Tải bản đầy đủ

GIẢI PHẪU ỐNG bẹn

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HỌ TÊN NCS

GIẢI PHẪU ỐNG BẸN

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ

HÀ NỘI – 2018

BỘ Y TẾ


2

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................4
CHƯƠNG 1 : ĐẠI CƯƠNG.............................................................................6

1.1 Lịch sử nghiên cứu......................................................................................6
1.1.1 Lịch sử nghiên cứu và ứng dụng phôi thai học ống phúc tinh mạc ở trẻ
em......................................................................................................................6
1.1.2 Lịch sử nghiên cứu về giải phẫu ống bẹn và ứng dụng trong ngoại khoa8
1.2 Giải phẫu vùng bẹn và ống bẹn.................................................................12
1.2.1 Giải phẫu vùng bẹn................................................................................12
1.2.2 Mạch máu và thần kinh vùng bẹn:.........................................................16
1.2.3 Nội dung của ống bẹn.............................................................................17
1.3 Cơ sở giải phẫu của các bệnh lý do tồn tại ống phúc tinh mạc và thoát vị bẹn
qua nội soi ổ bụng:..........................................................................................18
1.3.1 Giải phẫu ống phúc tinh mạc nhìn từ bên trong nội soi ổ bụng:............18
1.3.2 Giải phẫu vùng bẹn nhìn từ nội soi ổ bụng bên trong............................20
CHƯƠNG 2 : GIẢI PHẪU PHÔI THAI HỌC VÀ SỰ HÌNH THÀNH VÀ
PHÁT TRIỂN CỦA ỐNG BẸN Ở TRẺ EM...................................................33
2.1 Sự biệt hóa của ống bẹn............................................................................33
2.1.1 Sự biệt hoá của dây chằng bìu tinh hoàn (gubernaculum).....................33
2.1.2 Sự đi xuống của tinh hoàn......................................................................34
2.1.3 Sự hình thành vòng bẹn..........................................................................35
2.1.4 Ranh giới của ống bẹn............................................................................36
2.2 Cơ chế đóng kín ống phúc tinh mạc trong ống bẹn của thai nhi và trẻ em:37
CHƯƠNG 3 : KẾT LUẬN..............................................................................39
TÀI LIỆU THAM KHẢO...............................................................................39


3

DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1.1 Lỗ cơ của Fruchaud [22]..................................................................11
Hình 1.2 Lỗ bẹn nông và thừng tinh [41]........................................................13
Hình 1.3 Các cân cơ vùng bẹn [41].................................................................15
Hình 1.4 Các mạch máu vùng bẹn [41]...........................................................17
Hình 1.5 Vùng bẹn nhìn từ trong ổ bụng [46].................................................20
Hình 1.6 Phẫu thuật ít xâm lấn trong tiết niệu học [18]..................................21
Hình 1.7 Mạc ngang nhìn qua nội soi ổ bụng [46]..........................................21
Hình 1.8 Lỗ bẹn trong [46]..............................................................................23
Hình 1.9 Retzius bên trong và khoang Bogros bên ngoài [18]...............25
Hình 1.10Các mốc giải phẫu quan trọng trong khoang ngoài phúc mạc [18]
.........................................................................................................................25
Hình 1.11 Corona mortis [18].........................................................................27
Hình 1.12 Cách tiếp cận đúng vào khoang Bogros [18].................................27
Hình 1.13 Các thần kinh trong tam giác đau [18]...........................................29
Hình 1.14 Dây chằng Cooper, dải chậu mu, dây chằng bẹn phải[18].............29
Hình 1.15 Liên quan giữa cân cơ chéo bụng ngoài và dây chằng bẹn [46]....30
Hình 1.16 Cơ chéo bụng ngoài .......................................................................31
Hình 2.1 Sự biệt hóa của dây chằng bìu (gubernaculum) [46]........................33
Hình 2.2 Sự di chuyển của tinh hoàn xuống bìu [46]......................................33
Hình 2.3 Sự hình thanh các vòng bẹn [46]......................................................34
Hình 2.4 Ranh giới ống bẹn [46].....................................................................35


4

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ống bẹn được các nhà y khoa quan tâm nghiên cứu từ thời cổ đại Ai cập
khi điều trị các bệnh lý vùng bẹn, bìu, môi lớn: Thoát vị bẹn, nang nước thừng
tinh, tràn dịch màng tinh hoàn, ẩn tinh hoàn [1], [2].Các nghiên cứu về giải
phẫu học, phôi thai học trước thế kỷ XIX còn nhiều hạn chế do yếu tố khoa
học kỹ thuật và ảnh hưởng của tôn giáo. Cho nên các phương pháp điều trị
bệnh lý vùng bẹn bìu ở trẻ em hay người lớn có tỷ lệ tai biến về cơ quan sinh
dục và tử vong cao [1], [2], [3], [4].
Tới thế kỷ XVIII, có nhiều công trình nghiên cứu về giải phẫu học vùng
bẹn đã làm sáng tỏ vai trò và chức năng của các thành phần tạo thành ống
bẹn. Năm 1889 với công bố của Eduado Bassini về sinh lý và giải phẫu vùng
bẹn chi tiết, đề ra phương pháp phẫu thuật phục hồi thành bụng mang tên ông
còn ý nghĩa lâm sàng tới ngày nay [1]. Đồng thời nghiên cứu của Bassinie là
cơ sở cho rất nhiều phương pháp điều trị bất thường cấu trúc tại vùng bẹn ở cả
người lớn và trẻ em. Ở trẻ em chuyển từ phương pháp phục hồi thành bụng
như người lớn sang phẫu thuật cắt, đóng ống phúc tinh mạc; có hoặc không
đóng hẹp lại lỗ bẹn sâu [3], [4], [5].
Giữa thập niên 60 – 70, nhờ các nghiên cứu của Rinker và Allen (1951),
Ozdilek (1957), Anson, B. J., Morgan và cộng sự (1960), Thorek P (1962),
Snyder Wh, Greaney R.M; Jr( 1962), Cross RE (1970), Campbell MF(1970),
George T. Klauber (1973) về phôi thai học của ống bẹn và quá trình đóng kín
của ống phúc tinh mạc đã làm sáng tỏ quan điểm phẫu thuật điều trị các bệnh
lý do còn tồn tại ống phúc tinh mạc nói chung và thoát vị bẹn nói riêng ở trẻ
em của Ferguson và Potts [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13].
Từ những năm 1990, nhờ các phẫu thuật nội soi ổ bụng được áp dụng để
chẩn đoán, phẫu thuật vùng hạ vị, vùng bẹn ở người lớn và trẻ sơ sinh: Thoát


5

vị bẹn, ẩn tinh hoàn… giúp các nhà giải phẫu có điều kiện hiểu biết rõ hơn về
cấu trúc ống bẹn nhìn từ bên trong ổ bụng ra ngoài, động học của lỗ bẹn sâu
và các thành phần chui qua đó. Qua đó, phẫu thuật điều trị các bệnh lý gây tổn
thương vùng bẹn, bìu ở trẻ em hoặc người lớn có nhiều thuận lợi: An toàn, rút
ngắn thời gian phẫu thuật, ít đau, thẩm mỹ hơn [14], [15].
Có thể thấy rằng, giải phẫu vùng bẹn có một vai trò quan trọng trong
thực hành lâm sàng và điều trị phẫu thuật ngoại khoa. Những hiểu biểu biết về
giải phẫu vùng bẹn đã được áp dụng cho nhiều loại phẫu thuật từ mổ mở kinh
điển đến mổ nội soi trong hay ngoài phúc mạc với các loại phẫu thuật: Thoát
vị bẹn, hạ tinh hoàn ẩn, tinh hoàn di động, tràn dịch màng tinh hoàn và cho
chuyên ngành chẩn đoán hình ảnh… [1], [8], [16], [17], [18].
Qua các vấn đề được nêu trên, ta có thể thấy để phục vụ cho các nghiên
cứu về sinh lý học, phôi thai học, giải phẫu học, hay các can thiệp vùng bẹn,
bìu thì đều cần hiểu sâu về giải phẫu vùng bẹn - bìu. Từ đó, ứng với mỗi vấn
đề bất thường vùng bẹn – bìu thì nhà nghiên cứu hay thực hành lâm sàng y
khoa sẽ có phương án hợp lý nhất.
Do đó chúng tôi tiến hành tìm hiểu và trình bày những hiểu biết về giải
phẫu vùng bẹn nhằm 2 mục tiêu sau:
1.

Trình bày rõ giải phẫu vùng bẹn nhìn từ bên ngoài và nội soi bên

2.

trong.
Trình bày ứng dụng lâm sàng của giải phẫu vùng bẹn


6

CHƯƠNG 1 : ĐẠI CƯƠNG
1.1 Lịch sử nghiên cứu
1.1.1 Lịch sử nghiên cứu và ứng dụng phôi thai học ống phúc tinh mạc ở
trẻ em
Các bệnh lý do tồn tại ống phúc tinh mạc được biết hiện nay đã được
các thầy thuốc Ai cập cổ đại nghiên cứu nhưng cũng chỉ dừng tới mức điều trị
bằng kinh nghiệm. Đến năm 176 sau công nguyên Galen đã mô tả sự hình
thành bao tinh mạc từ thành của khoang bụng như sau: “Cái ống đi xuống của
tinh hoàn là một cái túi nhỏ (ống phúc tinh mạc) của túi phúc mạc lớn ở phía
dưới’’là những báo cáo sơ khai về giải phẫu vùng bẹn [1], [2], [10], [19].
Thời kỳ Phục Hưng, việc phẫu tích xác ở Châu Âu đã cho phép hiểu
thêm về thoát vị bẹn nhưng phải đến những năm đầu của thế kỷ XIX thì nhờ
các tác giả Camper, Cooper, Hesselbach và Scarpa mới mô tả đầy đủ và chính
xác giải phẫu ống bẹn [1], [20],[21]. Vào giữa thế kỷ XX, Rinker và Allen
(1951), Ozdilek (1957), khẳng định tồn tại ống phúc tinh mạc là do sự đóng
tắc ống không hoàn chỉnh và ống phúc tinh mạc liên tục với phúc mạc thành
bụng [6], [7]. Dịch trong đó là dịch phúc mạc ổ bụng gây ra tràn dịch màng
tinh hoàn ở trẻ em [6], [7], [15], [22].
Các công bố nghiên cứu phôi thai học công bố năm 1962 của các tác
giả Wh Snyder, Philip Thorek cho thấy ống phúc tinh mạc là phúc mạc nhô ra
khỏi thành bụng ở lỗ bẹn trong chạy vào bìu ở trẻ nam hoặc môi lớn ở trẻ nữ.
Ống phúc tinh mạc mở thông với khoang bụng trong suốt thời kỳ phát triển


7

của thai nhi đến khi sinh và ống phúc tinh mạc đóng dần tăng theo tuổi của trẻ
[9], [10], [13], [17].
Theo Campbell MF (1970), Rajfer J (1986), Skoog S.J (1995) cho rằng
nguyên nhân thường xảy ta tràn dịch màng tinh hoàn ở trẻ em là do kết quả
đóng không hoàn toàn ống phúc tinh mạc. Đa phần có sự thông thương trực
tiếp giữa dịch trong bao màng tinh hoàn với ổ bụng và thường có thoát vị kèm
theo [5], [12], [23]. Marc I.Rowe, Clatworthy H.W (1971) khẳng định: Thoát
vị bẹn bẩm sinh ở trẻ em là do còn ống phúc tinh mạc, nhưng“Không có bằng
chứng để nói rằng còn ống phúc tinh mạc sẽ trở thành thoát vị bẹn, mặc dù
theo lý thuyết thì còn ống phúc tinh mạc là một tiềm tàng của thoát vị bẹn”
[24]. Tefferey Wacksman (1990), Lee S (2002) nghiên cứu nguyên nhân tràn
dịch màng tinh hoàn ở trẻ em thể thông thường do tồn tại ống phúc tinh mạc
thường kèm theo triệu chứng của thoát vị bẹn và đặc biệt khi biểu hiện trên
lâm sàng có kích thước thay đổi theo tư thế, thời điểm trong ngày thì hầu như
có kèm theo thoát vị bẹn [19], [25].
Đặc biệt khi nghiên cứu bệnh lý ẩn tinh hoàn, tinh hoàn di động thì
George T. Klauber cho rằng hầu hết các bệnh lý này đều tồn tại ống phúc tinh
mạc. Các phẫu thuật hạ tinh hoàn, cố định tinh hoàn di động, tinh hoàn co rút
đều phải thực hiện thì tìm và thắt ống phúc tinh mạc để tránh tái phát và
phòng tránh thoát vị bẹn sau mổ [1], [9], [13], [26].
Chính vì vậy, đa số các tác giả đều thống nhất rằng ở trẻ em: Thoát vị
bẹn, tràn dịch màng tinh hoàn, nang nước thừng tinh, tinh hoàn di động chủ
yếu là do tồn tại ống phúc tinh mạc gây ra [12], [13], [23], [27].
Năm 1976, Cortessi thực hiện phẫu thuật nội soi để chẩn đoán tinh
hoàn trong ổ bụng ở người trưởng thành [15]. Qua đó đánh giá cấu trúc lỗ bẹn
sâu, và các thành phần phía trong thành sau ống bẹn cùng đường đi của ống
dẫn tinh và bó mạch tinh. Đây là cơ sở giải phẫu thực hành cho phẫu thuật nội


8

soi các bệnh lý do tồn tại ống phúc tinh mạc. Năm 1997, El-Gohary là người
đầu tiên thực hiện phẫu thuật nội soi thắt ống phúc tinh mạc điều trị thoát vị
bẹn trẻ em nữ. Sau báo cáo đầu tiên của Montupet và Eposito về phẫu thuật
điều trị thoát vị bẹn nội soi ở trẻ nam vào năm 1999 đã mở ra nhiều kỹ thuật
khâu thắt ống phúc tinh mạc, trong ổ bụng hay ngoài da [26], [28], [29], [30],
[31], [32], [33]. Các nhà ngoại khoa nhi khoa, ngoại khoa tiết niệu đã không
ngừng ứng dụng khoa học kỹ thuật vào điều trị thoát vị bẹn trẻ em [32].
1.1.2 Lịch sử nghiên cứu về giải phẫu ống bẹn và ứng dụng trong ngoại
khoa
Qua các ghi chép thời cổ đại Ai Cập về bệnh lý thoát vị bẹn chứng
minh người cổ đại đã quan tâm và nghiên cứu về giải phẫu vùng bẹn [4], [22],
[33]. Đến thế kỷ thứ V sau công nguyên tại Ấn Độ đã được ghi chép đầy đủ
hơn về biến đổi vùng bẹn khi bệnh nhân bị thoát vị bẹn [1], [33].
Tại châu Âu trước thế kỷ XVI do các nhà ngoại khoa như Franco,
Stromay không hiểu được các vai trò của các thành phần trong ống bẹn đi
xuống bìu nên phẫu thuật thoát vị bẹn thường cắt bỏ thừng tinh - tinh hoàn,
túi thoát vị . Thời kỳ Phục Hưng, việc phẫu tích xác ở Châu Âu đã cho phép
hiểu thêm về thoát vị bẹn. Năm 1721, William Cheselden mổ thành công một
trường hợp thoát vị bẹn nghẹt, quai ruột được giải phóng, mạc nối lớn dính
vào túi thoát vị được buộc và cắt [1].
Tới thế kỷ XIX , rất nhiều nghiên cứu về các cấu trúc giải phẫu học
vùng bẹn được công bố và còn ý nghĩa tới ngày nay: Antonio Scarpa (17521832), Franz Kaspar Hesselbach (1759-1816), Thomas Morton (1813-1849),
Alexander Thomson Scarpa mô tả cấu trúc của thoát vị trượt [1], [33]. Đáng
chú ý là nhà giải phẫu học kiêm phẫu thuật viên Astley Paston Cooper (17681841) đã mô tả đầy đủ về dây chằng Cooper và mạc ngang rất quan trọng


9

trong sinh bệnh học của thoát vị bẹn trực tiếp và phẫu thuật nội soi [18], [34],
[35], [36].
Nhờ đó mà năm 1877, tại Châu Âu và Bắc Mỹ V. Czerny đã mô tả
phương pháp phẫu thuật cột cao và cắt bao thoát vị tại lỗ bẹn trong và khâu
hẹp lại lỗ bẹn trong [1].
Trên cơ sở hiểu biết chi tiết về giải phẫu ống bẹn và có phương pháp sát
trùng của Lister (1867) đã tăng tính khả thi của việc tái táo cấu trúc ống bẹn
trong bệnh lý thoát vị bẹn và hạn chế tỷ lệ tử vong do nhiễm trùng.Eduado
Bassini (1887) và Halsted (1889) đã báo cáo sự thành công của kỹ thuật cơ
bản lúc bấy giờ trong phẫu thuật thuật khâu túi thoát vị [20], [37].
Tới năm 1890 Eduado Bassini người Italia, qua kinh nghiệm phẫu thuật
của mình đã công bố sách tham khảo với nhiều hình minh họa, giải quyết
được những thiếu sót về các phương pháp phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn
trước đó. Qua đó ông đề xuất một phương pháp phẫu thuật mang tên ông như
sau: Mở cân cơ chéo bụng ngoài, bóc tách và cắt cao cổ bao thoát vị ở lỗ bẹn
sâu sau đó bằng các mũi khâu rời 3 lớp, gân cơ kết hợp cùng với cung đùi sau
thừng tinh, khâu lại 2 mép cân cơ chéo lớn với nhau trùm lên thừng tinh [1],
[16], [38].
Cùng năm 1899, Ferguson dựa trên đề xuất của Henry Orlando Marcy
(1837-1924) mô tả kỹ thuật cột cao cổ túi thoát vị kèm với khâu hẹp lỗ bẹn
sâu tiện lợi cho thoát vị trực tiếp và thoát vị ở trẻ con đã mô tả phương pháp
thắt cao túi thoát vị và tái tạo các phần liên quan của cấu trúc thừng tinh theo
các lớp giải phẫu ống bẹn có ý nghĩa rất lớn cho phẫu thuật các bệnh lý do tồn
tại ống phúc tinh mạc ở bệnh nhân nhi khoa tới tận ngày nay [1]. Các tác giả
Potts, Riker và Lewis ủng hộ phương pháp bộc lộ của Ferguson thắt cao đơn
giản và mở rộng túi thoát vị hoặc mở cửa sổ màng tinh hoàn trong điều trị
thoát vị bẹn, tràn dịch màng tinh hoàn ở trẻ em và điều này cho đến nay vẫn là


10

kỹ thuật cơ bản trong điều trị phẫu thuật thoát vị bạn ở trẻ em [1], [3], [8],
[11], [22].
Dựa trên phương pháp và nghiên cứu giải phẫu của Bassinie, Earle
Shouldice và cộng sự (1953) đã báo cáo phương pháp phục hồi thành bụng
bằng khâu 4 lớp với mũi khâu vắt liên tục. Kết quả vượt vượt trội hơn hẳn các
phương pháp khá, trước đó. Kỹ thuật này được mang tên ông, được áp dụng
phổ biến rộng rãi và một thời được xem là kỹ thuật chuẩn trong điều trị thoát
vị bẹn sau thập niên 1960 [1], [39].
Năm 1956, Henry Fruchaud đã đưa ra một quan điểm độc đáo làm đảo
lộn các kỹ thuật mổ mở điều trị thoát vị bẹn và đóng góp tích cực cho phẫu
thuật nội soi phục hồi thành bụng. Thay vì gọi thoát vị định khu cho vùng
bẹn: Thoát vị bẹn gián tiếp, trực tiếp, thoát vị đùi. Ông cho rằng mọi thoát vị
vùng bẹn – đùi đều do một nguyên nhân chung, đó là khiếm khuyết ở 1 vùng
gọi là lỗ cơ lược. Mà giới hạn này được giới hạn bởi: Phía trên là cơ chéo
trong và cơ ngang bụng; phía ngoài là cơ thắt lưng chậu, phía trong là cơ
thẳng bụng, còn phía dưới là vùng lược của xương chậu [21]. Cả vùng như
khung của cái trống mà mặt trống bọc lót là mạc ngang. Sự nguyên vẹn của
vùng cơ-cân lược hoàn toàn độc lập với sự bền chắc của mạc ngang. Khi mạc
ngang bị yếu phúc mạc sẽ đội mạc ngang lên tạo ra thoát vị vùng bẹn -đùi
mặc dù lỗ cơ-cân chậu lược vẫn còn chắc chắn.
Chính mạc ngang yếu kém là nguyên nhân nguyên phát của các thoát
vị tại lỗ cơ lược [16]. Lỗ cơ lược được dây chằng bẹn chia thành 2 phần, phần
trên có thừng tinh đi qua và phần dưới có bó mạch thần kinh đùi chui xuống.
Và dây chằng bẹn giúp phân biệt thoát vị bẹn hay thoát vị đùi.


11

Hình 1.1 Lỗ cơ của Fruchaud [21].
Ở nam giới trong tiến trình di chuyển của tinh hoàn từ bụng xuống bìu
đã làm rộng lỗ cơ-cân lược và khiến dễ bị thoát vị bẹn gián tiếp và trực tiếp.
Trong khi đó ở phái nữ tiến trình phát triển khung chậu khác hẳn ở nam giới
khiến lỗ đùi rộng ra và có lẽ đó là lý do khiến thoát vị đùi thấy nhiều ở phái
nữ. Đây là cơ sở thực tiễn cho phẫu thuật nội soi đặt lưới trong phục hồi thành
bụng điều trị thoát vị bẹn [38].
Nhờ có phẫu thuật nội soi phát triển nên các nhà ngoại khoa, giải phẫu
đẩy mạnh nghiên cứu về cấu trúc bên trong ống bẹn qua đó mô tả được rõ các
cấu trúc bên trong ổ bụng, thành sau ống bẹn, lỗ bẹn sâu [14], [15], [18].
Cho tới năm 1982 với báo đầu tiên của Ralph Ger về thực hiện đóng lỗ
thoát vị bẹn qua nội soi ổ bụng đã làm tiền đề cho S.Bogojavalensky (1989)
điều trị thoát vị bẹn bằng đặt mesh polypropylene qua nội soi ổ bụng. Các báo
cáo trên đã cổ vũ cho các nghiên cứu điều trị thoát vị bẹn nội soi đường bụng.
Ban đầu chỉ là kỹ thuật sử dụng tấm lưới che kín lỗ thoát vị trong ổ bụng (Kỹ
thuật IPOM: IntraPeritoneal Onlay Mesh), sau đó kỹ thuật nội soi hoàn toàn


12

trong ổ bụng để cắt cổ bao thoát vị, giải phóng phúc mạc rồi đặt một mesh che
kín lỗ cơ lược (Kỹ thuật TAPP: TransAbdominal PrePeritonal approach).
Qua đánh giá mức độ di động bóc tách thuận lợi giữa phúc mạc – mạc
ngang khỏi lớp cơ thành bụng trước và thành sau ống bẹn để tạo thành khoang
thật. Năm 1992, các tác giả như Dulucq,Ferzli, Himpens, rồi năm 1993 Barry
Mac Kernan và Laws đặt mesh bằng ngả hoàn toàn ngoài phúc mạc. Kỹ thuật
này được gọi là kỹ thuật TEP (Total ExtraPeritoneal approach). Qua 2 kỹ
thuật TEP và TAPP đã cung cấp những kiến thức giải phẫu sinh động về thành
sau ống bẹn, lỗ bẹn sâu với các thành phần giải phẫu liên quan một cách hoàn
chỉnh [1], [18], [21].
1.2 Giải phẫu vùng bẹn và ống bẹn
1.2.1 Giải phẫu vùng bẹn
Vùng bẹn được quy ước là khu vực gồm phần thấp của hố chậu và hạ vị
của mỗi bên. Cấu trúc giải phẫu được quan tâm chủ yếu ở vùng bẹn là ống
bẹn. Ống bẹn là một khe nằm giữa các lớp cân cơ của thành bụng, đi từ lỗ bẹn
sâu đến lỗ bẹn nông dài khoảng 4 - 6cm, chạy chếch từ trên xuống dưới vào
trong và ra trước, gần như song song với nửa trong của nếp lằn bẹn. Được cấu
tạo bởi 4 thành: trước, sau, trên, dưới và 2 đầu là lỗ bẹn sâu và lỗ bẹn nông
[40], [41], [42], [43].


13

Hình 1.2 Lỗ bẹn nông và thừng tinh [41]
Thành trên: Là bờ dưới của cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng. Khi
hai bờ của hai cơ này dính vào nhau thì tạo thành một cấu trúc gọi là liềm bẹn
hay gân kết hợp. Các sợi cơ ở bờ dưới hai cơ chéo bụng trong và cơ ngang
bụng bám vào dây chằng bẹn. Cơ ngang bụng bám vào 1/3 ngoài, cơ chéo
bụng bám ở 1/2 ngoài. Ở giữa ống bẹn, bờ dưới hai cơ này vòng lên ôm lấy
thừng tinh và dính vào nhau tạo nên liềm bẹn. Ở phía trong, liềm bẹn đi sau
thừng tinh và cuối cùng bám vào đường lược xương mu [40], [42], [43].
Thành trước: Thành trước ống bẹn được tạo nên bởi cân cơ chéo bụng
ngoài và một phần nhỏ phía ngoài được tăng cường bởi cơ chéo bụng trọng, ở
chỗ này cơ bám vào dây chằng bẹn [40], [42], [43].
Thành dưới: Được tạo nên bởi dây chằng bẹn. Dây chằng bẹn là chỗ
dày lên của bờ dưới cân cơ chéo bụng ngoài, đi từ gai chậu trước trên đến củ
mu [40], [42], [43].


14

Thành sau: Thành sau ống bẹn được tạo nên chủ yếu bởi mạc ngang.
Đây là lớp mạc bao phủ khắp ổ bụng và nằm ngay dưới cơ ngang bụng. Dưới
mạc ngang là lớp mở ngoài phúc mạc rồi đến phúc mạc và các tạng trong ổ
bụng [40], [42], [43].
Cũng như tất cả các vùng của bụng, thành bụng vùng ống bẹn gồm các
lớp từ nông đến sâu: Da, mỡ dưới da, lớp mạc sâu, cân và cơ chéo ngoài, cân
và cơ chéo trong, cân và cơ ngang bụng, mạc ngang, lớp mỡ trước phúc mạc,
cuối cùng là phúc mạc thành. Các cơ này liên tục với các lớp tương ứng ở bìu
[40], [42], [43].
Nhìn từ bên ngoài thấy da có nếp lằn da vùng bẹn bụng: Trong phẫu
thuật, nếu rạch da ở vùng này thì vết mổ sẽ không bị căng vì vậy sẽ dễ liền và
ít để lại sẹo như khi mổ vết dọc trên vùng bẹn, liền sẹo chậm, dễ bị sẹo lồi ở
trẻ em [40], [42], [43].
Lớp dưới da có tổ chức lỏng lẻo với 2 lá: Một lớp nông gọi là mạc nông
và một lớp sâu, vững hơn có nhiều sợi đàn hồi gọi là mạc sâu. Mạc sâu xuống
dưới tạo thành một dải từ xương mu đến bao quanh dương vật, gọi là dây treo
dương vật [40], [42], [43].
Cơ chéo ngoài (cơ chéo lớn): Là một cơ rộng, có tổ chức cơ ở phía sau
và cân ở phía trước. Nguyên ủy bám vào 7 xương sườn dưới bởi 7 trẽ cân, các
trẽ này xen kẽ như răng cưa với các trẽ của cơ răng to. Các thớ ở trên chạy
ngang vào trong, các thớ ở giữa đi chếch xuống dưới để hợp thành một cái
quạt xòe từ trên xuống dưới [40], [41], [42], [43].
Cơ gồm hai phần: Phần cơ ở sau trên, tận hết cách gai chậu trước trên
3cm, phần còn lại là một mảng cân rất rộng tỏa tới đường trắng giữa. Dọc
theo bờ dưới của cân tạo nên dây chằng bẹn (cung đùi). Khi bám tận vào
xương mu, cân cơ chéo lớn tạo nên ba dải cân, chính là ba cột trụ của lỗ bẹn
ngoài [40], [42], [43]. Trong đó thì cột trụ ngoài bám vào gai mu, một phần


15

cột trụ ngoài lan xuống tận đùi và xen vào cân của cơ thẳng đùi. Cột trụ trong
chạy ra trước cơ thẳng to và cơ tháp, bắt chéo với đường trắng giữa để bám
vào mặt trước gai mu bên đối diện. Và cột trụ sau (cột trụ Colles) chạy ở phía
sau cột trụ trong, cũng bắt chéo qua đường trắng để bám vào gai mu bên đối
diện.
Dây chằng bẹn (cung đùi): Dây chằng bẹn được tạo nên bởi bờ dưới của
cân cơ chéo ngoài, gồm các sợi cân rất căng, song song với nhau. Dây chằng
bẹn đi từ gai chậu trước trên đến củ mu. Ở phía đùi, bề mặt của dây chằng bẹn
cuộn lại vào trong, ra sau và lên trên để tạo nên bờ xoắn. Khi bám vào củ mu
dây chằng bẹn chạy ngang vào trong, ra sau và hơi chếch lên trên tạo nên dây
chằng khuyết (còn gọi là dây chằng Gimbernat) bám vào mào lược rồi tiếp tục
đi ra phía ngoài tới lồi chậu mu. Ở đây, nó hòa lẫn với cân cơ lược và lớp cốt
mạc của xương mu tạo nên một dây chằng rất chắc gọi là dây chằng lược (dây
chằng Cooper) [21], [34], [40], [42], [43]. Một phần dây chằng bẹn chạy lên
trên, vào trong bám vào đường giữa tạo nên dây chằng phản chiếu [40], [42],
[43].

Hình 1.3 Các cân cơ vùng bẹn [41]


16

Cơ chéo trong: Từ chỗ xuất phát các thớ cơ chạy lên trên, vào trong. Ở
phía dưới, các thớ tách ra từ dây chằng bẹn, cong xuống dưới và vào trong để
ôm phía trên sau thừng tinh. Tại vùng bẹn, về giải phẫu cơ chéo bé rất thay
đổi: Các thớ cơ đôi khi hợp với các thớ cơ ngang bụng tạo nên gân kết hợp
bám vào mào lược xương mu (khoảng 30% các thớ cơ chéo bé uốn cong
xuống dưới hợp với cân cơ ngang bụng để tạo nên gân kết hợp) [8], [40], [42],
[43]. Phần thấp nhất của cơ chéo bé dính vào dây chằng bẹn, nên thừng tinh
liên quan chặt chẽ với bờ trong của cơ. Đi xuống thấp các thớ cơ chạy xuống
thừng tinh và bìu để tạo thành cơ bìu [40], [42], [43].
Cơ ngang bụng: Là lớp cơ nằm sâu nhất trong ba lớp cơ thành bụng. Hầu
hết các sợi cơ chạy ngang, khi xuống dưới các thớ cơ ngang bụng hướng
xuống dưới và uốn cong vào phía trong tạo thành một vòng cung ôm lấy ống
bẹn. Cơ ngang bụng ít sợi cơ và nhiều sợi cân hơn cơ chéo bé và cơ chéo to
[40], [41], [43].
Mạc ngang: Nằm sâu dưới cơ ngang bụng, mạc ngang được mô tả lần
đầu tiên bởi Cooper (1807) [34], [40], [42], [43].Ở vùng bẹn mạc ngang gồm
hai lớp: Lớp nông vững chắc bao phủ phía trong cơ ngang bụng, lớp sâu nằm
ngay trên phúc mạc, bó mạch thượng vị dưới chạy giữa hai lá của mạc ngang.
Tại vùng bụng dưới, mạc ngang là một màng liên tục, chỉ bị gián đoạn bởi
thừng tinh đi qua lỗ bẹn sâu và là điểm yếu của lỗ cơ lược [8], [21], [40], [42].
1.2.2 Mạch máu và thần kinh vùng bẹn:
Ở lớp nông, vùng bẹn có ba động mạch, xuất phát từ động mạch đùi,
gồm có: Động mạch mũ chậu nông đi ra phía ngoài lên trên qua ống bẹn;
Động mạch thượng vị nông chạy lên trên và vào trong; động mạch thẹn ngoài
nông chạy vào trong cấp máu cho da dương vật và bìu và nối với mạch thừng
tinh trong bìu [40].


17

Hình 1.4 Các mạch máu vùng bẹn [41]
Ở lớp sâu, động mạch thượng vị dưới xuất phát từ động mạch chậu
ngoài sát dây cung đùi nối với nhánh tận của động mạch thượng vị trên. Động
mạch thượng vị dưới tạo nên bờ ngoài của tam giác bẹn [40].
- Tĩnh mạch: đi kèm với các động mạch.
- Thần kinh: Thần kinh chi phối vùng bẹn đều xuất phát từ dây thắt lưng
đầu tiên. Dây thần kinh chậu - bẹn nhỏ hơn thần kinh chậu - hạ vị.
Thần kinh chậu - hạ vị xuyên qua cân cơ chéo lớn ngay phía trên lỗ
bẹn nông ra da, chi phối cảm giác của vùng trên xương mu. Thần kinh
chậu - bẹn đi qua dưới ống bẹn, qua lỗ bẹn nông cảm giác cho da bìu
và phần nhỏ phía trong đùi. Thần kinh sinh dục - đùi cho nhiều nhánh:
Ngay lỗ bẹn sâu, nó cho nhánh sinh dục và nhánh đùi. Nhánh sinh dục
đi qua ống bẹn nằm giữa thừng tinh và bờ lật lên của cung đùi, vì chạy
dọc theo sàn ống bẹn nên dễ bị tổn thương trong quá trình mổ [40],
[42], [43].
1.2.3. Nội dung của ống bẹn
Ở nam giới: Là thừng tinh được bọc bởi mặt sâu, thừng tinh nằm nép
sát vào phía dưới và phía ngoài cân cơ chéo lớn [42], [44].


18

- Thừng tinh bao gồm: Di tích của ống phúc tinh mạc (dây xơ
Cloquet) ở trước và giữa, ống dẫn tinh ở sau và trong, các mạch máu
tinh hoàn nằm ở sau và ngoài, các hạch bạch huyết, nhánh sinh dục
của thần kinh sinh dục đùi và nhánh thần kinh tự động [40]. Ở người
trưởng thành, ống dẫn tinhcó thể dài tới 40 - 45 cm, rộng 2 mm,
thành rất dày, ở trẻ em ống dẫn tinh ngắn và mảnh hơn. Khi phẫu
thuật có thể nhận biết ống dẫn tinh nhờ nó có màu trắng đục và khá
chắc [16], [40], [42], [43].
Ở nữ giới: Dây chằng tròn (ống Nuck) tương đương với ống dẫn tinh của
nam giới đi cùng với dây chằng Cloquet, có các nhánh của thần kinh sinh dục
đùi và các nhánh tĩnh mạch đi cùng [40], [42], [43].
1.3. Cơ sở giải phẫu của các bệnh lý do tồn tại ống phúc tinh mạc và
thoát vị bẹn qua nội soi ổ bụng:
1.3.1. Giải phẫu ống phúc tinh mạc nhìn từ bên trong nội soi ổ bụng:
Khi nhìn qua camera của máy nội soi ổ bụng hướng đầu máy soi xuống
vùng trước dưới của thành bụng (vùng bẹn), sẽ nhìn thấy phúc mạc của vùng
này bị đội lên ở 5 chỗ đối xứng nhau qua đường giữa [26], [29], [45]. Trong
nội soi ổ bụng khi đưa đầu camera xuống dưới và hướng lên trên thấy: Lớp
phúc mạc che phủ thành sau ống bẹn và lỗ cơ lược 2 bên đối xứng qua đường
giữa của thành bụng trước dưới với cách thành phần đội phúc mạc tạo thành
các nếp như sau :
- Một ở chính giữa là dây treo bàng quang: Đi chính giữa bụng hướng
xuống phía dưới và dính vào đỉnh của bàng quang. Hai động mạch
rốn đã tắc là dây treo bàng quang bên. 3 thành phần này hội tụ ở rốn.
- Hai bó mạch mạch thượng vị dưới đi từ bó mạch chậu ngoài.


19

Các phần kể trên tạo nên những sợi thừng chạy dưới phúc mạc và nổi
gồ vào trong ổ bụng tạo nên các vùng gọi là hố bẹn.Ở mỗi bên của đường
giữa, với tên gọi lần lượt từ ngoài vào trong là:
- Hố bẹn ngoài: Nằm ngoài động mạch thượng vị và chứa lỗ bẹn
trong. Lỗ bẹn trong ổ bụng nằm ở hố bẹn ngoài được mô tả như 1
hình tam giác với 3 cạnh:
o Cạnh trên ngoài: Chứa phúc mạc của thành trên ngoài của ống
bẹn, chứa thần kịnh thẹn và thần kinh chậu hạ vị đi qua.
o Cạnh trong là nếp gấp của phúc mạc: Nếp gấp này nhô ra có
thể lớn hoặc bé và cạnh động mạc thượng vị dưới đi từ động
mạch chậu ngoài hướng từ dưới lên trên và từ ngoài hướng
chếch vào trong. Nếp gấp phúc mạc này liên tiếp và tạo thành
một phần dây chằng cheo ống dẫn tinh hoặc dây chằng tròn.
o Cạnh dưới: Là nếp gấp của phúc mạc do dây chằng bẹn đội
lên. Có 2 thành phần quan trọng đi qua lỗ bẹn trong nam giới
là ống dẫn tinh và bó mach tinh. Tại điểm tiếp xúc của ống
dẫn tinh và bó mạch tinh thì phía dưới cạnh này là các thành
phần quan trọng khác là bó mạch chậu ngoại và thần kinh đùi.
Riêng ở nữ giới chỉ có dây chằng tròn đi qua theo hướng như
ống dẫn tinh
- Hố bẹn giữa, nằm ngoài động mạch rốn đã tắc và trong động mạch
thượng vị.
- Hố bẹn trong, nằm giữa dây treo bàng quang và động mạch rốn.
Trừ hố bẹn trong có cơ thẳng bụng che chắn, còn lại hố bẹn ngoài và
giữa là các diện yếu và là điểm xuất phát của thoát vị bẹn [16], [18], [40],
[42], [46]. Phủ phía trong ổ bụng và thành sau của ống bẹn, lỗ bẹn trong là
lớp phúc mạc trơn, nhẵn. Tại nơi ống dẫn tinh, bó mạch tinh (ở nữ chỉ có dây
chằng tròn) chui ra để ra ngoài ổ bụng có phần lõm thấp xuống được gọi là lỗ


20

bẹn trong. 80-90% trẻ sơ sinh ống phúc tinh mạc đi vào ống bẹn chưa được
đóng kín. Khi nội soi sẽ thấy lỗ bẹn trong lõm hình phễu, có các gờ phúc mạc
hoặc màng phúc mạc. Lỗ bẹn trong có kích thước lớn, ống nội soi có thể đi
vào trong và có thể thấy tinh hoàn trong thể thoát vị bẹn bìu. Nếu ống phúc
tinh mạc nhỏ, đường kính cổ ống phúc tinh mạc không đủ lớn cho ống soi đi
qua, sử dụng nghiệm pháp bóp vào bìu hoặc ấn vào bẹn sẽ thấy có dịch hoặc
bóng khí CO2 chảy vào ổ bụng. Khi lỗ bẹn trong không đóng kín, đủ lớn sẽ
tạo điều kiện thuận lợi cho dịch hoặc tạng chui xuống ống bẹn. Dưới áp lực
của ổ bụng thì thành sau ống bẹn được đẩy về phía trước nên mạc ngang và
phúc mạc dính và đóng lại với thành trước của ống bẹn. Đây cũng chính là cơ
chế chống thoát vị của cơ thể.
1.3.2. Giải phẫu vùng bẹn nhìn từ nội soi ổ bụng bên trong

Hình 1.5 Vùng bẹn nhìn từ trong ổ bụng [46]
Qua phúc mạc có thể thấy các thành phần giải phẫu quan trọng đi phía
trước và các tam giác trong giải phẫu: Bó mạch tinh, ống dẫn tinh (dây chằng
tròn ở nữ giới), tam giác nguy hiểm, tam giác đau, bó mạch thượng vị dưới,


21

bó mạch chậu. Đánh giá này có ý nghĩa rất lớn cho phẫu thuật nội soi được an
toàn, hiệu quản [18].

Hình 1.6 Phẫu thuật ít xâm lấn trong tiết niệu học [18]
1.3.2.1. Mạc ngang (transversalis fascia) và các dây chằng liên quan

Hình 1.7 Mạc ngang nhìn qua nội soi ổ bụng [46]
Mạc ngang: Được bộc lộ sau khi bóc bỏ phúc mạc và lớp mỡ trước phúc
mạc. Mạc ngang được gắn chặt vào đường trắng giữa qua cơ thẳng bụng. Có
nhiều tác giả cho rằng mạc ngang thành bụng trước dưới được chia làm 2 lớp.


22

Lớp mặt nông của mạc ngang phủ sát mặt trong của các cơ thành bụng trước,
tuy nhiên nó mỏng và không có giá trị lâm sàng trong điều trị thoát vị bẹn.
Lớp mặt sâu của mạc ngang, nằm ngay bên dưới mặt nông, bao phủ phúc mạc
và tương đối dày, chắc ở 50% bệnh nhân (nghĩa là nó mỏng và lỏng lẻo ở
50% còn lại). Khoảng không gian giữa lớp nông và lớp sâu tạo thành một
khoang hẹp. Mặt trên và dưới mạc ngang chạy dọc vùng bẹn và bao phủ các
mạch máu dưới thành bụng (cả 2 bên).
Trong chậu hông, mạc ngang liên tục với cân nội chậu phần bao quanh vị
trí thoát ra của các tạng trong chậu hông và mạc chậu, tất cả bao bọc bao
ngoài của các cơ bên dưới và chia ra làm các phần. Sau đó chúng nhập lại với
thành bụng trước tại vị trí ngang với bó mạch thượng vị dưới. Phần thấp của
mạc ngang tiếp tục chạy đến vùng sau dưới của dây chằng bẹn rồi sau
đó nhập vào với mạc chậu. Phía bên ngoài, mạc ngang nằm giữa nguyên
ủy của cơ thắt lưng chậu, cơ ngang bụngvà mép sau của dây chằng bẹn. Phần
giữa của mạc ngang được cố định vào xương chậu, cơ lược và dây chằng
Cooper, ở phần này đi từ gai chậu trước trên phủ qua các bó mạch chậu
trong, ngoài. Phía trong các mạch này, mạc ngang bám vào đường lược. Mạc
ngang tiếp tục chạy xuống dưới vào trong để bám vào liềm bẹn. Bao cơ thẳng
bụng sau kết thúc ở đường cung, nên phần dưới của cơ chỉ được bao phủ bởi
mạc ngang.
Phần sâu của mạc ngang trở thành một cấu trúc hình phễu trải dài
xuống dưới để bao phủ lấy thừng tinh tại lỗ bẹn trong và trở thành lớp
bọc cho thừng tinh khi vào ống bẹn. Do đó, cần phải mở cấu trúc này
trong phẫu thuật thoát vị bẹn để bộc lộ cấu trúc thừng tinh và túi thoát vị
[18], [47]. Mạc ngang dầy lên là do được tăng cường ở phía dưới là các sợi


23

của cân cơ ngang bụng. Sự kết hợp này hình thành nên thành sau của ống bẹn
[46].
Lỗ bẹn trong: Là một lỗ ở mạc ngang được tăng cường ở phần dưới bên
là các sợi rẽ ngang của cơ ngang bụng những sợi chạy hai bên về phía gai
chậu trước trên, hình thành nên cột trụ trước của cung đùi sâu. Cột trụ sau
được cấu thành từ các sợi của dải chậu mu và mạc ngang [46].

Hình 1.8 Lỗ bẹn trong [46].
Dây chằng gian hố (dây chằng Hesselbach): Là sự dầy lên của mạc
ngang dọc theo bờ trong của lỗ bẹn trong phía bên ngoài phần giữa của gân
kết hợp.
Các thành phần ở lớp giữa mạc ngang và phúc mạc (tư thế nằm ngửa):
- Ống dẫn tinh: Đi từ dưới lên trên, chếch từ trong ra ngoài tới lỗ bẹn
trong rồi bẻ gấp từ ngoài vào trong để đi cùng bó mạch tinh.
- Bó mạch tinh: Bó mạch tinh chạy theo cơ thắt lưng chậu, chếch từ
ngoài vào trong, chui qua lỗ bẹn trong cùng ống dẫn tinh.


24

- Bó mạch thượng vị dưới: Xuất phát từ động tĩnh mạch chậu ngoài đi
từ dưới lên trên và chạy chếch từ ngoài vào trong để đi vào cơ thẳng
bụng.
- Dây thần kinh đùi - Bó mạch chậu ngoài: Chạy chếch từ trên xuống
dưới để chui qua lỗ đùi và đi phía sau so với bó mạch tinh và ống dẫn
tinh.
Khi bóc tách phúc mạc và mạc ngang sẽ lộ ra các khoang trước phúc
mạc, sau mạc ngang. Bản chất đây là khoang ảo, sau bóc tách qua phẫu thuật
nội soi sẽ thành khoang thật. Khoang rộng này chia làm 2 phần: Khoang trước
phúc mạc – sau xương mu ở bên trong và khoang trước phúc mạc – sau mạc
ngang ở bên ngoài. Giới hạn 2 khoang này chính là bó mạch thượng vị dưới.
Khoang trước phúc mạc - sau xương mu nằm ở đường giữa vùng bụng
dưới với phần nông của mạc ngang và xương mu ở phía trước, bàng
quang ở phía sau, nằm dưới rốn và trên các cơ vùng chậu và các động
mạch thượng vị dưới ở ngay bên dưới khoang. Nó được lấp đầy bới
các lớp mô liên kết lỏng lẻo và mỡ, và không có các mạch máu rõ
ràng. Khoang này có thể được tách rộng dễ dàng khỏi khớp mu để có
thể thấy ngay dây chằng Cooper. Khi tách rộng hoàn toàn thì khoang
ngoài phúc mạc sau xương mu chứa 3 khoang, bao gồm: Khoang
Retzius, một phần của khoang chứa nội tạng ở bên trong và một phần
của khoang thành (parietal space). Phần bên ngoài của bó mạch thượng
vị dưới là khoang trước phúc mạc và sau mạc ngang chứa khoang
Bogros. Khoang Bogros nằm ngang bên cạnh khoang Retzius và bị
giới hạn phía trước bởi phần nông của mạc ngang, ở bên giữa –trong là
bó mạch thượng vị dưới, 2 bên là khung chậu, và phía sau bởi cơ đáy
chậu. Trong mổ nội soi thoát vị bẹn, sau khi tách được khoang ngoài
phúc mạc sau xương mu, tiếp tục bóc tách phần sâu của mạc ngang


25

khỏi thành bụng trước bên ngoài tại vị trí cạnh bó mạch thượng vị
dưới, thì khoang Bogros được bộc lộ. Trong phẫu thuật nội soi đường
hoàn toàn trước phúc mạc thì chính phần mặt sâu của mạc ngang bao
quanh bao thoát vị gián tiếp là phần giữa của 2 khoang Retzius và
Bogros.
A

B

Hình 1.9 Retzius bên trong và khoang Bogros bên ngoài [18]
1.3.2.2. Cấu trúc giải phẫu quan trọng và các mốctrong khoang ngoài
phúc mạc
Các cấu trúc giải phẫu khác trong khoang ngoài phúc mạc phải
được ghi nhận bao gồm khớp mu, dây chằng Cooper, the corona mortis,
bó mạch thượng vị dưới, thừng tinh hoặc dây chằng tròn, bó mạch tinh,
ống dẫn tinh, chia thành tam giác nguy hiểm và tam giác đau.

Hình 1.10 Các mốc giải phẫu quan trọng
trong khoang ngoài phúc mạc [18]


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×