Tải bản đầy đủ

Kết quả điều trị bằng ivabradine ở bệnh nhân nhịp nhanh xoang không thích hợp

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhịp nhanh xoang không thích hợp (NNXKTH, thuật ngữ tiếng Anh là
Inappropriate Sinus Tachycardia) là hội chứng lâm sàng đặc trưng bởi tình
trạng nhịp nhanh xoang không giải thích được bởi nhu cầu sinh lý, xuất hiện
khi nghỉ, khi gắng sức nhẹ hoặc trong giai đoạn hồi phục sau gắng sức [1].
Ban đầu bệnh được cho là hiếm gặp nhưng gần đây, cùng với những cải tiến
trong kỹ thuật chẩn đoán, nhất là việc sử dụng thường quy hơn Holter điện
tâm đồ 24 giờ, tần suất phát hiện bệnh đã tăng lên [2]. Theo tác giả Still, bệnh
gặp chủ yếu ở nữ giới, có thể từ 15 đến 71 tuổi, với tỉ lệ mắc khoảng 1,16% ở
người trung niên [3].
Triệu chứng của bệnh nhân khá đa dạng, bao gồm hồi hộp đánh trống
ngực, mệt mỏi, suy nhược, lo lắng, đau ngực, khó thở, vã mồ hôi, choáng váng,
ngất hoặc gần ngất. Một số trường hợp có thể không có triệu chứng gì [4].
Các triệu chứng liên quan đến NNXKTH ít nhiều ảnh hưởng đến chất
lượng cuộc sống của bệnh nhân. Mặc dù thường được coi là lành tính nhưng
gần đây đã có một số nghiên cứu cho thấy NNXKTH có thể dẫn tới bệnh cơ
tim, suy tim [5], [6].
Để điều trị NNXKTH, trước đây các thuốc chẹn thụ thể beta giao cảm,
thuốc chẹn kênh calci nhóm nondihydropyridine thường được sử dụng. Tuy

vậy, các thuốc nói trên, ngoài tác dụng gây giảm tần số tim còn gây hạ huyết
áp, một tác dụng phụ khá phổ biến, ảnh hưởng đến dung nạp thuốc. Do đó,
hiện không còn được khuyến cáo sử dụng rộng rãi như trước [1], [7].
Thăm dò điện sinh lý tim và triệt đốt làm giảm tính tự động nút xoang
bằng năng lượng sóng có tần số radio (sinus modification) cũng đã được áp
dụng và báo cáo qua một số nghiên cứu [2], [7], [8], [9]. Tuy vậy, đây là can
thiệp xâm lấn với tỉ lệ tái phát còn khá cao, có thể gây một số biến chứng nhịp
chậm cần cấy máy tạo nhịp.
Được đưa vào nghiên cứu từ những năm đầu thế kỷ XXI, Ivabradine là


2

thuốc đầu tiên ức chế kênh “I-funny” hay kênh “I f”, chịu trách nhiệm chính
cho tính tự động của nút xoang, từ đó làm giảm tần số phát xung của nút
xoang. Ivabradine đã được nghiên cứu sử dụng trong điều trị NNXKTH và
cho thấy hiệu quả tốt trong giảm tần số tim mà không gây ảnh hưởng huyết
động nên đã trở thành thuốc được lựa chọn. Trong khuyến cáo
ACC/AHA/HRS 2015, Ivabradine được chỉ định ở mức độ IIa, trong khi đó
nhóm chẹn beta giao cảm chỉ ở mức IIb, các thuốc chẹn kênh calci không còn
là lựa chọn trong điều trị NNXKTH [1].
Tại Việt Nam, hiện chưa có nghiên cứu về nhịp nhanh xoang không
thích hợp cũng như đánh giá hiệu quả và tính an toàn của Ivabradine. Vì vậy
chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Kết quả điều trị bằng Ivabradine ở bệnh
nhân nhịp nhanh xoang không thích hợp”
Nghiên cứu nhằm 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân mắc nhịp nhanh xoang không

thích hợp.
2. Đánh giá sự thay đổi lâm sàng, cận lâm sàng trước và sau điều trị
bằng Ivabradine ở bệnh nhân nhịp nhanh xoang không thích hợp.

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Hệ thống phát và dẫn truyền xung động điện học của tim


3

1.1.1. Đại cương
Hệ thống nút là cấu trúc đặc biệt của tim, có khả năng tự phát ra các
xung động và dẫn truyền xung động. Vì vậy hệ thống nút còn được gọi là hệ
hưng phấn - dẫn truyền. Hệ thống này bao gồm các tế bào mảnh, có kích
thước từ 5 đến 10 micromet, có tính hưng phấn cao.
Hệ thống nút của tim bao gồm:
- Nút xoang (còn gọi là nút xoang - nhĩ, hay S - A “Sinus – Atrium”).
Nút xoang nằm ở tâm nhĩ phải, chỗ tĩnh mạch chủ trên đổ vào tâm nhĩ phải.
Nút xoang nhận sự chi phối của các sợi thần kinh thuộc hệ giao cảm và phó
giao cảm (dây thần kinh số X).
- Nút nhĩ - thất (hay nút A - V “Atrium – Ventricle”). Nút nhĩ - thất nằm
ở cơ tâm nhĩ phải, cạnh lỗ xoang tĩnh mạch vành đổ vào tâm nhĩ phải. Nút nhĩ
- thất nhận sự chi phối thần kinh của hệ giao cảm và dây X.
- Bó His (hay bó A - V). Bó His truyền xung động từ nhĩ đến thất, đi từ
nút nhĩ - thất tới vách liên thất thì chia làm hai nhánh là nhánh phải và nhánh
trái, chạy bên dưới nội tâm mạc tới hai tâm thất. Đến tâm thất chúng chia
thành các nhánh nhỏ chạy giữa các sợi cơ tim tạo thành mạng lưới Purkinje.
Bó His chỉ nhận các sợi của hệ thần kinh giao cảm [10].
Hệ thống dẫn truyền trong tim chịu sự chi phối của hệ thần kinh thực vật.
Phần lớn các sợi thần kinh phó giao cảm đi tới gần nút xoang và nút nhĩ
thất, một số ít tới cơ tâm nhĩ và cơ tâm thất. 2 bó sợi thần kinh phế vị trái và
phải chi phối cho các phần khác nhau của tim. Thần kinh phế vị phải chủ yếu
chi phối nút xoang. Kích thích dây này sẽ ức chế phát nhịp của nút xoang,


4

Hệ thống nút của tim
Bó Bachmann
Nút xoang

Đường liên nhĩ trước

Đường liên nhĩ giữa

Đường liên nhĩ sau

Nút nhĩ thất

Hình 1.1. Hệ thống dẫn truyền trong tim
Thậm chí có thể gây ngưng xoang trong vài giây. Trong khi đó, thần
kinh phế vị phải chủ yếu chi phối nút nhĩ thất, từ đó gây nên các mức độ khác
nhau của block nhĩ thất.
Thần kinh giao cảm cũng cho nhánh tới chi phối các vùng tương tự
thần kinh phó giao cảm như nút xoang, nút nhĩ thất, nhưng cho phân phối
mạnh vào khối cơ thất. Kích thích giao cảm gây tăng nhịp tim, giảm thời gian
dẫn truyền qua nút nhĩ thất.
1.1.2. Giải phẫu và sinh lý nút xoang
Nút xoang được phát hiện lần đầu tiên bởi Keith và Flack năm 1907 ở
chuột chũi [11]. Đó là tập hợp các tế bào có cấu trúc và hoạt động điện học
khác nhau. Phần trung tâm của nút, nơi thực hiện chức năng tạo nhịp, chứa
các tế bào có điện thế hoạt động dài hơn và sự khử cực chậm tâm trương pha
4 với tần số cao nhất [12]. Từ năm 1911, Lewis và cộng sự [13], sau đó là


5

Meek và Eyster [14] chỉ ra rằng nút xoang nằm ở vị trí chỗ nối giữa tĩnh mạch
chủ trên và nhĩ phải. Đến những năm 1980, Boineau và cộng sự, khi thực hiện
kỹ thuật mapping trong phẫu thuật đã cho rằng cấu trúc nút xoang phức tạp
hơn những gì chúng ta biết trước đó. Đó là một vùng có kích thước khoảng
7,5 x1,5 cm, và phân bố theo trục dài của crista terminalis – là vị trí nối giữa
nhĩ phải và tiểu nhĩ phải – từ chỗ nối giữa tĩnh mạch chủ trên và nhĩ phải tới
chỗ nối giữa nhĩ phải và tĩnh mạch chủ dưới . Về mặt giải phẫu, phức hợp nút
xoang nằm dưới thượng tâm mạc, giới hạn bởi terminal groove (hay sulcus
terminalis) về phía thượng tâm mạc và tương ứng phía nội tâm mạc là crista
terminalis [15], [16] (Hình 1.2)
Tĩnh mạch

Động mạch chủ

Tiểu nhĩ phải
Động mạch phổi

chủ trên

Các dải cơ bè
Crista

Nút xoang

Terminalis
Nhĩ
trái

Thất phải

Bó His
Nút nhĩ thất
Tĩnh mạch
chủ dưới

Xoang vành

Van ba lá

Hình 1.2. Giải phẫu nút xoang và hệ thống dẫn truyền trong tim
Nút xoang chịu sự chi phối của thần kinh giao cảm và phó giao cảm,
thể hiện qua tần số phát nhịp. Nhịp tim tăng khi có sự giảm tương đối hoạt
động thần kinh phó giao cảm và tăng tương đối hoạt động thần kinh giao cảm.
Ở người bình thường khoẻ mạnh, tần số tim chịu sự chi phối chủ yếu của
trương lực phó giao cảm. Khi có những hoạt động sinh lý cần tim hoạt động
nhanh hơn, ví dụ khi tập thể dục hay gắng sức, trương lực phó giao cảm sẽ bị


6

ức chế, trong khi trương lực giao cảm tăng lên.
Người ta thấy rằng, khi nhịp tim thay đổi thì vị trí vùng phát xung của
nút xoang cũng thay đổi theo. Cụ thể, khi nhịp tim tăng do tác dụng của thần
kinh giao cảm, có sự dịch chuyển lên phía trên của vùng phát xung. Trong khi
đó, khi nhịp tim chậm xuống dưới tác dụng của thần kinh phế vị, vùng phát xung
sẽ chuyển dịch xuống dưới trong nút xoang dọc theo crista terminalis [16].
Bình thường, nhịp tim khi nghỉ dao động từ 50 đến 90 chu kỳ / phút
[17]. Nhịp tim này nhìn chung là thấp hơn nhịp tim nội tại (IHR - là nhịp tim
khi không còn chịu tác động của hệ thần kinh tự động), chủ yếu bởi nút xoang
chịu ảnh hưởng chính bởi trương lực phó giao cảm.
Nhịp tim cũng bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố khác. Nghiên cứu
CORDIS khi nghiên cứu trên 5428 người đã cho thấy nhịp tim tăng lên ở nữ
giới, người cao, thói quen sử dụng cà phê, thuốc lá và tỉ lệ nghịch với huyết
áp hay mức hoạt động thể lực [18].
1.2. Nhịp nhanh xoang không thích hợp
1.2.1. Lịch sử phát hiện bệnh
Nhịp nhanh xoang không thích hợp (Inappropriate Sinus Tachycardia –
IST) còn gọi là nhịp nhanh xoang không kịch phát (Nonparoxysmal Sinus
Tachycardia) hay nhịp nhanh xoang dai dẳng (permanent sinus tachycardia).
Bệnh lần đầu tiên được mô tả bởi Codvelle và Boucher năm 1939 và sau đó là
Wising và cộng sự năm 1941 [19], [20]. Đến năm 1979, Bauernfeind và cộng
sự đã lần đầu tiên đưa ra khái niệm về hội chứng nhịp nhanh xoang không
thích hợp như là tình trạng nhịp nhanh xoang không kịch phát mạn tính ở
người khoẻ mạnh [21]. Tuy vậy, bệnh dường như bị quên lãng cho đến năm
1994, khi Morillo và cộng sự công bố giả thuyết về cơ chế hỉnh thành bệnh
[22]. Từ đó, một số nghiên cứu đã được công bố, đi sâu hơn vào cơ chế bệnh
sinh, dịch tễ, điều trị…


7

1.2.2. Dịch tễ học
Bệnh ban đầu được cho là tương đối hiếm gặp trong cộng đồng. Tuy
nhiên, cùng với những tiến bộ trong chẩn đoán, đặc biệt là việc áp dụng rộng
rãi hơn Holter điện tâm đồ 24 giờ đã góp phần nâng cao tỉ lệ phát hiện bệnh.
Những chuỗi ca bệnh đầu tiên công bố cho thấy trên 90% bệnh nhân là
nữ giới, với độ tuổi từ 15 đến 46 tuổi. Mặc dù vậy, một số báo cáo gần đây
cho thấy, bệnh có thể gặp ở khoảng 1,2%, gồm cả nam và nữ với tỉ lệ không
quá khác biệt, nam/nữ là 3/4, ở nhóm bệnh nhân trung niên [3]. Bệnh cũng có
thể gặp ở lứa tuổi cao hơn, 61-71 tuổi [23].
Như vậy, bệnh nhân mắc nhịp nhanh xoang không thích hợp có thể trải
rộng trên nhiều đối tượng khác nhau, và độ tuổi gặp có thể trải dài từ trẻ em
cho tới người cao tuổi.
1.2.3. Sinh bệnh học nhịp nhanh xoang không thích hợp
Ở bệnh nhân nhịp nhanh xoang không thích hợp có tình trạng nhip
nhanh có nguồn gốc từ nút xoang với tần số vượt quá mức sinh lý và không
liên quan tới nhu cầu của các hoạt động sinh lý hay chuyển hoá. Cho tới nay,
cơ chế bệnh sinh của NNXKTH vẫn chưa thật sự rõ ràng với một số giả
thuyết đã được đưa ra.
Bauernfeind và cộng sự, trong bài báo cáo của mình năm 1979, khi
phân tích thấy có 6 trên 7 bệnh nhân NNXKTH của họ có sự suy giảm trương
lực thần kinh phế vị, đã đưa ra giả thuyết về sự bất thường của thần kinh tự
chủ tác động lên nút xoang, như sự tăng quá mức trương lực thần kinh giao
cảm hay suy giảm trương lực thần kinh phó giao cảm [21].
Một giả thuyết khác là sự bất thường của bản thân nút xoang. Một
nghiên cứu giải phẫu bệnh nút xoang được phẫu tích ra từ những bệnh nhân bị
NNXKTH cho thấy có sự tăng số lượng các khoảng trống lipofuscin-laden ở
các tế bào vùng chuyển tiếp của nút [24]. Morillo và cộng sự [22] khi nghiên
cứu 6 bệnh nhân mắc NNXKTH đã tiến hành xác định tần số tim nội tại khi


8

ngắt hết toàn bộ các tác dụng của thần kinh tự chủ lên nút xoang và đánh giá
đáp ứng tần số tim với việc truyền isoproterenol liều tăng dần hoặc gắng sức.
Các tác giả nhận thấy những bệnh nhân này có biến thiên nhịp tim trong giới
hạn bình thường, gợi ý tương quan giữa 2 hệ thống thần kinh tự động là
không có bất thường. Tuy vậy, những bệnh nhân này đều có nhịp tim nội tại
(Intrinsic heart rate - IHR) tăng cao và tăng nhạy cảm một cách bất thường
với isoproterenol. Các tác giả đã lập luận rằng ở những bệnh nhân NNXKTH,
có sự tăng bất thường tính tự động của nút xoang, tăng nhạy cảm với kích
thích beta giao cảm và giảm đáp ứng với kích thích phế vị.
Tăng tự kháng thể beta – adrenergic cũng là một nguyên nhân đã được
một số tác giả chỉ ra [17], [25], [26]. Trong đó, Chiale và cộng sự đã lần đầu
tiên báo cáo có tới 52% bệnh nhân bị NNXKTH trong nghiên cứu của họ có
xuất hiện tự kháng thể IgG kháng thụ thể beta-adrenergic trong khi ở nhóm
chứng khoẻ mạnh thì không. Điều này có thể dẫn tới sự gia tăng trương lực
giao cảm, làm tăng nhịp tim [26].
Một số nguyên nhân khác cũng đã được đề cập đến trong bảng sau [17]
Bảng 1.1. Một số nguyên nhân nhịp nhanh xoang không thích hợp
Hoạt hoá quá mức nhịp nội tại của nút xoang : bệnh lý kênh ion
Mất cân bằng thần kinh tự động
- Giảm hoạt động hệ phó giao cảm
+ Tăng độ nhạy các receptor muscarinic
+ Giảm hoạt động dây thần kinh phế vị ly tâm
- Tăng hoạt động thần kinh giao cảm
Tự kháng thể gắn receptor beta - adrenergic
- Kết hợp
Hoạt hoá receptor áp lực (baroreceptor)
Thay đổi hệ thần kinh nội tiết
Vasoactive intestinal polypeptide - Polypeptide ruột hoạt mạch
Histamine
Norepinephrine
Epinephrine
Hoạt hoá thụ thể Serotonin 1-A


9

Hoạt hoá hệ GABA-nergic trung ương
Chất P
1.2.4. Triệu chứng lâm sàng
Các bệnh nhân mắc NNXKTH có triệu chứng rất đa dạng. Đó có thể là
cảm giác hồi hộp đánh trống ngực, xuất hiện liên tục hay khi gắng sức nhẹ, có
hoặc không có kèm hoa mắt chóng mặt, ngất, cảm giác lâng lâng, đau ngực
hay tức ngực, khó thở, lo âu, giảm khả năng gắng sức [27]. Một số bệnh nhân
có thể không có triệu chứng gì, trong khi một số khác có thể có triệu chứng
rất nặng nề. Các triệu chứng có thể không hoàn toàn liên quan tới mức độ của
nhịp nhanh [28].
1.2.5. Chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt
Chẩn đoán cần dựa trên tiếp cận tổng thể về lâm sàng và cận lâm sàng.
Bao gồm việc khai thác kỹ tiền sử, bệnh sử, khám tim mạch, làm điện tâm đồ
12 chuyển đạo khi nghỉ, siêu âm tim, Holter điện tâm đồ 24 giờ và điện tâm
đồ gắng sức (trong một số trường hợp).
Theo khuyến cáo ACC/AHA/HRS 2015, tiêu chuẩn chẩn đoán
NNXKTH bao gồm: tần số khi nghỉ > 100 chu kỳ / phút và tần số tim trung
bình > 90 chu kỳ / phút trên Holter điện tâm đồ 24 giờ.
Mặt khác, hình ảnh điện tâm đồ phải thoả mãn một số tiêu chuẩn như
được mô tả trong bảng sau [9].
Bảng 1.2. Tiêu chuẩn NNXKTH trên điện tâm đồ
Tiêu chí
Nhịp tim
Sóng P

Đặc điểm
>= 100 chu kỳ / phút khi nghỉ hay gắng sức nhẹ
Hình thái và trục của sóng P trong suốt thời gian
nhịp nhanh là tương tự hay giống nhịp khi nghỉ với
vector sóng P đi từ trên xuống dưới, từ phải sang
trái (P dương ở các chuyển đạo DI, DII, aVF)


10

Khởi phát/ kết thúc
Tính chất

Từ từ trong 1 đến 3 phút
Mạn tính, không kịch phát

Cần loại trừ các trường hợp nhịp xoang nhanh thứ phát, do: có thai,
thiếu máu, mất nước, sốt, nhiễm trùng, suy tim, cường giáp, u tuỷ thượng
thận, rối loạn lo âu...
Nhịp nhanh xoang không thích hợp cũng cần phân biệt với hội chứng
nhịp nhanh tư thế đứng (Postural Orthostatic Tachycardia Syndrome - POTS).
Các bệnh nhân mắc hội chứng này có các triệu chứng nhịp nhanh xuất hiện
chủ yếu liên quan tới việc thay đổi tư thế.
1.2.6. Diễn biến tự nhiên và tiên lượng
Diễn biến tự nhiên và tiên lượng của bệnh nhân mắc nhịp nhanh xoang
không thích hợp cho đến nay vẫn chưa được hiểu rõ. Chỉ có một nghiên cứu
theo dõi trường hợp các bệnh nhân trong một gia đình cùng mắc bệnh gợi ý
rằng bệnh có tiên lượng tương đối tốt [20].
Phần lớn các báo cáo cho đến nay đề cập đến các bệnh nhân nữ (chiếm
90%), trẻ tuổi và thời gian mắc triệu chứng là tương đối ngắn đến trung
bình, có thể vài năm [8]. Tuy vậy, cũng đã có báo cáo 4 trường hợp bệnh
nhân nữ cao tuổi có thời gian mắc bệnh kéo dài tới hơn 15 năm [23]. Tất cả
các trường hợp nói trên đều bị tăng huyết áp sau nhiều năm bị nhịp nhanh
khi nghỉ. Dù mối quan hệ nhân – quả giữa việc mắc NNXKTH kéo dài và
tăng huyết áp không khẳng định được trong các nghiên cứu trên nhưng nó
gợi ý việc điều trị NNXKTH có thể giúp cho việc ngăn chặn tăng huyết áp
ở những bệnh nhân này.
Cũng đã có một số báo cáo về các trường hợp mắc bệnh cơ tim, suy tim
ở bệnh nhân mắc nhịp nhanh xoang mạn tính, bao gồm cả trẻ em và người lớn
[5], [6], nhưng nguy cơ này được cho là thấp [7]. Mặc dù vậy, chưa có báo
cáo nào về tỉ lệ tử vong do bệnh.


11

1.2.7. Điều trị
1.2.7.1. Điều trị nội khoa
Thuốc chẹn beta giao cảm là thuốc thường được ưu tiên sử dụng trước
đây trong hướng dẫn của ACC/AHA/ESC [7]. Thuốc được cho là hiệu quả với
những bệnh nhân có tăng nhạy cảm với isoproterenol hay gắng sức. Tuy vậy,
nhìn chung, hiệu quả của nhóm thuốc này là chỉ là tương đối trong việc giảm
nhịp tim cũng như cải thiện triệu chứng. Hạ huyết áp là tác dụng phụ khá
thường gặp, làm ảnh hưởng tới khả năng dung nạp thuốc của bệnh nhân. Vì
vậy trong hướng dẫn gần đây của ACC/AHA/HRS 2015 cho thấy cần thận
trọng hơn khi chỉ định nhóm thuốc này cho bệnh nhân nhịp nhanh xoang
không thích hợp với mức khuyến cáo IIb [1].
Một nhóm thuốc trước kia cũng hay được sử dụng là nhóm chẹn kênh
calci non-dihydropiridine như verapamil hay diltiazem [7]. Thuốc được cho là
có hiệu quả nhất định với bệnh nhân có tần số tim nội tại (IHR) tăng và đáp
ứng bình thường với isoproterenol. Tuy vậy, thuốc cũng có tác dụng phụ làm
hạ huyết áp và gần đây không còn được đưa vào khuyến cáo điều trị thường
quy nữa [1].
Ivabradine là một thuốc chức chế kênh “I-funny” hay kênh “I f”, chịu
trách nhiệm chính cho hoạt động tự động bình thường của nút xoang, từ đó
giúp làm giảm nhịp tim thông qua làm giảm tần số phát xung của nút xoang.
Gần đây thuốc này đã được đưa vào sử dụng trong điều trị nhịp nhanh xoang
không thích hợp. Nghiên cứu cho thấy thuốc không gây ảnh hưởng huyết
động bên cạnh việc làm giảm nhịp tim, do đó đã được nghiên cứu nhằm làm
giảm tần số tim và cải thiện triệu chứng ở bệnh nhân NNXKTH [29], [30],
[31], [32], [33], [34], [35], [36]. Bởi vậy, ACC/AHA/HRS trong hướng dẫn
mới nhất năm 2015 đã đề xuất ưu tiên sử dụng Ivabradine trong điều trị
NNXKTH với mức khuyến cáo IIa [1].


12

1.2.7.2. Điều trị khác
Thể dục nhịp điệu (aerobic) là một phương pháp tập luyện cho thấy có
hiệu quả nhất định ở bệnh nhân trẻ tuổi, nhưng ở các đối tượng lớn tuổi hơn
chưa cho thấy kết quả rõ ràng [27].
Thăm dò điện sinh lý và sử dụng năng lượng tần số radio (RF) đã được
sử dụng để điều chỉnh (modify) nút xoang nhằm làm giảm tần số tim. Phương
pháp này chủ yếu thực hiện trên hệ thống lập bản đồ điện học 3D (3D
electroanatomic mapping) nhằm xác định vị trí hoạt hoá sớm (early
activation) khi truyền isoproterenol, có thể phối hợp với siêu âm trong buồng
tim hoặc không nhằm tái tạo hình ảnh rìa crista terminalis. Cơ sở của phương
pháp này là khi kích thích giao cảm sẽ gây dịch chuyển vùng hoạt hoá sớm
(early activation) lên vùng phía trên của nút xoang, do vậy triệt đốt vùng này
có khả năng giúp làm giảm tần số nút xoang trong khi vẫn duy trì được tần số
tim sinh lý. Một số báo cáo cho thấy phương pháp này có tỉ lệ thành công
ngay sau thủ thuật khá cao, từ 76% tới 100%. Tuy vậy, một số bệnh nhân xuất
hiện lại triệu chứng chỉ sau vài tháng và tỉ lệ NNXKTH tái phát là khoảng
27%, và tỉ lệ tái phát triệu chứng (NNXKTH hay không) có thể lên tới 45%
[8], [27], [37], [38]. Các biến chứng có thể gặp là nhịp chậm xoang hay nhịp
bộ nối cần cấy máy tạo nhịp, tổn thương thần kinh hoành gây liệt cơ hoành
bên phải, hiếm hơn là hẹp chỗ nối tĩnh mạch chủ trên và nhĩ phải gây hội
chứng tĩnh mạch chủ trên. Bởi vậy, phương pháp này chỉ được chỉ định cho
những bệnh nhân có triệu chứng nặng nề, không đáp ứng với các phương
pháp điều trị khác, và cần giải thích rất kỹ về các nguy cơ có thể gặp phải.
1.3. Ivabradine [39]
1.3.1. Cơ chế tác động
Ivabradine là chất làm giảm chuyên biệt tần số tim, do tác động ức chế
chọn lọc và đặc hiệu dòng If của trung tâm tạo nhịp tim, dòng ion này kiểm


13

soát sự khử cực tâm trương tự phát ở nút xoang và điều hòa tần số tim. Tác
dụng trên tim của thuốc là đặc hiệu với nút xoang mà không có ảnh hưởng tới
các thời gian dẫn truyền trong nhĩ, nhĩ - thất, trong thất cũng như không có
ảnh hưởng tới sự tái cực thất hoặc tới sự co cơ tim.
Ivabradine cũng có thể tương tác với dòng I h ở võng mạc mà rất giống
với dòng If ở tim. Dòng Ih này tham gia vào độ phân giải tạm thời của hệ thị
giác bằng cách làm giảm đáp ứng của võng mạc với xung ánh sáng chói lọi.
Trong các trường hợp được kích thích (ví dụ: thay đổi nhanh chóng độ
sáng) thì việc ivabradine ức chế một phần dòng I h làm nền tảng cho hiện
tượng chói sáng (phosphenes) có thể gặp ở bệnh nhân.
1.3.1.1. Dược lực học
Tính chất dược lực học chủ yếu của ivabradine ở người là sự giảm tần
số tim đặc hiệu phụ thuộc vào liều lượng.
Với liều khuyến cáo thông thường, tần số tim giảm khoảng 10 nhịp mỗi
phút lúc nghỉ và trong lúc luyện tập. Điều này dẫn tới làm giảm gánh nặng khi
tim hoạt động và giảm nhu cầu oxygen cho cơ tim.
Ivabradine không có ảnh hưởng tới sự dẫn truyền trong tim, tới sự co
bóp tim (không có tác dụng ức chế sự co sợi cơ tim) hoặc tới sự tái cực của
tâm thất:
1.3.1.2. Dược động học
Trong điều kiện sinh lý, ivabradine được phóng thích nhanh khỏi viên nén
và tan mạnh trong nước (> 10mg/ml). Chất chuyển hoá N - khử methyl của
ivabradine được xác định là chất chuyển hóa có hoạt tính chủ yếu trên người.
+ Hấp thu và sinh khả dụng: Ivabradine hấp thu nhanh và hầu như
hoàn toàn sau khi uống với nồng độ đỉnh trong huyết tương đạt sau khoảng 1
giờ, nếu uống thuốc khi đói. Sinh khả dụng tuyệt đối của viên nén bao phim là
khoảng 40%, do vòng chuyển hóa đầu tiên tại ruột và gan.


14

Thức ăn làm chậm hấp thu thuốc khoảng 1giờ, làm tăng nồng độ thuốc
trong huyết tương lên 20-30%. Khuyến cáo uống thuốc trong bữa ăn nhằm
giúp làm giảm sự thay đổi trong từng cá thể về nồng độ thuốc
- Phân bố: Ivabradine gắn khoảng 70% vào protein - huyết tương
- Chuyển dạng sinh học: Ivabradine được chuyển hoá mạnh qua gan
và ruột, bằng cách oxy hóa qua duy nhất cytochrome P450 3A4 (CYP3A4).
- Đào thải: Ivabradine đào thải với thời gian bán thải chính là 2 giờ
(70-75% của diện tích dưới đường cong) trong huyết tương, còn thời gian bán
thải có hiệu lực là 11giờ. Đào thải của các chất chuyển hóa qua phân và nước
tiểu với lượng tương đương nhau.
- Những đối tượng đặc biệt:
• Với người cao tuổi: Không có khác biệt về dược động học khi so sánh giữa bệnh

nhân cao tuổi (≥ 65 tuổi) hoặc rất cao tuổi (≥ 75 tuổi) với dân số chung.
• Suy thận: Ảnh hưởng của suy thận (độ thanh lọc creatinin = 15-60ml/phút) tới
động học của ivabradine là tối thiểu, phù hợp với việc độ thanh lọc ở cầu thận
tham gia ít (khoảng 20%) tới sự đào thải toàn thể của cả Ivabradine và chất
chuyển hóa chính S 18982.
• Suy gan: Với bệnh nhân suy gan nhẹ (độ Child-Pugh tới 7) diện tích dưới
đường cong của ivabradine và của chất chuyển hóa chính có hoạt tính cao hơn
khoảng 20% so với người có chức năng gan bình thường. Dữ liệu không đủ
mạnh để kết luận cho bệnh nhân suy gan vừa. Không có dữ liệu trên bệnh
nhân suy gan nặng.
1.3.2. Chỉ định
- Điều trị bệnh động mạch vành.
Điều trị triệu chứng đau thắt ngực ổn định mãn tính cho những bệnh
nhân là người lớn có bệnh động mạch vành với nhịp xoang bình thường.
Ivabradine được chỉ định:


15

+ Bệnh nhân không dung nạp hoặc có chống chỉ định với thuốc chẹn bêta.
+ Hoặc kết hợp với thuốc chẹn bêta ở các bệnh nhân chưa được kiểm
soát đầy đủ với liều tối ưu thuốc chẹn bêta và có tần số tim > 60 nhịp/phút.
- Điều trị suy tim mạn tính: Ivabradine được chỉ định trong điều trị suy
tim mạn tính từ mức độ NYHA II đến IV có rối loạn chức năng tâm thu, ở
những bệnh nhân có nhịp xoang và có tần số tim ≥ 75 nhịp/phút, kết hợp với
điều trị chuẩn bao gồm thuốc chẹn bêta hoặc khi thuốc chẹn bêta là chống chỉ
định hoặc không dung nạp.
1.3.3. Chống chỉ định
- Mẫn cảm với hoạt chất hoặc bất cứ tá dược nào của thuốc.
- Tần số tim lúc nghỉ dưới 60 nhịp/phút trước khi điều trị.
- Sốc tim.
- Nhồi máu cơ tim cấp.
- Hạ huyết áp nghiêm trọng (< 90/50mmHg).
- Suy gan nặng.
- Rối loạn chức năng nút xoang.
- Block xoang nhĩ.
- Suy tim cấp hoặc không ổn định.
- Phụ thuộc máy tạo nhịp tim.
- Đau thắt ngực không ổn định.
- Block nhĩ thất độ 3.
- Phối hợp với thuốc ức chế mạnh cytochrome P4503A4 như các thuốc
kháng nấm nhóm azole (ketoconazole, itraconazole), thuốc kháng sinh macrolite
(clarithromycin, erythromycin đường uống, josamycin, telithromycin), thuốc ức
chế protease HIV (nelfinavir, ritonavir) và nefazodone.
- Mang thai, cho con bú và phụ nữ có khả năng có thai không sử dụng
các biện pháp tránh thai thích hợp.


16

1.3.4. Thận trọng
• Phụ nữ có thai và cho con bú
Chưa có dữ liệu đầy đủ về sử dụng Ivabradine ở người mang thai.
Nghiên cứu trên sự sinh sản ở động vật đã cho thấy thuốc độc với phôi và gây
quái thai. Chưa rõ nguy cơ trên người. Do đó, Ivabradine là chống chỉ định
dùng trong thời gian mang thai.
Nghiên cứu trên động vật đã cho thấy ivabradine được bài tiết qua sữa.
Do đó, ivabradine là chống chỉ định trong thời gian cho con bú.
1.3.5. Tương tác thuốc
1.3.5.1. Tương tác dược lực học
- Không nên phối hợp với Ivabradine: Các thuốc kéo dài khoảng QT.
• Các thuốc tim mạch làm kéo dài khoảng QT (ví dụ quinidine,

disopyramide, bepridil, sotalol, ibutilide, amiodarone).
• Các thuốc không thuộc nhóm tim mạch làm kéo dài khoảng QT (ví dụ
pimozide,

ziprasidone,

sertindole,

mefloquine,

halofantrine,

pentamidine, cisapride, erythromycin dùng đường tĩnh mạch).
- Tránh phối hợp các thuốc làm kéo dài khoảng QT với ivabradine nên tránh
vì tình trạng kéo dài khoảng QT có thể trầm trọng hơn do giảm tần số tim. Nếu sự
phối hợp này là cần thiết, cần theo dõi chặt chẽ trạng thái tim mạch.

1.3.5.2. Tương tác dược động học
- Cytochrome P450 3A4 (CYP3A4)
Ivabradine được chuyển hóa chỉ bởi CYP3A4 và nó là một chất ức chế
rất yếu của cytochrome này và được chứng minh là không ảnh hưởng đến sự
chuyển hóa và nồng độ trong huyết tương của các chất nền CYP3A4 khác
(các chất ức chế nhẹ, vừa và trung bình). Các nghiên cứu về tương tác thuốcthuốc đã cho thấy các chất ức chế CYP3A4 làm tăng nồng độ ivabradine
trong huyết tương, trong khi các chất gây cảm ứng làm giảm nồng độ.


17

- Chống chỉ định phối hợp: Các chất ức chế mạnh CYP3A4 như thuốc
kháng nấm nhóm azole (ketoconazole, itraconazole), thuốc kháng sinh
macrolide

(clarithromycin,

erythromycin

đường

uống,

josamycin,

telithromycin), các chất ức chế HIV protease (nelfinavir, ritonavir) và
nefazodone.
- Không nên phối hợp với Ivabradine: Các chất ức chế trung bình
CYP3A4: sự phối hợp ivabradine với các thuốc làm giảm tần số tim diltiazem
hoặc verapamil dẫn đến kết quả làm tăng nồng độ ivabradine và làm giảm tần
số tim thêm 5 nhịp/phút.
- Thận trọng khi phối hợp thuốc:
• Các chất ức chế trung bình CYP3A4: Sử dụng đồng thời ivabradine với các

chất ức chế trung bình CYP3A4 khác (ví dụ fluconazole) có thể được cân
nhắc ở liều khởi đầu 2,5 mg hai lần mỗi ngày và nếu tần số tim lúc nghỉ trên
60 nhịp/phút, với sự giám sát tần số tim.
• Nước ép bưởi: Nồng độ ivabradine tăng 2 lần khi sử dụng cùng với nước ép
bưởi. Do đó nên hạn chế ăn bưởi trong thời kỳ uống Ivabradine.
• Các chất gây cảm ứng CYP3A4: Các chất gây cảm ứng CYP3A4 (ví dụ
rifampicin, barbiturates, phenytoin có thể làm giảm nồng độ và mức độ hoạt
động của ivabradine.
- Những phối hợp khác: Không có ảnh hưởng có ý nghĩ lâm sàng của các
thuốc sau trên dược động học và dược lực học của ivabradine: các thuốc ức
chế bơm proton (omeprazole, lansoprazole), sildenafil, các chất ức chế HMG
CoA reductase (simvastatin), các thuốc chẹn kênh calci nhóm dihydropyridine
(amlodipine, lacidipine), digoxin và warfarin. Thêm vào đó, không có ảnh
hưởng lâm sàng đáng kể nào của ivabradine trên dược động học của
simvastatin, amlodipine, lacidipine, trên dược động học và dược lực học của
digoxin, warfarin và trên dược lực học của aspirin.


18

Trong các thử nghiệm lâm sàng, những thuốc sau đây đã được thường
xuyên phối hợp với ivabradine mà không có bằng chứng liên quan đến các
vấn đề về an toàn: các thuốc ức chế men chuyển angiotensin, thuốc đối kháng
angiotensin II, thuốc chẹn beta, thuốc lợi tiểu, thuốc kháng aldosterone,
nitrate tác dụng nhanh và tác dụng kéo dài, các thuốc ức chế HMG CoA
reductase, fibrate, thuốc ức chế bơm proton, thuốc đái tháo đường đường
uống, aspirin và các thuốc chống kết tập tiểu cầu khác.
1.3.6. Các tác dụng bất lợi
Phần lớn những tác dụng không mong muốn thường gặp với Ivabradine
là phụ thuộc liều lượng và liên quan tới tác dụng dược lý của hoạt chất.
- Rối loạn về thị giác:
• Rất hay gặp (≥1/10):

Hiện tượng chói sáng (phosphenes) đã được báo cáo bởi 14,5% bệnh
nhân, được mô tả như một sự tăng cường độ sáng thoáng qua trong khu vực
tầm nhìn hạn chế. Chúng thường được gây ra bởi sự thay đổi đột ngột về
cường độ ánh sáng. Phosphenes có thể được mô tả như một vầng hào quang,
sự phân ly hình ảnh (hiệu ứng lóe sáng hoặc vạn hoa), ánh sáng màu rực rỡ,
hoặc đa hình ảnh (kéo dài sự tồn tại hình ảnh trên võng mạc). Sự khởi phát
của hiện tượng chói sáng thường trong vòng hai tháng đầu điều trị sau đó có
thể tái diễn. Phosphenes thường được báo cáo là có cường độ nhẹ đến trung
bình. Tất cả hiện tượng chói sáng đều tự hết trong hoặc sau điều trị, trong đó
77,5% tự hết trong quá trình điều trị. Ít hơn 1% số bệnh nhân thay đổi thói
quen hàng ngày của họ hoặc ngưng điều trị liên quan đến hiện tượng này.
• Thường gặp: (>1/100; <1/10): Nhìn mờ

- Rối loạn về tim mạch:
• Thường gặp: ( >1/100; <1/10)


19

o Nhịp tim chậm đã được báo cáo bởi 3,3% số bệnh nhân, đặc biệt là

trong 2-3 tháng đầu điều trị. 0,5% bệnh nhân có nhịp tim chậm nhỏ
hơn hoặc bằng 40 nhịp/phút.
o Block nhĩ thất cấp I
o Ngoại tâm thu thất
• Ít gặp ( >1/1000; < 1/100):
Đánh trống ngực, ngoại tâm thu trên thất
- Rối loạn tiêu hoá: Ít gặp ( >1/1000, <1/100): Buồn nôn, táo bón, tiêu chảy
- Xét nghiệm: Ít gặp ( >1/1000, <1/100): Tăng acid uric máu, tăng creatinin
máu, tăng bạch cầu ưa eosin.
1.3.7. Liều lượng và cách dùng
Liều khuyến cáo khởi đầu thông thường là 5mg Ivabradine, mỗi ngày 2
lần, trong các bữa ăn
Sau 3- 4 tuần điều trị, có thể tăng liều, mỗi lần 7,5mg, ngày 2 lần, tuỳ
thuộc vào đáp ứng điều trị.
Nếu trong quá trình điều trị mà nhịp tim giảm dưới 50 lần /phút lúc nghỉ
ngơi xảy ra dai dẳng hoặc bệnh nhân có triệu chứng liên quan tới nhịp chậm
thì phải giảm liều đến mức có thể là 2,5mg, ngày 2 lần. Ngưng điều trị nếu
nhịp tim vẫn dưới 50 lần/phút hoặc các triệu chứng của nhịp chậm vẫn tồn tại.

1.4. Tổng quan về một số nghiên cứu về hiệu quả của Ivabradine trong
điều trị nhịp nhanh xoang không thích hợp
Ban đầu, hầu hết các bệnh nhân NNXKTH được điều trị nội khoa bằng
các thuốc chẹn beta giao cảm hoặc thuốc chẹn kênh calci nhóm
Nondihydropyrine. Tuy vậy, một số bệnh nhân khi điều trị bằng các thuốc này
gặp phải tác dụng phụ, đặc biệt là tụt huyết áp hoặc giảm khả năng tình dục
(đối với thuốc chẹn beta giao cảm). Việc tìm kiếm thuốc thay thế gặp nhiều
khó khăn. Trong khi việc thăm dò điện sinh lý và sử dụng năng lượng tần số


20

radio (RF) là một thủ thuật xâm lấn và có tỉ lệ tái phát nhất định, bên cạnh
một số biến chứng có thể gặp phải. Năm 2008, Schulze và cộng sự báo cáo
một trường hợp đầu tiên được điều trị hiệu quả NNXKTH bằng Ivabradine,
mở ra khả năng sử dụng Ivabradine như một phương pháp điều trị thay thế
cho thuốc chen beta giao cảm, hạn chế khả năng phải can thiệp RF [29]. Tiếp
sau đó, một số tác giả cũng lần lượt báo cáo các ca bệnh với số lượng bệnh
nhân ít, sử dụng Ivabradine trong điều trị NNXKTH cho những trường hợp
không đáp ứng hay không dung nạp với chẹn beta giao cảm. Đến năm 2009,
Rakovec và cộng sự công bố nghiên cứu được tiến hành trên 12 bệnh nhân
mắc NNXKTH, sử dụng Ivabradine 15mg mỗi ngày cho thấy hiệu quả giảm
nhịp tim đáng kể [34]. Kaplinsky và cộng sự nghiên cứu trên 4 bệnh nhân nữ
mắc NNXKTH được điều trị Ivabradine 10mg mỗi ngày trong 1 tuần sau đó
nâng lên liều 15mg cho thấy không chỉ giảm nhịp tim đáng kể mà còn cải
thiện triệu chứng và có khả năng dung nạp tốt [31]. Calo và cộng sự nghiên
cứu trên 16 bệnh nhân thấy Ivabradine giúp giảm nhịp tim và nâng cao khả
năng gắng sức [35]. Năm 2012, Cappato và cộng sự tiến hành nghiên cứu so
sánh hiệu quả của Ivabradine với placebo trên 19 bệnh nhân NNXKTH và cho
thấy Ivabradine hiệu quả hơn placebo trong cải thiện nhịp tim và cả triệu
chứng [30]. Ptaziski và cộng sự so sánh tác dụng của Metoprolol và
Ivabradine trên 20 bệnh nhân cho thấy hiệu quả giảm nhịp tim tương đương
trong khi Ivabradine cải thiện triệu chứng và có khả năng dung nạp tốt hơn
[33]. Mới đây, Benezet-Mazuecos và cộng sự báo cáo nghiên cứu theo dõi
trên 24 bệnh nhân mắc NNXKTH cho thấy Ivabradine giúp giảm nhịp tim và
cải thiện chất lượng cuộc sống [32].


21

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
-

Các bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên, được chẩn đoán nhịp nhanh xoang không
thích hợp có triệu chứng tại Viện Tim mạch quốc gia Việt Nam và Trung tâm

-

Tim mạch Bệnh viện Đại học Y Hà Nội trong thời gian từ 7/2017 đến 7/2018
Tiêu chuẩn chẩn đoán nhịp nhanh xoang không thích hợp :
Nhịp xoang với tần số lúc nghỉ >100 chu kỳ/ phút và nhịp tim trung bình
>90 chu kỳ/ phút trên Holter điện tâm đồ 24h với hình ảnh điện tim đáp ứng
tiêu chuẩn NNXKTH:
• Hình thái và trục của sóng P trong suốt thời gian nhịp nhanh là tương tự

hay giống nhịp khi nghỉ với vector sóng P đi từ trên xuống dưới, từ phải
sang trái (P dương ở các chuyển đạo DI, DII, aVF)
• Khởi phát từ từ trong 1 đến 3 phút
- Bệnh nhân đồng ý tham gia vào nghiên cứu
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nghiên cứu
-

Bệnh nhân đang mắc các tình trạng/ bệnh lý có thể dẫn đến nhịp nhanh: thiếu
máu, sốt, đau, có thai, hạ đường huyết, nhồi máu cơ tim, viêm màng ngoài
tim, suy tim, cường giáp, bệnh Cushing, u tuỷ thượng thận, dùng chất
kích thích, dùng các thuốc làm tăng nhịp tim như theophylin, cường beta
giao cảm...
2.2. Phương pháp nghiên cứu

-

Thiết kế nghiên cứu: mô tả chùm bệnh, nghiên cứu can thiệp không có nhóm
chứng, tiến cứu, theo dõi dọc.
2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu


22

Nghiên cứu được tiến hành tại Viện Tim mạch quốc gia Việt Nam và
Trung tâm Tim mạch – Bệnh viện Đại học y Hà Nội từ tháng 07/2017 đến
tháng 06/2018. Trong đó thời gian thu thập số liệu là từ tháng 07/2017 đến
tháng 07/2018.
2.4. Cỡ mẫu và chọn mẫu nghiên cứu
Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán nhịp nhanh xoang không thích ứng
tại Viện Tim mạch quốc gia và Trung tâm Tim mạch – Bệnh viện đại học Y
Hà Nội thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ được đưa vào nghiên cứu
liên tiếp theo trình tự thời gian.
2.5. Biến số và chỉ số nghiên cứu
2.5.1. Một số đặc trưng cá nhân
- Tuổi: Tính theo năm dương lịch
- Giới tính: nam hoặc nữ
- Chiều cao Tính theo cm
- Cân nặng: Tính theo Kg
2.5.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng:
- Triệu chứng cơ năng: mệt mỏi, đau ngực, hồi hộp đánh trống ngực,
đánh trống ngực khi nghỉ, đánh trống ngực khi gắng sức, đánh trống ngực cả
khi nghỉ và khi gắng sức, khó thở, khó thở khi nghỉ, khó thở khi gắng sức,
khó thở cả khi nghỉ và khi gắng sức, ngất hoặc gần ngất, đánh trống ngực khi
đứng lên, choáng váng- chóng mặt: đánh giá theo bộ câu hỏi ASTA
- Chất lượng cuộc sống: Sức khỏe thể chất: hạn chế công việc hàng
ngày, giảm thời gian cho bạn bè người thân, hạn chế quan hệ xã giao, hủy bỏ
kế hoạch, hạn chế hoạt động thể lực, suy giảm tình dục, suy giảm chung về
sức khỏe, suy giảm thể chất: đánh giá theo bộ câu hỏi ASTA


23

Súc khỏe tinh thần: giảm khả năng tập trung, lo âu – buồn phiền, dễ kích
thích giận dữ, rối loạn giấc ngủ, lo sợ cái chết, lo sợ tái phát, suy giảm tinh
thần: đánh giá theo bộ câu hỏi ASTA
- Đặc điểm về tần số tim: Tần số tim lúc ngồi, Tần số tim lúc đứng: tính
theo chu kỳ/ phút, đo bằng pulse oximeter
- Đặc điểm trên Holter điện tâm đồ 24h: Tần số trung bình, Tần số tim
cao nhất, Tần số tim thấp nhất: tính theo chu kỳ/ phút
- Tác dụng ngoại ý của Ivabradine: hiện tượng nhìn chói sáng, rối loạn
thị giác khác, đau đầu, choáng váng, rối loạn tiêu hoá
2.6. Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu
-

Thông tin sử dụng trong nghiên cứu được thu thập dựa vào bộ câu hỏi
ASTA và một mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất (Phụ lục 2).

-

ASTA (Arrhythmia-Specific questionnaire in Tachycardia and Arrhythmia)
do tác giả Ulla Walfridsson đề xuất [40], [41], [42] là bộ câu hỏi chuyên biệt
cho những bệnh nhân có các rối loạn nhịp tim nói chung, đặc biệt là các rối
loạn nhịp nhanh. Bộ câu hỏi đã được phát triển, thiết kế phù hợp với nhiều
loại bệnh rối loạn nhịp tim. Mục đích chính của bộ câu hỏi là lượng giá được
cả gánh nặng triệu chứng và chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe của
người bệnh.
Cấu trúc và cách lượng giá bộ câu hỏi ASTA

-

Bộ câu hỏi ASTA gồm 3 phần:
- Phần 1: Mô tả những thông tin chung về nhân khẩu học.
Phần 2: Gánh nặng triệu chứng đặc hiệu liên quan tới rối loạn nhịp tim. Gồm
9 câu hỏi, mỗi câu cho 4 lựa chọn trả lời tương tự nhau từ 0 tới 3, tương ứng
với “Không”, “Có, ở một chừng mực nào đó”, “Có, khá nhiều”, “Có,
nhiều”. Tổng điểm của phần này thay đổi từ 0 đến 27. Câu hỏi ASTA về
triệu chứng gần như ngất hay ngất thực sự, chỉ có 2 lựa chọn trả lời. Ở triệu
chứng gần như ngất thì cho 0 hoặc 3 điểm tương ứng “Không” và “Có”.


24

Còn ở triệu chứng ngất thực sự thì 0 và 6 điểm tương ứng cho câu trả lời
-

“Không” và “Có”.
Phần 3: Chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe. Gồm 13 câu hỏi, mô tả
những ảnh hưởng của rối loạn nhịp tới tình trạng cuộc sống hàng ngày của
người bệnh. Trong đó, có 7 câu hỏi đánh giá về phần chất lượng cuộc sống
liên quan đến sức khỏe thể chất, 6 câu hỏi thuộc phần sức khỏe tâm thần.
Điểm của mỗi lựa chọn trả lời gồm có: “không” (0), “có, ở một chừng mực
nào đó” (1), “có, khá nhiều” (2), “có, nhiều” (3). Điểm số phần sức khỏe thể
chất từ 0 đến 21 điểm, còn điểm số phần sức khỏe tinh thần từ 0 đến 18 điểm.
Thang điểm quy đổi
Điểm quy đổi = (Điểm thô - Điểm thấp nhất trong thang điểm) x 100 /
Khoảng điểm cao nhất có thể có

-

Ví dụ: Với 1 bệnh nhân có điểm ASTA triệu chứng thô là 13, thì điểm khi quy
đổi sẽ là:

(13-0) x100 / 27 = 48,1

2.7. Quy trình thu thập số liệu
- Các bệnh nhân sau khi được lựa chọn vào nghiên cứu sẽ được khám
lâm sàng và đeo Holter điện tâm đồ 24h, phỏng vấn theo bộ câu hỏi ASTA,
hoàn thành bệnh án nghiên cứu. Máy Holter điện tâm đồ sử dụng trong nghiên
cứu là máy Philips DigiTrak XT.
- Tất cả bệnh nhân được chỉ định Ivabradine (Procoralan) liều khởi đầu
5mg hai lần một ngày.
- Sau 1 tháng (30 ± 7 ngày), tất cả bệnh nhân được khám, phỏng vấn lại
các triệu chứng theo bộ câu hỏi, làm điện tâm đồ khi nghỉ và đeo lại Holter
điện tâm đồ 24h. Những bệnh nhân nào chưa đáp ứng hoàn toàn với điều trị
(Tần số tim trung bình ≥ 90 chu kỳ / phút trên Holter điện tâm đồ 24 giờ) sẽ
được tăng liều Ivabradine lên thành 7,5 mg uống hai lần mỗi ngày.


25

- Số liệu được lấy trực tiếp từ bệnh nhân tại Viện Tim mạch quốc gia
Việt Nam và Trung tâm Tim mạch - Bệnh viện Đại học Y Hà Nội để hoàn
thành mẫu bệnh án chi tiết đã được thiết kế sẵn.
2.8. Quản lý và phân tích số liệu
-

Xử lý số liệu bằng phần mềm thống kê STATA 14.1 với mức ý nghĩa thống kê
là p < 0,05 cho cả thống kê mô tả và thống kê suy luận.

-

Đối với biến định tính:
• Mô tả dưới dạng tần số, tỉ lệ phần trăm.
• Sử dụng test khi bình phương nếu giá trị mong đợi ≥ 5 hoặc

Fisher’s exact test nếu giá trị mong đợi < 5.
• Sử dụng test McNemar để so sánh ghép cặp
• Xác định OR bằng test Mantel Haenszel. Quy ước:
o OR > 1: yếu tố nguy cơ
o OR = 1: không tương quan
o OR < 1: yếu tố bảo vệ.
o 95% CI (95% khoảng tin cậy) không chứa 1: có ý nghĩa thống kê.
-

Đối với biến định lượng:


Mô tả dưới dạng trung bình, trung vị, độ lệch chuẩn.



Sử dụng các test thống kê:
o Đối với biến phân bố chuẩn, chúng tôi dùng các test tham số: t -

test độc lập, t – test ghép cặp, ANOVA test, xác định r bằng test
Pearson
o Đối với biến phân bố không chuẩn, chúng tôi dùng các test phi

tham số: Sign test, Wilcoxon test, Mann - Whitney test, Kruskal Wallis test, xác định r bằng test Spearman.
o Quy ước:


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×