Tải bản đầy đủ

ĐẶC điểm lâm SÀNG, CHẨN đoán HÌNH ẢNH và kết QUẢ điều TRỊ BỆNH hẹp ỐNG SỐNG cổ đa TẦNG BẰNG PHƯƠNG PHÁP tạo HÌNH CUNG SAU

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

H THANH SN

ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CHẩN ĐOáN HìNH
ảNH
Và KếT QUả ĐIềU TRị BệNH HẹP ốNG SốNG
Cổ ĐA TầNG
BằNG PHƯƠNG PHáP TạO HìNH CUNG SAU
Chuyờn ngnh : Ngoi khoa
Mó s

: 60720123

LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
1. TS. Nguyn V

2. PGS. TS. Kiu ỡnh Hựng.

H NI 2018


LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận văn tốt nghiệp, với lòng kính trọng sâu sắc, tôi xin
được bày tỏ lòng cảm ơn tới:
Ban Giám Hiệu, Phòng Sau Đại học, Bộ môn Ngoại Trường Đại học y Hà
Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn
thành luận văn.
Ban Giám Đốc Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, Phòng Kế Hoạch Tổng Hợp,
các khoa phòng đã tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập, thu thập số
liệu để hoàn thành luận văn.
Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến TS. Nguyễn Vũ và PGS.TS. Kiều
Đình Hùng những người Thầy đã dìu dắt, chỉ bảo tận tình cho tôi những
kiến thức, kỹ năng sống cần thiết về phong cách làm việc, về tình yêu nghề
nghiệp, về y đức của người thầy thuốc,... trong suốt quá trình học tập và
trực tiếp hướng dẫn tôi thực hiện đề tài này.
Tôi xin chân thành cảm ơn tới các nhà khoa học trong hội đồng chấm luận
văn. Các thầy là tấm gương sáng về lòng say mê nghiên cứu khoa học cho tôi
học tập.
Tôi xin chân thành cảm ơn tới các bệnh nhân và gia đình họ đã hợp tác và
cung cấp cho tôi các thông tin cần thiết cho luận văn.
Cuối cùng tôi dành sự tri ân sâu sắc tới bố mẹ, những người thân trong
gia đình, đã chia sẻ những khó khăn, động viên và là chỗ dựa vững chắc cho tôi
trong suốt quá trình học tập.
Xin trân trọng cảm ơn!
Hà Nội, ngày 02 tháng 10 năm 2018
Hồ Thanh Sơn


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Hồ Thanh Sơn, học viên bác sĩ nội trú khóa 41 – Trường Đại học Y Hà
Nội, chuyên ngành Ngoại khoa, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS.TS. Nguyễn Vũ và PGS.TS. Kiều Đình Hùng.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sơ
nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 02 tháng 10 năm 2018
Tác giả luận văn

Hồ Thanh Sơn


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


DANH MỤC HÌNH


8

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hẹp ống sống cổ là một bệnh lý thoái hóa cột sống thường gặp. Bệnh
thoái hóa đĩa đệm và các mặt khớp cột sống cổ thường xảy ra ơ người lớn, đặt
biệt từ trên 40 tuổi. Theo Kramer Jurgen, tỷ lệ mắc bệnh đĩa đệm cột sống cổ
chiếm 36,1%, đứng thứ hai sau bệnh lý đĩa đệm cột sống thắt lưng. Theo
Kokubun (Nhật Bản), có 1,54 bệnh nhân trong 100 nghìn dân bị bệnh thoát vị
đĩa đệm cổ cần can thiệp phẫu thuật. Ở Việt Nam, nghiên cứu của Nguyễn Thị
Ánh Hồng cho thấy hẹp ống sống cổ do thoái hóa ngày càng thường gặp
chiếm 51%. Bệnh hẹp ống sống cổ có thể biểu hiện nhiều triệu chứng lâm
sàng khác nhau tùy mức độ: từ đau cổ, đau vai hoặc đau theo rễ thần kinh cột
sống cổ, có thể biểu hiện bằng các thương tổn thần kinh như giảm cảm giác
hoặc dị cảm, yếu hoặc liệt vận động, teo cơ, rối loạn cơ vòng… Nó làm giảm
một số chức năng thần kinh, từ đó làm giảm chất lượng sống. Việc điều trị
hẹp ống sống cổ nhằm phục hồi các chức năng thần kinh cho bệnh nhân, làm
giảm đau, bớt liệt, đưa bệnh nhân về với cuộc sống bình thường với chất
lượng sống cao. Các phương pháp điều trị rất đa dạng từ điều trị bảo tồn đến
điều trị phẫu thuật tùy theo mức độ hẹp ống sống cổ.
Trong điều trị phẫu thuật, đối với hẹp ống sống cổ một hoặc hai tầng,
phương pháp mổ đường trước được ưa chuộng với lấy nhân đệm hoặc cắt
thân sống và ghép xương như phương pháp Cloward, Robinson-Smith,
Bailey-Badgley. Đối với hẹp ống sống cổ nhiều tầng (ba tầng trơ lên), các
phương pháp đường sau thường được chấp nhận. Giải áp đường sau bằng cắt
cung sau cổ được biết có nhiều biến chứng hậu phẫu. Gần đây phương pháp
tạo hình cung sau cổ đã được các tác giả Nhật Bản bước đầu sử dụng thay thế
dần phương pháp cắt cung sau cổ.


9

Nước ta, trong quá trình hiện đại hóa các phương tiện chẩn đoán đồng
thời với sự nâng cao mức sống và dân trí, bệnh lý hẹp ống sống cổ ngày càng
được phát hiện nhiều hơn, đòi hỏi cần phải có các nghiên cứu về chẩn đoán và
điều trị bệnh lý hẹp ống sống cổ sâu hơn. Tuy nhiên theo các tài liệu tham
khảo ơ trong nước cho đến nay, các nghiên cứu một cách đầy đủ và chi tiết về
chẩn đoán và điều trị bệnh lý hẹp ống sống cổ nhiều tầng bằng phương pháp
tạo hình cung sau còn rất ít. Võ Văn Thành và cộng sự (2000) đã báo cáo 100
trường hợp hẹp ống sống cổ được điều trị bằng nhiều phương pháp phẫu
thuật. Phan Quang Sơn (2003) báo cáo 32 trường hợp hẹp ống sống cổ nhiều
tầng được phẫu thuật tạo hình cung sau theo Kurokawa. Hà Kim Trung (2008)
báo cáo 20 trường hợp hẹp ống sống cổ do cốt hóa dây chằng dọc sau được
điều trị phẫu thuật.
Tạo hình cung sau cổ theo phương pháp mơ cửa sổ với nẹp titan là một
phương pháp mới được áp dụng tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội. Tuy nhiên
chưa có nghiên cứu nào được thực hiện về vấn đề này. Vì vậy, chúng tôi thực
hiện đề tài “Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả điều trị hẹp
ống sống cổ đa tầng có hội chứng tủy cổ bằng phương pháp tạo hình cung
sau” với các mục tiêu như sau:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh của bệnh lý hẹp ống
sống cổ đa tầng có hội chứng tủy cổ được phẫu thuật bằng phương pháp
tạo hình cung sau.

2.

Kết quả điều trị phẫu thuật hẹp ống sống cổ đa tầng có hội chứng tủy cổ
bằng phương pháp tạo hình cung sau.


10

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN.
1.1. Lịch sử nghiên cứu tạo hình cung sau trong điều trị hẹp ống sống cổ
1.1.1. Ngoài nước
Cắt cung sau thường được áp dụng trong điều trị bệnh lý tủy - rễ do hẹp
ống sống cổ, thoái hóa thân sống đĩa đệm, cốt hóa dây chằng dọc sau, và các u tủy.
Năm 1968, một phương pháp cắt cung sau mới được Kirita giới thiệu:
cung sau được cắt bằng khoan cao tốc dùng khí nén thay vì dùng kềm bấm
xương thông thường.
Tạo hình cung sau được các tác giả Nhật Bản thực hiện đầu tiên vào
những năm 70 của thế kỷ 20. Năm 1971-1972, tác giả Hattori đã sử dụng
phương pháp tạo hình cung sau kiểu Z, trong đó thành sau ống sống được bảo
tồn hình chữ Z.
Ông mong rằng cung sau được tạo hình như vậy sẽ hỗ trợ độ vững cho cột
sống và có thể ngăn cản sự xâm lấn của mô xơ, còn gọi là lớp màng của cắt
cung sau. Tuy nhiên, phương pháp này không được chấp nhận rộng rãi bơi vì
quá khó khăn về kỹ thuật. Sau đó, có nhiều nghiên cứu cải tiến kỹ thuật đã
được thực hiện.
Năm 1977, tác giả Hirabayashi với tạo hình cung sau loại mơ cửa 1 bên
đã mô tả những thuận lợi của phương pháp này: nhiều tầng của tủy sống có
thể đươc giải áp cùng một lúc, sự vững của cổ trong thời gian hậu phẫu tốt
hơn cho phép tập vận động sớm của bệnh nhân, biến dạng gù cột sống sau mổ
có thể được ngăn chặn, sự giảm cử động của cổ sau mổ giúp ngăn cản sự tiến
triển dấu hiệu thần kinh về sau, chẳng hạn như trong diễn tiến của vôi hóa dây
chằng dọc sau.


11

1979, tác giả Itoh và Tsuji với tạo hình cung sau loại mơ một bên nguyên
khối có ghép xương.
Sau đó, một số tác giả cải tiến tạo hình cung sau loại mơ chính giữa.
1980, tác giả Kurokawa tạo hình cung sau loại chẻ đôi gai sau có ghép xương
hoặc gốm (ceramic).
1984, tác giả Tomita tạo hình cung sau mơ cửa kiểu Pháp (FrenchDoor)
có ghép xương hay gốm (ceramic)
Gần đây, có phương pháp mới: tạo hình cung sau với bảo tồn phức hợp
cơ- dây chằng- mấu gai
1.1.2. Trong nước
Tại Việt Nam, có một số báo cáo về thoát vị đĩa đệm cổ – hẹp ống sống cổ.
Năm 1995, tác giả Trương Văn Việt và Võ Văn Nho báo cáo 8 trường
hợp thoát vị đĩa đệm cột sống cổ được điều trị phẫu thuật bằng phương pháp
Robinson tại bệnh viện Chợ Rẫy [15].
Năm 1999, Lê Thị Hồng Liên và Võ Văn Thành báo cáo 30 trường hợp
thoát vị đĩa đệm cổ và hẹp ống sống cổ, trong đó 15 trường hợp điều trị nội
khoa và 15 trường hợp điều trị phẫu thuật. Các tác giả đã bước đầu ghi nhận
sự khác biệt trong phân bố theo mức của các trường hợp thoát vị đĩa đệm cổ
khi so sánh với các tác giả nước ngoài [3].
Tác giả Võ Văn Thành báo cáo tổng kết điều trị 100 trường hợp hẹp ống
sống cổ, trong đó có 17 trường hợp được phẫu thuật tạo hình cung sau [12].
Trước đó, Võ Văn Thành có nghiên cứu 64 trường hợp hẹp ống sống cổ với
13 trường hợp áp dụng tạo hình cung sau [11].
Năm 2000, Võ Xuân Sơn báo cáo 96 trường hợp thoát vị đĩa đệm cổ
được điều trị phẫu thuật đã ghi nhận một số phương pháp điều trị hẹp ống
sống cổ [9].


12

Năm 2003, Phan Quang Sơn báo cáo 27 trường hợp hẹp ống sống cổ
được phẫu thuật cắt cung sau, trong đó có 2 trường hợp diễn tiến nặng và tử
vong [8].
Về chẩn đoán hình ảnh, Nguyễn Thị Ánh Hồng nghiên cứu về chẩn đoán
hình ảnh 300 trường hợp hẹp ống sống cổ, đã đưa ra một số nhận xét về bệnh
lý [2]. Tác giả Trần Trung, Hoàng Đức Kiệt nghiên cứu về chẩn đoán thoát vị
đĩa đệm bằng phương pháp cộng hương từ cho thấy hẹp ống sống cổ thường
đi kèm thoát vị đĩa đệm cổ. Nhìn chung, tình hình nghiên cứu mới ơ giai đoạn
bắt đầu.
1.2. Sơ lược giải phẫu cột sống cổ
Cột sống là cột xương dài từ mặt dưới xương chẩm đến hết xương cụt.
Cột sống bao bọc và bảo vệ tủy sống.
Cột sống có từ 33 – 34 đốt sống, chia thành 4 giai đoạn:
- Đoạn cổ lồi ra trước,
- Đoạn ngực lồi ra sau,
- Đoạn thắt lưng lồi ra trước,
- Đoạn cùng lồi ra sau.
Cấu trúc 4 đoạn này thích nghi với tư thế đứng thẳng của con người. Riêng
về cột sống cổ có 7 đốt sống từ C1 đến C7, được chia thành 2 phần chính:
- Cột sống cổ cao từ: C0 (chùy chẩm) - C1 - C2
- Cột sống cổ thấp từ: C3 - C4 - C5 - C6 - C7
Kích thước và hình dáng cột sống cổ thay đổi rất nhiều, không chỉ giữa
người này với người khác mà còn giữa đốt sống này với đốt sống khác.
Đường kính trước sau tối thiểu của ống sống cổ bình thường là 14mm,
đường kính trước sau trung bình của tủy là 8mm và chiều rộng là 13mm
ngang mức C5.
Các thành phần xung quanh ống sống gồm có: thân sống, đĩa đệm, cung sau.


13

Các thành phần trong ống sống gồm có: dây chằng dọc sau, dây chằng
vàng, màng tủy, tủy, dây chằng răng, rễ thần kinh, mạch máu tủy, mỡ ngoài
màng tủy.
1.2.1. Đặc điểm đốt sống cổ
Đặc điểm chung:
Thân dẹt bề ngang, phía trước dầy hơn phía sau. Đỉnh mõm gai tách
thành 2 củ. Mõm ngang đính vào thân và cuống bơi hai rễ tạo nên lỗ ngang để
cho động mạch đốt sống đi qua. Mặt trên của mõm ngang có rãnh thần kinh
gai sống. Lỗ đốt sống cổ hình tam giác và rộng hơn nơi khác do chứa phình
cổ thích ứng với biên độ di động cao.
Các đốt sống được liên kết với nhau một cách chắc chắn và mềm mại
nhờ vào đĩa gian đốt sống ơ phía trước, hai cặp mấu khớp ơ phía sau. Các
khớp sau là khớp thật sự vì có bao khớp mặt sụn, hai mặt khớp trượt lên nhau
mỗi khi cột sống cử động. Ngoài ra, các đốt sống còn được liên kết với nhau
liên tục từ xương sọ xuống tới xương cùng bằng hai dây chằng dọc sống là
dây chằng dọc trước và dây chằng dọc sau. Dây chằng dọc trước có diện tích
rộng nhất nhưng dây chằng dọc sau lại là dây chằng quan trọng nhất đối với
sự vững chắc của cột sống. Ngoài hai dây chằng dọc vừa kể trên và đĩa gian
sống giữa các thân đốt, phía sau cột sống còn có một hệ thống dây chằng gắn
bám vào mấu gai gọi là dây chằng liên gai và dây chằng trên gai và mấu
ngang gọi là dây chằng liên ngang.
Hệ thống dây chằng này hãm và giới hạn vận động các đốt sống vượt
quá cử động sinh lý.
Theo Holdsworth gọi hệ thống dây chằng này và dây chằng vàng cùng
với bao khớp là phức hợp dây chằng sau. Đây là thành phần quan trọng nhất
về sự vững chắc của thân sống.


14

Trọng tâm cơ thể ơ phía trước cột sống nên phần trước của cột sống gồm
thân đốt và đĩa gian sống là thành phần chịu lực nén của trọng lực, trong khi
đó, phần sau của cột sống gồm các dây chằng liên gai, dây chằng trên gai, bao
khớp, dây chằng vàng thì chịu lực căng dãn. Khi cột sống gập ra phía trước
thì phần trước của đĩa sống cũng như dây chằng dọc trước chùn lại, trong khi
phần sau của đĩa gian sống cũng như dây chằng dọc sau căng ra, các mặt khớp
sau trượt lên nhau, các mấu gai dang xa ra và dây chằng liên gai căng ra để
hãm cử động lại. Khi đốt sống duỗi thì dây chằng dọc trước và phần trước của
đĩa gian sống căng ra, trong khi đó dây chằng dọc sau chùn lại, các mấu khớp
trượt vào nhau và cử động bị giới hạn bơi các mấu gai khi chạm vào nhau.
Đốt sống cổ C1
Đốt sống cổ C1 không có thân, như cái vòng với hai khối bên, có hai hố
khớp trên (khớp với lồi cầu xương chẩm hay gọi khớp chẩm C1) khớp này có
cấu trúc và chức năng đặc biệt trong việc liên kết và giữ vững sọ cũng như
giúp cho cơ bám vào để thực hiện các động tác đặc biệt của đầu và hạn chế
các động tác không cho quá tầm.
Hai hố khớp dưới (khớp với đốt sống cổ C2). Cung trước lồi ra thành củ
trước, có hố răng khớp với mỏm răng của đốt sống cổ C2. Cung sau lồi thành
củ sau, phía trên có rảnh động mạch đốt sống.
Đốt sống cổ C2
Đốt sống cổ C2 có cấu trúc thân giống đốt sống cổ C3- C7, còn có thêm
mõm răng để làm trục cho đốt đội xoay quanh mấu răng giúp biên độ xoay cổ
rất rộng nên còn gọi là đốt sống trục.
Đốt sống cổ C6
Đốt sống cổ C6 có mõm ngang lồi to thành củ cảnh hay củ Chassaignac.
Củ cảnh là mốc gặp của động mạch cảnh chung với động mạch giáp dưới và
động mạch đốt sống. Củ Chassaignac còn dùng để phân biệt đốt sống cổ C6
với các đốt sống cổ khác.


15

Đốt sống cổ 7
Đốt sống cổ này có mỏm gai không chẻ đôi, dài ra, sờ được dưới da. Lỗ
ngang rất nhỏ họăc không có.
1.2.2. Tủy sống
Tủy sống cùng với não bộ là 2 phần chính của hệ thần kinh trung ương.
1.2.2.1. Hình thể ngoài
Tủy sống có dạng cột trụ dẹt màu trắng xám, cân nặng khoảng 26-28g,
dài 45cm ơ nam giới và dài 42-43cm ơ nữ giới, chiếm hai phần ba của ống
sống và chia làm bốn phần.
Riêng về phần tủy cổ cho tám đôi dây thần kinh cổ. Tạo đám rối thần
kinh cổ và đám rối thần kinh cánh tay.
+ Đám rối thần kinh cổ tạo bơi nhánh trước của cổ C1 - C2 - C3 - C4,
tạo thành ba quai nối I-II-III.
Đám rối cổ cho ra ba loại nhánh:
- Nhánh vận động: các cơ vùng cổ.
- Thần kinh hoành: rễ chính từ C4 và hai rễ phụ từ C3- C4. Thần kinh điều
khiển hoạt động cơ hoành, nhận cảm giác đau từ phúc mạc, màng phổi hoành,
trung thất, màng tim và góp phần vận mạch.
- Nhánh cảm giác: các nhánh nối với thần kinh giao cảm X-XI.
+ Đám rối thần kinh cánh tay:
Dây cổ C5 nối với cổ C4 tạo thành thân trên, dây cổ C7 tạo thành thân
giữa, dây cổ 8 và ngực 1 thành thân dưới. Ba thân này lại chia thành ngành
trước và ngành sau. Ngành trước thân trên và thân giữa tạo nên bó ngoài,
ngành trước thân dưới tạo nên bó trong, ngành sau của ba thân tạo nên bó sau.
Bó ngoài cho ra hai ngành cùng là thần kinh cơ bì và thần kinh giữa. Bó
trong tách ra bốn nhánh như thần kinh trụ, rễ trong thần kinh giữa, bì cẳng tay
trong, bì cánh tay trong. Bó sau tách ra thần kinh nách và thần kinh quay.


16

Hai tầng tủy cổ và thắt lưng do đảm nhận chi phối thần kinh cho chi trên
và chi dưới nên phát triển mạnh tạo thành phình cổ và phình thắt lưng.
Tủy sống bắt đầu từ bờ trên đốt sống đội, nơi liên tục với hành não và
tận cùng ơ bờ dưới đốt sống thắt lưng 1 hay bờ trên đốt sống thắt lưng 2.
Mặt ngoài của tủy sống được chia ra làm hai nữa đều nhau bơi khe giữa
ơ trước và rãnh giữa ơ sau, khe tương đối sâu và rộng. Rãnh có chứa mạch
máu và một nếp gấp của màng tủy mềm. Mỗi nữa lại chia thành ba thừng:
thừng trước, thừng bên và thừng sau. Giới hạn giữa hai thừng sau và thừng
bên là rãnh bên sau, nơi đây các sợi của rễ lưng thần kinh tủy sống đi vào tủy.
Giới hạn giữa thừng trước và thừng bên là một rãnh dọc không đều, nơi các
sợi của rễ bụng của dây thần kinh tủy sống từ tủy đi ra. Rễ lưng và rễ bụng sẽ
dính vào nhau để tạo ra dây thần kinh tủy sống.
Phần tủy cổ và phần ngực trên còn có rãnh trung gian, chia tiếp thừng
sau ra làm hai bó: bó thon ơ trong và bó chêm ơ ngoài.
1.2.2.2. Hình thể trong
Cấu tạo của tủy sống gồm ba phần: ống trung tâm, chất xám và chất trắng.
+ Ống trung tâm:
Ống trung tâm là ống nhỏ không chứa dịch não tủy nằm ơ giữa tủy chạy
dọc suốt chiều dài của tủy sống, ơ trên thông với não thất IV, dưới phình ra
tạo thành tủy thất tận cùng nằm trong phần dưới của nón tủy. Cuối cùng ống
thu hẹp lại và tận hết trong đầu trên của dây tận cùng.
+ Chất xám:
Chất xám gồm ba cột xếp thành hình chữ H: cột trước, cột bên và cột
sau. Nét ngang giữa gọi là chất trung gian, trung tâm có chứa ống trung tâm
mà ơ hai đầu của nét đổi tên là chất trung gian bên. Nét dọc gồm có ba sừng:
sừng trước, sừng bên và sừng sau.


17

Sừng trước hay sừng vận động thường có hình tứ giác, tách ra rễ bụng
dây thần kinh gai. Sừng trước có hai cột nhân trước ngoài và trước trong.
Sừng bên hiện diện từ tủy cổ VIII đến tủy thắt lưng II - III ơ bờ ngoài
của sừng bên, giới hạn giữa chất xám và chất trắng không rõ ràng do sự hiện
diện của một cấu trúc đặc biệt gọi là cấu trúc lưới.
Sừng bên từ đoạn tủy cổ C8 đến đoạn tủy thắt lưng L2 có cột nhân trung
gian bên thuộc thần kinh giao cảm và ơ các đoạn tủy cùng S2 - S3 - S4 có cột
nhân tự chủ thuộc phần thần kinh đối giao cảm.
Sừng sau hay sừng cảm giác hẹp và dài, cổ phình rộng của sừng được
chứa đựng một khối bán trong suốt gọi là chất keo, kế tiếp là đầu sừng hay
đỉnh sừng sau, chất xám của tủy chủ yếu là do các nhân tập hợp lại nằm trong
các sừng. Ngoài cột chất keo, bờ trong của chân sừng sau có một nhân hiện
diện khá rõ từ C8 đến L2 gọi là nhân ngực, là trạm dừng đầu tiên của bó gai
tiểu não sau.
Chất trắng
Chất trắng nằm bao quanh chất xám và gồm hai nửa nối với nhau, phía
trước chất trung gian trung tâm bơi mép trắng. Mỗi mép được chia làm ba
thừng: thừng trước, thừng bên, thừng sau. Chất trắng được tạo nên bơi các bó
hoặc dãi sợi dẫn truyền thần kinh có bao myêlin, được chia làm ba nhóm sợi
dựa theo chức năng:
Các sợi vận động ly tâm đi từ não xuống,
Các sợi cảm giác hướng tâm đi lên não,
Các sợi liên hợp nối các tầng tủy với nhau.
Thừng trước gồm các bó:
Bó tháp trước với chức năng vận động có ý thức,
Bó tiền đình gai với chức năng vận động ngoài tháp (vận động vô ý thức).
Bó gai đồi thị trước với chức năng xúc giác nhẹ.
Thừng bên gồm các bó:


18

Bó tháp bên (vận động có ý thức),
Bó đỏ gai, bó mái gai, bó lưới gai, bó gai tiểu não trước (thuộc hệ vận
động ngoại tháp),
Bó gai tiểu não sau (cảm giác sâu vô ý thức),
Bó gai đồi thị bên (cảm giác thống nhiệt),
Bó lưng bên (gồm các sợi cảm giác nông tạo nên hai bó gai đồi thị)
Thừng sau gồm các bó:
Bó thon và bó chêm (cảm giác sâu có ý thức).
1.2.2.3. Mạch máu tủy sống.
Tủy sống được cung cấp bơi ba động mạch:
+ Động mạch gai trước: được tách ra từ động mạch đốt sống gần thân nền
hợp lại thân chung đi dọc xuống theo đường giữa, trước khe trước của tủy.
+ Động mạch gai sau được tách ra từ động mạch đốt sống hoặc động
mạch tiểu não dưới ơ ngang mức mặt bên hành não, đi dọc xuống dưới chia
thành hai nhánh: nhánh đi trước rễ trước và nhánh đi sau rễ sau của thần kinh
gai sống.
+ Động mạch rễ (động mạch gai bên) được tách ra từ động mạch đốt
sống, đi theo hai rễ của thần kinh gai sống, cho ra các nhánh nối với động gai
trước và động mạch gai sau.
Tĩnh mạch:
Máu tĩnh mạch của tủy sống được dẫn lưu từ hệ thống tĩnh mạch của
màng cứng đi theo mạng cột sống trong vào mạng dưới nhện trước và mạng
dưới nhện sau để tiếp nối một cách dồi dào với tĩnh mạch liên đốt và mạng
trước và mạng sau nông của cột sống. Các mạng tĩnh mạch này sau đó lại nối
tiếp bằng những nhánh ngang vào hệ thống tĩnh mạch chủ trên và chủ dưới và
cùng có thể hoạt động như nhánh rẽ của tiếp nối cửa – chủ qua lối của các
tĩnh mạch trực tràng giữa. Xương xốp của thân đốt chảy máu nhiều hơn
những thành phần khác.


19

Trong phẫu thuật cột sống cổ lối sau, tư thế đầu được đặt ơ tư thế trung
gian hoặc hơi cúi nhẹ giúp cho máu tĩnh mạch lưu thông tốt, không ứ trệ. Nhờ
đó mà tủy không phù nề và giảm chảy máu tĩnh mạch ngoài màng cứng, làm
giảm thời gian phẫu thuật và hạn chế biến chứng mất máu trong mổ và máu tụ
ngoài màng tủy sau mổ.
1.2.2.4. Rễ thần kinh
Tủy sống có hai chức năng:
Chức năng dẫn truyền:
Đường dẫn truyền đi lên và đường dẫn truyền đi xuống.
* Đường dẫn truyền đi lên: dẫn truyền cảm giác lên vỏ não. Gồm hai bó
là: bó gai đồi thị và bó gai sau.
Thành phần gồm có ba tế bào:
+ Tế bào thứ nhất nằm ơ hạch rễ sau, sợi trục theo rễ sau vào tủy.
+ Tế bào thứ hai xuất phát từ các vị trí khác nhau nối tiếp tế bào thứ
nhất, sau đó bắt chéo đến đồi thị đối bên.
+ Tế bào thứ ba đến vỏ não.
* Đường dẫn truyền đi xuống truyền lệnh vận động qua rễ thần kinh đến
cơ (gây co cơ), hạch giao cảm (điều hòa huyết áp, mạch, hoạt động các tuyến
bài tiết). Gồm bó vỏ gai, tiền đình gai, đuờng thần kinh thực vật đi xuống.
Chức năng phản xạ:
Tủy sống duy trì các cung phản xạ. Phản xạ là cơ chế tự vệ, đáp ứng với
các kích thích. Khám phản xạ có vai trò quan trọng trong chẩn đoán tổn
thương thần kinh.
Dựa vào chức năng này, chúng ta có thể dùng điện cơ kim hoặc điện thế
gợi để theo dõi và hạn chế tổn thương thần kinh, tủy sống trong phẫu thuật.
1.2.3. Các cấu trúc liên quan vùng cổ sau
1.2.3.1. Lớp da
Gồm da và mô dưới da


20

1.2.3.2. Lớp cơ
Gồm 3 lớp.
Đặc điểm phần lớn các cơ lớp sâu có nguyên ủy hay bám tận tại gai sau
C2. Vì thế, chúng ta hạn chế can thiệp vào gai sau C2 để bảo tồn độ cong sinh
lý của cột sống cổ, giảm biến chứng “cổ cò” sau mổ. Một số trường hợp bắt
buộc phải mơ rộng ống sống qua C2, chúng ta phải phục hồi giải phẫu, cố
định các cơ vào gai sau C2.
1.3. Bệnh sinh
Hẹp ống sống cổ là bệnh lý thoái hóa phối hợp nhiều nguyên nhân:
- Hẹp ống sống cổ bẩm sinh.
- Thoái hóa thân sống - đĩa đệm cổ tạo thoát vị đĩa đệm mềm hoặc thoát vị đĩa
đệm cứng.
- Phì đại cung sau, màng cứng, dây chằng vàng hoặc dây chằng dọc sau cốt
hóa.
Sự mất nước và hình thành mảnh vỡ của nhân đệm là quá trình tự nhiên
tăng dần theo lứa tuổi. Càng lớn tuổi, đĩa đệm giảm chiều cao và độ đàn hồi.
Khi quá trình thoái hóa xảy ra, đĩa sụn cuối chịu tác động lớn hơn. Các
chuyển động bất thường của cột sống làm gia tăng quá trình thoái hóa của đĩa
sụn cuối. Các chồi xương phát triển xung quanh bờ của đĩa sụn cuối đã bị
thoái hoá, lồi vào ống sống ơ phía sau và khoang gian đốt ơ phía trước. Các
chồi xương càng làm gia tăng sự thoái hóa của đĩa đệm.
Dây chằng vàng cũng trơ nên mất độ đàn hồi theo tuổi già. Khi cổ cúi,
nó căng phía sau của ống sống và không ảnh hương đến đường kính ống sống.
Khi cổ ưỡn, dây chằng vàng gấp cuộn vào và làm giảm đáng kể đường
kính ống sống.
Tủy sống di chuyển tới và lui trong ống sống khi cổ cúi và ưỡn. Dây chằng
răng hạn chế chuyển động đó của tủy sống, và ấn lên cột bên của tủy sống.


21

Sự thoái hóa cũng làm hẹp lỗ liên hợp. Động mạch rễ thần kinh co thắt
và thuyên tắc ơ lỗ liên hợp bị hẹp. Động mạch rễ thần kinh trong bao màng
cứng chịu đựng kém với sự chèn ép và những chấn thương nhỏ lập đi lập lại.
Cung cấp máu của tủy và rễ thần kinh bị giảm, làm giảm chức năng của tủy
và rễ thần kinh. Dẫn lưu của máu từ tủy về cũng bị ảnh hương. Các chồi
xương trong ống sống và lỗ liên hợp có thể làm nghẽn những tĩnh mạch có
thành mỏng, gây gia tăng áp lực tĩnh mạch trong tủy, dẫn đến phù nề tủy và
giảm tưới máu tủy.
Mức độ tủy bị dẹp và vặn vẹo phụ thuộc vào độ nặng của của hẹp ống
sống và sự hình thành các chồi xương. Thoái hóa myelin nổi trội nhất ơ cột
bên ngang mức chồi xương. Cột sau bị ảnh hương ít hơn, tế bào sừng trước bị
chết tạo thành hốc trong chất xám.
1.4. Sinh lý bệnh
1.4.1. Sinh lý bệnh của đau
Cột sống cổ có nhiều cấu trúc cảm nhận đau khu trú trong một vùng tương
đối nhỏ. Cloward nhận thấy có mối liên hệ giữa nhân đệm thoái hóa và dây
chằng dọc sau trong nguyên nhân gây đau ơ bệnh nhân có thoát vị đĩa đệm.
Dây chằng vàng và dây chằng dọc sau là các cấu trúc có nhiều thần kinh
cảm giác. Các bao khớp của các bao hoạt dịch phía sau cũng chứa rất nhiều
sợi cảm giác và thần kinh tự động. Bản thân rễ thần kinh rất nhạy cảm với
đau. Đau do chèn ép rễ có thể là kết quả của các lực cơ học tác động lên dây
thần kinh và bao dây thần kinh, cùng với các thương tổn mạch máu và thiếu
máu thứ phát. Đau khu trú ơ cơ có thể xảy ra do áp lực đè lên rễ thần kinh chi
phối cơ đó. Hơn nữa, áp lực đè lên dây thần kinh có thể gây ra phản xạ co
thắt, phản xạ này tự nó cũng có thể gây đau bằng cách gia tăng áp lực tại điểm
các cơ xâm nhập vào màng xương. Sự co thắt còn làm hẹp các mạch máu nuôi
cơ, làm tích tụ axít lactic gây đau và co thắt, tạo nên một vòng lẩn quẩn.


22

1.4.2. Sinh lý bệnh của bệnh lý tủy
McCulloch và Young cho rằng cần có 4 yếu tố để gây nên bệnh lý tủy
trong thoái hóa cột sống cổ, bao gồm:
- Sự hiện diện của hẹp ống sống cổ bẩm sinh.
- Sự chèn ép ống sống tiến triển bơi các chồi xương hoặc các thoát vị đĩa
đệm mềm.
- Sự thiếu máu cục bộ của hệ thống nuôi dưỡng rễ thần kinh và tủy sống.
- Các tác động cơ học của các chuyển động cơ – sinh học lặp đi lặp lại
trên tủy sống, rễ thần kinh và hệ thống mạch nuôi của chúng.
Các yếu tố trên tác động lên tủy, gây những biến đổi về mặt cấu trúc và
chức năng biểu hiện trên lâm sàng bằng các triệu chứng bệnh lý tủy.
1.4.3. Sinh lý bệnh của bệnh lý rễ thần kinh
Sự chèn ép lỗ liên hợp có thể xuất phát từ các chồi xương từ mỏm móc
hoặc khớp hoạt dịch, hoặc từ các mảnh vỡ của đĩa đệm thoát vị loại đã xuyên
qua dây chằng dọc sau hoặc trực tiếp từ các thoát vị đĩa đệm xuất phát từ phía
bên của đĩa đệm. Sự chèn ép này đầu tiên tác động lên các sợi lớn của rễ thần
kinh gây nên hội chứng rễ điển hình gồm yếu cơ, tê và giảm phản xạ gân cơ.
Ngoài ra sự thoái hóa của mỏm móc và khớp hoạt dịch còn tạo ra phản ứng
viêm xung quanh rễ thần kinh. Sự phối hợp giữa chèn ép cơ học và quá trình
viêm tạo ra hiện tượng đau theo rễ điển hình.
1.5. Lâm sàng
Các triệu chứng lâm sàng của hẹp ống sống cổ có thể được chia làm hai
nhóm: các triệu chứng về rễ và các triệu chứng về tủy. Bệnh tủy được đặc
trưng bơi tê bì và vụng về của bàn tay, phối hợp với rối loạn dáng đi; còn
bệnh rễ được đặc trưng bơi đau vai và cánh tay. Khơi đầu, bệnh nhân cảm
thấy tê các đầu ngón tay, đó chính là dị cảm. Sau đó, họ dần dần vụng về, lóng
ngóng ơ bàn tay, cảm giác cứng rồi nóng hoặc lạnh trong thân mình, tê ơ hai


23

chân, rối loạn dáng đi do ảnh hương bó tháp gây co cứng cơ, và rối loạn cơ
vòng khi tình trạng thần kinh nặng hơn. Điều này cho thấy rằng chất xám tủy
bị ảnh hương bơi chèn ép hơn chất trắng, khoảng 10-20% bệnh nhân khơi đầu
với triệu chứng ơ chân. Một phần ba bệnh nhân có cảm giác như điện giật ơ tứ
chi hoặc thân mình khi gập cổ ra trước, đó là triệu chứng L’hermitte. Triệu
chứng này báo hiệu giai đoạn sớm của bệnh và khả năng hồi phục tốt nhờ
phẫu thuật. Tuy nhiên, khi triệu chứng này mất đi bệnh nhân lầm tương rằng
họ đang hồi phục, do đó làm chậm trễ đi khám bệnh.
Dấu hiệu lâm sàng có thể do tổn thương chất xám hoặc chất trắng của
tủy sống. Giảm phản xạ gân xương, yếu cơ và rối loạn cảm giác của tay là dấu
hiệu của thương tổn chất xám. Tăng phản xạ gân bánh chè và gân gót, phản xạ
da bụng âm tính, dấu Babinski dương tính, và rối loạn cảm giác ơ thân mình
hoặc chân là dấu hiệu của thương tổn chất trắng. Tăng phản xạ gân xương
gồm dấu Hoffmann dương tính cũng có thể thấy ơ tay. Khoảng 90% bệnh
nhân có dấu hiệu Hoffman dương tính. Một dấu hiệu Hoffman dương tính, đa
động, dấu Babinski dương tính hoặc hiện diện dấu ba co cho thấy bệnh tủy đã
tiến triển nặng.
1.5.1. Các nghiệm pháp gợi ý bệnh lý tủy và bệnh lý rễ thần kinh cổ
1.5.1.1. Nghiệm pháp Spurling
Có thể là nghiệm pháp tốt nhất cho việc xác định chẩn đoán bệnh lý rễ
cổ. Thực hiện nghiệm pháp Spurling cùng bên bằng cách cho bệnh nhân
xoay-cúi đầu về phía bên chi đau, sau đó tạo áp lực từ trên đỉnh đầu xuống
hoặc thực hiện nghiệm pháp Spurling đối bên khi cho bệnh nhân xoay-ngửa
đầu về phía đối bên chi đau. Nghiệm pháp này được koi là dương tính nếu
cơn đau hoặc tê tăng lên ơ chi đau. Nguyên nhân được giải thích là do có sự
nén ép rễ thần kinh khi thực hiện nghiệm pháp Spurling cùng bên và kéo căng
rễ thần kinh khi thực hiện đối bên.
Nghiệm pháp Spurling đặc hiệu trong 93% trường hợp.


24

1.5.1.2. Dấu Davidson
Bệnh nhân dang vai, đặt bàn tay bên chi đau lên đỉnh đầu thì triệu chứng
đau hoặc tê sẽ giảm bớt hoặc biến mất. Nguyên nhân là do giảm căng các rễ thần
kinh ơ vị trí dang vai, thường gặp dấu hiệu này trong thoát vị đĩa đệm cổ mềm.
1.5.1.3. Kéo cổ bằng tay
Có thể được coi như một khám thực thể, với bệnh nhân ơ vị trí ngửa cổ,
việc kéo nhẹ nhàng bằng tay thường giảm đáng kể triệu chứng ơ cổ và tay
trên những bệnh nhân có bệnh lý rễ.
1.5.1.4. Dấu hiệu L’hermitte
Thực hiện bằng cách cúi cổ hoặc ngửa cổ tối đa và hỏi bệnh nhân về
những triệu chứng cảm giác điện giật lan xuống dọc cột sống, một vài bện
nhân lan xuống tận đầu chi. Dấu hiệu này được tìm thấy ơ những bệnh nhân
có liên quan bệnh lý tủy cổ, thoái hóa cột sống cổ, tuy nhiên dấu hiệu này
không có ơ bệnh lý rễ thần kinh cổ.
1.5.1.5. Dấu hiệu Hoffman
Bệnh nhân ngồi thẳng lưng, ngửa cổ nhẹ, bàn tay sấp và hoàn toàn thư
giản thoải mái, khớp cổ tay và khớp bàn đốt duỗi nhẹ, cầm đầu ngón giữa
gập-duỗi nhanh hoặc duỗi-gập nhanh. Dấu Hoffman được cho là dương tính
nếu ngón cái và ngón trỏ cùng gập khép lại như gọng kìm.
1.5.1.6. Dấu hiệu Babinski
Bệnh nhân nằm ngửa, kích thích dọc bờ ngoài bàn chân, vòng xuống
phía lòng bàn chân gần nếp gấp các ngón chân. Phản xạ binh thường sẽ trả lời
bằng ngón cái và các ngón khác gập xuống. trường hợp bệnh lý, ngón cái sẽ
duỗi ra và các ngón chân xòe ra như nan quạt. Dấu Babinski dương tính có
giá trị chẩn đoán tổn thương thực thể của bó tháp.
1.5.2. Các triệu chứng của bệnh lý rễ
Phức hợp các triệu chứng điển hình có thể thấy được sẽ tùy thuộc vào rễ
thần kinh bị chèn ép.


25

Vị trí thoát vị thường gặp nhất xảy ra ơ C 6-C7 gây chèn ép rễ thần kinh
C7 và từ đó là bệnh lý rễ thần kinh của C 7. Bệnh nhân thường biểu hiện bằng
đau lan dọc theo mặt sau vai, theo cơ tam đầu, lan xuống mặt sau ngoài cẳng
tay, đôi khi lan xuống ngón tay giữa. Bệnh lý rễ C 7 thường biểu hiện ơ cả
ngón tay giữa và cả ơ lĩnh vực của rễ C 6 (là ngón cái và ngón trỏ). Phản xạ
của cơ tam đầu có thể mất sớm.
Chèn ép rễ C6 do thoát vị đĩa đệm cột sống cổ là loại bệnh lý rễ thường
gặp đứng hàng thứ hai. Đau thường lan dọc theo đỉnh vai, chạy theo cơ nhị
đầu, mặt ngoài cẳng tay đến mặt lưng của bàn tay giữa ngón cái và ngón trỏ.
Phản xạ của cơ nhị đầu thường bị giới hạn hoặc mất sớm.
Chèn ép rễ C5 là một thương tổn thường gây mất chức năng hoàn toàn.
Thương tổn vận động chính xảy ra ơ cơ đen ta. Bệnh nhân có thể không giơ
được cánh tay lên đến 200 và có thể gặp khó khăn khi ăn uống, chải đầu và
mặc quần áo vì không thể giang tay ra được. Rối loạn cảm giác theo kiểu gọi
là “mất cảm giác kiểu cầu vai” là dấu hiệu đặc trưng cho rễ này.
Bệnh lý rễ tập trung tại C 4 thứ phát sau thoát vị đĩa đệm C 3-C4 rất ít gặp.
Nó có thể là các đau cổ hoặc đau vai.
Thoát vị đĩa đệm tại C7 – N1 hiếm gặp. Nó có thể gây ra chèn ép rễ C8,
biểu hiện lâm sàng bằng tê dọc theo ngón thứ tư và năm. Rễ C 8 chi phối các
cơ nhỏ bên trong của bàn tay, đặc biệt là các cơ gian cốt. Sự mất chức năng
một cách đáng kể được ghi nhận ơ những bệnh nhân bị mất khả năng vận
động của các cơ gian cốt bàn tay. So với tất cả các rễ thần kinh khác, chèn ép
rễ C8 phối hợp với đau nhiều nhất. Cơ tam đầu, cơ duỗi cổ tay trụ, các cơ gấp
cổ tay là các cơ bị ảnh hương nhưng những rối loạn này thường không phân
biệt được với các thương tổn của rễ C7 và việc yếu các cơ trên có thể không
có giá trị chẩn đoán.


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×