=0,37 và p=0,87).
Các nghiên cứu về phác đồ hóa chất liều dày đang được tích c ực
tiến hành để tìm ra được phác đồ điều trị hiệu quả cho BN UTV đ ồng
thời với giảm tối đa độc tính trên bệnh nhân.
1.4. Các thuốc dùng trong nghiên cứu
1.4.1. Doxorubicin
 Cơ chế tác dụng: gián tiếp phá vỡ chuỗi deoxyribonucleic (ADN)
bởi tác dụng lên topoisomerase II, xen vào giữa ADN, ức chế men trùng
hợp ADN.
 Chỉ định:
- Ung thư vú, ung thư gan, bàng quang, dạ dày và tuyến giáp


25

- U lympho ác tính Hodgkin và không Hodgkin
- Các bệnh bạch cầu cấp
- Sarcom xương và phần mềm
- U Wilm,, u nguyên bào thần kinh, sarcom cơ vân trẻ em
 Liều lượng và cách sử dụng: liều lượng thay đổi theo các phác đồ
hóa chất được áp dụng cho từng người bệnh.
 Tác dụng phụ:
- Ức chế tủy xương: thường hạ bạch cầu, hạ thấp nhất ngày thứ
10-14, hồi phục vào ngày thứ 21.
- Buồn nôn, nôn: Mức độ từ nhẹ đến vừa, khi phối h ợp v ới
cyclophosphamid gây nôn mạnh.
- Da và niêm mạc: thuốc gây hoại tử mạnh nếu có hiện tượng thoát
mạch. Tăng sắc tố trên da vùng tĩnh mạch tiêm thuốc, viêm tĩnh m ạch
cũng hay gặp. Viêm niêm mạc miệng tùy thuộc liều lượng thu ốc dùng.
Rụng tóc bắt đầu trong khoảng 2-5 tuần kể từ khi bắt đ ầu đi ều tr ị và
hồi phục dần sau khi ngừng điều trị.
- Độc tính tim mạch: rối loạn nhịp tim, tổn thương cơ tim không hồi
phục gây suy tim ứ huyết. Không dùng quá liều tích lũy 550mg/m2
(450mg/m2 khi bệnh nhân đã có xạ trị thành ngực hoặc dùng
cyclophosphamide đồng thời)
- Các độc tính khác: nước tiểu đỏ do thuốc và các chất chuy ển hóa
của thuốc. Sốt, rét run, nổi mày đay ít gặp.
1.4.2. Cyclophosphamid
 Cơ chế tác dụng: ngăn chặn sự sao chép và phiên mã ADN do tạo
nên các cầu alkyl giữa 2 mạch của phân tử AND.
Chỉ định:
- Ung thư vú, phổi, cổ tử cung, buồng trứng, tinh hoàn, bàng quang.


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×