Tải bản đầy đủ

ĐẶC điểm lâm SÀNG, CHẨN đoán HÌNH ẢNH và kết QUẢ điều TRỊ PHẪU THUẬT gãy CUỐNG đốt SỐNG cổ c2 DO CHẤN THƯƠNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

LÝ HUY SƠN

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
PHẪU THUẬT GÃY CUỐNG ĐỐT SỐNG CỔ C2
DO CHẤN THƯƠNG

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ


LÝ HUY SƠN

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
PHẪU THUẬT GÃY CUỐNG ĐỐT SỐNG CỔ C2
DO CHẤN THƯƠNG
Chuyên ngành : Ngoại khoa
Mã số

: 60720123

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS HÀ KIM TRUNG

HÀ NỘI - 2018


LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận văn này, tôi xin trân trọng cám ơn tới:

 Đảng ủy, Ban Giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội, phòng Đào Tạo
Sau đại học. Đảng ủy, Ban Giám đốc bệnh viện Việt Đức, Phòng kế
hoạch tổng hợp bệnh viện.

 Các Thầy, Cô trong bộ môn Ngoại - Trường đại học y Hà Nội đã hết
lòng dạy dỗ, chỉ bảo tôi trong trong quá trình học tập.

 Tôi xin bầy tỏ lòng kính trọng, lòng biết ơn sâu sắc tới những người
Thầy đáng kính trong Hội đồng chấm luận văn đã đóng góp cho tôi
những ý kiến quý báu và xác đáng để hoàn thành luận văn.
Tôi xin chân thành biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Hà Kim Trung, Phó giám
đốc bệnh viện E, thầy đã dành nhiều thời gian giúp đỡ, dầy công rèn luyện
cho tôi trong suốt quá trình học tập. Hơn tất cả thầy đã dạy cho tôi phương
pháp nghiên cứu khoa học, đó là tài sản quý giá mà tôi có được và sẽ giúp
ích cho tôi trong những chặng đường tiếp theo.
Xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới các Y, bác sỹ khoa Phẫu thuật
Thần Kinh, Khoa Phẫu thuật Cột Sống bệnh viện Việt Đức, Phòng lưu trữ hồ
sơ bệnh viện Việt Đức, thư viện trường Đại Học Y Hà Nội đã giúp đỡ tôi trong
quá trình làm việc, học tập, tìm hồ sơ, tài liệu để hoàn thành luận văn.
Cuối cùng tôi xin gửi trọn lòng biết ơn và tình cảm yêu quý nhất tới người
thân trong gia đình và các bạn đồng nghiệp đã giúp tôi trong quá trình học tập.
Hà Nội, ngày 15 tháng 8 năm 2018.
LÝ HUY SƠN


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu,
kết quả trong luận văn này là hoàn toàn trung thực và chưa từng được công bố
trong bất kỳ công trình nào khác.
Hà Nội, ngày 15 tháng 8 năm 2018
Tác giả

LÝ HUY SƠN


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN.................................................................................3
1.1. Lịch sử nghiên cứu..................................................................................3
1.2. Nhắc lại giải phẫu chức năng đốt sống cổ cao........................................4
1.2.1. Cấu trúc xương cột sống cổ cao.......................................................5
1.2.2. Thần kinh..........................................................................................8
1.2.3. Mạch máu.........................................................................................9
1.3. Thương tổn giải phẫu cột sống cổ do gẫy cuống C2.............................10
1.4. Sinh lý bệnh của chấn thương tủy cổ....................................................12
1.4.1. Cơ chế tiên phát..............................................................................12
1.4.2. Cơ chế thứ phát...............................................................................13
1.4.3. Các thương tổn bệnh học của chấn thương tủy..............................15
1.5. Chẩn đoán chấn thương tủy cổ.............................................................15
1.5.1. Lâm sàng........................................................................................15
1.5.2. Hình ảnh cận lâm sàng...................................................................17
1.6. Điều trị..................................................................................................19
1.6.1. Điều trị Bảo tồn..............................................................................19
1.6.2. Điều trị phẫu thuật..........................................................................19
1.6.3. Các biến chứng phẫu thuật.............................................................23
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................24
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................24
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân............................................................24
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................24
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................24
2.3. Chẩn đoán.............................................................................................25
2.3.1. Khám lâm sàng...............................................................................25
2.3.2. Chẩn đoán hình ảnh........................................................................27
2.4. Điều trị phẫu thuật................................................................................27
2.4.1. Chỉ định..........................................................................................27


2.4.2. Nguyên tắc chung...........................................................................28
2.4.3. Phương pháp phẫu thuật.................................................................28
2.4.4. Theo dõi sau phẫu thuật..................................................................30
2.4.5. Đánh giá kết quả.............................................................................30
2.5. Xử lý số liệu..........................................................................................31
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...........................................................32
3.1. Đặc điểm chung....................................................................................32
3.1.1. Tuổi.................................................................................................32
3.1.2. Giới.................................................................................................33
3.1.3. Phân bố theo nghề nghiệp...............................................................34
3.1.4. Nguyên nhân chấn thương..............................................................35
3.2. Sơ cứu ban đầu khi đến viện.................................................................35
3.3. Liên quan giữa nguyên nhân và tổn thương giải phẫu..........................36
3.4. Lâm sàng...............................................................................................36
3.4.1. Cơ năng..........................................................................................36
3.4.2. Rối loạn vận động...........................................................................37
3.4.3. Rối loạn cảm giác...........................................................................37
3.4.4. Phân loại theo Frankel....................................................................38
3.4.5. Dấu hiệu rối loạn cơ tròn................................................................39
3.4.6. Tổn thương phối hợp......................................................................39
3.5. Kết quả chẩn đoán hình ảnh..................................................................40
3.5.1. X-quang qui ước.............................................................................40
3.5.2. Chụp cắt lớp vi tính........................................................................41
3.5.3. Chụp cộng hưởng từ.......................................................................43
3.6. Điều trị phẫu thuật................................................................................43
3.6.1. Liên quan giữa thời gian xảy ra tai nạn và phẫu thuật...................44
3.6.2. Kết quả lâm sàng ngay sau phẫu thuật...........................................44
3.6.3. Biến chứng sớm..............................................................................46
3.7. Đánh giá kết quả phẫu thuật..................................................................46
3.7.1. Đánh giá kết quả giải phẫu.............................................................46
3.7.2. Kết quả khám lại.............................................................................47


3.8. Điều trị phục hồi chức năng sau phẫu thuật..........................................50
3.9. Tử vong sau phẫu thuật.........................................................................50
Chương 4: BÀN LUẬN..................................................................................51
4.1. Đặc điểm chung....................................................................................51
4.1.1. Tuổi.................................................................................................51
4.1.2. Giới.................................................................................................52
4.1.3. Nghề nghiệp...................................................................................52
4.1.4. Nguyên nhân chấn thương và sơ cứu.............................................52
4.2. Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh...........................................53
4.2.1. Lâm sàng........................................................................................53
4.2.2. Chẩn đoán hình ảnh........................................................................55
4.3. Điều trị phẫu thuật................................................................................58
4.4. Kết quả điều trị.....................................................................................60
4.4.1. Kết quả sớm sau phẫu thuật............................................................60
4.4.2. Kết quả khám lại.............................................................................61
KẾT LUẬN.....................................................................................................63
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1.
Bảng 3.2:
Bảng 3.3:
Bảng 3.4.
Bảng 3.5.
Bảng 3.6.
Bảng 3.7:
Bảng 3.8:
Bảng 3.9:
Bảng 3.10:
Bảng 3.11:
Bảng 3.12:
Bảng 3.13:
Bảng 3.14:
Bảng 3.15:
Bảng 3.16:
Bảng 3.17:
Bảng 3.18:
Bảng 3.19.
Bảng 3.20:
Bảng 3.21:
Bảng 3.22:
Bảng 3.23.
Bảng 3.24:
Bảng 3.25.
Bảng 3.26.
Bảng 3.27.

Phân bố theo tuổi.......................................................................32
Tỷ lệ gãy cột sống cổ do gãy cuống C2 theo giới.....................33
Phân bố theo nghề nghiệp.........................................................34
Nguyên nhân chấn thương........................................................35
Sơ cứu ban đầu..........................................................................35
Liên quan giữa nguyên nhân và tổn thương giải phẫu..............36
Các dấu hiệu cơ năng................................................................36
Rối loạn vận động.....................................................................37
Phân loại cảm giác....................................................................37
Phân loại theo Frankel trước phẫu thuật...................................38
Liên quan giữa độ tổn thương và tình trạng lâm sàng..............38
Rối loạn cơ tròn.........................................................................39
Tổn thương phối hợp.................................................................39
Sự di lệch đường gãy cuống C2................................................40
Phân độ tổn thương theo Levine và Edwards...........................41
Mức độ tổn thương....................................................................42
Chụp cộng hưởng từ..................................................................43
Liên quan giữa thời gian xảy ra tai nạn và phẫu thuật..............44
Kết quả ngay sau mổ.................................................................45
Bảng đánh giá phục hồi thần kinh trước và sau phẫu thuật theo
Frankel......................................................................................45
Tỷ lệ biến chứng sớm................................................................46
Kết quả nắn chỉnh sau phẫu thuật.............................................46
Kết quả sau phẫu thuật với trước phẫu thuật............................47
Các triệu chứng lâm sàng khám lại sau mổ..............................47
Kết quả khám lại sau mổ...........................................................48
Kết quả chụp x-quang qui ước..................................................49
Điều trị phục hồi chức năng......................................................50


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ giới tính..............................................................................33
Biểu đồ 3.2. Phân bố theo nghề nghiệp...........................................................34


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1.
Hình 1.2.
Hình 1.3.
Hình 1.5.
Hình 1.6.
Hình 1.7.
Hình 1.8.
Hình 1.9.
Hình 1.10.
Hình 1.11.
Hình 1.12.
Hình 1.13.
Hình 2.1:
Hình 2.2.
Hình 2.3.
Hình 3.1.
Hình 3.2.
Hình 3.3.
Hình 3.4.
Hình 4.1.
Hình 4.2.
Hình 4.3.
Hình 4.4.
Hình 4.5.
Hình 4.6.
Hình 4.7.
Hình 4.8.
Hình 4.9.
Hình 4.10.

Cột sống cổ....................................................................................5
Đốt đội...........................................................................................6
Đốt trục..........................................................................................7
Thiết đồ cắt ngang tủy...................................................................8
Động mạch cấp máu cho cột sống và tủy cổ...............................10
Gãy cuống C2 loại I.....................................................................11
Gãy cuống C2 loại II...................................................................11
Gãy cuống C2 loại III..................................................................12
Gãy cuống C2..............................................................................18
Nẹp vít phương pháp Smith-Robinson........................................21
Kỹ thuật vít trực tiếp qua cuống C2............................................22
Kỹ thuật nẹp vít theo Roy-Camile...............................................22
Sơ đồ phân vùng cảm giác..........................................................26
Đường cổ sau...............................................................................28
Đường cổ trước...........................................................................29
Gãy cuống C2 ( Độ II).................................................................40
Gãy cuống C2 (Độ III)................................................................41
Gãy cuống C2 hai bên.................................................................42
Phim cắt lớp.................................................................................49
Gãy cuống C2 loại II...................................................................55
Gãy cuống C2 loại III..................................................................56
Gãy cuống C2 2 bên....................................................................56
Phim cộng hưởng từ....................................................................57
Nẹp vít từ phía sau.......................................................................59
Nẹp vít từ phía trước...................................................................59
Minh họa.....................................................................................61
Trước mổ.....................................................................................62
Sau mổ.........................................................................................62
Phim ct.scanner sau mổ...............................................................62


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chấn thương cột sống cổ là loại chấn thương thường gặp. Hàng năm ở
Mỹ có khoảng 50 nghìn bệnh nhân chấn thương cột sống và có khoảng 10
nghìn bệnh nhân chấn thương tủy và tổn thương thần kinh, 60% có kèm theo
tổn thương cột sống cổ. Ở Việt Nam, tuy chưa có thống kê chính thức nhưng
số lượng chấn thương cột sống cổ nói chung, chấn thương cột sống cổ cao nói
riêng ngày càng tăng trong những năm gần đây do tai nạn giao thông, tai nạn
lao động, tai nạn sinh hoạt, tai nạn thể thao…v.v ngày càng nhiều.
Gãy cột sống cổ do gãy cuống C2 là tổn thương mất vững và thường
kèm theo gãy trật C2-C3. Đây là một trong những tổn thương đặc biệt của cột
sống cổ cao,đoạn cột sống vốn linh hoạt về chức năng nhưng rất yếu về cấu
trúc và tổn thương giải phẫu rất đa dạng và phức tạp. Gãy cuống C2 tuy
không thường gặp nhưng là loại tổn thương có tiên lượng rất tốt nếu được
phát hiện và xử trí kịp thời do ít khi có thương tổn tủy kèm theo.
Chẩn đoán tổn thương cột sống cổ, đặc biệt là chấn thương gãy cuống
C2 trước đây thường khó khăn, một số chết trước khi đến viện, còn lại ít có
biểu hiện lâm sàng nên dễ bỏ sót thương tổn mất vững làm di lệch thứ phát,
gây tử vong hoặc di chứng rất khó hồi phục sau này. Ngày nay, nhờ các
phương tiện chẩn đoán hiện đại, chẩn đoán chấn thương cột sống cổ cao
thường không khó khăn, điều quan trọng là thầy thuốc lâm sàng phải biết và
nghĩ tới nó mỗi khi có triệu chứng lâm sàng gợi ý, tránh bỏ sót.
Điều trị gãy cột sống cổ do gãy cuống C2 chủ yếu là phẫu thuật làm
vững cột sống. Có nhiều phương pháp phẫu thuật khác nhau tùy thương tổn,
tùy trang thiết bị sẵn có và tùy theo phẫu thuật viên với hai đường mổ chính là
đường cổ trước và đường cổ sau. Từ những năm 2000, ở Việt nam bắt đầu phát


2

triển phẫu thuật cột sống cổ cao và gãy cuống C2 đã được biết đến và được
phẫu thuật với kết quả khá tốt. Một số nghiên cứu về phẫu thuật chấn thương
cột sống cổ cao (Võ Văn Thành, Dương Chạm Uyên, Hà Kim Trung) có nhắc
tới tổn thương do gãy cuống C2, nhưng chưa có nghiên cứu nào riêng cho loại
tổn thương đặc biệt này. Vì vậy, chúng tôi nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm lâm
sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả điều trị phẫu thuật gãy cuống đốt
sống cổ C2 do chấn thương” nhằm mục tiêu sau:
1/

Mô tả đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh của gãy cuống
đốt sống cổ C2 do chấn thương.

2/

Đánh giá kết quả phẫu thuật gãy cuống đốt sống cổ C2 do chấn
thương tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Lịch sử nghiên cứu
Trên thế giới chấn thương cột sống cổ đã được nghiên cứu từ rất
lâu đời. Trước công nguyên, Edwin-smith đã mô tả về chấn thương đầucổ-vai.
Hypocrate (460-377 trước công nguyên) cũng đã bàn luận về tính chất
của tổn thương cột sống và liên quan của nó với tình trạng liệt, nhưng chưa đề
cập tới vai trò của của tủy sống.
Sau này Galas đã báo cáo thực nghiệm của ông trên động vật và mô tả
dấu hiệu mất cảm giác và vận động dưới tủy bị tổn thương dẫn đến ngừng thở
ở những tầng tủy cổ cao và điều trị gãy cột sống cổ chủ yếu bằng kéo nắn thô
sơ, bất động bằng bó bột.
Năm 1913 gẫy cột sống cổ kiểu Hangman’s được Wood - Jones mô
tả đầu tiên ở những nạn nhân bị kết án treo cổ. Vỡ C2 chiếm 12 - 18%
trên tổng số gẫy cột sống cổ, 25 ÷ 40% trong số này chết sau tai nạn, số
còn lại chỉ có từ 3 - 10% có tổn thương thần kinh. Tổn thương được tạo ra
bởi cơ chế ưỡn quá mức và giật đứt gây gãy C2 ở chân cuống, cắt tủy gây
tử vong. Trên thực tế, cơ chế và tiên lượng loại gãy này có khác so với cơ
chế treo cổ [13], [14].
Gãy cuống C2 là sự phối hợp của cơ chế ưỡn quá mức và dồn ép chủ yếu
do tai nạn giao thông, đường gãy qua 2 chân cuống với trật C2-C3. Khi cơ chế
ưỡn chiếm ưu thế, dây chằng dọc trước bị rách kèm theo vỡ mảnh xương nhỏ ở


4

vành ngoài của C2. Khi ưỡn nhiều hơn làm rách các đĩa đệm và dây chằng dọc
sau làm thân C2 trật ra trước và mất vững. Tuy nhiên, cung C2 vẫn ở nguyên vị
trí vì chân cuống bị gẫy 2 bên, ống tủy được mở rộng ra và không gây thương
tổn tủy. Ngoài ra, điều trị gẫy cuống C2 về cơ bản giống điều trị phẫu thuật cột
sống cổ thấp, cụ thể thực hiện phẫu thuật lấy đĩa đệm ghép xương, nẹp vít
(phương pháp Smith Robinson).
Ở nước ta, trước những năm 1990, tại Bệnh viện Việt Đức mới bắt đầu
sử dụng phương pháp điều trị bảo tồn (Bột Minerve, kéo Crushfield). Đến sau
năm 1990, Dương Đức Bính, Đoàn Lê Dân,.. đã phẫu thuật một số chấn
thương cột sống cổ bằng đường cổ sau. Cho đến những năm 2000, Dương
Chạm Uyên, Hà Kim Trung triển khai phẫu thuật chấn thương cột sống cổ
thấp qua đường cổ trước, kể cả thương tổn gẫy cuống C2.
1.2. Nhắc lại giải phẫu chức năng đốt sống cổ cao.
Cột sống cổ gồm 7 đốt đầu của cột sống, chia làm 2 đoạn: cột sống
cổ cao gồm 2 đốt C1 và C2 có cấu trúc không điển hình, đốt C1 còn được
gọi là đốt đội, đốt C2 gọi là đốt trục. Các đốt sống cổ thấp có cấu trúc điển
hình gồm các đốt cổ dưới từ C3 đến C7, mỗi đốt sống có cấu trúc gồm:
thân đốt sống ở trước dẹt bề ngang, dày ở phía trước hơn ở phía sau. Mỗi
đốt sống đều có mỏm ngang, mỏm khớp trên và dưới. Cuống sống tách ra
từ phía sau của mặt bên thân đốt sống, khuyết sống trên và dưới đều sâu
bằng nhau, mảnh sống hình vuông, rộng và hơi cao. Các mỏm gai ở sau,
đỉnh tách ra lam 2 củ, mỏm ngang dính vào thân và cuống sống, mỏm gai
của C6 và C7 dài hơn và chẽ đôi. Mỏm khớp có diện phẳng nằm ngang, có
lỗ ngang ở mỏm ngang và động mạch đốt sống đi trong các lỗ ngang này.


5

1.2.1. Cấu trúc xương cột sống cổ cao

Hình 1.1. Cột sống cổ
(Theo Atlas giải phẫu người-Nhà xuất bản Y Học 2001)
Đốt cổ C1 (hình 1.2) hay còn gọi là đốt đội (atlas) có hình chiếc nhẫn
gồm 2 cung, cung trước và cung sau. Phần dày nhất của đốt đội, nơi gặp nhau
của cung trước và sau gọi là khối bên. Đường kính đốt đội khoảng 32 ± 2mm
chiều trước sau và 29 ± 2mm chiều ngang [15].
Cung trước: phần dày nhất ở chính giữa, phia ngoài nơi tiếp giáp mỏng
hơn, đây chính là điểm yếu, dễ bị gẫy khi có chấn thương.
Cung sau: Dọc theo bờ trên của cung sau có rãnh cho động mạch đốt
sống, sau khi chui ra khỏi lỗ ngang của đốt đội chạy vào trong hộp sọ, đây
cũng chính là điểm yếu khi có chấn thương.


6

Khối bên: chỗ gặp nhau của cung trước và cung sau, phia ngoài là
mỏm ngang trong cùng mặt trên lõm hình lòng chảo, là diện khớp của đốt
đội với lồi cầu.

Hình 1.2. Đốt đội (nhìn trên, dưới)
(Atlas giải phẫu người- nhà xuất bản y học 2001)
Đốt cổ C2 (hình 1.3) hay còn gọi là đốt trục (axis) có cấu trúc
xương rất đặc biệt, giống hình con ngỗng, phía trước ở giữa mặt trên của
thân nhô lên một mỏm gọi là mỏm nha. Trên cùng mỏm nha gọi là đỉnh
nha, mặt trước của đỉnh nha có diện khớp tiếp khớp với hõm khớp của
mặt sau cung trước đốt đội và mặt sau đỉnh nha có diện khớp tiếp khớp
với dây chằng ngang.
Mỏm nha: hình cột trụ, hướng thẳng lên trên, cao khoảng 15 mm, được
cố định bởi ổ khớp của mỏm nha với phía trước là cung trước đốt đội và phía
sau là dây chằng ngang [15].


7

Thân của mỏm nha được bao bọc bởi diện khớp và vị trí cố định của
mỏm nha so với thân đốt trục cho phép mạch máu chi phối trực tiếp từ động
mạch đốt sống ở mức C1.
Thân và cuống: thân C2 phía trên liên tục với mỏm nha, mặt trên thân
đốt trục ở hai bên của mỏm nha có diện tiếp khớp với đốt đội, mặt dưới là
diện tiếp khớp với C3. Diện tiếp khớp với khối bên C1 khoảng 21.3 mm2,
chiều cao thân C2 khoảng 23.3 mm cộng với chiều cao của mỏm nha kích
thước khoảng 39.9 mm [16]. Cuống C2 ngắn, liên kết cung sau với thân C2,
cuống C2 cũng là điểm yếu dễ bị tổn thương khi có lực giằng xé.
Đường kính trung bình thân C 2 khoảng 16.2 mm, mỏm nha là 11.2 mm
tại phần to nhất của mỏm nha, phần đỉnh. Góc của mỏm nha hơi đổ về phía
sau so với đường giữa khoảng 13o [16].
Đường kính ống tuỷ cột sống cổ cao rộng hơn so với cổ thấp, ở đốt đội
khoảng 23 mm, còn đốt trục khoảng 20 mm [17]. Do vậy tổn thương đốt sống
cổ cao tỉ lệ tổn thương thần kinh ít hơn so với cổ thấp.

Hình 1.3. Đốt trục (nhìn trước, sau)
(Atlas giải phẫu người- nhà xuất bản y học 2001)


8

1.2.2. Thần kinh
Cấu trúc thần kinh ở cột sống cổ gồm: Tuỷ và rễ thần kinh.
Tuỷ cổ bắt đầu từ lỗ chẩm tiếp theo hành tuỷ. Tuỷ cổ rộng ra ở C3 và
rộng nhất ở C6 với chu vi 38mm. Đó là kết quả của sự cung cấp thần kinh
tăng dần cho chi trên. Tuỷ gồm chất trắng và chất xám có thể phân biệt được
trên phim chụp cộng hưởng từ. Tủy cổ vùng cột sống cổ cao chỉ chiếm 2/3
chu vi ống sống vùng này, do vậy khi tổn thương mặc dù có trật, di lệch cấu
trúc của cột sống, nhưng triệu chứng lâm sàng về thần kinh rất nghèo nàn.

Hình 1.5. Thiết đồ cắt ngang tủy
Cấu trúc của tủy cổ gồm chất xám và chất trắng, chất xám ở trong, chất
trắng bao bọc xung quanh.
+ Chất trắng: Chứa các sợi thần kinh và chất đệm và được chia làm 3
cột gồm cột sau, cột bên và cột trước. Cột sau chi phối cảm giác sâu, cột bên
chứa bó vận động, các bó cảm giác bắt chéo chi phối cảm giác đau và nhiệt.
Cột trước chứa giải tủy đồi thị trước chi phối cảm giác sờ.


9

+ Chất xám: Chứa thân tế bào của neuron thần kinh, gồm sừng trước và
sừng sau, sừng trước chứa các neuron vận động, sừng sau chứa các neuron cảm
giác. Trung tâm giao cảm của tủy sống nằm ở sừng bên chi phối các tạng.
+ Ống trung tâm: Nằm ở giữa tủy, chạy suốt dọc chiều dài tủy sống,
đầu trên liên tiếp với não thất IV, đầu dưới phình ra gọi là nón tận.
Tủy cổ bám vào màng cứng bằng các dây chằng răng lược ở hai bên
giữa hai rễ thần kinh. Dây chằng răng lược có tác dụng bảo vệ tủy bằng cách
giữ tủy trong dịch não tủy và hạn chế cử động khi cổ vận động.
Ở mỗi tầng, tủy cho ra các rễ vận động và cảm giác. Rễ vận động thoát
ra ở sừng trước, rễ cảm giác đi vào từ sừng sau. Mỗi rễ gồm từ 6-8 nhánh rễ.
Rễ vận động và cảm giác chui qua màng cứng, hợp nhất thành rễ thần kinh ở
mỗi tầng, rễ này đi ra trước, sang hai bên, chếch xuống dưới, chui vào lỗ tiếp
hợp ở giữa các đốt sống và đi ra ngoài.
1.2.3. Mạch máu
Động mạch đốt sống là động mạch chính cung cấp máu cho cột sống và
tủy cổ. Động mạch này bắt nguồn từ động mạch dưới đòn. Trong hầu hết các
trường hợp động mạch chui vào lỗ ngang của C 6 (đôi khi có sự thay đổi về
giải phẫu). Động mạch đốt sống chạy trong các lỗ ngang của các đốt sống,
dọc theo hai bên của cột sống cổ, sau đó vòng qua ụ bên và cung sau C1 rồi
chui vào lỗ chẩm [10].
Ở lỗ chẩm, động mạch đốt sống cho các nhánh trước, hai nhánh này nối
với nhau tạo thành động mạch tủy trước. Động mạch tiểu não sau dưới cho
các nhánh ở mặt sau bên của tủy gọi là động mạch tủy sau. Các động mạch
này tạo thành từng cặp và cho các đám rối mặt sau tủy.


10

Động mạch tủy trước và tủy sau nuôi dưỡng cho tủy, trong đó nguồn
chính là động mạch tủy trước. Ngoài ra tủy còn được cấp máu bởi động mạch
rễ và các nhánh ngang của động mạch đốt sống ở mỗi đốt sống. Từ tủy, máu
trở về hệ thống tĩnh mạch qua 3 tĩnh mạch trước và 3 tĩnh mạch sau. Các tĩnh
mạch này liên kết với nhau qua các đám rối ở mặt trước và mặt sau tủy.

Hình 1.6. Động mạch cấp máu cho cột sống và tủy cổ [22]
1.3. Thương tổn giải phẫu cột sống cổ do gẫy cuống C2
Gãy cuống C2 là đường gãy qua 2 chân cuống với giật đứt cuống C2.
Khi cơ chế ưỡn chiếm ưu thế, dây chằng dọc trước bị rách kèm theo vỡ mảnh
xương nhỏ ở vành ngoài của C2. Khi ưỡn nhiều hơn làm rách các đĩa đệm và
dây chằng dọc sau làm thân C2 trật ra trước và mất vững. Tuy nhiên, cung C2
vẫn ở nguyên vị trí vì chân cuống bị gẫy 2 bên, ống tủy được mở rộng ra và
không gây thương tổn tủy.
Gãy cột sống cổ do gẫy cuống C2 làm mất vững cột sống do tổn thương
cả 3 cột trụ của cột sống theo phân loại của Dennis (1983) [23].
Có nhiều cách phân loại, theo Levine và Edwards phân chia gãy trật C
C2 ra làm 3 mức độ [29],[18],[14]:


11

+ Loại I: chiếm 65%, tổn thương vững, đường gãy đi ngang qua diện
khớp C1C2 2 bên hoặc ở trên hay dưới diện khớp, di lệch < 3 mm, góc gãy <
150, khoảng gian đĩa C2-C3 bình thường, C3 nguyên vẹn.

Hình 1.7. Gãy cuống C2 loại I [18-29]
+ Loại II: Là tổn thương mất vững, chiếm 28% tổn thương mất vững, di
lệch thân C2 ra trước > 3 mm hoặc góc gãy > 15 0 và bất thường khoảng gian
đĩa C2-C3.
- Loại IIA: là tổn thương mất vững, di lệch > 3 mm thân C2 ra trước
hoặc góc gãy > 150 , bất thường khoảng gian đĩa C2-C3, dây chằng dọc trước
còn nguyên vẹn nhưng dây chằng sau và đĩa đệm bị rách hoàn toàn.

Hình 1.8. Gãy cuống C2 loại II [18-29]


12

+ Loại III: là tổn thương mất vững, chiếm 7%, tổn thương mất vững, di
lệch > 3mm, góc gãy >15 0, kèm trật khớp C2-C3 một bên hay hai bên, dây
chằng dọc trước và dọc sau bị rách hoàn toàn.

Hình 1.9. Gãy cuống C2 loại III [18 -29]
1.4. Sinh lý bệnh của chấn thương tủy cổ.
Nhờ các tiến bộ vượt bậc của các phương pháp thăm dò cơ bản về tiến
trình chấn thương, thông qua các thực nghiệm cũng như quan sát trên lâm
sàng đã có những hiểu biết về sinh bệnh học của chấn thương tủy. Những
kiến thức chung và cơ bản về sinh bệnh học này rất có giá trị trong việc lựa
chọn phương pháp điều trị cũng như trong cấp cứu chấn thương tủy và đặc
biệt là thương tổn tủy cổ. Đa số các trường hợp tủy sống bị tổn thương do
đụng dập hoặc do chèn ép, một số ít do thương tổn cắt ngang hoàn toàn.
Chấn thương ở mức độ phân tử mà kết quả là thiếu máu, thiếu oxy tế bào
dẫn tới thoái hóa mô thứ phát [11],[24],[25].
1.4.1. Cơ chế tiên phát
Nhiều cơ chế chấn thương có thể gây ra thương tổn tủy, cơ chế phổ
biến nhất là sự phối hợp giữa va đập và chèn ép. Sự phối hợp này xảy ra trong
nhiều cơ chế khác nhau, trong đó có cơ chế gãy cuống C2.


13

Các phương thức thực nghiệm gây chấn thương tủy đã được các tác giả
tiến hành với hầu hết các cơ chế chấn thương. Thực nghiệm của Allen [27]
năm 1911 là thực nghiệm phổ biến nhất, trong đó ông thử nghiệm với một
trọng lực gây lực va đập đơn thuần ,sau đó vật này được lấy đi rất nhanh mà
không kèm chèn ép tủy.
1.4.2. Cơ chế thứ phát
Quan điểm về cơ chế chấn thương thứ phát do Allen đưa ra đầu tiên vào
năm 1911, gây chấn thương tủy chó bằng làm rơi một vật có trọng lượng, thấy
chức năng tủy được cải thiện sau khi lấy đi máu tụ ở trung tâm tủy và cho
rằng có yếu tố gây độc trong tổ chức tủy hoại tử chảy máu, chất này sẽ làm
tổn thương tủy thêm. Tiến trình này về sau được Nemecek gọi là quá trình
hoại tử [26] và là chủ đề của nhiều nghiên cứu trên thế giới nhưng vẫn chưa
được giải thích đầy đủ.
Ảnh hưởng của thương tổn tủy cấp tính lên các cơ quan trong toàn bộ
cơ thể (Sốc do yếu tố thần kinh).
- Tim mạch: Nhịp tim lúc đầu tăng, sau chậm dần kéo dài.
- Huyết áp: Tăng lúc đầu và sau đó hạ kéo dài.
- Sức cảm ngoại vi: Giảm do giảm trương lực mạch.
- Catecholamine: Tăng, sau đó giảm.
Chấn thương tủy là một trong những nguyên nhân gây sốc do yếu tố
thần kinh, Tổn thương hoàn toàn gây nên những biến loạn có tính chất hệ
thống gồm một loạt các cơ quan như nhịp tim chận, huyết áp hạ kéo dài nhiều
ngày, nhiều tháng. Sốc do yếu tố thần kinh kinh do sự phối hợp giữa rối loạn
trương lực giao cảm và các rối loạn thứ phát ở tim.


14

Ảnh hưởng của các thương tổn mạch khu trú với vi tuần hoàn tủy.
- Rách mao mạch và tĩnh mạch.
- Chảy máu đặc biệt ở chất xám.
- Mất vi tuần hoàn: Cơ học, tắc nghẽn, co thắt mạch.
- Mất điều hòa tự động.
Một trong những tổn thương phổ biến và nặng nề nhất là chảy máu
sớm và thường phát triển kéo dài ở trung tâm tủy, đặc biệt là chất xám. Chắc
chắn có thương tổn trực tiếp trên mao mạch, tĩnh mạch, tiểu động mạch do
lực cơ học ban đầu, xoắn vặn tổ chức bởi va đập, chèn ép hay kéo dãn hoặc
rách. Việc giảm đáng kể tuần hoàn ngoại vi gồm mao động mạch, tĩnh mạch
không chỉ ở chỗ tổn thương mà còn lan rộng lên trên và xuống dưới đốt bị
tổn thương. Hiện tượng thiếu máu tủy cũng thường thấy trên thực nghiệm.
Ngoài các nguyên nhân cơ học trực tiếp gây co thắt mạch, còn có các yếu tố
sinh hóa tiềm tàng như: Ứ các chất dẫn truyền thần kinh (Catecholamine,
Noradrenaline, Dopamin), tăng tiết độc tố tế bào (Glutamate), rối loạn điện
giải màng tế bào (tăng Natri và Canxi trong tế bào, tăng Kali ngoài tế bào),
giảm axit Arachinodic.
Phù tủy: Hiển nhiên sau chấn thương tủy bao giờ cũng có phù tủy
tiến triển tùy theo mức độ. Trong thực nghiệm và lâm sàng người ta
thường thấy hiện tượng phù tủy lan rộng ngoài vị trí tổn thương. Sự tắc
nghẽn dẫn truyền thần kinh trong chấn thương tủy: trong giai đoạn cấp
tính tắc nghẽn dẫn truyền thần kinh có thể do thay đổi sinh hóa, đặc biệt
là rối loạn cân bằng điện giải do hiện tượng khử cực quá mức ở màng tế
bào là lý do của sốc tủy.


15

1.4.3. Các thương tổn bệnh học của chấn thương tủy
Vùng trung tâm tủy ở vị trí thương tổn gồm chất xám và chất trắng
liền kề bị tổn thương nặng nề hơn vùng chất xám ngoại vi là do chất xám
mềm và nhiều mạch máu hơn [28] giai đoạn đầu, chấn thương nặng thường
gây chảy máu lấm chấm, nhất là ở chất xám, máu thường chảy từ các mao
mạch, tiểu tĩnh mạch, tiểu động mạch mà không bao giờ từ động mạch. Tại
vùng thương tổn máu tiếp tục chảy trong 2 giờ đầu. hiếm khi hình thành máu
cục gây choáng chỗ. Vùng trung tâm tủy bắt đầu hoại tử trong 12- 24 giờ
đầu và mất đi hình dạng ban đầu, các điểm hoại tử chảy máu nhỏ hợp nhất.
Ranh giới giữa chất xám và chất trắng bị xóa nhòa đi. Gai đoạn 24 giờ đầu
được gọi là giai đoạn nhuyễn tủy do thiếu máu, cũng trong giai đoạn này tủy
phù nhiều tại vị trí tổn thương và còn lan rộng về 2 phía tùy theo mức độ
nặng của thương tổn tủy.
1.5. Chẩn đoán chấn thương tủy cổ
1.5.1. Lâm sàng
Việc khám lâm sàng thần kinh có thể phát hiện các loại thương tổn tủy
bao gồm chức năng vận động, cảm giác và các chức năng tự động. Mức độ
rối loạn tùy thuộc vào mức độ chấn thương tủy cũng như tiến triển của nó.
- Hội chứng tủy cắt ngang hoàn toàn: Trong giai đoạn sốc tủy, giai đoạn
đầu bệnh nhân giảm hay mất cả hai hệ thống vận động và tự động. Giai đoạn
sau xuất hiện tăng phản xạ gân xương. Tụt huyết áp kéo dài. Đại tiểu tiện
không tự chủ. Liệt ruột cơ năng dẫn đến chướng bụng.
- Tổn thương tủy không hoàn toàn: Thương tổn lan tỏa ảnh hưởng đến
các đường dẫn truyền ly tâm và hướng tâm nhưng không làm mất hoàn toàn
chức năng tủy. Loại này thường gặp trong cơ chế do tủy bị kéo dãn đột ngột.


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×