Tải bản đầy đủ

ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ PHẪU THUẬT TRIỆT căn UNG THƯ tế bào THẬN tại BỆNH VIỆN hữu NGHỊ VIỆT đức GIAI đoạn từ năm 2015 đến 2017

B GIO DC O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

TH THU HIấN

ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị PHẫU THUậT triệt
căn
UNG THƯ Tế BàO THậN TạI BệNH VIệN HữU
NGHị VIệT ĐứC
GIAI ĐOạN Từ NĂM 2015 ĐếN 2017
Chuyờn nganh: Ngoai khoa
Mó s: 60720123
LUN VN THC SI Y HC

Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS.ụ Trng Thanh



HÀ NỘI - 2018

LỜI CẢM ƠN
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới:
PGS.TS Phạm Đức Huấn - Chủ nhiệm bộ môn Ngoại trường Đại học Y
Hà Nội đã tạo điều kiện cho tôi được học tập và nghiên cứu tại bộ môn.
PGS.TS Đỗ Trường Thành – Chủ nhiệm khoa phẫu thuật tiết niệu Bệnh
viện hữu nghị Việt Đức, giảng viên bộ môn Ngoại trường Đại học Y Hà Nội,
người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo hết sức tận tình trong suốt quá
trình tôi học tập cũng như thực hiện luận văn.
Xin cám ơn các thầy, cô bộ môn Ngoại trường Đại học Y Hà Nội, tập thể
cán bộ nhân viên khoa phẫu thuật tiết niệu Bệnh viện hữu nghị Việt Đức,
phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện hữu nghị Việt Đức đã tạo điều kiện tốt
nhất cho tôi trong quá trình hoàn thành luận văn.
Xin gửi tới gia đình thân yêu, tập thể bác sĩ nội trú ngoại, và những người
bạn tốt đã luôn tin tưởng, giúp đỡ tôi trong cuộc sống cũng như trong học tập,
nghiên cứu lời cảm ơn chân thành nhất.


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Đỗ Thị Thu Hiền, học viên Bác sĩ nội trú khóa 41 Trường Đại
học Y Hà Nội, chuyên ngành Ngoại khoa, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng
dẫn của PGS.TS Đỗ Trường Thành
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở
nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Hà Nội, Ngày 20 tháng 09 năm 2018
Người viết cam đoan


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN

BN
CLVT
ĐM

Bệnh nhân
Cắt lớp vi tính
Động mạch

ĐMCB
ĐT
EAU
NQ
NS
RCC
TM

Động mạch chủ bụng
Đại tràng
European Asociaction of Urology
Niệu quản
Nội soi
Renal cell carcinoma
Tĩnh mạch

TMCD
UTTB thận

Tĩnh mạch chủ dưới
Ung thư tế bào thận

MỤC LỤC


PHỤ LỤC II


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


DANH MỤC HÌNH ẢNH


9

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư tế bào (UTTB) thận, danh pháp quốc tế Renal cell carcinoma,
là bệnh lý tăng sinh ác tính của tế bào thận, chiếm tỉ lệ xấp xỉ 3,8% tổng số
các bệnh ung thư ở người lớn, đứng hàng thứ 3 trong các bệnh lý ác tính hệ
tiết niệu (sau ung thư bàng quang và ung thư tiền liệt tuyến). Bệnh gặp ở cả
hai giới, nguyên nhân chưa thực sự rõ ràng nhưng một số yếu tố đã được
chứng minh làm tăng nguy cơ mắc bệnh RCC là hút thuốc lá, tình trạng thừa
cân béo phì hay các bệnh di truyền như hội chứng von Hippel- Lindau,
Hereditary Papillary Renal Carcinoma, Hereditary Leiomyomatosis and
Renal Cell Cancer, hội chứng Birt- Hogg- Dubé. [1] [2]
Theo số liệu thống kê, năm 2016 có 62700 trường hợp mắc mới và
14240 trường hợp tử vong do UTTB thận tại My. Số liệu năm 2012 có xấp xỉ
84000 trường hợp mắc mới và 34.700 trường hợp tử vong ở khu vực châu
Âu. Tại Việt Nam mặc dù chưa có số liệu thống kê đầy đủ nhưng UTTB thận
được xếp hàng thứ ba trong các loại ung thư của hệ tiết niệu [3] [4] [5]
Các triệu chứng của ung thư thận khá nghèo nàn, thường biểu hiện khi ở
giai đoạn muộn với các triệu chứng đái máu, đau thắt lưng và sờ thấy khối
vùng thắt lưng .Tại Việt Nam, trong những năm gần đây số bệnh nhân đến
khám và điều trị được chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào thận tăng lên.. Trên
50% các trường hợp được phát hiện tình cờ khi thực hiện các biện pháp chẩn
đoán hình ảnh với các bệnh nhân không có triệu chứng đặc hiệu hoặc trong
các bệnh lý ổ bụng khác. Tiên lượng sống thay đổi tùy theo giai đoạn bệnh. Tỉ
lệ sống thêm 5 năm ở giai đoạn I, II là 74 – 81%, trong khi đó thời gian sống
thêm 5 năm của giai đoạn III chỉ 54% và giai đoạn IV thì giảm xuống còn
8%.[3] [6] [7]


10

Điều trị ung thư biểu mô tế bào thận hiện nay chủ yếu bằng phẫu thuật
triệt căn đối với giai đoạn tại chỗ hoặc cắt thận bán phần với các khối u có
kích thước < 4cm, chưa có xâm lấn lớp mỡ quanh thận và di căn hạch. Với
ung thư giai đoạn muộn, điều trị toàn thân là phương pháp được lựa chọn chủ
yếu với miễn dịch, hóa chất và điều trị đích, có thể có cắt thận kèm theo với
mục đích chống chảy máu, giảm đau.
Tỷ lệ sống thêm hàng năm tính chung cho các bệnh nhân ung thư thận
cũng tăng gấp đôi trong vòng 40 năm. Đặc biệt đối với ung thư thận giai đoạn
khu trú tại chỗ tỷ lệ sống thêm 5 năm đã tăng từ 88,4% những năm 19921995 lên 92,5% trong những năm 2006-2012 [8] [9]. Tuy nhiên, khoảng 2030% bệnh nhân tái phát sau phẫu thuật triệt căn trong những năm đầu.[10]
Trên thế giới, đã có nhiều công trình nghiên cứu về ung thư biểu mô tế
bào thận ở các giai đoạn khác nhau. Tại Việt Nam, các nghiên cứu về kết quả
điều trị UTTB thận còn ít, trong khi ý thức tự chăm sóc sức khỏe và nhu cầu
hiểu biết của người dân ngày càng cao, cùng với việc áp dụng các ky thuật
chẩn đoán hình ảnh một cách phổ biến đặc biệt là Cắt lớp vi tính đã giúp tăng
dần con số bệnh nhân được phát hiện tình cờ trong giai đoạn u khu trú, đem
lại kết quả điều trị tốt, góp phần lằm tăng tỷ lệ sống thêm sau phẫu thuật.
Xuất phát từ thực tiễn nói trên, chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu: “Đánh
giá kết quả điều trị phẫu thuật triệt căn ung thư tế bào thận tại bệnh viện
Hữu Nghị Việt Đức giai đoạn từ năm 2015 đến 2017” với 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ung thư tế bào thận
được điều trị bằng phẫu thuật tại Bệnh viên Việt Đức.
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật ung thư tế bào thận tại Bệnh
viện Việt Đức giai đoạn 2015 – 2017


11

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu thận, phân chia hệ thống mạch máu của thận
1.1.1. Giải phẫu thận [11] [12] [13] [14]
1.1.1.1. Hình thể ngoài
Thận hình bầu dục, màu nâu đỏ, kích thước trung bình: Cao 12cm, rộng
6cm, dày 3cm, cân nặng khoảng 130 – 150 gram. Thận gồm hai mặt (mặt
trước lồi, mặt sau phẳng), hai cực (cực trên và cực dưới), hai bờ (bờ ngoài lồi,
bờ trong lõm). Chỗ lõm mặt trong gọi là rốn thận, rốn thận có 2 mép (mép
trước và mép sau).

Hình 1.1. Hình thể ngoài thận, niệu quản (nhìn trước)
(Nguồn: Atlas giải phẫu người – Frank H. Netter) [7]


12

1.1.1.2. Vị trí và đối chiếu
Thận nằm sau phúc mạc, trong góc được tạo bởi xương sườn XI và cột
sống thắt lưng. Thận phải thấp hơn thận trái. Cực trên thận phải ngang mức bờ
dưới xương sườn XI, còn cực trên thận trái ngang mức bờ trên xương sườn này.
Thận không đứng thẳng mà hơi chếch xuống dưới và ra ngoài vì có cơ thắt
lưng. Cực trên thận cách đường giữa 3 – 4 cm, cực dưới cách đường giữa 5cm
ngang mức mỏm ngang thắt lưng III và cách điểm cao nhất của mào chậu 3 – 4
cm.
1.1.1.3. Ổ thận
Thận được cố định bởi mạc thận (cân Gerota). Mỗi thận nằm trong một ổ
thận do mạc thận tạo nên. Trên thiết đồ cắt ngang, mạc thận có 2 lá:
Lá trước phủ mặt trước thận, dính vào cuống thận rồi liên tiếp với lá
trước bên đối diện, bên phải được tăng cường bởi mạc Told phải và mạc dính
tá tràng, bên trái dính với mạc Told trái.
Lá sau phủ mặt sau thận, bọc lấy cuống thận, dính vào mặt trước cột sống
thắt lưng rồi liên tiếp với lá sau bên đối diện.
Trên thiết đồ cắt đứng dọc, lá trước và lá sau dính lại ở trên và dính vào
cơ hoành, ở dưới hai lá xích lại gần nhau nhưng không dính nhau và hoà vào
cân chậu. Cả 2 lá đều dính vào cuống thận nên 2 ổ thận không thông nhau.
Giữa thận và ổ thận là tổ chức mỡ quanh thận, nên có thể tách thận dễ dàng
khỏi ổ thận. Phía sau lá sau còn có lớp mỡ cạnh thận chứa dây thần kinh
chậu – hạ vị và chậu – bẹn.
1.1.1.4. Bao thận
Thận được bao bọc bởi một tổ chức sợi gọi là bao thận, bao này hướng vào rốn thận, lách vào
xoang thận và liên tiếp với lớp sợi của đài bể thận


13

Hình 1.2. Thiết đồ cắt ngang của mạc thận
(Nguồn: Atlas giải phẫu người – Frank H. Netter) [11]

Hình 1.3. Thiết đồ cắt đứng dọc của mạc thận
(Nguồn: Atlas giải phẫu người – Frank H. Netter) [11]


14

1.1.2. Liên quan
1.1.2.1. Phía trước: Hai thận có liên quan khác nhau.
• Thận phải: Nằm phần lớn phía trên gốc mạc treo đại tràng ngang (ĐTN),
ở ngoài phúc mạc. Cực trên và phần trên bờ trong liên quan đến tuyến
thượng thận phải. Bờ trong và cuống thận liên quan đến đoạn II tá tràng và
tĩnh mạch I chủ dưới. Mặt trước liên quan với gan phần ngoài phúc mạc
(vùng trần của gan), góc đại tràng (ĐT) phải và ruột non.
• Thận trái: Một phần nằm trên và một phần nằm dưới gốc mạc treo đại
tràng ngang:
− Tầng trên mạc treo đại tràng ngang: Ngay trên mạc treo ĐTN là thân đuôi
tụy. Cực trên và phần trên bờ trong liên quan với tuyến thượng thận trái.
Mặt trước liên quan với thành sau dạ dày (qua túi mạc nối), lách (tựa lên
mặt trước thận dọc theo bờ ngoài).
− Tầng dưới mạc treo ĐTN: Phần trong thận trái liên quan đến ruột non (góc
Treitz), phần ngoài liên quan góc đại tràng trái.
1.1.2.2. Phía sau
Xương sườn XII chia mặt sau thận làm 2 tầng:
• Tầng ngực: Thận liên quan với xương sườn XI, XII, cơ hoành và góc sườn
hoành màng phổi.
• Tầng thắt lưng: Thận liên quan với các cơ thắt lưng, cơ vuông thắt lưng và
cơ ngang bụng.
1.1.2.3. Phía trong:
Từ sau ra trước mỗi thận liên quan với: (1) Cơ thắt lưng và phần bụng
của thân thần kinh giao cảm; (2) bể thận và đoạn trên niệu quản; (3) cuống
mạch thận và bó mạch tuyến thượng thận; (4) bó mạch sinh dục: động mạch
(ĐM) và TM tinh (ở nam) hay ĐM và TM buồng trứng (ở nữ); (5) TM chủ
dưới đối với thận phải, ĐM chủ bụng đối với thận trái.


15

1.1.2.4. Phía ngoài
Bờ ngoài thận phải liên quan với gan. Bờ ngoài thận trái liên quan với
lách và ĐT xuống.
1.1.3. Phân chia hệ thống động mạch thận
1.1.3.1. Nguyên uỷ động mạch thận
Động mạch thận được bắt nguồn từ sườn bên ĐM chủ bụng, dưới
nguyên uỷ ĐM mạc treo tràng trên 1cm, ngang sụn liên đốt sống L 1 – L2.
Thường ĐM thận phải nguyên uỷ thấp hơn, dài hơn ĐM thận trái và đi sau
TM chủ dưới. Cả 2 ĐM thận đều chạy sau TM thận.
1.1.3.2. Số lượng, kích thước động mạch
cho mỗi thận
Thường có 1 ĐM cho mỗi thận. Trong trường hợp có nhiều hơn 1 ĐM
thì bao giờ cũng có 1 ĐM thận chính, các ĐM còn lại là ĐM thận phụ. ĐM
thận chính sau khi vào rốn thận chia thành 2 nhánh trước và sau bể. ĐM thận
phụ là những ĐM đi vào rốn thận chỉ cấp máu cho 1 vùng thận còn ĐM
không đi vào rốn thận nhưng cấp máu cho một vùng thận được gọi là ĐM cực
(hay ĐM xiên).
Tỷ lệ có một động mạch cho mỗi thận dao động theo các tác giả: Auson
36%, Boijen 76%, Martyus 85%, Pokony 65%. Ngoài ĐM thận chính, có
thêm một ĐM chiếm 17,7%, hai ĐM chiếm 2,4% [12] [13]
ĐM thận thường có kích thước lớn phù hợp với nhu cầu chức năng của
thận. Ở người Việt Nam, theo Trịnh Xuân Đàn (1999), ĐM thận phải dài
39,5mm, đường kính 5,2mm còn ĐM thận trái dài 28,9mm, đường kính
5,1mm [12]. Theo Tarzamni M.K. (2008), chiều dài của ĐM thận phải là
3,56 ± 1,77mm, của ĐM thận trái là 3,24 ± 1,2mm; đường kính của ĐM thận
phải là 0,61 ± 0,12mm, của ĐM thận trái là 0,62 ± 0,11mm [14].


16

1.1.3.3. Phân chia động mạch ngoài rốn
thận
Trong 70 – 80% các trường hợp, ĐM thận khi còn cách rốn thận 1 – 3
cm thì chia thành 2 ngành tận: ĐM trước bể và ĐM sau bể. Mỗi ĐM lại chia
thành chùm 3 – 5 nhánh tận, cấp máu cho những vùng thận riêng biệt. ĐM
thận chia ngoài xoang chiếm tỷ lệ 68 – 80%, chia trong xoang 18%, chia tại
rốn thận 14%. Vì vậy, tỷ lệ tìm thấy một ĐM tại rốn thận chiếm 53,3%, hai
ĐM là 7,9%, ba ĐM chỉ gặp trong 1,9%.
Các nhánh trước bể cấp máu cho vùng nhu mô rộng hơn. Mặt khác, các
nhánh trước bể và sau bể thường ít tiếp nối với nhau nên có 1 vùng ít mạch
nằm song song và cách bờ thận về phía sau khoảng 1cm gọi là đường Hyrlt
(Hyrlt – 1867).
Trên đường đi ngoài thận, ĐM thận còn tách ra 1 (đôi khi 2 – 3) nhánh
ĐM thượng thận dưới, 1 nhánh cho phần trên niệu quản và các nhánh nhỏ
cho mô mỡ quanh thận, bao thận, bể thận.

Hình 1.4. Sự phân chia động mạch thận
(Nguồn: Atlas giải phẫu người – Frank H. Netter) [11]


17

1.1.4. Sự hình thành và hợp lưu tĩnh mạch thận
Thường mỗi thận có 1 TM thận đổ vào TM chủ dưới, 10% các trường
hợp có 2 TM thận. Các nhánh TM chính trước khi chập thành TM thận còn
gọi là TM phân thuỳ, có thể tìm thấy ở xung quanh rốn thận. Các nhánh TM
chính thường che phủ kín mặt trước rốn thận sau đó kết hợp với nhau trong
hoặc ngoài xoang tạo thành TM thận.
Ở cuống thận, TM thận thường lớn hơn và đi trước ĐM thận. TM thận
trái thường dài hơn (7,5cm theo Woodburne, 5,9cm theo Trịnh Xuân Đàn), và
đi trước ĐM chủ ở ngay dưới ĐM mạc treo tràng trên đề đổ vào TM chủ
dưới. Nó cũng thường nhận nhiều nhánh bên hơn: TM thượng thận trái, TM
sinh dục trái, TM niệu quản trên, TM bao mỡ quanh thận và TM hoành dưới
trái (đổ về cùng TM thượng thận trái). TM thận phải ngắn hơn (2,5cm theo
Woodburne, 2,2cm theo Trịnh Xuân Đàn), nằm sau D II tá tràng, đi trước ĐM
thận phải và tận hết ở bờ phải TM chủ dưới. TM thận phải thường thấp hơn
TM thận trái. Các TM thận đều nhận các nhánh TM niệu quản trên, thường
nối tiếp ở sau với các TM đơn, bán đơn và các TM thắt lưng đi lên.
Theo Trịnh Xuân Đàn (1999), đa số các trường hợp (64,81%) có 1 TM
thận nhận 2 – 4 nhánh TM trước bể; 8,33% có 2 TM thận chạy song song đổ
trực tiếp vào TM chủ dưới. Ngoài ra, một số có thêm 1 nhánh nhỏ 2 – 4mm đi
sau bể thận đổ về thân TM thận (17,59%) hay về thẳng TM chủ dưới
(9,26%). Ngoài ra có thể có các TM cực trên, giữa hay dưới đi kèm với các
ĐM cực


18

Hình 1.5. Liên quan giải phẫu cuống mạch thận
(Nguồn: Atlas giải phẫu người – Frank H. Netter) [11]
1.1.5. Giải phẫu niệu quản
Niệu quản (NQ) là ống dẫn nước tiểu từ thận xuống bàng quang. NQ
nằm sau phúc mạc, ở 2 bên cột sống. NQ dài 25 – 28cm, đường kính bình
thường 3 – 5mm. NQ trái thường dài hơn NQ phải. NQ có 3 chỗ hẹp: khúc
nối với bể thận, chỗ bắt chéo ĐM chậu, đoạn trong thành bàng quang và có 2
đoạn phình là đoạn thắt lưng và đoạn chậu hông.
Niệu quản được chia làm 2 đoạn có chiều dài xấp xỉ nhau:


19

1.1.5.1. Đoạn bụng
Đi từ bể thận đến đường cung xương chậu, hướng chếch xuống dưới và
vào trong.
• Phía sau: NQ liên quan với cơ thắt lưng, mỏm ngang các đốt sống thắt
lưng L3 – L5, phía trên NQ bắt chéo trước thần kinh sinh dục đùi, phía
dưới NQ bắt chéo trước các ĐM chậu (cách đường giữa 4 – 5cm): Bên
phải bắt chéo trước ĐM chậu ngoài, bên trái bắt chéo trước ĐM chậu
chung.
• Phía trước: Có phúc mạc phủ, bó mạch sinh dục bắt chéo trước NQ từ
trên xuống dưới và từ trong ra ngoài. Mặt trước NQ phải còn liên quan đến
khối tá tụy và các nhánh ĐM cho ĐT phải. Mặt trước NQ trái còn liên
quan với rễ mạc treo ĐTN và các ĐM cho ĐT trái.
• Phía trong: NQ phải liên quan với TM chủ dưới, NQ trái liên quan với
ĐM chủ bụng.
1.1.5.2. Đoạn chậu hông
Đi từ đường cung xương chậu đến lỗ NQ của bàng quang. Lúc đầu NQ
đi theo hướng ra ngoài và ra sau, áp sát thành bên chậu hông dọc theo các
mạch chậu trong (khúc thành); đến ngang mức gai ngồi, NQ chạy vào trong
và ra trước qua sàn chậu hông để tới bàng quang, đi một đoạn ngắn trong
thành bàng quang. Đoạn này NQ có liên quan:
• Khúc thành: NQ ở thành bên chậu hông, chạy dọc theo ĐM chậu trong.
Phía sau NQ là khớp cùng – chậu, đám rối cùng và có bó mạch – thần kinh
bịt bắt chéo.
• Khúc tạng: Ở nam, NQ bắt chéo sau ống dẫn tinh, lách giữa bàng quang
và túi tinh trước khi đổ vào bàng quang. Ở nữ, NQ đi vào đáy dây chằng
rộng, bắt chéo sau ĐM tử cung (cách cổ tử cung 1,5cm) rồi đổ vào bàng
quang.


20

• Đoạn trong thành bàng quang: NQ chạy chếch xuống dưới và vào trong
trên một đoạn dài khoảng 2cm rồi tận hết ở lỗ NQ của bàng quang. NQ
đoạn này có tác dụng chống trào ngược.
1.2. Bệnh học ung thư tế bào thận [15] [7] [4] [16] [17] [18]
Ung thư tế bào thận chiếm 2 – 3% trong tổng số các ung thư nói chung,
chiếm tới 90% số ung thư thận. Số liệu ước tính năm 2010 tại My là 58.240
trường hợp được chẩn đoán và 13.040 trường hợp tử vong. Ở châu Âu năm
2012 có khoảng 84.400 trường hợp mắc mới và 34.700 trường hợp tử vong.
Tỉ lệ mắc bệnh nam gấp 1,5 lần nữ, độ tuổi hay mắc bệnh là 60 – 75 tuổi.
Bệnh gồm nhiều dưới loại trong đó chủ yếu là ung thư tế bào sáng chiếm
85%. Nguyên nhân của bệnh chưa thực sự rõ ràng, tuy nhiên nhiều yếu tố đã
được chứng minh liên quan đến sự phát sinh bệnh như hút thuốc lá, béo phì,
tăng huyết áp …
1.2.1. Mô bệnh học ung thư tế bào thận [7] [16] [17] [18]
Ung thư tế bào thận gồm các loại sau:
- Ung thư tế bào sáng (clear cell- Crcc).
- Ung thư dạng ống nhú (papillary- Prcc- type I và II).
- Ung thư dạng kị màu (chromophobe- chRCC).
- Ung thư của ống góp.
- Ung thư dạng sarcomatoid.
- Các ung thư hiếm gặp và không định nhóm.
Trong các loại mô bệnh học thì ung thư tế bào sáng chiếm 80 – 90% ung
thư tế bào thận. Người ta nhận thấy có sự khác biệt về giai đoạn bệnh, độ biệt
hóa và thời gian sống thêm giữa các loại mô bệnh học khác nhau.
1.2.1.1. Ung thư tế bào sáng (Crcc)
Các tế bào u thường có hình tròn, thường quan sát thấy màu vàng, có thể


21

có các điểm chảy máu và hoại tử. U thường lớn và có thể xâm lấn ra xung
quanh. Về mặt di truyền học, thường thấy sự khuyết đoạn của nhánh ngắn
NST số 3 (-3p) và trong bệnh Von Hippel – Lindau với gen đột biến nằm trên
đoạn 3p25.
1.2.1.2. Ung thư dạng ống nhú (Prcc)
Trên hình ảnh vi thể các tế bào u thường có kích thước nhỏ, với lớp vỏ
giả, màu vàng hoặc nâu, cấu trúc mềm. Thường thấy xuất hiện đột biến 3
nhiễm các NST số 7 và 17, kết hợp với sự thiếu NST Y, nhóm này chia thành
3 dưới loại.
1.2.1.3. Ung thư dạng kị màu (chRCC)
Các tế bào u thường to, u thường đồng nhất và dai, mặt cắt thường có
màu vàng hoặc nâu. Bất thường khuyết nhánh NST số 2,10,13,17 và 21
thường gặp ở nhóm này.
1.2.1.4. Ung thư của ống góp
U có cấu trúc hình nhú, hình chóp, các tế bào được bao quanh bởi một
chất đệm. Ít nghiên cứu về gen được báo cáo, bước đầu thấy có sự khuyết
nhánh của NST số 1, 6 và 14.
1.2.1.5. Ung thư dạng sarcomatoid
U có cấu trúc không đồng nhất, mềm, màu xám trắng, có thể bắt gặp cùng
với các loại ung thư khác. Trên hình ảnh vi thể đôi khi có thể bắt gặp hình ảnh
chuyển tiếp giữa ung thư dạng sarcomatoid và các dạng tế bào ung thư khác.
1.2.1.6. Các ung thư không định loại
Có một số trường hợp rất khó định loại cụ thể về mô bệnh học
1.2.2. Phân độ Fuhrman trong ung thư tế bào thận:[19]
Ngoài phân loại mô bệnh học như trên thì phân độ Furhman dựa trên
biến đổi nhân tế bào cũng là một yếu tố quan trọng trong tiên lượng ung thư
thận. Phân độ Furhman đưa ra năm 1982 gồm 4 độ:
-Độ I: Nhỏ tròn, hạt nhân thống nhất (10 micron), hạch nhân rất kín


22

đáo, trong giống các tế bào lympho (rất hiếm).
-Độ II: Hạt nhân bất thường, đường kính 15micron, có dấu hiệu mở
nhiễm sắc, quan sát hạch nhân ở vật kính x 40 (chiếm khoảng 40%).
-Độ III: Hạt nhân rất bất thường, đường kính 20 micron, mở nhiễm sắc,
quan sát hạch nhân ở vật kính x10 (chiếm khoảng 30 – 40%).
-Độ IV: Hình ảnh phân bào, nhiều thùy, hạch nhân lớn, các dạng tế bào
khác nhau (khoảng 15%).
1.2.3. Chẩn đoán ung thư thận: [3] [7] [6] [16] [17] [18]
1.2.3.1. Lâm sàng.
Ung thư thận nói chung và RCC nói riêng giai đoạn sớm thường diễn
biến âm thầm không triệu chứng, có khoảng trên 50% RCC được chẩn đoán
một cách tình cờ. Các trường hợp RCC không triệu chứng thường nhỏ và ở
giai đoạn thấp hơn so với các trường hợp RCC có triệu chứng. Tam chứng
lâm sàng bao gồm: đau thắt lưng, đái máu đại thể toàn bãi, thăm khám thấy
khối u. Chỉ khoảng 6 – 10% các bệnh nhân có đủ tam chứng này và bệnh
thường phát hiện giai đoạn muộn.
Đái máu: Là triệu chứng thường gặp nhất, có thể đái máu đơn thuần
hoặc kết hợp với các triệu chứng khác. Thường gặp đái máu toàn bãi thành
từng đợt, xuất hiện tự nhiên nhưng cũng có thể sau hoạt động thể lực hoặc
chấn thương. Đái máu thường không đau, nếu có máu cục có thể gây cơn đau
quặn thận hoặc bí đái do máu cục bàng quang. Đái máu xuất hiện sớm hay
muộn phụ thuộc vào kích thước khối u, vị trí khối u gần hay xa đường bài
tiết.
Đau thắt lưng: Thường gặp đau thắt lưng đơn thuần, cảm giác tức nặng,
đau liên tục, đau có thể lan ra xung quanh. Đau là kết quả do u gây giãn
vỏ bao thận, giãn bể thận do máu cục hoặc u chèn ép, cuống thận bị đè ép.
Đôi khi có thể gặp triệu chứng đau thắt lưng đột ngột, có thể lan ra bụng kèm


23

theo hội chứng chảy máu trong trường hợp u thận vỡ.
Khối u vùng thắt lưng: Dấu hiệu này thường chỉ gặp ở giai đoạn muộn
khi u có kích thước lớn và thường kết hợp với các triệu chứng khác.
Các triệu chứng cận ung thư xuất hiện ở khoảng 30% bệnh nhân RCC có
triệu chứng. Một số các triệu chứng cận ung thư có thể gặp bao gồm:
- Tăng huyết áp
- Gầy sút cân
- Sốt
- Bệnh thần kinh cơ
- Thiếu máu
- Tăng canxi máu
- Tăng số hồng cầu
- Rối loạn chức năng gan
Các triệu chứng trên không đặc hiệu và không phải bệnh nhân nào cũng
gặp. Thậm chí một vài bệnh nhân có thể gặp các triệu chứng của di căn xa
như đau xương, ho dai dẳng.
1.2.3.2. Cận lâm sàng
o Xét nghiệm:
Các xét nghiệm không có thay đổi đặc hiệu mà tùy thuộc vào triệu
chứng của từng trường hợp cụ thể. Có thể gặp biểu hiện của thiếu máu, tăng
canxi máu, suy giảm chức năng gan trên các xét nghiệm công thức máu, sinh
hóa máu. Tuy nhiên các xét nghiệm Creatinin máu, mức lọc cầu thận (GFR),
tổng phân tích nước tiểu, chức năng đông máu, chức năng gan, công thức
máu được khuyến cáo thực hiện, đặc biệt trong các trường hợp bệnh nhân có
các yếu tố nguy cơ kèm theo.
O Chẩn đoán hình ảnh:
+ Siêu âm thận:


24

Là một phương pháp chẩn đoán hình ảnh tốt để phát hiện u thận. Các
ung thư tế bào thận biểu hiện hình ảnh khối u tăng âm, không đồng âm hiếm
khi giảm âm và đôi khi có hình ảnh vôi hóa trong u. Các u thận hoại tử
thường có kích thước lớn hơn với thành dày, không đều, khó phân biệt với áp
xe thận về mặt chẩn đoán hình ảnh. Các trường hợp u thận dạng nang thì siêu
âm tương tự như một nang thận.
Siêu âm có thể chẩn đoán hình ảnh của khối u thận, mức độ xâm lấn của
u thận ra hạch rốn thận và sau phúc mạc, xâm lấn ra ngoài thận. Khi kết hợp
với siêu âm Doppler cho phép xác định tình trạng tĩnh mạch thận và tĩnh
mạch chủ dưới.
Siêu âm trong chẩn đoán u thận có độ nhậy là 85% đối với các khối u >
3cm và độ nhạy 60% đối với u <3cm. Các khối u cực trên và nhỏ <2cm
thường khó chẩn đoán cần phải chụp CLVT để chẩn đoán.
+ X Quang:
Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV) là một trong những phương tiện chẩn
đoán hình ảnh cơ bản của hệ thận – tiết niệu, có những ý nghĩa nhất định
trong chẩn đoán ung thư thận với các đặc điểm tăng không đồng đều của nhu
mô thận biến đổi hình thái và cấu trúc bể thận, thay đổi cấu trúc mạch máu.
• Đổi hướng đài thận:
Do sự chèn ép của khối u mà làm mở rộng hoặc thu hẹp góc mở của hai
nhóm đài sát nhau, thường dễ dàng nhận thấy trên phim chụp thẳng. Sự thay
đổi góc mở của đài thận kết hợp với các dấu hiệu duỗi dài hoặc cắt cụt đài
thận là đặc điểm của khối u thận.
• Đổi hướng bể thận – niệu quản:
Khối u thận có thể làm cho bể thận bị lệch theo cùng một hướng nếu về
phía thấp cho thấy hình ảnh khép góc bể thận niệu quản hoặc về phía cao làm


25

mở góc bể thận niệu quản hoặc đầy cả bể thận và niệu quản vào trong.
• Hình ảnh chèn ép bể thận:
Có thể thấy hình ảnh bể thận bị khối u chèn ép làm bè rộng và mỏng ra,
độ cản quang giảm đi. Chèn ép bể thận có thể gây giãn các đài thận phía trên,
nếu chèn ép nhiều thậm chí có thể không nhìn thấy hình ảnh bể thận. Chụp có
ép niệu quản bên dưới có thể làm thay đổi hình ảnh chèn ép bể thận bởi u.
• Hình ảnh u lồi lên của bóng thận:
Có thể thấy khối u lồi lên bóng thận qua phim Xquang hệ tiết niệu, trên
phim chụp có cản quang sẽ đánh giá chính xác hơn cho thấy hình ảnh bóng cản
quang khối u đậm hơn trên một cực thận. Trên hình ảnh chụp hàng loạt sẽ cho
hình ảnh đẹp và chính xác hơn. Hình ảnh khối u thận thường là hình bóng mờ,
có giới hạn không đều, tính chất đồng nhất trừ khi có hoại tử trong u.
+ Chụp cắt lớp vi tính (CLVT):
Chụp cắt lớp vi tính giúp chẩn đoán tốt hơn siêu âm và Xquang hệ tiết
niệu về bản chất khối u thận và mức độ xâm lấn của u ra ngoài vỏ thận với độ
chính xác cao 95%. Chụp cắt lớp vi tính có ý nghĩa trong phát hiện các khối u
nhỏ, đánh giá toàn diện tính chất khối u và lớp mỡ xung quanh với các lớp
cắt được thực hiện trước và sau khi tiêm thuốc cản quang cho phép đánh giá
tốt hình ảnh hệ thống mạch thận cũng như các mạch máu lớn.
Tỷ trọng của nhu mô thận được đo theo đơn vị HOUNSFIELD (HU), tỷ
trọng nhu mô thận lành là khoảng +30 đến +50 HU, tỷ trọng được tăng thêm
khoảng 20 HU sau tiêm cản quang. Tỷ trọng của khối u thay đổi tùy theo tổ
chức ung thư thận.
• Trước khi tiêm cản quang:
Hình ảnh trên phim chụp CLVT cho thấy có biến đổi hình thái thận do
khối u, giới hạn khó phân biệt chính xác với mô lành. Nếu hình ảnh khối u
không đồng tỷ trọng là do có sự chảy máu, hoại tử hoặc vôi hóa trong u. Hình


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×