Tải bản đầy đủ

Phân tích hiệu quả và chi phí của thuốc tocilizumab trong điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là tình trạng viêm mạn tính của các khớp
đặc trưng bởi viêm nhiều khớp đối xứng, thường kèm theo dấu hiệu cứng khớp
buổi sáng và sự có mặt của yếu tố dạng thấp trong huyết thanh [1]. Sự tăng sinh
tân tạo mạch tại màng viêm pannus là nguyên nhân chính gây ra một loạt các
quá trình sinh bệnh học trong VKDT [2]. Màng viêm pannus này xâm lấn vào
đầu xương, sụn khớp gây tổn thương xương và sụn khớp càng trầm trọng và hậu
quả cuối cùng là dính khớp, biến dạng khớp gây tàn phế người bệnh [2]. Có
nhiều cytokine liên quan đến cơ chế bệnh sinh của bệnh như TNF, Il-1, Il-6, Il-7.
Hiện nay có nhiều thuốc điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp [3]: nhóm
thuốc giảm đau chống viêm không steroid, corticoid, điều trị cơ bản bằng các
thuốc chống thấp làm thay đổi tiến triển của bệnh (DMARDs) gồm DMARDs
kinh điển như Methotrexat, Hydrocloroquin, Sulfasalazin và DMARDs sinh
học như kháng Interleukin 6, kháng TNF α.
Sự ra đời của các thuốc sinh học trong những năm gần đây đã mở ra một
tương lai mới cho các bệnh nhân viêm khớp dạng thấp, giúp cải thiện đáng kể
điều trị và tiên lượng bệnh. Tocilizumab (Artemra) là một kháng thể đơn dòng
ức chế yếu tố viêm interleukin-6 (IL- 6) được cơ quan quản lý thực phẩm và
thuốc Hoa Kỳ (FDA) công nhận chỉ định điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp,

viêm khớp thiếu niên tự phát [4]. Interleukin-6 (IL-6) là một trong những
cytokin đóng vai trò quan trọng trong quá trình bệnh sinh của bệnh viêm khớp
dạng thấp (VKDT) [5],[6]. Tocilizumab được đưa vào danh mục các thuốc
sinh học bệnh nhân được chi trả bảo hiểm tại Việt Nam trong vài năm trở lại
đây. Điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp cần phải phối hợp nhiều biện pháp
điều trị nhằm mục đích hạn chế sự tổn thương sụn khớp và màng hoạt dịch.
Theo Fleishmann R [7], Interleukin-6 giữ vai trò quan trọng trong quá trình
viêm vì IL-6 là sản phẩm của các tế bào khác nhau có vai trò hoạt hoá và kích


2

thích nguyên bào sợi tăng sinh tạo ra các chất tiêu protein (matrix
metalloproteinase) và IL-6 còn có vai trò kích thích làm tăng các cytokin và
các chất tiền viêm khác gây nên tình trạng viêm mạn tính trong các bệnh tự
miễn dịch, đặc biệt là bệnh viêm khớp dạng thấp. Vì vậy thuốc tocilizumab ức
chế IL-6 sẽ làm giảm nồng độ cytokin IL-6, ức chế quá trình viêm và kiểm
soát sự tiến triển của bệnh viêm khớp dạng thấp [5],[8]. Hiện nay tocilizumab
được đánh giá là một trong những liệu pháp điều trị sinh học tốt, hiệu quả và
an toàn trong điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp đặc biệt là các trường hợp bệnh
nhân không đáp ứng với các phương pháp điều trị trước đây đã áp dụng, kể cả
các trường hợp đã điều trị với thuốc có tác dụng sinh học khác [5],[9],[8]. Hiệu
quả và tính an toàn của DMARDs sinh học đã được chứng minh qua nhiều
nghiên cứu của tác giả Trần Thị Minh Hoa [10], tác giả Nguyễn Huy Thông và
cộng sự [11]. Tuy nhiên do Tocilizumab là một loại thuốc mới, giá thành thuốc
còn cao và phải truyền tĩnh mạch nên việc sử dụng điều trị thuốc này cho bệnh
nhân viêm khớp dạng thấp ở nước ta còn hạn chế. Xét trên khía cạnh kinh tế, các
thuốc sinh học hiện nay có giá thành còn khá cao so với thu nhập của các bệnh
nhân Việt Nam và giá thành thuốc trở thành một rào cản lớn trong việc tiếp cận
với các thuốc và dịch vụ y tế tiên tiến tại Việt Nam.
Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Phân tích hiệu quả và chi phí
của thuốc Tocilizumab trong điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp” nhằm 2
mục tiêu:
1.

Phân tích hiệu quả của thuốc Tocilizumab trong điều trị bệnh viêm
khớp dạng thấp.

Phân tích chi phí của thuốc Tocilizumab trong điều trị bệnh viêm khớp
dạng thấp.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Bệnh viêm khớp dạng thấp
1.1.1. Định nghĩa
Viêm khớp dạng thấp là một bệnh lý tự miễn điển hình, diễn biến mạn
tính với các biểu hiện tại khớp, ngoài khớp và toàn thân ở nhiều mức độ khác
nhau, bệnh diễn biến phức tạp, gây hậu quả nặng nề [12].
1.1.2. Dich tễ học
-

Theo thống kê, tỷ lệ VKDT rất dao động khoảng từ 0,3 – 1% [13],[14]. Tại
việt nam, VKDT chiếm khoảng 0,5% trong cộng đồng và là bệnh lý chiếm
trên 20% số bệnh nhân mắc bệnh khớp phải nằm điều trị nội trú tại bệnh viện
[15],[16],[17]. Với tỷ lệ mắc bệnh thấp ở cộng đồng, thật khó để các bác sĩ đa
khoa hoặc các bác sĩ gia đình ở tuyến cơ sở có đủ kinh nghiệm cũng như các
kỹ năng chẩn đoán, theo dõi và quản lý điều trị bệnh [18].

-

Bệnh thường gặp ở nữ giới, tỷ lệ nữ/nam rất khác nhau tuỳ theo các nghiên cứu
nhưng không thấp hơn 3/1. Tuổi trung niên (30 – 65 tuổi) là lứa tuổi hay gặp
nhất. Bệnh có tính chất gia đình trong một số trường hợp [15]. Nữ giới, tuổi
trung niên là những đặc điểm dịch tễ học đặc thù của bệnh VKDT.
1.1.3. Nguyên nhân
Nguyên nhân của bệnh viêm khớp dạng thấp chưa rõ, hiện bệnh được
coi là một bệnh tự miễn dịch với sự tham gia của nhiều yếu tố như nhiễm
khuẩn hoặc di truyền.


4

1.1.4. Cơ chế bệnh sinh

-

Khi kháng nguyên xâm nhập vào cơ thể. Nó sẽ được các tế bào trình diện
kháng nguyên (đại thực bào, các tế bào đuôi gai, tế bào diệt tự nhiên) bắt và
xử lý kháng nguyên rồi trình diện cho các tế bào lympho T và B. Các tế bào
lympho T CD4 (T help) sẽ được kích hoạt sản xuất các lymphokin
(Inteleukin-4, 10, 13) kích thích các tế bào lympho B tăng sinh và biệt hoá
thành các tương bào sản xuất ra các immunoglobulin có bản chất là các tự
kháng thể.

-

Tại mô đích, kháng nguyên kết hợp với kháng thể tạo phức hợp miễn dịch
lắng đọng trên bề mặt MHD. Phức hợp miễn dịch này thu hút các bạch cầu đa
nhân trung tính, đại thực bào, tế bào mastocyte tập trung đến thực bào phức
hợp miễn dịch. Đến lượt mình, chính các tế bào này lại tiết ra một loạt các
cytokin khác như TNF-α, IL-1,2,6, interferon, yếu tố phát triển nội mạc mạch
máu (VEGF) và các yếu tố hoá ứng động khác tạo vòng xoắn bệnh lý thúc
đẩy quá trình viêm. Sự tăng sinh mạch dưới tác dụng của VEGF cùng sự xâm


5

nhập một loạt các tế bào viêm khác hình thành nên màng viêm pannus. Màng
này xâm lấn vào đầu xương, sụn khớp làm quá trình viêm MHD ngày một
tăng lên. Một loạt các enzym tiêu huỷ tổ chức do các tế bào viêm giải phóng
như stromelysin, elastase, collagenase... cùng sự xâm nhập các nguyên bào xơ
gây phá huỷ khớp, dính khớp và hậu quả cuối cùng là tàn tật [19].
1.1.5. Lâm sàng
Bệnh diễn biến mạn tính với các đợt cấp tính. Trong đó đợt cấp tính thường
sưng đau nhiều khớp, kèm theo sốt và có thể có các biến chứng nội tạng.
Biểu hiện tại khớp:
Vị trí khớp tổn thương thường gặp nhất là các khớp ngón gần, bàn ngón,
cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân hai bên. Các khớp xuất hiện tổn
thương sớm nhất là khớp cổ tay (50 – 60%), khớp bàn ngón tay, khớp gối gặp
với tỷ lệ tương đương là 10 -15%. Những khớp như khớp vai, khớp khuỷu
hiếm khi gặp ở giai đoạn khởi phát đầu tiên (2,4%).
Tính chất khớp tổn thương: trong các đợt tiến triển, các khớp sưng đau
nóng, ít khi đỏ. Khớp đau kiểu viêm. Các khớp ngón gần ở tay thường có
dạng hình thoi. Thường có biểu hiện cứng khớp buổi sáng, thời gian cứng
khớp ngắn hay dài tùy thuộc vào mức độ viêm, có thể kéo dài nhiều giờ.
Biểu hiện toàn thân và ngoài khớp:
Hạt dạng thấp hay còn gọi là hạt thấp dưới da: vị trí xuất hiện của hạt
này thường ở trên xương trụ gần khớp khuỷu, trên xương chày gần khớp gối
hoặc xung quanh các khớp nhỏ ở bàn tay. Tính chất của hạt chắc, không di
động, không đau, không bao giờ vỡ.
Ngoài ra còn có tổn thương viêm mao mạch, tổn thương ở gân, cơ, dây
chằng và bao khớp, biểu hiện nội tạng.
Khi khám 1 bệnh nhân VKDT cần chú ý:


6

-

Cứng khớp

-

Đau khi hoạt động

-

Sưng

-

Biến dạng khớp

-

Hạn chế vận động

-

Các biểu hiện ngoài khớp

-

Các nốt ở khớp.
Các hướng dẫn đánh giá bệnh viêm khớp dạng thấp:

-

Tiêu chuẩn phân loại của ACR/EULAR 2010

-

Các biện pháp đánh giá hoạt động bệnh của ACR 2012

-

Định nghĩa về sự thuyên giảm của ACR/EULAR 2010
1.1.6. Các triệu chứng cận lâm sàng
Hội chứng viêm sinh học

-

Tốc độ máu lắng: tăng trong các đợt tiến triển, mức độ thay đổi của tốc độ
máu lắng phụ thuộc vào tình trạng viêm khớp.

-

Tăng các protein viêm: Fibrinogen, Fibrin, Protein phản ứng C, gamma
globulin.

-

Hội chứng thiếu máu: thiếu máu trong quá trình viêm mạn tính. Giai đoạn đầu
có thể biểu hiện bởi tình trạng thiếu máu hồng cầu bình thường. Giai đoạn
muộn hơn biểu hiện bởi tình trạng thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ.
Thường kèm theo giảm sắt huyết thanh, tăng ferritin, và tình trạng thiếu máu
không đáp ứng với điều trị sắt song được cải thiện khi điều trị viêm khớp.
1.1.7. Chẩn đoán
Tiêu chuẩn chẩn đoán của Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ (ACR) 1987 [20]:

-

Cứng khớp buổi sáng kéo dài trên 1 giờ.


7

-

Viêm tối thiểu 3 nhóm khớp: sưng phần mềm hay tràn dịch tối thiểu 3 trong số
14 nhóm khớp sau (kể cả 2 bên): khớp ngón gần bàn tay, khớp bàn ngón tay,
khớp cổ tay, khớp khuỷu, khớp gối, khớp cổ chân, khớp bàn ngón chân.

-

Viêm các khớp ở bàn tay: sưng tối thiểu 1 nhóm trong số các khớp cổ tay,
khớp ngón gần, khớp bàn ngón tay.

-

Viêm khớp đối xứng.

-

Hạt dưới da.

-

Yếu tố dạng thấp trong huyết thanh dương tính.

-

Dấu hiệu X quang điển hình của VKDT: chụp khớp tại bàn tay, cổ tay hoặc
khớp tổn thương: hình bào mòn, hình hốc, hình khuyết đầu xương, hẹp khe
khớp, mất chất khoáng đầu xương.
Chẩn đoán xác định: khi có ≥ 4 tiêu chuẩn. Triệu chứng viêm khớp (tiêu
chuẩn 1-4) cần có thời gian kéo dài diễn biến ≥ 6 tuần và được xác định bởi
thầy thuốc.
Tiêu chuẩn ACR 1987 có độ nhạy 91 – 94% và độ đặc hiệu 89% ở
những bệnh nhân VKDT đã tiến triển. Ở giai đoạn bệnh mới khởi phát, độ
nhạy chỉ dao động từ 40 – 90% và độ đặc hiệu từ 50 – 90%.
Tiêu chuẩn của Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ và Liên đoàn chống Thấp
khớp châu Âu 2010 (ACR/EULAR 2010 – American College of
Rheumatology/ European League Against Rhumatism). Tiêu chuẩn này có thể
áp dụng trong trường hợp bệnh ở giai đoạn sớm, các khớp viêm dưới 06 tuần
và thể ít khớp. Tuy nhiên luôn cần theo dõi đánh giá lại chẩn đoán vì nhiều
trường hợp cũng có thể là dấu hiệu sớm của bệnh lý khớp khác không phải
viêm khớp dạng thấp [20].
Đối tượng là các bệnh nhân:

-

Có ít nhất một khớp được xác định viêm màng hoạt dịch trên lâm sàng.

-

Viêm màng hoạt dịch khớp không do bệnh lý khác.


8

Biểu hiện
Biểu hiện tại khớp

Điểm

1 khớp lớn

0

2 – 10 khớp lớn

1

1 – 3 khớp nhỏ (có hoặc không có biểu hiện tại khớp lớn)

2

4 – 10 khớp nhỏ (có hoặc không có biểu hiện tại khớp lớn)

3

>10 khớp (ít nhất phải có 1 khớp nhỏ)

5

Huyết thanh (ít nhất phải làm 1 xét nghiệm)
RF âm tính và anti CCP âm tính

0

RF dương tính thấp hoặc anti CCP dương tính thấp

2

RF dương tính cao hoặc anti CCP dương tính cao

3

Các yếu tố phản ứng pha cấp (cần ít nhất 1 xét nghiệm)
CRP bình thường và tốc độ máu lắng bình thường

0

CRP tăng hoặc tốc độ máu lắng tăng

1

Thời gian biểu hiện các triệu chứng
< 6 tuần

0

≥ 6 tuần

1

Chẩn đoán xác định: khi số điểm ≥ 6/10
(Dương tính thấp khi ≤ 3 lần giới hạn cao của bình thường.
Dương tính cao khi > 3 lần giới hạn cao của bình thường)
1.1.8. Đánh giá mức độ hoạt động của bệnh.
1.1.8.1. DAS 28 [21]
Đánh giá mức độ hoạt động của bệnh theo DAS 28 (DAS: Disease
activity score)
Công thức tính như sau:
DAS 28 = [0,56 x + 0,28 x + 0,7ln máu lắng 1h] + 1,06
DAS 28 < 2,9: Bệnh không hoạt động.


9

2,9 ≤ DAS 28 < 3,2: Bệnh hoạt động mức độ nhẹ.
3,2 ≤ DAS 28 ≤ 5,1: Bệnh hoạt động mức độ trung bình.
DAS 28 > 5,1: Bệnh hoạt động mức độ mạnh.
1.1.8.2. Thang điểm CDAI [21]
CDAI = Số khớp sưng + số khớp đau + VAS BN + VAS BS.
Trong đó VAS BN: điểm đau VAS do bệnh nhân chấm.
VAS BS: điểm đau VAS do bác sĩ chấm.
CDAI ≤ 2,8: Bệnh có sự thuyên giảm.
2,8 – 10: Hoạt động thấp.
10 – 22: Hoạt động trung bình.
> 22: Hoạt động mạnh.
1.1.8.3. Thang điểm SDAI
SDAI = Số khớp đau (tổng số 28 khớp) + Số khớp sưng + VAS bệnh
nhân + VAS bác sĩ đánh giá (0-10) + CRP (mg/dl)
SDAI < 3,3: Bệnh không hoạt động
3,3 < SDAI < 11: Hoạt động nhẹ
11 < SDAI < 26: Hoạt động trung bình
SDAI > 26: Hoạt động mạnh
1.1.8.4 Xác định đợt tiến triển theo Liên đoàn chống Thấp khớp châu Âu (EULAR)
VKDT là bệnh diễn biến mạn tính và xen kẽ các giai đoạn tiến triển cấp
tính. Trong giai đoạn tiến triển cấp tính thường sưng đau nhiều khớp, dẫn tới
hậu quả là dính và biến dạng khớp. Chẩn đoán giai đoạn tiến triển bệnh
VKDT dựa trên lâm sàng và các chỉ số đánh giá mức độ hoạt động bệnh
(DAS28) bao gồm các yếu tố sau:


10

Xác định mức độ đau theo VAS (Visual Analog Score) [22]
Thang điểm VAS là thang điểm đánh giá cường độ đau theo cảm giác
chủ quan của người bệnh tại thời điểm nghiên cứu được lượng hóa.
Đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS như sau:
Từ 1 đến 4: Đau nhẹ
Từ 5 đến 7: Đau trung bình
Từ 8 đến 10: Đau nặng
Thời gian cứng khớp buổi sáng:
Trong bệnh VKDT, các khớp sưng đau kéo dài cả ngày, tăng nhiều về
đêm và gần sáng, khi mới ngủ dậy người bệnh thấy khớp có cảm giác cứng,
bó chặt khớp, khó vận động. Sau một thời gian mới cảm thấy mềm trở lại và
dễ vận động hơn. Dấu hiệu này hay gặp ở hai bàn tay và khớp gối. Thời gian
này càng dài thì mức độ hoạt động bệnh càng nặng. Một số tác giả cho rằng thời
gian cứng khớp buổi sáng trong đợt tiến triển của bệnh ít nhất là 45 phút [23].
Số khớp sưng, số khớp đau:
Càng nhiều khớp sưng, đau thì mức độ hoạt động của bệnh càng nặng.
Trong đợt tiến triển của bệnh có ít nhất ba khớp sưng đau theo tiêu chuẩn
EULAR [23].
Chỉ số Ritchie:
Chỉ số Ritchie được đánh giá như sau: Bác sĩ dùng đầu ngón tay của
mình ấn lên trên diện khớp của bệnh nhân với áp lực vừa phải. Tổng cộng có
26 vị trí khớp. Kết quả đau tối đa là 78 điểm. Hoàn toàn không đau là 0 điểm,
giai đoạn tiến triển của bệnh từ 9 điểm trở lên [23].
Tình trạng viêm trên xét nghiệm:
Tốc độ máu lắng, Protein C phản ứng (CRP) tăng cao trong đợt tiến triển
[24, 25].
Có hai loại tiêu chuẩn đánh giá đợt tiến triển thường được sử dụng nhiều
trên lâm sàng. Đó là tiêu chuẩn EULAR và theo DAS.


11

Tiêu chuẩn đánh giá đợt tiến triển theo EULAR:
Có ít nhất 3 khớp sưng và ít nhất 1 trong 3 tiêu chí sau:
-

Chỉ số Ritchie từ 9 điểm trở lên.
Cứng khớp buổi sáng ít nhất 45 phút.
Tốc độ máu lắng giờ đầu 28 mm trở lên.
Theo ACR, tiêu chuẩn lui bệnh của bệnh nhân Viêm khớp dạng thấp: Khi
bệnh nhân Viêm khớp dạng thấp đáp ứng được các yếu tố sau trong 6 tháng
liền:

-

Cứng khớp buổi sáng ≤ 15 phút.
Không mệt.
Không đau khớp.
Khớp không đau khi thăm khám hay vận động.
Không sưng vùng khớp hoặc gân cạnh khớp.
Tốc độ máu lắng giờ đầu < 30mm (đối với nữ), < 20mm (đối với nam).
Tiêu chuẩn đánh giá lui bệnh theo ACR 20, ACR50, ACR70 [26]:
-

Giảm 20%, 50%, 70%số lượng khớp sưng hoặc số khớp đau.
Giảm 20%, 50%, 70% của 3 trong 5 thông số sau: Đánh giá mức độ bệnh
của bác sỹ, đánh giá mức độ bệnh của bệnh nhân, đánh giá mức độ đau của
bệnh nhân, CRP hoặc máu lắng, điểm số trong bộ câu hỏi đánh giá khả
năng vận động của bệnh nhân (HAQ-DI).

1.1.9. Điều trị
1.1.9.1. Nguyên tắc điều trị [20]
Điều trị toàn diện, tích cực, dài hạn và theo dõi thường xuyên. Các thuốc điều
trị cơ bản hay còn gọi là nhóm thuốc DMARDs (Disease-modifying antirheumatic
drugs) kinh điển (methotrexate, sulfasalazine, hydroxychloroquine...) có vai trò
quan trọng trong việc ổn định bệnh và cần điều trị kéo dài. Các thuốc sinh học
còn được gọi là DMARDs sinh học (kháng TNF α, kháng Interleukin 6, kháng
lympho B) được chỉ định đối với thể kháng điều trị với DMARDs kinh điển,
thể nặng hoặc tiên lượng nặng. Khi chỉ định các thuốc sinh học, cần có ý kiến


12

của các bác sỹ chuyên khoa cơ xương khớp và thực hiện đúng quy trình: làm
các xét nghiệm tầm soát lao, viêm gan (virus B, C), chức năng gan thận, đánh
giá hoạt tính bệnh bằng chỉ số DAS 28, CDAI,…
Kết hợp nhiều nhóm thuốc. Các thuốc được sử dụng trong điều trị
VKDT bao gồm: thuốc chống viêm giảm đau không steroid (NSAIDs), thuốc
chống thấp khớp tác dụng chậm DMARDs. Các thuốc điều trị có thể phải duy
thì nhiều năm thậm chí phải dùng suốt đời trên nguyên tắc số nhóm thuốc và
liều tối thiểu có hiệu quả.
1.1.9.2. Điều trị cụ thể [20]
− Điều trị triệu chứng: nhằm cải thiện triệu chứng viêm, giảm đau, duy
trì khả năng vận động (tuy nhiên các thuốc này không làm thay đổi được sự
tiến triển của bệnh).
+ Corticosteroids (Prednisolone, Prednisone, Methylprednisolone)
Thường sử dụng ngắn hạn trong lúc chờ đợi các thuốc điều trị cơ bản có hiệu
lực. Chỉ định khi có đợt tiến triển.
Thể vừa: 16-32 mg methylprednisolon (hoặc tương đương), uống hàng
ngày vào 8 giờ sáng, sau ăn.
Thể nặng: 40 mg methylprednison TM mỗi ngày.
Thể tiến triển cấp, nặng, đe doạ tính mạng (viêm mạch máu, biểu hiện
ngoài khớp nặng): bắt đầu từ 500-1.000mg methylprednisolone truyền TM
trong 30-45 phút/ngày, điều trị 3 ngày liên tục. Sau đó chuyển về liều thông
thường. Liệu trình này có thể lặp lại mỗi tháng nếu cần. Sử dụng dài hạn
(thường ở những bệnh nhân nặng, phụ thuộc corticoid hoặc có suy thượng
thận do dùng corticoid kéo dài), bắt đầu ở liều uống: 20mg hàng ngày, vào 8
giờ sáng. Khi đạt đáp ứng lâm sàng và xét nghiệm, giảm dần liều, duy trì liều
thấp nhất (5 - 8mg hàng ngày hoặc cách ngày) hoặc ngừng (nếu có thể) khi
điều trị cơ bản có hiệu lực (sau 6-8 tuần).


13

+ Các thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs).
Các thuốc kháng viêm ức chế chọn lọc COX2 (được chọn lựa đầu tiên vì
thường phải sử dụng dài ngày và ít có tương tác bất lợi với methotrexat).
Celecoxib: 200mg, uống 1 đến 2 lần mỗi ngày.
Hoặc Meloxicam: 15 mg tiêm bắp ngày 1 lần hoặc uống viên 7.5mg
ngày 2 lần.
Hoặc Etoricoxib: 60 - 90 mg, ngày uống một lần.
Các thuốc kháng viêm ức chế không chọn lọc:
Diclofenac: uống hoặc tiêm bắp: 75mg x 2 lần/ngày trong 3 - 7 ngày. Sau
đó uống: 50 mg x 2 - 3 lần/ ngày trong 4 - 6 tuần.
Brexin (piroxicam + cyclodextrin) 20mg uống hàng ngày.
Hoặc các thuốc kháng viêm không steroid khác (liều tương đương).
Lưu ý: khi dùng cho các bệnh nhân có yếu tố nguy cơ có các tác dụng
không mong muốn của thuốc thuốc chống viêm không steroids (NSAIDs)
hoặc điều trị dài ngày, cần theo dõi chức năng thận và bảo vệ dạ dày bằng các
thuốc ức chế bơm proton.
Điều trị cơ bản: bằng các thuốc chống thấp làm thay đổi tiến triển của
bệnh (Disease Modifying Anti Rheumatic Drug-DMARDs) để làm chậm hoặc
làm ngừng tiến triển của bệnh, cần điều trị lâu dài và theo dõi các triệu chứng
lâm sàng, cận lâm sàng trong suốt thời gian điều trị).
+ Thể mới mắc và thể thông thường: sử dụng các thuốc DMARDs kinh
điển methotrexat khởi đầu 10 mg một lần mỗi tuần. Tùy theo đáp ứng mà duy
trì liều cao hoặc thấp hơn (7,5 - 15 mg) mỗi tuần (liều tối đa là 20 mg/ tuần).
Hoặc Sulfasalazin khởi đầu 500 mg/ngày, tăng mỗi 500 mg mỗi tuần,
duy trì ở liều 1.000 mg x 2 lần mỗi ngày.


14

Kết hợp: methotrexat với sulfasalazin hoặc hydroxychloroquine nếu đơn
trị liệu không hiệu quả.
Kết hợp: methotrexat, sulfasalazin và hydroxychloroquine nếu kết hợp
trên không hiệu quả.
Methotrexate (Rheumatrex)
Chỉ định: Hiện nay đây là thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm –
DMARDs hàng đầu được chỉ định đối với viêm khớp dạng thấp và thường
điều trị kéo dài. Thuốc vẫn được sử dụng trong hầu hết các phác đồ điều trị
VKDT kể cả những phác đồ kết hợp với các thuốc khác như tác nhân sinh học.
Chống chỉ định: Hạ bạch cầu, suy gan, suy thận, tổn thương phổi mạn
tính do tác dụng phụ của Methotrexate.
Tác dụng không mong muốn: Thường gặp loét miệng, nôn, buồn nôn. Có
thể gặp độc tế bào gan và tủy.
Liều: Trung bình 10 – 20mg mỗi tuần tiêm bắp hoặc uống. Thường khởi
đầu bằng liều 10mg/ tuần. Nên uống liều cả tuần vào một ngày cố định trong
tuần, liều Methotrexate có thể tăng hoặc giảm tùy theo hiệu quả đạt được.
Dùng kéo dài nếu có hiệu quả dung nạp tốt. Hiệu quả thường đạt được sau 1 –
2 tháng do đó thường duy trì liều đã chọn trong 1 – 2 tháng sau đó mới chỉnh
liều. Cần bổ sung acid folic với liều tương đương Methotrexate nhằm giảm
tác dụng phụ của Methotrexate.
Các xét nghiệm cần tiến hành trước khi cho thuốc và kiểm tra trong thời
gian dùng thuốc:
Tế bào máu ngoại vi: Ngừng khi số lượng bạch cầu dưới 2.000/mm3.
Enzym gan, chức năng gan (Tỉ lệ Prothrombin và albumin huyết thanh)
Chức năng thận
Chức năng hô hấp: nếu bệnh nhân có bệnh phổi mạn tính thì không được
chỉ định thuốc này. Nên chỉ đo chức năng hô hấp trước khi chỉ định


15

Methotrexate để khẳng định là phổi bình thường. Cần chụp lại phổi mỗi khi
có triệu chứng hô hấp.
Nếu bệnh nhân là nữ ở độ tuổi sinh đẻ, hoặc nam giới có vợ muốn sinh
con phải có biện pháp tránh thai hiệu quả. Ngừng thuốc ít nhất 2 tháng mới
được phép thụ thai.
Hiệu quả của MTX không phụ thuộc vào tuổi, giới, nồng độ RF và tốc
độ máu lắng. Trong một nghiên cứu sử dụng MTX liều nhỏ điều trị VKDT thì
kết quả tốt nhất của MTX liều nhỏ gặp ở nhóm bệnh nhân có thời gian mắc
bệnh ngắn (dưới 2 năm), giai đoạn tổn thương chức năng vận động ở giai
đoạn 2, hội chứng viêm ít trầm trọng [27].
Ngoài ra MTX cũng được sử dụng kết hợp với một số thuốc sinh học
mới như: Tocilizumab (Actemra), Etanercept (Enbrel), Rituximab (Mabthera)
khi bệnh nhân đáp ứng kém với điều trị cơ bản.
Thuốc chống sốt rét tổng hợp [23]:
Biệt dược: Hydroxychloroquin (Plaquenil viên nén 200mg) hoặc
Quinacrine Hydrochlorid (Atabrine viên nén 100mg).
Liều dùng: 200 – 600mg/ ngày.
Chống chỉ định: Bệnh nhân có thai, người suy giảm G6DP hoặc có tổn
thương gan.
Tác dụng phụ: chán ăn, nôn, đau thượng vị, xạm da, khô da, viêm tổ
chức lưới ở võng mạc không hồi phục, gây mù. Cần kiểm tra thị lực, thị
trường, soi đáy mắt mỗi 6 tháng và không dùng quá 6 năm.
Sulfasalazin (Salazopyrin) [23]:
Chỉ định: bệnh nhân có chống chỉ định với MTX hoặc dùng kết hợp với MTX.
Liều dùng: 2 – 3g/ ngày. Ba ngày đầu mỗi ngày 1 viên (500mg), ba ngày
tiếp theo mỗi ngày 2 viên chia 2 lần. Nếu không thấy tác dụng phụ thì duy trì
ngày 4 viên chia 2 lần.


16

Tác dụng phụ: rối loạn tiêu hóa, đau thượng vị, ban ngoài da, loét miệng,
hội chứng thận hư, viêm tuyến giáp, giảm tiểu cầu, bạch cầu.
Leflunomide [28]:
Chỉ định: bệnh nhân có chống chỉ định với MTX.
Liều 10 – 20mg/ ngày. Có thể cho liều cao hơn 100mg/ ngày x 3 ngày đầu sau
đó giảm xuống 20mg/ ngày, hiệu quả điều trị đạt được sau 4 – 6 tuần và cải
thiện sau 4 – 6 tháng.
Chống chỉ định: Suy gan thận mức độ trung bình tới nặng, nhiễm trùng
nặng, suy chức năng tủy xương nặng, suy giảm miễn dịch, phụ nữ có thai, cho
con bú.
Tác dụng phụ: rối loạn tiêu hóa, phát ban, rụng tóc, giảm tế bào máu
ngoại vi, giảm tiểu cầu, rối loạn chức năng gan.
1.1.9.3. Các liệu pháp mới trong điều trị VKDT
Trên cơ sở hiểu biết về cơ chế bệnh sinh của bệnh, về chức năng của mỗi
tế bào, mỗi cytokine mà hiện nay các thuốc điều trị sinh học đã tạo ra cuộc
cách mạng trong điều trị các bệnh tự miễn như VKDT, lupus ban đỏ hệ thống
… nhờ hiệu quả cao, tác dụng nhanh và dụng nạp tốt.
Định nghĩa [23]:
Tác nhân sinh học là các tác nhân gây chẹn hoặc tương tác với các chức
năng của các cytokine hoạt động trong cơ chế bệnh sinh của VKDT. Các
thuốc này đã được sử dụng rộng rãi ở Mỹ, Pháp và một số nước khác. Hiện
nay ở Việt Nam đã có một số loại được đưa vào sử dụng tại khoa Cơ xương
khớp bệnh viện Bạch Mai như Tocilizumab (Actemra), Infliximab
(Remicade), Etanercept (Enbrel), Adalimumab (Humira).
Các DMARDs sinh học:
Các chất không phải kháng TNF – α:


17

Thuốc điều trị nhắm đích tế bào Lympho B: Rituximab [29, 30]
-

Điều trị đích tế bào B làm giảm viêm khớp theo cơ chế sau: Giảm sản xuất tự
kháng thể, giảm dấu hiệu hoạt hóa xen kẽ của tế bào B và tế bào T, cản trở

-

trình diện kháng nguyên hoặc sản xuất cytokine ở tế bào B.
Rituximab là một kháng thể đơn dòng ức chế chọn lọc trên tế bào B thông qua
các cơ chế gây độc tế bào, tiêu hủy tế bào trung gian, kìm hãm sự phát triển
của tế bào B, làm chết tế bào B.
Thuốc điều trị nhằm đích tế bào lympho T: Abatacept [31].

-

Phương thức ức chế tế bào TCD4 bao gồm: sử dụng các kháng thể đơn dòng
để tiêu diệt tế bào TCD4, làm suy giảm tế bào TCD4. Sử dụng các kháng thể
đơn dòng ức chế chức năng của tế bào TCD4 có hiệu quả hơn làm suy giảm tế
bào này.
Thuốc ức chế Interleukin 1 (Il-1): Anakira [32].
Thuốc ức chế Interleukin 6 (Il-6): Tocilizumab
Interleukin 6 có 2 tác dụng vừa gây viêm vừa chống viêm và nó làm tăng
tiết dịch ở màng hoạt dịch của VKDT hoạt động. Chất đối kháng Il-6 là một
kháng thể đơn dòng (mAb) có khả năng gắn với Receptor
Đại cương về kháng Interleukin 6 (Tocilizumab) [33]:
Một câu hỏi được đặt ra là tại sao kháng Interleukin 6 lại có vai trò trong
điều trị bệnh VKDT? Câu trả lời nằm trong quá trình tìm kiếm thuốc điều trị ở
nhóm bệnh nhân bị VKDT không đáp ứng hoặc đáp ứng không đầy đủ với
điều trị bằng DMARDs kinh điển. Những năm qua, y học đã hiểu biết rõ hơn
về cơ chế bệnh sinh của bệnh VKDT, xác định được vai trò của các Cytokin.
Một số Cytokin được xác định có liên quan đến cơ chế bệnh sinh của bệnh
VKDT: TNF-α, Il-1, IL-6. Nồng độ của các Cytokin này tăng cao trong khớp,
dịch khớp của bệnh nhân.


18

IL6 là 1 cytokin có cả ở khớp và huyết thanh của bệnh nhân [34]. Tại
khớp, nguồn IL6 chính từ các nguyên bào sợi hoạt dịch, được tiết thêm bởi
các đại thực bào và các tế bào Lympho, được xác định là một yếu tố biệt hóa
tế bào B, IL-6 điều chỉnh một loạt các hoạt động có thể là nền tảng của cả hệ
thống cũng như các triệu chứng của bệnh VKDT. Sản xuất dư thừa của IL-6
cũng góp phần vào tình trạng thiếu máu của bệnh mãn tính thường gặp ở
VKDT hoạt động bằng cách tăng sản xuất hepcidin, và gây ra tăng tiểu cầu
thông qua việc tăng sự khác biệt megakaryocyte. Biệt hóa tế bào B có thể dẫn
đến tăng gammaglobulin cũng như việc sản xuất các tự kháng thể như yếu tố
dạng thấp (RF) và tự kháng thể peptide citrullinated. Ngoài ra, IL-6 làm tăng
sự biệt hóa nguyên bào sợi hoạt dịch và kích hoạt tế bào hủy xương, góp phần
hình thành pannus và phá hủy xương.
TNF-α có tác dụng thu hút bạch cầu đơn nhân, hoạt hóa đại thực bào,
hoạt hóa tăng sinh các tế bào hoạt dịch, hoạt hóa tế bào sụn, biệt hóa và hoạt
hóa hủy cốt bào, hoạt hóa tế bào nội mạc từ đó gây viêm, giải phóng các
cytokine khác, phá hủy sụn, xương, bào mòn xương [35]. Sử dụng thuốc
kháng TNF –α là nhằm ngăn quá trình này. Có 5 chất đối kháng TNF – α đã
được FDA của Mỹ công nhận và phê chuẩn cho điều trị VKDT bao gồm:
Phức hợp protein receptor của TNF – α p75 hòa tan: Etanercept-Enbrel [36].
Kháng thể bất thường kháng TNF – α: Infliximab [37].
Kháng thể đơn dòng người đầy đủ: Adalimumab [38].
Kháng thể đơn dòng của người: Certolizumab pegol
Kháng thể đơn dòng của người: Golimumab.
Kết hợp methotrexate và thuốc kháng Interleukin 6 (tocilizumab):
Methotrexat 10 - 15 mg mỗi tuần + tocilizumab 4 - 8mg/kg cân nặng, tương
đương 200 – 400 mg truyền TM mỗi tháng một lần.


19

Hoặc kết hợp methotrexate và một trong bốn loại thuốc kháng TNF α
sau: Methotrexat 10-15 mg mỗi tuần + etanercept 50 mg tiêm dưới da mỗi
tuần một lần. Methotrexat 10-15 mg mỗi tuần + infliximab truyền TM 2-3
mg/kg mỗi 4 - 8 tuần. Methotrexat 10-15 mg mỗi tuần + adalimumab 40 mg
tiêm dưới da 2 tuần một lần. Methotrexat 10-15 mg mỗi tuần + golimumab
50mg mỗi tháng 1 lần - tiêm dưới da. Hoặc kết hợp methotrexate và thuốc
kháng lympho B (rituximab):
Methotrexat 10 - 15 mg mỗi tuần + rituximab truyền TM 500 – 1.000 mg
x 2 lần, cách 2 tuần, có thể nhắc lại một hoặc hai liệu trình mỗi năm.
Chỉ định điều trị DMARDs sinh học:
Sau 3 – 6 tháng điều trị, nếu thuốc sinh học thứ nhất không hiệu quả, có
thể xem xét thuốc sinh học thứ hai, tương tự như vậy, có thể xem xét thuốc
sinh học thứ ba khi sau 3 – 6 tháng, thuốc sinh học thứ hai không hiệu quả.
Các điều trị phối hợp khác:
− Các biện pháp hỗ trợ
+ Tập luyện, hướng dẫn vận động chống co rút gân, dính khớp, teo cơ.
Trong đợt viêm cấp: để khớp nghỉ ở tư thế cơ năng, tránh kê, độn tại khớp.
Khuyến khích tập ngay khi triệu chứng viêm thuyên giảm, tăng dần, tập
nhiều lần trong ngày, cả chủ động và thụ động theo đúng chức năng sinh lý
của khớp.
+ Phục hồi chức năng, vật lý trị liệu, tắm suối khoáng, phẫu thuật chỉnh
hình (cắt xương sửa trục, thay khớp nhân tạo khi có chỉ định).
− Phòng ngừa và điều trị các biến chứng của điều trị, các bệnh kèm theo:
+ Viêm, loét dạ dày tá tràng: cần chủ động phát hiện và điều trị vì trên
80% bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng.
+ Phòng ngừa (khi có các yếu tố nguy cơ) và điều trị bằng thuốc ức chế
bơm proton, kèm thuốc điều trị Helicobacter Pylori (nếu có nhiễm HP).


20

+ Khi sử dụng corticosteroid bất cứ liều nào trên 01 tháng, cần bổ xung
calci, vitamin D để phòng ngừa loãng xương. Nếu bệnh nhân có nguy cơ
loãng xương cao có thể sử dụng bisphosphonates. Khi đã có loãng xương, tùy
theo mức độ loãng xương, tuổi, giới và điều kiện cụ thể của người bệnh mà
lựa chọn các thuốc phù hợp (thường là bisphosphonate).
+ Thiếu máu: acid folic, sắt, vitamin B12…
1.1.9.4. Những yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị
Một thử nghiệm lâm sàng năm 2001, mù đôi, đa trung tâm, 164 bệnh
nhân không đáp ứng với thuốc ức chế miễn dịch được chia làm 3 nhóm: giả
dược, 4 mg và 8 mg Tocilizumab/kg/4 tuần, tổng cộng 3 lần, hoạt động bệnh
VKDT được đánh giá sau 12 tuần. Sau 12 tuần, đáp ứng ACR20 ở nhóm giả
dược là 11%, nhóm 4 mg là 57% và nhóm 8 mg là 78%. Cải thiện ở nhóm
8mg là cao hơn, có ý nghĩa thống kê so với nhóm còn lại [39].
Như vậy liều lượng thuốc Tocilizumab có ảnh hưởng đến hiệu quả điều
trị bệnh VKDT.
1.2. Các phương pháp đánh giá kinh tế y tế [40]
Đối với tất cả quốc gia trên thế giới, nguồn lực nói chung và nguồn lực
dành cho y tế nói riêng là luôn luôn khan hiếm. Nguồn lực có thể là tiền bạc,
con người, trang thiết bị và thời gian… và tất cả những nguồn lực này đều có
thể dùng để phục vụ nhiều mục đích khác nhau trong đó có mục đích tăng
cường và bảo vệ sức khỏe người dân. Vấn đề đặt ra cho các nhà hoạch định
chính sách, thiết lập kế hoạch và tất cả cán bộ y tế là phải làm sao để sử dụng
nguồn lực sẵn có một cách hiệu quả nhất.
Đánh giá kinh tế y tế là phương pháp xác định, đo lường, định giá và so
sánh chi phí và kết quả của nhiều phương án sử dụng nguồn lực khác nhau.


21

Đánh giá kinh tế y tế có thể được chia làm 3 cấp độ: Đánh giá hiệu suất
về mặt lâm sàng, hiệu suất về kĩ thuật và hiệu suất về phân bổ nguồn lực.
Nghiên cứu này tập trung đánh giá hiệu suất kĩ thuật.
Ví dụ đánh giá hiệu suất kĩ thuật: lựa chọn giữa các phương pháp điều trị
một bệnh đặc hiệu nào đó. Nếu các phương pháp có cùng kết quả thì chắc
chắn phương pháp nào có chi phí thấp nhất sẽ được lựa chọn và phương pháp
này gọi là phân tích chi phí tối thiểu (cost-minimization). Nếu các phương
pháp lại đưa ra các kết quả khác nhau thì phương pháp phân tích phức tạp hơn
quan tâm đển cả chi phí và hiệu quả sẽ được áp dụng gọi là phương pháp phân
tích chi phí – hiệu quả (cost effectiveness analysis).
1.2.1. Phân tích chi phí tối thiểu [41]
Khi đầu ra hay hiệu quả của các can thiệp là tương đương nhau thì
chúng ta chỉ cần quan tâm đến đầu vào. Chương trình nào có chi phí thấp hơn
thì được coi là hiệu quả hơn. Phương pháp này được gọi là phân tích chi phí
tối thiểu (CMA – Cost Minimization Analysis).
1.2.2. Phân tích chi phí hiệu quả [41]
Phân tích chi phí - hiệu quả (Cost effectivenss analysis – CEA) là
phương pháp đánh giá kinh tế xem xét đến chi phí kết quả của các phương án
khác nhau nhằm đạt được một mục tiêu nhất định. Thông thường kết quả
được biểu thị bằng chi phí/một đơn vị hiệu quả của từng phương án, và chi
phí hiệu quả của các phương án này được so sánh với nhau. Phương án có chi
phí/một đơn vị hiệu quả thấp nhất được coi là phương án hiệu quả nhất.
Phương pháp phân tích chi phí – hiệu quả được vận dụng phổ biến trong
công tác y tế, đặc biệt là đối với chương trình y tế. Hàng loạt câu hỏi có thể
trả lời được nhờ vận dụng kỹ thuật này, từ những vấn đề lớn như nên đầu tư


22

cho chương trình chăm sóc sức khỏe nào, chọn thuốc nào điều trị bệnh cho
đến vấn đề nhỏ như thời gian một khóa học nên là bao nhiêu.
Phân tích chi phí - hiệu quả gồm 6 bước:
-

Xác định mục tiêu của chương trình.

-

Xác định các phương án có thể để đạt được mục tiêu.

-

Xác định chi phí của từng phương án.

-

Xác định và đo lường hiệu quả của từng phương án.

-

Xác định chi phí - hiệu quả của từng phương án và so sánh kết quả này giữa
các phương án.

-

Phân tích độ nhậy.
1.2.3. Phân tích chi phí thỏa dụng
1.2.3.1. Khái niệm phân tích chi phí - thỏa dụng (Cost Utility analysis-CUA) [42]
Phân tích chi phí – thỏa dụng là dạng đặc biệt của phân tích chi phí –
hiệu quả với đơn vị đầu ra là QALYs (quality Adjusted Life years).
Ví dụ chương trình phòng thấp tim cấp II nhằm ngăn ngừa không cho
bệnh thấp tim tái phát. Tuy nhiên bệnh nhân thấp không thể phục hổi chức
năng tim một cách hoàn toàn, vì vậy những năm sống và mang theo bệnh có
giá trị cuộc sống thấp hơn so với người không bị bệnh, ví dụ bằng 80%.
Trường hợp này nếu sống thêm 10 năm thì giá trị cuộc sống quy ra QALYs
bằng 10 năm x 0,8 = 8 năm sống khỏe mạnh.
Tỷ số chi phí – thỏa dụng dùng để so sánh hiệu quả của các chương trình
hay dự án y tế A và B khác nhau được tính bằng:
Tỷ số chi phí – thỏa dụng =
Sự khác nhau giữa phương pháp phân tích “chi phí – thỏa dụng” (CUA)
với phương pháp phân tích “chi phí – hiệu quả” (CEA).
Cả 2 phương pháp đều có điểm tương đồng về “chi phí”, nhưng khác
nhau về 3 điểm cơ bản sau:


23

CUA dựa trên số đo đầu ra chung cho mọi nghiên cứu (cả trong và ngoài
ngành Y) còn CEA chỉ sử dụng số liệu đầu ra riêng cho chương trình Y tế.
CUA phản ánh ưa thích của khách hàng còn CEA chỉ phản ảnh bản thân
giá trị hiệu quả.
CUA bao gồm đo lường số lượng và chất lượng cuộc sống còn CEA chỉ
nêu được hiệu quả hoặc số lượng hoặc chất lượng.
1.2.3.2. Phân tích chi phí – thỏa dụng được áp dụng khi nào [42]
Người ta thường áp dụng “chi phí – thỏa dụng” trong các trường hợp sau đây:
-

Khi đầu ra của nghiên cứu liên quan đến chất lượng cuộc sống. Ví dụ: Các
chương trình điều trị thấp khớp, người ta không quan tâm đến tỷ lệ tử vong
mà chỉ quan tâm đến chức năng sinh lý, xã hội và tình trạng tâm lý.

-

Khi kết quả của chương trình đồng thời liên quan đến tỷ lệ tử vong và tỷ lệ
mắc bệnh. Ví dụ trong điều trị bệnh ung thư, người ta quan tâm đồng thời đến
việc kéo dài tuổi thọ và chất lượng cuộc sống tốt hơn về lâu dài, nhưng chất
lượng cuộc sống lại giảm đi trong thời gian điều trị.

-

Khi chương trình đòi hỏi nhiều đầu ra và người ta lại muốn những đầu ra này
có chung một mẫu số.

-

Khi người ta muốn so sánh các chương trình khác nhau bằng khái niệm của
phân tích chi phí thỏa dụng.
Còn trong các trường hợp sau thì người ta không sử dụng phân tích chi
phí thỏa dụng:

-

Khi số liệu đầu ra chỉ là những kết quả trung gian, ít liên quan đến chất lượng
cuộc sống.

-

Khi đầu ra hiệu quả có tác dụng như nhau đối với người sử dụng.

-

Khi hiệu quả của một chương trình này rõ hơn chương trình kia và chi phí của
nó cũng rõ ràng hơn chương trình kia.


24

-

Khi những chi phí để có được giá trị thỏa dụng mong muốn rõ ràng là không
có được ý nghĩa chi phí hiệu quả.
1.3. Khái niệm về số năm sống được điều chỉnh theo chất lượng (Quality
Adjusted Life Years – QALYs)
1.3.1. Khái niệm QALYs [42]
Khái niệm QALYs được Herbert Klaman và cộng sự bắt đầu sử dụng từ
năm 1969 trong một nghiên cứu về suy thận mạn. Khái niệm này được sử
dụng rộng rãi kể từ năm 1977 khi có một bài báo được đăng trên tạp chí New
England Journal of Medicine của trường đại học Harvard.
QALYs là một đơn vị đo lường thể hiện được cả số lượng những năm
sống (số năm sống tới khi tử vong – kỳ vọng sống) và cả chất lượng của
những năm sống đó (mức độ ưa thích đối với các tình trạng sức khỏe khác
nhau). QALYs còn được sử dụng dưới các tên khác như: Year of Healthy Life
(YHL), Health Adjusted Person Year (HAPY), Health adjusted Life
expectancy (HALE).
1.3.2. Đặc tính của QALYs [42]

-

Phụ thuộc vào mức độ ưa thích (bao gồm thỏa dụng và giá trị). Trạng thái sức
khỏe tốt hơn có mức ưa thích cao hơn.

-

QALYs nằm trong khoảng hoàn toàn khỏe mạnh (ưa thích = 1) và tử vong (ưa
thích bằng 0). QALYs có thể có giá trị âm nếu tình trạng sức khỏe tồi tệ hơn
chết.

-

Đo lường dựa trên thang điểm (biến khoảng chia).

-

Tính toán QALYs

-

Tính thời gian của mỗi trạng thái.

-

Tính hệ số cho mỗi trạng thái (đo lường mức ưa thích: thỏa dụng hoặc giá trị)
dựa trên bộ câu hỏi EQ-5D-5L


25

-

Nhân và cộng.

-

Đưa hệ số chiết khấu (Discount rate).
Ví dụ: Một người có kỳ vọng sống là 7 năm, trong đó 2 năm ông ta đạt
trạng thái sức khỏe hoàn toàn khỏe mạnh, 1,5 năm đạt trạng thái sức khỏe có
mức thỏa dụng là 0,7, 1 năm đạt trạng thái sức khỏe có mức thỏa dụng là 0,3
và 2,5 năm có mức thỏa dụng là 0,9. Khi đó QALYs sẽ được tính như sau (với
giả thiết là không quan tâm đến hệ số chiết khấu):
QALYs = 2 × 1 + 1,5 × 0,7 + 1 × 0,3 + 2,5 × 0,9 = 5,6
Có nhiều phương pháp xác định hệ số QALYs như cho thang điểm, đo
lường may rủi chuẩn mực, hành trình lựa chọn, bù trừ thời gian, bù trừ con
người hoặc dựa trên bảng mẫu cho sẵn như EuroQoL…
Giả định rằng 1 năm sống hoàn hảo có giá trị 1 QALYs [43]
QALYs ngày càng được sử dụng như thước đo của của kết quả sức khỏe
[43]. Điều này phần lớn là do ba đặc điểm quan trọng. Thứ nhất, QALYs kết
hợp các thay đổi về bệnh suất (chất lượng) và tử vong (lượng) trong một chỉ
số. Thứ hai, QALYs dễ dàng tính toán thông qua phép nhân đơn giản, mặc dù
ước tính trước của các tiện ích liên quan đến các trạng thái sức khoẻ đặc biệt
là một vấn đề phức tạp. Cuối cùng, QALYs tạo thành một phần không tách rời
của một loại phân tích kinh tế cụ thể trong chăm sóc sức khoẻ, tức là phân
tích chi phí - lợi ích.
QALYs là thước đo tuổi thọ và chất lượng cuộc sống của một người [44].
Mặc dù một điều trị có thể giúp một người sống lâu hơn nhưng nó cũng có thể
có tác dụng phụ nghiêm trọng. Các năm sống được điều chỉnh chất lượng
(QALYs) là thước đo của gánh nặng bệnh tật, bao gồm cả chất lượng và số
lượng của cuộc sống. Phương pháp này giúp đo các yếu tố này để có thể so
sánh các phương pháp điều trị khác nhau cho cùng một bệnh. QALYs dựa trên
số năm của cuộc đời mà sẽ được bổ sung bởi sự can thiệp. Mục tiêu chính của


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×