Tải bản đầy đủ

Đánh giá kết quả điều trị tổn thương nang lành tính tuyến giáp bằng phương pháp tiêm cồn tuyệt đối dưới hướng dẫn của siêu âm

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tuyến giáp là một cơ quan nằm ở vùng cổ trước, chức năng sản xuất ra
hoóc môn, tác dụng lên nhiều cơ quan quan trọng của cơ thể. Bướu nhân
tuyến giáp là tổn thương dạng khối khu trú trong tuyến giáp, đây là một bệnh
lý khá phổ biến. Tại Hoa Kỳ (2016), tỷ lệ phát hiện có nhân tuyến giáp trên
lâm sàng từ 4% đến 7% và trên siêu âm từ 50% đến 60% dân số. Bướu nhân
tuyến giáp thường gặp nhiều hơn ở nữ giới và người cao tuổi [1]
Phần lớn nhân tuyến giáp là nhân hỗn hợp gồm cả phần dịch và phần
đặc. Khi phần dịch từ 50% đến 90% thể tích nhân, gọi là tổn thương dạng
nang. Khi phần dịch chiếm trên 90% thể tích nhân, gọi là nang đơn thuần
[2], [3].
Về tiến triển, theo thời gian nang tuyến giáp có thể thu nhỏ kích thước.
Nếu nó không lớn lên và gây ra bất kỳ triệu chứng nào thì có thể không cần
điều trị. Tuy nhiên, nó có thể gây ra biến chứng là chảy máu trong nang làm
cho nang tăng kích thước gây đau tại chỗ, nuốt khó, khó thở, hoặc ảnh hưởng
đến thẩm mỹ, gây lo lắng cho người bệnh, thì bệnh nhân nên được điều trị [1],
[4].
Về điều trị, từ năm 1976 phương pháp hút dịch đơn thuần đã được áp dụng
điều trị tổn thương nang lành tính. Tuy nhiên theo báo cáo Jensen F (1976),

Clark OH (1979) và nhiều báo cáo khác cho thấy tỷ lệ tái phát của phương
pháp này là 70% vì vậy đến nay ít được áp dụng [5],[6],[7],[8]. Phương pháp
phẫu thuật là một lựa chọn lâu dài cho nang lành tính tuyến giáp, tuy nhiên với
chi phí phẫu thuật lớn, nhiều nguy cơ biến chứng tạm thời và lâu dài gây ảnh
hưởng đến chất lượng cuộc sống như: gây mê, sẹo mổ cũ, suy giáp…làm cho
bệnh nhân và thầy thuốc băn khoăn trong việc lựa chọn phương pháp điều trị.
Hiện nay theo khuyến cáo của Hiệp hội tuyến giáp Hoa kỳ và Hiệp hội tuyến
giáp Châu Âu (2016) thì phương pháp tiêm cồn tuyết đối dưới hướng dẫn của


2

siêu âm điều trị nang lành tính là phương pháp đầu tay vì an toàn và dễ thực
hiện, không ảnh hưởng đến chức năng tuyến giáp, không gây phản ứng tự miễn
[1]. Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu đánh giá sự an toàn về mặt
kĩ thuật, hiệu quả thành công lâu dài của phương pháp này [9], [10], [11], [12].
Ở Việt Nam, chưa có nhiều nghiên cứu về phương pháp điều trị này,
năm 1995 Bệnh viện An Bình (thành phố Hồ chí Minh) đã áp dụng phương
pháp tiêm cồn tuyệt đối dưới hướng dẫn của siêu âm vào việc điều trị nang
lành tính tuyến giáp [13]. Tuy nhiên chưa có báo cáo cụ thể về kết qủa điều
trị cũng như các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị của phương pháp này.
Vì vậy chúng tôi đặt vấn đề nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị
tổn thương nang lành tính tuyến giáp bằng phương pháp tiêm cồn tuyệt
đối dưới hướng dẫn của siêu âm” Với 2 hai mục tiêu:
1.

Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, siêu âm, tế bào học trong tổn

2.

thương nang lành tính tuyến giáp
Đánh giá kết quả và các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị tổn
thương nang lành tính tuyến giáp bằng phương pháp tiêm cồn tuyệt
đối dưới hướng dẫn của siêu âm


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Sơ lược giải phẫu và sinh lý tuyến giáp
1.1.1. Giải phẫu tuyến giáp
Định nghĩa:
Tuyến giáp là một tuyến nội tiết nằm ở vùng cổ trước, phía trước các
vòng sụn khí quản đầu tiên hình cánh bướm, nằm hai bên thanh quản, giàu
mạch máu, màu nâu đỏ [14].
Cấu tạo:
Tuyến giáp gồm 2 thùy: Thùy phải và thùy trái, nối với nhau bởi eo giáp. nằm
trước bên khí quản, trải dài từ hai bên sụn giáp đến vòng sụn khí quản thứ năm.
Thùy tuyến giáp có hình tháp 3 mặt, 2 bờ và 2 cực, dài 5-6 cm, rộng từ
2-3 cm, dầy 2-3 cm trọng lượng 20- 25g ở người trưởng thành, nặng hơn ở
phụ nữ mang thai và đến kỳ kinh nguyệt.
Tuyến cận giáp: Hình bầu dục, dẹt, màu vàng nâu, nằm ở bờ sau của
thuỳ TG, trong bao tuyến. Kích thước trung bình: dài 6mm, rộng 3- 4mm và
dày khoảng 1-2mm, nặng chừng 50mg. Có từ 2-6 tuyến, thường có 4 tuyến
[15], [16].


4

Hình 1.1. Nhìn mặt trước và mặt bên tuyến giáp, cận giáp
Liên quan tuyến giáp:
Tuyến giáp được bao bọc trong lá trước khí quản, được các cơ dưới
móng che phủ ở phía trước ngoài và chùm lên các cơ dưới móng là cơ ức
đòn chũm. Các tĩnh mạch cảnh trước chạy trước eo tuyến giáp. Mặt sau
tuyến giáp liên quan với thanh quản và khí quản, sau nữa là thanh hầu và
thực quản, ở phía ngoài là bao cảnh. Có hai thần kinh liên quan mật thiết với
tuyến giáp: Thần kinh thanh quản quặt ngược nằm trong ranh giới giữa khí
quản và thực quản và nhánh ngoài của thần kinh thanh quản trên đi dưới mặt
sau của cực trên tuyến giáp để tới cơ nhẫn giáp.


5

Hình 1.2. Liên quan tuyến giáp qua mặt cắt ngang qua đốt sống cổ 7 [16]
1.1.2. Mạch máu và thần kinh chi phối tuyến giáp:

Hình 1.3. Mạch máu vùng cổ và tuyến giáp (nhìn thẳng)


6

Hình 1.4. Mạch máu và thần kinh quặt ngược nhìn sau [15]
Động mạch
Động mạch giáp trên tách ra từ động mạch cảnh ngoài và chạy tới cực
trên tuyến giáp.
Động mạch giáp dưới tách ra từ thân giáp cổ của động mạch dưới đòn
và chạy sau bao cảnh tới mặt sau tuyến giáp. Động mạch giáp dưới cùng có
thể có hoặc không, tách ra từ cung động mạch chủ hoặc thân cánh tay đầu.
Tĩnh mạch
Tĩnh mạch giáp trên dẫn máu từ cực trên tuyến giáp về tĩnh mạch cảnh trong.
Tĩnh mạch giáp dưới dẫn máu từ cực dưới tuyến giáp về các thân tĩnh
mạch cánh tay đầu.
Thần kinh
Dây thần kinh X: Ở vùng cổ trước, dây X đi sau ĐM và TM cảnh. Nhánh bên
Dây thanh quản trên: Chạy vòng quanh, sau đó bắt chéo mặt trong của
ĐM cảnh trong tới bờ trên xương móng chia làm 2 nhánh trong và ngoài
Nhánh trong: Chạy ngang vào màng giáp - móng và tận hết ở thanh quản,
chi phối cảm giác niêm mạc hạ họng, thượng thanh môn


7

Nhánh ngoài: Là nhánh dưới của dây thần kinh thanh quản trái, vận
động cho cơ nhẫn giáp, nếu bị tổn thương dẫn đến khó nói do mất sự điều
chỉnh âm thanh
Dây thần kinh thanh quản quặt ngược (TKTQQN): là nhánh của thần
kinh X. Nguyên ủy bên phải và bên trái khác nhau
Dây TKTQQN phải: Sinh ra từ dây X ở chỗ bắt chéo với phần đầu tiên
của ĐM dưới đòn, chạy quặt ngược lên ở trong mặt bên của khí quản, trước
thực quản, đi sau dây chằng bên Berry, vào trong thanh quản ở bờ dưới bó cơ
khít hầu dưới. Dây TK TQQN thường phân chia ở chỗ bắt chéo với nhánh của
ĐM giáp dưới. Chỉ có nhánh vào thanh quản mới là nhánh vận động
Dây TKTQQN trái (T): Tách ra từ dây X ở bờ dưới quai ĐM chủ, do
đó TKTQQN (T) có một đoạn trong ngực, từ nguyên ủy TKTQQN (T) cuộn
vòng quanh phía dưới sau cung động mạch chủ rồi đi ngược lên trên
Ở cổ: TKTQQN có thể đi trong rãnh khí thực quản và cho các nhánh nhỏ
tới chi phối cho khí quản và thực quản. TKTQQN đi giữa sừng dưới sụn giáp
và cung sụn nhẫn rồi xuyên qua màng nhẫn giáp để vào thanh quản [17], [18]
1.1.3. Cấu trúc vi thể tuyến giáp
Tuyến giáp phân thành các tiểu thuỳ, mỗi tiểu thuỳ có 20-40 nang
tuyến. Tuyến giáp có khoảng 3x106 nang tuyến chứa chất dạng keo, kích
thước không đều.
Nang tuyến gồm những tế bào hình khối, nối liền nhau, các tế bào này
có hình trụ khi bị kích thích bởi TSH và dẹt lại khi ở trạng thái nghỉ. Các
nang tuyến tổng hợp Thyroglobulin đưa vào lòng tuyến và quá trình tổng
hợp hoóc môn xảy ra ở đó.
Ngoài ra còn có các tế bào cận nang gồm những tế bào lớn, hơi tròn, có
nguyên sinh chất sáng, xen vào giữa màng đáy và các tế bào nang quanh
chất keo, bên trong chứa nhiều hạt chế tiết calcitonin liên quan đến chuyển
hoá calcium [19].


8

Hình 1.5. Một phần nang tuyến giáp dưới kính hiển vi: nang keo, tế bào
nang, tế bào cận nang [20]
1.1.4. Sinh lý học tuyến giáp
Tuyến giáp tiết ra 2 loại hoóc môn: Hoóc môn có chứa i ốt gồm
thyroxin, triiodthyronin và thyrocancitonin do các tế bào C cận nang tiết ra.
Các hoóc môn tuyến giáp có chứa i ốt được tổng hợp từ nguồn ngoại lai và
tái sử dụng iod nội sinh. Tuyến giáp được coi như là một nơi dự trữ hoóc
môn giáp cho cơ thể, hoạt động của nó chịu sự chỉ huy của hoóc môn hướng
tuyến giáp TSH của tuyến yên.
Sinh tổng hợp hoóc môn T3, T4
Quá trình sinh tổng hợp hoóc môn TG được chỉ huy bởi vùng dưới
đồi và tuyến yên. Các tế bào nang TG tổng hợp nên hai hoóc môn
Triiodothyronin (T3) và Tetraiodothyronin (T4). Các tế bào cạnh nang
tuyến giáp tổng hợp nên hoóc môn calcitonin
Quá trình sinh tổng hợp T3 và T4 gồm các giai đoạn:
Giai đoạn bắt i ốt.
Giai đoạn oxy hóa ion iodua thành dạng oxy hóa của i ốt nguyên tử.
Giai đoạn gắn i ốt nguyên tử dạng oxy hóa vào tyrosin để tạo thành


9

hoóc môn ở dạng gắn với Thyroglobulin.
Giai đoạn giải phóng T3, T4 vào máu.
Hoóc môn tuyến giáp giải phóng vào máu chủ yếu là T4 (93%) còn lại là T3
(7%). Trong máu T3 và T4 tồn tại chủ yếu ở dạng gắn với protein huyết
tương, chỉ có 0,5% lượng T3 và 0,05% lượng T4 tồn tại ở dạng tự do (FT3,
FT4) trong đó FT3 là dạng hoóc môn TG hoạt động tại tế bào.
Tác dụng của hóc môn T3, T4
Các hoóc môn chứa i ốt có 2 tác dụng chính đó là kích thích sự phát
triển tế bào, tổ chức và có vai trò chủ yếu trong quá trình chuyển hoá ở các
cơ quan. Các hoóc môn này cần thiết cho sự tăng trưởng, đặc biệt là xương
và hệ thần kinh trung ương. Hoóc môn giáp có vai trò chủ yếu trong quá
trình sinh nhiệt lượng, quá trình huy động, chuyển hoá lipid, glucid, protein,
nước và điện giải, là tăng sự chuyển hoá canxi, photpho ở xương và cơ.
Tác dụng của calcitonin: calcitonin do tế bào C tiết ra, có tác dụng làm
giảm nồng độ calci huyết do cơ chế tăng lắng đọng calci ở xương bởi sự hạn
chế hoạt động và hình thành các hủy cốt bào. Calcitonin đặc biệt có ý nghĩa
ở giai đoạn dậy thì nhằm đáp ứng với tốc độ thay đổi xương tạo nên tầm vóc
của cơ thể [21], [22].
1.2. Chẩn đoán và điều trị tổn thương nang tuyến giáp lành tính
1.2.1. Khám lâm sàng
1.2.1.1. Triệu chứng cơ năng
Các triệu chứng do chèn ép
Cảm giác đầy nghẹn, tức nặng ở vùng cổ
Khó nuốt do tuyến giáp to đè lên thực quản
Khàn tiếng do chèn ép dầy thần kinh thanh quản quặt ngược
Khó thở do chèn ép khí quản [23]

Triệu chứng rối loạn chức năng tuyến giáp


10

Hội chứng cường giáp: Lo lắng kích thích, dễ cáu gắt, nhịp tim nhanh,
đánh trống ngực, vã nhiều mồ hôi, sụt cân, tiêu chảy, yếu cơ, run chân tay...
Hội chứng suy giáp: Mệt mỏi, trì độn, rối loạn trí nhớ, táo bón, sợ lạnh,
tăng cân, da lạnh và khô, tóc giòn và dễ gãy, chuột rút đau đầu, phản xạ gân
xương kéo dài, phù nề ở mặt và mí mắt, lưỡi dày và dài, nói khó với giọng
đầy lưỡi, mạch chậm, điện tâm đồ có điện thế và sóng T thấp[24], [25].
1.2.1.2. Biểu hiện thực thể
Nhìn bình thường tuyến giáp không nhìn thấy được, khi to có thể nhìn
thấy và khi người bệnh nuốt có thể thấy di động
Sờ và đo người bệnh ở tư thế thoải mái, nơi có đủ ánh sáng, hơi cúi đầu
về phía trước để làm chùng cơ phía trước, cằm hơi nâng để mở rộng vùng
giáp trạng cho dễ sờ. Khi sờ nắn có thể xác định thể tích, giới hạn, mật độ,
tính chất, số lượng nhân.
Các nang tuyến giáp có kích thước lớn hơn 1 cm đường kính có thể sờ
nắn được, đặc biệt nó nằm trên bề mặt tuyến, người gầy và cổ dài.
Các u tuyến giáp đường kính dưới 1cm, các u ở sâu trong nhu mô hoặc
mặt sau tuyến thì khó sờ nắn hơn các u ở mặt trước. Những người béo, cổ
ngắn thì khó phát hiện, hay bị bỏ sót, ngay cả với những bác sỹ có kinh
nghiệm và chỉ phát hiện được trên siêu âm
U lành tính thường mềm, di động theo nhịp nuốt và theo nhịp tay đẩy,
ấn không đau. U ác tình thường có biểu hiện là khối cứng, cố định với tổ
chức xung quanh và có hạch vùng, hoặc một nhân lớn, cứng cố định, xung
quanh có nhiều nhân nhỏ. Hạch cổ khi sờ thấy hạch cổ là một trong những
yếu tố nguy cơ ác tính [26].
Xác định độ to của u tuyến giáp theo phân loại của Tổ chức Y tế thế
giới (1976)
Bảng 1.1. Phân loại độ to của tuyến giáp theo Tổ chức Y tế Thế giới


11

Độ Đặc điểm
0A Không sờ thấy bướu tuyến giáp
0B Bướu sờ nắn được nhưng không nhìn thấy ở tư thế bình thường hoặc tư
thế ngửa cổ
I Bướu sờ nắn được: khi ngửa đầu ra sau nhìn thấy tuyến giáp to
II Bướu nhìn thấy được: tuyến giáp to nhìn thấy ở tư thế bình thường & ở gần
III Bướu lớn làm biến dạng cổ: bướu tuyến giáp rất lớn, nhìn thấy dù ở xa
IV U tuyến khổng lồ
1.2.2. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh nhân tuyến giáp
Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiện nay được ứng dụng trong
chẩn đoán nhân tuyến giáp bao gồm: siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, chụp
cộng hưởng từ và xạ hình tuyến giáp
1.2.2.1. Siêu âm
Là phương pháp đơn giản nhất và được lựa chọn đầu tiên trong các
phương pháp cận lâm sàng để chẩn đoán nang tuyến giáp. Đây là phương
pháp không xâm lấn, không độc hại, thời gian tiến hành ngắn, có thể thực
hiện nhiều lần trong khi mang lại rất nhiều thông tin về nhu mô tuyến, tính
chất đặc hay dịch của nang, đường bờ, vôi hoá, các cấu trúc xung quanh
tuyến như thực quản, thành khí quản, bó mạch cảnh, thần kinh X, hệ thống
hạch cổ.... Hơn nữa, siêu âm được ứng dụng trong hướng dẫn chọc hút tế bào,
thậm chí áp dụng trong lúc mổ để xác định nhân và hạch cổ [27].
Chỉ định siêu âm tuyến giáp
Khối u sờ được ở tuyến giáp, vùng cổ
Xác định bản chất các trường hợp bướu giáp nhân, phân biệt nhân đặc, lỏng
Theo dõi sau điều trị
Đánh giá kích thước nhân giáp trước hoặc sau quá trình điều trị
Hướng dẫn sinh thiết hoặc chọc hút tế bào
Khảo sát hạch vùng cổ
Giải phẫu siêu âm 2D tuyến giáp


12

Trên mặt cắt ngang, từ nông đến sâu gồm có:
Da và mô dưới da: Mỏng và tăng hồi âm
Lớp cơ: Dày hơn, cơ ức đòn chũm dày nhất, giảm âm
Nhu mô tuyến: Tăng âm hơn so với hai lớp nông, thông thường độ hồi
âm của chủ mô tuyến giáp bằng độ hồi âm của tuyến mang tai, mẫu hồi âm
đồng nhất.
Phía sau tuyến giáp là khí quản, thực quản và lớp cơ cổ dài có độ hồi âm
tương tự lớp cơ nông

Hình 1.6. Giải phẫu siêu âm trên mặt cắt ngang qua eo tuyến giáp[28]
1: eo tuyến.
5: thực quản
8: cơ ức đòn chũm

2, 3: thùy phải và thùy 4: khí quản.
trái
6: động mạch cảnh trong 7: cơ dưới móng
9: cơ dài cổ

Hình 1.7: Cắt ngang qua thùy trái [28]
1: eo tuyến giáp.

2: khí quản

3: thùy trái tuyến giáp

4: các cơ dưới móng

5: động mạch cảnh gốc

6: tĩnh mạch cảnh trong

7: cơ ức đòn chũm

8: thực quản

9: cơ dài cổ


13

Hình 1.8: Cắt ngang qua thùy phải [28]
1: thùy phải tuyến giáp

2: khí quản

3: các cơ dưới móng

4: cơ ức đòn chũm.

5: động mạch cảnh gốc

6: cơ dài cổ

Một số hình ảnh tổn thương khu trú tuyến giáp trên siêu âm
Hình ảnh siêu âm nang đơn thuần
Nang thật sự của tuyến giáp rất hiếm, phần lớn là nang thứ phát sau quá
trình nang hoá các nhân tuyến. Nang keo là quá trình kết tụ các túi nang
trong bướu giáp keo
Hình ảnh siêu âm: cấu trúc trống âm, thành mỏng, bờ đều, ranh giới rõ,
không có thành phần đặc bên trong hoặc thành phần đặc dưới 10%, tăng âm
thành sau.
Trong nang hoặc thành nang có thể có các hạt keo, là các nốt tăng âm
kèm theo vệt “đuôi sao chổi” phía sau hình thành từ nhiễu ảnh khi chùm
sóng siêu âm gặp các hạt protein dạng keo ở thành nang
Tổn thương nang đơn thuần theo Hiệp hội tuyến giáp Hoa Kỳ (2016)
và Russ G (2016), được đánh giá gần như 100% lành tính và không cần phải
FNA [1],[27],[29].


14

Hình 1.9. Hình ảnh nang đơn thuần lành tính, trong chứa nhiều hạt keo [29]

Hình 1.10. Hình ảnh nang đơn thuần lành tính tuyến giáp, sát thành có
hạt keo và vách, không có tăng sinh mạch bên trong[29]
Hình ảnh siêu âm tổn thương dạng nang
Tổn thương dạng nang là tổn thương gồm phần dịch và phần đặc. Ung
thư biểu mô tuyến giáp hiếm gặp ở tổn thương có thành phần dịch là chủ
yếu. Tuy nhiên cũng không loại trừ hoàn toàn tổn thương ác tính trong
trường hợp này. Theo Hiệp hội tuyến giáp Hoa Kỳ (2016) trong một loạt
1056 trường hợp thực hiện FNA, có 5,4% nốt tổn thương ác tính trong thành
phần dịch. Nguy cơ ác tính trong tổn thương dạng nang tăng lên cùng với tỷ lệ
thành phần đặc. Khi thành phần đặc trên 50%, nằm lệch tâm và giàu mạch máu,
nên được đánh giá kỹ càng để chẩn đoán xem tổn thương này có ác tính
không?. Để đánh giá tổn thương lành tính hay ác tính dựa vào các yếu tố.
Đậm độ âm của tổn thương:


15

Phần đặc của nang so sánh với cấu trúc tuyến giáp lân cận và cấu trúc
cơ vùng cổ, được chia thành các dạng: giảm âm, đồng âm và tăng âm.
Phần đặc giảm giảm âm khi đậm độ âm ngang bằng với cấu trúc các cơ
vùng cổ: cơ dưới móng, cơ ức đòn chũm. Giảm âm rõ rệt khi đậm độ âm
giảm hơn so với cấu trúc cơ vùng cổ.
Phần đặc tăng âm khi đậm độ âm tăng hơn so với nhu mô lành tuyến giáp.
Phần đặc đồng âm khi đậm độ âm giống với nhu mô tuyến giáp. Khi
thành phần đặc đồng âm hay tăng âm gợi ý một tổn thương lành tính, ngược
lại thành phần đặc giảm âm và rất giảm âm thường gặp trong các tổn thương
ác tinh
Nhóm tổn thương dạng nang mà thường được coi như tổn thương lành
tinh (dưới 3% là ác tính) là nốt xốp, trên siêu âm biểu hiện hình “bọt biển”,
tổn thương này đặc trưng bởi sự kết hợp của nhiều nang tuyến giáp mà phần
dịch trên 50%, không phụ thuộc vào hình dáng hay đường bờ tổn thương [1],
[29], [30], [31].

Hình 1.11. Tổn thương dạng nang có thành phần đặc tăng âm, bờ đều,
ranh giới rõ, có viền halo mỏng xung quanh tương ứng mạch máu khi
phổ mạch [29].
Hình dạng
Nhân lành hình bầu dục, phát triển song song với mặt da, chiều rộng lớn
hơn chiều cao, ngược lại nhân ác tính thường có chiều cao lớn hơn chiều rộng và


16

tỷ lệ này lớn hơn 1 [1], [32]
Đường bờ
Dấu hiệu viền “Hallo”, viền “Hallo” trên siêu âm là viền giảm âm
mỏng dưới 1mm, bao quanh nhân tuyến giáp. Viền Hallo này được tạo nên
do sự phát triển chậm của một nhân lành tính, đè đẩy mô tuyến và các cấu
trúc mạch máu, trên siêu âm Doppler có thể thấy cấu trúc mạch máu bao
quanh nhân tương ứng với viền Hallo. Khi có dấu hiệu Hallo thì gợi ý một
tổn thương lành tính. Trái lại, một nang ác tính thường có bờ dày, không đều,
ranh giới không rõ, biểu hiện trên siêu âm với hình ảnh đường bờ đa cung,
góc cạnh, thùy múi hay tua gai, ranh giới không rõ với mô tuyến lành xung
quanh, sự chuyển tiếp vùng tổn thương và mô tuyến lành không rõ ràng [1],
[29], [33], [34].

Hình 1.12.Tổn thương dạng nang lành tính thùy phải tuyến giáp, bờ đều rõ,
có vòng halo mảnh xung quanh tương ứng mạch máu khi phổ mạch [29]


17

Hình 1.13. Tổn thương ung thư biểu mô tế bào Hurthle, tổn thương dạng
nang thùy phải tuyến giáp, bờ dày không đều, giảm âm, trên phổ mạch
viền giảm âm không tương ứng với mạch máu. Thành phần đặc trong
nang tăng sinh mạch [29]
Vôi hóa
Có 3 loại vôi hóa chính là: vi vôi hóa, vôi hóa, vôi hóa thành vòng
(hình vỏ trứng)
Vi vôi hóa: kích thước rất nhỏ (< 1 mm) tăng âm nhỏ, không có dấu
hiệu "đuôi sao chổi".
Vi vôi hóa cần được phân biệt một cách cẩn thận với hạt keo. Trên siêu
âm hạt keo là những đốm sáng đậm, có vệt tăng âm phía sau.
Những tổn thương dạng nang mà có biểu hiện một hay nhiều hạt keo
gợi ý của một nhân lành tính. Ngược lại, vi vôi hóa thường tương ứng gợi ý
của ung thư tuyến giáp thể nhú.
Nốt vôi hóa: Thường là biểu hiện tổn thương đang có phần thoái
triển, hoại tử bên trong, nốt bướu giáp lành tính lớn. Tuy nhiên, khi tìm
thấy trong các nốt rắn đơn độc, có thể được coi là một dấu hiệu tiềm ẩn
của bệnh ác tính. Trong nốt điều trị trước bằng xơ hoá ethanol (EA:
Ethanol Ablation) hoặc lazer, sau thời gian theo dõi thường quan sát thấy
nốt vôi hóa sau điều trị.
Vôi hóa viền ngoại vi: Có thể có mặt trong các nốt tăng sản lâu đời. Tuy
nhiên, sự gián đoạn của cấu trúc vôi hóa viền kết hợp với bờ dày và giảm âm


18

nhiều xung quanh có thể được gợi ý dấu hiệu của tổn thương ác tính [1], [35]

Hình 1.14. Vi vôi hóa kích thước nhỏ hơn 1 mm không có đuôi sao chổi
phía sau. Macro-vôi hóa nốt tăng âm lớn hơn 1 mm với bóng cản
phía sau [36].


19

Siêu âm Doppler màu
Theo hiệp hội nội tiết Hoa Kỳ và Moon HJ (2010), trên siêu âm chia
làm 4 mức độ tăng sinh mạch:
Độ 0: Không có tín hiệu mạch máu
Độ I: Tín hiệu mạch máu ngoại vi viền nang
Độ II: Tín hiệu mạch máu phần đặc <50%
Độ III: Tín hiệu mạch máu phần đặc trong nang >50% [37]
Phân loại TIRADS trên siêu âm tuyến giáp và ứng dụng trong chẩn
đoán tổn thương lành tính, ác tính
Dựa trên cơ sở phân loại hình ảnh ung thư tuyến vú BIRADS (Breast
Imaging Reporting and Data System) của Hội điện quang Hoa Kỳ (2003)
[38], gần đây có nhiều nghiên cứu của các tác giả nước ngoài về phân loại
các đặc điểm hình ảnh siêu âm cho nhân tuyến giáp, theo các tác giả thì
nguy cơ ác tính tăng dần theo phân độ. Nghiên cứu đầu tiên về phân loại
TIRADS do Horvath E (2009), theo bảng phân loại này có 6 độ TIRADS
từ TIRADS 1 đến TIRADS 6 theo mức độ từ bình thường tới ác tính, dựa
trên 10 đặc điểm, tuy nhiên rất khó để áp dụng trên lâm sàng do các đặc
điểm hình ảnh nhiều và khó nhớ [39]. Park JY và cộng sự (2009), nghiên
cứu bảng phân loại nhân tuyến giáp lành tính và ác tính dựa trên 12 đặc
điểm [40], tuy nhiên cũng rất khó để ứng dụng thường xuyên trên thực
hành. Russ G và cộng sự (2016), đã nghiên cứu cải tiến phân loại nhân
tuyến giáp dựa trên một số đặc điểm cơ bản, dễ dàng ứng dụng trên thực
hành, dựa trên cơ sở xác định các đặc điểm về cấu trúc nhân đặc hay dịch,
độ hồi âm của nhân đặc, bờ viền, vi vôi hóa [32].

Bảng 1.2. Phân loại TIRADS các tổn thương tuyến giáp theo Russ G


20

(2016) [41]
Dấu hiệu định hướng ác tính cao
Chiều cao > chiều rộng.
Bờ không đều hoặc thùy múi

TIRADS 5: ≥ 3 dấu hiệu độ ác
tính cao, có thể kèm hạch di căn

Vi vôi hóa

TIRADS 4B: 1 hoặc 2 dấu hiệu độ

Giảm âm nhiều (rõ rệt)

ác tính cao, không có hạch di căn

Độ cứng cao trên SA đàn hồi mô
Dấu hiệu định hướng ác tính thấp:
Không có dấu hiệu định hướng cao
(ở trên)

TIRADS 4A

Nhân giảm âm
Nhân có thể lành tính:
Không có dấu hiệu độ ác tính cao (ở
trên).

TIRADS 3

Nhân đặc đồng âm
Nhân đặc tăng âm
Tổn thương lành tính:
Nang đơn thuần.
Nhân hỗn hợp dạng “bọt”

TIRADS 2

Vôi hóa lớn đơn độc.
Viêm tuyến giáp bán cấp
Tuyến giáp bình thường trên siêu âm

TIRADS 1

Bảng 1.3. Chỉ định FNA tổn thương tuyến giáp theo Russ G (2016)
Dấu hiệu trên SA

Nguy cơ ác tính

Chỉ
định


21

Dấu hiệu định hướng ác tính cao.

> 70 - 90%

FNA
<1cm

10 - 20%

≥1cm

5 - 10%

≥1,5cm

< 3%

≥2cm

<1%

Không

Nhân đặc hoặc nang có thành phần đặc là chủ
yếu, giảm âm hoặc rất giảm âm
Bờ không đều (thâm nhiễm, thùy múi)
Chiều cao lớn hơn chiều rộng
Vi vôi hóa
Xâm lấn vỏ bao hoặc tổ chức lân cận
Dấu hiệu định hướng ác trung bình
Nhân giảm âm, bờ đều, không có dấu hiệu
định hướng cao (ở trên)
Dấu hiệu định hướng ác tính thấp
Nhân đặc đồng âm, tăng âm hoặc tổn thương
dạng nang có thành phần đặc lệch tâm, không
có dấu hiệu định hướng ác tính cao, trung bình
Dấu hiệu định hướng ác tính rất thấp
Nốt thoái hóa nang dạng bọt biển, nốt thoái
hóa nang , không có dấu hiệu định hướng ác
tính cao, trung bình, thấp
Lành tính:
Nang đơn thuần (không có thành phần đặc bên
trong)

a.

FNA


22

b.

c.
d

e.
Hình 1.15. Phân loại TIRADS theo GRUSS (2016).
a. TIRADS 2: Nang keo và nhân nhỗn hợp dạng “bọt”
b. TIRADS 3: Nhân hỗn hợp phần đặc tăng âm, bờ đều
c. TIRADS 4A: Nhân giảm âm nhẹ, bờ đều
d. TIRADS 4B: Nhân giảm âm, bờ không đều
e, TIRADS 5: Nhân giảm âm, bờ thùy múi, chiều cao hơn chiều rộng,
độ cứng cao trên SA đàn hồi mô
•Siêu âm đàn hồi mô (Elastography): Cung cấp thông tin về độ cứng tổn
thương, đó là bổ sung để phát hiện màu xám, Elastography không nên được
sử dụng như là một thay thế cho kiểm tra màu xám của siêu âm. Tuy nhiên
với nốt có độ cứng cao trên siêu âm ta nên làm FNA


23
• Xạ hình tuyến giáp: Là phương pháp sử dụng dược chất phóng xạ để ghi
hình tuyến giáp. Hiện nay phổ biến là sử dụng Technetium 99-m (Tc -99m).
Phương pháp xạ hình tuyến giáp cho phép nhận định hình ảnh chức năng là
chủ yếu. Chỉ định xạ hình thường gặp khi bệnh nhân có biểu hiện nhân tuyến
giáp kèm theo cường giáp hoặc suy giáp. Trên hình ảnh xạ hình, nhân tuyến
giáp biểu hiện với hình ảnh nhân “nóng” khi nó thực hiện chức năng, phổ
biến hơn là các nhân “lạnh”. Tuy nhiên, độ nhạy của xạ hình thấp trong việc
phát hiện các tổn thương nhân tuyến giáp vì kích thước nhỏ dễ bị che lấp bởi
mô giáp bình thường xung quanh, hơn nữa không phân biệt được bản chất
đặc hay dịch cũng như tính chất và cấu trúc tổ chức, sự liên quan với các cấu
trúc lân cận. Xạ hình ưu điểm trong việc phát hiện tuyến giáp lạc chỗ, đặc
biệt là trong trung thất, xác định các nhân độc (gây cường giáp). Xạ hình
tuyến giáp toàn thân cũng có vai trò rất quan trọng trong việc đánh giá tái
phát và di căn xa trong theo dõi và điều trị sau phẫu thuật [42].
• Xét nghiệm hormone tuyến giáp
Xét nghiệm nội tiết gồm có định lượng nồng độ hoóc môn tuyến giáp
FT3, FT4 và hoóc môn kích thích tuyến giáp TSH trong máu, qua đó đánh
giá tình trạng hoạt động chức năng tuyến giáp là một trong những yếu tố
quyết định cách thức tiếp cận theo dõi và điều trị nang tuyến giáp lành tính.
1.2.2.3. Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (Fine Needle Aspiration: FNA)
Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ là thủ thuật cần thiết giúp phân biệt
bướu giáp nhân là lành tính hay ác tính. Đây là một kỹ thuật tương đối an
toàn, dễ thực hiện, có thể thực hiện nhiều lần (nếu cần thiết). Tuy nhiên khi
làm thủ thuật này nên làm dưới hướng dẫn của siêu âm bởi vì dưới hướng
dẫn của siêu âm thủ thuật sẽ trở nên an toàn, đáng tin cậy và chính xác hơn.
Trước khi tiến hành chọc hút tế bào bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn của


24

siêu âm tất cả BN đều được siêu âm tuyến giáp và định lượng hoóc môn
FT4, TSH. Những BN có nồng độ hoóc môn giáp trong giới hạn bình thường
sẽ được tiến hành chọc tế bào bằng kim nhỏ.
Theo khuyến cáo của hiệp hội tuyến giáp Hoa Kỳ (2016): Trước khi
làm thủ thuật EA cho BN, tiến chọc hút tế bào bằng kim nhỏ vào phần đặc
của nang làm tế bào học, xét nghiệm đồng thời cả phần dịch và phần đặc
trong nang.
Quy trình: Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm
Người bệnh nằm ngửa, gối kê dưới vai
Sát trùng vị trí chọc bằng cồn 70 độ
Siêu âm đánh dấu vị trí chọc
Chọc vào vị trí nghi ngờ bằng kim 25G dưới hướng dẫn siêu âm, khi
kim vào trong vùng cần lấy bệnh phẩm thì đưa kim ra, đưa kim vào đến khi
thấy máu ở đốc kim
Dàn bệnh phẩm lên lam kính, mỗi BN lấy bệnh phẩm ở ít nhất 2 vị trí,
dàn bệnh phẩm lên 3-4 lam kính [1], [19], [43].
Kết quả tế bào học
Hình ảnh đại thể: Có các loại dịch
Dịch loãng trong như nước suối (đôi khi vàng chanh)
Dịch sánh, quánh, vàng nhạt
Dịch quánh đặc khó hút, giống keo hay nhựa chuối
Dịch máu hay máu thanh dịch: nhóm này phổ biến nhất gặp trên 70%
số BN, trong đó đại đa số có màu nâu điển hình: dịch có màu cà phê.
Qua đối chiếu lâm sàng và vi thể:


25

U nang thật: Nhóm dịch loãng trong, dịch sánh, quánh, đặc
U nang giả chảy máu: Dịch đục, dịch nâu
Chẩn đoán vi thể: Cho phép xác định loại u nang, những thành phần thường gặp:
Chất nền keo: Nhiều hay ít, đặc hay loãng, tím sẫm hay tím nhạt
Hồng cầu ít nhiều thoái hóa, tùy mức độ xác định chảy máu mới, cũ
Mảnh vụn tế bào, cặn tế bào
Những tế bào biểu mô lót vách u nang, loại trụ hay biểu bì, ít chế tiết
hoặc không chế tiết, các tế bào biểu mô tuyến.
Các đại thực bào
Tế bào viêm, thường là bạch cầu đa nhân trung tính thoái hóa
Ít tế bào dẹt, dạng nội mô, đôi khi tế bào sợi, các sợi tạo keo, tế bào lớn ưa axit
Căn cứ vào sự pha trộn, số lượng, chất lượng của các thành phần này có
thể phân loại thành 3 nhóm u nang:
•U nang thật
Típ nghèo tế bào: Chất nền thuần nhất, ít tế bào biểu mô cũng như các
thành phần tế bào khác.
Típ chảy máu: chủ yếu là hồng cầu thoái hóa, tế bào biểu mô.
Típ bội nhiễm: rất hiếm gặp, không rõ chất nền, có nhiều bạch cầu đa
nhân thoái hóa, ít tế bào biểu mô.
•U nang giả chảy máu đơn thuần: không có tế bào biểu mô phủ như
trong u nang thật, thường nhiều hồng cầu thoái hóa, có 4 biến thể:
Típ chảy máu mới: Hồng cầu dầy đặc, ít thoái hóa nên hình thái nhận
rõ, ranh giới rõ, chất keo nhiều hay ít tuỳ từng cá thể.


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×