Tải bản đầy đủ

Đánh giá kết quả dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch bằng rivaroxaban ở bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật thay khớp háng hoặc khớp gối tại bệnh viện bạch mai

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (HKTM), bao gồm huyết khối tĩnh mạch sâu
và nhồi máu phổi là mối đe dọa với các bệnh nhân phẫu thuật, cũng như đòi hỏi chi
phí y tế rất lớn. Mỗi năm tại Mỹ có khoảng 900000 ca bệnh thuyên tắc HKTM, gây
ra 300000 ca bệnh tử vong liên quan đến nhồi máu phổi [1]. Trong các yếu tố nguy
cơ gây nên thuyên tắc HKTM thì phẫu thuật ngoại khoa, đặc biệt là phẫu thuật thay
khớp háng, khớp gối là một trong những yếu tố nguy cơ cao nhất [2]. Nếu không điều
trị dự phòng , tỉ lệ HKTM sâu sau phẫu thuật khớp háng lên đến 41- 57% và sau phẫu
thuật khớp gối dao động từ 41 – 85%, trong đó tỉ lệ nhồi máu phổi là 0,9% - 28% sau
thay khớp háng và chiếm 1,5 – 10% sau thay khớp gối [3] . Một nghiên cứu dịch tễ học
năm 2013 tại bệnh viện Chợ Rẫy cho thấy trong số 102 bệnh nhân sau phẫu thuật thay
khớp háng có 41% mắc thuyên tắc HKTM, một tỉ lệ không hề nhỏ [4].
Chính bởi vậy, dự phòng thuyên tắc HKTM ở bệnh nhân trải qua phẫu thuật
thay khớp háng, khớp gối là hết sức cần thiết. Cùng với các biện pháp cơ học, một
số thuốc kháng đông có thể được dùng để phòng ngừa thuyên tắc HKTM như:
fondaparinux, heparin trọng lượng phân tử thấp, heparin không phân đoạn,kháng
vitamin K liều hiệu chỉnh, dabigatran, hoặc rivaroxaban, với thời gian dự phòng có
thể kéo dài tới 35 ngày sau phẫu thuật. Bốn thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng đã
ghi nhận rivaroxaban hiệu quả hơn so với enoxaparin trong việc dự phòng HKTM

sâu và nhồi máu phổi với mức độ chảy máu chấp nhận được sau phẫu thuật thay
khớp háng hoặc khớp gối [5],[6], [7], [8].
Nhiều khuyến cáo về chiến lược dự phòng thuyên tắc HKTM do các tổ
chức uy tín như Trường Môn Lồng Ngực Mỹ (ACCP) hoặc Viện Hàn Lâm Chỉnh
Hình Mỹ (AOOS) đưa ra đã được áp dụng rộng rãi tại Mỹ [9], [10]. Ở Việt Nam,
Hội chấn thương chỉnh hình thành phố Hồ Chí Minh (năm 2013) và tiếp đó là
Hội Tim mạch học quốc gia Việt Nam (năm 2016) cũng đã đưa ra khuyến cáo
hướng dẫn điều trị dự phòng thuyên tắc HKTM sau phẫu thuật thay khớp háng,
khớp gối [11], [12].
Để không ngừng nâng cao chất lượng và hiệu quả điều trị, trong vài năm gần
đây, khoa Chấn thương chỉnh hình- Bệnh viện Bạch Mai đã áp dụng thuốc chống


2

đông để dự phòng thuyên tắc HKTM trên các đối tượng phẫu thuật chỉnh hình lớn.
Một trong các thuốc chống đông được sử dụng là rivaroxaban – thuốc chống đông
đường uống thế hệ mới ức chế yếu tố Xa. Tuy nhiên, đây là một thuốc mới và chưa
có nhiều công trình nghiên cứu đánh giá hiệu quả của thuốc này ở bệnh nhân thay
khớp háng hoặc khớp gối trong thực hành lâm sàng tại Việt Nam. Vì vậy, chúng tôi
tiến hành nghiên cứu:
Đánh giá kết quả dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch bằng
rivaroxaban ở bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật thay khớp háng hoặc khớp
gối tại Bệnh viện Bạch Mai với mục tiêu:
1. Đặc điểm lâm sàng,cận lâm sàng và đặc điểm siêu âm Doppler tĩnh mạch chi
2.

dưới ở bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật thay khớp gối hoặc khớp háng.
Đánh giá kết quả dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân được
phẫu thuật thay khớp gối hoặc khớp háng bằng rivaroxaban.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Đại cương về thuyên tắc HKTM
1.1.1. Khái niệm thuyên tắc HKTM
Huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) và nhồi máu phổi là 2 dạng biểu hiện lâm
sàng của bệnh lý thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch, cả 2 đều có chung yếu tố nguy cơ,
phần lớn các trường hợp thuyên tắc phổi là hậu quả của huyết khối tĩnh mạch sâu.
a)Huyết khối tĩnh mạch sâu: là sự hình thành cục máu đông gây hẹp bán phần
hoặc hoàn toàn lòng tĩnh mạch sâu.
b) Nhồi máu phổi: là sự tắc nghẽn một hoặc nhiều nhánh động mạch phổi.
Nguyên nhân hàng đầu là do cục máu đông từ xa di chuyển tới, với tần suất trên
90% theo thống kê của các tác giả nước ngoài[13].
1.1.2. Dịch tễ thuyên tắc HKTM
Ước lượng có khoảng 900,000 ca bệnh nhồi máu phổi và HKTMS mỗi năm ở
Mỹ gây ra 60,000 đến 300,000 ca tử vong mỗi năm[1]. Theo một phân tích ở Thụy
Điển, tỷ lệ thuyên tắc HKTM là 25% và thuyên tắc phổi là 18,3%. Tác giả của
nghiên cứu này ước tính tỷ lệ nhồi máu phổi là 42,5/10,000 người dân mỗi
năm[14].Ở Anh và Pháp, nghiên cứu trên 342,000 người dân, tỷ lệ bị thuyên tắc
HKTM và nhồi máu phổi lần lượt là 18,3 và 6/10,000 người dân mỗi năm[15].
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh và các yếu tố nguy cơ của thuyên tắc HKTM
1.1.3.1. Cơ chế bệnh sinh của thuyên tắc HKTM
Sự tạo lập huyết khối là một trong những cơ chế giúp cân bằng nội môi. Cục
máu đông hình thành giúp cầm máu sau khi bị thương. Huyết khối có thể được hình
thành bằng một số cách, thông thường là hoạt hóa dòng thác enzyme, làm khuyếch
đại hiệu ứng của tác nhân kích thích ban đầu.
HKTM thường được hình thành ở phía sau các lá van hoặc ở những nơi hợp
lưu của tĩnh mạch và đa phần bắt đầu ở cẳng chân. Tiểu cầu sẽ kết dính vào lớp
dưới nội mạc bị lộ ra bằng yếu tố Von Willebrand hoặc fibrinogen trong thành
mạch. Bạch cầu trung tính và tiểu cầu được kích hoạt sẽ giải phóng các hóa chất
trung gian tiền đông máu và các hóa chất trung gian gây viêm. Bạch cầu trung tính
cũng kết dính vào màng đáy và di chuyển vào lớp dưới nội mạc. Các thành phần


4

này bao quanh bề mặt tiểu cầu và đẩy nhanh tốc độ hình thành thrombin và fibrin.
Các bạch cầu đã hoạt hóa gắn với các thụ thể nội mạc không hồi phục được và xâm
lấn sâu vào thành tĩnh mạch bởi các yếu tố hóa hướng động ở thành. Nhiều nghiên
cứu cho thấy, những nơi có dòng chảy thấp (các xoang của gan bàn chân, phía sau
các túi van tĩnh mạch và ở nơi hợp lưu tĩnh mạch) là những nơi có nguy cơ tạo lập
huyết khối tĩnh mạch cao nhất[16].

Hình 1.1. Cơ chế hình thành huyết khối[16]
Một phức bộ các phản ứng tương tự sẽ làm tiêu hoặc ly giải cục huyết khối.
Sự hình thành và ly giải vi huyết khối là một quá trình liên tục. Khi tình trạng ứ trệ tăng
lên, tăng các yếu tố tiền đông máu hoặc tăng tổn thương nội mạc, cán cân đông máutiêu sợi huyết sẽ lệch về phía tạo lập huyết khối. Trên lâm sàng, huyết khối tĩnh mạch
sâu là hậu quả lâu dài của sự hình thành các vi huyết khối trong các tĩnh mạch sâu.
HKTM sâu có thể theo dòng máu đến phổi gây tắc động mạch phổi, gọi là
nhồi máu phổi- một biến chứng nặng nề, có thể gây tử vong đột ngột. Khoảng 80%
HKTM sâu không có triệu chứng cho đến khi xảy ra biến chứng nhồi máu phổi. Đối
với những trường hợp tắc các nhánh nhỏ thường ít có triệu chứng lâm sàng nhưng
hậu quả lâu dài gây xẹp phổi, tăng áp động mạch phổi. Nếu không gặp biến chứng
nhồi máu phổi, thì sẽ có đến 20- 50% bệnh nhân sau này bị hội chứng hậu huyết
khối với biểu hiện loét, đau nhức và hạn chế vận động chi dưới. Tắc nghẽn tĩnh
mạch chi dưới kéo dài do huyết khối dẫn đến suy van tĩnh mạch và làm tăng áp lực
tĩnh mạch mạn tính, gây nên hội chứng hậu huyết khối và cũng là nguyên nhân của
huyết khối tái phát[17].
1.1.3.2. Các yếu tố nguy cơ của thuyên tắc HKTM


5

Năm 1846, Rudolf Virchow đã mô tả ba nguyên nhân kinh điển của sự hình
thành huyết khối bao gồm tình trạng tăng đông, tổn thương lớp nội mạc và ứ trệ
tuần hoàn mà ngày ngay gọi là tam chứng Virchow[18].

Hình 1.2. Tam giác Virchow [19]
a) Ứ trệ tĩnh mạch: vừa trải qua phẫu thuật, nằm viện, bay đường dài > 8 tiếng,…
b) Tổn thương nội mạc: chấn thương, phẫu thuật,…
c) Yếu tố gây tăng đông:
- Tiền sử thuyên tắc HKTM,
- Suy van tĩnh mạch chi dưới
- Tuổi cao
- Thai kì
- Ung thư
- Béo phì
- Sử dụng thuốc ngừa thai hoặc điều trị hormone thay thế
- Các yếu tố di truyền: thiếu antithrombin IIII, thiếu protein S, thiếu protei C,

kháng thể kháng phospholipid, đột biến gen G20210A, đột biến yếu tố V Leiden,
tăng homocystein máu[20].
Theo hướng dẫn của ACCP (American College of Chest Physicians) năm 2001
và của Hội Tim mạch học quốc gia Việt Nam năm 2016, các BN phẫu thuật được
phân tầng nguy cơ như sau:
Bảng 1.1. Phân tầng nguy cơ TTHKTM ở bệnh nhân ngoại khoa chung[12],
[21].
Phân tầng nguy cơ TTHKTM ở bệnh nhân ngoại khoa chung
Nguy cơ thấp
Phẫu thuật nhỏ trên BN < 40 tuổi, không kèm YTNC
Nguy cơ trung bình
Phẫu thuật nhỏ trên BN có kèm YTNC hoặc
Phẫu thuật nhỏ trên BN 40-60 tuổi không kèm YTNC
Nguy cơ cao
Phẫu thuật nhỏ trên BN > 60 tuổi hoặc
Phẫu thuật lớn trên BN 40-60 tuổi không kèm YTNC
Nguy cơ rất cao
Phẫu thuật lớn trên BN > 40 tuổi kèm theo nhiều


6

YTNC hoặc phẫu thuật chấn thương chỉnh hình
Trong bảng trên, phẫu thuật nhỏ là phẫu thuật có thời gian thực hiện < 45
phút, phẫu thuật lớn là phẫu thuật có thời gian thực hiện ≥ 45 phút. Yếu tố nguy cơ
(YTNC) gồm: ung thư, tiền sử thuyên tắc HKTM, béo phì, suy tim, liệt, nhiễm
trùng quanh phẫu thuật, có tình trạng tăng đông (thiếu hụt protein C, protein S,
antithrombin III, hội chứng kháng phospholipid…).
1.1.4. Chẩn đoán thuyên tắc HKTM
1.1.4.1. Huyết khối tĩnh mạch sâu
a) Dấu hiệu lâm sàng:
Triệu chứng lâm sàng của bệnh HKTM sâu chi dưới đôi khi không điển hình,
thường khó ở giai đoạn đầu do triệu chứng kín đáo, cần lưu ý tìm, phát hiện triệu
chứng ở các đối tượng có yếu tố nguy cơ.
Thường bệnh nhân có các biểu hiện đau hoặc dị cảm bắp chân, sốt nhẹ, lo lắng.
Khám thực thể phải so sánh cả 2 chân, các bất thường xảy ra ở một bên chân
trong trường hợp điển hình:
Đau khi sờ vào bắp chân, đau dọc theo đường đi của tĩnh mạch
Dấu hiệu Homans: đau khi gấp cổ chân về phía mu
Tăng cảm giác nóng tại chỗ
Tăng thể tích bắp chân
Phù mắt cá chân
Giãn tĩnh mạch nông
Thang điểm Wells cải tiến đánh giá nguy cơ bị HKTMS
Bảng 1.2. Thang điểm Wells cải tiến đánh giá khả năng lâm sàng bị HKTM
sâu chi dưới [22].
Biến số
- Ung thư hoạt động (đang điều trị hoặc mới phát hiện
trong vòng 6 tháng)
-Liệt, yếu cơ, hoặc mới phải bất động chi dưới( bó bột,...)
Nằm liệt giường ≥ 3 ngày hoặc mới phẫu thuật lớn trong
vòng 4 tuần trước
- Đau dọc đường đi của hệ tĩnh mạch sâu
- Sưng toàn bộ chi dưới
- Bắp chân sưng > 3 cm so với bên đối diện (đo dưới lồi củ
trước xương chày 10 cm)
-Phù ấn lõm
- Giãn tĩnh mạch nông bàng hệ (không phải búi giãn tĩnh mạch mạn tính)

Điểm
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1


7

- Chẩn đoán khác nhiều khả năng hơn là HKTM sâu
Khả năng thấp khi số điểm <0
Khả năng trung bình khi số điểm 1-2
Khả năng cao khi số điểm >3
a)
-

-2

Dấu hiệu cận lâm sàng
Xét nghiệm D-Dimer:
Quá trình hoạt hóa đông máu hình thành thrombin, nó phân tách fibrinogen

thành fibrinopeptid A và B rồi thành những đơn phân tử fibrin, cuối cùng polymer
hóa thành fibrin hòa tan. Cùng lúc, thrombin hoạt hóa yếu tố XIIIa giúp ổn định
fibrin hòa tan. Plasmin hoạt hóa từ plasminogen hoạt động, bắt đầu thoái hóa fibrin
và tạo ra D-Dimer. Nồng độ D-Dimer trong máu tăng trong những tình trạng có
tăng sự hình thành fibrin hay thoái hóa plasmin.
D-Dimer tăng trung bình 8 lần ở bệnh nhân chẩn đoán thuyên tắc huyết khối so
với nhóm bệnh nhân bình thường. Với độ nhạy cao, xét nghiệm D-Dimer cho giá trị
tiên đoán âm cao nhất là trên bệnh nhân có xác suất lâm sàng thuyên tắc HKTM thấp.
Tuy nhiên, giá trị tiên đoán âm sẽ thấp hơn ở bệnh nhân có chấn thương, phẫu thuật
gần đây, ung thư, huyết khối tĩnh mạch đoạn xa, nhiễm trùng, có thai hay ung thư[23].
Xét nghiệm PT, APTT, INR:
Các xét nghiệm đông máu như PT và APTT bị ảnh hưởng bị rivaroxaban,
điều này đã được chứng minh trong các nghiên cứu gần đây. Rivaroxaban có thể
gây keo dài thời gian PT (tính theo giây) phụ thuộc liều với chất thử là neoplastin,
nhưng với các chất thử khác nhau thì cho kết quả khác nhau [24]. Rivaroxaban cũng
gây kéo dài APTT[25]. Tuy nhiên, các xét nghiệm này không được khuyến cáo để
đánh giá dược lực học của rivaroxaban trong thực hành lâm sàng, và INR không có
giá trị trong việc theo dõi hoạt tính chống đông của rivaroxaban [24], [26].
Siêu âm Doppler tĩnh mạch chi dưới có đè ép:
Chẩn đoán xác định HKTMS trên siêu âm khi thấy: huyết khối lấp đầy lòng
tĩnh mạch, làm tĩnh mạch ấn không xẹp, hoặc chỉ xẹp một phần, và/hoặc có hiện
tượng khuyết màu, phổ Doppler không thay đổi theo nhịp hô hấp.
Đối với nhóm nguy cơ cao như sau phẫu thuật khớp háng hoặc khớp gối, cần
được tầm soát để phát hiện huyết khối sớm, thường chưa có biểu hiện lâm sàng.


8

Huyết khối (nếu có) thường chỉ mới xuất hiện nên kích thước nhỏ, chưa đủ để gây
tắc nghẽn. Ngoài ra, huyết khối mới hình thành thường định vị ở trong các tĩnh
mạch xa trung tâm và các tĩnh mạch nhỏ ( các tĩnh mạch thuộc cẳng chân).
Huyết khối mới hình thành tạo ra cấu trúc giảm âm đồng nhất bên trong lòng
mạch, mức độ giảm âm thường kém hơn độ hồi âm của cơ xung quanh. Cấu trúc hồi
âm của huyết khối thường là đồng nhất trong giai đoạn mới hình thành, ranh giới
huyết khối thường đều đặn. Thành trong của mạch máu còn trơn láng. Đoạn tĩnh
mạch có huyết khối thường gia tăng kích thước và lớn hơn cả đoạn tĩnh mạch hạ lưu
nếu huyết khối đủ lớn chiếm 1 phần hay toàn bộ lòng mạch. Huyết khối không bám
thành và phấp phới trong lòng mạch, nhất là phía đầu gần của huyết khối.
Trong giai đoạn mạn tính, khi huyết khối tổ chức lại, xơ hóa, thành mạch trở
nên dày và tăng âm, bề mặt bên trong lòng mạch không đều, thậm chí có những mảng
vôi hóa. Đường kính tĩnh mạch trở nên nhỏ hơn do tình trạng xơ hóa bên trong thành
mạch và trong lòng mạch. Tổn thương các ổ van trong tĩnh mạch bị huyết khối được
xem là hệ quả tất yếu trong giai đoạn sau của huyết khối tĩnh mạch [27].
Đây là kĩ thuật không xâm lấn, thực hiện được nhanh chóng, có độ nhạy và độ
đặc hiệu cao. Đối với huyết khối tĩnh mạch đoạn gần, siêu âm có độ nhạy và dộ đặc
hiệu lần lượt là 90 và 95%. Đối với huyết khối tĩnh mạch sâu đơn độc ở tĩnh mạch
bắp chân, độ nhạy là 50- 75% [28]. Kết quả dương tính là đủ cơ sở để bắt đầu điều
trị hoặc dùng thuốc kháng đông. Ngược lại, kết quả siêu âm lần đầu âm tính trên
bệnh nhân xác suất lâm sàng thấp giúp loại trừ HKTM sâu một cách an toàn.
Chụp tĩnh mạch cản quang:
Đây là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán HKTM sâu, nhưng có những khuyết
điểm như: đắt tiền, gây khó chịu cho bệnh nhân và có thể bị huyết khối thư phát,
nên chỉ áp dụng cho những trường hợp khó chẩn đoán.
1.1.4.2. Nhồi máu phổi
a) Dấu hiệu lâm sàng: đa dạng và không đặc hiệu.
Cần nghĩ đến nhồi máu phổi khi có các triệu chứng lâm sàng hô hấp khởi phát
đột ngột (khó thở khi nghỉ ngơi hay khi gắng sức, đau ngực kiểu màng phổi, ho
máu, khò khè,..) kèm:
• Nhịp tim nhanh > 100 lần/ phút


9









Thở nhanh > 20 lần/ phút
Xanh tím
Ra nhiều mồ hôi
Tiếng T2 mạnh (do tăng áp động mạch phổi)
Tĩnh mạch cổ nổi
Ran nổ hoặc cọ màng phổi.
Huyết áp thấp với huyết áp tâm thu < 90 mmHg trong những trường hợp nặng.




Rối loạn ý thức.
Dấu hiệu lâm sàng của HKTM sâu chi dưới.
Đánh giá nguy cơ nhồi máu phổi trên lâm sàng dựa vào thang điểm Wells hoặc
Gieneva cải tiến đã được đơn giản hóa.
Bảng 1.3. Thang điểm Wells cải tiến đánh giá khả năng lâm sàng
bị nhồi máu phổi [29]
Thông số
Ho ra máu
Ung thư
Tiền sử HKTMS hoặc TĐMP
Nhịp tim > 100 lần/ phút
Mới phẫu thuật hoặc bất động lâu
Dấu hiệu HKTMS
Ít nghĩ đến chẩn đoán khác

Xác suất bị TĐMP trên lâm sàng

Điểm
1
1
1.5
1.5
1.5
3
3
Thấp < 2
Trung bình 2-6
Cao > 6
Có khả năng > 4
Ít khả năng ≤ 4

b) Dấu hiệu cận lâm sàng:
-

Xét nghiệm sinh hoá và huyết học: các xét nghiệm thường quy giúp đánh giá toàn

-

diện bệnh nhân. Pro - BNP, Troponin để tiên lượng bệnh.
Khí máu động mạch: giảm PO2, giảm PCO2 (do tăngthông khí phế nang) , có thể

-

kèm toan chuyển hóa.
D-dimer (sản phẩm chuyển hóa của fibrin) rất nhạy nhưng không đặc hiệu. Loại trừ

-

chẩn đoán TMP nếu D-Dimer bình thường.
Điện tim:
Nhịp nhanh xoang là dấu hiệu thường gặp nhất.
Nếu TMP trên diện rộng thì có thể quan sát thấy:


10






-

Rung nhĩ hay cuồng nhĩ
Block nhánh phải
Trục lệch phải
S1Q3T3
Sóng T đảo ngược từ V1-V4, hoặc DIII và aVF
Chụp Xquang tim phổi:
X quang tim phổi bình thường có thể gặp trong tất cả các dạng nhồi máu phổi
nên không dùng biện pháp này để xác định hoặc loại trừ nhồi máu phổi. Phim
Xquang tim phổi thường không thấy những biểu hiện bất thường ở bệnh nhân nhồi
máu phổi sớm.
Từ ngày thứ 3 trở đi có thể quan sát thấy:






Vùng phổi sáng ở một thùy phổi hoặc một phân thùy do không được tưới máu
Xẹp phổi, cơ hoành bị kéo lên cao, tràn dịch màng phổi nếu phổi bị nhồi máu
Hình ảnh viêm phổi sau nhồi máu.
Ở những bệnh nhân nhồi máu phổi mạn tính có tăng áp động mạch phổi lâu ngày,

-

có thể thấy hình ảnh tim to và mạch phổi bị đứt đoạn.
Siêu âm tim:
Nhồi máu phổi rộng hoặc nhồi máu phổi tái diễn nhiều lần có thể làm cho

buồng tim giãn, các dấu hiệu thường được thấy trên siêu âm là:
• Giãn buồng thất phải và giảm vận động thành tự do thất phải
• Vách liên thất đi ngang, giảm biên độ co bóp do tăng áp lực thất phải
• Van ba lá đóng không kín, hở van ba lá thường thấy trên Doppler màu, tăng áp phổi
với dòng hở > 2,6 m/s.

Gốc động mạch phổi giãn (thường gặp trong nhồi máu phổi có tăng áp động mạch
phổi lâu ngày).
• Huyết khối trong các buồng tim phải hoặc trong thân động mạch phổi.
- Chụp cắt lớp động mạch phổi có cản quang:
Có hình ảnh khuyết thuốc của cục máu đông trong động mạch phổi.
Đây là phương pháp được lựa chọn đầu tiên khi nghĩ đến nhồi máu phổi,
phương pháp này chẩn đoán rất chính xác những trường hợp nhồi máu phổi thể tắc
động mạch phổi lớn nhưng không nhạy trong chẩn đoán những bệnh nhân nhồi máu
phổi do tắc các nhánh động mạch phổi nhỏ[30].
1.2. Đặc điểm biến chứng thuyên tắc HKTM sau phẫu thuật thay khớp háng,
khớp gối.
1.2.1. Dịch tễ học


11

Lịch sử bệnh huyết khối tĩnh mạch trong phẫu thuật thay khớp được đánh dấu
bằng báo cáo của Johnson và Charnley (1973) tổng kết 7959 ca phẫu thuật thay
khớp háng từ năm 1962 đến 1973, tỷ lệ mắc thuyên tắc phổi là 7,9% và tử vong là
1,04% [31]. Ở Anh Quốc, Warwick D báo cáo 1162 trường hợp thay khớp háng,
không dùng kháng đông, tỷ lệ tử vong do thuyên tắc phổi là 0,5% [32].
Trong những năm gần đây người ta thấy rằng có vẻ không khác biệt về tần
suất hiện mắc DVT giữa những bệnh nhân phương Tây và Á Châu sau phẫu thuật
chỉnh hình. Trong phân tích của Leizorovicz A. và cộng sự (nghiên cứu SMART)
trên các nghiên cứu cho thấy tần suất xuất hiện DVT không có triệu chứng trên
bệnh nhân châu Á phẫu thuật thay khớp háng lên đến hơn 60% và trong thay khớp
gối là khoảng 70%[33].
Tại Việt Nam, tuy chưa có số liệu chính xác, nhưng nghiên cứu 102 bệnh nhân
mổ thay khớp háng tại Bệnh viện Chợ Rẫy, cho thấy tần suất của thuyên tắc
HKTM là 41% tức là ngang bằng với tần suất ở khu vực và trên thế giới[4].
1.2.2. Các yếu tố nguy cơ thuyên tắc HKTM ở bệnh nhân phẫu thuật thay khớp
háng, khớp gối.
Bảng 1.4. Các yếu tố làm tăng nguy cơ thuyên tắc HKTM ở bệnh nhân
thaykhớp háng, khớp gối [11].
Tổn thương nội mạc
Do tư thế mổ và thao tác
Tổn thương do nhiệt
Sử dụng xi măng xương
Dùng garo trong lúc mổ

Ứ trệ tuần hoàn
Bất động lúc mổ
Dùng garo
Gây mê

Tính tăng đông máu
Phóng thích yếu tố đông
máu ở mô
Hoạt hóa men đông máu
- Kìm hãm hệ tiêu sợi huyết
nội sinh sau mổ

Phẫu thuật thay toàn bộ khớp háng, khớp gối luôn đi kèm với tiến trình hình
thành huyết khối, liên quan mật thiết với các thành phần của tam giác Virchow. Tổn
thương nội mạc mạch máu, hoạt hóa các yếu tố đông máu trong phẫu thuật là không
thể tránh khỏi.Trong quá trình phẫu thuật, các thao tác và tư thế mổ, phản ứng nhiệt
do sử dụng xi măng xương , đục ống tủy xương cũng góp phần kích hoạt và gia tăng
sự đông máu. Ứ trệ tuần hoàn do garo cùng với tác dụng huyết học của xi măng
xương có thể hoạt hóa dòng thác đông máu, gây tăng tần suất xuất hiện thuyên tắc


12

HKTM sau mổ thay khớp háng và khớp gối. Bất động chi trong phẫu thuật, phù nề
và hạn chế vận động sau mổ càng làm nặng thêm mức độ ứ máu tĩnh mạch. Mặt
khác, mất máu có thể làm giảm nồng độ antithrombin III và ức chế hệ thống tiêu sợi
huyết nội sinh sau mổ. Các nghiên cứu cũng chỉ ra có sự giảm antithrombin III sau
mổ, và giảm nhiều hơn, kéo dài hơn ở bệnh nhân thay khớp háng toàn phần so với
phẫu thuật tổng quát.Tất cả các yếu tố trên tác động lẫn nhau, thúc đẩy HKTM hình
thành và phát triển[34].
Vị trí HKTM sâu sau phẫu thuật: Hầu hết các HKTM đoạn gần đều bắt nguồn
từ tĩnh mạch đoạn xa, mặc dù huyết khối có thể phát sinh trong tĩnh mạch đoạn gần,
đặc biệt nếu các tĩnh mạch đoạn gần bị chấn thương trong quá trình phẫu thuật. Do
đó, ba phần tư số HKTM sâu đoạn gần xảy ra sau phẫu thuật chỉnh hình chủ yếu ở
chân phẫu thuật. 10 – 30% thuyên tắc HKTM có triệu chứng là ở huyết khối tĩnh
mạch đoạn gần. HKTM sâu đoạn xa đơn độc ít khi gây triệu chứng và ít ý nghĩa về
mặt lâm sàng. Ngược lại, 80% HKTM sâu có triệu chứng là ở tĩnh mạch gần và
thường liên quan đến hội chứng hậu huyết khối cũng như có khả năng gây nhồi máu
phổi cao hơn [35].
Thời điểm có khả năng mắc HKTM sâu cao nhất khác nhau tùy theo loại phẫu
thuật. Phẫu thuật thay khớp gối có nguy cơ thuyên tắc huyết khối là ban đầu cao
hơn nhưng sau đó lại giảm nhanh hơn so với sau thay khớp háng. Cụ thể, HKTM
sâu thường xảy ra vào ngày thứ nhất sau thay khớp gối (85%) , và ngày thứ 4 sau
thay khớp háng. Đa số nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch xảy ra trong 1
tháng, nhưng vẫn có thể duy trì 2 – 3 tháng sau phẫu thuật [36]. Nếu không điều trị
dự phòng, tỷ lệ HKTM sâu sau thay khớp háng lên đến 41- 57% và sau thay khớp
gối dao động từ 41 – 85%, trong đó tỷ lệ nhồi máu phổi là 0,9% - 28% sau thay
khớp háng và chiếm 1,5 – 10% sau thay khớp gối [3].


13

Hình 1.3. Tỷ lệ biến cố thuyên tắc HKTM sau phẫu thuật thay khớp háng,
khớp gối [37].
1.2.3. Dự phòng thuyên tắc HKTM ở bệnh nhân phẫu thuật thay khớp háng,
khớp gối

-

1.2.3.1. Chiến lược chung trong dự phòng thuyên tắc HKTM
Gồm 4 bước:
Đánh giá nguy cơ thuyên tắc HKTM của bênh nhân nhập viện dựa vào các yếu tố

-

nguy cơ nền và tình trạng bệnh lý của bệnh nhân.
Đánh giá nguy cơ chảy máu, chống chỉ định của điều trị chống đông
Tổng hợp các nguy cơ, cân nhắc lợi ích của việc dự phòng và nguy cơ chảy máu khi

-

phải dùng chống đông ở người cao tuổi.
Lựa chọn biện pháp dự phòng và thời gian thích hợp.
1.2.3.2. Các biện pháp dự phòng thuyên tắc HKTM ở bệnh nhân phẫu thuật thay
khớp háng, khớp gối.
a) Biện pháp cơ học:
Bệnh nhân được khuyến khích tập vận động sớm sau mổ, băng ép đùi cẳng
bàn chân sau mổ, hoặc máy bơm hơi áp lực ngắt quãng. Đây là biện pháp được chỉ
định cho bệnh nhân cần dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch nhưng nguy cơ
chảy máu cao, hoặc chống chỉ định dùng thuốc chống đông. Biện pháp này cần phối
hợp hoặc chuyển sang các biện pháp dược lý ngay khi nguy cơ chảy máu giảm.
b)Thuốc chống đông:
Có nhiều loại thuốc chông đông được dùng để dự phòng thuyên tắc huyết khối
tĩnh mạch. Trong thực hành lâm sàng, có thể chọn một trong các loại thuốc sau:


14



Thuốc chống đông đường tiêm:
Enoxaparin: là heparin trọng lượng phân tử thấp. Liều dùng dự phòng là 30 mg x 2
lần/ ngày hoặc 40 mg x 1 lần/ ngày,liều đầu tiên trước mổ 12 giờ, hoặc sau mổ 18 –

24 giờ. Thuốc có thể gây giảm tiểu cầu.
• Heparin không phân đoạn: 5000 UI x 2 lần/ ngày, tiêm dưới da. Chỉ định đối với
bệnh nhân suy thận nặng (mức lọc cầu thận <30ml/phút).
• Fondaparinux: 2,5 mg x 1 lần/ngày (1,5 mg x 1 lần/ ngày với mức lọc cầu thận 3050 ml/phút), tiêm dưới da. Thuốc dùng thay thế hepararin trọng lượng phân tử thấp
hoặc Heparin không phân đoạn ở bệnh nhân bị giảm tiểu cầu do heparin.
- Thuốc chống đông đường uống:

Kháng vitamin K: Cần hiệu chỉnh liều sao cho INR từ 2 đến 3, và không khuyến
cáo nếu cần đạt hiệu quả dự phòng sớm, trong thời gian ngắn.
• Dabigatran: là thuốc ức chế trực tiếp thrombin, dùng liều 110 mg x 1 lần trong ngày
đầu, sau đó 110 mg x 2 viên uống 1 lần/ ngày.

Rivaroxaban: là thuốc ức chế trực tiếp và chọn lọc yếu tố Xa, liều 10 mg x 1 lần/

-

ngày [12], [38].
c) Lựa chọn biện pháp và thời gian dự phòng.
Biện pháp dự phòng: Dự phòng thường quy bằng một trong các thuốc chống đông
(heparin trọng lượng phân tử thấp, heparin không phân đoạn, fondaparinux, kháng
vitamin K, dabigatran hoặc rivaroxaban) và/hoặc biện pháp ép bằng hơi áp lực ngắt

-

quãng.
Thời gian duy trì dự phòng trung bình là 10 – 14 ngày, có thể kéo dài tới 35 ngày kể
từ khi phẫu thuật [39],[9].


15

1.3. Điều trị dự phòng thuyên tắc HKTM sau phẫu thuật thay khớp háng,
khớp gối bằng rivaroxaban
1.3.1. Thuốc rivaroxaban
Dược lực học:
Sự ức chế hoạt hóa của yếu tố Xa phụ thuộc liều đã được quan sát thấy trên

a)

người. Cơ chế tác dụng của thuốc là ức chế trực tiếp yếu tố Xa, một mắt xích quan
trọng của dòng thác đông máu trong việc hình thành huyết khối. Rivaroxaban tác
dụng chọn lọc với yếu tố Xa ở cơ thể người và ức chế Xa phụ thuộc nồng độ. Đây là
một dẫn xuất của Oxazolidone, có thể ức chế Xa tự do và hoặc Xa đã gắn với phức
bộ Prothrombinase. Việc ức chế này làm phá vỡ con đường đông máu nội sinh và
ngoại sinh của dòng thác đông máu, từ đó ngăn chặn việc hình thành thrombin và
huyết khối [40].
Không cần thiết phải theo dõi các tham số đông máu trong quá trình điều trị
b)
-

với rivaroxaban [24].
Dược động học
Hấp thu và sinh khả dụng: rivaroxaban hấp thu nhanh với nồng độ tối đa (C max)
khoảng 2-4 giờ sau khi uống thuốc. Sự hấp thu theo đường uống của rivaroxaban là
gần như hoàn toàn và sinh khả dụng đường uống khá cao (80-100%) đối với liều

-

thuốc viên 10 mg, thức ăn không ảnh hưởng đến hấp thu của thuốc [26].
Phân bố: Thuốc gắn kết cao với protein huyết tương người, khoảng 92% tới 95%,

-

chủ yếu với thành phần albumin [26].
Chuyển hóa và thải trừ: Khoảng 2/3 liều rivaroxaban uống vào bị thoái biến do
chuyển hóa, sau đó một nửa sẽ được thải trừ qua thận và phần còn lại qua phân.
Rivaroxaban được chuyển hóa nhờ CYP3A4, CYP2J2, và cơ chế độc lập với CYP.
Sự thải trừ của rivaroxaban khỏi huyết tương xảy ra với thời gian bán hủy từ 5 đến

c)
-

9 giờ ở người trẻ tuổi và từ 11 đến 13 giờ ở người cao tuổi [24].
Chỉ định:
Rivaroxaban được chỉ định để phòng ngừa HKTM ở các bệnh nhân phẫu thuật
chỉnh hình chi dưới (dùng 5 tuần sau thay khớp háng và 2 tuần sau thay khớp

-

gối) [24], [41].
Phòng ngừa đột quỵ não ở bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim và có ít nhất

-

1 yếu tố nguy cơ đột quỵ não [42].
Điều trị HKTM sâu và phòng ngừa HKTM sâu tái phát và nhồi máu phổi [43].


16

-

Chống chỉ định:
Người quá mẫn cảm với rivaroxaban hoặc với bất kỳ thành phần nào của thuốc.
Đang chảy máu nghiêm trọng trên lâm sàng (ví dụ: xuất huyết nội sọ, chảy máu tiêu

-

hóa).
Có bệnh gan nặng (bao gồm suy gan từ vừa đến nặng, tức là Child-Pugh B và C) có liên

-

quan đến đông máu dẫn đến nguy cơ chảy máu liên quan đến lâm sàng.
Suy thận với độ thanh thải creatinine <30 ml / phút đối với viên rivaroxaban 15 mg

-

và 20 mg, (mức lọc cầu thận <15 ml / phút đối với rivaroxaban 10 mg).
Đồng thời được điều trị bằng các chất ức chế mạnh mẽ của cả CYP 3A4 và P-

d)

glycoprotein như các chất ức chế protease HIV (ví dụ ritonavir) hoặc dùng một cách
e)

có hệ thống các thuốc chống nấm có chứa azole (ví dụ ketoconazole) [24].
Phụ nữ có thai hoặc cho con bú [26].
Nguy cơ chảy máu và cách xử trí:
Cũng giống như các thuốc chống đông khác, rivaroxaban làm tăng nguy cơ
chảy máu và có thể gây ra chảy máu nghiêm trọng hoặc tử vong. Không có thuốc
giải độc đặc hiệu đối kháng với tác dụng dược lực học của rivaroxaban.
Nếu một biến chứng chảy máu xảy ra ở bệnh nhân đang dùng rivaroxaban, thì
cần trì hoãn việc uống thuốc tiếp theo hoặc ngưng điều trị. Rivaroxaban có thời gian
bán hủy 5-13h, hiện nay chưa có thuốc giải độc đặc hiệu với rivaroxaban. Việc sử
dụng than hoạt để giảm sự hấp thu thuốc nếu đã uống thuốc < 8h có thể được xem
xét. Do rivaroxaban gắn với protein huyết tương cao nên không thể thẩm tách.
Xử trí cho từng cá nhân tùy theo mức độ nghiêm trọng và vị trí xuất huyết.

-

Điều trị triệu chứng thích hợp có thể được sử dụng khi cần thiết như nén ép cơ học
(đối với chảy máu cam), phẫu thuật cầm máu, truyền dịch và các hỗ trợ về huyết
động học, các sản phẩm máu (hồng cầu khối hoặc huyết tương tươi đông lạnh, tùy thuộc

-

vào tình trạng thiếu máu hoặc bệnh đông máu đi kèm, hoặc tiểu cầu) [44].
Nếu chảy máu không thể kiểm soát được bằng các biện pháp trên thì có thể dùng
một chất thay đổi tiền đông máu đặc hiệu như phức hợp prothrombin cô đặc, phức
hợp prothrombin cô đặc được hoạt hóa hoặc tái tổ hợp yếu tố VIIa ( r-FVIIa). Tuy
nhiên hiện nay kinh nghiệm lâm sàng còn rất hạn chế với việc sử dụng các sản
phẩm này trên người đang dùng rivaroxaban [24], [26],[44].


17

1.3.2. Các nghiên cứu về sử dụng thuốc chống đông dự phòng thuyên tắc HKTM
ở bệnh nhân phẫu thuật thay khớp háng, khớp gối trên thế giới và tại Việt Nam.
Có 4 nghiên cứu RECORD đánh giá so sánh hiệu quả của rivaroxaban
10mg/ngày so với enoxaparin 40mg/ngày tiêm dưới da trong dự phòng huyết khối
tĩnh mạch sâu gồm 12.729 BN. Trong đó nghiên cứu RECORD 1 thực hiện trên
4541 BN và nghiên cứu RECORD 2 thực hiện trên 2509 BNbệnh nhân thay khớp
háng, các BN được phân ngẫu nhiên dùng rivaroxaban hoặc enoxaparin, thời gian
dùng rivaroxaban trung bình 35 ngày; nghiên cứu RECORD 3 thực hiện trên
2531BN và nghiên cứu RECORD 2 thực hiện trên 3148 BN thay khớp gối với thiết
kế tương tự, thời gian dùng rivaroxaban trung bình là 10-14 ngày. Kết quả cho thấy
uống rivaroxaban liều 10mg/ ngày có hiệu quả hơn tiêm dưới da enoxaparin 40 mg/
ngày trong việc ngăn ngừa HKTM sâu và nhồi máu phổi (p<0,001) với nguy cơ
chảy máu tương đương giữa hai nhóm (p=0,25-0,77) [5],[6],[7],[8].
Tại Canada, David Gomez và cộng sự tiến hành nghiên cứu 2316 BN thay
khớp gối và 1598 BN thay khớp háng được dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh
mạch bằng rivaroxaban 10 mg/ ngày trong 15 ngày sau mổ và theo dõi 90 ngày cho
kết quả: tỷ lệ HKTM sâu có triệu chứng trong 3 tháng là 0,5%, trong đó có 1 trường
hợp xảy ra trong vòng 7 ngày sau mổ; tỷ lệ nhồi máu phổi có triệu chứng trong 3
tháng là 0,7 %, trong đó 13 ca (46%) xảy ra trong vòng 7 ngày sau mổ. Tỷ lệ chảy
máu nặng trong khi dự phòng là 0,1%, và 4,7% cần truyền máu. Không có trường
hợp nào tử vong do huyết khối [45].
Một phân tích gộp tổng hợp từ 8 nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên
có đối chứng (2010) với 15586 bệnh nhân dự phòng thuyên tắc HKTM sau phẫu
thuật thay khớp háng hoặc khớp gối cho kết quả: so với enoxaparin, rivaroxaban
làm giảm đáng kể thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch và tỷ lệ tử vong do mọi nguyên
nhân ( RR= 0,56, 95% CI là 0,39 – 0,8) và tỷ lệ chảy máu là tương đương (RR =1,
65 , 95% CI là 0,63-2,93) [46].
Tuy nhiên, một nghiên cứu gộp khác của Ageline Opina và cộng sự (2012) lại
cho thấy rivaroxaban có tỷ lệ chảy máu nặng cao hơn đối với so với enoxaparin, với
OR là 1,98 (95% CI là 1,3-3,1) [47].


18

Nghiên cứu XAMOS so sánh hiệu quả của rivaroxaban với các thuốc chống
đông khác để dự phòng thuyên tắc HKTM sau phẫu thuật thay khớp háng hoặc
khớp gối tại 252 trung tâm ở 37 quốc gia, gồm 8778 BN dùng rivaroxaban và 8635
BN dùng một trong các thuốc chống đông khác (heprin trọng lượng phân tử thấp,
heparin không phân đoạn, kháng vitamin K, dabigatran, fondaparinux,
acetylsalicylic acid), sau 90 ngày cho kết quả tỷ lệ thuyên tắc HKTM có triệu chứng
thấp hơn đáng kể ở nhóm dùng rivaroxaban (0,9%) so với nhóm còn lại (1,4%)
(OR= 0,65; 95% CI là 0,49- 0,87), và tỷ lệ chảy máu lớn là không đáng kể ở bệnh
nhân dùng rivaroxaban so với những bệnh nhân dùng heparin trọng lượng phân tử
thấp trong nghiên cứu XAMOS (1,7% so với 1,4 %, OR=1,19, 95% CI là 0,92 –
1,53). Hơn nữa, tỷ lệ giảm tiểu cầu do heparin thấp hơn đáng kể ở nhóm dùng
rivaroxaban [48],[49].
Tại Việt Nam, nghiên cứu của Lê Văn Chung và cộng sự với 250 BN tại bệnh
viện Sài Gòn – ITO so sánh hiệu quả và độ an toàn của rivaroxaban so với enoxaparin
trong dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sau mổ thay khớp háng hoặc khớp gối
cho thấy không có trường hợp nào thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch, không có BN nào
chảy máu tiêu hóa nặng, chảy máu tiêu hóa nhẹ là 0,8%, đái máu 0,8% [50].

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
Bệnh nhân ≥ 18 tuổi có chỉ định phẫu thuật thay khớp gối hoặc khớp háng
(bao gồm tất cả bệnh nhân có hoặc không dùng enoxaparin để dự phòng thuyên tắc
HKTM trước phẫu thuật) điều trị tại khoa chấn thương chỉnh hình bệnh viện Bạch
Mai trong thời gian từ tháng 8/2017 đến tháng 7/2018.


19

Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
-

Suy chức năng gan (viêm gan cấp, đợt hoạt động của viêm gan mạn, xơ gan Child

-

Pugh B hoặc C), suy thận (mức lọc cầu thận < 30ml/phút).
Bệnh nhân đang có xuất huyết hoặc có nguy cơ xuất huyết cao (xuất huyết não, xuất

-

huyết do loét dạ dày tá tràng).
Bệnh nhân sử dụng một thuốc chống đông khác rivaroxaban sau phẫu thuật thay

-

khớp háng hoặc khớp gối.
Phụ nữ có thai và cho con bú.
Dùng các chất ức chế mạnh CYP 3A4 và P-glycoprotein như các chất ức chế
protease HIV (ví dụ ritonavir) hoặc dùng một cách có hệ thống các thuốc chống

-

nấm có chứa azole (ví dụ ketoconazole).
Dị ứng với rivaroxaban hoặc bất cứ thành phần nào của thuốc.
Bệnh nhân có tiền sử xuất huyết giảm tiểu cầu hay các bệnh lý về rối loạn đông máu
khác.
2.2. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, quan sát, không có nhóm chứng.
2.3. Địa điểm nghiên cứu: Khoa chấn thương chỉnh hình, bệnh viện Bạch Mai.
2.4. Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 6/2017 đến tháng 9/2018, trong đó thời gian
lấy số liệu từ tháng 8/ 2017 đến tháng 7/ 2018.


20

2.5. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu
-

Cỡ mẫu: Lấy thuận tiện.
Cách chọn mẫu:
Chọn mẫu thuận thuận tiện: tiến hành lấy tất cả các bệnh nhân được phẫu thuật
thay khớp háng hoặc khớp gối tại khoa chấn thương chỉnh hình bệnh viện Bạch
Mai, theo tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ trong thời gian nghiên cứu.
2.6. Quy trình nghiên cứu
Bước 1: Các bệnh nhân có chỉ định thay khớp háng hoặc khớp gối được khám
lâm sàng kỹ lưỡng, thu thập các thông tin về đặc điểm chung như: tuổi, giới, BMI,
tiền sử bệnh tật, mức độ đau khớp theo thang điểm VAS.
- Làm các xét nghiệm thường quy về công thức máu, đông máu và chức năng
gan, thận trước phẫu thuật và siêu âm Doppler hệ tĩnh mạch chi dưới trước phẫu
thuật 1 ngày để loại trừ HKTMS trước phẫu thuật thay khớp háng, khớp gối; đồng
thời đánh giá các bệnh lý khác của hệ tĩnh mạch nếu có.
- Đánh giá nguy cơ chảy máu trước phẫu thuật.
- Các bệnh nhân thay khớp do gãy xương nếu trì hoãn phẫu thuật được dùng
enoxaparin với liều dự phòng 40mg x 1lần/ngày tiêm dưới da (nếu không có chống

-

chỉ định) và dừng trước mổ thay khớp 12 giờ.
Tư vấn cho bệnh nhân về việc cần dự phòng huyết khối tĩnh mạch sau phẫu thuật.
Thuyết phục bệnh nhân tham gia nghiên cứu.
Bước 2:Thu thập các thông tin liên quan đến phẫu thuật như: thời gian phẫu
thuật, phương pháp phẫu thuật, phương pháp vô cảm…theo bệnh án nghiên cứu.
Bước 3:Bệnh nhân nghiên cứu sẽ được uống rivaroxaban 10 mg/ngày sau
phẫu thuật 6-10h hoặc ngay khi tình trạng cầm máu đã ổn định, kéo dài 14 ngày với

-

phẫu thuật khớp gối và 35 ngày với phẫu thuật khớp háng.
Các BN không dùng máy bơm hơi áp lực ngắt quãng hoặc tất chun áp lực y khoa
sau phẫu thuật.
Bước 4: Đánh giá các dấu hiệu lâm sàng của thuyên tắc tĩnh mạch (HKTM
và nhồi máu phổi) và các dấu hiệu chảy máu, làm lại công thức máu sau phẫu
thuật 3 ngày. Siêu âm Doppler hệ tĩnh mạch chi dưới tại Viện Tim Mạch sau
phẫu thuật 7 ngày.


21

Bước 5: Đánh giá biến cố sau 14 ngày phẫu thuật thay khớp gối hoặc sau 35
ngày phẫu thuật thay khớp háng qua thăm khám lâm sàng, và siêu âm Doppler hệ

-

tĩnh mạch chi dưới tại Viện Tim Mạch.
Bước 6: Đánh giá biến cố sau phẫu thuật 3 tháng bằng bộ câu hỏi.
Khi bệnh nhân có dấu hiệu nghi ngờ HKTM tại bất kì thời điểm nào sẽ được tư vấn
siêu âm Doppler tĩnh mạch sớm và điều trị tại Viện Tim Mạch. Những bệnh nhân có
dấu hiệu nghi ngờ nhồi máu phổi (thang điểm Wells cải tiến đánh giá khả năng lâm
sàng bị nhồi máu phổi > 4 điểm) sẽ được chụp MSCT mạch phổi và xử trí theo phác
đồ thường quy tại bệnh viện.


22

Hình 2.1. Sơ đồ nghiên cứu


23

2.7. Biến số và chỉ số nghiên cứu
2.7.1. Đặc điểm nhân trắc học, tiền sử bệnh tật và các yếu tố liên quan đến phẫu
thuật thay khớp của đối tượng nghiên cứu
Bảng 2.1. Các biến số, chỉ số liên quan đặc điểm nhân trắc học, tiền sử bệnh
tật của đối tượng nghiên cứu
Đặc
điểm
nhân
trắc học

Tiền sử
bệnh tật

Chỉ số, biến số
Tuổi
Giới
Chiều cao
Cân nặng
Bệnh ác tính đang hoạt động
Tiền sử tăng đông

Dùng thuốc ngừa thai hoặc
hormon thay thế trong 2
tháng vừa qua
Tiền sử thuyên tắc HKTM
Tiền sử gia đình có cha, mẹ
hoặc anh chị em bị thuyên tắc
HKTM
Tăng huyết áp
Đái tháo đường
Đột quỵ não
COPD
Bệnh mạch vành
Gout
Lupus ban đỏ hệ thống
Viêm cột sống dính khớp
Viêm khớp dạng thấp

Phân loại
Tính theo năm
Nam hoặc nữ
Tính theo cm
Tính theo kg
Ung thư đang điều trị hoặc
mới phát hiện trong vòng 6
tháng, có hoặc không
Là có ít nhất một trong các
tình trạng bệnh lý:
- Thiếu protein S
- Protein C
- Antithrombin III
- Hội chứng kháng
phospholipid
Có hoặc không
Có hoặc không
Có hoặc không
Theo JNC 8
Theo ADA 2017
Theo WHO
Theo GOLD 2017
Theo ESC 2013
Theo tiêu chuẩn Bennet và
Wood (1968)
Theo tiêu chuẩn của hội thấp
học Mỹ 1997
Theo tiêu chuẩn chẩn đoán
New York sửa đổi 1984
Theo tiêu chuẩn của hội thấp
học Mỹ 1987

Công cụ
thu thập
số liệu
Bệnh án
nghiên
cứu


24

-

Hội chứng kháng phospholipid chuẩn đoán theo tiêu chuẩn quốc tế sửa đổi 2006 do

-

các nhóm chuyên gia họp tại Sydney, Australia [51].
BMI tính theo công thức: BMI = cân nặng (kg)/( chiều cao (m) x chiều cao (m)) và phân

-

loại dựa theo phân loại BMI của WHO dành cho người châu Á trưởng thành [52]:
Gầy: BMI< 18,5 kg/m2
Bình thường: 18,5 ≤ BMI ≤ 22,9 kg/m2
Thừa cân: BMI ≥ 23 kg/m2
Tiền béo phì: 23 ≤ BMI ≤ 24,9 kg/m2
Béo phì độ I: 25 ≤ BMI ≤ 29,9 kg/m2
Béo phì độ II: BMI ≥ 30 kg/m2
Bảng 2.2. Các yếu tố liên quan đến phẫu thuật thay khớp háng, khớp gối
Biến số, chỉ số
Thời gian bất động sau phẫu
thuật
Yếu Thời gian phẫu thuật
tố Truyền máu trong và sau phẫu
liên thuật
quan
đến Phương pháp vô cảm
phẫu
thuật
thay
khớp Loại phẫu thuật
Chống đông trước phẫu thuật
Mức độ đau trước phẫu thuật
Lí do chỉ định thay khớp

Dẫn lưu sau phẫu thuật
Lượng máu mất trong và sau
phẫu thuật
Thời gian bắt đầu uống liều
rivaroxaban đầu tiên sau phẫu thuật
-

Phân loại
là thời gian bệnh nhân bất động tại
giường (tính theo ngày) [53]
Tính theo phút
Có hoặc không
Nếu có ghi rõ (tính theo ml)
Một trong 2 phương pháp:
-Gây mê nội khí quản
-Tê tủy sống
Một trong 4 phương pháp:
- Thay khớp háng toàn phần
- Thay khớp háng bán phần
- Thay khớp gối toàn phần
- Thay khớp gối bán phần
Có hoặc không
Theo thang điểm VAS
Thoái hóa khớp
Viêm cột sống dính khớp
Viêm khớp dạng thấp
Gãy xương
Hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi
Khác (ghi lí do)
Có hoặc không
Nếu có ghi rõ (tính theo ml)
Tính theo ml
(tính đến ngày thứ 3 sau mổ)
Kể từ thời điểm đóng vết mổ, Tính
theo giờ

Công cụ thu
thập số liệu

Hồ sơ
bệnh án

Lượng máu mất trong và sau mổ = lượng máu mất trong mổ + lượng dẫn lưu
sau mổ (ml).


25

-

Đánh giá theo thang điểm VAS, thực hiện như sau: bệnh nhân nhìn vào một thước
có thể hiện các mức độ đau (hình 2.2) và chỉ vào mức độ đau mà bệnh nhân cảm
nhận được. Thầy thuốc xác định điểm trên các vạch tương ứng với điểm mà bệnh
nhân vừa chỉ.

Mặt trước

Mặt sau
Hình 2.2. Cấu tạo thước đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS [54]
Cường độ đau được đánh giá theo 4 mức độ:
Không đau:

0 điểm

Đau ít:

1- 3 điểm

Đau vừa:

4- 6 điểm

Đau nhiều:

7-10 điểm [55]


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×