Tải bản đầy đủ

ĐÁNH GIÁ sự THAY ĐỔIVÀ GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG của INTERLEUKIN 6 TRONG điều TRỊ BỆNH NHÂNCHẤN THƯƠNG NẶNG

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN LNG BNG

ĐáNH GIá Sự THAY ĐổI Và giá trị tiên lợng
CủA INTERLEUKIN 6 TRONG ĐIềU TRị
BệNH NHÂN CHấN THƯƠNG NặNG

LUN VN THC S Y HC


H NI - 2017
B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI


NGUYN LNG BNG

ĐáNH GIá Sự THAY ĐổI Và giá trị tiên lợng
CủA INTERLEUKIN 6 TRONG ĐIềU TRị
BệNH NHÂN CHấN THƯƠNG NặNG
Chuyờn ngnh : Gõy mờ hi sc
Mó s

: 60720121

LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. TRNH VN NG


HÀ NỘI - 2017
LỜI CẢM ƠN
Trong thời gian học tập và hoàn thành luận văn này, tôi xin bày tỏ lòng
biết ơn tới:
− Phòng Đào tạo Sau Đại học Trường Đại học Y Hà Nội.
− Bộ môn Gây mê hồi sức Trường Đại học Y Hà Nội.
− Trung tâm Gây mê và Hồi sức ngoại khoa – Bệnh viện Việt Đức.
Đã tạo mọi điều kiện để tôi học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS. TS. Trịnh Văn Đồng, Phó
giám đốc Trung tâm Gây mê và Hồi sức ngoại khoa Bệnh viện Việt Đức, Phó
trưởng Bộ môn Gây mê hồi sức Trường Đại học Y Hà Nội, người thầy đã tận
tâm hướng dẫn, chỉ bảo, giúp đỡ tôi trong thực hành lâm sàng và trong suốt
quá trình làm luận văn.
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn chân thành tới các bác sĩ, các cô chú, anh
chị điều dưỡng của phòng Hồi sức tích cực Bệnh viện Việt Đức đã giúp đỡ,
chỉ bảo tôi rất nhiều trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này.
Trân trọng biết ơn gia đình, bố mẹ và các anh chị đã dành cho tôi những
gì tốt nhất để tôi yên tâm học tập và thực hiện ước mơ của mình.

Hà Nội, ngày 16 tháng 10 năm 2017


Nguyễn Lương Bằng
LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Nguyễn Lương Bằng, học viên Bác sĩ nội trú khóa 40, trường Đại
học Y Hà Nội, chuyên ngành Gây mê hồi sức, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS. TS. Trịnh Văn Đồng.
2. Công trình này không trùng lặp với bất cứ nghiên cứu nào khác đã
công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 16 tháng 10 năm 2017

Nguyễn Lương Bằng


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

AIS
AUC
BN
CI
CTSN
DAMPs
HCK
HSTC
HTTĐL
ICU
IL
ISS
NPV
OR
PAMPs
PPV
ROC
SĐT
Se
SIRS
SOFA
Sp

Abbreviated Injury Scale: Bảng điểm chấn thương tóm tắt
Area under the ROC curve: Diện tích dưới đường cong ROC
Bệnh nhân
Confidence Interval: Khoảng tin cậy
Chấn thương sọ não
Damage-associated molecular patterns
Hồng cầu khối
Hồi sức tích cực
Huyết tương tươi đông lạnh
Intensive care unit
Interleukin
Injury Severity Score: Điểm độ nặng chấn thương
Negative Predictive Value: Giá trị dự đoán âm tính
Odd Ratio: Tỉ suất chênh
Pathogen-associated molecular patterns
Positive Predictive Value: Giá trị dự đoán dương tính
Receiver Operating Characteristic
Suy đa tạng
Sensitivity : Độ nhạy
Systemic inflammatory response syndrome
Sequential Organ Failure Assessment: Suy đa cơ quan tiến triển
Specificity: Độ đặc hiệu


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN...............................................................................3
1.1. CHẤN THƯƠNG NẶNG..................................................................3
1.1.1. Định nghĩa...................................................................................3
1.1.2. Đánh giá độ nặng của chấn thương trên lâm sàng.......................3
1.2. SUY ĐA TẠNG SAU CHẤN THƯƠNG..........................................8
1.2.1. Sinh bệnh học..............................................................................9
1.2.2. Thang điểm SOFA đánh giá suy đa tạng sau chấn thương........14
1.3. INTERLEUKIN 6............................................................................15
1.3.1. Cytokin......................................................................................15
1.3.2. Interleukin 6..............................................................................17
1.3.3. IL-6 và chấn thương nặng.........................................................19
1.3.4. Các nghiên cứu về IL-6 ở bệnh nhân chấn thương...................22
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............23
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..........................................................23
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân.......................................................23
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân...................................................23
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU....................................................23
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu...................................................................23
2.2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu.............................................23
2.2.3. Cỡ mẫu......................................................................................23
2.2.4. Phương pháp tiến hành..............................................................24
2.2.5. Quy trình nghiên cứu.................................................................27
2.2.6. Tiêu chí nghiên cứu...................................................................28


2.2.7. Một số định nghĩa và tiêu chuẩn dùng trong nghiên cứu..........29
2.2.8. Xử lý số liệu..............................................................................29
2.2.9. Vấn đề đạo đức nghiên cứu.......................................................31
Chương 3: KẾT QUẢ...................................................................................32
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu......................................32
3.1.1. Tuổi, giới...................................................................................32
3.1.2. Nguyên nhân chấn thương.........................................................33
3.1.3. Phân bố vùng tổn thương..........................................................34
3.1.4. Độ nặng chấn thương và tỉ lệ tử vong.......................................34
3.1.5. Thời gian lấy mẫu máu đầu tiên xét nghiệm IL-6.....................35
3.2. Sự thay đổi và mối liên quan của IL-6 với điểm độ nặng chấn
thương, lactat, điểm SOFA và lượng máu truyền............................35
3.2.1. Sự thay đổi IL-6 qua các thời điểm nghiên cứu........................35
3.2.2. Sự thay đổi IL-6 liên quan tới tuổi và giới................................36
3.2.3. Sự thay đổi IL-6 và mối liên quan với điểm độ nặng chấn
thương.....................................................................................38
3.2.4. Mối liên quan của IL-6 với lactat ngày thứ nhất.......................43
3.2.5. Mối liên quan của IL-6 ngày thứ nhất với lượng máu truyền...44
3.2.6. Sự thay đổi và mối liên quan của IL-6 với điểm SOFA............45
3.3. Vai trò của IL-6 trong tiên lượng bệnh nhân chấn thương nặng......46
3.3.1. Kết cục điều trị..........................................................................46
3.3.2. Vai trò của IL-6 trong tiên lượng suy đa tạng...........................47
3.3.3. Vai trò của IL-6 trong tiên lượng tử vong.................................50
3.3.4. Vai trò của IL-6 trong tiên lượng thời gian nằm hồi sức...........53
3.3.5. Vai trò của IL-6 trong tiên lượng thời gian thở máy.................56
Chương 4: BÀN LUẬN.................................................................................59
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu......................................59


4.1.1. Tuổi, giới...................................................................................59
4.1.2. Nguyên nhân chấn thương.........................................................59
4.1.3. Đặc điểm tổn thương.................................................................59
4.2. Sự thay đổi và mối liên quan của IL-6 với điểm độ nặng chấn
thương, lactat, điểm SOFA và lượng máu truyền............................61
4.2.1. Sự thay đổi IL-6 qua các thời điểm nghiên cứu........................61
4.2.2. Sự thay đổi IL-6 liên quan với tuổi, giới...................................61
4.2.3. Sự thay đổi IL-6 và mối liên quan với điểm độ nặng chấn
thương.....................................................................................62
4.2.4. Mối liên quan của IL-6 với lactat ngày thứ nhất.......................64
4.2.5. Mối liên quan của IL-6 ngày thứ nhất với lượng máu truyền...64
4.2.6. Sự thay đổi và mối liên quan của IL-6 với điểm SOFA............65
4.3. Vai trò của IL-6 trong tiên lượng bệnh nhân chấn thương nặng......65
4.3.1. Vai trò của IL-6 trong tiên lượng suy đa tạng...........................65
4.3.2. Vai trò của IL-6 trong tiên lượng tử vong.................................68
4.3.3. Vai trò của IL-6 trong tiên lượng thời gian nằm HSTC............69
4.3.4. Vai trò của IL-6 trong tiên lượng thời gian thở máy.................70
KẾT LUẬN....................................................................................................71
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Bảng điểm RTS.................................................................................5
Bảng 1.2: Độ nặng của chấn thương phân loại theo ISS...................................6
Bảng 1.3: Điểm SOFA trong tiên lượng tử vong tại phòng hồi sức................14
Bảng 1.4: Thang điểm SOFA..........................................................................15
Bảng 2.1: Ý nghĩa của hệ số tương quan........................................................30
Bảng 2.2: Ý nghĩa của diện tích dưới đường ROC (AUC).............................30
Bảng 3.1: Độ nặng chấn thương và tỉ lệ tử vong.............................................34
Bảng 3.2: Sự thay đổi IL-6 theo giới ở các thời điểm.....................................36
Bảng 3.3: Sự thay đổi IL-6 theo các nhóm tuổi ở các thời điểm....................37
Bảng 3.4: IL-6 theo các mức điểm ISS ở các thời điểm.................................38
Bảng 3.5: Mối tương quan giữa IL-6 thời điểm T1 và điểm AIS....................42
Bảng 3.6: Mối tương quan giữa IL-6 và điểm SOFA......................................45
Bảng 3.7: Tỉ lệ Suy đa tạng sớm.....................................................................46
Bảng 3.8: Tỉ lệ tử vong....................................................................................46
Bảng 3.9: Thời gian nằm HSTC, thở máy, nằm viện......................................46
Bảng 3.10: Giá trị cut off trong tiên lượng suy đa tạng sớm của IL-6 và lactat
ngày thứ nhất.................................................................................49
Bảng 3.11: Liên quan giữa tỉ lệ SĐT với IL-6 ngày thứ nhất.........................49
Bảng 3.12: Giá trị cut off trong tiên lượng tử vong của một số chỉ số ở ngày
thứ nhất ........................................................................................52
Bảng 3.13: Liên quan giữa tỉ lệ tử vong với IL-6 ngày thứ nhất....................52
Bảng 3.14: Giá trị cut off trong tiên lượng thời gian nằm hồi sức của một số
chỉ số ở ngày thứ nhất ..................................................................55
Bảng 3.15: Liên quan giữa tỉ lệ nằm HSTC dài ngày với IL-6 ngày thứ nhất 55
Bảng 3.16: Giá trị cut off trong tiên lượng thời gian thở máy của IL-6 và điểm
SOFA ngày thứ nhất......................................................................58
Bảng 3.17: Liên quan giữa tỉ lệ thở máy dài ngày với IL-6 ngày thứ nhất.....58
Bảng 4.1: Hiệu lực tiên lượng suy đa tạng của IL-6.......................................67


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi............................................32
Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới......................................................33
Biểu đồ 3.3: Nguyên nhân chấn thương.........................................................33
Biểu đồ 3.4: Phân vùng cơ quan tổn thương...................................................34
Biểu đồ 3.5: Sự thay đổi IL-6 qua các thời điểm nghiên cứu.........................35
Biểu đồ 3.6: Sự thay đổi IL-6 theo giới..........................................................36
Biểu đồ 3.7: Sự thay đổi IL-6 ở hai nhóm tuổi...............................................37
Biểu đồ 3.8: Sự thay đổi IL-6 theo các mức điểm ISS....................................38
Biểu đồ 3.9: Tương quan giữa IL-6 ở các thời điểm và điểm ISS..................41
Biểu đồ 3.10: Mối tương quan giữa IL-6 và lactat ngày thứ nhất...................43
Biểu đồ 3.11: Mối tương quan giữa IL-6 ngày thứ nhất và lượng máu truyền
đến khi về phòng HSTC..........................................................44
Biểu đồ 3.12: Sự thay đổi của IL-6 và điểm SOFA tại các thời điểm.............45
Biểu đồ 3.13: Thay đổi của IL-6 ở nhóm SĐT và không SĐT.......................47
Biểu đồ 3.14: Diện tích dưới đường cong (AUC) trong tiên lượng SĐT sớm
của IL-6 và lactat ngày thứ nhất.............................................48
Biểu đồ 3.15: Thay đổi IL-6 ở nhóm sống và nhóm tử vong..........................50
Biểu đồ 3.16: Diện tích dưới đường cong (AUC) trong tiên lượng tử vong của
các chỉ số ở ngày thứ nhất.......................................................51
Biểu đồ 3.17: Thay đổi IL-6 ở nhóm nằm ICU ngắn ngày và dài ngày..........53
Biểu đồ 3.18: Diện tích dưới đường cong (AUC) trong tiên lượng thời gian
nằm hồi sức của các chỉ số ở ngày thứ nhất............................54
Biểu đồ 3.19: Thay đổi IL-6 ở thở máy dài ngày và ngắn ngày......................56
Biểu đồ 3.20: Diện tích dưới đường cong (AUC) trong tiên lượng thời gian
thở máy của các chỉ số ở ngày thứ nhất..................................57


DANH MỤC HÌNH VẼ
Hình 1.1: Sinh bệnh học của Suy đa tạng sau chấn thương............................13
Hình 1.2: Cấu trúc IL-6...................................................................................17
Hình 1.3: Hoạt hóa hệ thống miễn dịch sau chấn thương và tổn thương mô..19
Hình 1.4: Con đường dẫn đến tổn thương mô và cơ quan sau chấn thương...21
Hình 2.1: Quy trình nghiên cứu......................................................................27


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong trên
thế giới (9% các trường hợp tử vong) và là nguyên nhân hàng đầu gây tử
vong trong nhóm tuổi từ 15-29 tuổi [1]. Trong năm 2004, tai nạn giao thông
xếp hạng thứ chín trong các nguyên nhân tử vong và sẽ lên vị trí thứ năm nếu
không có những nỗ lực đáng kể trong vài năm tới và tới năm 2020 sẽ lên ở vị
trí thứ ba [1].
Nguy cơ tử vong sau chấn thương xuất hiện tại nhiều thời điểm. Đầu
tiên, tử vong có thể xảy ra trong vòng vài giây đến vài phút sau chấn thương,
sau đó tử vong cũng có thể xảy ra trong vòng 24 giờ đầu do sốc mất máu,
hoặc xảy ra sau 48 giờ tới vài tuần và nguyên nhân tử vong trong thời gian
này là hội chứng suy đa tạng [2].
Nghiên cứu về sinh bệnh học của suy đa tạng sau chấn thương cho thấy
có sự tham gia của hội chứng đáp ứng viêm hệ thống do hệ thống viêm vượt
trội lên trên hệ thống kháng viêm. Trong giai đoạn này, các cytokin và bổ thể
được hệ thống miễn dịch giải phóng đồng loạt quá mức vào máu gây rối loạn
vi tuần hoàn và tổn thương nội mạc mạch máu ở tất cả các cơ quan, gây nên
tình trạng suy đa tạng sau chấn thương [3].
Interleukin 6 (IL-6) là một cytokin được hệ thống miễn dịch sản xuất
đáp ứng với tình trạng tổn thương mô sau chấn thương, có vai trò quan trọng
trong đáp ứng viêm, có hiệu lực tại chỗ và toàn thân. IL-6 còn có vai trò điều
tiết kháng viêm, kích thích mạnh các cytokin kháng viêm [4], [5], [6].
Trên thế giới đã có một số nghiên cứu đánh giá vai trò của các cytokin
trong theo dõi, tiên lượng bệnh nhân chấn thương. Các nghiên cứu này cho
thấy giá trị IL-6 có liên quan đến độ nặng chấn thương và có giá trị tiên lượng
kết cục điều trị bệnh nhân chấn thương [7], [8], [9], [10], [11], [12]. Ở Việt


2

Nam hiện nay chưa có nghiên cứu nào về vấn đề này. Chính vì thế, chúng tôi
tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá sự thay đổi và giá trị tiên lượng của
Interleukin 6 trong điều trị bệnh nhân chấn thương nặng” nhằm mục tiêu:
1. Đánh giá sự thay đổi và mối liên quan của IL-6 với điểm độ nặng chấn

thương, lactat, điểm SOFA và lượng máu truyền.
2. Đánh giá vai trò của IL-6 trong tiên lượng điều trị bệnh nhân chấn
thương nặng.


3

Chương 1

TỔN
G QUAN

1.1. CHẤN THƯƠNG NẶNG
1.1.1. Định nghĩa
Chấn thương có thể phân loại dựa vào vị trí giải phẫu cơ quan như: đa
chấn thương, chấn thương sọ não, chấn thương bụng, chấn thương ngực, chấn
thương cột sống, chấn thương mô mềm,….hay được phân loại theo cơ chế:
chấn thương đụng dập (chấn thương do ngã cao, tai nạn giao thông,...), chấn
thương đâm xuyên (dao hoặc vật nhọn đâm), chấn thương do hỏa khí (đạn
bắn, mìn nổ).
Chấn thương nặng được định nghĩa khi có điểm mức độ nặng của chấn
thương ISS (Injury Severity Score) ≥ 16 điểm.
Đa chấn thương được định nghĩa là khi có từ 2 cơ quan bị tổn thương trở
lên, trong đó có ít nhất một tổn thương đe dọa tính mạng [13].
1.1.2. Đánh giá độ nặng của chấn thương trên lâm sàng
1.1.2.1. Các bảng điểm chấn thương
Có nhiều yếu tố quyết định độ nặng của một bệnh nhân chấn thương, mỗi
yếu tố góp phần làm nặng thêm tổn thương, làm thay đổi tiên lượng, kết quả
điều trị của bệnh nhân. Mỗi bệnh nhân đều có các yếu tố riêng như tuổi, giới,
bệnh phối hợp, độ nặng tổn thương,… Hệ thống bảng điểm đánh giá độ nặng
chấn thương cho phép phân tích, so sánh, lượng giá độ nặng của chấn thương
giữa những bệnh nhân khác nhau, giúp cho việc nghiên cứu, đánh giá, dự
đoán kết quả và lượng giá mức độ nặng tổn thương sinh lý, giải phẫu…
Bảng điểm chấn thương đầu tiên được phát triển tại Hoa Kỳ vào những
năm 1960 và ngày càng được hoàn thiện hơn. Tính hữu ích và hiệu quả của


4

các bảng điểm dựa vào sự đảm bảo đầy đủ dữ liệu và tính chính xác, tính đơn
giản dễ sử dụng. Có rất nhiều hệ thống bảng điểm đánh giá mức độ nặng tổn
thương, như dựa vào tổn thương giải phẫu, tổn thương sinh lý hay sự phối
hợp của cả hai là chính xác nhất nhưng lại phức tạp cho việc lượng giá. Có
nhiều hệ thống bảng điểm như bảng điểm chấn thương tóm tắt AIS
(Abbreviated Injury Scale), bảng điểm chấn thương TS (Trauma Score), bảng
điểm chấn thương sửa đổi RTS (Revised Trauma Score), bảng điểm mức độ
nặng của chấn thương ISS (Injury Severity Score), bảng điểm TRISS (Trauma
Score Injury Severity Score),…
Các bảng điểm chấn thương hay được sử dụng:
a. Bảng điểm chấn thương sửa đổi RTS
Do Champion và cộng sự đưa ra vào năm 1989 nhằm đánh giá mức độ
nặng của tổn thương sinh lý, đánh giá mức độ rối loạn của ba chức năng sống
là tri giác, tuần hoàn và hô hấp; mức độ rối loạn được đánh giá và cho điểm từ
0 đến 4 điểm. RTS là tổng điểm của ba yếu tố trên, thấp nhất là 0 điểm, cao
nhất là 12 điểm. Điểm càng thấp tiên lượng càng nặng, trong đó RTS ≤ 9
điểm được coi là tổn thương sinh lý nặng, nguy cơ tử vong cao, RTS < 6 điểm
là tổn thương rất nặng, tử vong khó tránh khỏi. Nghiên cứu của Nguyễn Hữu
Tú trên 3.127 bệnh nhân chấn thương cho thấy tỷ lệ tử vong cao hơn một cách
có ý nghĩa ở bệnh nhân có RTS ≤ 9 điểm (OR = 75, CI 95% [40,6 – 99] [14].
Bảng điểm này có ưu điểm là đơn giản, dễ sử dụng, dựa chủ yếu vào lâm sàng
nên phù hợp với điều kiện tiếp nhận và cấp cứu bệnh nhân đa chấn thương.
Bảng điểm RTS được tính như sau [13]:


5

Bảng 1.1: Bảng điểm RTS
Glasgow
13 – 15
9 – 12
6–8
4–5
3

Huyết áp tối đa
≥ 90
76 – 89
50 – 75
< 50
0

Nhịp thở
10 – 29
≥ 30
6–9
1–5
0

Điểm
4
3
2
1
0

b. Bảng điểm độ nặng chấn thương theo tổn thương giải phẫu ISS
Bảng điểm độ nặng tổn thương do chấn thương (ISS) đánh giá các tổn
thương giải phẫu do chấn thương, đặc biệt cho các bệnh nhân đa chấn thương.
ISS được Baker và cộng sự xây dựng dựa trên thang điểm AIS (Abbreviated
Injury Scale) của Hiệp hội Y học Mỹ về an toàn giao thông. Qua nhiều năm
sử dụng, ISS đã được sửa đổi, hoàn thiện nhiều lần để làm tăng độ chính xác
và phù hợp với thực tế [15].
Khác với các bảng điểm đánh giá tổn thương chức năng sống (RTS) việc
đánh giá bảng điểm này chỉ có thể đầy đủ khi tổn thương giải phẫu được xác
định. Tổn thương giải phẫu được xác định dựa trên khám lâm sàng, X-quang,
siêu âm hay CT-Scanner, chẩn đoán trong mổ. Vì vậy ISS ít có giá trị phân
loại độ nặng trong giai đoạn đầu như RTS. Nhưng ISS lại rất có giá trị trong
tiên lượng lâu dài, các biến chứng trong quá trình điều trị bệnh nhân chấn
thương [15].
Điểm ISS được dùng cho bệnh nhân có nhiều tổn thương giải phẫu tại
các vùng cơ thể khác nhau. Dựa trên AIS, mỗi tổn thương sẽ được cho điểm
tương ứng với độ nặng, các điểm này được cộng lại theo nguyên tắc để thành
điểm ISS.
Theo AIS, độ nặng của tổn thương giải phẫu tại mỗi vùng được cho điểm
từ 1 (nhẹ nhất) đến 6 (nặng nhất). Số điểm cao nhất ở 3 vùng khác nhau sẽ


6

được bình phương và tổng của chúng là điểm ISS. ISS dao động từ 1 (12) khi
bệnh nhân có một tổn thương nhẹ, đến 75 điểm (52 +52 + 52) khi bệnh nhân có
3 tổn thương nghiêm trọng hoặc chỉ cần 1 tổn thương có điểm AIS = 6 (khi đó
ISS được coi bằng 75 điểm). Điểm ISS càng cao, tiên lượng càng nặng.
Các nghiên cứu trên thế giới và trong nước đều xác nhận tỷ lệ tử vong và
hậu quả sau chấn thương có liên quan chặt chẽ với mức điểm ISS. ISS = 16
dự báo nguy cơ tử vong 10% ở bệnh nhân chấn thương.
Bảng 1.2: Độ nặng của chấn thương phân loại theo ISS
Độ nặng
Nhẹ

ISS
<9

Trung bình

9 – 15

Nặng

16 – 24

Rất nặng, có nguy cơ tử vong

25 – 40

Nguy kịch, ít khả năng sống sót

> 40

Nghiên cứu trên các bệnh nhân chấn thương tại bệnh viện Việt Đức nhận
thấy bảng điểm ISS cũng có giá trị quan trọng trong tiên lượng tử vong, phải
thở máy, hoặc phải dùng thuốc trợ tim của bệnh nhân chấn thương sau mổ.
ISS càng cao, nguy cơ thở máy và trợ tim mạch càng lớn [15].

1.1.2.2. Các chỉ số cận lâm sàng đánh giá độ nặng chấn thương
Các rối loạn do giảm tưới máu tổ chức đóng vai trò trung tâm trong
sinh lý bệnh của sốc chấn thương. Giảm tưới máu dẫn đến thiếu oxy tổ chức,
chuyển hóa yếm khí và toan chuyển hóa. Các rối loạn này có thể xuất hiện


7

sớm khi bệnh nhân chưa có biểu hiện của sốc trên lâm sàng do các cơ chế bù
trừ của cơ thể. Ngay cả sau khi được hồi sức, khi các dấu hiệu lâm sàng như
nhịp tim, huyết áp, lưu lượng nước tiểu đã trở về bình thường thì khoảng 85%
bệnh nhân vẫn còn dấu hiệu của giảm tưới máu tổ chức, biểu hiện bằng toan
chuyển hóa hay giảm tưới máu niêm mạc dạ dày.
Nhiều nghiên cứu cho thấy, các chỉ số phản ánh mức độ toan chuyển
hóa như nồng độ lactat máu động mạch và chỉ số kiềm dư có giá trị trong
đánh giá độ nặng chấn thương, biến chứng và tiên lượng tử vong. Diễn biến
nồng độ lactat và chỉ số kiềm dư còn cho phép đánh giá đáp ứng của bệnh
nhân với điều trị. Hai chỉ số này được sử dụng như những mục tiêu điều trị
trong hồi sức ngoại khoa [16], [17], [18].
a. Chỉ số kiềm dư
Kiềm dư (Base Excess: BE) là lượng acid hay base phải thêm vào để pH
máu trở về 7,40, PaCO2 = 40 mmHg, SaO2 = 100% và ở nhiệt độ 370C. Giá trị
BE bình thường trong khoảng -2 đến +2 mmol/L. Theo đa số tác giả, kết quả
BE có thể được chia thành 5 nhóm [17], [19]:
− Bình thường: -2 → +2
− Kiềm dư:
> +2
− Toan nhẹ:
-5 → -2
− Toan vừa:
-9→ -5
− Toan nặng: < -10
BE ≤ -6 được coi là mốc tiên lượng nguy hiểm. Những bệnh nhân có
BE > -6 lúc nhập viện và khi vào phòng hồi sức có tỷ lệ tử vong thấp nhất
(13%), trong khi những bệnh nhân có BE ≤ -6 ở cả hai thời điểm trên có tỷ lệ
tử vong cao nhất (45%) [20]. Vũ Thị Thu Giang khi nghiên cứu chỉ số kiềm
dư trong tiên lượng bệnh nhân chấn thương đã đưa ra kết luận BE là yếu tố có
giá trị tiên lượng bệnh nhân chấn thương: các bệnh nhân chấn thương được
coi là tiên lượng tốt khi BE trước mổ > -6, trong khi các bệnh nhân chấn
thương được coi là nặng và có nguy cơ tử vong khi có BE trước mổ ≤ -6 với


8

độ nhạy 80%, độ đặc hiệu 77.6% [21]. Davis nhận thấy BE lúc nhập viện có
liên quan với truyền máu (72% nếu BE ≤ -6 so với 18% nếu BE > -6), thời
gian nằm viện và các biến chứng ARDS, suy thận, rối loạn đông máu, suy đa
tạng [17]. Nghiên cứu của Eberhard và cộng sự trên 102 bệnh nhân chấn
thương nặng cũng cho thấy BE ≤ -6 là yếu tố nguy cơ độc lập đối với tổn
thương phổi cấp sau chấn thương [19].
b. Nồng độ lactat máu
Lactat là sản phẩm chuyển hóa yếm khí của tế bào, thường tăng cao
trong trường hợp giảm tưới máu, thiếu oxy, khi pyruvat không thể đi vào chu
trình Krebs và chuỗi hô hấp tế bào, được chuyển hóa thành lactat nhờ enzym
lactat dehydrogenase. Vì vậy, nồng độ lactat máu thường được sử dụng để
đánh giá mức độ toan chuyển hóa do giảm tưới máu tổ chức. Bình thường,
nồng độ lactat máu rất thấp, dưới 2 mmol/L, nhờ quá trình chuyển hóa ở gan
và thận. Tăng lactat máu trong sốc chấn thương không chỉ do thiếu oxy mà
còn do giảm chuyển hóa tại gan do giảm tưới máu gan [22].
1.2. SUY ĐA TẠNG SAU CHẤN THƯƠNG
Suy đa tạng sau chấn thương là một trong những nguyên nhân dẫn đến tử
vong sau chấn thương nặng [23], [24].
Suy đa tạng được chia thành suy đa tạng sớm và suy đa tạng muộn. Suy
đa tạng sớm xuất hiện trong pha sớm của chấn thương, khoảng 72h đầu,
thường liên quan đến đáp ứng viêm quá mức không kiểm soát được, trong khi
suy đa tạng muộn (sau 72h đầu) thì biến chứng nhiễm trùng lại đóng vai trò
chính trong cơ chế bệnh sinh [25].
1.2.1. Sinh bệnh học
Trong máu luôn tồn tại song song hai hệ thống: hệ thống gây viêm và hệ
thống kháng viêm. Hai hệ thống này hoạt động cân bằng nhau, đảm bảo cân
bằng nội môi. Nếu hệ thống viêm vượt trội lên so với hệ thống kháng viêm, sẽ


9

biểu hiện ra ngoài bằng đáp ứng viêm hệ thống. Sau 48h đến 1 tuần sau khi có
đáp ứng viêm hệ thống, giai đoạn tiếp theo sẽ là giai đoạn suy giảm miễn
dịch. Lúc này các yếu tố kháng viêm lại trội lên hơn so với yếu tố gây viêm
(dù cả 2 đều giảm so với mức nền) [3], do đó bệnh nhân thường dễ bị bội
nhiễm, suy đa tạng trong giai đoạn muộn thường do nhiễm khuẩn bệnh viện
khi tình trạng miễn dịch suy giảm, nên tỉ lệ tử vong do suy đa tạng giai đoạn
muộn thường cao hơn.
Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống và các chất trung gian
Suy đa tạng bao giờ cũng bắt đầu bằng một phản ứng viêm quá mức với
sự tham gia của các chất trung gian.
Đại thực bào đóng vai trò trung tâm trong quá trình này cùng với khoảng
30 loại hóa chất trung gian đã được phát hiện, trong đó TNFα, IL-1, IL-6 là
những hóa chất trung gian rất được được quan tâm.
TNFα (Tumor Necrosis Factor alpha) là một cytokin tổng hợp từ các đại
thực bào khi tiếp xúc với nội độc tố, có nhiều tác dụng: gây tổn thương nội
mạc mạch, phù kẽ, hoại tử tế bào thượng bì ruột, gây tổn thương phổi kẽ, hoại
tử ống thận, làm tăng tiết cortisol, glucagon, insulin, catecholamin.
IL-1: Là một polypeptid tổng hợp từ đại thực bào, tế bào đa nhân khi có
sự kích thích của polysacharid của vi khuẩn. IL-1 có nhiều tác dụng sinh lý
bệnh: trên hệ thần kinh-nội tiết, tế bào gan, thúc đẩy sản sinh các cytokin khác
như prostacyclin, kích thích lympho T và B, tác dụng hiệp đồng với TNFα.
IL-6: được sản xuất từ nhiều tế bào khác nhau như đại thực bào, bạch cầu
mono hoạt hóa, bạch cầu đa nhân trung tính, các tế bào nội mô. IL-6 có vai
trò quan trọng trong phản ứng viêm cấp tính, tham gia vào sản xuất protein C
hoạt hóa, procalcitonin, fibrinogen, α1 trimotrypsin. IL-6 còn tham gia vào
phát triển, biệt hóa tế bào lympho, tế bào diệt tự nhiên, bạch cầu trung tính.


10

Do vậy, IL-6 được coi là một chỉ số tốt phản ánh mức độ nghiêm trọng của
chấn thương [26].
Các chất trung gian khác như prostaglandin gây giãn mạch, thromboxanA gây co mạch, leukotrien làm giảm cung lượng tim, tăng sức cản mạch, co
phế quản và tăng tính thấm thành mạch.
Các cytokin: bình thường, quá trình chết tế bào theo chương trình
(apoptosis) là cơ chế chính để loại trừ các tế bào bị rối loạn chức năng. Bệnh
lý nặng có thể gây rối loạn quá trình chết tế bào theo chương trình. Các
cytokin tiền viêm sẽ làm chậm quá trình này ở các tế bào đại thực bào và bạch
cầu đa nhân trung tính, nhưng lại gia tăng quá trình này ở tế bào biểu mô ruột,
lymphocyte. Rối loạn điều hòa quá trình chết tế bào theo chương trình qua
trung gian cytokin giữ vai trò quan trọng trong tổn thương mô và gây ra rối
loạn chức năng cơ quan trong các bệnh lý của gan, thận và tim mạch.
Hệ thống bổ thể: Sự kích hoạt hệ thống bổ thể xảy ra sau chấn thương
nặng tạo ra các petid hoạt động có hoạt tính sinh học đóng vai trò quan trọng
thông qua các cơ chế khác nhau: loại bỏ các tác nhân xâm nhập qua thực bào
(C3b, C4b), hóa hướng bạch cầu (C3a, C5a), tiêu diệt mầm bệnh thông qua
phức hợp (C5b-9). Ngoài ra C3a, C4a, C5a còn thu hút đại thực bào, bạch cầu
đa nhân, bạch cầu hạt, bạch cầu ái toan đến các mô bị tổn thương [26].
Bạch cầu trung tính, các tế bào đa nhân, bạch cầu đơn nhân, đại thực bào,
tế bào đuôi gai, tế bào diệt tự nhiên đóng vai trò quan trọng trong các phản
ứng miễn dịch tế bào sau khi bị chấn thương. Các tế bào này còn tham gia vào
kích hoạt các phân tử TNFα, IL-8, yếu tố hoạt hóa tiểu cầu, Ca5 dẫn đến các
phản ứng viêm mạnh mẽ, góp phần phát triển hội chứng đáp ứng viêm hệ
thống và tiến trình suy đa tạng . Với sự tác động của các hóa chất trung gian,
hệ thống miễn dịch, hệ thống đông máu, hệ thống tiêu sợi huyết và bổ thể


11

được hoạt hóa. Đồng thời với quá trình này là sự hoạt hóa của phospholipase
A2 ở màng tế bào dẫn đến sự hình thành yếu tố hoạt hóa tiểu cầu. Hậu quả
chung của các con đường này là tổn thương viêm lan tỏa của hệ thống nội
mạch, tình trạng tăng chuyển hóa đặc biệt là dị hóa và tổn thương các cơ quan
đích quan sát thấy trên lâm sàng.
Thiếu máu và tái tưới máu
Sự mất cân bằng cung-cầu oxy sẽ ức chế các chức năng sinh lý của tế
bào. Thiếu oxy mô là con đường thường gặp nhất để dẫn đến suy đa tạng.
Mặc dù tích cực hồi sức ban đầu có thể phục hồi lại huyết động và cung cấp
oxy ở mức độ toàn cơ thể, nhưng vẫn có thể xảy ra rối loạn tưới máu và thiếu
hụt oxy mô ở mức độ tế bào, cơ quan và hay gặp là ở hệ tiêu hóa và ở não.
Trong chấn thương, thiếu máu và tái tưới máu phát triển thành hai giai
đoạn. Giai đoạn đầu được đặc trưng bởi sự thiếu tạm thời dinh dưỡng và oxy
do tình trạng thiếu máu gây nên, các phản ứng chuyển hóa chuyển từ hiếu khí
sang kị khí ở mức độ tế bào. Giai đoạn hai được đặc trưng bởi sự phục hồi lưu
lượng máu và ô xy đến mô bị thiếu máu trước đó. Trong giai đoạn thiếu máu
cục bộ, sự sản xuất ATP giảm thấp trong khi nhu cầu sử dụng ATP lại cao, dẫn
đến các phân tử ADP cũng bị giáng hóa tạo ra các inosin và hypoxanthin gây
ra sự thay đổi tính thấm màng tế bào và tăng natri trong tế bào dẫn đến phù tế
bào và phá vỡ màng. Giai đoạn tái tưới máu có tầm quan trọng hơn giai đoạn
thiếu máu cục bộ trong tổn thương mô và suy đa tạng. Trong giai đoạn tái tưới
máu, hypoxanthine bị giáng hóa thành xanthine và cuối cùng thành axit uric
nhờ men xanthine oxidase, các gốc tự do được tạo ra nhiều lên, dẫn đến sự
thay đổi trong cân bằng calci nội bào, oxy hóa lipid màng tế bào, thay đổi axit
deoxyribonucleic và cuối cùng là dẫn đến hoại tử tế bào [26].
Sự thẩm lậu của vi khuẩn


12

Sự thẩm lậu vi khuẩn là sự dịch chuyển của vi khuẩn từ ruột vào hệ
thống tuần hoàn khi tính toàn vẹn của hàng rào niêm mạc ruột bị tổn thương,
do giảm tưới máu mạc treo (trong trường hợp giảm thể tích tuần hoàn, sốc),
teo, loét niêm mạc ruột và tế bào ruột bị chết do thiếu nuôi dưỡng qua đuờng
tiêu hóa. Dưới tác động của các cytokin và các chất trung gian gây viêm khác,
tổn thương của nội mạc mạch máu lan rộng ra, gây tổn thương lớp biểu mô
ruột, tạo điều kiện cho sự thẩm lậu của vi khuẩn xảy ra và gây suy giảm miễn
dịch tại chỗ. Hoặc trực tiếp hoặc gián tiếp thông qua độc tố của vi khuẩn, sự
thẩm lậu vi khuẩn sẽ khởi phát đáp ứng viêm hệ thống, dẫn đến suy đa tạng.

SỐC CHẤN THƯƠNG / SỐC MẤT MÁU

THIẾU MÁU – TÁI TƯỚI MÁU

Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống

BC trung tính

Tiểu cầu

Đại thực bào

Đông máu

TLRs


13

Các chất hóa học trung gian
Cytokin
Nitric Oxide
Các chất oxy hóa
Tổn thương dạng phân tử (DAMPs)
Mầm bệnh phân tử (PAMPs)
Bổ thể

Tắc vi mạch do tổn thương lớp nội mạc do biến đổi ty thể
Tăng tính thấm màng tế bào gây phù tế bào
Rối loạn chức năng chết theo chương trình

SUY ĐA TẠNG

Hình 1.1: Sinh bệnh học của Suy đa tạng sau chấn thương [26]
1.2.2. Thang điểm SOFA đánh giá suy đa tạng sau chấn thương
Có nhiều thang điểm để đánh giá tình trạng suy đa tạng sau chấn thương
như thang điểm SOFA, thang điểm Marshall, thang điểm Denver,... Trong
nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng thang điểm SOFA để đánh giá tình trạng
suy đa tạng vì đây là thang điểm được sử dụng phổ biến, thường quy tại trung
tâm Gây mê – Hồi sức ngoại khoa Bệnh viện Việt Đức, thang điểm SOFA cho
phép theo dõi các tạng suy theo thời gian, tiên lượng được mức độ tử vong.


14

Theo thang điểm SOFA, một tạng được gọi là suy khi tạng đó có điểm SOFA
≥ 3 điểm; suy đa tạng là khi suy ít nhất 2 tạng [26], [27].
Thang điểm SOFA do các nhà hồi sức châu Âu xây dựng năm 1994
nhằm đánh giá rối loạn chức năng tạng hằng ngày ở các bệnh nhân nhiễm
khuẩn và các bệnh nhân nằm hồi sức nói chung. Hiện nay để đánh giá suy
đa tạng, nhiều tác giả sử dụng thang điểm SOFA vì nó có nhiều ưu điểm.
Thang điểm này cho phép đánh giá diễn biến rối loạn chức năng của các
tạng một cách liên tục, điều này phù hợp với quan điểm hiện nay: sự phát
triển của suy đa tạng là một quá trình động, diễn biến liên tục không theo
quy luật “tất cả hoặc không” như các định nghĩa trước đây áp dụng. Thang
điểm SOFA cũng cho phép đánh giá sự suy của các tạng một cách riêng
biệt. Sự tiện lợi của thang điểm SOFA trên lâm sàng và đã được kiểm
chứng bằng các nghiên cứu lớn, đa trung tâm [28]. Một số nghiên cứu cũng
đã cho thấy giá trị của điểm SOFA trong tiên lượng tử vong của các bệnh
nhân nằm hồi sức như sau [29]:
Bảng 1.3: Điểm SOFA trong tiên lượng tử vong tại phòng hồi sức
Điểm SOFA tối đa
khi nằm hồi sức
Tỷ lệ tử vong (%)

0–6

7–9

< 10

10 – 12

13 –14

15

15 – 24

15 – 20 40 – 50

50 – 60

> 80

> 90

Bảng 1.4: Thang điểm SOFA
SOFA
Hô hấp
P/F
Đông máu
Tiểu cầu (G /L)
Gan
Bilirubin
(mmol/L)
Tim mạch

0

1

2

3

4

> 400

≤ 400

≤ 300

≤ 200

≤ 100

> 150

≤ 150

≤ 100

≤ 50

≤ 20

< 20

20 – 32

33 – 101

102 – 204

> 204

< Dopamin≤

Dopamin > 5

Không

HATB

Dopamin >15


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×