Tải bản đầy đủ

Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị viêm tụy cấp do tăng triglycerid ở phụ nữ có thai

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm tụy cấp là một quá trình viêm cấp tính của tụy, gần đây có xu
hướng gia tăng, bệnh cảnh lâm sàng rất đa dạng, từ mức độ nhẹ ít biến chứng,
thời gian điều trị ngắn ngày đến mức độ nặng diễn biến phức tạp nhiều biến
chứng [1]. Tỷ lệ viêm tụy cấp nặng chiếm khoảng 10%-20% tổng số và tỷ lệ
tử vong cao 20 - 30% trong bệnh cảnh suy đa tạng [2].
Viêm tụy cấp là bệnh ít gặp và nghiêm trọng trong thai kỳ, viêm tụy cấp
ở phụ nữ mang thai có tỷ lệ 3 trong 10000 thai [3], [4]. Vì sự hiếm gặp của
bệnh lý viêm tụy cấp đi kèm tình trạng mang thai nên chẩn đoán viêm tụy cấp
trong thai kỳ thường khó khăn dễ nhầm với các triệu chứng rối loạn tiêu hóa
do thai, hay những triệu chứng do biến chứng của thai kỳ như: dọa sẩy thai,
sẩy thai, dọa sinh non, sinh non,... [5]. Từ đó dễ dấn đến sai lầm trong chẩn
đoán, dễ bỏ sót bệnh, chậm trễ trong xử trí, dẫn đến biến chứng nặng nề cho
mẹ và thai nhi.
Nguyên nhân viêm tụy cấp trong thai kỳ chủ yếu là sỏi mật và tăng
triglycerid [6], [7]. Phụ nữ mang thai luôn có sự thay đổi về nội tiết, nhất là
các hóc môn sinh dục và đồng thời có sự thay đổi về chuyền hóa trong cơ thể.
Trong ba tháng cuối của thai kỳ, có sự gia tăng gấp ba lần triglycerid huyết
thanh. Điều này được cho là do estrogen gây ra tăng tổng hợp triglycerid [8].

Tăng triglycerid máu có thể nghiêm trọng hơn ở phụ nữ mang thai có tiền sử
tăng lipid máu gia đình [9]. Viêm tụy cấp do tăng triglyceride chiếm khoảng
10% trong tổng số BN bị viêm tụy cấp và lên tới 50% số BN viêm tụy cấp
trong thai kỳ [10]. Báo cáo của Chang: Nguyên nhân gây viêm tụy cấp ở phụ
nữ có thai do tăng triglycerid chiếm 56% [11]. Nghiên cứu của Hoàng Đức
Chuyên: 10,7 % số bệnh nhân viêm tụy cấp do tăng triglycerid là phụ nữ có
thai [12]. Nghiên cứu Huang: viêm tụy cấp tăng triglycerid ở phụ nữ có thai
chiếm 48% các trường hợp viêm tụy cấp trong thai kỳ [13].


2

Ngày nay, với sự phát triển của khoa học kỹ thuật ứng dụng trong y học
(siêu âm, CLVT, chụp cộng hưởng từ, máy xét nghiệm sinh hóa, huyết học…)
đã giúp cho việc chẩn đoán bệnh, đánh giá mức độ nặng của bệnh viêm tụy
cấp nói chung và viêm tụy cấp do tăng triglycerid ở phụ nữ có thai được thuận
lợi hơn. Do đó điều trị viêm tụy cấp do tăng triglycerid cũng có nhiều tiến bộ
như: Bù dịch sớm, chế độ ăn, giảm đau, thay huyết thương, thuốc làm hạ
triglycerid máu...
Trên thế giới đã có một số nghiên cứu về viêm tụy cấp do tăng triglycerid ở
phụ nữ có thai nhưng chủ yếu là báo cáo các ca bệnh, chùm ca bệnh như của
Huang (2016) [13], Gupta (2014) [14], Serpytis (2012) [15], tuy nhiên những
nghiên cứu này chưa đưa ra được những khuyến cáo rõ ràng. Trong những năm
gần đây khoa Hồi sức tích cực Bạch mai đã tiếp nhận và điều trị khá nhiều
bệnh nhân viêm tụy cấp do tăng triglyceride ở phụ nữ có thai với các mức độ
bệnh khác nhau, tuy nhiên một số ca nặng đã ảnh hưởng đến tình trạng mẹ và
thai nhi. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Nhận xét đặc điểm lâm
sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị viêm tụy cấp do tăng triglycerid ở
phụ nữ có thai” với hai mục tiêu sau:
1.

Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng viêm tụy cấp do tăng

2.

triglycerid ở phụ nữ có thai.
Nhận xét kết quả điều trị viêm tụy cấp do tăng triglycerid ở phụ nữ có
thai tại khoa Hồi sức tích cực Bệnh Viện Bạch Mai.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Triglycerid
Triglycerid là một dạng lipid dự trữ chủ yếu của cơ thể, tồn tại trong cơ
thể với lượng thay đổi. Lipid dự trữ được tạo thành một phần do thức ăn, một
phần do nguồn gốc nội sinh bởi quá trình tổng hợp từ glucid hoặc protid.
1.1.1. Khái niệm về triglycerid máu
Triglycerid là ester của glycerol và 3 axit béo, là chất trung tính.
Triglycerid được tổng hợp ở gan và mô mỡ qua con đường glycerolphosphat,
triglycerid ở gan sẽ được phóng thích vào huyết tương dưới dạng VLDL. 90%
triglycerid trong huyết tương có nguồn gốc ngoại sinh. Sau bữa ăn triglycerid
dưới dạng chylomicrons sẽ tăng cao trong 1- 2 giờ đầu cao nhất sau 4-5 giờ sau
đó sẽ được chuyển hóa hết sau 8 giờ [16], [17].

3 A xít béo + Glycerol

Hình 1.1. Phân tử triglycerid [17]
1.1.2. Lipoprotein
Trong máu tuần hoàn cơ thể người, để lipid có thể vận chuyển được
trong dòng máu, nó phải được kết hợp với protein đặc hiệu tạo nên lipoprotein
tan trong nước, các protein này được gọi là “apolipoprotein” hay “apoprotein”.
Albumin là chất vận chuyển chính của các acid béo tự do, các lipid khác được
lưu hành trong máu dưới dạng các phức hợp lipoprotein [18].


4

1.1.2.1. Cấu trúc lipoprotein

Hình 1.2. Cấu trúc lipoprotein [18]
Lipoprotein là những phân tử hình cầu, bao gồm phần nhân không
phân cực chứa đựng triglycerid và cholesterol ester, xung quanh được bao bọc
bởi phần vỏ phân cực, ưa nước và bao gồm phospholipid, cholesterol tự do,
các protein gọi là apolipoprotein.
Apolipoprotein có một số chức năng: Nhận biết các receptor đặc hiệu trên
màng tế bào, điều hòa hoạt động một số enzym, là chất cộng tác của các
enzyme và giúp các lipoprotein được vận chuyển trong máu và bạch huyết.
Khi tính hoà tan của các lipoprotein bị rối loạn hoặc sự vận chuyển
chúng trong máu bị chậm trễ sẽ dẫn đến tình trạng ứ đọng các phân tử có chứa
nhiều lipid, đó là một trong những yếu tố gây bệnh lý về mạch máu [19].
1.1.2.2. Phân loại lipoprotein [17], [19]
Chylomicron: Là lipoprotein lớn nhất với đường kính dao động từ 80 1200 nm và tỷ trọng < 0,96g/ml. Chylomicron chứa 85-95% triglycerid. Chức
năng chính của chylomicron là vận chuyển triglycerid ngoại sinh.
Lipoprotein có tỷ trọng rất thấp (Very Low Density Lipoprotein
-VLDL): Có đường kính dao động từ 40 - 80 nm, tỷ trọng từ 0,96- 1,006 g/ml.
Giống như chylomicron, VLDL cũng giàu triglycerid 50-65%. Chức năng
chính của VLDL là vận chuyển triglycerid nội sinh.


5

Lipoprotein tỷ trọng thấp (Low Density Lipoprotein - LDL): Là loại
lipoprotein chứa nhiều cholesterol nhất. Đường kính của LDL dao động từ 1830 nm với tỷ trọng từ 1,006- 1,063 g/ml.
Lipoprotein tỷ trọng cao (High Density Lipoprotein - HDL): Là
lipoprotein nhỏ nhất với đường kính dao động từ 5-12 nm, tỷ trọng từ 1,0641,21g/ml. HDL vận chuyển cholesterol thừa từ tổ chức ngoại vi về gan. Vì
vậy HDL là yếu tố bảo vệ chống xơ vữa động mạch.
Bảng 1.1. Thành phần của các lipoprotein trong máu [19]
Triglycerid Cholesterol
(%)
(%)
Chylomicron
s
VLDL
LDL
HDL

Phospholipid

Protein

(%)

(%)

90

5

4

1

65
10
5

20
50
20

10
20
50

5
20
25

1.2. Chuyển hoá triglycerid
Nằm trong quá trình chuyển hóa lipid, có thể chia chuyển hoá
triglycerid thành 2 phần: chuyển hóa ngoại sinh và chuyển hoá nội sinh.

Hình 1.3. Sơ đồ chuyển hoá triglycerid [20]


6

1.2.1. Chuyển hoá triglycerid ngoại sinh
Đây là con đường chuyển hoá các lipid từ thức ăn. Các triglycerid,
cholesterol, phospholipid từ thức ăn được hấp thu vào niêm mạc ruột non
chuyển thành chylomicron, rời khỏi tế bào ruột qua cơ chế ẩm bào ngược.
Chylomicron được vận chuyển qua hệ thống bạch huyết vùng bụng rồi vào
vòng tuần hoàn và được đưa tới tất cả các mô trong cơ thể, trong đó mô mỡ là
nơi tiếp nhận chính. Tại mô, chylomicron được thuỷ phân thành các acid béo tự
do và glycerol nhờ enzym lipoprotein lipase khu trú trên bề mặt tế bào nội mạc
mao mạch, các a xít béo tự do và glycerol đi vào tế bào cơ và tham gia vào quá
trình sinh năng lương, một phần đi vào các tế bào mỡ và tái tạo triglycerid dự
trữ. Chylomicron mất dần triglycerid và mất apoC trả về cho HDL rồi trở thành
chylomicron tàn dư được vận chuyển về tế bào gan. Tế bào gan hấp thu các
chylomicron tàn dư nhờ các receptor đặc hiệu. Đời sống của chylomicron rất
ngắn chỉ vài phút trong huyết tương. Tại gan, cholesterol được chuyển thành
acid mật, muối mật và đào thải theo đường mật xuống ruột non, một phần
cholesterol và triglycerid tham gia tạo VLDL. VLDL rời gan vào hệ tuần hoàn
để bắt đầu con đường vận chuyển hay chuyển hoá lipid nội sinh.
1.2.2. Chuyển hoá triglycerid nội sinh
Chuyển hoá triglycerid nội sinh liên quan chủ yếu tới chuyển hoá
triglycerid có nguồn gốc tại gan dưới dạng VLDL.
VLDL được tổng hợp chủ yếu tại gan (90%) và một phần ở ruột non
(10%). VLDL được đưa vào vòng tuần hoàn của cơ thể và được vận chuyển
tới các mô trong cơ thể. Tại mô dưới tác dụng của enzyme lipoprotein lipase
khu trú trên bề mặt tế bào nội mạc mao mạch thủy phân triglycerid thành
glycerol và các a xít béo tự do. Các glycerol và các a xít béo tự do sẽ được
phân hủy thành các a xít amin và được đưa vào trong các tế bào cơ để tạo
năng lượng, một phần dư thừa được chuyển vào các mô mỡ để tái tạo và tổng
hợp triglycerid dự trữ. VLDL sau khi giải phóng triglycerid, nhận cholesterol
ester và mất đi apoC tạo thành VLDL tàn dư.


7

Các VLDL tàn dư tồn tại rất ngắn, nhanh chóng được trở lại gan, một
phần gắn vào các receptor đặc hiệu ở màng tế bào và chịu tác dụng của lipase
gan, một phần lưu hành trong máu, các apoE được tách ra và trở thành LDL.
LDL là chất vận chuyển cholesterol chính trong máu. LDL được đưa vào các
tế bào nhờ apoB-100 và thoái hóa trong lysosome giải phóng cholesterol tự do
gây tích trữ cholesterol trong tế bào.
HDL được tổng hợp tại gan (HDL mới sinh) hoặc từ sự thoái hoá của
VLDL và chylomicron ở tuần hoàn ngoại vi. Trong hệ tuần hoàn, HDL được
làm giàu cholesterol tự do trên màng của các tế bào khác nhau. HDL có vai
trò quan trọng vì nó đưa cholesterol tự do ở mô ngoại vi trở về gan
1.3. Rối loạn chuyển hóa lipid
Ở cơ thể bình thường, nồng độ các lipid máu tồn tại ở dạng cân bằng
động bằng sự điều hoà của nhiều cơ chế. Khi có rối loạn cân bằng động này
sẽ dẫn tới các rối loạn lipid máu. Rối loạn chuyển hoá lipid máu có thể gây ra
bởi đặc điểm di truyền, do chế độ ăn không hợp lý hoặc do rối loạn thứ phát
từ các quá trình bệnh lý khác [17], [18].
1.3.1. Phân loại của Fredrickson
Bảng 1.2. Phân loại rối loạn lipid máu theo Fredrickson có bổ xung [21]
Type
Cholesterol
Triglycerid

I

↑↑↑

IIa
↑↑


IIb
↑↑
↑↑
↑LDL
↑CM ↑↑LDL
Lipoprotein
↑VLDL
Chú thích: ⊥= bình thường,↑ = tăng.

III

↑↑

IV
⊥ /↑
↑↑

↑IDL

↑VLDL

V

↑↑↑
↑VLDL
↑CM

Năm 1965, Fredrickson căn cứ vào kỹ thuật điện di và siêu ly tâm đối
với các thành phần lipid huyết thanh đã phân loại hội chứng tăng lipid máu
làm 5 typ dựa trên những thay đổi của thành phần lipoprotein. Bảng này trở
thành phân loại quốc tế của WHO từ năm 1970.
1.3.2. Tăng triglycerid máu


8

Tăng triglycerid máu phụ thuộc vào cân bằng giữa sự tổng hợp và dị
hóa của các lipoproteins [22], [17], [23].
1.3.2.1. Tăng triglycerid máu nguyên phát: là một dạng bệnh di truyền hiếm gặp,
viêm tụy cấp thường xảy ra ở type I, IV, V. Trong đó viêm tụy cấp do tăng
triglycerid xảy ra tự phát ở type I và IV, ở type V cần có yếu tố thúc đẩy.
Bệnh chylomicron máu gia đình, di truyền gen lặn, viêm tụy cấp có thể
xảy ra từ lúc nhỏ (tăng lipid máu type I). Bệnh tăng triglycerid máu gia đình,
di truyền gen trội, viêm tụy cấp xảy ra ở tuổi trưởng thành (tăng lipid máu
type IV), và bệnh tăng lipid máu hỗn hợp gia đình (tăng lipid máu type V).
1.3.2.2. Tăng triglycerid thứ phát: Có nhiều nguyên nhân gây tăng triglycerid
máu thứ phát: Đái tháo đường không được kiểm soát, nghiện rượu, dùng
hormon (oestrogen), do thuốc (thiazides, sulfonamides, ACE-I, NSAIDS,
azathioprine, b-Block), có thai, suy giáp.
1.4. Tăng triglycerid ở phụ nữ có thai
Nồng độ lipid trong huyết tương thường thay đổi trong môi trường nội
tiết tố của thai kì nhưng rất hiếm khi gây hậu quả trên lâm sàng [24]. Trường
hợp ngoại lệ là tăng triglycerid trong thai kì gây ra những biến chứng như
viêm tụy cấp, hội chứng tăng độ nhớt máu và có thể cả tiền sản giật, đe doạ
tính mạng sản phụ, tuy nhiên vấn đề này hầu như có thể phòng tránh được nếu
can thiệp kịp thời [25]. Nồng độ triglycerid huyết tương thường tăng từ 2-4
lần vào cuối thai kì không có biến chứng sản khoa, nhưng với hầu hết sản phụ
có mức triglycerid nền và con đường chuyển hoá bình thường thì lượng tăng
này sẽ được dung nạp tốt. Tuy nhiên, trong một vài trường hợp hiếm gặp, đôi
khi kết hợp với sự biến đổi gen mà ảnh hưởng tới sự trao đổi chất quan trọng
trong cơ thể sản phụ có thể hình thành tình trạng tăng triglycerid. Đặc biệt, ở
sản phụ có tăng triglycerid nặng (Triglycerid huyết tương lớn hơn 11.3
mmol/l (1000 mg/dL)), sẽ tăng nguy cơ gặp các biến chứng cấp tính và tăng
lipid máu về sau [8], [26].
mg/dL


9

Sinh con

Thai kỳ

Sau sinh

Hình 1.4. Thay đổi triglycerid trong thời kỳ thai nghén [27]
Trong suốt quá trình thai nghén chuyển hoá lipoprotein có nhiều biến đổi
đặc trưng. Sinh lí học ở phụ nữ không mang thai, vận chuyển và chuyển hoá
triglycerid gồm cả 2 con đường nội sinh và ngoại sinh, các chuỗi acid béo gắn
apolipoprotein (apo) B, cholesteryl esters, retinyl esters, phospholipids, và
cholesterol tạo nên chylomicrons ngoại sinh (apo B-48) hoặc lipoproteins
trọng lượng phân tử rất thấp nội sinh (VLDL) (apo B-100). Apo E, C-I, C-II,
và C-III, được tổng hợp chủ yếu ở gan, cũng tham gia cấu thành VLDL, mỗi
loại đóng vai trò riêng ở từng bước trong con đường chuyển hoá triglycerid.
Nồng độ của tất cả các loại lipoprotein tăng sinh lí trong quá trình thai nghén.
VLDL cholesterol và triglycerid tăng khoảng 2,5 lần, và LDL cholesterol tăng
khoảng 1,6 lần, tất cả đạt đỉnh lúc sinh. HDL cholesterol đạt đỉnh ở giữa thai
kì tăng khoảng 1,5 lần và giảm xuống tới mức tăng 1,2 lần lúc sinh. Những
thay đổi sinh hoá chủ yếu biểu hiện qua hormone (Bảng 1.3). Trong 2 quý
đầu, sự thay đổi của hormone ảnh hưởng trực tiếp đến lipid dự trữ cho thời kì
sau. Trong quý thứ 3, estrogen kích thích sản xuất VLDL của gan, giảm loại
bỏ triglycerid nhờ LDL trong gan và mô mỡ, giảm hoạt động phân giải mỡ
của heparin [26]. Ngược lại, triglycerid nội sinh, acid béo tự do và sự phân
giải lipid tại mô mỡ được tăng cường bởi lactogen nhau thai. Tăng triglycerid
ngoại sinh làm tăng cảm giác thèm ăn nên cũng góp phần gây tăng triglycerid
huyết tương. Thông thường, mức tăng triglycerid sinh lí này ở thời kì sau của


10

thai kì không có biểu hiện lâm sàng nào. Tuy nhiên, tăng sản xuất triglycerid
giàu lipoprotein do một yếu tố nội sinh hay con đường chuyển hoá bị tổn hại có
thể gây tăng triglycerid nặng đặc biệt là trong giai đoạn sau của thai kì đe doạ
tính mạng sản phụ. Tăng triglycerid nặng đặc trưng bởi tăng chylomicron trong
máu lúc đói và tăng lên đáng kể sau bữa ăn. Chylomicrone trong máu khi đói
ngoài thời kì thai nghén đôi khi do đột biến gen các đoạn mã hoá quan trọng
trong chuyển hoá triglycerid, bao gồm đột biến mất chức năng lớn gặp ở
Lipoprotein lipase. Một số nguyên nhân thứ phát như tiểu đường, nghiện rượu,
hội chứng chuyển hoá, bệnh thận và các điều trị khác như liệu pháp estrogen
đường uống, lợi tiểu thiazide, dẫn xuất retinoic acid, thuốc chẹn beta không chọn
lọc trên tim, thuốc chống thải ghép và corticoid có thể làm tăng tính nhạy cảm
của các yếu tố di truyền với hội chứng tăng triglycerid. Tuy nhiên, ngoại trừ tiểu
đường, các yếu tố thứ phát này thường không góp phần gây nên tăng triglycerid
nặng trong quá trình mang thai.
Bảng 1.3. Những thay đổi về lipid máu khi mang thai [8]
Thay đổi nội tiết sinh dục
Q1 và Q2 tăng progesterone
Q2 và Q3 tăng estrogen

Kết quả lâm sàng hay sinh hóa
Tăng sự thèm ăn, tăng cân và lắng đọng
chất béo
-Tăng tiết lipoprotein giàu triglyceride
-Hoạt động HL bị ức chế, LDL và HDL
giàu triglycerid.
Đề kháng insulin ngoại vi :

Q2 và Q3 tăng lactogen nhau thai

- Ức chế hoạt động của Lipoprotein lipase
huyết tương.
- Tăng chuyển hóa axit béo tự do từ gan.

Chú thích: Q1,Q2,Q3: ba tháng đầu,ba tháng giữa, ba tháng cuối thai kỳ
HL(hepatic lipase):lipase gan
1.5. Viêm tụy cấp tăng triglycerid ở phụ nữ có thai


11

1.5.1. Lịch sử nghiên cứu viêm tụy cấp tăng triglycerid, viêm tụy cấp tăng
triglycerid ở phụ nữ có thai
1.5.1.1. Thế giới
Viêm tụy cấp đã được biết đến từ năm 1579 và 1685 do Aubert và Nicola
Kulpe báo cáo. Năm 1865 Speck đã đưa ra sự liên hệ giữa tăng triglycerid và
viêm tụy cấp từ đó đã có nhiều tác giả nghiên cứu về mối liên quan giữa
triglycerid và viêm tụy cấp. Năm 1959 Wang C nghiên cứu thấy huyết thanh
của bệnh nhân viêm tụy cấp bị đục chiếm tỷ lệ 4-20% [28]. Greenberger đã
công bố nồng độ lipid tăng vượt ngưỡng bình thường ở hơn 50% trường hợp bị
viêm tụy cấp vào năm 1966 [29]. Đến năm 1973 Farmer nghiên cứu cho thấy có
khoảng 12-38% trường hợp tăng lipid máu ở BN viêm tụy cấp và đưa ra mối liên
quan giữa tăng lipoprotein và viêm tụy cấp [30]. Đến năm 1980 Buch đã đưa ra
kết luận khi nồng độ triglycerid tăng trên 1000 mg/dL có thể gây ra viêm tụy
cấp [31], cùng năm này Glueck báo cáo 3 trường hợp viêm tụy cấp do tăng
triglycerid và tăng triglycerid có tính gia đình ở phụ nữ có thai [32]. Toskes đã
công bố năm 1990: sinh bệnh học của viêm tụy cấp tăng triglycerid còn chưa rõ
mặc dù sự tăng cao triglycerid có liên quan nhân quả với viêm tụy cấp [33].
Năm 1991 Dominguez –Munoz kết luận tăng lipid máu là sự bất thường về
chuyển hóa tồn tại từ trước đối với viêm tụy cấp và tăng lipid máu đóng vai trò
quan trọng trong khởi phát viêm tụy cấp [34]. Năm 1992 Fojo công bố yếu tố
gen trong bệnh lý tăng triglycerid máu do thiếu hụt gen lipoprotein lipase và
apolipoprotein C-II [35]. Năm 1994 Salameh công bố: dưới tác dụng của hóc
môn thai kỳ, có sự tăng 2 đến 4 lần triglycerid máu ở 3 tháng cuối thai kỳ [27].
Năm 1996 Piolot báo cáo lần đầu tiên sử dụng phương pháp lọc máu thường quy
để chữa trị viêm tụy cấp tăng triglycerid và để đề phòng viêm tụy cấp tái phát
[36]. Trong những năm gần đây có nhiều nghiên cứu, báo cáo về ca bệnh viêm
tụy cấp tăng triglycerid ở phụ nữ có thai, và các phương pháp điều trị (chế độ ăn,
thuốc hạ triglycerid, thay huyết tương) như: Whitten (2011) [37], Serpytis (2012)
[15], Basar (2013) [38], Gupta(2014) [14], Huang (2016) [13].
1.5.1.2. Việt Nam


12

Năm 2011 Nguyễn Thị Vân Hồng khoa tiêu hóa Bệnh viện Bạch Mai
nghiên cứu về đặc điểm rối loại lipid máu ở bệnh nhân viêm tụy cấp tại khoa tiêu
hóa, cho thấy tỉ lệ rối loại lipid máu ở bệnh nhân viêm tụy cấp 52,4%, chủ yếu là
tăng triglycerid máu 81,9%. Tăng triglycerid rất cao chiếm 30,3% [39].
Năm 2012 Hoàng Đức Chuyên nghiên cứu về đặc điểm viêm tụy cấp tăng
triglycerid, tỉ lệ viêm tụy cấp tăng triglycerid ở phụ nữ mang thai 10,7% [13].
1.5.2. Sinh bệnh học của viêm tụy cấp tăng triglycerid ở phụ nữ mang thai
Viêm tụy cấp tăng triglycerid ở phụ nữ mang thai nằm trong bệnh cảnh
cơ chế chung của viêm tụy cấp.
1.5.3.1. Cơ chế bệnh sinh của viêm tụy cấp

Hình 1.5. Sơ đồ tóm tắt cơ chế bệnh sinh của viêm tụy cấp (Frossard J.L) [40]
Diễn biến của viêm tụy cấp bao gồm ba giai đoạn liên tiếp nhau: viêm
tại chỗ ở tụy, một phản ứng viêm có tính chất hệ thống, và giai đoạn cuối
cùng là suy đa tạng [41].
Giai đoạn đầu tiên của viêm tụy cấp được gây ra bởi sự hoạt hóa
trypsinogen thành trypsin ngay trong các tế bào tuyến, trypsin lại tiếp tục hoạt
hóa các enzym khác như elastase, phospholipase A2 và hệ thống bổ thể, hệ thống
kinin. Sau khi trypsinogen hoạt hóa thành trypsin, một phản ứng viêm tại chỗ
được hình thành dẫn đến sự giải phóng tại chỗ của các chất trung gian viêm, các


13

cytokin như Interleukin -1(IL1), IL6, IL8, IL10, các chất gây giãn mạch hệ thống
và yếu tố hoại tử mô (TNFα), cùng với sự hoạt hóa của các tế bào viêm như
bạch cầu trung tính, đại thực bào và các tế bào lympho. Các hóa chất trung
gian, các cytokin, hoại tử mô được giải phóng trong quá trình viêm đi theo
đường máu gây nên hậu quả tại chỗ như áp xe tụy, nang giả tụy, hoại tử tụy và
các biến chứng toàn thân như sốc, ARDS, suy thận,... [40], [42].
Một số thuyết đưa ra để giải thích cơ chế bệnh sinh của viêm tụy cấp .
* Thuyết ống dẫn
Theo thuyết này, yếu tố khởi phát cho sự hoạt hóa enzym khởi đầu là do
sự tắc nghẽn đường mật – tụy, chủ yếu là vùng cơ oddi, thuyết này giải thích
cho các bệnh nguyên do sỏi, giun chui vào đường mật.... Trong đó phải kể đến
vai trò trào ngược của dịch mật vào đường tụy mà bình thường không xảy ra
do lưu lượng dịch tụy lớn hơn dịch mật, đồng thời có sự tham gia của viêm
nhiễm. Sự tắc nghẽn và sự ứ trệ của dịch tụy đã làm ngập yếu tố ức chế
trypsin. Tất cả các yếu tố trên đây có thể riêng lẻ hoặc phối hợp để khởi phát
cho sự hoạt hóa enzym.
* Thuyết trào ngược
- Sự trào ngược của dịch tá tràng: Khi đến tá tràng các enzym tụy đã
được hoạt hóa, vì những lý do làm cản trở lưu thông của dịch tá tràng (viêm
loét, rối loạn nhu động, tổn thương cơ oddi), kết quả là dịch tá tràng có chứa
enzym tiêu hóa của tụy và mật chảy ngược vào ống tụy gây viêm tụy cấp.
- Sự trào ngược của dịch mật: Thuyết này giải thích cho viêm tụy cấp do
giun và sỏi kẹt vào bóng Valter đã làm cho dịch mật trào ngược vào ống tụy
gây hiện tượng hoạt hóa enzym như thuyết ống dẫn đã nêu.
* Thuyết tự tiêu
Thuyết này cho rằng các tiền enzym tiêu protid (trypsinogen,proelastase,
chymotrypsinogen, phospholipase A2) được hoạt hóa ngay trong tuyến tụy, có
rất nhiều yếu tố tham gia vào sự hoạt hóa này như nội độc tố, ngoại độc tố,
siêu vi trùng, tình trạng thiếu máu, thiếu khí và chấn thương trực tiếp vào
vùng tụy có thể gây hiện tượng hoạt hóa enzym.


14

* Thuyết thay đổi tính thấm của ống tụy
Bình thường niêm mạc của ống tụy chỉ thấm qua được các chất có trọng
lượng phân tử dưới 300 Dalton. Ở động vật thí nghiệm sự gia tăng tính thấm
được sinh ra khi sử dụng các chất như: Rượu, histamin, canxi, prostaglandin
E, và do sự trào ngược dịch mật. Khi đó hàng rào niêm mạc ống tụy có thể
cho thấm qua các chất có phân tử lượng lớn từ 20.000 – 25.000 Dalton. Điều
đó làm cho các phospholipase A, trypsin, elastase có thể thoát vào mô kẽ
tuyến tụy gây viêm tụy cấp.
* Thuyết oxy hóa quá mức
Theo thuyết này viêm tụy cấp được khởi phát là do sản xuất quá mức các
gốc oxy hóa tự do và các peroxyde được hoạt hóa bởi sự cảm ứng enzym của
hệ thống microsom p450. Sự cung cấp quá nhiều một số cơ chất mà sự
chuyển hóa oxy là rất quan trọng và sự giảm cơ chế tự vệ chống lại sự oxy
hóa quá mức này do sự giảm glutathion cũng gây ra viêm tụy cấp. Điều này
giải thích vai trò của một số thức ăn gây viêm tụy cấp.
* Các thuyết khác cho rằng trong viêm tụy cấp hoại tử là do hiện tượng
tự miễn hơn là vai trò tự tiêu. Vai trò các cytokin, của các yếu tố hoại tử u,
điều này giải thích các biến chứng xa như tổn thương viêm phổi trong viêm
tụy cấp nặng. Nhiều nghiên cứu cho thấy các cytokin đóng vai trò trung gian
chủ chốt trong việc phát triển các biến chứng trong viêm tụy cấp nặng, đặc
biệt là biến chứng suy đa tạng, là nguyên nhân gây tử vong chủ yếu ở các
bệnh nhân viêm tụy cấp [43]. Trong lâm sàng, nồng độ các cytokin này được
phát hiện sớm ngay trong ngày đầu của bệnh và tăng cao trong các trường
hợp viêm tụy cấp nặng. Do đó trong điều trị, lọc máu liên tục nhằm loại bỏ
các cytokin cắt đứt vòng xoắn bệnh lý cần được áp dụng sớm đối với các
trường hợp viêm tụy cấp nặng [44].
1.5.3.2. Cơ chế viêm tụy cấp do tăng triglyceride


15

Cơ chế của viêm tụy cấp do tăng triglycerid nằm trong bệnh cảnh
chung của cơ chế viêm tụy cấp. Viêm tụy cấp do tăng triglycerid xảy ra khi
nồng độ triglycerid vượt quá 1000 mg/dL sẽ gây ra tình trạng viêm tụy cấp
được giải thích với 2 cơ chế chính [22], [45].
- Do sự gia tăng nồng độ chylomicrons trong máu
Chylomicrons thường được tạo thành 1-2 giờ sau khi ăn, tăng cao nhất sau
4-5 giờ và được dọn sạch trong vòng 8 giờ. Khi có sự bất thường về cấu trúc
lipoprotein và men lipoprotein lipase làm cho nồng độ chylomycrons tăng cao
trong máu. Khi lượng triglycerid vượt quá 1000mg/dL (>11,3mmol/L),
chylomicrons hầu như hiện diện thường xuyên trong các mao mạch. Các phần
tử tỷ trọng thấp này kích thước rất lớn có thể gây tắc nghẽn các mao mạch tụy
dẫn đến thiếu máu gây hoại và toan hóa máu. Trong môi trường a xít các a xít
béo tự do gây hoạt hóa trypsinogen gây nên viêm tụy cấp.
- Phân hủy triglycerid thành acid béo tự do ở tụy
Khi nồng độ chylomicron tăng cao làm cho triglycerid tiếp xúc với men
lipases của tụy ở xung quanh tụy (men tụy thấm rỉ ra xung quanh) tạo thành a
xít béo tự do với nồng độ cao. Sự thoái biến của triglycerid thành các a xít béo
tự do với nồng độ cao sẽ dẫn đến tổn thương nhiễm độc tế bào tuyến tụy, gây
thêm tổn thương tại chỗ, làm tăng các chất trung gian của phản ứng viêm và
các gốc tự do, biểu hiện cuối cùng bằng viêm tụy.
1.5.3. Chẩn đoán viêm tụy cấp tăng triglyceride ở phụ nữ mang thai
Viêm tụy cấp tăng triglycerid có bệnh cảnh lâm sàng như viêm tụy cấp
do các nguyên nhân khác, tuy nhiên triệu chứng thường nhẹ hơn và có một
vài đặc điểm riêng. Đặc điểm quan trọng nhất triglycerid máu tăng rất cao
(Triglycerid ≥11.3 mmol/L) [46], [47].
1.5.3.1. Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng của viêm tụy cấp xảy ra cấp tính, đột ngột và
diễn biến phức tạp, có thể có các dấu hiệu ngoại khoa xen lẫn, đặc biệt là
trong viêm tụy cấp thể hoại tử [48].
* Triệu chứng cơ năng:


16

- Đau bụng xuất hiện gần như 100% các trường hợp. Điển hình là cơn đau
bụng xuất hiện đột ngột, dữ dội, ở vùng thượng vị, lan lên ngực, đau lan vòng
theo bờ sườn bên trái lan vòng ra sau lưng. Đau chói, đau đâm xuyên sâu, đau
liên tục thường không có khoảng nghỉ. Viêm tụy cấp tăng triglycerid tính chất
cơn đau thường không qua dữ dội như các trường hợp do sỏi [49], [22].
- Nôn: nôn xuất hiện cùng với đau, xảy ra ở khoảng 85 % các trường
hợp, sau nôn đau vẫn không thuyên giảm [49], [50].
- Bí trung đại tiện do tình trạng liệt ruột cơ năng.
- Khó thở: Do đau, do tràn dịch màng phổi, màng bụng.
* Triệu chứng thực thể:
- Bụng chướng: Thường chướng hơi căng tức và ấn đau có thể gặp cả
các dấu hiệu như phản ứng thành bụng và cảm ứng phúc mạc. Ở giai đoạn
muộn có thể gặp dấu hiệu bụng chướng hơi và kèm cổ chướng. Mức độ cổ
chướng đôi khi có thể gặp rất nhiều làm bệnh nhân thấy bụng căng tức, khó
thở. Tình trạng tụ dịch trong ổ bụng có thể lan tỏa thể tự do hay khu trú. Viêm
tụy cấp khu trú vùng đầu tụy dịch thường đọng nhiều sang bên phải bụng,
viêm tụy cấp khu trú vùng đuôi tụy dịch thường đọng bên trái. Dịch đôi khi
còn khu trú khoang sau phúc mạc làm bệnh nhân rất đau và khó chịu.
- Tràn dịch màng phổi một bên hay hai bên, hay gặp bên trái, thường
tràn dịch màng phổi số lượng ít hay trung bình.
- Có thể gặp mảng bầm tím ở hai bên mạng sườn (dấu hiệu Grey –
Turner) hay ở vùng quanh rốn là (dấu hiệu Cullen). Hai dấu hiệu này thường
là hiếm gặp nhưng nếu có là biểu hiện của chảy máu ở vùng tụy và quanh tụy
và là dấu hiệu của viêm tụy cấp nặng [49], [50].
- Lấy ống máu để ra ngoài thấy huyết tương đục như sữa [22].
* Triệu chứng toàn thân:
- Sốt: Bệnh nhân thường có sốt nhẹ, song có thể sốt cao vì viêm nhiễm
đường mật, hoại tử tụy rộng.


17

- Mạch, huyết áp: Đa số bệnh nhân thể nhẹ thì mạch, huyết áp ổn định.
Với những trường hợp viêm tụy cấp thể nặng, bệnh nhân có tình trạng sốc:
Mạch nhanh, huyết áp động mạch thấp, người lạnh, chân tay lạnh, vã mồ hôi,
tinh thần chậm chạp, hốt hoảng hoặc lờ đờ mệt mỏi.
1.5.3.2. Cận lâm sàng.
* Sinh hóa:
- Xét nghiệm lipid máu: Triglycerid tăng ≥ 11.3mmol/L , cholesterol có
thể tăng hoặc bình thường, trong đại đa số là tăng đặc biệt là trong rối loạn
lipid huyết hỗn hợp. LDL-C tăng, HDL-C giảm [51].
- Trong 45% các trường hợp khi amylase máu bình thường, amylase có
thể bình thường giả tạo do nồng độ triglycerid tăng cao trong máu và có thể
do xuất hiện hiện tượng kháng amylase [46]. Khi amylase tăng > 3 lần, kết
hợp với lâm sàng gợi ý chẩn đoán viêm tụy cấp [2]. Amylase máu tăng sau
đau 1 – 2 giờ và tăng cao sau 24 giờ và trở về bình thường sau 2 – 3 ngày.
- Lipase: Trong viêm tụy cấp tăng triglyceride, lipase ít bị ảnh hưởng,
lipase trong huyết tương tăng cao có giá trị chẩn đoán viêm tụy cấp hơn là
amylase tăng. Hơn nữa thời gian tăng lipase trong máu kéo dài hơn amylase, do
đó nó là một xét nghiệm để chẩn đoán và theo dõi viêm tụy cấp tốt hơn [48].
- Ure, Cre máu có thể tăng do mất nước và suy thận cấp, đường máu
tăng do giảm tiết insulin tăng tiết catecholamin và glucagon. Canxi máu giảm
trong viêm tụy cấp nặng có thể là do giảm albumin máu, do canxi kết hợp với
axit béo tự do được giải phóng trong quá trình phân hủy lipid tạo ra tạo ra
hình ảnh vệt nến. Bilirubin có thể tăng khi có nguyên nhân tắc nghẽn hoặc
viêm phù nề đầu tụy. LDH máu tăng > 350 UI thì có ý nghĩa tiên lượng nặng.
* Huyết học: Số lượng bạch cầu tăng, với tăng bạch cầu đa nhân trung tính.
Hematocrit tăng do tình trạng cô đặc máu. Ở thể nặng có thể có hiện tượng
đông máu rải rác trong lòng mạch.


18

* Siêu âm: Qua siêu âm có thể thấy
- Thể phù: Dấu hiệu trực tiếp là tụy to, có thể to toàn bộ hay từng phần.
Cấu trúc tụy thay đổi, giảm âm do dịch tích tụ, bờ viền tụy lồi lõm không đều
và không nét, nhưng vẫn phân biệt được với tổ chức xung quanh, có thể thấy
dịch quanh tụy và ở trong ổ bụng.
- Thể hoại tử: Tụy to khu trú hoặc lan tỏa, bờ tụy không đều. Cấu trúc
âm hỗn hợp: Các đám đậm âm xen kẽ giảm âm do hoại tử và chảy máu. Dịch
quanh tụy, ổ bụng, có khi thấy dịch không trong.
- Siêu âm còn theo dõi tiến triển của viêm tụy cấp: Hoại tử lan tràn, cổ
trướng xuất hiện nang giả tụy và áp xe tụy. Ngoài ra siêu âm còn để thăm dò
đường mật: Sỏi đường mật, giun chui ống mật, ống tụy…
- Hạn chế của siêu âm là khi bụng chướng hơi nhiều thì không chẩn
đoán được.
* Chụp cắt lớp vi tính (CLVT)
Đây là phương pháp có giá trị chính xác trong chẩn đoán cũng như
trong tiên lượng bệnh, đối với phụ nữ có thai thì kỹ thuât này chống chỉ định.
CLVT cho biết rõ hình ảnh, kích thước, mức độ tổn thương ở tụy và
quanh bụng [52], [49]. Hình ảnh của viêm tụy cấp thể phù to hơn bình thường
nhưng thuốc không ngấm ra ngoài tụy, các mạch máu giãn, tăng, nhưng tỷ
trọng của tụy đồng đều. Ngược lại, nếu là tụy chảy máu thì thuốc sẽ ngấm ra
ngoài tụy, nhưng tỷ trọng tụy không đồng đều một cách rõ ràng, và có vùng
không ngấm thuốc cản quang, chứng tỏ có hiện tượng nghẽn mạch và hoại tử.
* Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI)
Đây là phương pháp có giá trị chẩn đoán và tiên lượng như chụp cắt lớp
vi tính, song không phải dùng nguồn bức xạ ion hóa nên hình ảnh các tổ chức
phần mềm rõ nét trên ảnh, không gây độc hại cho bệnh nhân là phụ nữ có thai
và thầy thuốc. Có thể nhận biết được những tổn thương khi còn rất nhỏ. Tuy
nhiên phương pháp mất nhiều thời gian để chụp và tốn kém hơn.


19

1.4.3.3. Chẩn đoán thể bệnh
* Dựa vào lâm sàng: Phân loại mức độ nặng của viêm tụy cấp theo Atlanta
2012 [2]
Mức độ
Nhẹ

Trung bình
Nặng

Định nghĩa
-

Không có suy tạng

-

Không có biến chứng tại chỗ hay toàn thân.
Suy tạng cải thiện sau 48h

Và/hoặc:
-

Biến chứng tại chỗ và biến chứng toàn thân (không có

suy tạng kéo dài)
- Suy tạng kéo dài (>48h): Suy 1 tạng hoặc suy đa tạng

Suy tạng được định nghĩa khi điểm Marshall hoặc điểm SOFA cho tạng
đó ≥ 2 điểm ( Bảng điểm Marshall, SOFA xem phụ lục).
* Dựa vào CLVT, MRI hoặc siêu âm [2]
-

Viêm tụy cấp thể phù: Tụy tăng thể tích toàn bộ hay từng phần. Sau tiêm
thuốc cản quang tụy giảm mật độ tương đối đồng đều. Không có tiết dịch
ngoài tụy.
- Viêm tụy cấp thể hoại tử: Tụy tăng thể tích từng phần hay toàn bộ. Sau
tiêm thuốc cản quang tụy có những ổ giảm mật độ rõ. Bờ tụy không rõ. Có
xuất tiết ngoài tụy.
1.5.4. Biến chứng của viêm tụy cấp [2], [45], [50]
1.5.4.1. Biến chứng tại chỗ
- Hoại tử tụy: Là những ổ khu trú hoặc lan tỏa, bao gồm dịch xuất tiết,
nước máu cũ lẫn tổ chức hoại tử của tụy
- Áp xe tụy: Là ổ mủ khu trú ở tụy, hoặc gần tụy, có những mảnh tổ chức
hoại tử, thường xuất hiện muộn vào tuần thứ 3 – 4 và thường có sốt cao, dao động.
- Nang giả tụy: Là những tổ chức dịch tụy được bao bọc bởi tổ chức xơ
hoặc tổ chức hạt, được hình thành trong 4 tuần đầu của bệnh, những nang này
thường thấy ở tụy, quanh tụy, khi nang này bị bội nhiễm sẽ tiến triển thành áp xe.


20

- Cổ trướng: Do thủng hoặc vỡ các ống tụy hoặc dò nang giả tụy vào ổ
bụng. Nếu có xuất huyết do hoại tử mạch máu, thì dịch cổ trướng có máu.
1.5.4.2. Biến chứng toàn thân
- Tim mạch: Mạch nhanh, huyết áp tụt.
- Hô hấp: Tràn dịch màng phổi, viêm phổi, có thể gây ARDS.
- Máu: Có thể gây hội chứng đông máu nội mạch rải rác do tăng đông
máu và hoạt hóa cơ chế tiêu sợi huyết.
- Tiêu hóa: Có thể chảy máu dạ dày – ruột.
- Thận: Suy thận lúc đầu là suy thận chức năng, sau là suy thận thực tổn.
- Thai : Thai bệnh lý, sẩy thai, thai lưu, dọa đẻ non, đẻ non....
1.5.5. Tiên lượng viêm tụy cấp
Tiên lượng trong viêm tụy cấp đóng vai trò hết sức quan trọng giúp
thầy thuốc có thái độ xử trí kịp thời [2]. Các yếu tố để đánh giá tiên lượng:
1.5.5.1. Các dấu hiệu báo hiệu viêm tụy cấp nặng trên lâm sàng [2], [54], [53]
- Huyết áp tối đa < 90 mmHg, hoặc giảm 30 – 40 mmHg so với trước.
- PaO2 < 60 mmHg.
- Nước tiểu < 50 ml/h, ure, creatinin máu tăng.
- Xuất huyết tiêu hóa > 500 ml/24h
1.5.5.2. Các dấu hiệu sinh học [45]
* Bảng các yếu tố tiên lượng của Ranson
Khi mới nhập viện
+ Tuổi > 55
+ BC > 16.000/mm3
+ LDH > 350 U/L
+ AST (GOT) > 250 U/L
+ Glucose > 11 mmol/L

Trong vòng 48 giờ sau vào viện
+ Hematocrit giảm > 10%
+ Ure tăng > 5mg/dL
+ Canxi < 1,9 mmol/L
+ PaO2 < 60 mmHg
+ Mất nước > 6000 ml
+ Giảm HCO3 > 4 mmol/L

Tính điểm: Nếu bệnh nhân
+ 0- 2 điểm: Xếp loại nhẹ

+ 5-6 điểm: Nặng

+ 3- 4 điểm: Xếp loại vừa

+ > 6 điểm : Rất nặng


21

* Bảng điểm APACHE II: Nếu ≥ 8 điểm là nặng. Ưu điểm của bảng
điểm APACHE II là có thể tiên lượng được ngay khi bệnh nhân vào viện. Tuy
nhiên bảng APACHE II cần phải tính rất nhiều chỉ số.
* Bảng điểm SOFA áp dụng rộng rãi tại các đơn vị ICU để đánh giá
theo dõi liên tục diễn biến và mức độ suy tạng: Hô hấp, tuần hoàn, thận, gan,
thần kinh và máu. Suy đa tạng khi có ≥ 2 tạng suy kéo dài trên 48 giờ.
* Dựa trên hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS):
+ Nhiệt độ cơ thể T < 36° C hoặc > 38° C
+ Nhịp tim >90 lần/ phút
+ Nhịp thở >20 lần/ phút hoặc PaCO2 < 32 mmHg
+ Bạch cầu < 4000/mm3 hoặc > 12000/mm3
Những bệnh nhân viêm tụy cấp: Xuất hiện hội chứng SIRS lúc nhập viện
(trước 48h) và dai dẳng sau nhập viện (>48h), có khả năng liên quan đến hoại
tử tụy, tử vong.
* Ngày nay đã có nhiều nghiên cứu chứng minh tăng ALOB là một
thang điểm tiên lượng viêm tụy cấp [55], tuy nhiên đối với phụ nữ có thai
ALOB cao hơn bình thường [56], do đó các BN là phụ nữ có thai không áp
dụng ALOB để tiên lượng vêm tụy cấp vì sẽ không chính xác.
1.5.5.3. Các dấu hiệu chỉ điểm trong huyết thanh [38], [57].
Ngày nay, với sự phát triển mạnh mẽ của nghành sinh học, người ta
đã tìm thấy các dấu hiệu trong huyết thanh cũng có ý nghĩa tiên lượng
trong vêm tụy cấp: Procalcitonin là chỉ điểm sớm của nhiễm trùng nặng và
hội chứng đáp ứng viêm hệ thống, Procalcitonin là một yếu tố hữu ích giúp
phát hiện sớm các bệnh nhân vêm tụy cấp nặng [58]. Ngoài ra còn có
Interlekin 6 (IL–6), IL-8, IL-10, yếu tố hoại tử u (TNFα).
1.5.6. Điều trị
1.5.6.1. Điều trị chung [49], [48]
- Điều chỉnh nước điện giải và thăng bằng kiềm toan


22

+ Truyền dịch đẳng trương với tốc độ 20 ml/kg trong 1-2 giờ đầu, sau
đó duy trì 250-300 ml/kg/24 giờ. Lượng dịch trung bình từ 4-6 lít/ ngày đảm
bảo CVP: 8-12 cmH2O, tuy nhiên CVP còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố( khó
thở, bụng chướng, tăng ALOB do thai, do bệnh viêm tụy cấp) làm cho không
chính xác vì vậy dựa vào tình trạng lâm sàng để bù dịch cho thích hợp.
+ Truyền các dung dịch đường, muối đẳng trương và albumin, dịch cao
phân tử đảm bảo duy trì huyết động ở mức bình thường. Ngoài ra cần truyền
khối hồng cầu, plasma, các yếu tố đông máu khi cần thiết.
- Điều trị suy thận: Giai đoạn đầu thường có suy thận chức năng về sau
là thực thể do tổn thương ống thận. Tốt nhất cần phải điều chỉnh huyết động
đảm bảo ngay từ đầu.
- Nhịn ăn đường tiêu hóa trong giai đoạn đầu của viêm tụy cấp: Nhịn ăn
đường tiêu hóa, giảm tiết, hút dịch… giúp tụy được nghỉ ngơi là rất quan trọng.
- Hút dịch dạ dày liên tục: Đây là biện pháp hữu hiệu giúp làm giảm tiết
dịch vị, dịch tụy, giảm chướng hơi dạ dày, giúp tụy được nghỉ ngơi, nên cũng
có tác dụng giảm đau rất tốt. Cũng là phương tiện để theo dõi tình trạng chảy
máu dạ dày.
- Nuôi dưỡng bệnh nhân: Cần cung cấp đầy đủ chất dinh dưỡng và giàu
năng lượng: Đảm bảo 30 Kcalo/kg/ngày, trung bình 2000-3000 Kcalo/ngày, chủ
yếu là gluxit. Những ngày đầu cần nuôi dưỡng tĩnh mạch. Ngay khi giảm đau
nhiều và không có triệu chứng tắc ruột thì chuyển cho ăn qua sonde dạ dày
- Điều trị tràn dịch màng phổi và suy hô hấp:
+ Nếu tràn dịch màng phổi nhiều, cần được dẫn lưu màng phổi.
+ Thông khí nhân tạo: Nếu có ARDS, viêm phổi…
- Chống sốc: Nếu các biện pháp điều trị tích cực trên được thực hiện
đầy đủ, kịp thời nhưng tình trạng sốc vẫn xảy ra thì cần sử dụng các thuốc vận
mạch: Noradrenalin, adrenalin.
- Thuốc giảm đau: Chỉ sử dụng khi hút dịch dạ dày đau không giảm,
không để bệnh nhân đau quá không chịu nổi có thể gây choáng do đau.
Paracetamol là thuốc khuyến cáo được dụng ở phụ nữ mang thai. Không nên


23

dùng chống viêm không steroid vì làm tăng nguy cơ chảy máu dạ dày và làm
tăng sự suy giảm chức năng thận, ảnh hưởng đến thai [59], [56].
- Kháng sinh: Hầu hết nhiễm trùng trong viêm tụy cấp là do các vi
khuẩn gram (-) đường ruột. Sử dụng kháng sinh Imipenem trong viêm tụy cấp
cho thấy làm giảm biến chứng nhiễm trùng và khi có nghi ngờ vi khuẩn kỵ
khí phối hợp thì dùng metronidazol truyền tĩnh mạch thấy có hiệu quả. Không
dùng nhóm quinolon vì ảnh hưởng đến sự phát triển của thai
- Lọc máu: Lọc máu tĩnh mạch – tĩnh mạch liên tục trong viêm tụy cấp
là một công trình nghiên cứu trên thế giới cũng như ở Việt Nam đã cho thấy
có hiệu quả tốt trong việc lấy các cytokine làm giảm nồng độ của nó trong
máu do đó làm giảm biến chứng suy tạng và làm giảm tỷ lệ tử vong trong
viêm tụy cấp nặng [51].
1.5.6.2. Điều trị hạ mỡ máu
Đối với bệnh nhân viêm tụy cấp do tăng triglycerid, giảm triglycerid
là biện pháp điều trị loại bỏ nguyên nhân và mang lại hiệu quả cao với mục
tiêu là giảm triglycerid< 500mg/dL (5,7mmol/L), đối với bệnh nhân tăng
Triglycerid type I giảm Triglycerid < 200mg/dL (2,26mmol/L) để phòng ngừa
viêm tụy cấp tái phát [47], [61].
- Thay huyết tương là biện pháp loại bỏ triglycerid nhanh nhất và hiệu
quả cao trong điều trị viêm tụy cấp do tăng triglycerid. Được chỉ định khi
triglycerid > 11,3mmol/L.
- Nuôi dưỡng bệnh nhân: Cho bệnh nhân với chế độ ăn có mức độ năng
lượng tăng dần trong 5 ngày đầu. Ăn giảm lipid với mức năng lượng giảm 2530% so với nhu cầu cơ bản, chủ yếu là gluxit và a xít a min, các ngày sau
giảm các a xít béo bão hòa < 7-10%: tránh ăn trứng, sữa nguyên, phủ tạng
động vật, các loại pho mát, kem. Ăn tăng cường hoa quả tươi, rau và các loại
ngũ cốc (lượng tinh bột chiếm khoảng 55-60%)
- Các thuốc uống hạ lipid máu: Nên dùng ngay khi bệnh nhân bệnh
nhân dung nạp [37]:


24

+ Nhóm fibrate là lựa chọn hàng đầu trong trường hợp bệnh nhân tăng
Triglycerid tiên phát, giúp giảm 40-60%. VD: Lipanthyl 200mg x 1 lần/ngày.
+ Omega 3: Là một dạng a xít béo không no (dầu cá), tuy chưa có
nghiên cứu nào điều trị đơn độc để giảm mỡ máu nhưng khi điều trị phối hợp
với các thuốc trên có thể có tác dụng giám 30-50% triglycerid.
- Ngoài ra còn có các phương pháp hạ mỡ máu khác nhưng chỉ trên lý
thuyết và dưới dạng ca lâm sàng: Điều trị bằng heparin và insulin .
1.5.6.3. Điều trị ngoại khoa
Trước đây đối với viêm tụy cấp có biến chứng ổ hoại tử nhiễm trùng,
áp xe, nang giả tụy to > 6cm sau 4- 8 tuần sẽ phẫu thuật, hiện nay không phẫu
thuật mà dẫn lưu ổ hoại tử nhiễm trùng, áp xe, nang giả tụy qua da, dưới hướng
dẫn của siêu âm. Nếu dẫn lưu thất bại mới xét đến chỉ định phẫu thuật [50].
1.6. Thay huyết tương
Có nhiều phương pháp để loại bỏ triglycerid: Lọc kép (double filter), lọc hấp
phụ (immunoadsorption plasmapheresis), tách bỏ huyết tương (plasmapheresis),
thay huyết tương (plasma exchange). Trong các phương pháp trên thay huyết
tương là phương pháp loại bỏ triglycerid nhanh nhất và giá cả hợp lý nhất ở điều
kiện kinh tế hiện tại Việt nam
Thay huyết tương (Plasma exchange):
- Lấy bỏ huyết tương của người bị bệnh, sau đó bù lại thể tích huyết
tương bị loại bỏ bằng plasma tươi đông lạnh hoặc albumin 5% với thể tích
tương đương.
- Nguyên lý: Cho máu đi qua quả lọc có kích thước lỗ lọc lớn cho phép
các phân tử lớn của huyết tương (trong đó có kháng thể tự miễn) qua được trừ
các tế bào máu, sau đó máu được truyền trở lại bệnh nhân cùng với một thể
tích dịch thay thế tương ứng với lược huyết tương bị loại bỏ.


25

- Dịch thay thế: Plasma tươi đông lạnh: có đầy đủ các yếu tố đông máu,
miễn dịch nhưng có nguy cơ phản ứng dị ứng. Albumin 5%: không có nguy
cơ dị ứng, nhưng không được cung cấp các yếu tố đông máu.
- Thể tích huyết tương cho mỗi lần thay huyết tương:
Vplasma = (1-Ht)x(0,065 x Wkg)
Trong đó:

Vplasma: V plasma cần thay thế
Ht: hematocrit của bệnh nhân
Wkg: Cân nặng của bệnh nhân tính theo kg

- Số lần thay huyết tương phụ thuộc vào đáp ứng lâm sàng của bệnh nhân,
có thể từ 1-3 lần, đến khi triglycerid < 11,3 mmol/L, lâm sàng cải thiện.
- Thời gian giữa các lần thay huyết tương phụ thuộc vào đáp ứng điều
trị của bệnh nhân.
- Mục đích của thay huyết tương loại bỏ triglycerid, cholesterol và cả
lipoprotein, loại bỏ các chất có trọng lượng phân tử lớn hơn 15.000 Daltons,
các độc chất mà không đáp ứng với liệu pháp thông thường, các phức hợp miễn
dịch, các kháng thể tự miễn, cryoglobulin, nội độc tố, thuốc gắn với albumin.
- Các biến chứng của thay huyết tương có thể gặp: Phản ứng dị ứng
như ban mẩn ngứa, nặng có thể gây sốc phản vệ, hạ canxi máu, có thể có tan
máu, rối loạn đông máu, tắc quả lọc.
1.7. Theo dõi và kiểm soát thai nghén [7]
1.7.1. Bảo tồn, tiếp tục thai kỳ
Trong quá trình điều trị nội khoa, bệnh nhân sẽ được theo dõi sát tim thai
và theo dõi tiến triển tình trạng đáp ứng viêm, suy tạng có thể kích thích tăng
các cơn go tử cung gây dọa sẩy, sẩy thai, dọa sinh non, sinh non.
1.7.2. Đình chỉ thai nghén
Trong viêm tụy cấp thai kỳ, chỉ định chấm dứt thai kỳ (mổ lấy thai)
thường được đặt ra khi thai đủ tháng, tình trạng thai phụ không cải thiện sau
24 – 48 h điều trị bằng thuốc, thai lưu hay viêm tụy cấp diễn tiến nặng, nhất là
viêm tụy cấp có thể hoại tử và liên quan đến tình trạng tăng lipid máu


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×