Tải bản đầy đủ

Nhận xét kết quả phẫu thuật hoại tử xương hàm dưới do xạ trị ung thư vùng đầu mặt cổ tại bệnh viện răng hàm mặt trung ương hà nội

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư (K) vùng đầu mặt cổ là loại ung thư khá phổ biến, chiếm
khoảng 10% trong tổng số ung thư các loại được phát hiện mới hàng năm.
Điều trị là một phức hợp, tùy từng giai đoạn, tùy kích thước của tổn thương
mà lựa chọn phương pháp điều trị: Phẫu trị, xạ trị, hóa trị...
Xạ trị được đánh giá là một phương pháp điều trị có hiệu quả đối với ung
thư vùng đầu mặt cổ, nó có thể là một phương pháp điều trị độc lập, có thể kết
hợp điều trị trước hoặc sau phẫu thuật, hơn nữa còn có thể kết hợp với hóa trị
liệu. Reuther và cộng sự (2003), trong một nghiên cứu hồi cứu trên 830 bệnh
nhân được điều trị xạ trị sau phẫu thuật ung thư vùng đầu mặt cổ đã đưa ra kết
luận tỷ lệ hoại tử xương hàm là 8,2% và tỷ lệ bệnh nhân nam cao gấp 3 lần
bệnh nhân nữ [1].
Hoại tử xương hàm do tia xạ (osteoradionecrosis - ORN) là một biến
chứng nặng nề.Tổn thương là vùng xương hoại tử ở một hoặc nhiều vị trí ở
xương hàm trên cũng như hàm dưới do ảnh hưởng đến mạch máu nhỏ của
xương. Tia xạ gây viêm, tạo huyết khối nhỏ..., dẫn đến thoái hóa tế bào
xương, mất quá trình tạo xương, xơ mạch, làm cho vùng xương bị tổn thương
khó phục hồi. Nếu tổn thương sau 3 tháng không phục hồi thì quá trình hoại
tử xương có thể xuất hiện. Hoại tử xương hàm do tia xạ có thể phát triển một

cách tự nhiên sau nhổ răng, sau phẫu thuật răng miệng, do kích thích bởi răng
giả lắp kém hoặc do tình trạng vệ sinh răng miệng kém. Trong hầu hết các
trường hợp đều tiến triển dần dần mạn tính, rộng ra gây đau đớn cho người
bệnh dẫn đến nhiễm trùng và cuối cùng là gãy xương bệnh lý [2],[3].
Tỷ lệ biểu hiện ORN trong các nghiên cứu được báo cáo dao động 0,9% tới
35%. Sự dao động này phụ thuộc vào đối tượng nghiên cứu, giai đoạn của bệnh,
tình trạng vệ sinh chăm sóc răng miệng sau điều trị của đối tượng nghiên cứu,
thể lực, bệnh kèm theo, liều tia xạ, phạm vi chiếu,….[4],[5],[6],[7].


2

Do đặc điểm giải phẫu xương hàm dưới khác với xương hàm trên về cấu
trúc và nuôi dưỡng nên đã có thống kê của nhiều tác giả đưa ra kết luận hoại
tử xương hàm dưới do tia xạ (ORNM) bị nhiều hơn xương hàm trên và vùng
răng phía sau bị tổn thương nhiều hơn vùng răng phía trước [8],[9],[10].
Ở Việt Nam, qua tìm hiểu chúng tôi thấy hiện nay bệnh nhân mắc ORN
không phải hiếm.Theo nghiên cứu gần đây nhất của Đinh Diệu Hồng (2016)
thống kê số bệnh nhân bị hoại tử xương hàm do tia xạ đến điều trị tại bệnh
viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội trong 3 năm 2013-2015 là 73 ca,
trong đó hoại tử một xương hàm dưới là 61 ca [11] . Nhưng các nghiên cứu
sâu về vấn đề này chưa được đề cập nhiều, chưa đánh giá được kết quả điều
trị nói chung, cũng như can thiệp phẫu thuật trong điều trị hoại tử xương hàm
và tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến quá trình điều trị. Vì vậy, để có thể
đưa ra một số nhận xét về tình trạng bệnh ORN, hiệu quả điều trị cũng như
khuyến cáo theo dõi bệnh nhân sau xạ trị ung thư vùng đầu mặt cổ, chúng tôi
thực hiện đề tài: “Nhận xét kết quả phẫu thuật hoại tử xương hàm dưới do
xạ trị ung thư vùng đầu mặt cổ tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương
Hà Nội” với hai mục tiêu nghiên cứu sau:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân hoại tử xương
hàm dưới do xạ trị ung thư vùng đầu mặt cổ tại Bệnh viện Răng Hàm
Mặt Trung ương Hà Nội từ tháng 08/2017 đến tháng 08/2018.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật ở nhóm bệnh nhân trên.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu xương hàm dưới [12],[13]
1.1.1. Hình thể ngoài
Xương hàm dưới (XHD) là xương lẻ của hệ thống xương mặt không
dính vào xương sọ gồm hai phần.
* Phần thân hàm: Hình móng ngựa có hai mặt và hai bờ.
- Mặt trước ở giữa là lồi cằm.
- Hai bên có đường gờ đi từ cằm đến bờ trước thân hàm gọi là đường
chéo ngoài trên đường này gần răng hàm nhỏ thứ hai có lỗ cằm cho thần kinh
và mạch máu đi qua.
- Mặt sau ở giữa có bốn gai cằm cho cơ cằm lưỡi bám và cơ nằm móng bám.
- Trên đường gờ ngoài mỏm cằm có hố dưới lưỡi.
- Bờ trên có 16 huyệt răng.
- Bờ dưới có hố cho cơ nhị thân bám.
* Cành cao: Cong hơn, hình vuông hơi chếch từ trước ra sau.
- Mặt ngoài có đường gờ cho cơ cắn bám.
- Mặt trong có gai Spix.
- Các bờ:
+ Bờ trước lõm như bị sẻ rãnh.
+ Bờ trên là khuyết Sigma có dây thần kinh cắn và mạch máu đi qua.
- Mỏm vẹt nằm ở phía trước khuyết để cơ thái dương hàm bám. Lồi cầu
dẹt từ trước ra sau dính với cành cao bởi một thắt là cổ lồi cầu.
* Vùng cằm:
- Mặt trước ở giữa là lồi cằm, hai bên là lỗ cằm có bó mạch thần kinh
răng dưới đi qua.
- Mặt sau có bốn gai cằm có cơ cằm lưỡi và cằm mảng bám.
- Bờ trên có huyệt răng


4

- Bờ dưới có hố cho cơ nhị thân bám.

Hình 1.1: Xương hàm dưới nhìn từ phía sau
*Nguồn: Phạm Dăng Diệu, 2001 [12]

Hình 1.2. Xương hàm dưới nhìn từ phía trước chếch trái
*Nguồn: Phạm Dăng Diệu, 2001 [12]


5

1.1.2. Hình thể trong
Xương hàm dưới có tổ chức xương cứng đặc dày bọc ngoài ở giữa là tổ
chức xốp. Mỗi bên có một ống răng dưới cho dây thần kinh và mạch máu
răng dưới đi qua. Bắt đầu từ lỗ gai Spix ống răng dưới ở phần giữa của mặt
trong cành cao, ở trước gai Spix. Ống răng dưới tạo thành một hình cong lõm
ở trong lòng xương, điểm thấp nhất khoảng răng hàm lớn thứ nhất, cách bờ
dưới xương hàm khoảng 4 - 10mm. Đến khoảng vị trí răng cối nhỏ, ống răng
dưới chia đôi thành hai nhánh nhỏ không bằng nhau. Nhánh nhỏ hơn nhánh
cửa tiếp tục đường đi của ống răng dưới đi đến đường giữa. Nhánh thứ hai lớn
hơn chạy quặt lên trên ra sau đổ ra ngoài ở vị trí lỗ cằm.
1.1.3. Đặc điểm xương hàm dưới
a. Về cấu trúc:
Trong các xương vùng sọ mặt duy nhất chỉ có XHD là cử động được nhờ
cử động của khớp thái dương hàm(TDH) và hệ thống cơ bám, nó tham gia
vào chức năng ăn nhai, nuốt, nói và thở. Vị trí XHD nổi lên giữa cổ và mặt,
có nhiều đường cong theo các hướng khác nhau như góc hàm, cằm, ở giữa
cằm có khớp nối bên phải và bên trái. XHD là xương dẹt ngoài đặc trong xốp
ở giữa có ống răng dưới giống như một cái máng độ dày mỏng diện cắt từng
chỗ khác nhau. Thân xương có các huyệt răng mang các răng 1, 2, 3... chân
dài ngắn to, nhỏ khác nhau, các răng cắm sâu vào lớp xương xốp, đặc biệt
chân răng 3 dài, răng 8 hay mọc lệch biến chứng, có lỗ cằm nơi dây thần kinh
răng dưới đi ra. Toàn bộ XHD thì to nhưng khi cử động lại dựa vào lồi cầu, cổ
lồi cầu nhỏ bé. Chính vì vậy XHD có nhiều điểm yếu: giữa cằm, răng 3, lỗ
cằm, góc hàm, cổ lồi cầu.
* Đặc điểm cấu trúc XHD trẻ em: Các răng sữa và mầm răng vĩnh viễn
chen nhau tạo nên điểm yếu của xương hàm, do đó ở trẻ em gãy XHD hay
xảy ra ở vùng xương hàm có mang răng.


6

* Đặc điểm XHD ở người có tuổi: Lớn tuổi thoái hoá xương xốp và tình
trạng mất răng đều dẫn đến tình trạng mất xương rìa ổ răng và xương hàm
dưới bị giảm theo chiều dọc, theo cành ngang vào khoảng 1 cm do hiện tượng
tiêu xương ổ răng. Chiều dài của xương hướng trước – sau ở đoạn lồi cằm và
kiến trúc của xương cành cao có sự thay đổi chút ít có thể do diện bám tận của
cơ tại những khu vực này gây ra. Do đó, đa số tổn thương xảy ra vào những
đoạn mỏng nhất (lỗ cằm, góc hàm).
b. Liên quan:

 Hệ thống cơ nhai:
Hàm dưới di động được nhờ hệ thống các cơ nhai, bao gồm:
 Nhóm cơ nâng hàm:
• Cơ cắn:
- Là cơ dày bám từ bờ dưới mỏm tiếp tới bám vào mặt ngoài XHD vùng
góc hàm.
- Chức năng: nâng hàm và kéo hàm ra trước.
• Cơ thái dương:
- Là cơ rộng bám vào hố thái dương có cân thái dương che phủ ở mặt
ngoài, các thớ tập trung lại bám vào mỏm vẹt XHD.
- Chức năng: nâng hàm và kéo hàm ra sau.
• Cơ chân bướm trong:
- Từ hố chân bướm xuống dưới, ra sau, bám vào mặt trong góc XHD.
- Chức năng: nâng hàm và kéo hàm ra sau.
 Nhóm cơ hạ hàm:
• Cơ chân bướm ngoài:
- Là cơ dày ngắn, bám từ mặt ngoài chân bướm chạy ra sau, ra ngoài
bám vào sụn chêm và bờ trước trong cổ lồi cầu XHD.
- Kéo hàm xuống dưới ra trước.
• Cơ nhị thân, cơ hàm móng, cằm móng: kéo hàm xuống dưới ra sau


7

Hình 1.3. Các cơ nâng, hạ hàm và đưa hàm sang bên
*Nguồn: Phạm Dăng Diệu, 2001 [12]

Hình 1.4. Các cơ tham gia vận động XHD
*Nguồn: Phạm Dăng Diệu, 2001 [12]


8

 Thần kinh chi phối xương hàm dưới
Chi phối vận động, cảm giác hàm dưới thần kinh hàm dưới, một nhánh
của dây thần kinh V. Thần kinh hàm dưới là một nhánh to nhất của thần kinh
V và là một nhánh thần kinh hỗn hợp chi phối cả cảm giác lẫn vận động của
XHD. Trong bó sợi thần kinh hàm dưới được chia ra làm các nhánh vận
động và các nhánh cảm giác.
- Các nhánh vận động thần kinh hàm dưới bao gồm: Thần kinh cắn, thần
kinh thái dương sau, thần kinh thái dương trước, thần kinh chân bướm trong,
thần kinh chân bướm ngoài, bụng trước cơ nhị thân và cơ hàm móng.
- Các nhánh cảm giác thần kinh hàm dưới bao gồm: Các nhánh thần kinh
miệng, thần kinh lưỡi, thần kinh răng dưới và thần kinh tai thái dương.

Hình 1.5. Thần kinh chi phối XHD và vùng hàm mặt
*Nguồn: Phạm Dăng Diệu, 2001 [12]


9

 Động mạch nuôi dưỡng xương hàm dưới
Xương hàm dưới nuôi dưỡng chủ yếu bởi động mạch răng dưới. Từ vị trí
tách ra từ động mạch hàm, động mạch răng dưới chạy thẳng xuống dưới đến
lỗ ống răng dưới (lỗ gai Spix) rồi chui vào ống răng dưới. Trước khi vào ống
răng dưới động mạch thường nằm sát bản trong của XHD và cho nhánh hàm
móng đến cơ hàm móng và nối với động mạch dưới cằm. Trong ống răng dưới
động mạch phân nhánh vào tủy xương, răng và xương ổ răng, tận hết bởi hai
nhánh động mạch cằm và động mạch răng cửa. Động mạch cằm lớn hơn, chui
qua lỗ cằm cấp máu cho mô mềm vùng cằm và nối với động mạch môi dưới
nhánh của động mạch mặt. Nhánh cửa tiếp tục đi trong XHD đến đường giữa
cấp máu cho các răng trước và nối với nhánh cửa bên đối diện.

Hình 1.6. Động mạch nuôi dưỡng XHD và vùng sọ mặt
*Nguồn: Phạm Dăng Diệu, 2001 [12]
1.2. Chẩn đoán giai đoạn ung thư
Đây là chẩn đoán hết sức quan trọng giúp cho người thầy thuốc lựa chọn
phương pháp điều trị thích hợp nhất, khoa học nhất


10

Chẩn đoán giai đoạn là chẩn đoán sự xâm lấm của khối ung thư nguyên
phát: Xâm lấn tại chỗ, tại vùng và lan tràn đi xa - di căn nhằm mục đích:
+ Giúp đánh giá tiên lượng bệnh và lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp
+ Giúp cho việc thống kê nghiên cứu thuận lợi và thống nhất cho các cơ
sở điều trị từ đó đánh giá kết quả của các phác đồ điều trị
1.2.1. Phân loại theo TNM [14]
 T (Tumor): U nguyên phát
- To: Không có dấu hiệu nguyên phát
- Tx: Không thể đánh giá được u nguyên phát
- Tis: Ung thư tại chỗ, chưa phá vỡ màng đáy
-T1-4
T1: U nhỏ, có thể phát hiện được, không xâm lấn
T2: U nhỏ hơn hạn của cơ quan, ít âm lấn
T3: U to, đạt tới giới hạn cơ quan nhưng chưa vượt quá, có xâm lấn
T4: U vượt quá giới hạn cơ quan
 N (Node): Hạch vùng
- No: Chưa có dấu hiệu xâm lấn hạch vùng
- Nx : Chưa đánh giá được hạch vùng
- N1: Một hạch di động, ở một bên
- N2 Hạch đối bên
- N3: Hạch cố định
- N (-) : Làm giải phẫu bệnh lý chưa có di căn hạch
- N (+) : Làm giải phẫu bệnh lý có di căn hạch
 M (Metastasis): di căn xa
- Mo: Chưa có di căn xa
- M1: Có di căn xa
- Mx: Chưa đánh giá được di căn


11

1.2.2. Phân loại theo giai đoạn[14]
Phân loại giai đoạn theo kinh điển
+ Giai đoan 0 : Ung thư tại chỗ, không xâm lấn, không di căn
+ Giai đoạn I : Xâm lấn tại chỗ nhưng chưa có di căn
+ Giai đoạn II : U lan tới vùng và/hoặc di căn hạch kế cận
+ Giai đoạn III : U lan rộng và/hoặc di căn nhiều chặng hạch vùng
+ Giai đoạn IV : U lan rộng nhiều nơi, hoặc có di căn xa
1.3. Xạ trị bệnh ung thư
1.3.1. Định nghĩa
Xạ trị là phương pháp sử dụng các tia bức xạ ion hóa có năng lượng cao.
Đó là các sóng điện từ (tia X, tia Gamma…) hoặc các hạt nguyên tử (electron,
nơtron…) để điều trị bệnh ung thư [14],[15],[16].
Phương pháp này đã được sử dụng 100 năm nay song nó vẫn là một
trong ba phương pháp chính trong điều trị ung thư.
1.3.2. Nguyên tắc xạ trị
- Tia bức xạ là một trong những nguyên nhân gây ung thư. Bởi vậy chỉ
dùng tia xạ để điều trị bệnh ung thư, còn đối với các bệnh khác (không phải
ung thư) nên dùng các phương pháp điều trị khác (phẫu thuật, thuốc…).
- Chỉ định xạ trị cần phải được cân nhắc cụ thể trong từng trường hợp,
chẩn đoán chính xác loại bệnh, giai đoạn bệnh, loại tổ chức học.
- Phải xác định rõ mục đích của xạ trị: điều trị triệt căn, điều trị phối hợp
hay điều trị triệu chứng.
- Điều trị phải đúng chỉ định.
- Tôn trọng các nguyên tắc điều trị chung của bệnh ung thư: nguyên tắc
phối hợp, lập kế hoạch và bổ sung kế hoạch điều trị, theo dõi sau điều trị.
- Tính toán liều lượng chiếu xạ cụ thể, chính xác, đảm bảo nguyên tắc
liều tại u là tối đa, liều tại tổ chức lành là tối thiểu nhằm hạn chế tới mức thấp


12

nhất các ảnh hưởng không mong muốn của tia xạ. Việc tính toán liều lượng,
trường chiếu phụ thuộc nhiều vào mục đích điều trị: triệt căn, bổ trợ hay triệu
chứng. Do vậy, người thầy thuốc phải có một kế hoạch điều trị rõ ràng.
- Trong quá trình điều trị phải theo dõi liên tục, sát sao. Theo dõi các
biến chứng của tia xạ như hạ bạch cầu, tổn thương tổ chức lành…
- Đảm bảo quy tắc an toàn phóng xạ.
1.3.3. Cơ chế tác dụng của tia xạ
1.3.3.1. Đối với tế bào
Chỉ định xạ trị dựa trên các giai đoạn phân chia của chu kỳ tế bào vì sự
nhạy cảm tia phụ thuộc vào các giai đoạn trong chu kỳ phân chia tế bào (giai
đoạn tế bào phân chia, tế bào nhạy cảm với tia bức xạ nhất) và phụ thuộc vào
các nhóm tế bào khác nhau (tế bào u, tế bào lành). Tác dụng của tia xạ lên tế
bào theo hai cơ chế chủ yếu: tác dụng trực tiếp (khoảng 20%) và tác dụng
gián tiếp (khoảng 80%).
- Tác dụng trực tiếp: xạ trị tác động ngay đến các chuỗi ADN của tế bào,
làm cho chuỗi nhiễm sắc thể này bị tổn thương. Tần suất tổn thương phụ
thuộc vào cường độ, liều lượng chiếu xạ và thời gian nhiễm xạ.
- Tác dụng gián tiếp: khi bức xạ tác dụng lên cơ thể chủ yếu gây ra tác
động ion hóa, phân chia H2O thành H+ và OH-, các cặp ion này tạo thành các
cặp bức xạ thứ cấp, tiếp tục phá hủy tế bào, sự phân chia tế bào bị chậm đi
hoặc dừng lại.
Năng lượng và cường độ của tia bức xạ khi đi qua cơ thể bị giảm đi do
sự hấp thụ năng lượng của các tế bào. Sự hấp thụ năng lượng này dẫn tới hiện
tượng ion hóa các nguyên tử của vật chất sống, tế bào bị phá hủy.
Các hạt như nơtron, ngoài hiện tượng ion hóa, chúng còn gián tiếp thu
được một động năng lớn, khi đi vào cơ thể, nơtron chuyển động chậm lại và
sau đó bị các hạt nhân của các vật chất trong cơ thể hấp thụ. Những hạt nhân


13

ấy trở thành những hạt nhân phóng xạ phát ra tia bêta và gamma. Những tia
này lại có khả năng gây ra hiện tượng ion hóa trong một thời gian nhất định.
Nước là thành phần chủ yếu trong tế bào. Các phân tử nước bị ion hóa và
kích thích gây ra một loạt các phản ứng khác nhau:
H2O +

hv

H2O+ +

e-

(hv: năng lượng lượng tử – quantum energy – đơn vị đo: Joule)
Electron có thể bị các phân tử nước khác hấp thụ để tạo ra ion âm của nước:
H2O +

e-

H2O-

Các ion H2O+ và H2O- đều không bền và bị phân hủy ngay sau đó:
H2O+

H+

H2O+

OH- +

+

OH*
H*

Kết quả của phản ứng là tạo ra các gốc tự do H * và OH* cùng hai ion bền
H+ và OH-, chúng có thể kết hợp với nhau tạo thành phân tử nước hoặc xảy ra
một số các phản ứng khác:
H*

+

OH*

H2O

H*

+

H*

H2

OH* +

OH*

H2O2

H*

O2

HO2*

+

Các gốc tự do không có cấu hình của một phân tử bền vững, là nguyên
nhân gây nên các phản ứng mạnh và tác động trực tiếp tới các phân tử sinh
học như protein, lipid, AND, tạo nên những rối loạn về cấu trúc và hóa học ở
các phân tử này. Các rối loạn đó có thể là:
- Ngăn cản sự phân chia tế bào.
- Sai sót của bộ nhiễm sắc thể (ADN).
- Tạo ra các đột biến gen.
- Làm chết tế bào.
Quá trình hấp thụ năng lượng bức xạ chỉ xảy ra trong khoảng thời gian
rất ngắn (10-10s) nhưng hiệu ứng sinh học lại xuất hiện muộn sau vài giây


14

thậm chí sau nhiều năm.
1.3.3.2. Đối với tổ chức
Tổ chức ung thư là một tập hợp gồm nhiều tế bào (u có kích thước
1cm3=109 tế bào), sự teo nhỏ tổ chức ung thư sau chiếu xạ là kết quả của quá
trình làm chết tế bào.
Một số yếu tố ảnh hưởng đến độ nhạy cảm của tế bào và tổ chức với tia xạ.
Việc cung cấp oxy tốt sẽ làm tăng độ nhạy cảm của tế bào với tia xạ.
Những tổ chức được tưới máu tốt, giàu oxy thì nhạy cảm với tia hơn là những
tổ chức được tưới máu kém.
Mức độ biệt hóa của tế bào ung thư cũng đóng vai trò to lớn quyết định
sự đáp ứng của tổ chức ung thư với tia xạ. Các tế bào càng kém biệt hóa thì
càng nhạy cảm với tia xạ (u lympho ác tính, ung thư vòm mũi họng loại
không biệt hóa…).
1.3.4. Các kỹ thuật xạ trị
1.3.4.1. Xạ trị ngoài
Còn gọi là: xạ trị từ xa, hoặc Cobalt liệu pháp vì đây là phưong pháp
được sử dụng đầu tiên và cho đến nay nó vẫn đang được dùng phổ biến trên
thế giới đặc biệt là ở các nước đang phát triển.
- Nguồn xạ đặt ngoài cơ thể người bệnh. Máy sẽ hướng các chùm tia
một cách chính xác vào vùng thương tổn để tiêu diệt các tế bào ung thư.
- Phân liều điều trị:
 Phân liều chuẩn: từ năm 1930: 2Gy x 5 lần/ tuần, hiện nay có khuynh
hướng giảm xuống: 1,8Gy x 5 lần/tuần. Tia 1 lần/ngày với tất cả các trường
chiếu.
 Đa phân liều: tia 2 hoặc 3 lần/ ngày với liều nhỏ h ơn phân liều
chuẩn (1,15 - 1,3 Gy/lần). Các lần tia cách nhau tối thiểu 6 gi ờ.


15

 Gia tốc: tia 2 lần/ ngày với liều gần bằng hay bằng phân li ều
chuẩn (1,5 - 2 Gy), rút ngắn thời gian điều trị, nh ưng nguy c ơ bi ến ch ứng
cao.
 Giảm phân liều: tăng liều mỗi lần tia (5Gy/ 1 lần/ ngày), rút ngắn
thời gian điều trị, nhưng hiện nay ít được sử dụng vì biến ch ứng n ặng
nề
- Ưu điểm: kỹ thuật thực hiện nhanh gọn, ít gây khó chịu cho người
bệnh, có thể điều trị ở diện rộng và ở nhiều vùng tổn thương khác nhau.
- Nhược điểm: phải xác định chính xác vị trí, thể tích vùng cần chiếu xạ,
tính toán liều lượng vừa đủ để tiêu diệt tế bào ung thư vì các tổ chức lành, tế
bào lành nằm trong vùng chiếu cũng bị tổn thương do tia xạ.
- Các máy xạ trị ngoài: máy xạ trị Cobalt, máy xạ trị thẳng/ vòng.
1.3.4.2. Xạ trị áp sát
Còn gọi là: xạ trị trong, xạ trị tiếp cận, Curie liệu pháp để ghi nhớ công
ơn bác học Marie Curie, người đầu tiên chủ trương sử dụng phương pháp điều
trị này.
- Chỉ định
 Phối hợp với xạ trị ngoài: đây là chỉ định thường được sử dụng để
giảm bớt các biến chứng do liều xạ ngoài vào mô lành đồng thời tăng tác
dụng lên khối u do có thể đưa liều chiếu tại khối ung thư lên cao.
 Phối hợp phẫu thuật: mục đích là để giảm khối lượng khối ung
thư giúp phẫu thuật dễ dàng và triệt để hơn.
 Điều trị đơn thuần: ít có chỉ định, chỉ sử dụng cho các trường hợp phát
hiện sớm (giai đoạn 0 hay IA) hay các tổn thương vi thể còn lại sau phẫu thuật.
- Các nguồn xạ (radium, cesium, iridium) được đặt áp sát hoặc cắm trực
tiếp vào vùng thương tổn. Một số các đồng vị phóng xạ dạng lỏng như Iod


16

131, Phospho 32 bơm vào cơ thể để chẩn đoán, điều trị các bệnh ung thư.
- Các loại xạ trị áp sát:
 Phân loại theo thời gian điều trị
+ Xạ trị áp sát vĩnh viễn: dùng các đồng vị phóng xạ có thời gian bán
huỷ ngắn, và sẽ được để lại vĩnh viễn trong mô ung thư cần điều trị (Au-198)
+ Xạ trị áp sát có thời hạn: được sử dụng phổ biến nhất hiện nay, đồng vị
phóng xạ đựơc đưa vào sát khối ung thư và được để lại đó trong một thời gian
xác định (theo suất liều đã được tính toán) sau đó được rút ra khỏi cơ thể.
 Theo suất liều phóng xạ:
Suất liều
Suất liều thấp (LDR)
Suất liều trung bình (MDR)
Suất liều (HDR)

Theo ICRU 38 – 1985
0,4 – 2 Gy/giờ
2 -12 Gy/giờ
> 2 Gy/phút

 Theo vị trí tổn thương:
+ Xạ trị áp sát trong các xoang, các hốc: Ung thư cổ tử cung, vòm họng…
+ Xạ trị áp sát trong mô: Ung thư vú, lưỡi, môi, sàn miệng, tiền liệt tuyến…
+ Xạ trị áp sát trong lòng ống: Ung thư phế quản, thực quản, trực tràng…
 Theo phương pháp nạp nguồn:
+ Xạ trị áp sát nạp nguồn tức thì: Nguồn phóng xạ đặt sẵn trong dụng cụ
mang nguồn (applicater), được đưa vào vị trí điều trị của bệnh nhân cùng một thì.
+ Xạ trị áp sát nạp nguồn sau: Nguồn phóng xạ được đưa vào vị trí điều
trị của bệnh nhân sau khi dụng cụ mang nguồn đã được đặt sẵn trước đó.
+ Xạ trị áp sát nạp nguồn trực tiếp: Nguồn phóng xạ được đưa trực tiếp
bằng tay vào vị trí điều trị của bệnh nhân mà không có dụng cụ mang nguồn.
+ Xạ trị áp sát nạp nguồn từ xa: Người ta dùng bộ phận điều khiển từ xa (Bên
ngoài phòng điều trị bệnh nhân) để đưa nguồn vào vị trí điều trị của bệnh nhân
- Ưu điểm: nâng liều tại chỗ lên cao trong khi các tổ chức lành xung
quanh ít bị ảnh hưởng hơn so với kỹ thuật chiếu xạ từ ngoài.


17

- Nhược điểm: phải có sự chuẩn bị cụ thể cả thầy thuốc và bệnh nhân, chỉ
áp dụng được với một số u ở một số vị trí nhất định (da, hốc tự nhiên) và chỉ
thực hiện được khi bệnh còn ở giai đoạn tương đối sớm.
- Một số kỹ thuật xạ áp sát: tấm áp bề mặt máy xạ trị nạp nguồn.
1.3.4.3. Một số kỹ thuật mới
- Xạ phẫu đích (SRS): sử dụng tia xạ với một liều cao như một “lưỡi
dao” mổ loại bỏ tổn thương ngoài hệ thần kinh trung ương.
- Xạ phẫu định vị thân (SBRT): dùng nhiều liều thấp cho các u lớn
nguyên phát thứ phát ngoài não thuộc hệ thần kinh trung ương.
- Kỹ thuật xạ trị với ống chuẩn trực nhiều lá và xạ trị theo thể tích khối u
(kỹ thuật xạ trị điều biến liều – IMRT) đã được nhiều mức áp dụng và hạn chế
tới mức thấp nhất các tác dụng phụ do tia bức xạ mang lại.
1.3.5. Các phản ứng và biến chứng do tia bức xạ gây ra
Xạ trị gây nên nhiều ảnh hưởng tới sức khỏe con người, vì vậy khi điều
trị có thể gặp một số tác dụng không mong muốn [16].
1.3.5.1. Các phản ứng sớm:
- Mệt mỏi chán ăn, đôi khi thấy choáng váng ngây ngất, buồn nôn.
- Phản ứng da và niêm mạc tùy thuộc vào liều xạ: viêm đỏ, da khô và
bong, niêm mạc viêm loét.
- Tiêu chảy: thường xảy ra khi tia vào vùng bụng và vùng chậu gây viêm
niêm mạc ruột.
- Các phản ứng viêm đường tiết niệu sinh dục xảy ra khi chiếu xạ vào
vùng chậu.
- Hệ thống máu và cơ quan tạo máu: sau khi tia, công thức máu của bệnh
nhân thường bị thay đổi, giảm các dòng bạch cầu, tiểu cầu và hồng cầu.
- Các cơ quan tạo máu rất dễ bị tổn thương do đó khi chiếu xạ cần phải
che chắn và bảo vệ (lách, tủy sống, tủy xương…).


18

1.3.5.2. Các phản ứng và biến chứng muộn:
- Về lâu dài: các tổ chức phần mềm vùng chiếu xạ sẽ bị xơ hóa và teo
nhỏ các tổ chức đó, kể cả các tuyến.
- Chiếu xạ liều cao gây tổn thương hệ thống mạch máu, ảnh hướng lớn
đến các cuộc phẫu thuật nếu cần. Liều quá cao gây hoại tử các tổ chức.
- Một số cơ quan trong cơ thể khi bị chiếu xạ khó hồi phục và ảnh
hưởng tới các chức năng của chúng như mắt, thanh quản, khí quản, tủy sống,
buồng trứng, tinh hoàn…do vậy cần được chú ý bảo vệ.
1.4. Hoại tử xương hàm do tia xạ
1.4.1. Khái niệm
Năm 1992, Regaud lần đầu tiên mô tả về ORN và cho tới nay nó vẫn là
một thách thức về mặt lâm sàng [15]. Năm 1997, Wong định nghĩa về ORN
như là một sự hoại tử do thiếu máu được gây ra bởi tia xạ mà vị trí xuất hiện
có thể thay đổi tùy thuộc vào sự hoại tử của các khối u nguyên phát [16].
Hoại tử xương hàm do tia xạ là tai biến nặng do sử dụng tia xạ liều lượng
quá lớn để điều trị u ác tính (trung bình trên 8000rad) hoặc không lọc được
hết những tia có hại như tia thứ cấp (tia phụ) hoặc do những yếu tố như cao
răng, răng sâu, chân răng nhiễm khuẩn, vệ sinh răng miệng kém, răng giả…
1.4.2. Cơ chế bệnh sinh và các yếu tố nguy cơ
Hoại tử xương hàm là do cường độ tia lớn, do vị trí, do sang chấn và
nhiễm khuẩn. XHD hay bị hoại tử hơn XHT vì có ít mạch máu nuôi dưỡng,
cũng có khi bị hoại tử cả hai xương hàm. Xương bị tia thể hiện thoái hóa tế
bào xương, mất quá trình tạo xương, xơ mạch, nhất là động mạch, do đó phản
ứng bảo vệ, chống nhiễm khuẩn giảm nhiều [16].
Xạ trị gây hoại tử xương vì ảnh hưởng đến mạch máu nhỏ của xương,
gây viêm và tạo huyết khối nhỏ, xóa bỏ màng đáy, gián đoạn tưới máu mô,


19

tăng sản xuất các gốc tự do và thay đổi tổng hợp collagen. Mật độ tế bào bình
thường thay đổi, teo và giảm khả năng sửa chữa tế bào. Chấn thương từ bên
ngoài có thể gây loét, gây nhiễm trùng thứ phát, dẫn đến hoại tử xương. Theo
Marx, tình trạng thiếu oxy, thiểu sản mạch máu, thiểu sản tế bào xuất hiện
trong các xương bị ảnh hưởng bởi tia xạ. Tuy nhiên, các quá trình thay đổi
bệnh lý này chịu ảnh hưởng bởi các yếu tố nguy cơ. Nhìn chung, các yếu tố
nguy cơ liên quan đến khối u, phương pháp xạ trị và bệnh nhân.
Các yếu tố phụ thuộc khối u bao gồm: vị trí giải phẫu, các cấu trúc
xương lân cận, giai đoạn và kích thước của khối u…
Các yếu tố liên quan đến phương pháp xạ trị gồm: tổng liều tia xạ, liều
phân đoạn, các phương pháp xạ trị được sử dụng, kích thước vùng chiếu xạ…
Các yếu tố phụ thuộc bệnh nhân bao gồm: các can thiệp nhổ răng hoặc
phẫu thuật miệng trước hay sau xạ trị, các tổn thương viêm quanh răng, vệ
sinh răng miệng kém, kích thích từ hàm giả, uống rượu, hút thuốc lá, sử dụng
coctiroid, thể trạng – tình trạng dinh dưỡng…
Biến chứng “sâu răng do tia” là do khô miệng, vì tuyến nước bọt bị xơ,
răng bị mất vôi, dẫn đến phải nhổ, gây sang chấn. Hoại tử xương hàm do tia
xạ là một biến chứng được biết đến nhiều nhất sau nhổ răng trên bệnh nhân
điều trị tia xạ vùng đầu mặt cổ. Nhiễm khuẩn quanh răng cũng là một nguyên
nhân gây hoại tử xương. Lợi, niêm mạc dễ bị loét, thủng nên xương bị bộc lộ,
nhiễm khuẩn và cuối cùng bị hoại tử và mục từng mảng lớn (hoại tử vô
khuẩn), tủy xương bị thương tổn, mạch máu bị tắc hay xơ.
Trong khói thuốc lá có các chất gây co mạch, đặc biệt là nicotine, thúc
đẩy sự giảm cấp máu cho xương sau xạ trị, do đó dẫn đến hoại tử xương [17].
Ngược lại, việc sử dụng kháng viêm coctiroid trước và sau xạ trị có tác dụng
làm ức chế giai đoạn viêm ban đầu của ORN, do đó ngăn chặn sự tiến triển tới
tắc mạch, teo và hoại tử, làm giảm nguy cơ ORN [18].
1.4.3. Yếu tố giải phẫu thuận lợi cho ORN


20

* Xương hàm hay viêm hơn các xương khác do các yếu tố thuận lợi:
- Ở xương hàm, răng hay bị nhiễm khuẩn, lan truyền vào xương.
- Xương hàm phần lớn được niêm mạc dính che phủ nên những tổn
thương do nhiễm khuẩn, sang chấn, bệnh lý dễ lan trực tiếp vào xương.
- Xương hàm chịu những quá trình thay đổi sinh lý (hình thành và mọc
răng), có thể có biến chứng và gây nên viêm xương tủy hàm.
- XHD là xương đặc kiểu Havers ở phần bao xung quanh xương như vỏ
ngoài, vỏ trong, bờ nền, còn phần giữa là xương xốp.
- Do vị trí liên quan, các ổ nhiễm khuẩn từ miệng, hốc mũi, xoang hàm
dễ xâm nhập vào XHT.
* XHD hay bị viêm hơn XHT vì:
- Vị trí trũng, dễ ứ đọng dịch tiết và chất nhiễm khuẩn.
- Vỏ xương dày, quá trình nhiễm khuẩn khó xuyên qua nên duy trì lâu
dài trong tủy và xương.
- Màng xương dày, ngăn cản nhiễm khuẩn xuyên qua.
- Tuần hoàn ít hơn so với XHT, do đó sức đề kháng nhiễm khuẩn kém
hơn so với XHT. Ở XHT, do xương xốp, vỏ mỏng, quá trình nhiễm khuẩn
xuyên qua và thoát dễ hơn.
1.4.4. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng
Hoại tử xương hàm có thể xảy ra sớm ngay sau khi điều trị tia X hoặc
muộn hơn về sau, chủ yếu trong vòng từ 6 tháng đến 6 năm đầu sau xạ trị.
Dấu hiệu đầu tiên là đau trong sâu hay đau dữ dội vùng bị chiếu tia X.
Đau có thể kéo dài nhiều tuần. Nếu nhổ răng, ổ răng sẽ không liền. Nếu
nhiễm khuẩn sẽ sưng phần mềm, áp xe, khít hàm. Rò dịch kéo dài hàng tháng


21

Hình 1.7. Lỗ dò ngoài da
*Katsura K et al, 2008 [17]
Xương bị hoại tử có màu trắng vàng hay xám, trơ ra ở xương ổ răng và tách
khỏi xương hàm, xương cũng có thể bộc lộ về phía tiền đình hay về phía lưỡi

Hình 1.8. Tổn thương lộ xương
*Reuther T et al, 2003 [1]
Xương hoại tử chậm vì không những tạo cốt bào mà cả hủy cốt bào cũng
bị hủy. Xương mục tách chậm khỏi xương hàm và gây gãy xương bệnh lý,
viêm xương tủy do nhiễm khuẩn thứ phát.


22

Hình 1.9. Hình ảnh xương chết, tiêu xương trên Xquang [17]
*Katsura K et al, 2008 [17]
Chụp Xquang thấy hình ảnh viêm xương và xương mục, tiêu xương
nham nhở, có thể thấy hình ảnh cản quang của mảnh xương chết được bao
quanh bởi vùng thấu quang, gọi là hình ảnh đảo xương, cũng có thể có hình
ảnh gãy xương bệnh lý. Hiếm gặp phản ứng dày màng xương, vì cả tạo cốt
bào cũng bị hoại tử

Hình 1.10. Gãy xương bệnh lý
*Reuther T et al, 2003 [1]
Mô bệnh học: có đặc điểm giống viêm xương tủy mạn. Đại thể: xương


23

nhiều hốc rỗng và đổi màu, có xương chết. Vi thể: tổ chức hạt bao quanh bè
xương chết, các mạch máu bị bong lớp nội mạc, tắc đầy tổ chức xơ; các tạo
xơ bào ở vùng xạ trị mất khả năng phân chia, thường có hai nhân và lớn bất
thường.
1.4.5. Chẩn đoán, biến chứng, điều trị và dự phòng
1.4.5.1. Chẩn đoán
Dựa vào lịch sử bệnh, các triệu chứng lâm sàng và Xquang, sinh thiết
nếu nghi ngờ giữa loét do tia xạ và ung thư tái phát.
1.4.5.2. Biến chứng
Có thể gây gãy xương hàm bệnh lý, chảy máu do vết loét, biến dạng mặt
hoặc chết vì suy kiệt.

Hình 1.11. Biến chứng biến dạng mặt
*Reuther T et al, 2003 [1]
1.4.5.3. Điều trị [24]
Khi đã xảy ra hoại tử xương hàm,
 Điều trị toàn diện bao gồm điều trị các yếu tố toàn thân là rất quan
trọng. Các xét nghiệm thông thường bao gồm:
- Xét nghiệm công thức máu
- Xét nghiệm sinh hoá máu bao gồm cả đường máu


24

- Xét nghiệm protein phản ứng C và tốc độ máu lắng
- Cấy máu (khi cần)
Nếu bệnh nhân có biểu hiện toàn thân phải dùng kháng sinh đường tĩnh
mạch. Penicillin và flucloxacillin là chỉ định tốt nhất hoặc thay thế bằng
clindamycin với các bệnh nhân dị ứng với penicillin. Nếu cần thiết có thể đổi
kháng sinh sau khi có kết quả nuôi cấy vi khuẩn làm kháng sinh đồ.
- Cho thuốc giảm đau và các vitamin (B2, B6, D, E), chất đạm, calci.
Nếu cần cho truyền máu.
- Có thể kết hợp liệu pháp oxy cao áp
 Tại chỗ: Khi có áp xe, dò mủ Mở và dẫn lưu áp xe theo đường trong
miệng nếu được, hoặc ngoài mặt tại vùng rò. Bơm rửa miệng và vết thương
bằng dung dịch kháng sinh.
 Điều trị phẫu thuật bao gồm dẫn lưu mủ và loại bỏ toàn bộ tổ chức
hoại tử cũng như răng trên vùng ảnh hưởng. Có thể bằng phương pháp nạo vét
hoặc cắt bỏ xương vỏ để lại phần xương tủy lành chảy máu và được che phủ
bằng mô mềm có tưới máu tốt. Định lượng protein phản ứng C dùng để chỉ thị
đáp ứng với điều trị.
 Cắt đoạn xương hàm có xương chết hoặc vùng xương thiếu máu là rất
quan trọng trong điều trị viêm xương tuỷ hàm do xạ trị hoặc do
biphosphonate. Có thể hỗ trợ thêm bằng sử dụng miếng bọt biển collagen
thấm gentamycin (gentamycin-impregnated collagen ‘fleece’) nhét vào vị trí
tổn khuyết. Phần xương còn lại phải được che phủ bằng mô mềm tưới máu
tốt. Trong trường hợp gãy xương bệnh lý do viêm xương tuỷ hàm cần phải cố
định cứng chắc để tạo điều kiện tốt cho sự lành thương, với trường hợp hoại
tử xương do xạ trị hoặc do biphosphonate thì phần xương tưới máu tốt cũng
như mô mềm phải được đóng kín tránh ngấm nước bọt vào vị trí lành thương.
 Lấy xương mục đã bị tách rời, chuẩn bị trước các phương tiện cố định


25

xương hàm và cố định hai hàm khi cần thiết
 Sau mổ phải cho kháng sinh, nếu có bội nhiễm phải làm kháng sinh đồ
trước khi cho kháng sinh. Vệ sinh, bơm rửa vết mổ. Chế độ ăn uống nâng đỡ
thể trạng. Cho các loại vitamin và chất sắt. Truyền máu nếu cần
 Ngoài ra, sau phẫu thuật có thể hỗ trợ điều trị bằng liệu pháp oxy cao
áp, cấy ghép vi phẫu, tế bào gốc... [20],[25]
1.4.5.4. Dự phòng
Có nhiều phương pháp dự phòng ORN có thể áp dụng [16].
 Trước khi xạ trị vùng miệng hầu, phải kiểm tra, săn sóc tỉ mỉ miệng người
bệnh: vệ sinh răng miệng, lấy cao răng, nhổ răng nếu cần, điều trị các ổ nhiễm
khuẩn...
 Nhổ tất cả các răng sâu và răng tốt nằm trong vùng chiếu tia X hoặc
đặt kim Radi, nhổ rộng quá giới hạn vùng dự kiến thương tổn. Tháo các răng
cầu và chất hàn bằng kim loại để tránh tia phụ. Hàn các răng sâu bằng xi
măng hay eugenat chứ không được hàn bằng chất hàn amalgam.
Sau khi xử lý như trên 2 – 3 tuần mới bắt đầu điều trị tia X hay Radi.
Sau khi điều trị tia không nên nhổ răng ở vùng đã điều trị bằng tia X
hay Radi hoặc phẫu thuật, vì tuần hoàn chưa hồi phục, vết thương lâu khỏi.
Cần chú ý những răng lung lay nhẹ hoặc đau ở những người đã điều trị tia cũ,
vì đó có thể là những biểu hiện của hoại tử xương hàm. Nếu nhổ răng sẽ làm
cho quá trình hoại tử nặng thêm. Chỉ nhổ răng hay phẫu thuật ở vùng đã điều
trị tia X hay Radi ít nhất là sau 6 tháng.
 Không nên mang hàm giả tỳ vào niêm mạc ở vùng xương đã bị chiếu
tia X, vì sẽ gây ra kích thích hại cho niêm mạc.
 Sau xạ trị có thể kết hợp liệu pháp oxy cao áp [19],[21],[22]:
Phương pháp điều trị oxy cao áp là gì? Điều trị oxy cao áp là phương


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×