Tải bản đầy đủ

KHẢO sát NỒNG độ β2 MICROGLOBULIN HUYẾT THANH và một số yếu tố LIÊN QUAN ở BỆNH NHÂN VIÊM THẬN LUPUS

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
………***………

TÔ THỊ ÁNH HUYỀN

KHẢO SÁT NỒNG ĐỘ β2 MICROGLOBULIN
HUYẾT THANH VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN
Ở BỆNH NHÂN VIÊM THẬN LUPUS
Chuyên ngành : Nội khoa
Mã số

: 60720140

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS.BS. Đặng Thị Việt Hà


HÀ NỘI - 2018


LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ nhiệt tình của các thầy cô,
bạn bè và gia đình. Nhân dịp này tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến:
Ban giám hiệu, phòng đào tạo sau đại học trường Đại Học Y Hà Nội đã quan tâm,
giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và làm luận văn tốt nghiệp.
Ban giám đốc, phòng kế hoạch tổng hợp bệnh viện Bạch Mai, khoa Thận - Tiết niệu
bệnh viện Bạch Mai đã tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình học tập và làm
luận văn tốt nghiệp.
Tôi xin trân trọng cảm ơn tới PGS. TS . Đỗ Gia Tuyển - Trưởng khoa Thận - Tiết niệu
bệnh viện Bạch Mai đã giúp đỡ tôi tận tình và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi học tập và
nghiên cứu tại khoa.
Tôi đặc biệt bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS. TS. Đặng Thị Việt Hà, phó trưởng
khoa Thận - Tiết niệu bệnh viện Bạch Mai đồng thời là người thầy đã tận tình
chỉ bảo tôi trong quá trình học tập và trực tiếp hướng dẫn tôi hoàn thành luận văn này.
Cuối cùng tôi xin cảm ơn tới những người thân yêu trong gia đình đã luôn ở bên,
khích lệ tôi thực hiện nghiên cứu đề tài này. Cảm ơn các anh chị em bạn bè, Ths Cao Thị
Như, nhóm nội trú nội 41 Thận - Tiết niệu đã luôn ủng hộ, giúp đỡ, động viên tôi trong suốt
quá trình học tập.
Tôi xin chân thành cảm ơn.
Hà Nội, ngày 29 tháng 09 năm 2018
Tác giả luận văn

Tô Thị Ánh Huyền


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Tô Thị Ánh Huyền, học viên nội trú nội khóa 41 Trường đại
học Y Hà Nội, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng
dẫn của PGS.TS Đặng Thị Việt Hà.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ công trình nghiên cứu
nào khác đã được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Hà Nội, ngày 29 tháng 9 năm 2018
Tác giả luận văn

Tô Thị Ánh Huyền


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

LBĐHT

:

Lupus ban đỏ hệ thống

β2-M

:

β2 microglobulin

MLCT

:

Mức lọc cầu thận

THA

:

Tăng huyết áp

HC

:

Hồng cầu

BC

:

Bạch cầu

TC

:

Tiểu cầu

Hb

:

Hemoglobin

SLEDAI

:

Systemic lupus erythematosus disease activity
index

ACR

:

American college of Rheumatology


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ


7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Lupus ban đỏ hệ thống (LBĐHT) là một bệnh tự miễn, điển hình là hiện
tượng viêm mạn tính tổ chức liên kết do sự lắng đọng các tự kháng thể bệnh
lý và phức hợp miễn dịch. Bệnh có biểu hiện ở rất nhiều cơ quan như tim
mạch, hô hấp, thần kinh, cơ xương khớp….trong đó tổn thương thận được ghi
nhận thường gặp với tỉ lệ chiếm 60-75% [1]. Theo Font (1987) cho thấy ngay
cả những trường hợp không có protein niệu và các rối loạn nước tiểu thì cũng
có thể có tổn thương thận trên mảnh sinh thiết ở bệnh nhân LBĐHT [2].
Viêm thận lupus thường xuất hiện trong vòng 5 năm kể từ khi bệnh nhân
được chẩn đoán LBĐHT. Biểu hiện tổn thương thận trong LBĐHT là yếu tố
quan trọng đứng thứ ba trong tiên lượng bệnh [1]. Song song quá trình diễn
biến phức tạp của LBĐHT, xu hướng tổn thương thận sẽ ngày càng nặng dần
lên và dẫn đến suy thận. Chức năng thận suy giảm đồng nghĩa với việc cơ thể
rơi vào tình trạng mất thăng bằng nội môi, giảm và mất khả năng bài tiết các
chất cặn bã được sinh ra trong quá trình chuyển hóa từ đó gây một loạt các
biến đổi về lâm sàng cũng như sinh hóa trong cơ thể, trong đó có sự biến đổi
về nồng độ β2 microglobulin huyết thanh (β2-M) [3], [4].
Nghiên cứu vai trò của β2-M huyết thanh được tiến hành từ rất nhiều
năm qua trên những bệnh lý về thận và các bệnh liên quan đến hệ miễn dịch
[3], [4]. Những năm gần đây, sự thay đổi có ý nghĩa của β2-M ở những bệnh
nhân viêm thận lupus là một trong các vấn đề quan trọng được quan tâm đến.
Một số nghiên cứu trong và ngoài nước nhận định rằng nồng độ β2-M huyết
thanh có xu hướng tăng ở những bệnh nhân viêm thận lupus và là một marker
dùng để theo dõi quá trình hoạt động của bệnh [5], [6], [7]. β2-M huyết thanh
còn có thể đánh giá mức lọc cầu thận (MLCT) trong chẩn đoán mức độ suy
giảm chức năng thận không những thế khi chức năng thận mới chỉ suy giảm
rất nhẹ thì nồng độ β2-M huyết thanh đã tăng cao hơn bình thường [8], [9].


8

Như vậy, β2-M huyết thanh là một yếu tố đặc biệt và sự thay đổi nồng độ
xảy ra ở nhiều bệnh lý có vai trò quan trọng trong chẩn đoán và theo dõi bệnh.
Ở Việt Nam cho đến nay có một số công trình nghiên cứu về β2-M huyết
thanh trên bệnh thận mạn nhưng chưa có nghiên cứu nào được thực hiện trên
bệnh nhân viêm thận lupus nên chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Khảo sát
nồng độ β2microglobulin huyết thanh và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân
viêm thận lupus” nhằm hai mục tiêu:
1.

Khảo sát nồng độ β2-M huyết thanh ở bệnh nhân viêm thận lupus.

2.

Tìm hiểu mối liên quan giữa nồng độ β2-M huyết thanh với một số yếu
tố lâm sàng và cận lâm sàng trên bệnh nhân viêm thận lupus.


9

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Lịch sử LBĐHT và viêm thận lupus
Sự tìm hiểu về căn bệnh lupus ban đỏ hệ thống là một quá trình lâu dài
với hàng ngàn nghiên cứu lớn nhỏ trong nước và trên thế giới. Thuật ngữ
“lupus” đã xuất hiện đầu tiện trong tạp trí “biography” của St. Martin từ thế
kỉ thứ X (theo tiếng Latin lupus có nghĩa là “sói” ). Tới đầu thế kỉ XIX thuật
ngữ lupus đã được sử dụng để mô tả những tổn thương loét ở mặt giống kiểu
sói cắn mà trong một thời gian dài vẫn nhầm lẫn với lupus lao. Nhà nội khoa
Biehe đã miêu tả “ban đỏ rải rác” đối xứng và phân biệt lupus với “tổn thương
sâu” với “tổn thương bề mặt” vào năm 1828. Và tiến tới mô tả tồn thương ẩn
dụ từ hình cánh bướm ở mặt vào năm 1866 do Hebra và Ferdinand. Năm
1851 bác sĩ da liễu Cazenave PLA và cộng sự đã đề xuất thuật ngữ “lupus ban
đỏ” và thông báo đặc điểm lâm sàng thể ngoài da của bệnh, phân chia 2 thể:
thể nhẹ tổn thương ngoài da và thể nặng kèm theo tổn thương nội tạng. Ông
cũng đề cập tới diễn biến của bệnh có những đợt cấp tính, bán cấp, xen kẽ với
những đợt lui bệnh lâu dài hoặc ngắn và cuối cùng dẫn tới tử vong [10].
Osler (1895- 1904) là người có nhiều nghiên cứu và tổn thương nội tạng
của LBĐHT. Ông là người đầu tiên mô tả về những biểu hiện toàn thân: viêm
khớp, viêm phổi, viêm thận, ở thần kinh….. đồng thời cũng báo cáo những
tổn thương nội tâm mạc và ngoại tâm mạc trong nhóm bệnh đặc biệt có ban
đỏ xuất hiện. Nghiên cứu của Osler đã chứng minh rằng LBĐHT không chỉ
tổn thương ở da mà còn tổn thương nội tạng [10].
Đối với tổn thương thận được Sequira và Balean mô tả lần đầu tiên vào
năm 1902. Sau đó, một loạt các tác giả như Paul Klempere, George B, và A D
Pollack đã mô tả tổn thương ở ống thận trên bệnh nhân LBĐHT [10].


10

Năm 1935, Baehr đã mô tả về thay đổi cầu thận và tổn tương mô bệnh
học đặc trưng cho viêm thận lupus. Năm 1957 đến năm 1964, Pollack và
Pirani đã sử dụng kỹ thuật sinh thiết thận, sử dụng kính hiển vi quang học,
nhuộm miễn dịch huỳnh quang, hiển vi điện tử đối chiếu lâm sàng để mô tả
các tổn thương thận trong LBĐHT [10].
1.2. Đặc điểm lâm sàng LBĐHT và chẩn đoán viêm thận lupus
1.2.1. Triệu chứng lâm sàng lupus ban đỏ hệ thống [1]
LBĐHT là bệnh hệ thống hay gặp, có tổn thương nội tạng nhiều nhất, bất
thường về hệ miễn dịch phong phú nhất trong nhóm bệnh về hệ thống miễn
dịch. LBĐHT không phải là một căn bệnh đơn độc, biểu hiện lâm sàng vô
cùng đa dạng. Khởi đầu bệnh là từ những biểu hiện nhẹ như ở trên da, tổn
thương khớp cho đến nặng như suy thận tiến triển nhanh, co giật, những tổn
thương thần kinh và có thể mù lòa. Lâm sàng biểu hiện ở thận được nhận định
ở 70-80% trường hơp, chủ yếu là tồn thương cầu thận. Những tổn thương ở
thận là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong LBĐHT.
- Sốt: triệu chứng thường gặp nhất (trên 50%), th ường trong giai
đoạn bệnh hoạt động. Sốt cũng có thể do nhiễm trùng hoặc tác dụng
phụ của thuốc.
- Phần lớn bệnh nhân có tổn thương da, chiếm khoảng 70% các
trường hợp. 1/4 bệnh nhân bắt đầu bằng các triệu ch ứng ngoài da
nhưng cũng có ¼ bệnh nhân lại không có bi ểu hiện da trong su ốt quá
trình bị bệnh.
- Tổn thương chủ yếu là ban cánh bướm, ban phẳng màu hồng,
dạng chấm tập trung thành từng đám, có thể biến m ất hoàn toàn ho ặc
để lại các dát thâm sau điều trị. Ban má này thường có tính ch ất ly tâm,
tiến triển lên trán, dái tai, vai. Ban có thể xuất hiện lại trong đợt tiến
triển.


11

- Ban dạng đĩa: Gặp ở 20% bệnh nhân, đó là các ban hình tròn,
viền hơi nhô lên, màu đỏ thẫm, có vẩy xạm màu, tâm ban da bị teo và
hủy hoại, thường có ở mặt, tai, da đầu và thân mình.
- Loét miệng, mũi: các vết loét, hoại tử vô khuẩn ở mũi họng.
- Hội chứng Raynaud: 20-30%, có thể gây loét các đầu ngón. Ngoài
ra còn có thể có các tổn thương viêm mạch: ban đỏ, phù quanh móng,…
- Nhạy cảm ánh nắng: các vùng tiếp xúc với ánh nắng thông
thường bị bỏng nắng như sau khi đi tắm biển.
- Rụng tóc: kiểu rụng tóc thưa.
- Cơ xươ ng kh ớp : Biểu hiện ở 90-100% tr ường h ợp. Viêm c ơ gây
đau cơ, giảm c ơ l ực, lo ạn d ưỡng c ơ. Hoại tử đầu x ươ ng gặp ở 10%
trườ ng h ợp. Đau kh ớp đ ơn thuần g ặp trong 1/9 b ệnh nhân, th ường
gặp ở các kh ớp nh ỏ, nhỡ, đối xứng 2 bên. V ị trí cũng t ương t ự nh ư
trong viêm kh ớp dạng th ấp nh ưng không có h ủy ho ại kh ớp. Th ường
là viêm nhiều kh ớp c ấp, bán c ấp ho ặc m ạn tính.
- Tổn thương thận hay gặp trong những năm đầu của bệnh, t ỷ l ệ
biểu hiện thận gặp ở 60-75% bệnh nhân LBĐHT. Biểu hiện lâm sàng
thường có phù và tăng huyết áp. Trong các đợt kịch phát của bệnh
thường có hội chứng cầu thận cấp, hội chứng thận h ư và suy th ận .
Protein niệu kéo dài nhưng dưới mức thận hư gặp ở 46-64% bệnh nhân.
- Biểu hiện thần kinh: thường gặp cơn động kinh toàn th ể, g ặp
khoảng 5% các trường hợp, đáp ứng tốt với thuốc ch ống co giật và
corticoid. Có thể có đau đầu, cơn migrain, ngất.
- Biểu hiện tâm thần: 40-50% các trường hợp. Bao gồm tình tr ạng
loạn thần hay các biểu hiện tâm thần cấp và mạn. Loạn th ần có th ể là
triệu chứng của LBĐHT hay tác dụng phụ của corticoid s. Tác dụng phụ
của corticoid thường xảy ra trong vài tuần đầu dùng thuốc v ới liều


12

prednisolon 40mg. Loạn thần đỡ sau vài ngày khi liều corticoid giảm hay
dừng.
- Tràn dịch màng ngoài tim, đôi khi chỉ biểu hiện bằng tiếng c ọ
màng ngoài tim nhưng không bao giờ để lại di ch ứng viêm màng ngoài
tim co thắt. Chỉ biểu hiện trên lâm sàng trong 20-30% các tr ường h ợp
nhưng lên tới trên 60% trên siêu âm tim. Tăng huy ết áp gặp trong 1570%, do tổn thương thận hoặc tác dụng phụ của corticoid.
- Thường gặp nhất là tổn thương phổi có hoặc không có tràn d ịch
màng phổi. Tràn dịch màng phổi 1 hoặc 2 bên trong 25-50% bệnh nhân,
thường tái phát 10%. Viêm phổi lupus không đi ển hình, tri ệu ch ứng
không rầm rộ. Biểu hiện phổi nặng bao gồm viêm phổi kẽ, x ơ ph ổi, xu ất
huyết phế nang.
- Thiếu máu gặp trong 25-30% bệnh nhân, thường là thiếu máu
kiểu viêm (bình sắc, kích thước hồng cầu bình thường), thiếu máu huy ết
tán với test Coombs dương tính. Giảm bạch cầu thường gặp trong giai
đoạn tiến triển bệnh (20-80%), chủ yếu giảm lympho bào. Giảm tiểu
cầu gặp trong 10-15% các trường hợp. Đây là giảm ti ểu cầu ngoại biên
do nguyên nhân miễn dịch.
1.2.2. Chẩn đoán viêm thận lupus [11]
Để chẩn đoán viêm thận lupus cần có 2 tiêu chuẩn sau:
-

Đủ tiêu chuẩn của bệnh LBĐHT.

-

Có tổn thương thận.
1.2.2.1. Chẩn đoán lupus ban đỏ hệ thống
Dựa vào tiêu chuẩn của hội khớp học Mỹ (ACR) đưa ra năm 1997 với 11
tiêu chuẩn chẩn đoán (độ nhạy 96%, độ đặc hiệu 96%) [11].

-

Ban đỏ hình cánh bướm ở mặt.

-

Ban đỏ dạng đĩa ở mặt và thận.

-

Nhạy cảm với ánh nắng.


13

-

Loét miệng hoặc mũi họng.

-

Viêm đa khớp không có hình bào mòn.

-

Viêm màng tim hoặc màng phổi.

-

Tồn thương thận: protein niệu ≥ 0,2g/ 24h hoặc tế bào niệu (có thể là hồng
cầu, hemoglobin, trụ hạt, tế bào ống thận hoặc hỗn hợp).

-

Tổn thương thần kinh - tâm thần không do các nguyên nhân khác.

-

Rối loạn về máu:
+ Thiếu máu huyết tán có tăng hồng cầu lưới.
+ Hoặc giảm bạch cầu < 4 G/l.
+ Hoặc giảm lympho bào < 1,5 G/l.

-

Rối loạn miễn dịch.
+ Kháng thể kháng DNA dương tính.
+ Hoặc kháng Sm dương tính.
+ Hoặc tìm thấy kháng thể antiphospholipid dựa trên:

a.

Kháng thể anticardiolipin loại IgG hoặc IgM.

b.

Yếu tố chống đông lupus.

c.

Test huyết thanh giang mai dương tính giả kéo dài trên 6 tháng, được xác
nhận bằng test cố định xoắn khuẩn hoặc hấp thụ kháng thể xoắn khuẩn bằng
phương pháp miễn dịch huỳnh quang.

-

Kháng thể kháng nhân:
Tỉ giá bất thường của kháng thể kháng nhân bằng phương pháp miễn
dịch huỳnh quang hoặc các thử nghiệm tương đương, không có các thuốc kết
hợp có thể gây “lupus” do thuốc.
Chẩn đoán xác định khi có ≥ 4/11 tiêu chuẩn.
1.2.2.2. Chẩn đoán xác định viêm thận lupus

-

Bệnh nhân có 4/11 tiêu chuẩn chẩn đoán của lupus theo ACR 1997 trong đó
có 1 trong các tiêu chuẩn về miễn dịch học:


14

Hoặc kháng thể kháng nhân dương tính hoặc kháng thể kháng DNA
dương tính, hoặc tế bào LE dương tính. Càng có nhiều rối loạn miễn dịch thì
càng khẳng định bệnh.
Về biểu hiện thận: dựa vào kết quả sinh thiết thận là chắc chắn nhất,
hoặc có protein niệu > 0,2 g/ 24 giờ, có thể kèm theo hồng cầu, trụ niệu hoặc
suy thận.
1.2.3. Chẩn đoán mô bệnh học viêm thận lupus [11]
Sinh thiết thận có giá trị trong chẩn đoán, tiên lượng và đưa ra phương
án điều trị viêm thận lupus.
1.2.3.1. Tổn thương cầu thận
Do lắng đọng các globulin miễn dịch, các kháng nguyên đặc hiệu của
chúng và hoạt hoá bổ thể, gây ra tổn thương tế bào do viêm.
Tổn thương cầu thận có thể chia thành 3 loại:
- Tổn thương gian mạch: do tăng sản tế bào gian mạch (ít nhất 3 tế bào
trong khoảng gian mạch trong 1 vi trường) và các phức hợp miễn dịch lắng
đọng ở chất nền gian mạch. Hình ảnh này giống như bệnh cầu thận do IgA và
gây ra một hội chứng gồm: tiểu máu vi thể, protein niệu vừa phải, chức năng
thận bình thường hoặc giảm rất nhẹ.
- Tổn thương nội mạc: thâm nhiễm tế bào bạch cầu, các tế bào nội mạc
bị tổn thương, các tế bào nội mạch và thành mao mạch bị phá huỷ, thâm
nhiễm tế bào gian mạch và hình thành dạng hình liềm. Lắng đọng của các
phức hợp miễn dịch ở lớp dưới nội mạc có thể gây tổn thương nặng hơn và
kéo dài. Tổn thương này gần giống như trong viêm thận cấp sau nhiễm liên
cầu, bệnh do kháng thể kháng màng đáy cầu thận, viêm mạch hệ thống, tăng
huyết áp ác tính và huyết khối vi mạch.


15

- Tổn thương biểu mô: Tổn thương tế bào có chân do tự kháng thể và bổ
thể gây ra. Tổn thương thành mạch không xuất tiết, không thâm nhiễm tương
tự như trong viêm thận màng nguyên phát. Thể này có protein niệu tăng cao
(thường biểu hiện hội chứng thận hư), chức năng thận còn tốt hoặc giảm dần dần.
Trong viêm thận lupus, thường thấy có các dạng tổn thương khác nhau
trên sinh thiết nên trên lâm sàng gặp các bệnh cảnh phức hợp.
1.2.3.2. Các tổn thương mạch máu thận
Tổn thương mạch máu thận rất thường gặp trong viêm thận lupus, các
biến chứng này làm lâm sàng nặng nề hơn và điều trị khó khăn hơn.
Bệnh mạch máu thận trong lupus bao gồm:
- Lắng đọng phức hợp miễn dịch ở mạch máu.
- Bệnh mạch máu hoại tử không do viêm.
- Huyết khối vi mạch.
- Viêm mạch thận.
- Huyết khối tĩnh mạch thận.
Tổn thương mạch máu thương gặp nhất là lắng đọng phức hợp miễn dịch
ở thành của mao mạch, các mạch máu nhỏ. Dưới kính hiển vi quang học
thành mạch vẫn bình thường. Các lắng đọng tại mạch máu này thường thấy ở
tổn thương cầu thận dạng thâm nhiễm tế bào trong lupus, đặc biệt là lắng
đọng ở khoảng kẽ - ống thận và các tổn thương này không làm thay đổi diễn
tiến lâm sàng cũng như tiên lượng bệnh.
Bệnh mạch máu hoại tử không do viêm thường ít gặp hơn loại lắng đọng
miễn dịch đơn thuần, đây giống như là một biến chứng của lắng đọng phức
hợp miễn dịch. Các động mạch trước cầu thận thường hay bị tổn thương nhất
và dạng này có tiên lượng rất xấu.
Huyết khối vi mạch gặp trong hầu hết các thể của bệnh thận lupus, đặc
biệt là bệnh nhân có kháng thể kháng phospholipid. Trong pha cấp, có tắc
nghẽn lòng mạch do fibrin.


16

Viêm mạch máu thận được phát hiện khi kính hiển vi thấy có viêm nhiều
mạch máu, tổn thương này ít gặp trong lupus.
Trong số các bệnh mạch thận của lupus thì viêm mạch máu ít gặp nhất.
Các bệnh nhân này thường bị suy thận, 2/3 bệnh nhân bị tăng huyết áp và tiên
lượng rất xấu.
Tắc mạch thận xảy ra ở mọi lứa tuổi, rất thường gặp, nhất là trong hội
chứng thận hư và bệnh nhân có kháng thể kháng phospholipid. Khi bệnh nhân
có hội chứng thận hư và tắc tĩnh mạch thận thì tắc tĩnh mạch thận được xem
là biến chứng của hội chứng thận hư chứ không phải là nguyên nhân.
Trong các bệnh nhân bị viêm thận lupus, thể tổn thương gian mạch
thường ít gặp, thể nội mạc rất hay gặp, chiếm khoảng 3/4 số bệnh nhân. Các
phức hợp miễn dịch được thấy ở màng đáy của ống thận [11].
1.2.3.3 Tổn thương ống thận
Thâm nhiễm tế bào lympho và mono vào ống thận, ít tế bào B, tương
bào và tế bào T diệt, thường thấy trong thể hoạt động.
Ở thể mạn tính thấy có tăng kích thước khoảng kẽ do tăng lắng đọng
collagen. Một số bệnh nhân bị viêm kẽ thận gây suy thận cấp mà không có
tổn thương ở cầu thận.
Biểu hiện lâm sàng thường gặp nhất của bệnh thận lupus là protein niệu
và hội chứng thận hư, có thể chức năng thận vẫn bình thường.
Thường có tiểu máu vi thể, nhưng không bao giờ tiểu máu đơn độc, hiếm
gặp tiểu máu đại thể.
Khoảng 50% bệnh nhân có bệnh thận lupus bị suy thận, đôi khi có thể bị
một đợt suy thận cấp [11].
1.2.3.4. Phân loại quốc tế năm 2003 về tổn thương thận trong viêm thận lupus [11]
Có 6 hình thái


17

-

Class I: Viêm thận tổn thương gian mạch tối thiểu hay đơn thuần. Cầu thận
bình thường dưới kính hiển vi quang học. Tuy nhiêu cũng có thể có lắng đọng
miễn dịch được phát hiện dưới kính hiển vi huỳnh quang.

-

Class II: Viêm thận tăng sinh gian mạch lan tỏa: đặc điểm tổn thương là giãn
rộng các khoang gian mạch, tăng sinh tế bào và chất mầm gian mạch ở mức
độ nhẹ hay vừa và lắng đọng các thành phần miễn dịch ở gian mạch.
- Class III: Viêm thận cục bộ dạng ổ: như tên gọi đã chỉ rõ, đó là tổn
thương ổ gây tổn thương < 50% số cầu thận và chỉ ở một phần của mỗi cầu
thận. Trong hình thái này cũng có thể chia nhỏ thêm dựa vào tổn thương hoạt
động hay mạn tính.

-

Class IV: Viêm thận tăng sinh lan tỏa: là thể nặng của tổn thương thận trong
LBĐHT, đó là tổn thương ổ > 50% số cầu thận. Những thay đổi mô học nổi
bật là tăng sinh tế bào nội mạc. Gian mạch lan tỏa đôi khi tạo nên hình ảnh
móc thép. Trong hình thái này cũng có thể chia nhỏ thêm dựa vào tổn thương
hoạt động hay mạn tính.

-

Class V: Viêm thận màng lupus: tổn thương là dày không đều của màng đáy
mao mạch cầu thận do lắng đọng các thành phần miễn dịch và có tổ thương xơ
hóa.

-

Class VI: Xơ hóa toàn bộ cầu thận: tổn thương xơ hóa > 90% cầu thận và thận
hầu như mất hoàn toàn chức năng.
1.2.4. Đánh giá mức độ hoạt động của LBĐHT theo thang điểm SLEDAI
Mức độ hoạt động của lupus ban đỏ là điều rất được quan tâm đối với
các bác sĩ lâm sàng để nhằm đưa ra phương hướng điều trị và tiên lượng bệnh
hợp lý nhất. Trong hơn 40 năm qua, có tới hơn 60 chỉ số các nhà lâm sàng đề
xuất để đánh giá mức độ hoạt động của LBĐHT, trong đó có một số thang


18

điểm được chuẩn hóa như thang điểm: SLEDAI (Systemic lupus
Erythematosus Disease Activity Index), BILAG, SLAM, ECLAM, LAI. Mỗi
một thang điểm lại có các ưu điểm và điểm hạn chế riêng [12].
Thang điểm SLEDAI là một trong các thang điểm được ứng dụng rộng
rãi nhất. Phiên bản đầu tiên của thang điểm SLEDAI được đưa ra năm 1992
từ trường đại học Toronto [13]. Công cụ này đánh giá 24 đặc điểm trên 8 cơ
quan khác nhau trong khoảng 10 ngày trước khi vào viện, tổng điểm trong
khoảng từ 0 đến 105 (nhưng rất ít bệnh nhân đạt chỉ số SLEDAI > 45 điểm).
Chỉ số này chủ yếu đánh giá đặc điểm lâm sàng, một số ít cận lâm sàng nên
dễ đánh giá và ít tốn kém. SLEDAI đánh giá tổng thể sự hoạt động của bệnh
LBĐHT dựa vào sự cho điểm tương ứng với các hệ thống cơ quan bị tổn
thương bao gồm: hệ thần kinh trung ương, hệ mạch, hệ thống cơ xương khớp,
lớp thanh mạc, hệ tiết niệu, hệ miễn dịch, tế bào máu ngoại vi và triệu chứng
toàn thân [13], [14]. Cách cho điểm các cơ quan như sau:
điểm: cho tổn thương hệ thần kinh trung ương và hệ mạch.

8

4 điểm: cho tổn thương hệ tiết niệu và cơ xương khớp.
2 điểm: cho tổn thương thanh mạc và hệ miễn dịch.
1 điểm: cho tổn thương các tế bào máu ngoại vi và biểu hiện toàn thân.
Bảng 1.1. Thang điểm SLEDAI [15]
STT
1

Dấu hiệu

Định nghĩa

Cơn động kinh

Mới xuất hiện, loại trừ nguyên nhân do chuyển hoá

(seizure)

và do thuốc

Điểm
8

Các khả năng và chức năng bình thường bị thay đổi
2

Loạn tâm thần

như: ảo giác, ý nghĩ không mạch lạc, ý nghĩ kì dị

(psychosis)

không logic, luôn ở trạng thái căng thẳng, loại trừ
do thận và thuốc.

8


19

STT

Dấu hiệu

Định nghĩa

Điểm

Suy yếu định hướng nhớ hoặc những chức năng trí óc
3

Triệu chứng tổ chức não
(organic brain syndrome)

khác với sự xuất hiện nhanh hoặc những dấu hiệu lâm
sàng bất thường, nói không mạch lạc, mất ngủ hoặc

8

ngủ ngày, ngủ lơ mơ, thay đổi hoạt động tâm thần vận
động loại trừ nguyên nhân chuyển hoá.

4

5
6
7

Phạm vi thị giác
(visual disturbance)

Những thay đổi võng mạc của LBĐHT gồm: rỉ
huyết thanh, xuất huyết võng mạc, viêm thần kinh
thị giác. Loại trừ nguyên nhân thuốc và chuyển hoá.

Rối loạn thần kinh sọ não

Rối loạn thần kinh vận động hoặc cảm giác của thần

(ganial nervedissoder)

kinh sọ mới xuất hiện.

Đau đầu lupus

Đau đầu dai dẳng, cảm giác nặng đầu có thể là cơn

(lupus headache)

migraine, không đáp ứng với thuốc giảm đau

Tai biến mạch máu não
(cerebro vasulur accident)

8

Tai biến mới xuất hiện loại trừ xơ cứng động mạch

8
8
8

Loét hoại thư cục viêm ngón tay, nhồi máu rìa móng
8

Viêm mạch (vasulitis)

tay, xuất huyết, phát hiện bằng xquang mạch hoặc

8

sinh thiết
9

Viêm khớp (arthritis)

Nhiều hơn 2 khớp, các khớp đau và viêm biểu hiện
sưng đau khi ấn hoặc tràn dịch khớp
Đau cơ gốc chi kết hợp tăng nồng độ

10

Viêm cơ (myositis)

4
4

creatininphosphokinase hoặc aldolase hoặc thay đổi
trên điện cơ đồ hoặc sinh thiết cho thấy có viêm cơ

11

Trụ niệu (urirary casts)

12

Đái ra máu (hematuria)

13

Protein niệu
( proteinuria)

Trụ niệu do hồng cầu hoặc do tích tụ hem (heme
granular)
> 5 Hồng cầu/ vi trường loại trừ nhiễm khuẩn, do
sỏi hoặc do nguyên nhân khác

4
4

> 0,5g/24 giờ, mới xuất hiện hoặc tăng gần đây

4

14

Đái ra mủ (pyuria)

> 5 bạch cầu/ vi trường loại trừ nhiễm khuẩn

4

15

Ban mới (new rash)

Xuất hiện lần đầu hoặc tái phát dạng ban viêm

2

16

Loét niêm mạc (mucosal ulcer) Xuất hiện lần đầu hoặc tái phát của những lần trước

2


20

STT

Dấu hiệu

17

Rụng tóc (alopecia)

18

Viêm màng phổi (pleurisy)

19

20

21

Viêm màng ngoài tim
(pericarditis)

Định nghĩa
Đợt tấn công mới hoặc tái phát, mảng tóc rụng
không bình thường, mất tóc lan rộng
Đau ngực với tiếng cọ màng phổi, có biểu hiện tràn
dịch màng phổi hoặc dính màng phổi
hiện sau: tiếng cọ màng tim, biểu hiện tràn dịch trên

(low complement)

thấp của bệnh

2

2

anti- dsDNA là chỉ số đánh giá hoạt động bệnh
LBĐHT, > 25% hoặc trên khoảng giới hạn bình

2

thường của test

22

Sốt (fever)

> 38 độ, loại trừ do nhiễm khuẩn

23

Giảm tiểu cầu (thrombocytopen) < 100 G/l loại trừ do thuốc

1

24

Giảm bạch cầu (leucopenia)

1

< 3 G/l loại trừ do thuốc

Mức độ hoạt động bệnh được phân loại như sau:
+ Bệnh ổn định hoặc hoạt động nhẹ
+ Hoạt động trung bình
+ Hoạt động cao
+ Hoạt động rất cao

SLEDAI ≤ 5
SLEDAI: 6 - 10
SLEDAI: 11 - 19
SLEDAI ≥ 20

1.3. Điều trị viêm thận lupus
Việc điều trị LBĐHT và viêm thận lupus được đặt ra nhằm điều trị tấn
công trong các đợt kịch phát, xen kẽ những đợt điều trị duy trì, điều trị những
triệu chứng tổn thương thận đồng thời điều trị những tổn thương ngoài thận.
1.3.1. Mục tiêu
-

2

điện tâm đồ hoặc siêu âm tim
Giảm CH50, C3 hoặc C4 ở dưới hoặc ở giới hạn

(increased anti-dsDNA)

2

Đau ngực cùng với ít nhất một trong những biểu

Giảm bổ thể

Tăng anti-dsDNA

Điểm

Nhanh chóng phục hồi chức năng thận
Tránh gây tổn thương thêm cho thận
Hạn chế tiến triển đến suy thận mạn tính
Đạt được 3 mục tiêu trên bằng các liệu pháp miễn dịch ít độc nhất
1.3.2. Điều trị cụ thể

1


21

-

Phụ thuộc thể tổn thương mô bệnh học, nếu phân loại được viêm thận lupus



thì điều trị là [13]:
Class I: chủ yếu điều trị triệu chứng ngoài thận,
Class II: Điều trị những triệu chứng ngoài thận là chủ yếu. khi có tình trạng



lâm sàng nặng nên cần sinh thiết lại thận. Nếu có thay đổi về thể tổn thương


mô bệnh học thận sẽ điều trị như thể tổn thương mới.
Class III: Tổn thương nhẹ chủ yếu điều trị bằng liệu pháp corticoid. Nếu tổn



thương nặng điều trị như viêm thận lupus type IV.
Class IV, V: là thể có tổn thương nặng, cần điều trị tích cực. Có nhiều thuốc
ức chế miễn dịch có thể lựa chọn tùy thuộc vào bệnh nhân có chống chỉ định
với nhóm nào.
Các phương pháp mới điều trị viêm thận lupus đang được đưa vào thử
nghiệm lâm sàng a) Kháng thể đơn dòng (Rituximax): tiêu diệt tế bào Lympho B
(được cho là có vai trò trung tâm) b)Lọc huyết tương (plasmapheresis - plasma
exchange): Thay 3-4 lít huyết tương mỗi tuần bằng huyết tương hay sản phẩm
thay thế. Được chỉ định đặc biệt cho những bệnh nhân có bằng chứng tăng rõ
rệt phức hợp miễn dịch lưu hành. Đồng thời vẫn phải kết hợp điều trị tấn công

-

bằng corticoid và các thuốc ức chế miễn dịch.
Điều trị các biểu hiện ngoài thận và biến chứng của bệnh lupus ban đỏ hệ
thống. Những biểu hiện ngoài thận nặng hơn bao gồm viêm khớp không đáp
ứng với thuốc kháng viêm giảm đau không steroids, viêm tràn dịch màng tim,
màng phổi, viêm cơ tim, biểu hiện não, viêm phổi do lupus cần sử dụng liệu
pháp corticoid và điều trị hỗ trợ theo chuyên khoa, tùy theo tình trạng của
bệnh nhân.
1.4. Phòng bệnh
Bệnh nhân cần được đến khám chuyên khoa thận khi đã có biểu hiện
viêm thận do lupus, cần được bác sĩ chuyên khoa tư vấn, đưa ra lời khuyên về
chế độ điều trị, chế độ sinh hoạt và theo dõi định kỳ [11].
1.5. β2 microglobulin


22

1.5.1. Lịch sử về β2 microglobulin
β2-M được biết đến lần đầu tiên bởi Berggard và Bearn vào năm 1968 từ
nước tiểu của bệnh nhân có bệnh lý ống kẽ thận. Sau đó, vai trò của β2-M
ngày càng được sáng tỏ và có nhiều ứng dụng hữu ích trên lâm sàng. Cho đến
nay, có nhiều công trình nghiên cứu về β2-M ở trên một số bệnh lý như HIV,
Kahler hay đa u tủy xương hoặc trên các bệnh lý ung thư khác. Trong đó sự
biến đổi nồng độ β2-M huyết thanh trên bệnh nhân có bệnh lý thận nói chung và
viêm thận lupus nói riêng cũng được chú ý một cách đặc biệt [16], [17].
Một số các nghiên cứu trên thế giới của các tác giả như Trolfors B., hay
của Trusvo W về β2-M huyết thanh đều khẳng định đây là một chất chỉ điểm
trong việc xác định mức lọc cầu thận [18], [19]. Sau này, một số nghiên cứu
của các tác giả như Francois B (1982), Jialal I (1982) và Donadio C (2001)
cũng có quan điểm tương tự [8], [20]. Thêm vào đó, nồng độ β2-M có sự thay
đổi khi chức năng thận mới chỉ suy giảm rất nhẹ đồng thời nó không bị ảnh
hưởng bởi khối lượng cơ bắp, giới tính hay chế độ ăn nên β2-M huyết thanh
phản ánh chức năng thận chính xác hơn nồng độ creatinin máu. Đó là khẳng
định được rút ra từ nghiên cứu của tác giả Schardijin và cộng sự năm 1987 và
tác giả Shea PH năm 1981 [21], [22].
Trên bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống, cũng có nhiều nghiên cứu như
của Thelma (2014), Hyoun-Ah (2010) cho rằng β2-M là một trong những chất
đánh giá tốt mức độ hoạt động bệnh [23], [24].
1.5.2. Cấu trúc của β2 microglobulin
β2-M là một phân tử protein nhỏ hình cầu gồm 100 acid amin có trọng
lượng phân tử khoảng 11,8 kDa và mang điện tích âm. β2-M được tìm thấy
trên bề mặt của phức hợp kháng nguyên hòa hợp mô lớp I của tất cả các tế
bào có nhân bao gồm cả tế bào lympho nơi mà có thành phần chính là
glucoprotein trong phức hợp miễn dịch [4], [16], [25], [26].


23

β2-M có kích thước tương đối nhỏ, đường kính khoảng 16A 0. Do vậy,
β2-M khuếch tán tự do trong và ngoài mạch máu, nó cho phép gắn kháng
nguyên lên bề mặt của phân tử MHC lớp I và đóng vai trò như một đơn vị
kháng nguyên. Một phần của β2-M gắn với protein mang tạo thành phức hợp
không thể đi qua cầu thận và sẽ giáng hóa ngoài thận. Trong khi đó β2-M tự
do được lọc qua cầu thận và vị trí giáng hóa duy nhất của β2-M tự do là thận
[4], [16], [25], [26], [27]. β2-M được tổng hợp và tách ra để đi vào vòng tuần
hoàn như một chuỗi đơn. β2-M không chỉ hiện diện ở các tế bào máu (trừ
hồng cầu) mà còn xuất hiện trong dịch thể, dịch não tủy, tinh dịch, thủy dịch,
sữa và nước bọt [28].
1.5.3. Chuyển hóa β2 microgloblin và hậu quả của tăng β2 microglobulin
Bình thường β2-M được các tế bào có nhân tổng hợp vơi mức độ hằng
định và được giải phóng vào dịch cơ thể trong quá trình thoái hóa tự nhiên
của tế bào. β2-M được lọc hoàn toàn qua cầu thận rồi được tái hấp thu tới
99,9% bởi tế bào ống lượn gần sau đó được giáng hóa thành acid amin [4],
[21], [25], [26]. Do vậy, thận là nơi chuyển hóa chính của β2-M ngay cả khi
cầu thận không lọc được β2-M. Hằng ngày có khoảng 400ng β2-M huyết
thanh được thải qua nước tiểu [4], [21].
Nồng độ β2-M trong huyết thanh thường ổn định ở người trưởng thành
khỏe mạnh. Theo nghiên cứu của tác giả Hà Phan Hải An ở 28 người khỏe
mạnh thì nồng độ β2-M huyết thanh là 1,527± 0,61 mg/L [3]. Nguyễn Phương
Anh và cộng sự nghiên cứu cho rằng nồng độ β2-M huyết thanh ở người khỏe
mạnh bình thường là 1,249± 0,512 mg/L [29]. Còn theo tác giả Huỳnh Thị
Minh Trinh và cộng sự nghiên cứu năm 2005 cho giá trị bình thường của β2M huyết thanh người Việt Nam là từ 0,7-1,8 mg/L [30].
Trong điều kiện bình thường ở những người khỏe mạnh thì sự thoái
giáng, dị hóa của những protein này là rất ít ở từng cá thể. Các nhà khoa học
đã cho rằng β2-M tăng ở các bệnh lý có liên quan đến sự hoạt hóa của hệ


24

thống miễn dịch. Do vậy, trong một số trường hợp bệnh lí như: các bệnh ác
tính (đa u tủy xương, u lympho Hodgkin và non Hodgkin…), LBĐHT, viêm
khớp dạng thấp , bệnh Crohn, viêm gan virus, Scholein- Henoch hay suy giảm
hệ thống miễn dịch (HIV, nhiễm virus khác…) thì nồng độ β2-M trong máu

-

tăng cao hơn bình thường mặc dù bệnh nhân chưa có suy thận [3].
Những hậu quả thường gặp của sự tăng cao và lắng đọng β2-M huyết thanh:
Bệnh lý tạo bột là một trong những hậu quả do sự tăng cao và lắng đọng β2M huyết thanh. Khi có suy giảm chức năng thận, nồng độ β2-M trong huyết
thanh sẽ tăng cao, tích tụ trong máu và các phân tử này có thể liên kết với
nhau thành một chuỗi tạo nên khối phân tử lớn, khối phân tử này có thể tích tụ
và dần dần phá hủy các mô bao quanh, hiện tượng này gọi là sự thoái hóa
dạng tinh bột có liên quan đến lọc máu. β2-M trong máu tăng cao, lắng đọng
ở cơ xương khớp, gân, lắng đọng ở phủ tạng thì hiếm gặp, đôi khi có lắng
đọng ở các mạch máu và một số vị trí quan trọng khác như màng tim, màng
phổi…β2-M lắng đọng ở xương, khớp có thể làm bệnh nhân đau đớn, co cứng

-

cơ hoặc có dịch trong khớp [5], [10], [11], [31].
Hội chứng đường hầm cổ tay
Những nghiên cứu của các tác giả như Iqdam K, James F, Winchester
cùng với cộng sự đều khẳng định vai trò của β2-M trong bệnh lý tạo bột đặc

-

biệt là trong hội chứng đường hầm cổ tay [10], [14].
Một số nghiên cứu cho thấy có sự liên quan giữa β2-M và chứng xơ vữa động
mạch, nhấn mạnh vai trò của β2-M trong việc này gây viêm nhiễm và tình
trạng xơ vữa động mạch, nó làm tăng lượng protein bị oxy hóa. Trong một số
bệnh lý viêm nhiễm, β2-M huyết thanh được chú ý một cách đặc biệt như một
yếu tố cần thiết phản ánh tình trạng bệnh lý viêm. β2-M ứ đọng khắp nơi
trong cơ thể và có vai trò như một đơn vị kháng nguyên trên phức hợp hòa
hợp mô. β2-M đóng vai trò quan trọng chống lại các yếu tố viêm nhiễm và
tăng nhạy cảm trong viêm não cấp, viêm gan, nhiễm virus cúm, nhiễm trùng
bacteria…[10], [11], [28].


25

1.5.4. Các nghiên cứu về β2 microglobulin huyết thanh ở bệnh nhân viêm
thận lupus và bệnh thận mạn
Trên bệnh nhân viêm thận lupus, sự thay đổi nồng độ β2-M huyết thanh
phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: độ hoạt động bệnh LBĐHT, mức độ tổn thương
thận,…
Năm 1976, Weissel M. và cs đã thực hiện nghiên cứu trên 38 bệnh nhân,
trong đó 10 bệnh nhân mắc viêm thận lupus, 19 bệnh nhân mắc lupus không
có tổn thương thận và 9 người khỏe mạnh. Trung bình nồng độ β2-M của
nhóm viêm thận lupus (6,56 ± 3,5 mg/L) cao hơn nhóm LBĐHT không có tổn
thương thận (2,81 ± 1,3 mg/L), sự khác biệt trên có ý nghĩa thống kê. So với
nhóm chứng, nồng độ β2-M của 2 nhóm bệnh nhân đều cao hơn (p < 0,05) [32].
Nghiên cứu của Yeung CK và cs trên 115 LBĐHT, β2-M tăng ở 16,4%
trường hợp không có biểu hiện bệnh lý thận, 29,2% trường hợp có biểu hiện
bệnh lý thận nhưng MLCT ≥ 80 ml/phút và 65,7% bệnh nhân có giảm MLCT.
Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng những bệnh nhân viêm thận lupus có nồng độ β2-M
cao hơn nhóm bệnh nhân LBĐHT không có tổn thương thận [6].
Năm 2012, một nghiên cứu trên 42 bệnh nhân viêm thận lupus của tác
giả Marcus cho kết quả nồng độ trung bình của β2-M là 2,6 ± 1,5mg/L, tăng
hơn mức bình thường. Ngoài ra, nghiên cứu của Marcus cũng cho thấy mối
tương quan thuận giữa mức độ hoạt động bệnh với sự biến đổi nồng độ β2-M,
hay nói một cách khác, mức độ hoạt động của bệnh càng mạnh thì nồng độ
β2-M càng tăng cao [5].
Ở một số nghiên cứu bệnh nhân LBĐHT như của Font (1986),
Hermansen ML, Iwona Z thì nồng độ β2-M cũng được ghi nhận là tăng hơn
so với giá trị bình thường [7], [33], [34].
Về mối liên quan giữa β2-M với chức năng thận, một số nghiên cứu
trong và ngoài nước nhận định ngay cả khi chức năng thận mới chỉ giảm rất nhẹ


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×