Tải bản đầy đủ

NHẬN xét kết QUẢ PHẪU THUẬT gãy CHỎM XƯƠNG QUAY ở NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

HONG PHNG

NHậN XéT KếT QUả PHẫU THUậT
GãY CHỏM XƯƠNG QUAY ở NGƯờI TRƯởNG
THàNH
Chuyờn ngnh : Ngoi khoa
Mó s

: 60720123

LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. Ngụ Vn Ton



HÀ NỘI – 2018
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BN

: Bệnh nhân

PT

: Phẫu thuật

KHX

: Kết hợp xương

PPPT

: Phương pháp phẫu thuật

CXQ : Chỏm xương quay
GMV : gãy mỏm vẹt
TKK

: Trật khớp khuỷu

VKK : Vỡ khớp khuỷu


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1..........................................................................................................3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU...............................................................................3
1.1. Đặc điểm giải phẫu liên quan......................................................................................3
1.1.1. Đặc điểm về xương..............................................................................................3
1.1.2. Đặc điểm giải phẫu khớp khuỷu..........................................................................7
1.2. Vai trò của chỏm quay trong hoạt động khớp khuỷu.................................................15
1.2.1. Sự truyền lực qua khớp khuỷu...........................................................................15
1.2.2. Tham gia vận động sấp ngửa cẳng tay...............................................................15
1.2.3. Tham gia vận động gấp duỗi khuỷu...................................................................16
1.3. Gãy chỏm xương quay..............................................................................................16
1.3.1. Cơ chế chấn thương gây gãy chỏm xương quay................................................17
1.3.2 Phân loại gãy chỏm xương quay theo Mason.....................................................17
1.3.3. Phân loại theo Mason.........................................................................................17
1.3.4. Lâm sàng............................................................................................................18
1.3.5. Cận lâm sàng......................................................................................................19
1.4. Điều trị.......................................................................................................................22
1.4.1. Đối với gãy Mason I...........................................................................................22
1.4.2. Đối với gãy Mason II.........................................................................................22
1.4.3. Đối với gãy Mason III và IV..............................................................................23
1.5. Các tai biến và biến chứng........................................................................................23
1.5.1. Biến chứng trong mổ..........................................................................................23
1.5.2. Biến chứng sớm sau mổ.....................................................................................23
1.5.3. Biến chứng muộn sau mổ...................................................................................23

Chương 2........................................................................................................24
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................24
2.1. Đối tượng nghiên cứu................................................................................................24
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn người bệnh..............................................................................24
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..............................................................................................25
2.2. Phương pháp nghiên cứu...........................................................................................25


2.2.1.Thiết kế nghiên cứu.............................................................................................25
2.2.2. Thu thập số liệu..................................................................................................25
2.2.3. Kĩ thuật mổ gãy chỏm xương quay....................................................................25
2.2.4. Nội dung nghiên cứu..........................................................................................27
2.3. Xử lý kết quả.............................................................................................................29
2.4. Khía cạnh đạo đức của đề tài.....................................................................................29

Chương 3........................................................................................................31
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...........................................................................31
3.1. Đặc điểm về tuổi và giới...........................................................................................31
3.2. Nguyên nhân, cơ chế chấn thương và tổn thương kết hợp........................................32
3.2.1. Nguyên nhân......................................................................................................32
3.2.2. Tổn thương kết hợp............................................................................................32
3.2.3. Liên quan giữa cơ chế chấn thương và tổn thương phối hợp.............................33
3.3. Đặc điểm tổn thương gãy chỏm xương quay............................................................33
3.4. Phương pháp điều trị chỏm xương quay...................................................................34
3.5. Kết quả điều trị..........................................................................................................35
3.6. Kết quả gần................................................................................................................35
3.6.1. Diễn biến tại vết mổ...........................................................................................35
3.6.2. Kết quả xử trí tổn thương kết hợp tại khuỷu......................................................36
3.6.3. Tai biến, biến chứng sớm...................................................................................36
3.7. Kết quả điều trị xa.....................................................................................................36
3.7.1. Thời gian theo dõi xa (1/16 – 8/18)....................................................................36
3.7.2. Tình trạng sẹo mổ của tất cả các bệnh nhân đều tốt...........................................37
3.7.3. Kết quả phục hồi chức năng...............................................................................37
3.7.4. Sức chi gãy sau mổ.............................................................................................38
3.7.5. Gấp duỗi khớp khuỷu sau mổ............................................................................38
3.7.6. Sấp ngửa cẳng tay sau mổ..................................................................................39
3.7.7. Phân loại kết quả theo đánh giá của Mayo (elbow score)..................................40
3.7.8. So sánh điểm trung bình mức độ đau và tầm vận của nhóm bảo tồn chỏm và
nhóm lấy bỏ chỏm theo Mayo...........................................................................41
3.7.9. Phân loại kết quả điều trị theo nhóm tuổi..........................................................42
3.7.10. Liên quan kết quả điều trị nhóm lấy bỏ chỏm với phân loại Mason................42


3.7.11. Liên quan kết quả nhóm bảo tồn chỏm, không bảo tồn với luyện tập phục hồi
chức năng , thời điểm luyện tập........................................................................43
3.7.12. Liên quan giữa thời gian theo dõi và kết quả điều trị theo Mayo....................44

Chương 4........................................................................................................45
BÀN LUẬN....................................................................................................45
4.1. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh xq gãy CXQ...........................................................45
4.1.1. Đặc điểm lâm sàng.............................................................................................45
4.1.2. Đặc điểm hình ảnh XQuang và phân loại gãy CXQ..........................................46
4.2. Kết Quả Phẫu Thuật Gãy Chỏm Xương Quay Ở Người Trưởng Thành...................48
4.2.1. Phương pháp điều trị gãy CXQ..........................................................................50
4.2.2. Thời điểm phẫu thuật.........................................................................................51
4.2.3. Biên độ vận động gấp - duỗi khuỷu và sấp ngửa - cẳng tay..............................51
4.2.4. Tai biến – biến chứng.........................................................................................52
4.2.5. Phục hồi chức năng............................................................................................54

KẾT LUẬN....................................................................................................55
TÀI LIỆU THAM KHẢO..............................................................................1

DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi (n=37)...................................................31
Bảng 3.2. Phân bố theo giới (n=37)..............................................................31
Bảng 3.3. Liên quan giữa cơ chế chấn thương và tổn thương phối hợp
(n=37)..............................................................................................................33
Bảng 3.4. Bảng phân bố hình ảnh XQuang gãy CXQ...............................33
Bảng 3.5. Phân loại ổ gãy CXQ theo Mason (n=37)...................................33
Bảng 3.6. Phương pháp phẫu thuật (n=37).................................................34
Bảng 3.7. Phân loại phẫu thuật theo Mason (n=37)...................................35
Bảng 3.8. Diễn biến tại vết mổ (n=37)..........................................................35
Bảng 3.9. Thời gian theo dõi xa (n=37)........................................................36
Bảng 3.10. Đau khớp khuỷu sau mổ (n=37)................................................37
Bảng 3.11. Sức chi gãy sau mổ (n=37).........................................................38
Bảng 3.12. Liên quan gấp duỗi khuỷu với tổn thương trên XQuang.......38


Bảng 3.13. Gấp duỗi khuỷu sau mổ (n=37).................................................39
Bảng 3.14. Sấp ngửa cẳng tay sau mổ (n=37).............................................39
Bảng 3.15. Bảng phân loại kết quả theo tiêu chí đánh giá Mayo..............40
Bảng 3.16. So sánh giữa 2 nhóm bảo tồn và không bảo tồn (n=37)..........40
Bảng 3.17. Kết quả điều trị theo nhóm tuổi (n=37)....................................42
Bảng 3.18. Liên quan kết quả điều trị nhóm lấy bỏ chỏm với phân loại
Mason (n=37).................................................................................................42
Bảng 3.19. Liên quan kết quả điều trị theo Mayo nhóm bảo tồn chỏm với
PHCN (n=15).................................................................................................43
Bảng 3.20. Liên quan kết quả điều trị theo Mayo nhóm lấy bỏ chỏm với
PHCN (n=22).................................................................................................44
Bảng 3.21. Liên quan giữa thời gian theo dõi và kết quả điều trị theo
Mayo (n=37)...................................................................................................44

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Đặc điểm giải phẫu đầu trên xương trụ.......................................5
Hình 1.2: Đầu dưới xương cánh tay [11].......................................................6
Hình 1.3. Cắt đứng ngang khớp khuỷu.........................................................8
Hình 1.4: Đặc điểm giải phẫu và liên quan vùng trước khuỷu [11]............9
Hình 1.5: Đặc điểm giải phẫu và liên quan vùng sau khuỷu [11]..............11
Hình 1.6. Dây chằng bên quay.....................................................................13
Hình 1.7. Dây chằng bên trụ.........................................................................13
Hình 1.8. Dây chằng vòng quay...................................................................15
Hình 1.9: The Mason classification..............................................................17
Hình 1.10: Modification of the Mason classification..................................18
Hình 1.11: Chụp tư thế Greenspan nhìn rõ CXQ hơn [48].......................19
Hình 1.12: Hình ảnh gãy CXQ độ II............................................................21
Hình 1.13. Ảnh gãy CXQ độ III...................................................................21
Hình 1.14. Ảnh gãy CXQ độ IV...................................................................22



1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Gãy chỏm xương quay (CXQ) là hình thái gãy một phần chỏm hoặc cổ
xương quay, bong sụn tiếp hợp đầu trên xương quay (ở trẻ
em), gãy xương hoặc bong sụn tiếp hợp mà đường gãy đi qua
chỏm hoặc cổ xương quay.
Đây là loại gãy xương gặp ở cả người lớn và trẻ em, nó chiếm khoảng từ
1,7% - 5,4% tất cả các loại gãy xương và khoảng 30% các loại gãy xương
vùng khuỷu. Vào năm 1926, Cutler đã nhận thấy sự thiếu thống nhất trong
điều trị kết quả của gãy đầu xương quay và cần thiết phải nghiên cứu hơn nữa
đối với loại tổn thương này và ảnh hưởng của nó tới khớp khuỷu. Schwartz và
Young 1 đã tổng kết lại việc điều trị gãy chỏm xương quay tới năm 1932, cho
tới thời điểm này, điều trị chủ yếu vẫn là nắn kín và bất động. Việc nắn chỉnh
mở và cố định vẫn còn rất hiếm cho tới tận cuối những năm 1960 và đầu
những năm 1970 (trừ việc khâu cố định những mảnh gãy lớn). Neuwirth vào
năm 1942, Mason và Shutkin vào năm 1943 là những người đầu tiên ủng hộ
việc tập luyện tích cực sớm khi điều trị gãy chỏm xương quay 2,3. Năm 1941,
Speed đã giới thiệu chỏm xương quay giả với vòng sắt bịt đầu, năm 1953,
Cherry sử dụng miếng chêm bằng nhựa arylic cho bộ phận giả trong điều trị
gãy chỏm quay4,5. Vào cuối những năm 1960, Swanson đã bắt đầu sử dụng
những miếng chêm bằng nhựa Silastic, còn Harrington và Tountas dử dụng
chỏm giả bằng titan. Sau khi các tác giả Pháp và Đức báo cáo kết quả tốt
trong phục hồi giải phẫu và sử dụng phương tiện cố định trong trong điều trị
gãy chỏm xương quay (Odenheimer và Harvey trích dẫn kết quả báo cáo này
năm 1979) đã thu hút được sự quan tâm tích cực hơn6. Kể từ khi phương pháp
điều trị can thiệp mở và sử dụng phương tiện cố định trong được giới thiệu từ
cuối những năm 1970 đã có rất nhiều bàn luận về phương pháp điều trị gãy


2

chỏm xương quay này. Người ta cũng thừa nhận những biến chứng đối với
việc cắt bỏ chỏm xương quay (toàn bộ hoặc từng phần) và những bất ổn xảy
ra đối với khuỷu và cổ tay. Chỏm xương quay là 1 trong các thành phần quan
trọng tạo nên khớp khuỷu, chỏm quay không tiếp xúc với lồi cầu ngoài xương
cánh tay khi duỗi, nhưng khi sấp – ngửa sự tiếp xúc này tăng lên. Khi chịu
lực, 57% lực từ bàn tay đi qua khớp quay – cánh tay (radio capitellar joint)
43% lực đi qua khớp trụ - cánh tay. Tuy nhiên điều này phụ thuộc nhiều vào
góc của khuỷu tay và cơ lực.
Khi chỏm quay bị tổn thương sẽ ảnh hưởng tới vận động, sự vững chắc,
chịu lực của khuỷu và cẳng tay. Việc điều trị gãy chỏm xương quay ở người
trưởng thành cần quan tâm đên việc bảo tồn giải phẫu và chức năng của chỏm
quay để giúp người bệnh trở lại sinh hoạt và lao động là điều quan trọng. Điều
trị gãy chỏm xương quay gồm bảo tồn và can thiệp phẫu thuật tuy nhiên vẫn
còn chưa thống nhất (quyết định mổ hay không mổ? Nếu mổ lấy chỏm quay
thì mổ thời gian nào? ….). Để điều trị tốt hơn đối với tổn thương gãy chỏm
xương quay ở người trưởng thành vẫn cần thêm các nghiên cứu ở nhiều
phương diện khác nhau. Do đó chúng tôi tiên hành nghiên cứu đề tài: “Nhận
xét kết quả phẫu thuật gãy chỏm xương quay ở người trưởng thành”
Với những mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh X.Q của gãy chỏm quay ở người

trưởng thành
2. Nhận xét kết quả phẫu thuật gãy chỏm xương quay ở người trưởng
thành


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đặc điểm giải phẫu liên quan
1.1.1. Đặc điểm về xương
1.1.1.1. Đặc điểm giải phẫu xương quay và chỏm xương quay.

Xương quay là một xương dài ở cẳng tay, nằm phía ngoài xương trụ, đầu
trên bé, đầu dưới to. Xương quay nằm song song với xương trụ khi cẳng tay
ngửa, nhưng khi cẳng tay sấp thì nằm bắt chéo phía trước xương trụ.
- Đầu trên xương quay: đầu trên tròn, gọi là chỏm xương quay (CXQ).
Chỏm là một khúc của một ống tròn đường kính 20 - 22mm, cao 8 - 10mm.
Đầu trên và thân xương không nằm trên cùng một đường thẳng, mà tạo với
nhau một góc mở ra ngoài gọi là góc cổ thân (trung bình 162,5 0). Góc này là
yếu tố quan trọng để xương quay có thể quay quanh xương trụ được [4].


4

+ Mặt trên của CXQ tiếp khớp với lồi cầu (hay chỏm con) xương cánh
tay và chũng ở giữa nên gọi là đài quay. Cơ chế chấn thương gián tiếp khi ngã
chống tay làm cho đài quay thúc vào lồi cầu gây vỡ CXQ [2], [6], [7], [9].
+ Vành xung quanh tròn và cao ở trong hơn ở ngoài. Ba phần tư ở phía
trong tiếp khớp với hõm sigma bé của xương trụ, một phần tư phía ngoài
không tiếp khớp với hõm sigma bé của xương trụ trong cả tư thế sấp tối đa
cũng như ngửa tối đa, vùng này gọi là “safe zone” - vùng an toàn [48], [73].
Vùng an toàn này theo Steven H. Stern là một cung 110 0 ở phần ngoài
của CXQ, kéo dài từ 650 phía trước đến 450 phía sau, trong tư thế cẳng tay 00
(không sấp, không ngửa) [73]. Trong phẫu thuật kết xương nên đặt phương
tiện kết xương ở vùng này, để tránh phạm vào khớp quay trụ trên.
+ Mặt dưới của chỏm dính vào thân xương bởi một chỗ thắt, cao 10
-12mm gọi là cổ xương quay. Ở phía dưới chỏm và phía trong đầu xương, nảy
ra một mấu tròn gọi là lồi củ cơ nhị đầu (lồi củ quay).
- Độ cong sinh lý của xương quay: 1/4 trên xương quay cong vào trong, 3/4
dưới cong ra ngoài nhờ đó mà xương quay quay quanh xương trụ. Nếu vì một lý
do nào mà xương quay kém cong thì động tác sấp ngửa cẳng tay bị hạn chế.
- Đầu dưới xương quay: To hơn nhiều so với đầu trên, bè hai bên, dẹt từ
trước ra sau, trông giống như một khối vuông, có 6 mặt. Trong đó mặt trong
tiếp khớp với chỏm xương trụ tạo nên khớp quay trụ dưới.


5

1.1.1.2. Đặc điểm giải phẫu đầu trên xương trụ

Hình 1.1: Đặc điểm giải phẫu đầu trên xương trụ
Đầu này to hơn đầu dưới. Đầu trên có hai mỏm: mỏm vẹt ở phía trước,
mỏm khuỷu ở phía sau. Và có hai hõm: hõm ròng rọc (sigma lớn) ở giữa hai
mỏm, hõm quay (sigma bé) ở bên ngoài.
- Mỏm khuỷu: khi duỗi lắp vào hố khuỷu của đầu dưới xương cánh tay.
Có một nền dính vào thân, một chỏm hay mỏ chìa ra trước; mặt trước là phần
trên của ròng rọc; mặt sau gồ ghề để cơ tam đầu bám; bờ trong có dây chằng
bám; bờ ngoài có cơ khuỷu bám.


6

- Mỏm vẹt: khi gấp lắp vào hố vẹt của đầu dưới xương cánh tay. Cũng có
một nền dính vào thân, một chỏm hay mỏ trông ra trước; mặt trên là phần
dưới của hõm ròng rọc; mặt dưới gồ ghề để cơ cánh tay trước bám; bờ trong
và bờ ngoài có các dây chằng bám.
- Hõm ròng rọc: Hay hõm sigma lớn hình bán nguyệt, tiếp khớp ròng rọc
của xương cánh tay. Ở giữa có gờ thẳng và hai bên là sườn chếch ra ngoài và
vào trong.
- Hõm quay: Hay hõm sigma nhỏ, ở bên ngoài đầu trên của xương trụ,
tiếp khớp với vành của CXQ và liên tiếp ở trên với hõm sigma lớn.
1.1.1.3. Đặc điểm giải phẫu đầu dưới xương cánh tay
Đầu dưới dẹt và bè ngang hai bên, được cấu tạo chủ yếu bởi một khối
các diện khớp và các hố, các mỏm đi kèm.
∗Ròng rọc xương cánh tay: là diện khớp của đầu dưới xương cánh tay
tiếp khớp với diện khớp đầu trên xương trụ, ở phía sau của ròng rọc rộng hơn
ở phía trước, sườn trong dài hơn sườn ngoài, giữa hai sườn là một chỗ thắt
được mô tả như một đường xoắn ốc. Trên ròng rọc ở phía sau là hố khuỷu,
phía trước là hố vẹt.

Hình 1.2: Đầu dưới xương cánh tay [11].


7

∗Lồi cầu xương cánh tay: là diện khớp đầu dưới xương cánh tay tiếp
khớp với đài quay, là một mỏm xương hình cầu hướng xuống dưới và ra
trước, có trục thẳng đứng lớn hơn trục ngang. Phía trước và ngay trên lồi cầu
là hố trên lồi cầu (hố quay).
∗ Rãnh liên lồi cầu - ròng rọc: là rãnh ở giữa lồi cầu và ròng rọc, có sườn
ngoài là phần trong của lồi cầu và sườn trong cũng chính là bờ ngoài của ròng
rọc được mài vẹt theo một bình diện chéo từ trong ra ngoài, từ dưới lên trên.
∗ Mỏm trên ròng rọc và mỏm trên lồi cầu là hai khối xương nằm ở phía
trên của các diện khớp (ròng rọc và lồi cầu), ở đó có các khối cơ bám vào.
Các nhà phẫu thuật còn chia đầu dưới xương cánh tay làm hai khối, đó là khối
lồi cầu ngoài và khối lồi cầu trong.
- Khối lồi cầu ngoài là một khối xương bao gồm lồi cầu, mỏm trên lồi
cầu và nửa ngoài của ròng rọc.
- Khối lồi cầu trong là một khối xương bao gồm mỏm trên ròng rọc và
nửa trong của ròng rọc.
Đầu dưới xương cánh tay ngả về trước so với thân xương. Góc xiên tạo
bởi trục của thân xương cánh tay và trục đầu dưới xương cánh tay bằng 45 0
(góc mở ra trước 450).
1.1.2. Đặc điểm giải phẫu khớp khuỷu
Khớp khuỷu : Là một khớp gấp duỗi cẳng tay vào cánh tay và sấp ngửa
bàn tay, do 3 khớp nhỏ tạo thành.
- Khớp cánh tay trụ là khớp ròng rọc.
- Khớp cánh tay quay là khớp lồi cầu.
- Khớp quay trụ trên là khớp trục.
* Diện khớp
Diện khớp khuỷu bao gồm:


8

- Đầu dưới xương cánh tay: gồm có ròng rọc tiếp khớp với hõm Sigma
lớn xương trụ, lồi cầu ngoài khớp với đài quay của xương quay, ròng rọc khớp
với mỏm vẹt của xương trụ, hố khuỷu (ở phía sau) khớp với mỏm khuỷu của
xương trụ

Hình 1.3. Cắt đứng ngang khớp khuỷu.
1. Dây chăng vòng quay
2. Túi bịt hoạt dịch quay
3. Túi bịt hoạt dịch trụ
- Đầu trên xương trụ: gồm hõm Sigma lớn để khớp ròng rọc của xương
cánh tay, hõm Sigma nhỏ tiếp khớp với đài quay của xương quay.
- Chỏm xương quay: gồm đài quay khớp với lồi cầu xương cánh tay,
vành khăn quay tiếp khớp với hõm Sigma nhỏ của xương trụ.
Bình thường mỏm trên lồi cầu, mỏm trên ròng rọc và mỏm khuỷu nằm
trên một đường thẳng, mỏm khuỷu cách đều 2 mỏm kia (khi duỗi tay).
Khi gấp tay, 3 mỏm trên tạo nên một tam giác cân có đỉnh là mỏm
khuỷu (tam giác Heuter)
* Đặc điểm vùng khuỷu trước
Da và cân: da mịn mỏng, đàn hồi tốt. Vùng này có nhiều tổ chức liên kết
dưới da trong đó có:


9

- Tĩnh mạch nông vùng khuỷu có hình chữ M, bao gồm tĩnh mạch đầu,
tĩnh mạch nền, tĩnh mạch giữa khuỷu nối hai tĩnh mạch trên. Ngoài ra còn có
tĩnh mạch giữa cẳng tay.
- Thần kinh nông:
Phía ngoài có thần kinh bì - cẳng tay ngoài.
Phía trong có dây thần kinh bì - cẳng tay trong.
∗ Lớp cơ: Gồm 3 nhóm cơ:
- Nhóm giữa: Gồm 2 cơ xếp thành 2 lớp:
+ Ở nông có cơ nhị đầu chạy xuống bám vào lồi củ nhị đầu xương quay
bởi một gân dài và một trẽ cân tỏa chếch xuống dưới, vào trong, trước rãnh
nhị đầu trong và hòa vào lớp mạc sâu. Trẽ cân này là một mốc quan trọng để
tìm động mạch cánh tay (động mạch cánh tay nằm ở dưới trẽ cân).

Hình 1.4: Đặc điểm giải phẫu và liên quan vùng trước khuỷu [11].
+ Ở sâu có cơ cánh tay bề rộng phủ trước khớp khuỷu rồi trụ thành gân
bám vào mặt dưới mỏm vẹt, mạch máu và thần kinh nằm ở đó như trên một
tấm phản.


10

- Nhóm ngoài: Gồm 4 cơ bám vào mỏm trên lồi cầu ngoài lần lượt từ
nông vào sâu có cơ cánh tay quay, cơ duỗi cổ tay quay dài, cơ duỗi cổ tay
quay ngắn, cơ ngửa (cơ ngửa ngắn), giữa hai bó của cơ ngửa ngắn có ngành
sâu của dây thần kinh quay.
- Nhóm trong: gồm 6 cơ xếp thành 3 lớp:
+ Lớp nông: Có 4 cơ bám vào mỏm trên lồi cầu trong, xếp lần lượt từ
ngoài vào trong là cơ sấp tròn, cơ gấp cổ tay quay, cơ gan tay dài, cơ gấp cổ
tay trụ. Giữa hai bó của cơ sấp tròn có thần kinh giữa chạy qua, giữa hai bó
của cơ gấp cổ tay trụ có dây thần kinh trụ chạy qua.
+ Lớp giữa: Có đầu cánh tay trụ của cơ gấp nông các ngón tay.
+ Lớp sâu: Có phần cao nhất của cơ gấp sâu các ngón tay bám vào mặt
trước xương trụ.
∗ Các rãnh nhị đầu:
- Rãnh nhị đầu ngoài: Trong rãnh nhị đầu ngoài có dây thần kinh quay.
Dây này đi từ vùng cánh tay sau chọc qua vách gian cơ ngoài, rồi theo cơ
cánh tay quay vào rãnh nhị đầu ngoài, tới ngang mức CXQ chia hai ngành
cùng: nông và sâu. Động mạch bên quay là ngành tận trước của động mạch
cánh tay sâu cũng theo dây quay đi xuống nối với động mạch quặt ngược
quay từ dưới lên.
- Rãnh nhị đầu trong: có động mạch cánh tay và tĩnh mạch cánh tay ở
ngoài, dây thần kinh giữa phía trong động mạch.
Đặc điểm vùng sau khuỷu
∗ Da và cân: Da dầy và thô ráp, mỡ hầu như không có. Vùng này chỉ có
vài mạch nông không quan trọng và một vài nhánh cảm giác thuộc nhánh bì
cánh tay ngoài dưới.
∗ Lớp cơ: Ở vùng sau khuỷu gồm 3 nhóm:
- Nhóm giữa: Có phần dưới cơ tam đầu, bám vào mỏm khuỷu.


11

- Nhóm ngoài: Có 5 cơ xếp thành 2 lớp:
Lớp nông: Từ trong ra ngoài có cơ khuỷu, cơ duỗi cổ tay trụ, cơ duỗi
riêng ngón út và cơ duỗi các ngón tay.
Lớp sâu: Chỉ có phần sau trên của cơ ngửa.
- Nhóm trong: Có đầu trên của cơ gấp cổ tay trụ.
Tóm lại: Đi qua vùng khuỷu có:
- Một động mạch chính là động mạch cánh tay ở phía trước trong.
- Dây thần kinh giữa ở trước, trong rãnh nhị đầu trong.
- Dây thần kinh trụ ở sau trong, nằm trong rãnh ròng rọc khuỷu.
- Dây thần kinh quay ở phía trước ngoài, giữa cơ ngửa ngắn và cơ duỗi
cổ tay quay. Nhánh sau thần kinh quay lách giữa hai lớp cơ ngửa (cơ ngửa
ngắn) vòng quanh cổ xương quay, vừa vòng quanh vừa chếnh xuống dưới để
thoát ra ngoài cơ ở phía sau. Đệm cơ rất mỏng nên thần kinh dễ bị tổn thương
khi gãy cổ xương quay. Vị trí của dây thần kinh đối với xương quay khác
nhau tùy theo cẳng tay sấp hay ngửa. Khi sấp dây thần kinh bắt chéo bờ
xương quay, cách đường khớp 4,5cm và bắt chéo bờ sau cách đường khớp
6cm [4]. Tư thế sấp thuận lợi để tránh cắt vào dây thần kinh trong đường mổ
vào CXQ.

Hình 1.5: Đặc điểm giải phẫu và liên quan vùng sau khuỷu [11].


12

∗ Khi duỗi khuỷu, mỏm khuỷu ở cùng trên một đường ngang với mỏm

trên ròng rọc và mỏm trên lồi cầu. Khi khuỷu gấp 90 0 mỏm khuỷu ở dưới
đường này và 3 điểm mốc: mỏm trên lồi cầu, mỏm trên ròng rọc và mỏm khuỷu
tạo thành một tam giác cân có đỉnh là mỏm khuỷu (tam giác Hueter) [4].
* Phương tiện giữ khớp
- Bao khớp (capsula articularis): là một bao sợi bám vào xung quanh
diện khớp của xương cánh tay và xương trụ, đặc điểm của bao khớp thì
mỏng phía trước, phía sau và dầy ở hai bên vì khớp khuỷu là khớp gấp duỗi
cẳng tay.
Bao khớp ở dưới dính đến tận cổ xương quay do đó chỏm xương quay
xoay được tự do trong bao khớp.
- Dây chằng: vì khớp khuỷu có động tác gấp và duỗi là chính, nên
các dây
chằng bên chắc và mạnh, gồm có:
+ Dây chằng khớp cánh tay trụ quay: có 3 bó
• Dây chằng bên quay (ligamentum collatterale radiale): bó trước đi từ mỏm
trên lồi cầu vòng quanh đài quay tới bám vào bờ trước hõm Sigma bé, bó giữa
đi từ mỏm trên lồi cầu vòng quanh đài quay tới bám vào bờ sau hõm
Sigma, bó sau đi từ mỏm trên lồi cầu toả hình quạt tới bám vào mỏm khuỷu.


13

Hình 1.6. Dây chằng bên quay
• Dây chằng bên trụ (ligamentum collatterale ulnare): bó trước từ mỏm
trên ròng rọc đến mỏm vẹt, bó giữa bám từ mỏm trên ròng rọc đến nền mỏm
vẹt và bờ trước xương trụ, bó sau bám từ mỏm trên ròng rọc toả hình quạt đến
bám vào mỏm khuỷu.

Hình 1.7. Dây chằng bên trụ
• Dây chằng sau và dây chằng trước, hai dây chằng này rất mỏng đi từ
xương cánh tay tới xương quay và xương trụ. Ngoài ra, đây chằng sau còn có
các thớ sợi ngang nối 2 bờ của hố khuỷu với nhau, có tác dụng giữ cho mỏm


14

khuỷu khỏi trật ra ngoài.
+ Dây chằng khớp quay trụ trên có hai dây:
• Dây chằng vòng (ligamentum anulare radii): từ bờ trước Sigma bé
vòng quanh cổ xương quay đến bờ sau hõm Sigma bé.
• Dây chằng vuông (ligamentum quadratum) buộc cổ xương quay vào bờ
dưới của hõm Sigma bé.
* Bao hoạt dịch
Là một bao thanh mạc lót mặt trong bao khớp và dính vào hai đầu xương
ở xung quanh sụn bọc.
* Liên quan
- Ở mặt trước khớp khuỷu liên quan với hai rãnh nhị đầu trong và màng
nhị đầu ngoài và các bó mạch thần kinh lướt qua.
- Ở phía sau khớp khuỷu có cơ tam đầu bám,trong rãnh ròng rọc khuỷu
có dây thần kinh trụ lướt qua.


15

Hình 1.8. Dây chằng vòng quay
1.2. Vai trò của chỏm quay trong hoạt động khớp khuỷu
Khớp khuỷu là liên kêt đầu xa xương cánh tay và đầu gần của hai
xương cẳng tay. Đó thực chất là khớp kép gồm 3 khớp nhưng cùng nằm trong
một bao khớp : khớp cánh tay - trụ, khớp cánh tay - quay và khớp quay – trụ
gần. Khi ba khớp này vận động tạo nên hoạt động của khuỷu
- Khớp cánh tay trụ quay có động tác gấp duỗi cẳng tay.
- Khớp quay trụ trên và khớp quay trụ dưới tham gia vào động tác sấp ngửa
bàn tay.
1.2.1. Sự truyền lực qua khớp khuỷu
Chỏm xương quay là một trong các thành phần quan trọng trong các vận
động và làm vững khớp khuỷu. Mặt bên ngoài của khuỷu tay là sự liên kết
của lồi cầu ngoài xương cánh tay và chỏm quay, sự ổn định của khớp cánh tay
– quay được hỗ trợ với cấu tạo lồi của lồi cầu, mặt lõm của chỏm xương quay
và dây chằng bên ngoài ngăn chặn sự vẹo trong. Trong vận động sấp ngửa
cẳng tay, lực truyền qua khớp quay – cánh tay chiếm khoảng 60% và qua trụ cánh tay khoảng 40% . Sự truyền lực này phụ thuộc nhiều yếu tố như cơ lực,
vị trí khuỷu, vẹo trong hay vẹo ngoài... Theo Hwang và cộng sự [?], lực
truyền qua khớp cánh tay – quay và cánh tay – trụ phân bố 58%: 42% khi ở vị
trí trung gian, 54%: 46% khi sấp và 57%:43% khi ngửa.
1.2.2. Tham gia vận động sấp ngửa cẳng tay
- Vận động sấp - ngửa cẳng tay có sự tham gia của nhiều yếu tố bao gồm:
+ Khớp quay - trụ gần: sự liên kết của chỏm quay và xương trụ
+ Khớp quay trụ xa: Sự liên kết của đầu xa xương quay và xương trụ.
+ Độ cong sinh lý của xương quay (góc thân cổ ~ 1620)
+ Hệ thống cơ sấp ngửa và thần kinh chi phối
+ Màng liên cốt


16

- Trong tư thế xuất phát 00 , ta có thể đo được biên độ vận động sấp – ngửa
+ Sấp: 900
+ Ngửa : 900
- Đoạn

trên tử chỏm quay đến lồi củ nhị đầu. Đoạn này quay theo trục, vì

đoạn này hình tròn và song song với xương trụ. Đoạn dưới, trái lại, xoay
quanh xương trụ, vì đoạn này cong, dẹt và không song song với xương trụ. Vì
vậy trục quay không ở chính giữa mà chạy chếch theo một đường từ CXQ đến
điểm trung tâm của đầu dưới xương trụ [56], hay từ mỏm trên lồi cầu tới ngón
tay út.
1.2.3. Tham gia vận động gấp duỗi khuỷu
- Ngoài cơ ngửa dài do dây thần kinh quay chi phối còn có 2 cơ ở khu
cánh tay trước, đó là cơ nhị đầu cánh tay và cơ cánh tay trước. Hai cơ này đều
do thần kinh cơ bì chi phối vận động
- Cơ tam đầu cánh tay ở khu cánh tay sau là cơ chủ yếu thực hiện động
tác duỗi khuỷu. Nó được chi phối bởi các nhánh vận động của dây thần kinh quay.
Ngoài ra cơ khuỷu ở phía sau khuỷu cũng tham gia vào động tác duỗi khuỷu.
- Biên độ động tác gấp duỗi khuỷu chủ động được đo khi ở tư thế đứng,
cánh tay duỗi thẳng, ngón 5 sát vào đùi, lòng bàn tay mở hướng ra phía trước(
tư thế xuất phát 00). Bình thường động tác gấp khuỷu đạt 150 0, gấp hết được
1350 - 1500, duỗi hết được 00 [55]. Tuy nhiên ở một số người động tác duỗi
khuỷu chủ động quá mức có thể đạt 10 0 qua mức 00, biên độ này được coi như
là bình thường khi biểu hiện đều ở cả hai bên khuỷu và trong tiền sử chưa bị
chấn thương ở vùng khuỷu.
1.3. Gãy chỏm xương quay
Là sự phá huỷ đột ngột các cấu trúc bên trong của xương do nguyên
nhân cơ học xảy ra tại chỏm quay (25 mm đầu trên xương quay)


17

1.3.1. Cơ chế chấn thương gây gãy chỏm xương quay
Tổn thương gãy chỏm xương quay gây ra do cả nguyên nhân trực tiếp và
gián tiếp.
- Nguyên nhân trực tiếp đó là lực tác động mạnh vào vùng chỏm xương
quay gây ra tổn thương.
- Nguyên nhân gián tiếp là do lực tác động khi ngã chống tay với tư thế
cánh tay dạng, khuỷu gấp và cẳng tay sấp.
1.3.2 Phân loại gãy chỏm xương quay theo Mason
1.3.3. Phân loại theo Mason
Năm 1954 Mason đưa ra phân loại gãy chỏm xương quay với 3 độ của
tổn thương chỏm quay với các đặc điểm như sau:
Phân độ

Mô tả

Độ I

Gãy không di lệch hoặc di lệch

Độ II

Gãy di lệch

Độ III

Gãy có mảnh vụn

Hình 1.9: The Mason classification
Phân độ này của Mason chưa thể hiện được hết những tổn thương cụ thể
hơn của chỏm quay và ảnh hưởng của nó ở khớp khuỷu. McLaughlin đã đề
xuất mốc di lệch 3mm hoặc gấp góc 300 để bổ sung cho gãy độ 2 của Mason46
. Bên cạnh đó, Johnston

44

và nhiều tác giả nhận thấy sự ảnh hưởng tới khớp


18

khuỷu và đề xuất thêm vào độ IV đối với phân loại Mason 1954. Cho tới hiện
tại, phân loại này được hoàn thiện và sử dụng thông dụng trong chẩn đoán,
tiên lượng và điều trị gãy chỏm quay

Phân độ

Mô tả

Độ I

Gãy không di lệch hoặc di lệch < 2mm

Độ II

Gãy di lệch > 2mm hoặc có sự cản trở cơ học của khớp

Độ III

Gãy di lệch diện khớp và có mảnh vụn của khớp

Độ IV

Gãy có di lệch khớp cánh tay trụ, khớp khuỷu

Hình 1.10: Modification of the Mason classification
1.3.4. Lâm sàng
- Toàn thân: Chấn thương vùng khuỷu đơn thuần thường không gây sốc.
- Cơ năng: Các bệnh nhân (BN) gãy CXQ bao giờ cung kêu đau chói
vùng khuỷu tay và giảm hoặc mất vận động không gấp duỗi được khuỷu tay,
sấp ngửa được cẳng tay.


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×