Tải bản đầy đủ

Đánh giá kết quả điều trị ung thư lưỡi giai đoạn i, II sau phẫu thuật tại bệnh viện k

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư lưỡi là bệnh phát sinh do tăng sinh ác tính của niêm mạc hoặc
mô liên kết của lưỡi trong đó chủ yếu là ung thư biểu mô vảy ( >95%). Đây là
ung thư thường gặp nhất trong các ung thư khoang miệng (chiếm tỷ lệ 3040%) , bệnh hay gặp ở nam giới trên 50 tuổi [1]. Theo thống kê của Hiệp hội
ung thư Hoa Kỳ, trên toàn thế giới hàng năm có khoảng 263.900 ca mới mắc
và khoảng 128.000 trường hợp tử vong . Ghi nhận ung thư của bệnh viện K
năm 1995-1996 cho thấy: tỷ lệ mắc ung thư khoang miệng ở nam: 2,7/100000
dân/năm, ở nữ: 2,9/100000 dân/năm [2].


2

Hầu hết các trường hợp ung thư lưỡi không tìm được nguyên nhân bệnh
sinh. Tuy nhiên người ta thấy rằng có một số yếu tố nguy cơ liên quan đến
bệnh bao gồm hút thuốc lá, uống rượu, nhai trầu, tình trạng vệ sinh răng
miệng, nhiễm vi sinh vật, chế độ dinh dưỡng. Những tiến bộ y học gần đây
cho phép con người có những hiểu biết sâu hơn về cơ chế sinh học phân tử
của ung thư. Người ta đã xác định được một số gen liên quan đến ung thư lưỡi
như gen Bcl- 2, Bax, P53 [3].

Khoảng từ cuối những năm 1940 đến đầu năm 1950, việc điều trị ung
thư lưỡi bằng xạ trị vẫn được coi là phương pháp thích hợp nhất. Tuy nhiên,
với sự tiến bộ của phẫu thuật thì hiện nay phẫu thuật là phương pháp điều trị
đầu tiên đối với ung thư lưỡi di động. Điều trị ung thư lưỡi giai đoạn sớm chủ
yếu bằng phẫu thuật đơn thuần hoặc phẫu thuật kết hợp xạ trị cho kết quả rất
khả quan. Ở nước ta trước đây điều trị ung thư lưỡi giai đoạn I, II chủ yếu
bằng phẫu thuật đơn thuần hoặc phẫu thuật kết hợp xạ trị. Theo Nguyễn Đức
Lợi (2002) thời gian sống thêm 5 năm giai đoạn T1,T2 là 62,7% và tỷ lệ tái phát
tại chỗ là 10.8% [4] Theo Ngô Xuân Qúy (2010) thời gian sống thêm 5 năm giai
đoạn T1,T2 là 64,4% , tỷ lệ tái phát là 24,6% trong đó 78,1 % tái phát tại hạch
[5]. Nghiên cứu của Nguyễn Đức Lợi tỷ lệ sống 5 năm là 62,7%[6]. Nghiên cứu
của Su JungShim tỷ lệ sống thêm ở giai đoạn I, II là 80% [7].Theo Decroix
(1987) tỷ lệ sống thêm 5 năm với T1 là 80%, T2 là 56% [8].Theo các nghiên cứu
về ung thư lưỡi nói chung đều chỉ ra rằng nguyên nhân gây tử vong là do tiến
triển tại chỗ, tái phát u và hạch, những điều này gây khó khăn trong điều trị và
làm giảm thời gian sống thêm. Hiện nay việc điều trị UTL ở giai đoạn I ,II bằng
phẫu thuật và xạ trị áp sát thường được áp dụng nhưng trên thực tế tại Việt nam
chưa triển khai được xạ trị áp sát vì thế cùng với sự tiến bộ của phẫu thuật cho
phép cắt bỏ rộng rãi tổn thương đã hạn chế được tác dụng phụ của xạ trị thì hiện
nay tại BV K phẫu thuật là phương pháp điều trị triệt căn được ưu tiên hàng
đầu đối với UTL di động.


3

Ngày nay bệnh UTL có thể phát hiện và chẩn đoán sớm hơn trước kia,
xu hướng gặp ở người trẻ tuổi nhiều hơn , tỷ lệ bệnh nhân đến ở giai đoạn
sớm cao hơn, các phương pháp điều trị UTL có nhiều tiến bộ làm tăng đáng
kể thời gian sống thêm của bệnh nhân. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu
đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị ung thư lưỡi giai đoạn I, II sau phẫu
thuật tại bệnh viện K” nhằm 2 mục tiêu:
1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và phương pháp điều
trị ung thư lưỡi giai đoạn I, II tại bệnh viện K từ năm 2010 - 2016.
2. Đánh giá kết quả điều trị của ung thư lưỡi giai đoạn I,
II sau phẫu thuật.


4

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu và liên quan định khu
Lưỡi là một bộ phận dùng để nếm, nhai, nuốt, nói. Lưỡi nằm trong
khoang miệng gồm có hai mặt (trên và dưới), hai bờ (phải và trái), một đầu
nhọn phía trước và một đáy ở phía sau tương đối cố định [7], [8].
1.1.1. Hình thể ngoài
- Đỉnh lưỡi: tự do, đối diện với răng cửa.
- Bờ lưỡi là một bờ vòng, dày, liên quan ở mỗi bên với răng và lợi.
- Rễ lưỡi là phần dính vào sàn miệng và được cột chặt bởi các cơ đi từ
xương hàm dưới và xương móng tới.
- Mặt trên lưỡi: được chia làm 2 phần, 2/3 trước nằm trong khoang
miệng chính, 1/3 sau trong phần hầu miệng, ngăn cách nhau bởi một rãnh chữ
V, đỉnh quay ra sau gọi là rãnh tận. Đỉnh rãnh có lỗ tịt, là di tích của ống giáp
lưỡi trong bào thai.
+ Phần trước rãnh có một rãnh giữa, niêm mạc có nhiều nhú rất nhỏ gọi
là nhú lưỡi.
+ Phần sau rãnh tạo nên thành trước của phần hầu miệng, niêm mạc
phủ phần này không có các nhú nhưng có nhiều tuyến thanh dịch và có
nhiều nang bạch huyết nằm dưới niêm mạc. Những nang này tập trung tạo
thành hạnh nhân lưỡi.
- Mặt dưới lưỡi nhẵn, không có nhú và dính với nền miệng bởi một nếp
niêm mạc ở đường giữa, gọi là hãm lưỡi.
1.1.2. Cấu tạo
Lưỡi được cấu tạo bởi một khung xương sợi và các cơ vân, phủ bằng
một lớp niêm mạc.
- Khung xương sợi của lưỡi gồm xương móng và hai màng sợi (cân
lưỡi và vách lưỡi).


5

Hình 1.1: Mặt trên lưỡi
(Trích trong Atlas – Giải phẫu người của Frank H. Netter)[ Frank H. Netter]
+ Cân lưỡi nằm theo mặt phẳng đứng ngang, cao 1 cm, đi từ bờ trên
xương móng lên trên và lẫn vào rễ lưỡi.
+ Vách lưỡi nằm theo mặt phẳng đứng dọc, hình liềm, dính vào chính
giữa mặt trước cân lưỡi. Vách lưỡi ngăn cách các cơ của lưỡi thành hai nhóm
phải và trái.
- Các cơ của lưỡi bao gồm các cơ nội tại (cơ phát sinh và tận hết ngay
trong lưỡi) và các cơ ngoại lai (đi từ phần lân cận tới tận hết ở lưỡi). Hầu hết
các cơ của lưỡi là các cơ đôi.
+ Các cơ nội tại gồm cơ dọc trên, cơ dọc dưới, cơ ngang lưỡi, cơ đứng lưỡi.
+ Các cơ ngoại lai gồm cơ cằm lưỡi, cơ móng lưỡi, cơ sụn lưỡi, cơ trâm lưỡi.


6

1.1.3 .Mạch máu
Thần kinh lưỡi
Hạch dưới hàm
Động mạch lưỡi sâu và các
tĩnh mạch đi kèm

Cơ trâm lưỡi
Cơ khẩu cái lưỡi
Dây chằng trâm móng
Cơ trâm lưỡi
Cơ móng lưỡi
Động mạch lưỡi

Động mạch hãm lưỡi

Ống tuyến dưới hàm

Động mạch cảnh
ngoài
Tĩnh mạch cảnh trong

Tĩnh mạch mặt
Thân chung của các
tĩnh mạch mặt

Động mạch và tĩnh mạch dưới lưỡi

Hình 1.2: Mạch máu, thần kinh và thành phần liên quan
(Trích trong Atlas – Giải phẫu người của Frank H. Netter)[ Frank H. Netter]
- Động mạch: động mạch lưỡi là nhánh của động mạch cảnh ngoài.
Động mạch này chia làm hai ngành chính: các nhánh lưng lưỡi và động mạch
lưỡi sâu.
- Tĩnh mạch: máu từ lưỡi theo các tĩnh mạch lưng lưỡi và tĩnh mạch lưỡi sâu đổ
vào tĩnh mạch lưỡi rồi đổ vào tĩnh mạch mặt trước khi về tĩnh mạch cảnh trong.
1.1.4. Thần kinh
- Thần kinh vận động các cơ của lưỡi là thần kinh dưới lưỡi (dây XII, dây IX).
- Thần kinh cảm giác gồm dây lưỡi, dây thiệt hầu, dây thanh quản trên.
+ Phần trước rãnh của lưỡi được chi phối bởi thần kinh lưỡi (nhánh của thần
kinh hàm dưới - V3), cảm giác chung. Thần kinh này còn mang theo các sợi của
thừng nhĩ, nhánh của thần kinh trung gian để cảm giác vị giác cho 2/3 trước lưỡi.
+ Phần sau rãnh của lưỡi tiếp nhận cảm giác chung và cảm giác vị giác
bằng các nhánh lưỡi của thần kinh IX.


7

1.1.5. Giải phẫu hệ thống hạch vùng đầu mặt cổ
- Tuần hoàn bạch huyết của lưỡi rất phong phú, có nhiều vòng nối giữa
mạng lưới dưới niêm mạc với mạng lưới trong cơ và hai bên lưỡi:
+ Vùng đầu lưỡi dẫn về các hạch dưới cằm.
+ 2/3 trước lưỡi dẫn về các hạch dưới cằm và dưới hàm, rồi từ đây
về các hạch nhóm sau dưới và hạch cảnh.
+ 1/3 sau lưỡi dẫn về các hạch trên của chuỗi hạch nhóm sau dưới.
- Có sự tiếp nối phong phú ngang qua đường giữa các mạch bạch huyết
của 1/3 sau lưỡi, do đó một khối u ác tính ở một bên dễ di căn sang các hạch
bên đối diện. Nhưng ở 2/3 trước lưỡi có ít mạch tiếp nối ngang nên ít di căn
sang hạch cổ bên đối diện nếu bệnh chưa đến giai đoạn muộn [7],[8].
- Hạch bạch huyết vùng cổ có khoảng 300 hạch vùng, chúng có thể được
phân loại theo nhiều cách khác nhau [9]. Henri Rouvire đề ra một phân loại có tầm
ảnh hưởng lớn vào năm 1938, tuy nhiên, hệ thống này dựa trên các mốc giải phẫu
tìm thấy trong phẫu thuật, làm cho nó không thực sự phù hợp. Gần đây, hệ thống
phân loại được đề xuất dựa trên mô xung quanh có thể quan sát được thông qua
chẩn đoán hình ảnh. Hệ thống phân loại, dựa vào phát minh bởi Hiệp hội ung thư
Hoa Kỳ là hệ thống được sử dụng nhiều nhất để phân chia các hạch [9], [10].
Sự phân chia các vùng hạch rất quan trọng đối với ung thư đầu cổ, là cơ
sở cho việc điều trị và nạo vét hạch [8], [9], [11].


8

Hình 1.3. Các nhóm hạch cổ
(Trích trong" Neck dissection classification update"của Robbins K.T,
Clayman G, Levine PA)
NHÓM I. Nhóm hạch dưới cằm, dưới hàm
IA. Nhóm hạch dưới cằm : Các hạch nằm trong vùng giới hạn của bụng
trước cơ nhị thân trên xương móng và đường giữa.
IB. Nhóm dưới hàm : Các hạch nằm trong vùng giữa bụng trước, bụng
sau cơ nhị thân và thân xương hàm dưới.
NHÓM II. Nhóm hạch cảnh cao
Các hạch nằm trong khoảng 1/3 trên của tĩnh mạch cảnh trong, vùng dây
thần kinh gai XI nằm sát cột sống, ngang mức chia đôi động mạch cảnh (mốc
phẫu thuật) hoặc xương móng (mốc giải phẫu lâm sàng) đến nền sọ. Giới hạn
sau là bờ sau của cơ ức đòn chũm, giới hạn trước là bờ trước của cơ ức móng.
Nhóm này được chia ra IIa, IIb, bởi thần kinh XI.
NHÓM III. Nhóm hạch cảnh giữa
Các hạch nằm trong khoảng 1/3 giữa của tĩnh mạch cảnh trong, xuất
phát từ chỗ chia đôi động mạch cảnh, ở trên cơ vai móng (mốc phẫu thuật)
hoặc ở dưới khe nhẫn giáp (khi thăm khám). Giới hạn sau là bờ sau của cơ ức
đòn chũm, giới hạn trước là bờ bên của cơ ức móng.


9

NHÓM IV. Nhóm hạch cảnh dưới
Các hạch nằm trong khoảng 1/3 dưới của tĩnh mạch cảnh trong, xuất
phát từ phía trên cơ vai móng đến phía dưới xương đòn. Giới hạn sau là bờ
sau của cơ ức đòn chũm, giới hạn trước là bờ bên của cơ vai móng. Chia làm
hai nhóm.
Nhóm IVa: Dọc theo tĩnh mạch cảnh trong và sâu dọc đầu ức của cơ ức
đòn chũm.
Nhóm IVb: Dọc theo đầu đòn của cơ ức đòn chũm.
Hạch nhóm II, III, IV gọi là nhóm cảnh gồm các hạch gắn với tĩnh
mạch cảnh trong, mỡ, tổ chức liên kết ở phía trong và phía sau của cơ ức đòn
chũm. Đặc biệt, nhóm II liên quan mật thiết với dây thần kinh XI.
NHÓM V. Nhóm hạch trước tam giác cổ sau( nhóm gai)
Gồm những hạch khư trú dọc theo nửa thấp của thần kinh XI và động
mạch cổ ngang.
Giới hạn trước là bờ sau cơ ức đòn chũm. Phía sau là bờ trước cơ
thang, phía dưới là xương đòn.
Bụng dưới cơ vai móng chia nhóm V thành 2 nhóm.
Nhóm Va: Hạch chạy dọc theo thần kinh XI
Nhóm Vb: Hạch chạy dọc động mạch cổ ngang
NHÓM VI. Nhãm h¹ch cæ tríc
Gồm các hạch trước và sau khí quản, hạch trước nhẫn (Delphian) và
các hạch quanh giáp, gồm cả các hạch dọc theo dây thần kinh thanh quản
quặt ngược. Giới hạn trên là xương móng, giới hạn dưới là hõm trên xương
ức, giới hạn bªn lµ c¸c động mạch cảnh chung và giới hạn sau là các
c©n trước sống.


10

1.2. Mô học, sinh lý học
1.2.1. Mô học
- Lưỡi là một khối cơ vân được bao bọc bởi niêm mạc miệng.
- Niêm mạc lợp mỗi vùng của lưỡi có đặc điểm riêng:
+Mặt dưới lưỡi: lợp bởi niêm mạc mỏng, nhẵn.
+ Mặt trên lưỡi: cũng lợp bởi niêm mạc nhưng có nhiều nhú cao lồi lên
mặt lưỡi.
- Niêm mạc trên được chia thành 2 phần bởi một đường hình chữ V gọi là V
lưỡi.
+ Phần trước: từ đầu lưỡi đến V lưỡi gọi là phần phát âm của lưỡi. Phần
này có những nhú gọi là nhú lưỡi hay gai lưỡi có hình dáng khác nhau. Trong
lớp biểu mô lợp thành bên của một số nhú lưỡi có những nụ vị giác.
+ Phần sau: từ V lưỡi đến cuống lưỡi có đặc điểm là trong lớp đệm có
nhiều nang bạch huyết và những khe biểu mô. Đó là hạch nhân lưỡi.
Nhú lưỡi (gai lưỡi)
Ở 2/3 trước của lưỡi người ta phân biệt 4 loại nhú.
- Nhú hình sợi: là phần lồi lên của niêm mạc lưỡi, nằm rải rác ở 2/3 trước mặt
trên và 2 bên bờ lưỡi.
- Nhú hình nấm: được gọi là nhú hình nấm vì chúng lồi cao lên trên bề mặt
lưỡi.
- Nhú hình đài: bề mặt của nhú thấp hơn bề mặt của niêm mạc lưỡi.
- Nhú hình lá: là những nếp gấp song song của niêm mạc lưỡi, thấy ở 2 bên bờ
lưỡi gần cuống lưỡi.
Nụ vị giác
Nụ vị giác là những khối hình bầu dục nằm trong biểu mô lợp thành bên
các nhú lưỡi.
Ở biểu mô nụ vị giác có hai loại tế bào: tế bào chống đỡ và tế bào vị giác.


11

Hạch nhân lưỡi
- Ở phần gốc lưỡi có những điểm tròn nổi gờ lên mặt lưỡi. Đó là những điểm,
những nang bạch huyết và những hạch nhân lưỡi. Những nang bạch huyết,
những hạch nhân lưỡi nằm dưới biểu mô lợp cuống lưỡi, phía sau V lưỡi.
- Biểu mô lợp hạch nhân lưỡi là biểu mô lát tầng không sừng hóa, có những
chỗ lõm sâu tạo ra những khe sâu gọi là khe hạch nhân, ở những khe hạch
nhân thường có các ống bài xuất của các tuyến mở vào.
1.2.2. Sinh lý
- Lưỡi là một cơ quan dùng để nhai, nuốt, nói và nếm (cơ quan nhận cảm vị
giác)
- Trên lưỡi có các nhú vị giác và xúc giác. Nhú vị giác có hình nấm nằm ở
trước chữ V lưỡi, còn nhú xúc giác có hình dài nằm ở sau chữ V lưỡi.
Cảm giác nếm là một cảm giác hỗn hợp phức tạp, thường phối hợp với
khứu giác. Bốn cảm giác cơ bản là nếm là: mặn, ngọt, chua, đắng. Mặt trên
lưỡi có những vùng nhận cảm riêng với từng cảm giác.
- Cơ chế của vị giác còn chưa được biết rõ, nhưng bản chất cấu trúc phân tử của
vật có lẽ không liên quan đến cảm giác vị giác.
1.3. Dịch tễ học và nguyên nhân gây bệnh
1.3.1. Dịch tễ học
Ung thư lưỡi thường gặp ở lứa tuổi từ 50-60, nam gặp nhiều h ơn
nữ, tỷ lệ nam/nữ =3/1 [12]. Theo thống kê của Hiệp hội ung th ư Hoa Kỳ,
trên toàn thế giới hàng năm có khoảng 263.900 ca m ới mắc và khoảng
128.000 trường hợp tử vong [10],[13]. Tại Mỹ, năm 2009 có 10.530
trường hợp ung thư mới mắc, 1900 trường hợp tử vong và tỷ lệ nam/n ữ
=2/1 [13]. Tại Pháp ung thư khoang miệng chiếm t ừ 11-16% ung th ư ở
nam giới, khoảng 75% ung thư khoang miệng gặp ở nam giới và trong đó
18% là ung thư lưỡi. Ấn Độ là nước có tỷ lệ mắc UTL cao nhất [1].


12

Theo ghi nhận ung thư của Bệnh viện K Hà nội năm 1995-1996, tỷ lệ
mắc ung thư khoang miệng ở nam là 2,9/100.000 dân/ năm, ở nữ là
2,7/100.000 dân/ năm [14]. Ghi nhận ung thư giai đoạn 2001 - 2004 ở 5 tỉnh
thành cho thấy, tỷ lệ mắc ung thư khoang miệng ở nam là 4,0/100.000 dân/
năm, ở nữ là 2,7/100.000 dân/ năm [1],[14].
1.3.2. Nguyên nhân gây bệnh
Đa số các trường hợp ung thư lưỡi không tìm được nguyên nhân bệnh sinh
nhưng người ta thấy có một số yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh bao gồm:
+ Hút thuốc lá: Nghiên cứu của Gehanno cho thấy nếu hút 15 điếu / ngày
kéo dài 20 năm, nguy cơ mắc bệnh ung thư cao gấp 5 lần so với người không
hút thuốc
+ Rượu: Theo Nguyễn Văn Vi và CS thấy nguy cơ mắc UTL do rượu
đứng hàng thứ 3 sau ung thư môi và niêm mạc má, gặp ở nam giới chiếm tỷ lệ
74,6% [17].
Theo tác giả Brian nếu hút thuốc và uống rượu thì nguy cơ mắc ung thư
đầu cổ tăng lên 10-15 lần [33].
+ Nhai trầu: là yếu tố nguy cơ trong ung thư khoang miệng. Người ăn trầu
có nguy cơ mắc cao gấp 4-35 lần so với người không ăn trầu
- Thành phần chính miếng trầu gồm: lá trầu, cau (tươi hoặc khô), vôi trắng hoặc đỏ
và thành phần phụ khác như vỏ cây, xỉa thêm thuốc vào miếng trầu.
- Theo các công trình khoa học trên thế giới đã đưa bằng chứng kết luận cau là chất
sinh ung thư: các chiết xuất từ cau như là các Alkaloides như (Arecoline,
Arecaidine) có khả năng gây ung thư và xơ hóa dưới niêm mạc miệng.
- Dùng vôi đỏ có nguy cơ ung thư cao hơn dùng vôi trắng, phù hợp với nhận định
cho rằng trong thành phần vôi đỏ có chứa Anilin là chất sinh ung thư.


13

- Theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Vi và CS cho thấy ung thư lưỡi do nhai
trầu đứng thứ 3 sau ung thư môi và niêm mạc má.
+ Tình trạng vệ sinh răng miệng: vệ sinh răng miệng kém, hàm răng giả
không tốt, răng mẻ kích thích lâu ngày đưa đến dị sản và ung thư.
+ Nhiễm vi sinh vật: nhiễm vi rút HPV đặc biệt là type 2, 11, 16 đã được
chứng minh là thấy nhiều trong những bệnh nhân bị ung thư khoang miệng.
+ Chế độ dinh dưỡng: chế độ dinh dưỡng thiếu vitamin A, E, D, sắt, hoa
quả cũng là yếu tố nguy cơ của bệnh ung thư khoang miệng [25], [19], [42].
1.4. Các tổn thương tiền ung thư, sự tiến triển tự nhiên của ung thư lưỡi
1.4.1. Các tổn thương tiền ung thư
Một loạt các thay đổi bệnh lý từ tổn thương tiền ung thư đến ung thư
có thể xảy ra, trong số đó các tổn thương tiền ung thư bao gồm : loạn sản,
hồng sản và bạch sản. Các tổn thương này chưa phải là ung thư, song có
nguy cơ chuyển thành ung thư khi có tác nhân sinh ung thư tác động vào.
+ Loạn sản : có đặc điểm mô bệnh học là sự hiện diện của các
phân bào nguyên nhiễm và hạt nhân nổi. Dầy toàn bộ niêm mạc th ường
được gọi là ung thư biểu mô tại chỗ. Loạn sản gắn liền với tiến tri ển
đến ung thư xâm lấn từ 15-30% các trường hợp.
+ Hồng sản : được đặc trưng bởi các mảng màu đỏ trên bề mặt
ranh giới với niêm mạc bình thường. Thường kết hợp với loạn sản bi ểu
mô và có liên quan với ung thư biểu mô tại chỗ hoặc ung th ư xâm lấn lên
đến 40% các trường hợp.
+ Bạch sản : đặc trưng bởi quá sản sừng, liên quan tăng sản bi ểu
mô. Trong trường hợp không có loạn sản tỉ lệ biến đổi ác tính ít ch ỉ
khoảng 5 %


14

Vy nhng ngi cú nguy c cao nh: trờn 45 tui, ung ru, hỳt
thuc, n tru, kốm xut hin cỏc mng trng hoc tn ti trờn 2 tun
sau khi ó iu tr khụng khi thỡ cn i khỏm bỏc s chuyờn khoa xỏc
nh bnh.
Ngy nay tiến bộ y học đã xác định đợc một số gen liên
quan đến ung th lỡi. Ví dụ: tăng biểu hiện quá mức gen sinh
ung th Bcl-2 nằm trên vị trí chuyển đoạn đảo ngợc của
nhiễm sắc thể 18, tăng biểu hiện quá mức của gen chống lại
sự chết theo chơng trình của tế bào Bax, hoặc đột biến
gen ức chế ung th P53 [3], [15].
1.4.2. S tin trin t nhiờn
- S tin trin ca ung th li cú th theo hai kiu l li ra ngoi hoc thõm
nhim.
Triu chng ban u l au, mc dự cú nhiu tn thng kiu ny cú
th l khụng au. S khú khn trong khi núi v nut thỡ thng xuyờn xy ra.
Thng cú tin s bch sn t trc khi cú triu chng v bnh. Ung th li
l bnh phỏt trin nhanh hn so vi cỏc ung th khỏc trong khoang ming.
Kh nng di cn hch vựng cao t 15% n 75% tựy thuc vo xõm ln
ca u nguyờn phỏt. Hch nhúm 2 cú tn sut b di cn cao, sau ú n th t
nhúm I, III, IV. Núi chung mi nhúm hch u cú nguy c b di cn. Di cn
hch 2 bờn gp trong 25% trng hp, di cn hch i bờn 3% [39].
- Tiờn lng liờn quan ch yu ti s di cn hch: t 75% hch biu hin õm
tớnh trong giai on sm xung cũn 30% biu hin hch õm tớnh giai on
mun. Ngoi ra cũn yu t khỏc nh hng n tiờn lng nh xõm ln thn
kinh, mch mỏu v lan sang bờn i din.
1.5. c im bnh hc
1.5.1. Triu chng lõm sng: chia lm 2 giai on
1.5.1.1. Giai on u
giai on ny cỏc triu chng ụi khi rt nghốo nn v bnh nhõn


15

thường hay bỏ qua.
- Cơ năng: bệnh nhân có cảm giác như có dị vật hoặc xương cá cắm vào lưỡi,
rất khó chịu nhưng qua đi nhanh
- Thực thể:
* Khám lưỡi: có thể thấy một chỗ nổi phồng lên , thay đổi màu sắc, niêm mạc
trắng, xơ hóa hoặc có vết loét nhỏ. Sờ thấy tổn thương chắc, rắn không mềm
mại như bình thường.
* Khám hạch: thấy xuất hiện sớm, khoảng 50% bệnh nhân có hạch ngay từ đầu.
Nhóm hạch hay gặp nhất là I,II . Khả năng di căn hạch vùng từ 15% đến 75%
tùy thuộc vào độ xâm lấn của u nguyên phát.
Hạch nhóm II có tần xuất bị di căn cao, sau đó đến nhóm I, III, IV
- 3 loại tổn thương ở giai đoạn sớm mà có thể chữa khỏi bằng phẫu thuật hoặc
tia xạ:
* Thể nhú sùi: tổ thương hình đồng xu, màu ghi hồng, mật độ mềm và không
thâm nhiễm.
* Thể nhân: tổn thương là một nhân nhỏ cứng, nằm dính dưới niêm mạc, niêm
mạc hơi bị đội lên, đôi khi mất nhẵn bóng hoặc vỡ ra.
* Thể loét: là một đám loét rất nông, khó nhận thấy, giới hạn không rõ, được
bao bọc bởi một vùng đỏ xung huyết. Thương tổn này thường đau và không
thâm nhiễm. Bệnh nhân thường đến khám để xin nhổ răng gây thương tổn loét ở
bờ lưỡi.
Việc thăm khám phải kỹ càng để tìm bằng chứng và nguyên nhân của
ung thư, nhổ răng bắt buộc phải kiểm tra lại sau 10 ngày vì nếu chỉ là một
chấn thương đơn thuần thì tổn thương sẽ liền sẹo còn nếu không thì chắc chắn
là có tính chất u [2],[6],[11],[35].
1.5.1.2 .Giai đoạn toàn phát:
Dấu hiệu hay gặp là đau khi ăn uống, đau kéo dài gây khó khăn khi nói.
Toàn thân: bệnh nhân sốt do nhiễm trùng, gầy sút nhanh
- Cơ năng:


16

* Đau: tăng lên khi nói, nhai và nhất là khi ăn thức ăn cay, nóng, đôi khi đau lan
lên tai.
* Tăng tiết nước bọt.
* Chảy máu: nhổ ra nước bọt lẫn máu.
* Hơi thở hôi thối: do hoại tử tổn thương gây ra.
* Một số trường hợp gây khít hàm, cố định lưỡi khiến bệnh nhân khó nói và
nuốt [25].
- Thực thể:
* Khám lưỡi: ổ loét ở lưỡi, trên ổ loét phủ giả mạc, dễ chảy máu, loét phát triển
nhanh lan rộng làm lưỡi hạn chế vận động, không di động được.
Thương tổn sùi loét, được tạo thành từ một vết loét không đều, ở đáy có
mủ máu, bờ nham nhở, chảy máu khi va chạm. Đôi khi không có dấu hiệu
loét đó là một nhân lớn gắn chặt xuống lớp dưới, nhô lên dưới nếp niêm mạc
căng nhẵn, có màu tím nhạt, lớp niêm mạc lỗ rỗ những lỗ nhỏ mà khi ấn vào
sẽ làm rỉ ra một chất trắng, sản phẩm của hoại tử ở phía dưới.
* Ở giại đoạn tiến triển hơn, thể loét chiếm ưu thế, loét sâu lan rộng xuống bề
mặt hoặc vào mặt dưới, gây đau đớn dữ dội, gây bội nhiễm, có mùi hôi, rất dễ
chảy máu thậm chí có thể gây chảy máu trầm trọng. Thường phải khám bệnh
nhân ở trạng thái đã gây mê để hạn chế phản ứng của bệnh nhân do đau đớn.
* Việc thăm khám bằng ngón tay rất quan trọng để đánh giá kích

thước, độ

thâm nhiễm xuống phía dưới, độ xâm lấn vào các tổ chức tiếp cận: sàn miệng,
trụ amydal, rãnh lưỡi, thanh quản, amygdal.
* Khám hạch: khoảng 35% đến 40% các trường hợp có hạch ngay từ lần khám
đầu tiên, trong đó 3/4 là hạch di căn. Sự xâm lấn này theo trình tự liên quan
với chặng hạch đầu tiên là hạch dưới cơ nhị thân sau đó là chặng hạch dưới
cằm, dưới hàm, hiếm gặp các hạch cảnh giữa và dưới.
- Vị trí và hình thái tổn thương hay gặp [11],[39],[51]:


17

+ Vị trí: * 80% Ung thư gặp ở bờ tự do của lưỡi.
* 10% Ung thư gặp ở mặt dưới lưỡi.
* 8% Ung thư gặp ở mặt trên lưỡi.
* 2% Ung thư gặp ở đầu lưỡi.
+ Hình thái tổn thương:
* Loét, loét thâm nhiễm.
* Sùi, sùi thâm nhiễm.
* Kết hợp sùi và loét.
1.5.2. Cận lâm sàng
1.5.2.1. Tế bào học và mô bệnh học
- Chọc hút kim nhỏ:
Chọc hút bằng kim nhỏ hạch bất thường ở cổ để tìm tế bào ác tính tại
hạch hoặc tìm tế bào ác tính tại tổn thương ở lưỡi bằng áp lam.
- Mô bệnh học:
Chẩn đoán xác định bằng mô bệnh học qua mảnh sinh thiết tại u trước
khi điều trị. Đa số các trường hợp là dạng ung thư biểu mô vảy (chiếm tỷ lệ
95%-99%), còn lại 1-5% là ung thư biểu mô tuyến hoặc tuyến nang, ung thư
dạng biểu bì nhầy, u lympho không hodgkin, u hắc tố [25].
Ung thư biểu mô vảy có thay đổi lớn về sự biệt hoá, khi biệt hoá cao có
sự hình thành các ổ tế bào (cầu biểu mô hay cầu sừng), đó là những nhóm tế
bào do sự biệt hoá tạo ra các vòng xoáy ở trung tâm của các lá sừng, vây
quanh chúng là các tế bào hình dậu. Những u kém biệt hoá hơn có chứa các
nhóm tế bào hình dậu không có sừng hoá rõ rệt được xếp vào loại biệt hoá
vừa. Các u kém biệt hoá ít hình thành tế bào hình dậu hoặc sản sinh keratin.
Broders đã tìm ra một phương pháp hợp lý để đánh giá khả năng phát
triển của ung thư theo 4 độ ác tính [26].


18

Độ I: u có xu hướng biệt hoá với 75% hoặc hơn nữa tế bào biệt hoá.
Độ II: có 50% tới 75% các tế bào biệt hoá.
Độ III: có 25% tới 50% các tế bào biệt hoá.
Độ IV: có dưới 25% các tế bào biệt hoá.
Nói chung, độ mô học càng cao thì tiên lượng càng xấu nhưng độ nhạy
cảm với xạ trị và hoá trị lớn hơn [25],[26].
1.5.2.2.Chụp X-Quang
- Chụp xương hàm dưới: đánh giá tổn thương xâm lấn xương.
- Chụp tim phổi: đánh giá di căn
1.5.2.3.Siêu âm
- Siêu âm ổ bụng: phát hiện tổn thương di căn gan…
- Siêu âm hạch cổ: phát hiện di căn hạch mà lâm sàng không sờ thấy.
1.5.2.4. .Chụp CTscaner và MRI
- Đánh giá xâm lấn tổ chức xương, phần mềm xung quanh và hạch cổ.
Chụp CTscaner và MRI có thể phát hiện ra hạch di căn mà lâm sàng
không thấy được khi có các điều kiện sau:
+ Kích thước hạch > 1cm.
+ Có hoại tử trung tâm.
+ Đường ranh giới không đều.
+ Mất ranh giới rõ ràng giữa hạch và tổ chức xung quanh.
- Việc đánh giá được di căn hạch vùng rất có giá trị để từ đó đề ra biện pháp
vét hạch trong điều trị bệnh.
1.5.2.4.Chụp PET/CT
Nhược điểm chính của PET scan trong đánh giá vị trí chính xác u
nguyên phát và hạch vùng là độ phân giải không gian kém của nó, có thể gây
khó khăn cho vị trí giải phẫu mà FDG hấp thu. Hạn chế này đã giảm đáng kể


19

bằng việc sử dụng hình ảnh tích hợp cả PET và CT, một kỹ thuật mà trong đó cả
PET và CT được thực hiện tuần tự trong một lần thực hiện kỹ thuật trên một máy
quét PET/CT. Các hình ảnh PET và CT sau đã được tích hợp qua phần mềm hợp
nhất, cho phép các dữ liệu thu được về sinh lý qua PET được khoanh vùng
những hình ảnh giải phẫu qua CT [27], [28].
1.5.2.5.Các xét nghiệm khác
- Công thức máu, sinh hóa máu, nhóm máu… để đánh giá Bilan trước
phẫu thuật.
1.6. Chẩn đoán
1.6.1.Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán ung thư lưỡi cần phải kết hợp nhiều phương pháp như hỏi kỹ
bệnh sử, thăm khám lâm sàng một cách tỉ mỉ, phối hợp với cận lâm sàng, đặc
biệt là sinh thiết vùng rìa tổn thương để làm chẩn đoán mô bệnh học.
1.6.2.Chẩn đoán phân biệt
Viêm loét lưỡi do chấn thương, chứng viêm miệng - lưỡi nhiều ổ, loét lưỡi
do lao, giang mai, tổn thương thâm nhiễm trong bệnh nấm actinomyces [17].
1.6.3.Chẩn đoán giai đoạn
Theo hiệp hội quốc tế chống ung thư (UICC) năm 2010 ung thư lưỡi
được phân loại như sau:
T: U nguyên phát


Tx: không đánh giá được u nguyên phát.



To: không có u nguyên phát.

• Tis: ung thư biểu mô tại chỗ.


T1: đường kính u ≤ 2 cm.



T2: 2cm < đường kính u ≤ 4 cm.


20



T3: đường kính u > 4 cm.



T4a : Khối u xâm lấn vỏ xương hàm dưới, các cơ sâu của lưỡi (cơ móng
lưỡi, cơ dưới lưỡi, cơ khẩu cái lưỡi và cơ trâm lưỡi), xoang hàm hoặc
da mặt.



T4b : Khối u xâm lấn khoang cơ nhai, chân bướm, nền sọ, động mạch
cảnh trong.

N: hạch vùng
+ Nx: không xác định được hạch vùng.
+ No: không di căn hạch vùng.
+ N1: di căn 1 hạch duy nhất cùng bên≤ 3cm.


21

+ N2: N2a: 3cm < di căn 1 hạch duy nhất cùng bên đường kính ≤6cm.
N2b: di căn nhiều hạch cùng bên đường kính ≤6cm.
N2c: di căn hạch 2 bên hoặc hạch đối bên đường kính≤6cm.
+ N3: hạch di căn đường kính >6cm.
M: di căn xa.
Mx: không đánh giá được tình trạng di căn
xa. Mo: chưa di căn xa.
M1: có di căn xa.
Giai đoạn bệnh:


Giai đoạn O: Tis N0 M0.



Giai đoạn I: T1 N0 M0.



Giai đoạn II: T2 N0 M0.



Giai đoạn III: T3 N0 M0. T1,2,3 N1 M0.



Giai đoạn IV: T4 N0,1 M0. Bất kỳ T, N2,3 M0. Bất kỳ T, bất kỳ N, M1.

1.7. Điều trị
Hiện nay điều trị UTL bằng phẫu thuật và xạ trị thường được áp dụng.
Hóa trị thường được áp dụng trong giai đoạn muộn. Tuy nhiên việc áp dụng
phương pháp điều trị đầu tiên bằng xạ trị hay phẫu thuật còn tùy thuộc vào
từng nơi điều trị. Ở Pháp tại viện Curie thì xạ trị là phương pháp chính để
điều trị UTL. Nhưng tại Viện phẫu thuật tai mũi họng và đầu cổ ở Mỹ thì việc
áp dụng phẫu thuật trong điều trị UTL là biện pháp can thiệp đầu tiên [5].
1.7.1. Phẫu thuật
1.7.1.1.Đối với u nguyên phát
- T1: cắt rộng u, đảm bảo diện cắt cách rìa u >1cm. Nếu có điều kiện làm sinh
thiết tức thì diện cắt.
- T2, T3: phẫu thuật cắt lưỡi bán phần+ vét hạch cổ.
- T4: tùy theo tình trạng bệnh nhân có thể phẫu thuật rộng rãi: cắt nửa lưỡi +
cắt nửa sàn miệng + cắt xương hàm dưới+/- tạo hình sàn miệng bằng vạt da
cơ có cuống mạch máu nuôi thì I hoặc II + vét hạch cổ.


22

- Hiện nay đối với giai đoạn T3, T4 thì điều trị hóa chất trước phẫu thuật nhằm
mục đích thu nhỏ kích thước u sau đó phẫu thuật cắt nửa lưỡi và vét hạch cổ.
1.7.1.2.Đối với hạch vùng
* Các phương pháp vét hạch
- Vét hạch triệt căn: bao gồm vét tất cả các nhóm hạch, cắt cơ ức đòn
chũm, cơ nhị thân, tĩnh mạch cảnh trong, thần kinh gai, tuyến dưới hàm.
Ngược lại, bảo vệ các thành phần khác như động mạch cảnh, dây thần
kinh phế vị, thần kinh giao cảm cổ, thần kinh hoành, thần kinh dưới lưỡi và
nhánh thần kinh cằm mặt.
- Vét hạch chức năng: giữ lại một hoặc nhiều cấu trúc mà trong vét hạch triệt
căn phá huỷ, đồng thời vẫn lấy được các vùng hạch. Hạn chế một cách tối đa việc
cắt bỏ tĩnh mạch cảnh trong, cơ ức đòn chũm, dây thần kinh IX
- Vét hạch chọn lọc: chỉ quan tâm đến việc vét một hoặc vài nhóm hạch.
[7],[16],[35],[36],[37].
* Chỉ định:
- Đối với hạch không sờ thấy trên lâm sàng: chỉ cần vét hạch chọn lọc
là đủ (vét hạch nhóm I, II, III vì tỷ lệ di căn thường gặp ở nhóm I và II).
- Đối với hạch sờ thấy trên lâm sàng:
+ Kích thước hạch ≤ 3 cm thì vét hạch cổ chức năng.
+ Kích thước hạch > 3 cm thì vét hạch cổ triệt căn vì người ta thấy rằng
trong trường hợp này khoảng 80% hạch đã bị phá vỡ vỏ nên việc bóc tách vỏ
hạch ở tĩnh mạch cảnh trong hoặc thần kinh nhóm gai là nguy hiểm.
+ Hạch cố định, dính nhiều vào mô xung quanh không có khả năng
phẫu thuật thì hoá trị hoặc xạ trị trước sau đó xét khả năng phẫu thuật.
1.7.1.3. Phẫu thuật tái tạo
Phẫu thuật tái tạo đóng vai trò quan trọng trong sự hồi phục sau phẫu
thuật. Sự phát triển của nhiều phương pháp tái tạo mới ngay cả sau khi cắt bỏ


23

rộng ung thư đầu-cổ (dùng vạt cơ ngực lớn và vạt da vùng cổ) đã cho phép cắt
rộng hơn bờ xung quanh ung thư và gia tăng tỷ lệ điều trị khỏi.

Phẫu thuật đóng vai trò quan trọng trong điều trị bệnh ung thư lưỡi với
mục đích điều trị triệt căn, do vậy cần phải phẫu thuật rộng để lấy hết mô ung
thư, điều đó đôi khi sẽ ảnh hưởng đến chất lượng sống của người bệnh như
ảnh hưởng đến thẩm mỹ, chức năng nhai, nuốt, nói… của bệnh nhân [7],[38].
1.7.1.4. Biến chứng của phẫu thuật.
* Với u nguyên phát [3],[35]:
- Chảy máu
- Phù nề đường thở
* Biến chứng và di chứng do vét hạch:
- Chảy máu.
- Phù nề thanh quản dẫn đến khó thở.
- Tràn khí dưới da.
- Phù bạch huyết.
- Tràn khí màng phổi.
- Yếu mỏm vai, không thể giơ tay lên được do việc cắt bỏ dây thần kinh
vai và nhánh nối của nó với đám rối cổ.
- Đau vùng cổ tồn tại dai dẳng.
1.7.2. Xạ trị
1.7.2.1. Xạ trị tiền phẫu:
Xạ trị tiền phẫu thường áp dụng với các trường hợp ung thư lưỡi giai
đoạn III, IV hoặc hạch lớn, di động hạn chế và dính nhằm làm giảm tối đa thể
tích khối u hoặc làm giảm thể tích và tăng độ di động của hạch giúp thuận lợi
hơn cho việc phẫu thuật. Tuy nhiên chỉ định xạ tiền phẫu thường tiến hành với
liều xạ thấp để tránh những biến chứng mà xạ trị để lại gây khó khăn trong


24

việc điều trị phẫu thuật tiếp theo như xơ cứng hay thâm nhiễm toàn bộ các tổ
chức nằm trong vùng chiếu xạ.

1.7.2.2. Xạ trị hậu phẫu:
- Tại u: khi phẫu thuật triệt căn, liều xạ hậu phẫu trung bình 50Gy, khi
phẫu thuật tiếp cận liều xạ trung bình 70Gy, phân liều 10Gy/tuần, 2Gy/ngày,
5ngày/tuần.
- Tại hạch: xạ trị toàn hạch cổ 45-55Gy, nếu hạch phá vỡ vỏ thì nâng
liều 10-15Gy trên vùng hạch đã phá vỡ vỏ.
Xạ trị u nguyên phát và hệ hạch cổ (CTV) 50Gy, sau 40Gy che tuỷ
sống, phần tuỷ sống này được bù bằng chùm electron để đảm bảo liều 50Gy.
Do đó nếu chưa di căn hạch thì hệ hạch cổ được dự phòng 50Gy.
Trường hợp xạ trị triệt căn: Nâng liều tại u nguyên phát sau phẫu thuật
lên 66Gy.
1.7.2.3. Xạ trị tại chỗ (xạ trị áp sát):
Trong lịch sử xạ trị áp sát đã đóng vai trò quan trọng trong điều trị ung
thư khoang miệng. Xạ trị áp sát được sử dụng để tập trung liều vào u nguyên
phát trong khoang miệng trước hoặc sau khi xạ trị từ ngoài vào. Kỹ thuật này
cũng được sử dụng như một phương pháp điều trị duy nhất để điều trị ung thư
khoang miệng ở giai đoạn sớm cho kết quả cao với liều xạ từ 65-75Gy trong
vòng 6-7 ngày. Có nhiều phương pháp xạ trị áp sát đã được ghi nhận như cắm
2 kim cesium trực tiếp vào vùng tổn thương hoặc đặt nguồn afterloading với
Iridium-192 và kỹ thuật phổ biến nhất là sử dụng Iridium- 192. Tùy thuộc vào
kích thước tổn thương trên một mặt phẳng, hai mặt phẳng hay thể tích cắm
kim mà có thể được sử dụng để bao trùm hết tổn thương mà cách rìa u 1cm.
Với những khối u <1cm thì cắm kim ở 1 mặt phẳng là đủ. Bức xạ bề mặt cũng


25

có thể được xem xét với những trường hợp khối u có độ sâu <1cm hoặc các
tổn thương trên bề mặt của môi, khẩu cái cứng, lợi hàm và sàn miệng. Tuy
nhiên khi tổn thương >2,5cm thì kế hoạch xạ trị thường được đưa ra với bổ
sung liều xạ ngoài 50Gy trong 5 tuần sau đó xạ áp sát cắm kim 30Gy. Điều
cần lưu ý trong trường hợp này là do khối u lớn sát vào vùng hàm dưới hoặc
thể tích u lớn sẽ dẫn tới nguy cơ hoại tử xương hàm dưới gia tăng. Gần đây sự
cải tiến về phương pháp đã hạn chế tối đa các biến chứng của xạ trị áp sát gây
ra với ung thư khoang miệng. Ngoài ra còn là sự tăng lên số lượng các chuyên
gia xạ trị trong ung thư với tay nghề cao và nhiều kinh nghiệm với nhiều kỹ
thuật cấy ghép cần thiết. Và cuối cùng là sự phát triển của các phương pháp
điều trị xạ trị hiện đại như IMRT hay Tomotherapy góp phần hạn chế tối đa
các biến chứng trong xạ trị ung thư khoang miệng.
1.7.2.3. Xạ trị kết hợp hóa trị phác đồ có platinium
Có ít nhất ba thử nghiệm lâm sàng đã chứng minh lợi ích cải thiện thời gian
sống thêm toàn bộ hoặc không bệnh của sự kết hợp hóa trị phác đồ có
platinium và xạ trị so với xạ trị đơn thuần.
1.7.3. Hóa chất
Ngày nay việc đưa các hóa chất mới vào điều trị cho kết quả đáp ứng
tốt mà độc tính thấp, có thể đơn hóa chất hoặc phối hợp đa hóa chất. Các
nghiên cứu cho thấy việc sử dụng đa hóa chất cho kết quả đáp ứng tốt hơn.
Điều trị hoá chất tân bổ trợ là điều trị hoá chất trước phẫu thuật hoặc xạ
trị nhằm mục đích thu nhỏ tổn thương để phẫu thuật và xạ trị thuận lợi hơn.
Hoá chất tân bổ trợ đem lại tỷ lệ đáp ứng tại chỗ cao (75-85%), nâng cao khả
năng dung nạp thuốc cho người bệnh, ngăn ngừa di căn xa xuất hiện sớm. Qua
nhiều thử nghiệm lâm sàng cho thấy phác đồ có Cisplatin làm tăng tỷ lệ sống
thêm ở nhóm được điều trị. Sau phẫu thuật vét hạch cổ, nếu di căn trên 2 hạch
hoặc hạch di căn phá vỡ vỏ cũng có chỉ định điều trị hoá chất kết hợp với xạ


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×