Tải bản đầy đủ

Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật u đặc giả nhú của tụy tại bệnh viện việt đức

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
U đặc giả nhú (UĐGN) của tụy là một trường hợp u ngoại tiết của tụy hiếm
gặp, với khả năng di căn và tái phát nhỏ, thường gặp ở phụ nữ trẻ. U là tập hợp
các tế bào đồng nhất, hình thành nên cấu trúc đặc và giả nhú tại tụy, và hình
thành ổ chảy máu tạo nang. Trên lâm sàng, u đặc giả nhú của tụy thường được
phát hiện bởi các dấu ấn miễn dịch như dấu ấn trung mô, biểu mô và nội tiết.
Tuy nhiên, u vẫn có khả năng tiến triển thành u ác tính nếu không được xử lí và
điều trị kịp thời [1].
Do đây là tình trạng hiếm gặp, các nghiên cứu về UĐGN trên thế giới
tập trung chủ yếu là các nghiên cứu trường hợp hoặc các thử nghiệm lâm sàng
nhằm đánh giá hiệu quả điều trị bệnh[2, 3]. Trong thời gian gần đây, số lượng
báo cáo các ca bệnh UĐGN đã tăng lên một cách đáng kể. Thống kê mới đây
cho thấy, UĐGN chiếm khoảng 6% các u tụy ngoại tiếtvới đối tượng chính là
phụ nữ tuổi từ 18 đến 35[4-7].
Phẫu thuật là biện pháp tốt nhất để loại bỏ UĐGN[8]. Năm 2011, Kim và
cộng sự nghiên cứu các đặc tính lâm sàng và kết quả phẫu thuật của các
khối UĐGN cho thấy không có sự tái phát sau phẫu thuật, trong số các yếu
tố lâm sàng bệnh lý, tình trạng vôi hóa có liên quan với khả năng ác tính
của u[9]. Tuy nhiên, do không có dấu hiệu lâm sàng đặc hiệu, tỷ lệ chẩn

đoán sai UĐGN trong lâm sàng lên tới 45-50% trước khi mổ[10].Mặc dù
sự phát triển của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiện đại như chụp
cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ đã giúp cho việc chẩn đoán UĐGN ngày
càng chính xác, tại tuyến y tế cơ sở, nơi trang thiết bị còn nhiều thiếu thốn,
việc đánh giá UĐGN là một thách thức không nhỏ trong quá trình chăm sóc
sức khỏe người dân.


2

Nghiên cứu về UĐGN ở Việt Nam hiện nay vẫn còn hạn chế, mới chỉ tập
trung vào việc báo cáo từng trường hợp bệnh riêng lẻ [11-13]. Chỉ có nghiên cứu
của Trần Ngọc Minh mô tả đặc điểm hình thái trên 35 bệnh nhân mắc UĐGN
[14]. Cần thiết phải có nhiều bằng chứng một cách hệ thống về đặc điểm lâm
sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị UĐGN tại Việt
Nam. Do đó, đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật u đặc giả nhú
của tụy tại Bệnh viện Việt Đức” được thực hiện với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng u đặc giả nhú của tụy.
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật u đặc giả nhú của tụy tại Bệnh viện
Việt Đức từ 01/2013- 9/2017


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đặc điểm của tụy
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu của tụy
ĐMC

Eo

Đuôi
Thân

Đầu

Móc tụy
Bó mạch mạc treo tràng trên

Hình 1.1. Các phần giải phẫu của tụy[15]
Tụy có hình đầu búa thon dài, gồm 5 phần là đầu, móc, eo, thân và đuôi
tụy. Tụy nằm trong khoang sau phúc mạc, ở vùng thượng vị và hạ sườn trái.
- Đầu tụy:có hai mặt trước và sau, mặt trước che phủ bởi môn vị và đại tràng
ngang, mặt sau liền với bờ trong thận phải, tĩnh mạch chủ dưới, trụ phải cơ
hoành và tĩnh mạch sinh dục phải. Mặt sau đầu tụy có một rãnh lõm có thể
chứa đoạn dưới ống mật chủ hoặc không tùy theo tình trạng của mỗi người.
- Móc tụy:là phần mở rộng của đầu tụy, kéo dài xuống phía sau và ôm (hoặc
không ôm) bó mạch mạc treo tràng trên, phía trước tĩnh mạch chủ dưới và
động mạch chủ bụng.


4

- Eo tụy: liên quan bên phải với động mạch vị tá tràng và trên trước với động
mạch tá tụy. Phía sau eo tụy, tĩnh mạch mạc treo tràng trên và tĩnh mạch lách
hợp thành tĩnh mạch cửa. Eo tụy là nơi đi qua của bó mạch mạc treo tràng
trên và nơi mà đoạn bắt đầu của tĩnh mạch cửa tựa vào lưng tụy.
- Thân tụy:nằm vắt chéo hướng sang trái, có 2 mặt: mặt trước che bởi 2 lá phúc
mạc của mạc nối nhỏ giữa tụy và dạ dày, tiếp xúc với lá sau của hậu cung mạc
nối. Mặt sau liên quan tới động mạch chủ bụng, động mạch mạc treo tràng
trên, trụ trái cơ hoành, thận trái cùng mạch máu và tĩnh mạch lách. Tĩnh mạch
lách nhận nhiều nhánh nhỏ từ tụy. Khi cắt thân đuôi tụy bảo tồn lách thì cần
phải thắt các nhánh này.
- Đuôi tuỵ: di động, nằm giữa 2 lá của dây chằng lách thận cùng với động, tĩnh
mạch lách.
- Ống tụy chính:bắt nguồn từ đuôi tụy, chạy dọc thân tụy, hướng về phía bờ
dưới. Kích thước tăng dần và đạt đường kinh lớn nhất trước khi vào trong
thành tá trạng. Ống tụy chính thu nhận tất cả ống nhánh từ mọi phía (15-20
nhánh), ngoài ra có thể nhận nhánh từ móc tụy và ống tụy phụ. Ống tụy chính
hướng về phía dưới và ra sau khi tới eo hoặc đầu tụy. Sau khi thu nhận các
ống nhánh, cùng với đoạn cuối ống mật chủ đổ vào tá tràng ở bóng Vater.
- Ống tụy phụ (ống Santorini) nhận các nhánh trước trên của đầu tụy có thể đổ
vào tá tràng tại nhú tá bé hoặc đổ vào ống Wirsung.
- Mạch máu cung cấp cho tụy:
+) Động mạch: động mạch thân tạng và động mạch mạc treo tràng trên.
+) Tĩnh mạch:tĩnh mạch mạc treo tràng trên và tĩnh mạch cửa.
- Bạch huyết của tụy: rất giàu mạch, gồm 6 nhóm: trên, dưới, trước, sau, lách
và thân tạng [16].


5

1.1.2. Mô học tuyến tụy
Tụy có hai phần gồm phần ngoại tiết và phần nội tiết, kiểm soát sự
chuyển hóa chất hydrat carbon của cơ thể. Hai phần này được thực hiện bởi
hai nhóm tế báo có chung nguồn gốc từ nội bì nhưng có cấu tạo và chức năng
khác nhau.
1.1.2.1. Tụy ngoại tiết
Tụy ngoại tiết được cấu thành bởi những nang tuyến và ống bài xuất
- Những nang tuyến: là những nang có hình cầu hoặc ống ngắn, có lòng
nang hẹp khi nang không hoạt động và lòng nang rộng khi hoạt động bài tiết
tích cực. Nang tuyến có chức năngchế tiết các sản phẩm để bài xuất ra ngoài.
- Những tế bào tuyến (tế bào chế tiết):hàng tế bào hình tháp ở trên màng
đáy. Vùng ngọn tế bào chứa các giọt tiết chế. Bào tương đáy tế bào có nhiều
Ribonucleoprotein. Bộ Golgi sản sinh ra các giọt chất sinh men, thường nằm
ở vùng trên gần nhân, tuy nhiên có thể thay đổi kích thước và vị trí theo từng
điều kiện sinh lý của mỗi người. Các giọt tiết chế sau khi được tiết ra tế bào sẽ
được bộ Golgi sinh mới.
- Những tế bào trung tâm nang tuyến: dạng dẹt, sao hoặc thoi, bào
tương sáng màu,không xếp thành lớp liên tục, thường nằm trên cực ngọn
các tế bào nang.
- Ống trung gian: tiếp với nang tuyến, là những ống nhỏ, ngắn, vách
được lợp bởi biểu mô hình khối vuông. Tế bào trung tâm nang tuyến chính là
những tế bào lợp vách ống trung gian phần nằm trong nang tuyến.
- Ống bài xuất trong tiểu thùy: nối với ống trung gian, có lòng đều, thành
lợp bởi lớp biểu mô khối vuông hoặc hình trụ, có tính chất chế tiết rõ rệt.


6

- Ống bài xuất gian tiểu thùy: nhỏ, lòng rộng, vách lợp bởi biểu mô hình
khối vuông hay trụ, chung quanh là màng đáy, phía ngoài là mô liên kết tạo
thành một vỏ xơ dày.
- Ống bài xuất lớn và những ống cái: lòng rộng, vách lợp bởi biểu mô trụ
đơn, xung quanh có màng đáy bọc. Ngoài màng đáy là vỏ xơ chun bọc, trong
có những sợi cơ trơn có hướng vòng.
1.1.2.2. Tụy nội tiết (tiểu đảo Langerhans)
Xen vào giữa các nang tuyến tụy ngoại tiết người ta có thể gặp những
đám nhỏ gồm những tế bào nội tiết và rất nhiều mao mạch tạo thành những
tiểu đảo Langerhans. Ở tụy người trưởng thành, có khoảng từ 1 triệu đến 2
triệu tiểu đảo, chiếm khoảng 1,5% thể tích tuyến tụy. Mỗi tiểu đảo là một khối
có đường kính 100-300 micromet được tạo thành bởi những đáy tế bào tuyến
nối với nhau thành lưới tế bào xen kẽ với lưới mao mạch kiểu xoang.Ở đuôi
tụy, số tiểu đảo nhiều hơn ở thân hoặc ở đầu tụy. Loại tiểu đảo có những dây
tế bào chạy quanh co chiếm chủ yếu ở đầu tụy; loại tiểu đảo hình tròn hoặc
hình trứng chiếm chủ yếu ở thân và đuôi tụy. Các tiểu đảo có thể được định
ranh giới bởi một lớp mỏng sợi võng bao quanh mô tuyến, nhưng có rất ít sợi
võng có mặt bên trong tiểu đảo.
1.1.3. Sinh lý của tụy
Chức năng tụy ngoại tiết: chế tiết ra dịch tụy gồm các loại muối Canxi,
Natri và các enzym protease, amylase, và lipase tiêu hóa protein, carbohydrate
và lipid. Phần lớn (70%) số enzym trong dịch tụy là enzym tiêu protein. Enzym
amylase của tụy thủy phân tinh bột và glycogen thành dissacharid. Enzym lipase
của tụy làm các triglycerid chuyển thành những acid béo và glycerol.
Amylase và lipase được tụy chế tiết dưới dạng hoạt động còn những
enzym tiêu protein được chế tiết dưới dạng những tiền chất chưa có khả năng


7

hoạt động. Do đó, enterokinase của niêm mạc ruột non chuyển chất
trypsinogen thành trypsin là enzym có khả năng hoạt hóa tất cả những tiền
enzym tiêu protein khác. Bình thường, các enzym này ở dạng tiền enzym
không hoạt động, do đó không gây tổn hại cho tụy. Tuy nhiên, trong điều kiện
bệnh lý, các tiền enzym có thể chuyển thành enzym hoạt động, có khả năng
tiêu hủy tuyến tụy.
Chức năng tụy nội tiết:
- Sản phẩm chính là insulin, một polypeptid gồm 51 acid amin. Insulin là
loại hormon có tác động đến chức năng của hầu hết các cơ quan. Một
trong những tác động chung nhất là ảnh hưởng đến sự vận chuyển glucose
qua màng của nhiều loại tế bào như tế bào cơ, tế bào gan, tế bào mỡ.
Insulin liên kết với màng bào tương làm tăng khả năng xâm nhập của
glucose vào bào tương của tế bào, giúp tăng nguồn năng lượng cho hoạt
động tế bào và giúp sự chuyển hóa trong tế bào diễn ra bình thường. Trong
tế bào, insulin trải qua quá trình phosphoryl hóa, tăng tích lũy glucose
trong tế bào dưới dạng glycogen và giảm nồng độ glucose trong máu.
- Glucagon là một polypeptid có 29 acid amin. Glucagon được bài tiết từ tế
báo alpha của tiểu đảo Langerhans khi nồng độ giucose giảm trong máu.
Glucagon có nhiều tác dụng ngược với tác dụng của Insulin.
- Somatostatin do tế bào delta của tiểu đảo Langerhans bài tiết là một phân
tử polypeptid có 14 acid amin với trọng lượng phân tử là 1640.


8

1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng u đặc giả nhú của tụy
1.2.1. Đặc điểm lâm sàng
1.2.1.1. Đặc điểm tuổi, giới
UĐGN là tình trạng bệnh hay gặp ở nữ giới nhiều hơn nam giới và
thường ở độ tuổi trẻ [17]. Kết quả nghiên cứu trên thế giới cho thấy, tỷ lệ nữ
giới mắc UĐGN được báo cáo cao gấp 6 đến 10 lần so với nam giới, với độ
tuổi trung bình khoảng từ 21 đến 30 tuổi (biên độ dao động từ 2 đến 85 tuổi)
[17-19].
1.2.1.2. Triệu chứng lâm sàng
Trong các nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam, kết quả cho thấy
UĐGN không có triệu chứng lâm sàng đặc hiệu. Các triệu chứng thấy trên
lâm sàng thường giống với triệu chứng của các bệnh khác như đau bụng, sờ
thấy khối, nôn, buồn nôn, vàng da, chán ăn, sụt cân triệu chứng lâm sàng của
UĐGN không đặc hiệu, biểu hiện thường gặp nhất là đau bụng và sờ thấy
khối ở bụng. Các triệu chứng khác có thể gặp như đầy bụng, nôn, buồn nôn,
vàng da, chán ăn, sụt cân. Ngoài ra, các trường hợp mắc bệnh được ghi nhận
thường không có tiền sử đái tháo đường hoặc biểu hiện thiếu hụt tụy ngoại tiết
[20] Bên cạnh đó, một số được phát hiện tình cờ khi sử dụng các phương tiện
chẩn đoán hình ảnh (chiếm 15,6% theo nghiên cứu của Papavramidis [3] và
31,7% theo nghiên cứu của Yu [2]).
Papavramidis nghiên cứu trên 718 bệnh nhân UĐGN cho thấy, triệu
chứng phổ biến là đau bụng (46,5%) và sờ thấy khối (34,8%). Các triệu chứng
khác như nôn, buồn nôn, sốt, vàng da, sụt cân, chán ăn chỉ chiếm từ 0,9% đến
3,9%[3]. Kết quả nghiên cứu tương tự cũng được tìm thấy trong nghiên cứu
của Yu (2010), khi các tác giả thống kê cho thấy ba triệu chứng phổ biến nhất
là đau bụng (37,6%), sờ thấy khối (35,9%) và đầy bụng (32,8%). Các triệu


9

chứng khác như nôn, buồn nôn, vàng da, chán ăn, sụt cân và sốt chỉ chiếm
1,5% đến 5,3% [2]. Nghiên cứu của Kim (2011) trên 30 bệnh nhân cũng cho
thấy đau bụng là phổ biến nhất chiếm 50%, tiếp đến là sờ thấy u (30%) và đầy
bụng (10%) [17].
Các triệu chứng khác như đái tháo đường, viêm tụy cấp, chảy máu
thường chỉ gặp ở những trường hợp đơn lẻ. Nghiên cứu của Arafah báo cáo
1 trường hợp hạ đường huyết ở bệnh nhân nữ 16 tuổi, nguyên nhân có thể
do tăng sinh các tiểu đảo tụy quanh u [18]. Ngoài ra, một số nghiên cứu
báo cáo 1 trường hợp bị viêm tụy cấp, chảy máu trong ổ bụng khi cắt thân
và đuôi tụy, nôn máu, thiếu máu cấp tính, tắc nghẽn hoặc chảy máu trong ổ
bụng do vỡ khối u [11, 14, 21, 22].
Các nghiên cứu cũng cho thấy có sự khác biệt đáng kể về triệu chứng
lâm sàng giữa người lớn và trẻ em. Nghiên cứu của Lee cho thấy, sờ thấy khối
u trên bụng là triệu chứng thường gặp nhất ở trẻ (chiêm 60%), kích thước
khối u cũng lớn hơn so với người lớn, và chủ yếu u ở đầu tụy (66,7%) [23].
Ở Việt Nam, Trần Ngọc Minh nghiên cứuvề đặc điểm hình thái học của
38 trường hợp UĐGN cho thấy trung bình tuổi của bệnh nhân là 28±11,45, nữ
chiếm chủ yếu [14]{Minh, 2009 #24;Minh, 2009 #24}. Tuy nhiêntác giả chỉ
mô tả hình thái học khối u mà không mô tả đặc điểm lâm sàng [14]. Các tác
giả Hứa Chi Minh (2002) hay Trịnh Hồng Sơn (2012) cũng chỉ báo cáo 1
trường hợp UĐGN cho thấy biểu hiện đau hông lưng, gầy sút cân hoặc đau
thượng vị [8, 12]. Ngoài ra, Trịnh Hồng Sơn trong một nghiên cứu khác có
ghi nhận 5 trường hợp UĐGN nhưng không mô tả đặc điểm lâm sàng các ca
này [11].


10

1.2.2. Cận lâm sàng
1.2.2.1. Siêu âm
Hình ảnh đặc trưng của khối u trên siêu âm là một khối có kích thước lớn
(6-15 cm), có ranh giới rõ, siêu âm có những vùng cản âm hoặc trống âm thể
hiện các vùng chứa các thành phần đặc và nang [11]. Thành phần đặc có thể
tăng, giảm hoặc đồng âm tùy vào tình trạng là hoại tử chảy máu hay thoái hóa
dạng nang. Thành phần nang khi siêu âm thể hiện qua những vùng trống âm,
kết hợp với vùng tăng âm (biểu hiện cho vùng mô tụy ở phía sau). Tuy nhiên,
trong một số trường hợp, thành phần nang không thể hiện trên siêu âm dù vẫn
có thành phần đặc, đặc biệt trong trường hợp u có kích thước nhỏ và trên vi
thể vẫn có thoái hóa nang và chảy máu trong u [24].
Ngoài ra, nốt canxi hóa trong u cũng có thể được tìm thấy qua siêu âm.
Một số nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ có canxi hóa trong u chiếm tới gần 1/3
trường hợp [23, 24] Bên cạnh đó, một số nghiên cứu cũng tìm thấy những đặc
điểm khác như vách trong u, vỏ fibrin của u [24].
Qua siêu âm, có thể nhận định các dấu hiệu cho chẩn đoán phân biệt
UĐGN bao gồm: u tuyến nang thanh dịch, u tuyến nang nhầy, u tế bào tiểu đảo
không chế tiết, ung thư biểu mô tuyến, nang giả tụy chảy máu. Tuy nhiên, do giá
trị chẩn đoán thấp hơn so với chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ, siêu âm ít
khi được sử dụng trong các nghiên cứu trên thế giới để chẩn đoán UĐGN.
Tại Việt Nam, tác giả Trịnh Hồng Sơn có mô tả hình ảnh siêu âm của
UĐGN trên bệnh nhân nữ 14 tuổi có u đầu tụy là một khối ranh giới rõ, không
đồng nhất, kích thước 4x5cm [13]. Tác giả Hứa Chí Minh mô tả hình ảnh siêu
âm của UĐGN là một khối đặc kích thước 2,4x2,5cm ở vùng đầu tụy [12].


11

Hình 1.2. Hình ảnh siêu âm của UĐGN. (A): u gồm thành phần đặc giảm âm
và nang dịch trống âm, có lớp vỏ tăng âm. (B) u chỉ có thành phần đặc cản
âm kèm vỏ xơ tăng âm bao quanh [12].
1.2.2.2. Cắt lớp vi tính
So với phương pháp siêu âm, việc chẩn đoán UĐGN thông qua phương
pháp chụp cắt lớp vi tính (CLVT) được đánh giá có tính chính xác cao hơn và
được nhiều nghiên cứu khẳng định, đặc biệt trong việc phát hiện những đặc
trưng của khối u.
Hình ảnh UĐGN trên CLVT là khối tròn kích thước lớn với bờ rõ nét.
Tùy vào mức độ hoại từ chảy máu trong u, thành phần của u có thể thay đổi từ
hỗn hợp đặc và nang, đặc đơn thuần và nang đơn thuần [25, 26]. Sovới nhu
mô lành, thành phần đặc có thể đồng hoặc giảm tỷ trọng. Mặt khác, có thể có
nốt vôi hóa trong thành phần đặc [25]. Tỷ trọng của thành phần nang cao hơn
tỷ trọng của nước do có các sản phẩm thoái hóa của máu. Sau khi tiêm thuốc
cản quang thành phần đặc ở ngoại vi của u ngấm thuốc nhanh và không đồng
nhất ở thì động mạch, tăng dần ở thì tĩnh mạch, trong khi thành phần nang hoại
tử chảy máu ở trung tâm thì không ngấm thuốc. Tính chất ngấm thuốc của u được
Wang và cộng sự nghiên cứu trên 24 bệnh nhân cho thây 95% khối u chỉ tăng
ngấm thuốc ở ngoại vi và không đồng nhất [25]. Cũng theo Wang, mức độ ngấm


12

thuốc của u không cao hơn so với tổ chức tụy xung quanh,khoảng 50% khối u có
biểu hiện ngấm thuôc cản quang mạnh sau tiêm có biểu hiện ác tính [25].
Trên phim CLVT, UĐGN điển hình có các đặc điểm: cấu trúc hỗn hợp
dạng đặc và nang, có lớp vỏ xơ hoặc ranh giới rõ với tụy lành, vôi hóa ngoại
biên, sau tiêm thuốc cản quang ngấm thuốc nhẹ ngoại biên, không cao hơn
nhu mô tụy lành, không làm giãn ống tụy, không xâm lấn tạng xung quanh.
Theo nhiều tác giả, độ chính xác của cắt lớp trong chẩn đoán UĐGN là 60%
[8, 27]. Theo Lee, hình ảnh CLVT của UĐGN đường kính dưới 3cm có những
đặc điểm khác với hình ảnh điển hình của UĐGN đã được mô tả như: có cấu
trúc đặc đơn thuần (100%), thường không có vỏ (75%), có tỷ lệ ngấm thuốc cản
quang đồng nhất cao (41,7%) [1]. Trong những trường hợp u kèm với nang hoại
tử kích thước lớn, trên phim CLVT có thể nhầm lẫn với nang giả tụy [28, 29].
Trong nghiên cứu của mình, Choi công bố 1 trường hợp UĐGN có hình ảnh canxi
hóa chiếm gần toàn bộ u [30].

Hình 1.3. Hình ảnh UĐGN điển hình: U đầu tụy có vỏ rõ, cấu trúc gồm phần
đặc và phần nang, ngấm thuốc yếu hơn nhu mô tụy thường, không gây giã
nống tụy [26].


13

Hình 1.4. Hình ảnh UĐGN không điển hình dạng nang đơn thuần kích thước
13cm trên bệnh nhân nữa 30 tuổi [1].

Hình 1.5. Hình ảnh UĐGN dạng đặc
đơn thuần: khối u đuôi tụy, đường kính
2,6cm. (1) Trước tiêm thuốc, u đồng
nhất, giảm tỷ trọng. (b) Thì động mạch,
u bắt thuốc kém, ranh giới rõ. (c) Thì
tĩnh mạch, u bắt thuốc tăng lên, đồng
đều [1].
Tại Việt Nam, năm 2011 tác giả Trịnh Hồng Sơn đã mô tả hính ảnh
CLVT của UĐGN trên 1 bệnh nhân là một khối hình tương đối tròn, ranh
giới rõ, đường kính khoảng 4.5x5cm, giảm tỷ trọng (tỷ trọng dịch), bên
trong khối u có phần tăng tỷ trọng. Cả 2 thành phần trên đều không ngấm


14

thuốc sau tiêm,đường mật trong và ngoài gan không giãn, túi mật không
căng, thành mỏng [8]. Ttong khi đó, Hứa Chí Minh mô tả một khối đặc giới
hạn rõ vùng đầu tụy [12].
1.2.2.3. Cộng hưởng từ
Cộng hưởng từ (Magnetic resonance imaging - MRI) được cho là có độ
đặc hiệu cao hơn trong việc thể hiện hình ảnh của vỏ khối u và chảy máu
trong u. Đặc điểm khối u trên MRI thường là khối lớn có vỏ xơ (giảm tín hiệu
trên cả T1 và T2), có chảy máu bên trong. Khối có 2 thành phần là đặc và
dịch với các vùng thoái hóa chảy máu thể hiện bằng tăng tín hiệu trên T1và
giảm tín hiệu hoặc tín hiệu không đồng nhất trên T2. Với khối u chỉ có thành
phần đặc đơn thuần không có hoặc có ít hoại tử chảy máu thể hiện giảm tín
hiệutrên T1 và tăng nhẹ trên T2. Trên phim thuốc cản quang, u ngấm thuốc từ
ngoại biên vào, không đồng nhất ở thì động mạch và ngấm thuốc từ từ dần
vào trong, không đồng nhất ở thì tĩnh mạch cửa. CLVT vẫn có vai trò lớn
trong chẩn đoán u đặc thể giả nhú tuy nhiên so với CLVT,MRI có một số u
điểm nhất định khi đánh giá tổ chức như chảy máu, thoái hóa nang, và sự có
mặt của vỏ u. Điều này bổ sung thêm cho CLVT trong chẩn đoán [18]. Đặc
biệt trong trường hợp u nhỏ (dưới 3cm) khi mà siêu âm và CLVT rất khó chẩn
đoán phân biệt với những u khác của tụy thì MRI là phương tiện được chọn
lựa. Theo Yu, UĐGN nhỏ hiếm khi có những dấu hiệu có vỏ, hoại tử chảy
máu trong nang như với u lớn, những dấu hiệu giúp chẩn đoán phân biệt
UĐGN gồm: u có ranh giới rõ (82%), thường ở thân và đuôi tụy, không gây
giãn ống tụy, giảm tín hiệu trên T1, tăng tín hiệu mạnh trên T2, ngấm thuốc
không đều ở thì sớm và tăng lên ở thì muộn (100%) [2]. Những u tụy ranh
giới không rõ, gây giãn ống tụy thường là ung thư biểu mô tuyến. Còn u nội
tiết của tụy thường ngấm thuốc muộn và đồng đều.


15

Hình 1.6. Hình ảnh MRI của UĐGN đuôi tụy: (A) Khối lớn vùng đuôi tụy có
vỏ rõ, có chảy máu bên trong thể hiện bằng tăng tín hiệu trên T1, và (B) phần
đặc của khối tăng tín hiệu trên T2[2].
1.2.2.4. Các xét nghiệm chất chỉ điểm khối u
Các nghiên cứu cho thấy UĐGN có giá trị CA 19-9, CEA, alpha FP
trong giới hạn bình thường[2].
1.2.2.5. Đặc điểm giải phẫu bệnh học
Đến nay mặc dù đã có nhiều nghiên cứu song nguồn gốc của u được cho
là không rõ ràng với nhiều giả thiết được đưa ra:tế bào nguồn đa tiềm năng
của tụy, mào sinh dục, tế bào trung tâm nang, tế bào tụy ngoại tiết. Cho nên,
phân loại mô học của UĐGN trong các bảng phân loại đã được thay đổi nhiều
lần qua nhiều giai đoạn khác nhau. Từ lần đầu tiên Gruber Frantz mô tả năm
1959, ông đã xếp loại u này vào trong nhóm Nesidioblastoma với các tế bào
có nguồn gốc nội tiết từ tiểu đảo Langerhans. Nhưng từ năm 1996, loại u này
đã được các tác giả phân vào nhóm u có nguồn gốc ngoại tiết. Mặc dù trong
những năm gần đây, cũng có những tài liệu cho rằng: UĐGN thuộc vào loại u
có nguồn gốc hỗn hợp nội – ngoại tiết. Trong tất cả các phân loại trên, đa số
các tác giả đều sử dụng phân loại theo Tổ chức Y tế Thế giới (World Health


16

Organization – WHO) năm 2000 do đây là phân loại mới nhất và hợp lý nhất.
Theo đó, UĐGN của tụy được xếp vào nhóm các khối u biểu mô tụy ngoại
tiết có độ ác tính ranh giới[31].
Đại thể, u thường có dạng tròn, đặc và khá lớn. Kích thước trung bình
của u vào khoảng 8-10cm [14]. Mật độ của u thường mềm, có vỏ bọc và ranh
giới rõ so với mô tụy xung quanh. Đôi khi, u gồm nhiều khối, đây là trường
hợp khác thường. Qua diện cắt, u có cấu trúc thùy, vùng đặc màu nâu sáng,
vùng chảy máu hoại tử trong nang chứa đầy mảnh vụn hoại tử. Cấu trúc u có
thể thay đổi từ đặc đơn thuần tới nang đơn thuần[32]. Đôi khi, nang chảy máu
lớn chiếm phần lớn hoặc toàn bộ mô u, vì vậy, u dễ bị chẩn đoán nhầm là
nang giả tụy. Vách u có ổ vôi hóa, một vài u gắn với tụy hoặc thậm chí là một
khối tách riêng ngoài tụy, hiếm khi u xâm nhập các cơ quan lân cận hoặc tĩnh
mạch cửa[14].
Về vi thể, mô u có nhiều mẫu phát triển khác nhau như mẫu đặc, giả nhú,
nang, giả vi nang và mẫu bè (không có mẫu tuyến). Để giải thích cho hiện
tượng hình thành cấu trúc giả nhú, các tác giả cho rằng, ban đầu, mô u đặc có
nhiều mạch máu nhỏ với vách rất mỏng, yếu. Khi u càng lớn, các tế bào càng
ở xa mạch máu dần dần bị sưng phồng và thoái hoá trong khi các tế bào nằm
gần mạch máu vẫn giữ nguyên cấu trúc. Bằng cách này, mẫu nang giả nhú
được hình thành. Tại vùng mô u thoái hoá xuất hiện các đại thực bào bọt và
có thể cả các tinh thể lipid được các tế bào khổng lồ dị vật vây quanh. Mô liên
kết dạng nhầy phát triển quanh các mạch máu nhỏ và sau đó có thể trở thành
mô liên kết lỏng lẻo, ít tế bào và có thể dễ nhầm với cấu trúc vi nang (mẫu giả
vi nang)[14, 33].Khi các sợi collagen lắng đọng dọc theo các mạch máu sẽ tạo
điều kiện hình thành cấu trúc bè.


17

A
B
Hình 1.7. Cấu trúc vi thể của UĐGN: (A) vùng giả nhú và (B) vùng đặc[31]
Tế bào u có kích thước từ nhỏ tới trung bình với hình dạng từ đa diện tới
dạng kéo dài. Nhân tế bào u hình bầu dục và thường có khía hoặc vết lõm.
Tuy nhiên, một số ít trường hợp có thể có một số tế bào nhân lớn và không
đều. Các nhân thường không rõ hạt nhân. Hiếm gặp nhân chia. Bào tương từ
sáng tới ưa eosin nhưng không có glycogen hoặc chất nhầy[14].

Đặc điểm xâm lấn, di căn.
Một vài trường hợp UĐGN có hiện tượng xâm nhập và di căn đó được
thông báo trong các tài liệu trước đây. Di căn thường gặp hạch vùng, gan,
phúc mạc, mạc nối lớn. Theo Papavramidis, tỷ lệ di căn gan là 5,4%, di căn
lách là 3,4%, xâm lấn tĩnh mạch cửa (TMC) 5,2%, 5,4% là di căn các tạng
khác như: tá tràng, đại tràng, mạc nối lớn, phổi. Theo Yu thì tỷ lệ xâm lấn và
di căn này là gan 1,2%, TMC 2,2%, tĩnh mạch lách 0,8%, tĩnh mạch mạc treo
tràng trên là 1,4%, lách 1,4%, di căn hạch vùng được ghi nhận ở 3/491 bệnh
nhân (0,61%)[3].
Các dấu hiệu đánh giá sự ác tính của UĐGN của tụy trên vi thể là những
hình ảnh không đồng đều của tế bào, xâm nhập thần kinh, mạch máu hoặc
xâm nhập sâu vào mô, tạng xung quanh và hạch bạch huyết. Những tổn
thương này nên phân loại là “ung thư biểu mô giả nhú đặc”. Tuy nhiên trong


18

một số trường hợp, những tiêu chuẩn mô học nêu trên của sự ác tính mặc dù
không được tìm thấy nhưng vẫn có những ổ di căn. Vì vậy, UĐGN phải được
xếp vào nhóm không chắc chắn có tiềm năng ác tính.

1.3.Kết quả phẫu thuật
1.3.1. Phương pháp phẫu thuật
Phẫu thuật đóng vai trò chủ yếu trong điều trị bệnh.Các tác giả đều thống
nhất quan điểm điều trị là phẫu thuật lấy bỏ triệt để tổ chức ung thư. Phương
pháp tiêu chuẩn bao gồm lấy bỏ toàn bộ u, nạo vét hạch, phần tụy lân cận và
những cơ quan có liên quan. Xâm lấn tại chỗ, di căn khu trú, hay ung thư tái
phát đều không phải là chống chỉ định của phẫu thuật[34, 35]. Phẫu thuật
được khuyến cáo ngay cả khi u đã xâm lấn tại chỗ, và trong những trường hợp
mà phẫu thuật triệt để là bất khả thi thì cắt bỏ u kết hợp với xạ trị tại chỗ sau
mổ vẫn cho kết quả tốt[36].Tùy theo vị trí của khối u mà có các phương pháp
phẫu thuật tương ứng như lấy bỏ u tại chỗ, cắt thân và đuôi tụy và cắt khối tá
tụy.
Khi u ở eo hoặc thân tụy có thể tiến hành phẫu thuật cắt tụy trung tâm và
nối phần tụy còn lại với dạ dày. Phương pháp này có lợi là bảo tồn được một
phần nhu mô tụy và lách.
Cắt thân và đuôi tụy kèm cắt lách: được thực hiện lần đầu bởi Billrotth
năm 1884, là phẫu thuật cắt phần tụy từ đuôi cho tới sát bờ trái của động
mạch mạc treo tràng trên, không bao gồm tá tràng và đường mật. Được chỉ
định khi u nằm ở đuôi tụy hoặc thân và đuôi tụy, chưa vượt quá bờ trái động mạch
mạc treo tràng trên, đã có hoặc chưa có xâm lấn lách, động, tĩnh mạch lách[36].
Những kỹ thuật để đóng phần đầu tụy còn lại gồm: đóng mỏm tụy bằng các mũi


19

khâu, đóng bằng máy, làm miệng nối (tụy-ruột), làm miếng vá thanh cơ[37]. Biến
chứng sau mổ thường gặp nhất là rò tụy với tỷ lệ từ 10-20%.
Cắt thân và đuôi tụy bảo tồn lách: áp dụng cho những trường hợp u nằm
ở thân và đuôi tụy chưa có xâm lấn lách hoặc mạch lách, bó mạch lách có khả
năng tách ra và bảo tồn nhằm giảm tỉ lệ nhiễm khuẩn và rối loạn huyết học
sau cắt lách.
Cắt khối tá tụy: được chỉ định cho u nằm ở vùng đầu tụy chưa vượt quá
động mạch mạc treo tràng trên, là phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ khối tá tràng cùng
đầu tụy. Sau đó thực hiện các miệng nối: tụy-dạ dày hoặc tụy ruột, mật-ruột,
vị tràng. Đây là một phẫu thuật rất nặng nề, cần được tiến hành bởi phẫu thuật
viên có kinh nghiệm.
Dựa trên các đặc điểm của UĐGN như độ ác tính thấp, tiên lượng tốt,
khối u thường có ranh giới rõ ràng với tổ chức tụy, phẫu thuật bảo tồn như
khoét nhân u, cắt u tại chỗ, cắt tụy trung tâm và cắt bỏ một phần đầu tụy đã
được đưa ra như một phương án an toàn và hiệu quả, đặc biệt là với những
bệnh nhân nhỏ tuổi[38]. Tuy nhiên các tác giả cũng khuyến cáo cần làm sinh
thiết tức thì trong mổ. Nếu kết quả giải phẫu bệnh là ác tính, chỉ định cắt rộng
rãi (Cắt khối tá tụy, cắt thân và đuôi tụy) được đặt ra.
Các phẫu thuật triệt căn vẫn được chỉ định với u có xâm lấn tại chỗ hay
di căn. Sperti thông báo 17 trường hợp tạo hình mạch máu với tỷ lệ tử vong
0%[39]. Yu thông báo 3 trường hợp thay đoạn tĩnh mạch cửa do u xâm lấn với
kết quả xa tốt[40]. Martin thông báo 4 trường hợp cắt u tụy kèm cắt gan do di
căn, trong đó 2 bệnh nhân sống thêm hơn 6 và 11 năm[41].
1.3.2. Biến chứng sau mổ
Cũng như tất cả các phẫu thuật cắt tụy do nguyên nhân khác, biến chứng
thường gặp sau phẫu thuật cắt tụy do UĐGN gồm có: tử vong, rò tụy, chảy


20

máu sau mổ, apxe tồn dư, nhiễm trùng vết mổ, rối loạn chuyển hóa: đái tháo
đường, thiếu hụt tụy ngoại tiết. Những biến chứng ít gặp hơn như: rò tá tràng,
rò mật, rò dạ dày, viêm tụy cấp, suy gan, suy thận, suy tim sau mổ.
Tử vong sau mổ được định nghĩa là tử vong xảy ra do bất kỳ nguyên
nhân nào trong vòng 30 ngày sau mổ khi bệnh nhân còn trong viện hoặc đã ra
viện. Tỉ lệ tử vong sau mổ cắt tụy (bao gồm: cắt khối tá tụy, cắt thân đuôi tụy,
cắt tụy toàn bộ) đã giảm đi đáng kể từ 7,8% (1988) xuống còn 4,6% (2003)
[42]. Nguyên nhân tử vong sau mổ cũng có nhiều thay đổi: trong những
nghiên cứu gần đây cho thấy nguyên nhân tử vong chủ yếu là do tình trạng
bệnh lý toàn thân như: suy tim, suy đa tạng,... trong khi theo những nghiên
cứu cũ, nguyên nhân tử vong đa phần là do biến chứng tại chỗ đặc biệt là bục
miệng nối tụy[43].
Rò tụy là một trong những biến chứng thường gặp sau phẫu thuật cắt tụy.
Mặc dù có nhiều tiến bộ về kỹ thuật mổ cũng như chăm sóc hậu phẫu, rò tụy
sau mổ vẫn chiếm tỉ lệ cao từ 5-30%. Có nhiều định nghĩa về rò tụy sau mổ,
hiện nay định nghĩa được áp dụng rộng rãi nhất là của Hội nghiên cứu quốc tế
về rò tụy (ISGF):“Rò tụy được xác định khi dịch dẫn lưu ổ bụng (đặt trong
mổ hoặc đặt sau mổ) với số lượng bất kỳ có thể đo được từ sau ngày hậu phẫu
thứ 3 có nồng độ amylase lớn hơn 3 lần giới hạn trên trong huyết thanh bình
thường (>300 IU/L)”[11].
Chảy máu sau mổ là biến chứng sau mổ tụy chiếm khoảng 2-15%. Hội
nghiên cứu quốc tế về phẫu thuật tụy đã đưa ra định nghĩa về chảy máu sau
mổ cắt tụy dựa vào thời gian vị trí và mức độ chảy máu. Thời điểm chảy máu
có thể sớm (trước 24h sau mổ) hoặc muộn (sau 24h sau mổ). Vị trí chảy máu
có thể trong lòng ống tiêu hóa (miệng nối, diện cắt tụy, loét, giả phình
mạch,...) hoặc ngoài ống tiêu hóa (các mạch máu, diện bóc tách, miệng
nối,...). Mức độ chảy máu có thể nhẹ: lượng máu chảy qua dẫn lưu hoặc qua
sonde dạ dày, hình ảnh trên siêu âm không nhiều, giảm nồng độ


21

hemoglobin<3g/dL, biến đối lâm sàng không nghiêm trọng, truyền từ 1-3 đơn
vị hồng cầu khối trong 24 giờ sau mổ. Nặng: lượng máu mất nhiều, giảm
nồng độ Hemoglobin>3g/dL, dấu hiệu lâm sàng rối loạn: mạch nhanh, huyết
áp tụt, thiểu niệu, sốc... phải truyền trên 3 đơn vị hồng cầu khối[44].Theo các
nghiên cứu về kết quả phẫu thuật của UĐGN trên thế giới biến chứng sau mổ
thường gặp nhất là rò tụy (chiếm 5,4% theo Yu), tiếp theo đó là rò mật
(0,63%), viêm tụy(0,95%), nhiễm trùng vết mổ (0,95%), xuất huyết tiêu hóa
(0,63%)[2]. Cũng theo nghiên cứu của Chen, biến chứng sau mổ duy nhất gặp
phải là rò tụy[45].
1.3.3. Kết quả xa
Một số nghiên cứu thử nghiệm phương pháp phẫu thuật loại bỏ UĐGN
cho thấy thời gian sống thêm cao và tỷ lệ tái phát thấp, đặc biệt với nhóm
bệnh nhân được phẫu thuật triệt để[3, 6, 46, 47].Theo nghiên cứu của Yu trên
553 bệnh nhân, sau phẫu thuật triệt để, thời gian sống thêm không mang bệnh
trung bình là 45,1 tháng, với nhóm phẫu thuật không triệt để thời gian sống
thêm trung bình khoảng 22,4 tháng[2].Tỉ lệ tái phát sau mổ của UĐGN
thường dưới 10% và thường xảy ra trong khỏang 4 năm đầu sau mổ[39]. Một
số nghiên cứu cũng cho kết quả tương tự như nghiên cứu của Papavramidis
(6,6%)[3], nghiên cứu của Yu (3,6%)[48], nghiên cứu của Kim (3,5%)
[17].Đặc biệt, nghiên cứu của Kimchỉ ra những trường hợp tái phát là những
bệnh nhân trẻ tuổi với khối u kích thước lớn, có di căn, xâm lấn tổ chức xung
quanh trong lần mổ đầu tiên[17].


22

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân được chẩn đoán có khối UĐGN ở tụy, được phẫu thuật cấp
cứu hoặc mổ phiên.
Tiêu chuẩn lựa chọn:
- Bệnh nhân cả 2 giới, mọi lứa tuổi
- Được chẩn đoán u đặc giả nhú tụy:
+ Chẩn đoán hình ảnh trước mổ: có hình ảnh khối u tụy
+ Thăm dò trong mổ có u tụy, kết quả giải phẫu bệnh sau mổ khẳng
định u đặc giả nhú tụy
- Bệnh nhân được điều trị phẫu thuật cắt u tại Bệnh viện Việt Đức từ
1/1/2013 tới 30/9/2017.
- Hồ sơ bệnh án có đầy đủ các dữ liệu nghiên cứu.
Tiêu chuẩn loại trừ:
Bệnh nhân đã mổ cắt tụy do UĐGN hiện vào lại do tái phát, di căn
Bệnh nhân không có kết quả giải phẫu bệnh sau mổ hoặc kết quả giải
phẫu bệnh không phải là u đặc giả nhú tụy
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh viện Việt Đức từ 9/2016 tới 9/2018
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu quan sát mô tả, hồi cứu, theo dõi dọc.


23

2.3.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu
Nghiên cứu chúng tôi sử dụng phương pháp chọn mẫu có chủ đích toàn
bộ hồ sơ bệnh nhân đạt tiêu chuẩn lựa chọn.
2.3.3. Biến số và chỉ số nghiên cứu
 Các đặc điểm tuổi, giới:
Tuổi: chia độ tuổi khác nhau dưới 20 tuổi, 21-30, 31-40, 41-50 và trên
50 tuổi.
Giới: nam, nữ
 Các đặc điểm lâm sàng
- Lý do vào viện: nguyên nhân chính khiến bệnh nhân đến viện khám.
- Thời gian mắc bệnh: Đơn vị tháng, được tính từ khi bệnh nhân có triệu
chứng đầu tiên tới khi được xác định chẩn đoán.
- Dấu hiệu toàn thân của ung thư: Gầy sút cân, bao nhiêu kg.
Chán ăn, thời gian số tháng tính đến ngày mổ
Triệu chứng hạch to ngoại vi: thượng đòn, nách, bẹn.
Triệu chứng gan to, lách to (khám lâm sàng phát hiện hoặc trên siêu âm bụng
chụp cắt lớp bụng ghi nhận)
Thiếu máu: khám lâm sàng phát hiện da xanh niêm mạc nhợt hoặc xét
nghiệm máu hemoglobin nhỏ hơn 130g/l ở nam giới và nhỏ hơn 120 g/l ở nữ
giới hoặc nhỏ hơn 110 g/l ở người cao tuổi.
- Các triệu chứng lâm sàng được ghi nhận trong hồ sơ bệnh án (do bác sĩ
thăm khám hoặc do bệnh nhân kể):
+ Đau bụng: có đau hay không. Thời gian đau tính bằng tháng.
Tính chất đau: đau cơn hay đau âm ỷ liên tục.
Vị trí đau: đau thượng vị, đau hạ sườn phải, đau hạ sườn trái.


24

+ Sờ thấy khối u: có hay không
Vị trí u: thượng vị, dưới sườn phải, dưới sườn trái.
Mật độ u: chắc hay mềm.
Bề mặt u: nhẵn hay bờ múi.
Mức độ di động của u: không di động, có di động được.
+ Nôn: có hay không, số tháng
Tính chất nôn: nôn sau ăn, hay nôn liên tục.
+ Buồn nôn: có hay không số tháng
+ Hội chứng tắc mật: khi u nằm ở vị trí đầu tụy. Khám có vàng da, vàng
mắt, bilirubin máu trên 19 mmol/l
+ Xuất huyết tiêu hóa: có nôn ra máu hoặc đi ngoài phân đen.
+ Hẹp môn vị: lắc óc ách, bụng lõm lòng thuyền.
 Các đặc điểm cận lâm sàng
- Chất chỉ điểm khối u định lượng trước mổ: aFP (< 20ng/ml), CEA (<
10ng/ml), CA19-9 (< 37ng/ml).
- Các xét nghiệm huyết học, sinh hóa máu:
Bilirubin máu: giá trị bình thường < 19 µmol/l.
Phosphatase kiềm máu: giá trị bình thường < 127 U/l.
Glucose máu: giá trị bình thường 3,6 - 6,4 mmol/l
Amylase máu: giá trị bình thường < 220 U/l
SGOT: giá trị bình thường < 37 U/l
SGPT: giá trị bình thường < 41 U/l
- Siêu âm:
Ranh giới u: rõ/ không rõ.


25

Vỏ u: có/ không.
Cấu trúc u: Giảm âm (so với nhu mô tụy), trống âm, hỗn hợp giảm âm
và trống âm.
Canxi hóa trong u: có/ không.
Giãn ống Wirsung, OMC: áp dụng tiêu chuẩn trong nghiên cứu của Đỗ
Trường Sơn về ung thư tụy ngoại tiết khi đường kính OMC trên 7mm, ống
Wirsung trên 5mm [49].
- Cắt lớp vi tính:
- Ranh giới u: rõ/ không rõ.
- Vỏ u: có/ không
- Cấu trúc u: đặc đơn thuần (u có tỷ trọng tổ chức >20HU), nang đơn
thuần (tỷ trọng 0-20HU), hỗn hợp cả đặc và nang.
- Canxi hóa trong u: có/ không.
- Tính chất ngấm thuốc: đồng nhất, không đồng nhất tăng lên ở thì tĩnh
mạch, không đồng nhất không tăng, không ngấm thuốc, ngấm thuốc ngoại vi.
- Mức độ ngấm thuốc: yếu, trung bình, mạnh (so với nhu mô tụy)
- Giãn OMC, ống Wirsung: áp dụng tiêu chuẩn trong nghiên cứu của
Đỗ Trường Sơn về ung thư tụy ngoại tiết khi đường kính OMC trên 7mm, ống
Wirsung trên 5mm [49].
- Xâm lấn mạch máu: Khi có một trong những tiêu chuẩn sau:
- Xâm lấn vào lớp mỡ quanh mạch
- Xâm lấn trực tiếp vào thành mạch gây biến dạng
- Huyết khối: hình tăng tỷ trọng trong lòng mạch tạo hình khuyết thuốc
cản quang.
- Khối u phát triển bao bọc xung quanh các mạch máu.


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×