Tải bản đầy đủ

NHẬN xét kết QUẢ PHẪU THUẬT THAY VAN HAI lá và VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ BẰNG VAN NHÂN tạo SINH học tại BỆNH VIỆN hữu NGHỊ VIỆT đức

B GIO DC V O TO
B Y T
TRNG I HC Y H NI
-----***-----

HONG TRNG HI

NHậN XéT KếT QUả PHẫU THUậT THAY VAN
HAI Lá
Và VAN ĐộNG MạCH CHủ BằNG VAN NHÂN TạO
SINH HọC
TạI BệNH VIệN HữU NGHị VIệT ĐứC
Chuyờn ngnh : Ngoi khoa
Mó s

: 60720123

LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS Nguyn Hu c



HÀ NỘI - 2018


LỜI CẢM ƠN
Tôi trân trọng gửi lời cảm ơn chân thành tới:
PGS.TS Nguyễn Hữu Ước – Trưởng khoa Phẫu thuật tim mạch và lồng
ngực bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, phó trưởng Bộ môn Ngoại Trường Đại
học Y Hà Nội, người thầy đã dìu dắt những bước đi đầu tiên của tôi trong
chuyên ngành ngoại tim mạch lồng ngực, người trực tiếp hướng dẫn tôi thực
hiện luận văn này.
Các thầy cô trong Bộ môn Ngoại – Trường Đại học Y Hà Nội đã truyền
đạt những kiến thức quý báu cho tôi trong suốt quá trình nghiên cứu cũng như
trong thời gian học, thực hiện luận văn.
Tập thể Khoa Phẫu thuật tim mạch và lồng ngực, phòng mổ G – Bệnh
viện Hữu nghị Việt Đức đã quan tâm và dành nhiều sự giúp đỡ quý báu cho
tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện đề tài này.
Và cuối cùng, tôi xin dành lời cảm ơn sâu sắc tới bố mẹ tôi, anh trai tôi,
tới những người bạn thân thiết đã giúp đỡ, chia sẻ, động viên để tôi có thể
hoàn thành luận văn này.
Hà Nội, ngày tháng 8 năm 2018

Hoàng Trọng Hải


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Hoàng Trọng Hải, học viên lớp Bác sĩ nội trú khóa 41, Trường Đại
học Y Hà Nội, chuyên ngành Ngoại khoa, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

của PGS.TS Nguyễn Hữu Ước.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.
Hà Nội, ngày tháng 8 năm 2018
Tác giả luận văn

Hoàng Trọng Hải


DANH MỤC VIẾT TẮT
ACC/AHA

: Trường môn tim mạch và hội tim mạch Hoa Kỳ

(American College of Cardiology / American Heart Association)
ALĐMP

: Áp lực động mạch phổi

BN

: Bệnh nhân

Dd

: Đường kính thất trái tâm trương (Diastolic Diameter)

Ds

: Đường kính thất trái tâm thu (Systolic Diameter)

ĐMC

: Động mạch chủ

EF

: Phân suất tống máu ( Ejection fraction)

ESC

: Hội tim mạch châu Âu (European Society of Cardiology)

HHL

: Hẹp hai lá

HKNT

: Huyết khối nhĩ trái

HoHL

: Hở hai lá

INR

: Chỉ số bình thường hóa chuẩn quốc tế
(International Normalized Ratio)

NT

: Nhĩ trái

NYHA

: Hội tim mạch New York (New York Heart Association)

TBMN

: Tai biến mạch não

TT

: Thất trái

VBL

: Van ba lá

VHL

: Van hai lá


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. Giải phẫu van hai lá và van động mạch chủ ứng dụng phẫu thuật
1.1.1. Van hai lá

3

3

1.1.2. Gốc và van động mạch chủ

5

1.2. Sinh lý bệnh bệnh van hai lá và van động mạch chủ
1.2.1. Hẹp van động mạch chủ và hở van hai lá

9

1.2.2. Hẹp van động mạch chủ và hẹp van hai lá

9

7

1.2.3. Hở van động mạch chủ và hở van hai lá 10
1.2.4. Hở van động mạch chủ và hẹp van hai lá
1.2.5. Bệnh hai van tim trái và hở van ba lá

10

11

1.3. Chẩn đoán bệnh van hai lá và van động mạch chủ 11
1.3.1. Lâm sàng

11

1.3.2. Cận lâm sàng 12
1.4. Điều trị bệnh van hai lá và van động mạch chủ

15

1.4.1.Chỉ định phẫu thuật thay van hai lá và van động mạch chủ 15
1.4.2. Chọn van sinh học trong thay van hai lá và van động mạch chủ
19
1.5. Quy trình phẫu thuật thay VHL và van ĐMC bằng van sinh học tại
bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức 21
1.6. Kết quả sau thay van hai lá và van động mạch chủ sinh học

23

1.6.1. Kết quả sớm sau mổ 23
1.6.2. Kết quả trung hạn

26

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........27
2.1. Đối tượng nghiên cứu

27


2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 27
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 27
2.2. Phương pháp nghiên cứu27
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 27
2.2.2. Cỡ mẫu27
2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu
2.2.4. Các biến số nghiên cứu

28

28

2.3. Phân tích và xử lý số liệu

31

2.4. Đạo đức trong nghiên cứu

32

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................33
3.1. Đặc điểm dịch tễ liên quan tới bệnh lý
3.1.1. Tuổi

33

3.1.2. Giới

34

3.1.3. Khu vực địa lý

33

34

3.1.4. Phân bố nghề nghiệp

35

3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trước mổ
3.2.1. Mức độ suy tim theo NYHA

35

3.2.2. Nhịp tim trước mổ 36
3.2.3. Chỉ số tim ngực trước mổ 36
3.2.4. Tiền sử bệnh lý liên quan 37
3.2.5. Siêu âm tim trước mổ

38

3.2.6. Đặc điểm tổn thương các van tim 39
3.2.7. Thương tổn các lá van phối hợp 40
3.2.8. Tổn thương VBL

41

3.3. Các thông số trong mổ 41
3.3.1. Đường mổ

41

3.3.2. Huyết khối nhĩ trái trong mổ

42

35


3.3.3.Bảo tồn dây chằng lá sau VHL

42

3.3.4. Kích cỡ van được sử dụng 43
3.3.5. Sửa van ba lá trong mổ

43

3.3.6. Tuần hoàn ngoài cơ thể

44

3.4. Kết quả sớm sau mổ

44

3.4.1. Thuốc vận mạch sau mổ

44

3.4.2. Siêu âm tim sớm sau mổ

45

3.4.3. Hở van ba lá sau mổ 46
3.4.4. Các biến chứng sớm 46
3.4.5. Thời gian nằm viện sau mổ

47

3.4.6. Tử vong sớm sau phẫu thuật

47

3.5. Kết quả trung hạn sau mổ

48

3.5.1. Mức độ suy tim theo NYHA
3.5.2. Nhịp tim

49

49

3.5.3. Thuốc chống đông 50
3.5.4. Siêu âm tim 50
3.5.5. Biến chứng trung hạn sau phẫu thuật
3.5.6. Tử vong muộn

51

52

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................53
4.1. Đặc điểm bệnh lý bệnh van hai lá và van động mạch chủ 53
4.1.1. Đặc điểm chung

53

4.1.2. Đặc điểm lâm sàng 55
4.2. Chỉ định phẫu thuật thay van hai lá và van động mạch chủ sinh học
58
4.2.1. Chỉ định phẫu thuật 58
4.2.2. Lựa chọn van nhân tạo sinh học 59
4.3. Phương pháp phẫu thuật 59


4.3.1. Đường mổ

59

4.3.2. Đường tiếp cận VHL

60

4.3.3. Kỹ thuật cắt và khâu các lá van 60
4.3.4. Kỹ thuật sửa van ba lá

61

4.3.5. Tuần hoàn ngoài cơ thể

62

4.4. Kết quả sớm sau phẫu thuật

63

4.4.1. Lâm sàng

63

4.4.2. Siêu âm doppler tim 64
4.4.3. Biến chứng sớm

64

4.4.4. Tử vong sớm sau mổ

66

4.5. Kết quả trung hạn 68
4.5.1. Lâm sàng

68

4.5.2. Siêu âm tim 71
4.5.3. Biến chứng liên quan đến van nhân tạo 71
4.5.4. Tử vong muộn

73

KẾT LUẬN....................................................................................................74
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
BẢNG 1.1: NGUYÊN NHÂN CỦA BỆNH NHIỀU VAN TIM ..................8
BẢNG 1.2: PHÂN ĐỘ NẶNG CỦA HẸP HAI LÁ ...................................13
BẢNG 1.3. PHÂN ĐỘ HOHL .....................................................................13
BẢNG 1.4: CHỈ ĐỊNH THAY VAN ĐỒNG THỜI Ở BN CÓ THAY VAN
TIM KHÁC..................................................................................18
BẢNG 1.5: LỰA CHON VAN ĐMC............................................................20
BẢNG 2.1. MỨC ĐỘ KHÓ THỞ THEO NYHA ......................................29
BẢNG 2.2. THANG ĐIỂM WILKINS TRONG HHL..............................29
BẢNG 3.1: CÁC TIỀN SỬ BỆNH LÝ KHÁC LIÊN QUAN....................37
BẢNG 3.2: CHỈ SỐ SIÊU ÂM TIM TRƯỚC MỔ.....................................38
BẢNG 3.3. SỐ LƯỢNG CÁC TỔN THƯƠNG TRÊN CÁC VAN TIM. .40
BẢNG 3.4: KÍCH CỠ VAN SỬ DỤNG TRONG MỔ................................43
BẢNG 3.5: TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ..............................................44
BẢNG 3.6: CHỈ SỐ SIÊU ÂM TIM SỚM SAU PHẪU THUẬT..............45
BẢNG 3.7: SO SÁNH CHỈ SỐ SIÊU ÂM TIM TRƯỚC VÀ SỚM SAU
MỔ................................................................................................45
BẢNG 3.8: CÁC BIẾN CHỨNG SỚM SAU MỔ......................................46
BẢNG 3.9: THỜI GIAN NẰM VIỆN SAU MỔ.........................................47
BẢNG 3.10: CHỈ SỐ SIÊU ÂM TRƯỚC MỔ VÀ KHÁM LẠI...............50
BẢNG 3.11: CHỈ SỐ SIÊU ÂM TIM TRUNG HẠN SAU PHẪU THUẬT
.......................................................................................................51
BẢNG 3.12: CÁC BIẾN CHỨNG TRUNG HẠN SAU PHẪU THUẬT..51
BẢNG 3.13: TỬ VONG MUỘN...................................................................52
BẢNG 4.1: SO SÁNH TUỔI BN TRONG PHẪU THUẬT THAY VAN
TIM...............................................................................................53


BẢNG 4.2. SO SÁNH CÁC TỔN THƯƠNG VAN TIM............................57
BẢNG 4.3: SO SÁNH THỜI GIAN CHẠY MÁY VÀ CẶP ĐMC...........62
BẢNG 4.4: SO SÁNH TỶ LỆ TỬ VONG SỚM VỚI CÁC TÁC GIẢ
KHÁC...........................................................................................67
BẢNG 4.5: TUỔI NGHIÊN CỨU VÀ TỶ LỆ SỐNG................................73

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
BIỂU ĐỒ 3.1: PHÂN LOẠI THEO NHÓM TUỔI....................................33
BIỂU ĐỒ 3.2: PHÂN BỐ THEO GIỚI.......................................................34
BIỂU ĐỒ 3.3: PHÂN BỐ BN THEO VỊ TRÍ ĐỊA LÝ...............................34
BIỂU ĐỒ 3.4: PHÂN BỐ BN THEO NGHỀ NGHIỆP.............................35
BIỂU ĐỒ 3.5: MỨC ĐỘ SUY TIM THEO NYHA....................................35
BIỂU ĐỒ 3.6: PHÂN LOẠI NHỊP TIM TRƯỚC MỔ..............................36
BIỂU ĐỒ 3.7: CHỈ SỐ TIM NGỰC TRƯỚC MỔ....................................36
BIỂU ĐỒ 3.8: TIỀN SỬ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN BỆNH THẤP...............37
BIỂU ĐỒ 3.9: ĐẶC ĐIỂM TỪNG LOẠI TỔN THƯƠNG TRÊN VAN
HAI LÁ.........................................................................................39
BIỂU ĐỒ 3.10: ĐẶC ĐIỂM TỪNG LOẠI TỔN THƯƠNG TRÊN VAN
ĐỘNG MẠCH CHỦ...................................................................39
BIỂU ĐỒ 3.11: CÁC LOẠI TỔN THƯƠNG PHỐI HỢP TRÊN CÁC
VAN TIM......................................................................................40
BIỂU ĐỒ 3.12: TỔN THƯƠNG HOBL PHỐI HỢP.................................41
BIỂU ĐỒ 3.13: ĐƯỜNG TIẾP CẬN VHL.................................................41
BIỂU ĐỒ 3.14: TỶ LỆ HUYẾT KHỐI NHĨ TRÁI...................................42
BIỂU ĐỒ 3.15: BẢO TỒN DÂY CHẰNG LÁ SAU...................................42
BIỂU ĐỒ 3.16: SỬA VBL.............................................................................43


BIỂU ĐỔ 3.17: SỐ LƯỢNG THUỐC VẬN MẠCH SỬ DỤNG SAU MỔ
.......................................................................................................44
BIỂU ĐỒ 3.18: MỨC ĐỘ HOBL SAU MỔ................................................46
BIỂU ĐỒ 3.19: SO SÁNH NYHA TRƯỚC MỔ VÀ KHÁM LẠI............49
BIỂU ĐỒ 3.20:SO SÁNH NHỊP TIM TRƯỚC VÀ KHÁM LẠI.............49
Biểu đồ 3.21: Sử dụng thuốc chống đông sau phẫu thuật...............................50


DANH MỤC HÌNH ẢNH
HÌNH 1.1: CẤU TRÚC VHL .........................................................................3
HÌNH 1.2: LIÊN QUAN VHL .......................................................................3
HÌNH 1.3: LÁ VAN VÀ CÁC MÉP VAN......................................................4
HÌNH 1.4: THIẾT ĐỒ CẮT DỌC QUA VAN ĐMC....................................6
HÌNH 1.5: THIẾT ĐỒ LIÊN QUAN CỦA VAN ĐMC VỚI BÓ DẪN
TRUYỀN........................................................................................7
HÌNH 1.6. MỨC ĐỘ HẸP VAN ĐMC THEO SIÊU ÂM .........................14
HÌNH 1.7. MỨC ĐỘ HỞ VAN ĐMC THEO SIÊU ÂM ...........................14
HÌNH 1.8: CHỈ ĐỊNH THAY VAN CHO BN HẸP VAN ĐMC.................16
HÌNH 1.9: CHỈ ĐỊNH THAY VAN CHO BN HỞ VAN ĐMC..................16
HÌNH 1.10: CHỈ ĐỊNH THAY VAN CHO BN HẸP VHL.........................17
HÌNH 1.11: CHỈ ĐỊNH THAY VAN CHO BN HỞ VHL...........................17
HÌNH 1.12. CÁC LOẠI VAN TIM SINH HỌC HAY DÙNG Ở...............21


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh van tim là một trong những bệnh lý về tim hay gặp nhất trên thế
giới cũng như tại Việt Nam [1],[2],[3]. Trong đó, tổn thương van hai lá (VHL)
phối hợp van động mạch chủ (ĐMC) chiếm tỉ lệ không nhỏ, gần 15% số bệnh
nhân có phẫu thuật van tim ở châu Âu [4]. Bệnh này gây ra nhiều tổn thương
nặng và phức tạp lên hệ tuần hoàn, hô hấp của cơ thể. Phần lớn những bệnh
nhân mắc bệnh đều dẫn đến khó thở, suy tim, suy giảm chất lượng cuộc sống,
tử vong, là gánh nặng cho gia đình và xã hội [3],[4].
Hiện nay, nguyên nhân bệnh sinh của tổn thương VHL và van ĐMC chủ
yếu vẫn do thấp, tuy nhiên tỉ lệ bệnh do thoái hóa van đang tăng dần ở các
nước phát triển cũng như đang phát triển [4],[5]. Chẩn đoán bệnh VHL và van
ĐMC dựa vào các triệu chứng lâm sàng và các thăm dò cận lâm sàng như X
quang ngực, siêu âm doppler tim, điện tâm đồ, thông tim, chụp mạch, trong
đó siêu âm tim đóng vai trò quan trọng [3],[6].
Điều trị bệnh VHL và van ĐMC hiện nay gồm nội khoa, tim mạch can
thiệp và ngoại khoa, trong đó điều trị ngoại khoa, thay đồng thời cả VHL và
van ĐMC đóng vai trò quan trọng, là điều trị triệt để. Chỉ định phẫu thuật thay
cả hai van tim khi bệnh nhân có tổn thương VHL và van ĐMC nặng, có biểu
hiện lâm sàng rõ, không cải thiện khi điều trị nội khoa [2],[3].
Trên thế giới, có hai loại van tim nhân tạo được sử dụng (van cơ học và
van sinh học) với nhiều thế hệ, chủng loại khác nhau. Lựa chọn loại van tim
trong phẫu thuật thay van hiện nay chủ yếu vẫn là van cơ học [5],[7]. Tuy
nhiên van cơ học tồn tại một số nhược điểm như: phải dùng thuốc chống đông
lâu dài, các biến chứng liên quan đến đông máu, phải thường xuyên đến bệnh
viện kiểm tra chỉ số đông máu INR, nguy cơ kẹt van cơ học [8]. Van sinh học
ra đời đã phần nào giải quyết các nhược điểm đó.


2

Van tim nhân tạo sinh học là một loại van làm từ mô động vật, được xử
lý hóa học đặc biệt, có hoặc không có khung đỡ bao bọc xung quanh [9]. Van
nhân tạo sinh học có ưu điểm lớn nhất là không phụ thuộc nhiều vào thuốc
chống đông máu sau phẫu thuật. Vì vậy chỉ định thay van tim nhân tạo sinh
học thường áp dụng cho các bệnh nhân: lớn tuổi, có chống chỉ định hoặc
không có điều kiện theo dõi đông máu thường xuyên, phụ nữ trẻ có nguyện
vọng sinh con sau mổ. Điểm hạn chế của van sinh học là nhanh thoái hóa van
hơn, nguy cơ mổ lại thay van cao hơn van cơ học [2],[10]. Từ những van sinh
học đầu tiên năm 1964 của Duran và Gunning, đã có nhiều thế hệ và chủng
loại van sinh học ra đời, không ngừng được nghiên cứu cải thiện để nâng cao
độ bền van và van sinh học đã dần thay thế vị trí của van cơ học trở thành lựa
chọn hàng đầu của nhiều trung tâm tim mạch trên thế giới cho nhóm bệnh
nhân có những nguy cơ liên quan vấn đề chống đông sau mổ [5],[10],[11],
[12]. Sử dụng van sinh học trong phẫu thuật thay van tim ngày càng tăng ở
Việt Nam, cả trong thay VHL và van ĐMC [3].
Nhưng đến nay ở Việt Nam hiện chưa có công trình khoa học nghiên cứu
về phẫu thuật thay đồng thời cả VHL và van ĐMC bằng van nhân tạo sinh học.
Xuất phát từ vấn đề này chúng tôi tiến hành đề tài “Nhận xét kết quả phẫu
thuật thay van hai lá và van động mạch chủ bằng van nhân tạo sinh học tại
bệnh viện Hữu nghị Việt Đức” nhằm hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm bệnh lý, chỉ định và kỹ thuật mổ thay van hai lá và van động
mạch chủ bằng van nhân tạo sinh học tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.
2. Nhận xét kết quả phẫu thuật thay van hai lá và van động mạch chủ
bằng van nhân tạo sinh học.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu van hai lá và van động mạch chủ ứng dụng phẫu thuật
1.1.1. Van hai lá
VHL hay là van nhĩ thất trái gồm: vòng van, hai lá van, các dây chằng
và cột cơ [13],[14].

Hình 1.1: Cấu trúc VHL [15]

Hình 1.2: Liên quan VHL (mặt thất)
[16]

1.1.1.1. Vòng van
Vòng VHL có hình elip, dẹt trước sau, cấu tạo gồm các sợi xơ không
liên tục xuất phát từ hai tam giác sợi phải và trái của tim.
Vòng van chia thành phía trước và phía sau, là chỗ bám cho lá trước và lá
sau của VHL. Vòng van phía sau không có cấu trúc xơ để giữ ổn định nên yếu
và dễ bị biến đổi. Trong bệnh lý do hở van, vòng van bị giãn rộng cần thay
van lớn hơn, ngược lại khi van bị hẹp, vôi hóa, vòng van nhỏ, xơ chai, cần lấy
hết tổ chức vôi rồi mới khâu chân van nhân tạo.
Trong phẫu thuật có thay VHL cần lưu ý các cấu trúc liên quan chặt chẽ
với vòng van tránh làm tổn thương khi khâu van nhân tạo.


4

- Khi phẫu thuật cần xác định đúng vùng nối van - tâm nhĩ dựa vào sự
khác biệt màu sắc giữa nhĩ trái (hồng nhạt) và các lá van (vàng nhạt), từ đó
xác định đúng vị trí vòng van. Xác định vị trí vòng van là rất quan trọng vì
các mũi chỉ cố định vòng VHL nhân tạo đều khâu qua cấu trúc này.
- Động mạch mũ chạy giữa nền của tiểu nhĩ trái và mép trước.
- Xoang vành chạy dọc theo vòng van phía sau.
- Bó His nằm gần tam giác sợi phải, phía sau trong.
- Lá vành trái và lá không vành của van ĐMC liên quan chặt chẽ với nền
lá trước VHL [14],[17].
1.1.1.2. Lá van
Gồm lá trước và lá sau, có diện tích là 4-6 cm² ở người lớn [14],[18].
Các lá van rất mỏng và mềm mại, trong bệnh van tim do thấp, các van bị
dày lên, vôi hóa và hạn chế hoạt động. Bằng cách đo các chỉ số đó trên siêu
âm sẽ biết được các mức độ tổn thương của VHL (theo thang điểm Wilkins),
từ đó đưa ra chỉ định sửa hay thay van. Phân chia mỗi lá van thành ba vùng
như hình 1.3 của Carpentier hay được áp dụng [19].

Hình 1.3: Lá van và các mép van (mặt thất) [19],[20].
Trong thay VHL, nên bảo tồn lá sau không cắt, sẽ tăng chức năng co bóp
cơ tim sau mổ [14].


5

1.1.1.3. Dây chằng và cột cơ nhú
Dây chằng VHL là các sợi mảnh đi từ các cột cơ nhú chính hoặc phụ từ
thành tâm thất đến bám vào mặt dưới của VHL.
Có hai cột cơ nhú chính xuất phát từ thành tâm thất trái là cột cơ trước
bên và cột cơ sau giữa. Mỗi cột cơ phân bố dây chằng cho một nửa lá van.
Trong thay VHL bằng van nhân tạo sinh học, giữ lại lá van sau toàn bộ
cùng với các dây chằng và cơ nhú ít gây ảnh hưởng tới hoạt động van và rất
tốt cho việc duy trì hình thái và chức năng thất trái sau mổ [14],[21].
1.1.2. Gốc và van động mạch chủ
1.1.2.1. Gốc động mạch chủ
Gốc động mạch chủ: từ chỗ bám của các lá van bên trong thất trái đến
chỗ nối xoang valsalva và ĐMC lên, xen giữa hai van nhĩ thất, có liên quan
đến tất cả bốn buồng tim, thành trước có sự liên tục với vách liên thất, thành
sau liên tục với lá trước của VHL.
Phía sau mỗi lá van, thành ĐMC phình ra tạo thành các xoang Valsalva,
thành của xoang mỏng hơn thành động mạch; có 2 xoang vành và 1 xoang
không vành [13].
Gốc ĐMC là vị trí mở động mạch để vào can thiệp thay van, cần chú ý vôi
hóa thành mạch nếu có, tránh làm lóc tách thành mạch sau phẫu thuật [22].
Vòng van động mạch chủ: là vòng sợi xơ cứng, để hỗ trợ và neo van
tim. Mặc dù gốc ĐMC không được coi như là vòng van ĐMC nhưng nó được
xem như là vết tích để cắt bỏ lá van khỏi vòng van.
Trong phẫu thuật thay van, lá van ĐMC bị cắt rời dọc theo hình bán
nguyệt của nó, còn van tim nhân tạo có một vòng tròn thực sự, khi được đặt
trên vết tích của của các lá van bị cắt bỏ, làm cho vòng van bị biến dạng, tuy
nhiên điều này không làm ảnh hưởng tới chức năng của van nhân tạo [23].


6

Các xoang ĐMC

Lỗ ĐM vành trái
Nốt Arantius

Lỗ ĐM vành phải
Lá trái
Vách màng



không Van ĐMC

vành
Lá phải

Phần cơ vách gian thất

Lá trước van hai lá

Hình 1.4: Thiết đồ cắt dọc qua van ĐMC [23],[24].
1.1.2.2.Van động mạch chủ
Van động mạch bình thường gồm ba lá van mỏng hình bán nguyệt, được
gọi tên theo liên quan giải phẫu với lỗ động mạch vành. Các lá vành phải và
trái nằm phía trước, lá không vành nằm phía sau. Động mạch vành phải, trái
xuất phát từ hai xoang vành cùng tên của ĐMC [13].
Các lá van liên tục với lá trước của VHL và phần màng của vách liên
thất, là đặc điểm cần chú ý khi cắt bỏ lá trước trong thay VHL. Van ĐMC có
cấu trúc một chiều, với cơ chế hoạt động thụ động dựa vào sự chênh áp giữa
thất trái và ĐMC. Thêm vào đó, khi mở van có sự tham gia của tổ chức đàn
hồi gốc ĐMC và khi đóng van có vai trò của xoang Valsalva (dòng máu trong
ĐMC ngược trở lại tim trong thì tâm trương làm căng xoang Valsalva).
1.1.2.3. Liên quan của gốc ĐMC và các lá van
Do các lá van ĐMC có hình bán nguyệt nên tạo thành ba vùng có hình
tam giác liên lá van ở đường ra thất trái.
Ở phía sau trái, từ chỗ mép nối giữa lá không vành và lá vành trái,
mảng xơ dưới ĐMC nằm dọc theo khu vực liên tục van hai lá - ĐMC. Bên
phải của mép nối, lá không vành được gắn trên các túi cùng sâu của đường ra


7

thất trái, từ chỗ thấp nhất đi lên đến chỗ mép nối với lá vành phải, liên quan
trực tiếp với phần vách liên nhĩ có chứa nút nhĩ thất. Mép nối giữa lá không
vành và lá vành phải nằm trực tiếp trên bó dẫn truyền nhĩ thất và phần màng
vách liên thất. Bó trái của hệ dẫn truyền đi vào tâm thất trái phía sau đường ra
thất trái, tới vách màng và ngay sát ở phía dưới góc giữa lá vành phải và lá
không vành, liên quan mật thiết với tam giác giữa 2 lá van này, đặc biệt phần
trên của bó có liên quan chặt chẽ với lá vành phải, nên trong thay van cần
thận trọng tránh làm tổn thương đến bó này [23],[25].
Bó dẫn truyền nhĩ thất

Bó bachman’s

Nút
xoang

Xoang

vành

phải


trái

Lướ
i
Purki

Nút nhĩ thất

Bã ph¶i

nger

Xoang

(T)

Lá không vành
Thớ sợi trung tâm

Nút nhĩ thất

Hình 1.5: Thiết đồ liên quan của van ĐMC với bó dẫn truyền [23],[26].
1.2. Sinh lý bệnh bệnh van hai lá và van động mạch chủ
Bệnh VHL và van ĐMC có sinh bệnh học tổn thương trên van tim phức
tạp, phụ thuộc vào sự kết hợp của các tổn thương trên các van riêng lẻ. Việc
chẩn đoán, tiên lượng và đưa ra hướng xử trí cần có sự phối hợp, cân nhắc
trên tất cả các yêu tố liên quan, đánh giá ở từng trường hợp BN cụ thể [1],[4],
[26].
Bệnh VHL và van ĐMC là sự kết hợp của tổn thương hẹp và/hoặc hở các lá
van trên cả 2 van. Bệnh này chiếm tỷ lệ cao trong số BN bị bệnh liên quan đến
van tim. Theo điều tra ở Châu Âu (EuroHeart Survey), 20,2% BN bệnh van tim
phải phẫu thuật và 14,6% BN phẫu thuật van tim có tổn thương ở VHL và van


8

ĐMC [28]. Còn theo Hiệp hội Bác sĩ Phẫu thuật Lồng ngực (The Society of
Thoracic Surgeons – STS) từ năm 1993 đến 2007 phẫu thuật trên VHL và van
ĐMC chiếm 10,9% trong tổng số 623,039 BN mổ van tim [28],[29].
Mặc dù tỉ lệ bệnh không hiếm gặp nhưng hiện nay vẫn còn thiếu dữ liệu
nghiên cứu trong y văn thế giới liên quan đến hướng dẫn chẩn đoán, tiên
lượng và điều trị nhóm BN này.
Nhiều nguyên nhân gây nên bệnh lý đồng thời cả VHL và van ĐMC.
Thấp tim được coi là nguyên nhân chính gây ra tổn thương van tim, nhưng tỉ
lệ bệnh do thoái hóa van đang tăng lên trong 5 thập kỉ gần đây ở các nước
phát triển [1],[30].
Biểu hiện lâm sàng phụ thuộc vào sự tương tác phức tạp của các yếu tố
sinh lý bệnh, là tổng hợp tất cả tổn thương ở từng van riêng lẻ. Mức độ
nghiêm trọng và ảnh hưởng lâm sàng của một tổn thương van có thể được
thay đổi nếu kết hợp với tổn thương ở các van tim khác [27].
Bảng 1.1: Nguyên nhân của bệnh nhiều van tim [4].
Thấp tim
Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
Bệnh tim mạch
Vôi hóa, thoái hóa van
Bệnh cơ tim giãn
Mắc phải
Xạ trị vùng ngực
Tác dụng phụ của điều trị
Hóa trị (thuốc chủ vận Ergot)
Bệnh thận lọc máu chu kỳ
Không do bệnh hệ tim mạch
U di căn tim
Hội chứng Marfan
Bệnh mô liên kết
Hội chứng Ehlers-Danlos
Trisomy 18,13 và 15
Kiềm niệu
Bẩm sinh
Khác (hiếm)
Bất thường Shone
Bệnh đa van tim bẩm sinh (không do
Trisomy)
Những tương tác huyết động học của tổn thương trên các van tim làm


9

thay đổi biểu hiện lâm sàng, có thể làm trầm trọng thêm, hoặc ngược lại, làm
nghèo triệu chứng của bệnh. Hai BN với tổn thương hở van ĐMC tương tự
nhau có thể biểu hiện hậu quả tại tâm thất và lâm sàng khác nhau nếu một BN
có hẹp VHL đồng thời (làm giảm dòng máu phụt ngược qua van ĐMC) và
BN kia có hở VHL đồng thời (làm trầm trọng thêm khối lượng tải).
Các rối loạn sinh lý phức tạp và biến động của bệnh làm cho việc đánh
giá, chẩn đoán và quản lý những BN này rất khó khăn [4]. Sinh lý bệnh của
bệnh VHL và van ĐMC được tiếp cận với qua nghiên cứu sự kết hợp của các
tổn thương van tim.
1.2.1. Hẹp van động mạch chủ và hở van hai lá
Tăng áp lực tống máu kéo dài do hẹp van ĐMC dẫn đến giãn thất trái
(TT) và rối loạn chức năng tâm thu. Giãn và tái cấu trúc TT có thể gây HoHL
thứ phát do sự giãn vòng van. Ngoài ra, BN hẹp van ĐMC có thể có đồng thời
kết hợp HoHL nguyên phát [4],[31].
Hẹp van ĐMC và HoHL có tác động ngược nhau trên các chỉ số huyết
động học của tim. HoHL nặng hoặc trung bình có thể làm thay đổi biểu hiện
lâm sàng của BN hẹp van ĐMC. HoHL góp phần vào trạng thái dòng chảy
thấp, dẫn đến áp suất tống máu tâm thu thấp mặc dù van ĐMC hẹp khít. Rung
nhĩ, thường là do bệnh VHL, làm nặng thêm tình trạng lâm sàng, vì mất chức
năng tâm nhĩ được dung nạp kém ở BN hẹp van ĐMC. Ngược lại, phát hiện sớm
rối loạn chức năng TT ở BN hẹp van ĐMC có thể bị cản trở bởi HoHL [33].
1.2.2. Hẹp van động mạch chủ và hẹp van hai lá
Sự kết hợp của hẹp van ĐMC và HHL thường ít gặp, thường gây rối loạn
huyết động nặng nề, và được phát hiện điều trị sớm trong quá trình bệnh sinh
[26],[33]. Giảm cung lượng tim trầm trọng xảy ra khi cả hai van hẹp nặng.
Việc giảm tốc độ dòng chảy và áp lực tống máu thấp trên cả hai van có thể


10

dẫn đến đánh giá thấp mức độ nghiêm trọng của bệnh trên siêu âm tim. Nếu
không phát hiện được hẹp van ĐMC trên BN HHL, can thiệp nong VHL bằng
bóng gây ra tăng tải đột ngột cho một thất trái nhỏ, phì đại, cứng dễ gây phù
phổi cấp [34].
Trái ngược với HHL thấp khớp, HHL thoái hóa (hoặc 'VHL vôi hẹp') hay
gặp ở người già và thường là kết quả của sự tiến triển vôi hóa liên quan đến
gốc lá van. HHL thoái hóa là nguyên nhân làm giảm chức năng van, thường
không có tổn thương phối hợp. HHL thứ phát thường ít nghiêm trọng hơn so
với bệnh van thấp khớp do tỉ lệ hẹp van ĐMC và hẹp VHL kết hợp thấp hơn
[4].
1.2.3. Hở van động mạch chủ và hở van hai lá
Tình trạng bệnh đặc trưng bởi sự quá tải khối lượng tống máu nghiêm
trọng do hai lần phụt ngược. TT giãn nặng và tái cấu trúc phì đại bất thường.
Hơn nữa, đóng VHL sớm - một cơ chế bảo vệ hạn chế khối lượng dòng máu
phụt ngược vào NT và tĩnh mạch phổi trong hở van ĐMC cấp tính và nghiêm
trọng - không xảy ra, làm nặng thêm tình trạng bệnh [7],[32]. BN có TT kém
hơn so với người bị hở van ĐMC hoặc VHL đơn thuần, dẫn đến tỷ lệ cao bị rối
loạn chức năng TT sau mổ. BN bị hở van ĐMC và VHL giảm đáng kể thời
gian sống sau mổ so với những người bị bệnh một van đơn thuần [4],[36].
1.2.4. Hở van động mạch chủ và hẹp van hai lá
Sự kết hợp của hở van ĐMC và HHL gây thay đổi huyết động trái ngược
nhau trên TT. Cả thể tích cuối tâm trương và cuối tâm thu đều thấp hơn so với
hở van ĐMC đơn thuần [33]. Do đó, sự thay đổi thể tích tống máu trong hở
van ĐMC có thể bị che lấp nếu có HHL kèm theo, và thường không thấy các
dấu hiệu liên quan đến độ nảy của mạch trên lâm sàng [32].


11

1.2.5. Bệnh hai van tim trái và hở van ba lá
Hở van ba lá (HoBL) thứ phát hay gặp ở những BN có tổn thương VHL
cũng như van ĐMC. HoBL thứ phát liên quan đến giảm thời gian sống hậu
phẫu. Giống như với HoHL thứ phát, do sự tác động phức tạp của các yếu tố gồm giãn vòng van, giãn và rối loạn chức năng thất phải, giãn nhĩ phải, tăng
áp lực động mạch phổi - gây nên HoBL thứ phát trong bệnh van tim ở thất trái
[37]. Quan trọng hơn, mức độ nghiêm trọng của HoBL là rất nhạy cảm với
những thay đổi huyết động học của bệnh. HoBL có thể xuất hiện sau khi bệnh
hai van tim trái đã được điều trị [26],[35]. Cần nhiều nghiên cứu hơn để làm
sáng tỏ sinh lý bệnh học và các yếu tố liên quan của HoBL thứ phát trong
bệnh các van tim trái và để dự đoán tốt hơn sự tiến triển của HoBL trong bệnh
lý nhiều van tim [4].
1.3. Chẩn đoán bệnh van hai lá và van động mạch chủ
Chẩn đoán bệnh van tim dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng. Tuy nhiên,
sự kết hợp hậu quả huyết động học của các tổn thương trên VHL và van ĐMC
làm chẩn đoán bệnh rất khó khăn, phức tạp [4].
1.3.1. Lâm sàng
1.3.1.1. Triệu chứng cơ năng
BN đến viện chủ yếu do mệt mỏi, khó thở khi gắng sức ở các mức độ.
Khó thở có thể tăng dần nhưng nhiều trường hợp có thể kịch phát. Mức độ
khó thở được đánh giá theo phân độ NYHA, hầu hết BN bị bệnh VHL và van
ĐMC có NYHA II trở lên [1],[2].
Ngoài ra, có thể gặp đau ngực, đánh trống ngực, ho ra máu; nuốt nghẹn,
nói khàn (do tim to chèn ép thực quản, dây thần kinh quặt ngược).
1.3.1.2. Triệu chứng thực thể
Có thể có sự bất thường về hình dạng lồng ngực, hình chiếu trên thành
ngực của tim.


12

Nghe tim thấy có các tiếng thổi bất thường, có sự phối hợp các tiếng thổi
của tổn thương trên VHL và van ĐMC.
Khám lâm sàng trong bệnh này có thể bị nhầm lẫn cả về mặt tần số và
cường độ của những tiếng thổi nghe thấy trong quá trình co bóp của tim cũng
như ở mạch máu ngoại vi.
Ngoài ra, BN có thể vào viện với biến chứng của bệnh van tim, mà
thường gặp là huyết khối tắc mạch, có thể tắc mạch não gây tai biến mạch
máu não, hoặc tắc mạch chi, gây thiếu máu cấp tính. Cần nghĩ đến để phát
hiện sớm bệnh ở nhóm BN này [38],[39],[40],[41].
1.3.2. Cận lâm sàng
Có nhiều thăm dò cận lâm sàng không xâm lấn hoặc xâm lấn để chẩn
đoán bệnh van tim.
1.3.2.1. Điện tâm đồ
Thường gặp loạn nhịp hoàn toàn ở BN bị bệnh VHL và van ĐMC với tỉ
lệ loạn nhịp cao cả trước và sau mổ.
Có thể gặp hình ảnh của tăng kích thước các buồng tim, thay đổi trục
điện tim, hoặc hình ảnh thiếu máu cơ tim của bệnh mạch vành kèm theo [3].
1.3.2.2. X quang ngực thẳng
Chỉ số tim ngực rất có ý nghĩa trong bệnh VHL và van ĐMC. Chỉ số tim
ngực đo trên phim X quang ngực thẳng lớn hơn 0,55 chứng tỏ BN có tim rất
to, biểu hiện bệnh giai đoạn muộn, tiên lượng nặng.
1.3.2.3. Siêu âm tim
Hiện nay, siêu âm tim là nền tảng của chẩn đoán bệnh van tim nói chung
và bệnh VHL và van ĐMC nói riêng. Dựa vào siêu âm, có thể đánh giá được
mức hộ hẹp hoặc hở của từng van tim. Độ nặng của các tổn thương được đánh
giá theo các phân độ quốc tế [33].


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×