Tải bản đầy đủ

KẾT QUẢ điều TRỊ u mềm lây ở TRẺ EM BẰNG KEM IMIQUIMOD 5%

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ THANH THÙY

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ U MỀM LÂY
Ở TRẺ EM BẰNG KEM IMIQUIMOD 5%

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II


HÀ NỘI – 2018
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI


NGUYỄN THỊ THANH THÙY

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ U MỀM LÂY
Ở TRẺ EM BẰNG KEM IMIQUIMOD 5%

Chuyên ngành : Da liễu
Mã sô

: CK. 62720152

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Trần Lan Anh


HÀ NỘI – 2018


LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập và làm luận văn tôi đã nhận được sự quan tâm
giúp đỡ rất nhiều của nhà trường, bệnh viện và gia đình.
Với tất cả sự kính trọng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS. TS
Trần Lan Anh. Thầy là người thầy hướng dẫn đã tận tình bảo ban, quan tâm
giúp đỡ và động viên tôi trong suốt quá trình thực hiện đề tài nghiên cứu và
hoàn thành luận án.
Tôi xin trân trọng cảm ơn PGS Nguyễn Văn Thường, PGS.TS
Nguyễn Hữu Sáu người thầy đã hết lòng giúp đỡ, chỉ bảo hướng dẫn tôi
trong quá trình học tập.
Các thầy, các cô trong bộ môn Da liễu-Trường Đại học Y Hà Nội, các
thầy cô trong các hội đồng chấm luận án đã giúp đỡ tôi từ những bài giảng
cơ bản cho đến phương pháp nghiên cứu.
Tôi xin trân trọng cảm ơn sự giúp đỡ của:
Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học - Trường Đại học Y Hà Nội.
Ban giám đốc, các khoa phòng Bệnh viện Da liễu Trung Ương.
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn chân thành tới toàn thể các anh chị em đồng
nghiệp, bạn bè về những tình cảm tốt đẹp, những động viên, giúp đỡ trong
suốt quá trình học tập, công tác.
Tôi vô cùng biết ơn công lao sinh thành dưỡng dục của Cha Mẹ đã cho
tôi ngày hôm nay. Tôi vô cùng trân trọng biết ơn những tình cảm, sẻ chia của
chồng, các con và gia đình.
Hà Nội, ngày 22 tháng 09 năm 2018

Nguyễn Thị Thanh Thùy


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Nguyễn Thị Thanh Thùy, học viên chuyên khoa 2 khóa 30, Trường Đại
học Y Hà Nội, chuyên ngành Da liễu, xin cam đoan:
1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của Thầy PGS.TS. Trần Lan Anh.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bô tại Việt Nam
3. Các sô liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực, khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở
nơi nghiên cứu
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 22 tháng 09 năm 2018
Người viết cam đoan

Nguyễn Thị Thanh Thùy

MỤC LỤ


ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN...............................................................................3
1.1. Căn nguyên gây bệnh.................................................................................3
1.1.1. Virus U mềm lây...............................................................................3
1.1.2. Dịch tễ và các yếu tô liên quan.........................................................5
1.1.3. Sinh bệnh học của Molluscum contagiosum virus............................5
1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng..........................................................8
1.2.1. Biểu hiện lâm sàng............................................................................8
1.2.2. Tiến triển tự nhiên của bệnh............................................................10
2.3. Xét nghiệm cận lâm sàng.........................................................................13
2.3.1. Xét nghiệm tế bào Tzanck tìm thể Molluscum bodies....................13
2.3.2. Xét nghiệm mô bệnh học................................................................14
2.3.3. Các xét nghiệm khác......................................................................16
1.3. Chẩn đoán................................................................................................16
1.3.1. Chẩn đoán xác định.........................................................................16
1.3.2. Chẩn đoán phân biệt.......................................................................16
1.4. Điều trị.....................................................................................................17
1.4.1. Các phương pháp điều trị Molluscum contagiosum.......................17
1.4.2. Sử dụng kem imiquimod trong điều trị u mềm lây.........................22
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............29
2.1. Đôi tượng và vật liệu nghiên cứu.............................................................29
2.1.1. Đôi tượng nghiên cứu.....................................................................29
2.1.2. Vật liệu nghiên cứu.........................................................................30
2.2. Phương pháp nghiên cứu..........................................................................31
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................31
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu.........................................................................31
2.2.3. Các bước tiến hành..........................................................................31


2.3. Địa điểm nghiên cứu................................................................................34
2.4. Thời gian tiến hành nghiên cứu................................................................34
2.5. Phương pháp xử lý sô liệu........................................................................34
2.6. Đạo đức trong nghiên cứu........................................................................34
2.7. Hạn chế của đề tài....................................................................................35
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................36
3.1. Đặc điểm lâm sàng và một vài yếu tô liên quan bệnh u mềm lây ở trẻ nhỏ
tại Bệnh viện Da liễu Trung Ương..................................................................36
3.1.1. Phân bô tỷ lệ bệnh theo giới tính.....................................................36
3.1.2. Phân bô bệnh nhân theo tuổi...........................................................37
3.1.3. Phân bô theo thời gian bị bệnh........................................................37
3.1.4. Phân bô theo địa dư.........................................................................38
3.1.5. Đặc điểm nguồn lây........................................................................38
3.1.6. Đặc điểm bệnh lý đi kèm................................................................39
3.1.7. Tiền sử điều trị trước đó..................................................................39
3.1.8. Đặc điểm, hình thái tổn thương.......................................................40
3.1.9. Phân bô theo kích thước thương tổn...............................................40
3.1.10. Phân bô theo vị trí thương tổn.......................................................42
3.1.11. Phân bô mức độ bệnh theo sô lượng thương tổn...........................43
3.1.12. Triệu chứng cơ năng và triệu chứng toàn thân..............................43
3.1.13. Xét nghiệm tế bào Tzanck.............................................................44
3.2. Đánh giá hiệu quả điều trị của kem imiquimod 5%.................................44
3.2.1. Một sô đặc điểm của nhóm điều trị Imiquimod..............................44
3.2.2. Đánh giá hiệu quả điều trị sau 12 tuần............................................46
3.2.3. Tỷ lệ khỏi bệnh theo thời gian.........................................................46
3.2.4. Thay đổi mức độ bệnh theo thời gian..............................................47
3.2.5. Sự liên quan giữa tỷ lệ khỏi và mức độ bệnh..................................48
3.2.6. Tỷ lệ đáp ứng theo vị trí tổn thương................................................49


3.2.7. Tác dụng không mong muôn của thuôc..........................................50
3.2.8. Thay đổi cận lâm sàng.....................................................................51
Chương 4: BÀN LUẬN.................................................................................52
4.1. Đặc điểm lâm sàng và các yếu tô liên quan bệnh u mềm lây trẻ nhỏ tại
Bệnh viện Da liễu Trung ương................................................................52
4.1.1. Đặc điểm về dịch tễ học..................................................................52
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng..........................................................................59
4.1.3. Xét nghiệm tế bào Tzanck...............................................................62
4.2. Đánh giá kết quả điều trị u mềm lây ở trẻ em bằng bôi Imiquimod 5%........63
4.2.1. Một sô đặc điểm của bệnh nhân trong nhóm điều trị......................64
4.2.2. Tỷ lệ khỏi sau 12 tuần điều trị.........................................................64
4.2.3. So sánh hiệu quả điều trị của Imiquimod với các phương pháp khác....65
4.2.4. Tỷ lệ khỏi bệnh theo thời gian.........................................................67
4.2.5. Tỷ lệ khỏi bệnh theo mức độ bệnh..................................................68
4.2.6. Tỷ lệ khỏi bệnh theo vị trí tổn thương.............................................68
4.2.7. Các tác dụng không mong muôn tại chỗ.........................................69
KẾT LUẬN....................................................................................................73
KIẾN NGHỊ...................................................................................................75
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
AIDS:

Acquired immunodeficiency syndrome: Hội chứng suy giảm
miễn dịch mắc phải ở người

BN:

Bệnh nhân

DC:

Dendritic cells tế bào đuôi gai

Dd:

Dung dịch

DNA:

Deoxyribonucleic acid

HE:

Hematoxyline eosine

HIV:

Human immunodeficiency virus infection

INF:

Interferon

IL-1, IL-8, IL-12: Interleukin-1, Interleukin -8, Interleukin-12
KOH:

Potassium Hydroxide

MC:

Molluscum contagiosum

MCV:

Molluscum contagiosum virus

MHC:

Major Histocompatibility Complex: Phức hợp tương thích mô chính

NK:

Natural killer cell: tế bào tiêu diệt tự nhiên

NF-κB:

Nuclear factor-κB

TCD3:

Tế bào lympho T có thụ thể CD3

TCD4:

Tế bào lympho T có thụ thể CD4

TCD8:

Tế bào lympho T có thụ thể CD8

TLR :

Toll like Receptor

TNF:

Tumor necrosis factor –yếu tô hoại tử khôi u

VDCĐ:

Viêm da cơ địa

VACV :

Virus Vaccinia


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bô bệnh theo tuổi ...................................................................37
Bảng 3.2. Phân bô thời gian bị bệnh ..............................................................37
Bảng 3.3. Tiền sử tiếp xúc ..............................................................................38
Bảng 3.4. Tiền sử bệnh lý đi kèm ...................................................................39
Bảng 3.5. Đặc điểm, hình thái của tổn thương ...............................................40
Bảng 3.6. Đặc điểm kích thước thương tổn ...................................................40
Bảng 3.7. Phân bô mức độ bệnh theo sô lượng tổn thương........................... 43
Bảng 3.9. Kết quả xét nghiệm tế bào Tzanck................................................. 44
Bảng 3.10. Đặc điểm của nhóm bệnh nhân điều trị Imiquimod .....................44
Bảng 3.11. Tỷ lệ khỏi sau dùng Imiquimod 12 tuần...................................... 46
Bảng 3.12. Thay đổi mức độ bệnh theo thời gian ..........................................47


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bô bệnh theo giới tính....................................................... 36
Biểu đồ 3.2. Phân bô theo địa dư ...................................................................38
Biều đồ 3.3. Tiền sử các phương pháp điều trị trước đó................................ 39
Biểu đồ 3.4. Phân bô vị trí tổn thương ...........................................................42
Biểu đổ 3.5. Vị trí tổn thương của bệnh nhân điều trị Imiquimod .................45
Biểu đồ 3.6. Tỷ lệ khỏi bệnh khi dùng Imiquimod theo thời gian................. 46
Biểu đồ 3.7. Thay đổi mức độ bệnh theo thời gian điều trị............................ 47
Biểu đồ 3.8: Sự tương quan giữa tỷ lệ khỏi và mức độ bệnh......................... 48
Biểu đồ 3.9. Tỷ lệ đáp ứng theo vị trí tổn thương ..........................................49
Biểu đồ 3.10. Tỷ lệ các tác dụng không mong muôn sau điều trị................. 50


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Hình dạng của Molluscum Contagiosum Virus dưới kính............. 11
Hình 1.2: Tổn thương sẩn hình tròn, bóng, bề mặt nhẵn, đứng riêng rẽ trên
nền da bình thường....................................................................... 11
Hình 1.3: Tổn thương viêm và tổn thương không viêm của bệnh nhân u mềm lây 12
Hình 1.4: Thương tổn sẩn kích thước 1- 5mm, lõm giữa, màu sắc da bình
thường và dấu hiệu koebner. ........................................................12
Hình 1.5: Thể molluscum bodies trong u mềm lây trên tiêu bản nhuộm Gram ......13
Hình 1.6. Hình ảnh mô bệnh học bệnh u mềm lây trên tiêu bản nhuộm HE,
tổn thương có hình giông chiếc côc với phần phình to ở thượng bì
và trung bì, kèm theo hiện tượng tăng sừng ở thượng bì. ............15
Hình 1.7. Ảnh tiểu thể molluscum bodies (tiểu thể Henderson- Paterson) trên
tiêu bản mô bệnh học................................................................... 15
Hình 1.8. KOH làm tan rã tế bào sừng xung quanh nhân của u mềm lây..... 20
Hình 1.9. Sự thâm nhiễm các lympho T CD3+ ở trong và xung quanh thương tổn
u mềm lây sau hai tuần điều trị bằng bôi Dd KOH 10%...................21
Hình 1.10: Cấu trúc của kem imiquimod .......................................................22
Hình 1.11: Các thành viên họ TLR và các phôi tử tương ứng .......................24
Hình 1.12: Cơ chế tác động của kem imiquimod .......................................... 25
Hình 2.1. Thuôc Imiquad................................................................................30


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
U mềm lây là bệnh nhiễm khuẩn da lành tính thường gặp ở trẻ em. Bệnh
được đặc trưng trên lâm sàng là các sẩn nhỏ, hình tròn, bóng, có thể lõm
giữa. U mềm lây do siêu vi trùng có tên khoa học là Molluscum contagiosum
virus (MCV) thuộc nhóm Poxvirus gây nên[1-3].
U mềm lây hay gặp ở trẻ em đặc biệt là lứa tuổi bắt đầu đến trường, kể
cả ở trẻ khỏe mạnh cũng như trẻ suy giảm miễn dịch. U mềm lây phổ biến ở
khắp nơi trên thế giới, nhưng thường hay gặp nhiều hơn ở vùng có khí hậu
nhiệt đới với tỷ lệ trẻ em nhiễm virus có thể lên tới 20%. Theo thông kê trên
toàn thế giới, năm 2010 có khoảng 122 triệu người bị ảnh hưởng bởi u mềm
lây (1,8% dân sô thế giới), trung bình tỷ lệ mắc u mềm lây trên toàn thế giới
là 2-8% dân sô [4]. Phương thức lây truyền chủ yếu là do tiếp xúc trực tiếp
hay gián tiếp qua các dụng cụ, tắm cùng bể tắm, dùng khăn chung. Người lớn
có thể mắc bệnh sau khi quan hệ tình dục với người mắc bệnh. Do vậy, bệnh
còn được xếp vào nhóm các bệnh lây truyền qua đường tình dục.
U mềm lây là bệnh tiến triển lành tính. Một sô trường hợp bệnh nhân bị
nhẹ có thể tự khỏi nhưng khi thương tổn lan tỏa sẽ ảnh hưởng đến toàn thân.
Cho nên, việc điều trị là cần thiết với mục đích loại bỏ thương tổn, tránh lây
lan trong cộng đồng. Đặc biệt ở những bệnh nhân bị mắc các bệnh lý da khác
như viêm da cơ địa (VDCĐ) phải điều trị bằng bôi corticosteroid hoặc bệnh
nhân bị suy giảm miễn dịch thì thương tổn lan tỏa và dễ tái phát hơn [5].
Thương tổn của bệnh thường ở vùng da hở nhất là ở mặt và quanh mắt, ảnh
hưởng đến thẩm mỹ. Nhiều bệnh nhân có biểu hiện ngứa, hoặc có phản ứng
viêm da xung quanh thương tổn, làm bệnh nhân (BN) và người nhà lo lắng.


2

Có nhiều phương pháp điều trị u mềm lây như: nạo bỏ thương tổn bằng
curette, áp lạnh bằng ni tơ lỏng, đôt điện, sử dụng các loại laser hoặc dùng các
hoá chất như kem imiquimod, acid Trichloracetic, cantharidin [6], [7], [8]. Tại
Bệnh viện Da liễu Trung ương, phần lớn các bệnh nhân được điều trị bằng
nạo bỏ thương tổn. Phương pháp này có ưu điểm là cho kết quả nhanh nhưng
thường gây sang chấn như: đau, chảy máu nhiều, nhất là những thương tổn có
kích thước lớn. Đặc biệt ở trẻ em thường làm cho các cháu sợ hãi, sang chấn
về tâm lý, ảnh hưởng đến sự phát triển của trẻ.
Nhằm tìm ra biện pháp điều trị với hiệu quả cao, dễ thực hiện, không
ảnh hưởng đến tâm lý người bệnh là mục tiêu của nhiều nghiên cứu. Trên thế
giới đã có nhiều nghiên cứu cho thấy điều trị u mềm lây bằng dung dịch (Dd)
KOH và kem imiquimod cho kết quả tôt [9], [10], [11]. Một sô nghiên cứu tại
Bệnh viện Da liễu Trung ương đánh giá hiệu quả điều trị của u mềm lây bằng
KOH 10% thấy có kết quả tôt, nhưng có thể để lại di chứng như loét, tăng
hoặc giảm sắc tô da [12]. Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào đánh giá hiệu
quả điều trị u mềm lây bằng bôi kem imiquimod. Do vậy, chúng tôi tiến hành
đề tài nghiên cứu “Đánh giá hiệu quả điều trị u mềm lây ở trẻ em bằng
kem imiquimod 5%” nhằm hai mục tiêu:
1. Khảo sát các yếu tố liên quan, đặc điểm lâm sàng bệnh u mềm lây ở trẻ
nhỏ tại Bệnh viện Da liễu Trung ương từ 8/ 2017 đến 8/ 2018.
2. Đánh giá hiệu quả điều trị u mềm lây ở trẻ em từ 6 tuổi trở lên bằng kem
Imiquimod 5%.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Căn nguyên gây bệnh
1.1.1. Virus U mềm lây (Molluscum Contagiosum Virus)
U mềm lây được Bateman mô tả lần đầu tiên năm 1817 và Patersone đã
đưa ra cơ chế nhiễm bệnh tự nhiên của bệnh vào năm 1841. Đến năm 1905,
Juliusburg phát hiện ra căn nguyên gây bệnh là virus có tên khoa học là
Molluscum Contagiosum Virus (MCV). MCV là thành viên của họ
Poxviridae. Đây là một nhóm virus rộng lớn với phạm vi vật chủ rộng bao
gồm cả động vật có xương sông và động vật không xương sông. Poxvirus
được đặc trưng bởi bộ gen dsDNA lớn 130-300 kbp, mã hóa gần 200 protein
[13], [14]. Nhóm poxvirus là nhóm virus gây bệnh có kích thước lớn nhất, chỉ
nhỏ hơn vi khuẩn một chút và có thể quan sát được trên kính hiển vi điện tử.
Poxvirus khác với các virus DNA khác, bởi vì các poxvirus sao chép và phiên
mã bộ gen của chúng trong tế bào chất của tế bào vật chủ. Để thực hiện nhiệm
vụ này, các poxvirus mã hóa sự sao chép và sao chép DNA của riêng chúng.
Poxvirus mã hóa một tập hợp các protein đa dạng điều chỉnh tương tác giữa
vật chủ và mầm bệnh. Nghiên cứu về poxvirus đã dẫn đến những tiến bộ đáng
kể trong các lĩnh vực virus học, sinh học tế bào và miễn dịch học. MCV là
thành viên duy nhất của chi Molluscipoxvirus, và gây ra bệnh u mềm lây. Các
poxvirus được nghiên cứu nhiều nhất là giông Orthopoxvirus bao gồm: virus
variola, tác nhân gây bệnh đậu mùa; virus monkeypox, gây ra bệnh đậu khỉ ở
người. Virus Vaccinia (VACV) rất giông với virus variola và virus gây bệnh
đậu khỉ, nó được sử dụng làm vắc-xin để bảo vệ chông lại cả hai căn bệnh
[13], [14], [15].


4

MCV độc đáo hơn trong sô các loại poxvirus gây bệnh ở người do
MCV là loại poxvirus duy nhất được biết gây bệnh mạn tính (u mềm lây) ở
người ngược lại, virus gây bệnh đậu khỉ và virus variola chỉ gây ra các bệnh
cấp tính như bệnh đậu mùa và bệnh đậu khỉ ở người (là những bệnh có tỷ lệ
mắc và tỷ lệ tử vong cao hơn nhiều so với u mềm lây - một căn bệnh không
gây chết người). Hơn nữa, khi nhiễm MCV thì tổn thương vẫn còn giới hạn
chỉ ở tế bào sừng, trong khi cả virus variola và virus gây bệnh đậu khỉ đều có
tác động gây bệnh toàn thân. MCV là virus có kích thước rất lớn
(200×300×100mm) (hình 1.1-A).
Về mặt cấu trúc thì MCV có cấu trúc phức tạp giông như các thành
viên khác trong họ Poxvirus bao gồm: màng bề mặt, phần lõi và các tinh thể
bên trong. Màng trong và màng ngoài của virus bao quanh nhân hình chùy,
trong chứa gen là một chuỗi kép DNA với trọng lượng 120 đến 200
megadaltons. Virus nhân lên trong tế bào biểu mô, kích thích các tế bào này
sản xuất ra các thể vùi, có kích thước lớn hơn bình thường, nhân bị teo nhỏ,
tương bào bắt màu kiềm. Nhiều bằng chứng cho thấy người là vật chủ duy
nhất mà virus gây bệnh, mặc dù cũng có rất ít các báo cáo thấy có biểu hiện
nhiễm bệnh ở động vật. Và hiện nay MCV cũng không phát triển trong môi
trường nuôi cấy là mô động vật, cơ chế của điều này hiện nay còn chưa rõ.
Có 4 type virus là MCV 1, 2, 3 và 4. Hai type thường gặp là MCV 1 và
MCV 2. Tuy nhiên, type 1 là nguyên nhân chủ yếu gây bệnh ở trẻ em, còn
type 2 thường gây u mềm lây ở người lớn và được xếp vào nhóm các bệnh
lây truyền qua đường tình dục. MCV 3, 4 là type rất hiếm gặp. Bộ gen của
MCV-1 được giải trình tự vào năm 1996 [16], [17]. Phân tích trình tự cho
thấy MCV mã hóa khoảng 182 protein, 105 trong sô đó có homologs trong


5

VACV, một poxvirus có cùng chi với virus variola và khỉ đậu. Các gen được bảo
toàn nhất giữa MCV và VACV được bản địa hóa ở trung tâm của bộ gen và mã
hóa các protein cần thiết cho cấu trúc, nhân bản và phiên mã. Các gen khác của
MCV nằm ở phần cuôi của bộ gen DNA của nó, và những gen này có khả năng
mã hóa các protein có chức năng như các yếu tô điều hòa miễn dịch.
1.1.2. Dịch tễ và các yếu tố liên quan
U mềm lây là nhiễm khuẩn da thường gặp, chiếm khoảng 1% những
bệnh ngoài da được chẩn đoán ở Mỹ. Bệnh có thể xảy ra ở bất kỳ lứa tuổi nào
nhưng thường gặp nhất ở trẻ em. Theo nghiên cứu của Dohil MA và cộng sự
thì 80% là BN dưới 8 tuổi. Nghiên cứu của Pannell nhận thấy 3,4% trẻ em
nam và 3,2% trẻ em nữ từ 5 đến 14 tuổi bị u mềm lây. Tỷ lệ nhiễm MCV
thay đổi tùy từng vùng và quôc gia, từ 2,7% (Tây Ban Nha) đến 17% (Hà
Lan). Bệnh u mềm lây không có sự khác biệt giữa nam và nữ. Nghiên cứu
huyết thanh học của người Úc cho thấy 6–26% người xét nghiệm dương tính
với kháng thể kháng MCV, điều này chỉ ra rằng nhiễm trùng không có biểu
hiện lâm sàng cũng rất phổ biến [4], [18], [19], [20].
Tiên lượng của bệnh nói chung là tôt vì bệnh thường lành tính và có
thể tự giới hạn. Nếu để tiến triển tự nhiên, bệnh có thể ổn định sau 18 tháng
tuỳ thuộc vào miễn dịch của từng bệnh nhân, tuy nhiên cũng có những trường
hợp đã được báo cáo là kéo dài dai dẳng cho đến 5 năm.
1.1.3. Sinh bệnh học của Molluscum contagiosum virus
MCV chỉ sao chép trong các tế bào sừng của con người. Điều này trái
ngược với virus cùng họ khác là variola, được biết là nhiễm ở nhiều mô khác
nhau, bao gồm cả da và gây nhiễm trùng toàn thân. MCV được truyền qua các
vết trầy xước trên da. Sau đó thời gian ủ bệnh trong vòng từ 14-50 ngày trước


6

khi tổn thương MC có thể phát hiện được. Bản chất của nhiễm trùng MCV
xảy ra dai dẳng có thể được xem xét theo hai cách. Đầu tiên, các cá nhân có
thể có vùng bị tổn thương đã lành hoàn toàn, nhưng các tổn thương mới lại
xuất hiện ở các khu vực mới làm cho bệnh kéo dài. Đây là một kiểu thường
gặp ở trẻ em, và có thể xảy ra do tự lây nhiễm. Kiểu thứ hai của tình trạng dai
dẳng này và thường được quan sát thấy ở các cá nhân suy giảm miễn dịch, là
do các tổn thương khó lành và tồn tại dai dẳng trong một thời gian dài.
Nghiên cứu về sinh bệnh học MCV vẫn còn hạn chế tuy nhiên các nghiên cứu
về u mềm lây trên bệnh nhân khỏe mạnh và suy giảm miễn dịch với nhiễm
khuẩn đã giúp chúng ta hiểu rõ hơn về vai trò của các đáp ứng miễn dịch tế
bào và miễn dịch dịch thể trong việc thanh toán các nhiễm trùng MCV. Các
nghiên cứu hiện nay càng có nhiều bằng chứng cho thấy các phân tử tín hiệu
miễn dịch bẩm sinh là chìa khóa trong việc điều trị loại bỏ các nhiễm trùng
MCV. Có vẻ như TNF-α là yếu tô chủ yếu có vai trò trong việc chông lại
MCV. Sở dĩ có thể nói như vậy là do TNF-α biểu hiện cao trong tổn thương
MCV và các mô xung quanh và những bệnh nhân đang được điều trị bằng
liệu pháp chông TNF cho viêm khớp dạng thấp có nguy cơ bị nhiễm MCV
cao hơn các bệnh nhân khác. Một nghiên cứu gần đây của Vermi và cộng sự
có bằng chứng mô học cho thấy sự xâm nhập của các tế bào đuôi gai
plasmacytoid (DCs) và các DC gây ra IFN cùng với tín hiệu miễn dịch bẩm
sinh có trách nhiệm trong việc các tổn thương u mềm lây xuất hiện trở lại. Họ
cho rằng có hai loại tổn thương MCV tồn tại ở những người khỏe mạnh: tổn
thương viêm và tổn thương không gây viêm. Tổn thương viêm thể hiện nhiều
đặc tính miễn dịch bao gồm sự biểu hiện của các protein MHC I và II, và sự
xâm nhập của các tế bào miễn dịch như tế bào T độc tế bào, tế bào NK và DC


7

plasmacytoid. Hơn nữa, họ tìm thấy bằng chứng về IFN - I, quá trình
apoptosis gây sản xuất TNF-α và kích hoạt NF-κB trong các tế bào gần tổn
thương viêm của u mềm lây. Ngược lại, tổn thương không viêm không có sự
biểu hiện của các phân tử MHC hoặc IFN, cũng không có sự xâm nhập tế bào
miễn dịch. Có khả năng là nhiều gen trôn miễn dịch được mã hóa bởi MCV
(ví dụ, MC54, MC148, MC159 và MC160) cho thấy trong các tổn thương
không viêm thì mức độ viêm và thâm nhập tế bào miễn dịch thấp hơn so với
tổn thương viêm. Một sô nghiên cứu cho thấy quá trình viêm có thể dẫn đến
sự loại bỏ virus. Ở bệnh nhân bị tổn thương viêm ít có khả năng xuất hiện các
tổn thương khác hơn so với những tổn thương không viêm. Điều này có thể
thấy rằng phản ứng miễn dịch mạnh của vật chủ rất quan trọng cho việc loại
bỏ các tổn thương MC. Nhiễm MCV cũng gây ra đáp ứng miễn dịch mắc
phải. Có hai bài báo nghiên cứu đã cho kết quả là 58-77% sô người bị nhiễm
MCV có kháng thể chông lại MCV. Một sô nghiên cứu cho thấy rằng có
kháng thể kháng MCV (dấu hiệu của nhiễm MCV trước đó) được phát hiện
trong 6–23% dân sô. Tuy nhiên, chất kháng virus MCV có đủ để loại bỏ
nhiễm trùng MCV hay không thì vẫn chưa rõ, vì nhiều người có kháng thể
kháng MCV cao nhưng vẫn bị nhiễm MCV dai dẳng. Có lẽ bằng chứng mạnh
nhất cho rằng miễn dịch qua trung gian tế bào T là quan trọng trong việc loại
bỏ thương tổn MC là những bệnh nhân giảm đáp ứng của dòng tế bào T (tức
là bệnh nhân AIDS) có tổn thương MC lớn hơn, lan tỏa hơn so với những
bệnh nhân khác.
Cũng như các virus khác trong họ poxvirus, virus u mềm lây không
xuất hiện ở giai đoạn ủ bệnh mà nó tránh hệ thông miễn dịch thông qua việc
sản xuất các protein đặc hiệu của virus. Miễn dịch qua trung gian tế bào là cơ


8

chế quan trọng trong quá trình điều hoà và kiểm soát bệnh. Trẻ em và bệnh
nhân bị nhiễm HIV thường bị thương tổn lan toả, tỷ lệ nhiễm u mềm lây ở
bệnh nhân nhiễm HIV có thể từ 5-18% tuỳ nghiên cứu và nhiễm khuẩn lan
rộng liên quan đến sô lượng tế bào TCD4. Nhiễm khuẩn cũng lan rộng và
khó điều trị ở những bệnh nhân dùng corticoid và Methotrexate. Virus thì
không tác động đủ mạnh để gây hình thành kháng thể thường xuyên. Kháng
thể đặc hiệu chỉ tìm thấy ở 80% sô bệnh nhân và ở 15% nhóm chứng. Vai trò
của miễn dịch dịch thể ít thấy khi nhiễm MCV, vì thế bệnh có thể bị lại.
1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
1.2.1. Biểu hiện lâm sàng
Bệnh nhân thường không có triệu chứng tiền triệu gì trước khi khởi phát
bệnh. Một sô bệnh nhân có thể có triệu chứng đau, nhạy cảm hoặc ngứa tại
thương tổn. Thông thường bệnh nhân không có triệu chứng toàn thân nào đi
kèm. Có thể có tiền sử tiếp xúc với người bị bệnh, hoặc dùng chung chậu
tắm, bể bơi hoặc vật dụng cá nhân.
Thương tổn cơ bản là các sẩn chắc có màu hồng nhạt, trắng đục hoặc màu
vàng, đôi khi màu da bình thường, đường kính từ 2 đến 6mm, hình tròn hoặc
hình vòm, có thể lõm giữa, đứng riêng rẽ hoặc thành từng đám. Các sẩn có
thể sắp xếp thành dải do BN gãi (dấu hiệu Kobner). Một sô bệnh nhân có thể
có thương tổn kích thước lớn hơn đến 1,5 cm, được gọi là sẩn khổng lồ. Sô
lượng tổn thương thay đổi từ 1-20 cho tới hàng trăm thương tổn. Đôi khi có
các tổn thương dạng chàm xung quanh tổn thương u mềm lây. Ở trẻ em,
thương tổn chủ yếu ở vùng da hở như mặt, cổ, nếp gấp. Ở người lớn thương
tổn thường ở vùng bụng dưới, phía trong đùi, xương mu, sinh dục. Một vài vị
trí hiếm gặp như ở miệng, lưỡi, lòng bàn tay, bàn chân. Da xung quanh


9

thương tổn có thể đỏ, ngứa do phản ứng đáp ứng miễn dịch của cơ thể đôi với
tác nhân gây bệnh. Thương tổn thường gặp ở trên da, mặc dù có thể gặp tổn
thương ở niêm mạc, đặc biệt là niêm mạc sinh dục và kết mạc mắt. Niêm mạc
miệng thì rất hiếm gặp, chỉ báo cáo ở một vài ca lâm sàng.
Ở những BN bị suy giảm miễn dịch như nhiễm HIV, mắc các bệnh mạn
tính bẩm sinh, hoặc điều trị bằng các thuôc ức chế miễn dịch, thương tổn u
mềm lây thường có kích thước lớn hơn 5mm, lan tỏa toàn thân với sô lượng
nhiều (>30) và tồn tại dai dẳng [22]. Một sô trường hợp không điển hình tổn
thương có thể xuất hiện ở những vùng nang lông hoặc nang tóc, có thể tạo
thành tổn thương áp xe thứ phát do cạy nặn hoặc chà sát bằng tay. U mềm lây
có thể gây viêm kết mạc mắt một bên rất khó điều trị đặc biệt là khi bị ở vùng
bờ mi.
Một sô biểu hiện đặc trưng của u mềm lây các thể khác nhau có thể gặp
- U mềm lây ở vùng nếp kẽ: có hàng trăm thương tổn xuất hiện ở vùng
nếp gấp như nách, bẹn.
- U mềm lây ở bệnh nhân viêm da cơ địa có sô lượng tổn thương lớn hơn
xuất hiện ở những vùng da bị dày da lichen hoá.
- U mềm lây chàm hoá: khoảng 10% sô bệnh nhân xuất hiện tổn thương
dạng chàm ở xung quanh thương tổn u mềm lây, có thể là do hiện tượng các
virus sản sinh độc tô hoặc gây phản ứng tăng nhạy cảm tại chỗ với virus.
- U mềm lây có viêm: tổn thương có biểu hiện hoá mủ, đóng vảy tiết.
thương tổn này có thể do nhiễm khuẩn thứ phát, nhưng thường ít khi phải
dùng đến kháng sinh.


10

- U mềm lây ở bệnh nhân HIV/AIDS: tổn thương thường ở vùng mặt và
quanh miệng, sô lượng và mức độ tổn thương phụ thuộc vào sô lượng tế bào
CD4. Tế bào CD4 giảm càng nhiều thì bệnh càng nặng.
1.2.2. Tiến triển tự nhiên của bệnh
Tiến triển tự nhiên của bệnh sau khi nhiễm virus MCV có thể ổn định
trong vòng 2-4 năm với bệnh nhân hệ miễn dịch bình thường, và có thể kéo
dài hơn ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch. Để loại bỏ hoàn toàn tổn thương
cần sự xuất hiện của kháng thể kháng u mềm lây. Thêm vào đó trên mô bệnh
học cho thấy sự thâm nhiễm của tế bào lympho T đã chứng minh vai trò của
miễn dịch qua trung gian tế bào trong cơ chế bệnh sinh của bệnh. Khi cơ thể
không đủ sản xuất cả hai loại đáp ứng miễn dịch dịch thể và miễn dịch tế bào
thì virus MCV sẽ mã hoá một sô lượng lớn protein mà giúp nó tránh khỏi hệ
thông miễn dịch, bao gồm các phân tử ức chế trực tiếp việc nhận dạng và loại
bỏ miễn dịch.
Biến chứng hay gặp nhất của u mềm lây là nhiễm trùng thứ phát. Những
tổn thương ở vùng nang lông hoặc mi mắt thường dễ bị nhiễm khuẩn hơn.
Viêm mô bào là biến chứng hiếm gặp hơn và hay gặp ở bệnh nhân nhiễm
HIV/ AIDS. Tác nhân hay gặp gây nhiễm trùng thứ phát là tụ cầu vàng và
trực khuẩn mủ xanh.


11

Hình 1.1: Hình dạng của Molluscum Contagiosum Virus dưới kính
hiển vi điện tử.

Hình 1.2: Tổn thương sẩn hình tròn, bóng, bề mặt nhẵn, đứng riêng rẽ
trên nền da bình thường.


12

Hình 1.3: Tổn thương viêm và tổn thương không viêm của bệnh nhân u
mềm lây

Hình 1.4: Thương tổn sẩn kích thước 1- 5mm, lõm giữa, màu sắc da bình
thường và dấu hiệu koebner.


13

2.3. Xét nghiệm cận lâm sàng
Hầu hết các trường hợp bệnh chẩn đoán chủ yếu dựa vào biểu hiện lâm
sàng nên các xét nghiệm ít khi được chỉ định. Chỉ làm xét nghiệm với các trường
hợp tổn thương khó chẩn đoán, cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh khác.
2.3.1. Xét nghiệm tế bào Tzanck tìm thể Molluscum bodies
- Phương pháp chẩn đoán tế bào học do Tzanck nêu năm 1947 trở thành
phương pháp có giá trị lớn, tiện lợi, cho phép gợi ý chẩn đoán bệnh nhanh
hơn mô bệnh học. Gần đây nó được ứng dụng trong chẩn đoán bệnh u mềm
lây thông qua tìm tiểu thể Molluscum bodies [23].
- Cách tiến hành: cạo đáy bọng nước phết lên trên phiến kính rồi nhuộm
giem-sa hay gram phát hiện các tế bào sừng có kích thước lớn trong chứa
nhiều thể vùi ưa basơ, đồng nhất, hình trứng bao quanh bởi lớp màng [24].

Hình 1.5: Thể molluscum bodies trong u mềm lây trên
tiêu bản
nhuộm Gram


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×