Tải bản đầy đủ

NHẬN xét LIÊN QUAN GIỮA đặc điểm lâm SÀNG, CHỤP CỘNG HƯỞNG từ và mô BỆNH học ở BỆNH NHÂN u NGUYÊN bào VÕNG mạc

B GIO DC V O TO
B Y T
TRNG I HC Y H NI

V TH CHU

Nhận xét liên quan giữa đặc điểm lâm
sàng, chụp cộng hởng từ và mô bệnh học ở
bệnh nhân u nguyên bào võng mạc
Chuyờn ngnh: Nhón khoa
Mó s: 60720157
LUN VN THC S Y HC

Ngi hng dn khoa hc:
1. PGS.TS. PHM TRNG VN
2. TS. NGUYN VN HUY

H NI 2017
LI CM N



Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, phòng đào tạo Sau đại học,
Bộ môn Mắt Trường Đại học Y Hà Nội, Ban lãnh đạo bệnh viện Mắt Trung
ương đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập
và hoàn thành luận văn.
Tôi xin bày trò lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS.Phạm Trọng Văn
người thầy đã tận tình hướng dẫn tôi, truyền đạt cho tôi kiến thức và lòng
đam mê nghề nghiệp, chỉ bảo cho tôi những kinh nghiệm quý báu trong quá
trình học tập và thực hiện luận văn này.
Tôi xin trân trọng cám ơn các thầy cô trong hội đồng đã có những ý kiến đóng
góp quý báu giúp tôi xây dựng và hoàn thiện luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc Bệnh viện Mắt Thái Bình nơi tôi
công tác đã hỗ trợ tôi rất nhiều trong quá trình học tập và làm luận văn này.
Tôi xin chân thành cám ơn các anh chị, bạn bè đồng nghiệp đã luôn
sẵn sàng giúp đỡ tôi trong học tập và trong cuộc sống.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến gia đình, người thân và bạn bè
tôi, những người đã giành tất cả tình yêu thương cho tôi, luôn bên cạnh động
viên cổ vũ, chia sẻ mọi gánh nặng giúp tôi vượt qua mọi khó khăn trong cuộc
sống để phấn đấu trưởng thành như ngày hôm nay.
Tôn xin trân trọng cảm ơn!
Hà Nội, ngày 9 tháng 9 năm 2017
Vũ Thị Châu


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu
nào đã được công bố tại Việt Nam. Các số liệu, kết quả trong luận văn là
trung thực, khách quan.
Tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 9 tháng 9 năm 2017
Tác giả

Vũ Thị Châu


MỤC LỤC
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ


DANH MỤC HÌNH


6

ĐẶT VẤN ĐỀ
U nguyên bào võng mạc (UNBVM) hay còn gọi là ung thư nguyên bào
võng mạc (retinoblastoma) là khối u nội nhãn ác tính thường gặp nhất ở trẻ
em. Trên thế giới tỷ lệ mắc bệnh dao động từ 1/18000 đến 1/30000 tùy theo
từng quốc gia[1]. Theo số liệu nghiên cứu của Yanoff và cộng sự (1982) tỷ lệ
UNBVM là 1/18000 trẻ sinh ra [3], trong khi đó Gittinger và Asdourian
(1990) tỷ lệ này là 1/15000 [4], còn Desjardins và Putterman (1991) là
1/18000 [5]. 95% bệnh UNBVM gặp ở trẻ dưới 5 tuổi [8]. Bệnh có thể gặp ở
một mắt hoặc hai mắt; di truyền hoặc không di truyền; có tính chất gia đình
hoặc đơn lẻ. Nguyên nhân gây bệnh được biết đến là đột biến gen RB1. Ngày
nay ở những nước phát triển hơn 90% bệnh nhân UNBVM đã được cứu sống
trong khi ở những nước kém phát triển tỷ lệ này thấp hơn [1] [2].
Việc chẩn đoán và điều trị sớm hay muộn có ý nghĩa quyết định cho tiên
lượng điều trị UNBVM. Để khẳng định chẩn đoán UNBVM hiện nay không
có một phương pháp nào mà phải phối hợp nhiều dấu hiệu và lập luận chẩn
đoán hợp lý. Các yếu tố để chẩn đoán dương tính bao gồm: Tuổi mắc bệnh,
UNBVM thường xuất hiện ở trẻ dưới 3 tuổi, tiền sử có ánh trắng trong mắt
hay dấu hiệu “mắt mèo mù” trước khi đến bệnh viện, tiền sử gia đình; các dấu
hiệu lâm sàng như lác, đỏ mắt, giả mủ tiền phòng, ánh đồng tử trắng kèm theo
tăng nhãn áp cấp tính, u trên mống mắt, soi đáy mắt thấy hình ảnh khối
UNBVM; cận lâm sàng bao gồm siêu âm, chụp cắt lớp, chụp cộng hưởng từ,
xét nghiệm gen tế bào, sinh thiết không được chỉ định với u ác tính nội nhãn.
Chẩn đoán hình ảnh có ý nghĩa vô cùng quan trọng vì đó là nghiệm pháp
không xâm lấn hỗ trợ cho cho chẩn đoán, điều trị và tiên lượng trước khi có
kết quả giải phẫu bệnh. Siêu âm là phương pháp kinh điển có thể thực hiện
không gây mê nhưng chỉ cho thấy kích thước khối u và hình ảnh canxi hóa.


7

Chụp cộng hưởng từ (MRI) là phương pháp hay được chỉ định ở các nước
phát triển vì X-quang (CTscan) bị chống chỉ định do nguy cơ gây ung thư thứ
phát. Chụp MRI cho phép phát hiện sớm xâm lấn hắc mạc, thị thần kinh và
các cấu trúc khác nhau của nhãn cầu [3] [4] [5] [6] [7]. Điều đó có ý nghĩa
trong tiên lượng khả năng di căn của khối u và quyết định có điều trị bổ sung
hóa chất hay không?
Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài “Nhận xét liên quan giữa đặc điểm
lâm sàng, chụp cộng hưởng từ và mô bệnh học ở bệnh nhân u nguyên bào
võng mạc” nhằm hai mục tiêu:
1.

Mô tả lâm sàng và chụp cộng hưởng từ trên bệnh nhân u nguyên bào
võng mạc.

2.

Nhận xét mối liên quan giữa lâm sàng, chụp cộng hưởng từ và mô
bệnh học của bệnh nhân u nguyên bào võng mạc.


8

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Đại cương u nguyên bào võng mạc
1.1.1. Lịch sử phát hiện bệnh
Năm 1657, Peter Pawlus Amsterdam lần đầu tiên mô tả lâm sàng và giải
phẫu của bệnh UNBVM ở một trẻ nhỏ có khối u được mô tả là “một chất
tương tự như mô não trộn lẫn với máu và giống như đá dăm” [46 nghĩa].
Năm 1805 William Hey báo cáo một trường hợp UNBVM hai mắt và sử
dụng thuật ngữ “mắt mèo mù”. Ông mô tả một khối u ảnh hưởng đến toàn bộ
nhãn cầu và phá hủy tổ chức nhãn cầu [47 nghĩa].
Năm 1809, dựa trên kết quả đại phẫu, James Wardrop nhận định khối u
này thường xuất hiện ở trẻ em, là một tổn thương thực thể xuất phát từ võng
mạc, xâm lấn vào thị thần kinh và não, sau đó di căn đến các bộ phận khác
trong cơ thể.
Năm 1863, qua những nghiên cứu trên sinh hiển vi điện tử, ba bác sỹ người
Pháp là Langenbech, Robin và Nystin đã xác định được khối u này xuất phát từ
võng mạc. Đến những năm 1920, Verhoeff đã khẳng định khối u này xuất phát từ
nững tế bào võng mạc phôi thai và đặt tên là “u nguyên bào võng mạc”.
1.1.2. Dịch tễ học
U nguyên bào võng mạc là loại u ác võng mạc thần kinh chưa trưởng
thành, là một bệnh mắt ác tính xảy ra ở trẻ nhỏ. UNBVM là một bệnh không
phổ biến, gặp khoảng 1/18000 đến 1/30000 tùy từng quốc gia [1].
Ở Việt Nam chưa có điều kiện thống kê chính xác con số này.Năm 1975,
Hà Huy Tiến nghiên cứu trong 10 năm (1963 – 1973) trung bình mỗi năm có


9

18 ca [6], Nguyễn Xuân Tịnh trung bình mỗi năm có 31 ca (nghiên cứu trong
5 năm từ 1988-1992) [7].
Đây là một u ác tính bẩm sinh, nhưng ít khi được phát hiện ra ngay sau
khi sinh. Theo Reese tuổi trung bình khi bệnh xuất hiện là 13 tháng và tuổi
trung bình khi được điều trị là 16 tháng [9]. Đa số bệnh nhân đến điều trị dưới
3 tuổi (75 – 90%). UNBVM hai mắt thường xuất hiện sớm hơn ung thư một
mắt. Không có sự khác biệt đáng kể về sự phân bố bệnh giữa nam và nữ và
giữa mắt phải và mắt trái. Hơn 75% các trường hợp bệnh xảy ra ở một mắt.
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh
Trước đây cơ chế bệnh sinh của bệnh ung thư võng mạc vẫn còn nhiều
tranh cãi, nhưng có hai giả thiết được nhiều người ủng hộ đó là di truyền và
không di truyền. Theo Jakobiec có khoảng 30-40% tổng số ung thư võng mạc
có khả năng di truyền trong đó chỉ có ¼ là có tiền sử gia đình nghĩa là gen
bệnh lý đã vốn có và được kế thừa từ bố hoặc mẹ, ¾ còn lại đột biến gen ở
giao tử là mới xuất hiện [10].
Những nghiên cứu gần đây cho thấy bệnh ung thư võng mạc được gây ra
bởi các đột biến trên gen RB1. Gen RB1 bao gồm 27 exon và nằm trên nhiễm
sắc thể 13q14, gen mã hóa các hạt nhân protein, tham gia vào sự phân bào và
thời gian sống của tế bào [18]. Đột biến làm ngừng hoạt động của cả hai allen
trong gen RB1 có tác dụng ức chế sự hình thành khối u nguyên bào võng mạc
[19], [20]. Các tác giả cho rằng bệnh ung thư võng mạch xuất hiện dưới hai
dạng di truyền và không di truyền.
- Di truyền: gen RB1 thứ nhất bị biến đổi ở giao tử (kế thừa gen bệnh
của bố hoặc mẹ hoặc đột biến gen bệnh trong quá trình hình thành giao tử),
gen RB1 thứ hai bị biến đổi xảy ra trong tế bào võng mạc. Nếu cả hai đột biến
cùng xảy ra sẽ biểu hiện bệnh ung thư võng mạc. Nếu chỉ có một trong hai đột


10

biến xảy ra thì sẽ không biểu hiện bệnh nhưng là người mang gen bệnh lý và
có thể truyền lại cho thế hệ sau. Khoảng 40% bệnh nhân ung thư võng mạc có
yếu tố di truyền, khi có đột biến trên gen RB1 thì khối u thường xuất hiện ở
hai mắt [21],[22].
- Không di truyền: cả hai đột biến xảy ra ở một tế bào võng mạc đơn độc
biểu hiện bệnh ung thư võng mạc. Khối u thường chỉ là một ổ,một mắt và
không di truyền cho thế hệ sau.
Một số nghiên cứu cho thấy những bệnh nhân bị ung thư nguyên bào
võng mạc có yếu tố di truyền thì nguy có xuất hiện các khối u ác tính thứ cấp
tăng cao như ung thư xương, ung thư da [23],[24],[25],[26],[27]... Ở những
bệnh nhân này tỷ lệ sống sót từ 10-30% [28],[29],[30].
1.2. Đặc điểm bệnh UNBVM
1.2.1. Triệu chứng lâm sàng
Ở những trẻ có tiền sử gia đình, bệnh có thể được phát triển rất sớm nhờ
thăm khám đáy mắt sàng lọc khi gây mê. Còn những trẻ không có tiền sử gia
đình dấu hiệu phổ biến đưa bệnh nhân đến khám là đồng tử trắng và lác.
- Đồng tử trắng hay “mắt mèo mù” là dấu hiệu kinh điển, chiếm khoảng
70-80% các trường hợp UNBVM. Đồng tử trắng có thể ở 1 hoặc 2 mắt, hình
thành khi khối u to ra hay làm bong võng mạc, tạo ra 1 khối ở phía sau thể
thủy tinh, phản chiếu thành màu trắng hoặc vàng nhạt khi nhìn đồng tử.

Hình 1.1: Dấu hiệu ánh đồng tử trắng
(Nguồn: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1586012/figure/F1)


11

- Lác là triệu chứng hay gặp thứ hai sau dấu hiệu đồng tử trắng, chiếm
khoảng 15- 20% trường hợp UNBVM, xảy ra khi u phát triển vào hoàng
điểm, gây mất thị lực trung tâm, dẫn đến mất cảm nhận ánh sáng gây lác trong
hay lác ngoài..
- Dị sắc mống mắt là biểu hiện cũng hay gặp, có thể do biến đổi sắc tố,
nhưng thường là do tân mạch ở mống mắt, làm mống mắt có màu đỏ, khi tân
mạch vỡ sẽ gây xuất huyết tiền phòng.
- Rung giật nhãn cầu hoặc nhãn cầu phình dãn dạng mắt trâu ít gặp.
- Những trường hợp đến muộn thường có biểu hiện giả viêm như mắt đỏ,
giác mạc phù, giả mủ tiền phòng tăng nhãn áp, thậm chí là một lồi mắt hoặc u
đã xuất ngoại vào hốc mắt.
1.2.2. Cận lâm sàng
Các thăm dò cận lâm sàng như siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng
hưởng từ, mô bệnh học và gần đây có phân tích đột biến gen RB ở mức RNA
là những phương tiện giúp hỗ trợ chẩn đoán, phân biệt UNBVM với các bệnh
khác khi các triệu chứng trên lâm sàng chưa rõ ràng và đánh giá mức độ xâm
lấn của khối u. Từ đó góp phần định hướng và tiên lượng điều trị UNBVM.
1.2.2.1. Siêu âm
Siêu âm là một phương pháp chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn, có thể
áp dụng không cần gây mê ở trẻ em. Nó khu trú được vị trí u trong nhãn
cầu,đánh giá được kích thước số lượng khối u, những dấu hiệu đi kèm như
vẩn đục dịch kính, bong võng mạc…và đặc biệt là hiện tượng canxi hóa với
hình ảnh bóng cản kinh điển trong lòng khối u. Hình ảnh canxi hóa được coi
là dấu hiệu chính trên siêu âm để phân biệt UNBVM với những bệnh khác.
Siêu âm phát hiện được 92-95% calci hóa ở những mắt UNBVM. Tuy nhiên
do có độ phân giải kém nên siêu âm chỉ có tác dụng khu trú vị trí của u trong


12

nhãn cầu và đánh giá kích thước khối u chứ không thể phát hiện hiện tượng
thâm nhiễm hắc mạc hay thị thần kinh.

Hình 1.2: Hình ảnh siêu âm, u mật độ tương đối thuần nhất và có hiện tượng
calci hoá
(Nguồn: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3256324)
1.2.2.2. Chụp cắt lớp vi tính (CT scanner)
Kể từ cuối những năm 1970 CT gần như là phương thức chẩn đoán hình
ảnh tiêu chuẩn cho UNBVM. Nó phát hiện được hiện tượng calci hóa điển
hình ở UNBVM với độ nhạy 81-96%.Nhưng do khả năng phân định mô mềm
thấp nên CT scan chỉ có tác dụng xác định hiện tượng canxi hoá mà không thể
xác định được thâm nhiễm hắc mạc, củng mạc hay thị thần kinh. Và ngày nay
hầu hết mọi trung tâm ung bướu trên thế giới đều thống nhất rằng, ung thư
võng mạc đặc biệt là thể di truyền rất dễ bị ung thư thứ phát (sarcoma xương)
nếu lạm dụng tia X. Tỷ lệ mắc ung thư thứ phát là 30% khi bệnh nhân 30 tuổi.
1.2.2.3. Chụp cộng hưởng từ (MRI)
Tuy không nhạy với ổ canxi nhưng chụp cộng hưởng từ là phương pháp
thường được chỉ định ở các nước phát triển. Chụp MRI cho phép phát hiện sớm
xâm lấn hắc mạc, thị thần kinh và các cấu trúc khác của nhãn cầu. Ngoài ra MRI
còn giúp phát hiện và theo dõi những khối u tái phát sau cắt bỏ nhãn cầu.


13

Chụp ảnh cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging) được phát triển
từ lý thuyết cộng hưởng từ hạt nhân. Từ giữa những năm 1940, Felix Bloch
và Edward Purcell đã nghiên cứu tác động của từ trường, hiện tượng hấp thụ
năng lượng sóng của hạt nhân, cấu trúc và chuyển động phân tử qua phân tích
phổ tần số và được giải nobel năm 1952. Hình ảnh cộng hưởng từ đầu tiên của
nước được Lauterbur công bố tại Suny Stony Brook vào năm 1972. Năm
1974 ông công bố hình ảnh cộng hưởng từ đầu tiên của động vật sống. Máy
MRI đầu tiên ra đời năm 1977 bởi Damadian, L.Minkoff, M.Goldsmisth, cho
hình ảnh đầu tên 3/7/1977. Nhưng mãi cho đến năm 1982 MRI mới được
dùng để chẩn đoán bệnh.
Nguyên lý cơ bản tạo ra hình ảnh MRI
MRI là kỹ thuật tạo hình cắt lớp, sử dụng từ trường và sóng radio.
Nguyên tử Hydrogen trong cơ thể dưới tác động từ trường nếu gặp sóng radio
có tần số tương ướng sẽ hấp thụ và phóng thích trở lại năng lượng sóng radio.
Bằng sự thay đổi quá trình từ hóa mô, các mô cơ thể khác nhau sẽ hấp thụ và
phóng thích năng lượng khác nhau. Quá trình này sẽ tạo dao động điện thế ở
bộ phận nhận. Tín hiệu được thu nhận, xử lý, chuyển đổi thành các tín hiệu
hình ảnh – hình ảnh MRI. Cường độ tín hiệu của các mô được xác định chủ
yếu bằng số hạt proton chịu tác động từ trường của mô đó.
Chụp cộng hưởng từ hốc mắt
MRI có thể cho hình ảnh giải phẫu chi tiết của hốc mắt mà trong nhiều
trường hợp hiệu quả chẩn đoán cao hơn nhiều so với CT. Sự phát triển những
kỹ thuật gần đây bao gồm cuộn dây bề mặt hốc mắt, kỹ thuật khử mỡ và
những yếu tố tương phản cộng hưởng từ cho phép phương pháp không nhiễm
xạ này đem lại sự phân giải tương phản và không gian tuyệt vời của mô mềm
hốc mắt với hình ảnh trực tiếp đa chiều. Ảnh T1 cung cấp chi tiết giải phẫu tốt
nhất của hốc mắt vì nó thể hiện độ tương phản cao giữa những cấu trúc
bình thường. Dịch kính có thời gian T1 dài tạo tín hiệu trung gian tương tự
mô não, trong khi đó thể thủy tinh và củng mạc lại cho hình ảnh tối do thời


14

gian T1 dài hơn và T2 ngắn. Cơ ngoại nhãn giống như tất cả những cơ toàn
thân cho hình ảnh T1 dài T2 ngắn và độ tương phản cao hơn so với mô mỡ
quanh hốc mắt (mô mỡ có T1 cực ngắn). Tuyến lệ xuất hiện như vùng lốm
đốm của cường độ tín hiệu giảm so với mỡ hốc mắt do thời gian T1 dài hơn
thời gian T1 của mỡ nhưng ngắn hơn T1 của nước. Mô xương không cho
hình ảnh rõ vì chứa ít nước tự do cung cấp tín hiệu ít nhất cho MRI vì thế
cho hình ảnh tối ở tất cả chuỗi xung điện. Điều này giải thích tại sao MRI
thị thần kinh ở đỉnh hốc mắt và ống thị có giá trị cao hơn CT. Với CT mức
thể tích từng phần của xương trong khu vực này làm che dấu những chi tiết
của mô mềm trong khi MRI chỉ bộc lộ những dấu hiệu của mô mềm mà
không cho thấy dấu hiệu mô xương. Trái lại tủy xương lại được thấy với
dấu hiệu đậm độ tương quan do chứa thành phần mỡ cao. Chuỗi xung T2
không lý tưởng cho ghi ảnh giải phẫu bình thường nhưng lại đặc biệt hữu
ích cho bộc lộ những tình trạng bệnh lý. Nghiên cứu ảnh thời gian T2 được
nhận ra dễ dàng nhất bởi tín hiệu dịch kính sáng [4].

Hình 1.3: Vị trí đặt cuộn từ trong chụp MRI khối u võng mạc
(Nguồn: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3256324)


15

Về kỹ thuật chụp MRI
MRI 1.5T thường được sử dụng để chẩn đoán bệnh lý nhãn cầu. Nhưng
gần đây MRI 3T cho thấy phát hiện hiện tượng xâm lấn dịch kính, thị thần
kinh và củng mạc rõ nét hơn. Cuộn cảm ứng đường kính 1-5mm được đặt
trước hốc mắt 1cm. Trẻ < 4 tuổi được uống thuốc ngủ và trẻ > 5 tuổi thường
được tiêm bắp ketamin vì quá trình khám tốn nhiều thời gian.
Chụp T2 chế độ FSE (fast spin echo) được dùng để đánh giá nhãn cầu
nhưng có hạn chế khi phát hiện calci hóa. Chế độ FSR 3D cho phép cắt lớp
0,4mm để phát hiện calci hóa. Chế độ gradient echo T2 cũng được cho là có
khả năng phát hiện calci hóa tốt. Chụp T1 có hay không loại mỡ, trước và sau
tiêm thuốc cản quang nhưng cần lấy thị thần kinh dài nhằm xác định u xâm
lấn qua lá sàng.

Hình 1.4: Chụp MRI quan sát thị thần kinh dài
a,b.T2: Cắt dọc trước sau, cắt qua đĩa thị để lấy thị thần kinh đủ dài 1cm.
c: Chụp MRI yêu cầu phải lấy đủ thị thần kinh dài
(Nguồn: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3256324)
Hình ảnh khối u trên phim T1 và T2
K võng mạc giảm tín hiệu trên T2 và tăng tín hiệu trên T1. Trên phim T2
khối u tối dịch kính sáng, khi chưa tiêm thuốc cản quang chất dịch não tủy bao
quanh thị thần kinh sáng nên ta có thể đánh giá được kích thước thị thần kinh.
Trên phim T1 khối u sáng hơn dịch kính, khi tiêm thuốc cản quang thì trên T1
u tăng sáng dần nhưng mật độ rất không đồng nhất.


16

Hình 1.5: Ảnh MRI ung thư võng mạc
a: T2 dịch kính sáng, khối u tối, có hình ảnh bong võng mạc.
b: T1 dịch kính tối, u sáng hơn.
c: T1 có thuốc cản quang, hắc mạc và khối u tăng sáng.
(Nguồn: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3256324)
Vết calci hóa trên MRI:
MRI không nhạy như siêu âm hay CT scan trong việc phát hiện canxi
hóa. Nhưng MRI có thể cho thấy canxi hóa biểu hiện bằng những chấm tín
hiệu yếu, tối trên T1.

Hình 1.6: Vết calci hoá trên MRI
(Nguồn: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3256324)


17

U thâm nhiễm thị thần kinh:
Đây là dấu hiệu quan trọng giúp cho thái độ xử trí khối u khi cắt bỏ nhãn
cầu hay cần điều trị hoá chất trước và sau phẫu thuật. Nếu u chưa xâm lấn thị
thần kinh tỷ lệ tử vong nhỏ hơn 10%, nếu u xâm lấn thị thần kinh ở mức lá
sàng, tỷ lệ tử vong tăng lên 15%, nếu quá ra sau lá sàng tỷ lệ tử vong có thể
tăng lên 44%. Khi u đã xâm lấn thị thần kinh nhiều, thị thần kinh kích thước
lớn, không đều.

Hình 1.7: U xâm lấn thị thần kinh ở mức lá sàng (T1 có thuốc cản quang)
(Nguồn: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3256324)

Hình 1.8: U xâm lấn thị thần kinh ở mức sau lá sàng


18

Thâm nhiễm hắc mạc:
Thâm nhiễm có thể cả bề dày hắc mạc hay chỉ ngay dưới màng Bruch.
Trên phim T1 không có thuốc cản quang, hắc mạc bình thường là vệt sáng
đồng đều nằm giữa dịch kính và củng mạc. Trên phim có thuốc cản quang,
hắc mạc tăng sáng không thuần nhất kẹt dưới khối u. Mức độ u thâm nhiễm
hắc mạc càng nhiều thì mức độ kém thuần nhất càng rõ ràng. Tuy nhiên
hiện tượng này có thể do nhiễu khi tiêm thuốc cản quang gây ra.

Hình 1.9: U xâm lấn hắc mạc
(Nguồn: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3256324)
Thâm nhiễm củng mạc và u xuất ngoại:
Trên phim T1, củng mạc tối nằm giữa hắc mạc và các tổ chức hốc mắt...
U xâm lấn vào dịch kính:
Hiện tượng u xâm nhập dịch kính biểu hiện bằng hình ảnh dịch kính
không thuần nhất trên phim T1 hay T2. Tuy nhiên hiện tượng này có thể dễ
dàng xác định khi khám lâm sàng.


19

Hình 1.10: U xâm lấn dịch kính
(Nguồn: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3256324)
Tuy nhiên trường hợp K võng mạc dẹt đặt ra vấn đề chẩn đoán khó khăn.
Thể loại này chiếm 1-2% số trường hợp ung thư võng mạc, thường gặp ở trẻ
nam trên 6 tuổi. U lan theo bề mặt võng mạc gây bong võng mạc mà không
hình thành khối u rõ rệt. Vết calci hoá hiếm khi xuất hiện. Bệnh nhân có giả
mủ tiền phòng và tế bào u trong dịch kính gây ánh đồng tử trắng. MRI thấy
bong võng mạc, võng mạc dày khu trú.
Hình ảnh não bộ cũng cần lưu ý khi chụp nhằm phát hiện khối u ba bên
hay bốn bên (tuyến tùng và hai mắt hay tuyến tùng, tuyến yên và hai mắt).

Hình 1.11: Khối u tuyến tùng
(Nguồn: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3256324)


20

1.2.2.4. Mô bệnh học
Ung thư võng mạc có nguồn gốc từ võng mạc cảm thụ và phát triển vào
trong dịch kính. Tế bào nguồn sinh u là các nguyên bào thần kinh có khả năng
phân bào và chu kỳ sống ngắn [12].
Hình ảnh đại thể
Thường thấy u dạng một khối trắng như mô não, có nhiều mạch máu có
thể quan sát được hiện tượng hoạt tử của u bằng mắt thường. Có thể thấy
được sự xâm lấn thị thần kinh với sự to ra của tổ chức này. Đôi khi có thể gặp
một mô đặc, chắc,
có nhiều mạch máu mà không thấy có sự biệt hóa trong u.

Hình 1.12: Hình ảnh đại thể của khối u
(Nguồn:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4361305/figure/F3)


21

Hình ảnh vi thể
Ung thư võng mạc là loại u ác tính được xác định dựa vào hình ảnh lớp
võng mạc có nhân tế bào to và bắt màu nhuộm mạnh, kích thước không đồng
nhất, bào tương nhạt màu, có nhiều hình ảnh phân bào. U có xu hướng phát triển
to ra vượt khỏi khu vực cấp máu dẫn đến hoại tử u, sau hoại tử xảy ra sự biệt hóa
thường gặp ở các u có kích thước lớn. Có 3 hình ảnh biệt hóa: Hình hoa hồng
Flexner-Wintersteiner, hình hoa hồng Hommer Wright, dạng Fleurettes.
Hình hoa hồng Flexner-Wintersteiner là đặc điểm vi thể hay gặp nhất, có
đặc điểm của các tế bào tiếp nhận ánh sáng dạng hình trụ, có cả các cấu trúc
của màng giới hạn ngoài, bên trong tế bào xếp hình hoa có các siêu ống và
Acid mucopolysaccharid. Đây là hình ảnh biệt hóa cao.

Hình 1.13: Hình ảnh hoa hồng Flexner-Wintersteiner
(Nguồn: TS. Hoàng Anh Tuấn cung cấp)
Hình hoa hồng Hommer Wright: tế bào hình cầu xếp thành vòng tròn
không có lòng trung tâm.


22

Hình 1.14: Hình ảnh hoa hồng Hommer Wright
(Nguồn: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4065523/figure/F4)
Dạng Fleurettes: Chỉ có các tế bào phân bố rải rác, có bào tương ưa màu
eosin (màu đỏ) gọi là các cánh hoa nhỏ. Đây là dạng kém biệt hóa nhất.
1.2.2.5. Phân tích đột biến gen RB ở mức RNA:
Phân tích đột biến trên RNA tập trung vào các exon phát hiện các đột
biến thuộc vùng mã hoá protein của gen.Vùng mã hoá protein của gen RB
được khuếch đại bằng hai phản ứng PCR, các sản phẩm PCR được tiến hành
giải trình tự DNA để xác định thay đổi trên exon của gen RB [32]. Tuy nhiên
nó có ý nghĩa tư vấn di truyền hơn là để chẩn đoán.
1.2.3. Chẩn đoán xác định
- Tiền sử: có ánh trắng trong mắt hay dấu hiệu “mắt mèo mù” trước khi đến
bệnh viện.
- Bệnh cảnh lâm sàng:
+ Bệnh xảy ra ở trẻ nhỏ, nhất là trẻ dưới 3 tuổi
+ Đồng tử màu trắng và thường giãn, mất phản xạ.
+ Mắt có thể lác
+ Nhãn áp có thể tăng


23

+ Soi đáy mắt thấy u võng mạc: U hình tròn hoặc oval, màu trắng ngà
hoặc màu hồng đẩy lồi võng mạc, khi khối u lớn hơn có thể thấy các mạch
máu nuôi u.

Hình 1.15. Hình ảnh khối UNBVM
(Nguồn: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1586012)
Với những trường hợp đến muộn có thể có các triệu chứng: mắt đỏ, phù
giác mạc, giả mủ tiền phòng, giả viêm màng bồ đào có nốt u hạt hoặc lồi mắt…
- Cận lâm sàng:
+ Siêu âm B, chụp cắt lớp, cộng hưởng từ
+ Giải phẫu bệnh: có hình ảnh tế bào ung thư, đây là xét nghiệm có vai
trò khẳng định chẩn đoán.
1.2.4. Phân loại quốc tế UNBVM
Mục đích phân loại u là để lập kế hoạch điều trị ban đầu, tiên lượng và
theo dõi u trong quá trình điều trị. Từ năm 1963 đến nay trên thế giới có hai
phân loại chính, phổ biến nhất cho UNBVM, có tính chất kế thừa nhau, đó là
phân loại Reese – Ellsworth và phân loại quốc tế UNBVM 2003. Ở viện Mắt
Trung Ương phân loại được sử dụng trong những năm gần đây là phân loại
quốc tế UNBVM. Phân loại này dựa vào vị trí, kích thước khối u và sự gieo
rắc của khối u vẫn còn nằm trong nhãn cầu. Cụ thể là :
Nhóm A (Advantangeous location and size disease).


24

Những khối u tròn, nhỏ, dưới 3 mm (bất kỳ chiều nào) nằm cách xa
hoàng điểm (≥ 3mm) và đĩa thị giác (≥ 1,5mm).
Nhóm B (Brachy therapy – eligible disease).
U vẫn nằm trong võng mạc vượt qua các tiêu chuẩn của nhóm A (bất ký
vị trí, kích thước và hình dạng nào). Không có tế bào gieo rắc. Sự phát tán
khối u được định nghĩa là tế bào u reo rắc trong buồng dịch kính và có dịch
dưới võng mạc thậm chí không thấy tế bào u ở dưới võng mạc. Có thể có:
- Viền dịch dưới võng mạc ≤ 5mm từ chân u
- Bong biểu mô sắc tố hoặc có dấu tích của bong biểu mô sắc tố kích
thước nhỏ hơn một cung phần tư.
Nhóm C (Confined disease of a size requiring chemotherapy).
Reo rắc tế bào khu trú
Tế bào u reo rắc trong buồng dịch kính hoặc dưới võng mạc trong
khoảng 3 mm từ khối u.
Nhóm D (Dispersed, Disseminated or Diffuse intraocular disease).
Reo rắc tế bào u tỏa lan
- Sự reo rắc trong buồng dịch kính có thể rộng, tỏa lan và/hoặc greasy.
- Có những đám u không mạch máu trong buồng dịch kính.
- Reo rắc tế bào u dưới võng mạc có thể gồm tế bào rõ nét, những khối
lớn không có mạch máu ở underside của võng mạc bong hoặc những
khối extensive dưới võng mạc (exophytic disease).
Nhóm E (Extraretinal retinoblastoma or the presence of intraocular
tumor volume greater than half the volume of the eye).
Khối u to làm tổn thương cấu trúc nội nhãn, có ít nhất một trong các tiêu
chuẩn sau:
-

Tân mạch mống mắt, Glocom tân mạch
Xuất huyết nội nhãn thành khối
Viêm tổ chức hốc mắt vô khuẩn
Teo nhãn cầu
Khối u tiền phòng
Khối u sát thủy tinh thể
Khối u ra dịch kính trước


25

- Khối u thâm nhiễm tỏa lan
1.3. Các nghiên cứu trong và ngoài nước
Năm 1994, Shields CL và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu khả năng di
căn và các yếu tố nguy cơ của UNBVM có xâm lấn thị thần kinh trên 84 mắt
có xâm lấn thị thần kinh của 289 trẻ UNBVM cắt bỏ nhãn cầu thì 1. Kết quả
cho thấy có 3 yếu tố liên quan đến xâm lấn thị thần kinh là mô hình phát triển
Exophytic (P = 0,011), áp lực nội nhãn ≥ 22 mmHg (P = 0,02) và độ dày khối
u ≥ 15mm (P = 0,03) [8].
Năm 2005, Pim de Graaf và cộng sự nghiên cứu các thông số MRI trong sự
phát hiện phạm vi khối UNBVM trên 56 mắt. Kết quả MRI phát hiện các dấu
hiệu xâm lấn hắc mạc (độ nhạy 73%, độ đặc hiệu 72%), xâm lấn TTK trước lá
sàng (độ nhạy 66%, độ đặc hiệu 96%), xâm lấn TTK sau lá sàng (độ nhạy 50%,
độ đặc hiệu 100%), xâm lấn củng mạc (độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 100%). Mặt
khác nghiên cứu còn cho thấy sự liên quan giữa thể tích khối u với xâm lấn thị
thần kinh trước lá sàng (P = 0,001), với xâm lấn hắc mạc (p = 0,031) [9].
Năm 2007, Lemke và cộng sự tiến hành nghiên cứu đối chiếu kết quả
chụp MRI và mô bệnh học ở 63 mắt của 46 trẻ UNBVM với máy MRI 1.5
Tesla sử dụng cuộn dây bề mặt. Kết quả MRI đã xác định được xâm lấn thị
thần kinh (độ nhạy 53,8%, độ đặc hiệu 82,3%), xâm lấn hắc mạc (độ nhạy
75%, độ đặc hiệu 100%), hiện tượng calci hóa (độ nhạy 91,7%, độ đặc hiệu
88,9%) [10].
Năm 2009, Roshmi Gupta và cộng sự đã trình bày các yếu tố nguy cơ
cao trên mô bệnh học của bệnh nhân UNBVM ở Ấn Độ. Với 142 mắt khoét
bỏ nhãn cầu từ năm 1996 đến năm 2002, nghiên cứu cho thấy có mối liên
quan giữa áp lực nội nhãn,tân mạch mống mắt và tuổi với các yếu tố nguy cơ
trên mô bệnh học. Cụ thể là tuổi > 24 tháng và tân mạch mống mắt với xâm
lấn hắc mạc; tân mạch mống mắt với xâm lấn thị thần kinh [11].


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×