Tải bản đầy đủ

Ứng dụng phương pháp điện di mao quản trong chẩn đoán và điều trị ngộ độc paraquat

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Paraquat là một loại thuốc diệt cỏ đã được biết đến từ rất lâu và rất phổ
biến hiện nay bởi tính diệt cỏ nhanh, tận gốc, rẻ tiền, phân hủy nhanh khi tiếp
xúc với đất và được đất hấp phụ nên giảm được độc tính khi ra khỏi môi
trường. Tuy nhiên, khi vào cơ thể Paraquat là một chất rất độc bởi lượng
Paraquat tối thiểu gây tử vong là 10ml dung dịch Paraquat 20% [1], [2] với tỷ
lệ tử vong rất cao 50 – 90% tùy nghiên cứu [3]. Cho đến hiện nay ngộ độc cấp
Paraquat vẫn là một thách thức lớn cho nhân viên y tế vì cho đến thời điểm
hiện tại không có thuốc giải độc và tỷ lệ tử vong cao. Tuy nhiên, gần đây tại
trung tâm Chống độc (TTCĐ) Bệnh viện Bạch Mai, số bệnh nhân ngộ độc cấp
Paraquat nhập viện ngày càng tăng nhanh: năm 2011 có khoảng 155 ca ngộ
độc Paraquat điều trị tại TTCĐ,, đến năm 2014 có khoảng 400 ca, tỷ lệ tử
vong 74% [5] và chi phí điều trị lớn. Hầu hết các bệnh nhân tử vong do suy
hô hấp, suy đa tạng. Tử vong do ngộ độc Paraquat phụ thuộc vào nhiều yếu tố
như : liều lượng uống, nồng độ hóa chất uống, thời gian uống tới khi vào viện,
nồng độ Paraquat trong máu. Do đó, các tác giả Proudfoot, Scherrmann, Hart
và cộng sự đã xây dựng được biểu đồ liên quan giữa nồng độ Paraquat huyết
thanh và tỷ lệ sống sót theo thời gian và đã được áp dụng phổ biến trên thế
giới [1].

Định lượng Paraquat huyết tương đóng vai trò quan trọng giúp xác định
mức độ nặng, tiên lượng sống, cũng như chỉ định, đánh giá hiệu quả của lọc
máu hấp phụ. Trên thế giới đã áp dụng rất nhiều phương pháp định lượng
nồng độ Paraquat huyết tương: sắc ký khí lỏng, sắc ký lỏng khối phổ, sắc ký
lỏng hiệu năng cao, điện di mao quản…Tại trung tâm chống độc Bệnh viện
Bạch Mai từ năm 2016 đã sử dụng phương pháp sắc ký lỏng hiệu năng cao
(HPLC) để định lượng Paraquat huyết tương và có đem lại nhiều lợi ích về


2

chẩn đoán, điều trị, tiên lượng [5]. Ưu điểm của phương pháp là độ nhạy cao với
giới hạn định lượng thấp. Tuy nhiên, HPLC cần máy đắt tiền và người làm có
trình độ, không khả thi áp dụng rộng rãi. Điện di mao quản (CE) là phương pháp
rẻ tiền, máy móc đơn giản, quy trình dễ thực hiện và không yêu cầu về trình độ
người làm và có khả năng thực hiện ở các phòng xét nghiệm ở các bệnh viện
tuyến y tế cơ sở. Tuy nhiên điện di mao quan có độ nhạy thấp hơn HPLC do giới
hạn định lượng và giới hạn phát hiện còn cao do vậy chưa được áp dụng rộng rãi
trong các phòng xét nghiệm để định lượng nồng độ Paraquat.
Do vậy, em xin thực hiện đề tài“ Ứng dụng phương pháp điện di mao
quản trong chẩn đoán và điều trị ngộ độc Paraquat” với hai mục tiêu:
1. Đánh giá giá trị xét nghiệm định lượng Paraquat bằng phương pháp
điện di mao quản trong chẩn đoán và tiên lượng độ nặng ở bệnh nhân
ngộ độc Paraquat.
2. Nhận xét giá trị xét nghiệm định lượng Paraquat bằng phương pháp
điện di mao quản trong hướng dẫn điều trị ngộ độc Paraquat.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Đại cương về Paraquat
1.1.1. Cấu trúc hóa học

Hình 1.1: Công thức hóa học của Paraquat
Paraquat là từ viết tắt của paraquaternary bipyridyl, có tên khoa học là
1,1’ – dimethyl – 4, 4’ bipyridilium. Tên của Paraquat có nguồn gốc từ các vị
trí para của nitrogen bậc bốn, có thể tồn tại ở dạng ion hoặc dạng muối. Thực
tế là Paraquat sản sinh ra các anion superoxide, tạo ra hoạt động oxy hóa khử,
vì vậy Paraquat là thuốc diệt cỏ phổ biến nhất hiện nay do đặc tính diệt cỏ
nhanh và triệt để ngay khi vừa tiếp xúc. Paraquat được tổng hợp đầu tiên vào
năm 1882, ứng dụng trong nông nghiệp làm thuốc trừ cỏ từ những năm 1960
[6], [7], [8].
Paraquat được sản xuất bởi nhiều công ty khác nhau cho nên tồn tại dưới
nhiều tên gọi và hàm lượng khác nhau. Một số tên gọi thường gặp của
Paraquat như: Gfaxone, Gramoxone, Nimaxone, Owen...vv. Tại Việt Nam
đang lưu hành thuốc diệt cỏ Paraquat với nồng độ dung dịch là 20% vì vậy
nguy cơ ngộ độc cấp tính rất cao.
1.1.2. Tính chất lý hóa


4

Paraquat thường có màu trắng hơi vàng, không mùi, tỷ trọng ở 20 oC là
1,24 - 1,26, nhiệt độ nóng chảy là 175 – 180 oC, nhiệt độ sôi khoảng 300oC và
pH của dung dịch Paraquat trong nước là 6,5 – 7,5.
Paraquat thường ở dạng dimethylsulphat hoặc dichloride. Dạng dichloride
tinh thể màu trắng, dạng dimethylsulphat chảy rữa. Paraquat ổn định trong
dung dịch môi trường acid hoặc trung tính và không ổn định trong môi trường
kiềm, đây là một đặc tính tốt, phù hợp được áp dụng trong xét nghiệm định
tính Paraquat nước tiểu.
Paraquat tan tốt trong nước (độ tan 700g/l ở 20 o C), ít tan trong cồn và
hầu như không tan trong các dung môi hữu cơ khác.
Paraquat bị phân hủy dưới ánh sáng UV, bị bất hoạt bởi các tác nhân
hoạt động bề mặt anionic và bởi đất sét, bị mất hoạt tính nhanh khi tiếp xúc
với Paraquat. Paraquat không bay hơi. Dung dịch Paraquat đặc ăn mòn thép,
tấm thiếc, sắt mạ kẽm và nhôm [9]. Do có đặc tính trên mà Paraquat là thuốc
trừ cỏ an toàn với môi trường.
1.1.3. Dược động học [10]
- Trọng lượng phân tử: 279 Dalton (ở dạng diclo).
- Gắn protein: gần như không gắn vào protein huyết tương.
- Hấp thu:

Khoảng 5 – 10% Paraquat được hấp thu qua đường tiêu hóa, rất ít tại dạ
dày, chủ yếu tại ruột non. Đây cũng là con đường ngộ độc chủ yếu. Đỉnh hấp
thu qua đường tiêu hóa là 2 giờ, nghĩa là sau 2 giờ xét nghiệm nồng Paraquat
trong máu sẽ đạt giá trị cao nhất.
Paraquat được hấp thu rất ít qua da trừ trường hợp da bị tổn thương và tiếp
xúc với dung dịch Paraquat có nồng độ đậm đặc và có tổn thương da rất lớn [9].
Paraquat hầu như không được hấp thu qua đường hô hấp do đường kính
hạt Paraquat ở dạng tồn tại trong môi trường có kích thước lớn > 100µm vì
vậy không thể đi sâu vào đường hô hấp gây ngộ độc [10], [11].


5

- Phân bố:
Paraquat phân bố rất mạnh vào các mô như mô mỡ, phổi, gan, thận và
đạt đỉnh về phân bố sau 5 giờ. Như vậy về mặt lý thuyết sau khi ngộ độc 5
giờ, Paraquat giảm nhanh nồng độ trong máu do đã phân bố vào mô do vậy
việc điều trị sau giờ thứ 5 thực sự khó khăn.
Thể tích phân bố của Paraquat theo các nghiên cứu là 1,2 – 1,6 L/kg, có
nghiên cứu đưa ra con số là 2,7 L/kg [12]. Thể tích phân bố lớn ảnh hưởng
đáng kể đến khả năng lọc Paraquat ra khỏi máu trong điều trị.
Paraquat đạt được nồng độ cao hơn và tồn tại lâu hơn trong phổi, nồng
độ trong phổi có thể cao hơn so với nồng độ huyết tương gấp 50 lần. Sau
uống 5 – 7 giờ, nồng độ Paraquat trong tổ chức phổi đạt cao nhất khi chức
năng thận bình thường. Paraquat bị các tế bào typ I và typ II ở phổi bắt giữ
mạnh mà không phụ thuộc bậc thang nồng độ. Cơ chế của hiện tượng ngày
dựa vào cơ chế vận chuyển tích cực phụ thuộc ATP. Số lượng Paraquat huyết
tương cần đạt đến một ngưỡng tới hạn đẻ cho quá trình đón nhận ở phổi diễn
ra [10], [11], [12]. Paraquat gắn vào phổi có tính chất không phục hồi. Chính
vì tổn thương phổi là tổn thương nặng nề nhất và khiến bệnh nhân tử vong.
Paraquat đi qua hàng rào nhau thai và sữa mẹ, do vậy mẹ ngộ độc
Paraquat bất kể thời điểm nào đều gây ngộ độc cho thai nhi. Tuổi thai còn nhỏ
sẽ dễ dẫn đến sảy thai và gây đẻ non chết ngạt ở tuổi thai lớn. Phụ nữ trong
thời gian ngộ độc Paraquat không được cho con bú [13], [14].
- Chuyển hóa và thải trừ: Paraquat không chuyển hóa mà thải trừ nguyên
dạng qua thận. Theo các nghiên cứu thì có thể tìm thấy Paraquat trong nước
tiểu sớm nhất là sau 1 giờ kể từ khi ngộ độc [10], [15]. Ngoài Paraquat phân
bố vào mô như phổi, thận, gan, mỡ thì hầu hết thải qua thận trong 24 giờ với
trường hợp uống số lượng ít và chức năng lọc cầu thận bình thường [6], [11].
Trong các trường hợp ngộ độc nồng độ Paraquat tăng lên trong máu và
gây độc tính giảm khả năng lọc cầu thận do đó thời gian bán thải rất kéo dài
và có thể làm Paraquat dương tính đến vài ngày sau. T 1/2 thải trừ của Paraquat


6

bình thường là 12 giờ do đó thường thải sạch trong 24 giờ. Trong ngộ độc thì
T1/2 thải trừ có thể kéo dài đến 120 giờ (5 ngày) do đó thời gian tự làm sạch
Paraquat khỏi cơ thể có thể còn kéo dài hơn nếu không được các biện pháp
lọc máu hỗ trợ [12].
1.2. Ngộ độc Paraquat
1.2.1. Cơ chế gây bệnh

Hình 1.2: Sơ đồ cơ chế gây bệnh
Paraquat trải qua chu trình oxy hoá/khử cùng với NADPH và oxy dẫn
tới hình thành gốc superoxid (O2). Bipyridyl có hai ion dương bị NADPH khử
thành các gốc tự do có một ion dương và theo chu trình trở về dạng ban đầu
của chúng bằng việc cho oxy một điện tử để hình thành gốc superoxid.
Trong giai đoạn đầu của chu trình này, Paraquat hai ion dương (PQ2+) cùng
với NADPH trải qua một phản ứng tạo ra ion Paraquat bị khử (PQ 1+) và NADP+.
PQ1+ phản ứng hầu như ngay lập tức với oxy tái tạo lại PQ2+ và gốc superoxid. Có


7

sẵn NADPH và oxy, chu trình oxy hoá-khử của Paraquat xảy ra liên tục, với việc
NADPH liên tục bị mất đi và không ngừng tạo ra gốc superoxid. Gốc tự do
superoxid sau đó phản ứng với bản thân nó để tạo ra peroxid hydro (H2O2), và với
H2O2 + sắt để tạo thành gốc tự do hydroxyl [16], [17].
Chu trình oxy hoá – khử liên quan đến Paraquat, oxy, NADPH cũng
như là việc sau đó tạo thành gốc tự do hydroxyl dẫn tới nhiều cơ chế làm tổn
thương tế bào. Cạn kiệt NADPH dẫn tới chết tế bào. Các gốc tự do hydroxyl
có độc tính cao và phản ứng với lipid trên màng tế bào, đây là một quá trình
huỷ hoại được biết với tên gọi là peroxide hoá lipid. ADN và các protein tối
cần thiết cho tế bào sống sót cũng bị các gốc tự do hydroxyl phá huỷ [17], [18].
Hậu quả lên tế bào do việc hình thành các gốc tự do (superoxid và các gốc
tự do khác) là đối tượng của rất nhiều các tài liệu trong y học. Người ta đã tiến
hành các thử nghiệm điều trị nhằm vào việc thay đổi các gốc tự do bằng các chất
như desferioxamin, superoxid dismutase, alpha-tocopherol và vitamin C cùng với
bài niệu cưỡng bức. Tuy nhiên, cho đến hiện nay không có chất nào trong số
này được khuyến cáo dùng [13], [14].
Mặc dù chi tiết đầy đủ về độc chất học của các gốc tự do do Paraquat
sinh ra vẫn chưa được biết nhưng những gì người ta đã biết về cơ sở để ngộ
độc là sự tương tác giữa Paraquat, NADPH và oxy. Sau đó, ở mức độ tế bào,
oxy là yếu tố tối cần thiết cho việc hình thành bệnh lý do Paraquat. Đây là cơ
sở cho việc hạn chế cung cấp oxy trong việc điều trị ban đầu bệnh nhân ngộ
độc Paraquat.
Về mặt đại thể bipyridyl có tính ăn mòn và gây tổn thương giống kiềm
khi tiếp xúc với da, mắt và các niêm mạc. Các cơ quan đích chủ yếu trong ngộ
độc toàn thân Paraquat là đường tiêu hoá, thận và phổi. Dạ dày ruột bị tổn
thương nặng nề do tác dụng ăn mòn trực tiếp khi bệnh nhân uống Paraquat có
chủ ý với nồng độ cao. Thận là cơ quan đào thải Paraquat nên có nồng độ


8

bipyridyl cao hơn so với các cơ quan khác. Riêng Paraquat được phổi đón
nhận tích cực nhờ quá trình độc lập không liên quan đến nồng độ mà phụ
thuộc năng lượng ATP [18].
Do vậy Paraquat gây tổn thương hầu hết tất cả các cơ quan trong cơ thể
vì đều có liên quan đến chuyển hóa và hô hấp tế bào, tuy nhiên tại các vị trí
hấp phụ nhiều Paraquat hoặc liên quan đến thải trừ Paraquat thì tổn thương
đến sớm hơn, nặng hơn và cũng là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong như tổn
thương phổi gây suy hô hấp, suy thận, viêm gan, loét niêm mạc đường tiêu
hóa và biến chứng nhiễm trùng [13], [14].
1.2.1.1. Lý thuyết về nguồn gốc tiểu thể
Cơ chế độc tế bào của Paraquat lần đầu được giải thích dựa trên sự hình
thành của Paraquat dạng khử và lipid peroxy thông qua hệ microsome
NADPH – cytochrome C reductase [18]. Kể từ đó rất nhiều nghiên cứu ủng
hộ lý thuyết về nguồn gốc microsome. NADPH – cytochrome c reductase khử
Paraquat và Paraquat khử bị oxy hóa trở lại do cytochrome P450 với sự xuất
hiện của amin N – oxides thứ ba. Sự tác động của Paraquat với phức hợp
NADPH – cytochrome P – 450 reductase và phức hợp sắt (III) dẫn đến làm
tăng oxy hóa khử. Paraquat kích thích sản sinh Hydro peroxide và tỷ lệ sản
phẩm superoxide trong tiểu thể gan chuột. Gốc Hydroxyl tự do cũng được
hình thành trong quá trình biến đổi sinh học của Paraquat trong hỗn hợp chứa
tiểu thể gan và hệ thống thoái triển NADPH [19].
1.2.1.2. Lý thuyết về nguồn gốc ty thể
Thay đổi cấu trúc trong tế bào biểu mô phế nang đã được mô tả ở chuột
bị ngộ độc Paraquat và do đó Paraquat được cho là ảnh hưởng chính đến các
loại phế bào typ II với các tổn thương đầu tiên xảy ra trong ty thể. Từ phát


9

hiện này, ty thể đã được cho là nơi tập trung hình thành gốc tự do [19]. Hiện
nay có một vài giả thuyết tập trung trong lý thuyết về nguồn gốc ty thể.
1.2.1.3. Vai trò của hình thành gốc tự do của Paraquat trong tổn thương tế bào
Cơ chế gây độc chủ yếu của Paraquat là sau khi vào cơ thể nó trải qua
chu trình oxy hóa khử và sau đó tạo ra các “gốc tự do” hay nói chính xác hơn
là các chất hoạt động chứa oxy và nito. Các chất này phản ứng rất nhanh với
các phân tử ở quanh nó, do đó gây tổn thương và làm thay đổi giá trị sinh học
của các đại phân tử sinh học như AND, protein, lipid [10], [15], [19]. Việc tạo
ra các gốc tự do chứa các chất hoạt động chưa oxy và nito gây độc cho hầu
hết các cơ quan nhưng độc tính đặc biệt nghiêm trọng ở phổi khi Paraquat
được đưa ngược và phổi với sự chênh lệch nồng độ [10].
- Tổn thương màng lipid: các gốc tự do có các electron tự do có thể lấy
các nguyên tử hydro từ các acid béo không bão hòa gây oxy hóa lipid. Trong
in vitro, các nghiên cứu trên động vật và con người đã chứng minh rằng
Paraquat có thể gây oxy hóa lipid từ đó gây ra tổn thương chức năng màng tế
bào và có thể kích hoạt chết tế bào theo chương trình.
- Tổn thương protein tế bào. Acid hydroperoxide linoleic được hình
thành trong quá trình hình thành các gốc tự do là nguồn thiệt hại lớn tới màng
sinh học tế bào. Thuốc diệt cỏ Paraquat sản xuất chọn lọc peroxid hóa màng
phosphatidylserine được cho là có quá trình chết tế bào trước trong tế bào
dòng tủy. Mặt khác, các gốc oxy hóa được biết để tạo thành các tập hợp
protein các mảnh và lipid được peroxide hóa cũng được cho là làm tổn thương
đến protein. Trong số các phức hợp tiểu đơn vị có trọng lượng protein là 30,
42, 75 kD là các protein vận chuyển qua màng và protein Sắt - lưu huỳnh bị
giảm mạnh do các gốc Paraquat tự do. Paraquat sản sinh ra oxy tự do làm tổn
thương protein do 2 cơ chế là cơ chế trực tiếp và cơ chế gián tiếp thông qua
lipid bị peroxide hóa.


10

- Kích thích gây độc có thể xảy ra ở các cơ quan ở ngoại vi như phổi. ở
phổi tồn tại 1 loại receptor là N – methyl – D – aspartate (NMDA) và hoạt
động quá mức của những receptor này có thể kích thích tổn thương ở phổi cấp
và những tổn thương này có thể điều chỉnh do ngăn chặn bởi một trong 3
bước sau: bất hoạt NMDA receptor, ức chế hình thành NO synthesis, hoạt
hóa poly (ADP – ribose) polymerase [19], [20]. NMDA receptor ngăn chặn
dizocilpine maleate xuất hiện dạng oxy hóa làm tổn thương các cơ quan và nó
còn bao gồm cơ chế kích thích gây độc có thể là yếu tố quan trọng trong tổn
thương mô.
- Hoạt động có liên quan đến NO: Trong tổn thương mô bằng cơ chế oxy
hóa do Paraquat có liên quan đến một lượng NO đáng kể được tổng hợp. NO
đóng một vai trò quan trọng trong việc sản xuất nhu mô phổi bị tổn thương do
Paraquat và nó là một yếu tố bệnh sinh khác của tổn thương mô do oxy hóa.
Mặt khác, có nhiều giả thuyết khác cho rằng NO sẽ phản ứng lại với
superoxide để sản xuất peroxynitrite là một chất gây độc. Trong nghiên cứu
này, độc tính trên tế bào nôi mô đã giảm xuống do ức chế NO synthase do đó
ngăn chặn quá trình oxy hóa NADPH vì vậy Paraquat được cho rằng nó đã sử
dụng NO synthase như một nguồn electron để tạo superoxide và trong quá
trình đó làm giảm hệ NO. Vai trò của NO trong tổn thương tế bào do Paraquat
có nhiều tranh cãi. NO vừa có thể có lợi và vừa có thể gây hại phụ thuộc vào
nồng độ [19], [21].
- ADP – ribosylation: Có một số quan điểm cho rằng Paraquat tác động
trong quá trình sửa đổi Protein nhưng cơ chế vẫn chưa rõ ràng. Paraquat tác
động đến quá trình sửa chữa ADN và các phản ứng có liên quan và làm tăng
hoạt tính của poly ADP – ribose polymerase và làm giảm NAD và ATP đã
được chứng minh trong nuôi cấy tế bào nội mạc động mạch chủ ở lợn. Việc
sửa đổi này được kích hoạt bởi hệ thống peroxid lipid thông qua sự kích hoạt


11

bào tương mono – ADP – ribosyltransferases. Việc sửa chữa protein do các
gốc tự do có thể dẫn đến tổn thương tế bào.
- Chết tự nhiên: Paraquat được cho rằng gây ra ngừng hoạt động ở pha s
của tế bào gan chuột và tế bào phổi ở in vivo vì vậy ảnh hưởng tới DNA. Rất
nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng Paraquat gây chết tế bào có liên quan đến
chết tế bào thần kinh. Sau khi tiếp xúc với Paraquat sẽ xảy ra quá trình
peroxid hóa phospholipid chọn lọc và nó gắn liền với quá trình chết tế bào
trong tế bào myeloid ở chuột.
- Tổn thương ADN ty thể: Một số chuỗi polypeptide hô hấp được mã hóa
bởi hệ gen ty thể nhạy cảm với phản ứng kết hợp oxy vì ty thể chỉ có một
lượng giới hạn với một quá trình sửa chữa DNA. Đột biến DNA ty thể gây ra
khiếm khuyết chức năng của chuỗi hô hấp. Nhiều nghiên cứu đã cho rằng ảnh
hưởng của gốc tự do đến AND ty thể liên quan đến quá trình già hóa và bệnh
lý về ty lạp thể. Tuy nhiên chưa có báo cáo chính thức nào cho rằng Paraquat
gây tổn thương AND ty thể. Ảnh hưởng của gốc tự do Paraquat đến AND ty
thể trong phổi nên chứng minh cho các giả thuyết về cơ chế gây xơ phổi do
Paraquat hoặc ngộ độc Paraquat mạn tính.
1.2.2. Đặc điểm lâm sàng
- Khi bệnh nhân đến sớm: cảm giác đau rát miệng họng, dọc sau xương
ức và thượng vị. Viêm, loét, trợt miệng, họng, thực quản xuất hiện sau nhiều
giờ. Sau vài ngày loét miệng họng có giả mạc trắng dày, bẩn.


12

Hình 1.3: Tổn thương lưỡi của bệnh nhân ngộ độc
Pararquat ngày thứ 5
- Suy hô hấp: Giai đoạn 1: Khó thở sớm do tổn thương phổi do viêm,
tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất, phù phổi cấp. Giai đoạn 2: Nếu bệnh
nhân sống sót sau những ngày đầu xuất hiện khó thở tiến triển suy hô hấp do
hiện tượng xơ hóa phế nang, tăng lắng đọng collagen.
- Giai đoạn 1 được đặc trưng bởi sự mất tế bào phế nang typ I và II, mất
màng surfactant, sự xâm nhập của các tế bào viêm và xuất huyết. Bệnh nhân
có thể xuất hiện triệu chứng phù phổi xuất huyết. Giai đoạn II tiếp theo được
đặc trưng bởi tính mất toàn vẹn cấu trúc phế nang, tăng sinh của các nguyên
bào sợi và lắng đọng collagen trong khoảng kẽ và khoảng trống phế nang.
Bệnh nhân có thể tiến triển xuất hiện các triệu chứng về hô hấp trong vòng 3
– 7 ngày và cuối cùng là chết vì thiếu oxy trầm trọng do xơ hóa tiến triển
nhanh có thể tới 5 tuần sau đó [10].
- Suy thận sớm trong ngày đầu tiên do tổn thương ống thận trực tiếp hoặc
do rối loạn huyết động. Suy thận làm giảm độ thanh thải Paraquat làm ngộ
độc nặng hơn.


13

- Hủy hoại tế bào gan có thể xuất hiện ở những ngày sau biểu hiện có thể
trên lâm sàng hoặc cận lâm sàng, có thể là viêm gan, đau bụng vùng hạ sườn
phải, vàng da…Tổn thương gan có thể hồi phục được, chủ yếu bệnh nhân tử
vong do tổn thương phổi không hồi phục.
- Suy tuần hoàn: suy tim, tụt huyết áp: có thể do suy hô hấp cấp, tràn khí
màng phổi, trung thất, độc tính trực tiếp trên tim. Ngừng tim trong ngày đầu
tiên thường gặp ở những bệnh nhân ngộ độc với số lượng rất lớn (uống trên
50ml) [13].
- Một phần bệnh nhân đến viện mà không có triệu chứng: do bệnh nhân
vào viện giờ rất sớm hoặc bệnh nhân uống lượng thuốc trừ cỏ với lượng ít nên
chưa có biểu hiện lâm sàng. Đây là đối tượng bệnh nhân cần được sàng lọc vì
dễ bỏ sót chẩn đoán.
1.2.3. Đặc điểm cận lâm sàng
1.2.3.1. Xét nghiệm phát hiện Paraquat
a. Xét nghiệm định tính nhanh trong nước tiểu
Vì Paraquat không chuyển hóa và bài tiết dưới dạng không đổi trong
nước tiểu nên nó dễ dàng được tìm thấy trong nước tiểu. Xét nghiệm định tính
nhanh trong nước tiểu là một xét nghiệm đơn giản, dễ thực hiện, nhanh chóng
và có giá trị chẩn đoán xác định tốt [3], [22]. Paraquat ổn định trong môi
trường trung tính và môi trường acid và không ổn định trong môi trường kiềm
nên đây là một điểm lợi để sử dụng kiềm hóa mẫu nước tiểu sau đó dùng
thuốc thử Natri dithionite làm cho Paraquat một gốc màu xanh. Vì vậy
Paraquat còn có tên là “blue herbicide”.
Độ nhạy: Paraquat có nồng độ từ 1 mg/l [23].
Với chức năng thận bình thường xét nghiệm này có thể phát hiện được
Paraquat trong nước tiểu trong vòng 24 giờ, nếu suy thận, trong vài ngày sau
uống vẫn có thể tìm thấy. Nếu trong vòng 4 – 6 giờ sau tiếp xúc, xét nghiệm


14

âm tính sẽ cho thấy lượng Paraquat được hấp thu không đủ để gây tổn thương
phổi trong những ngày sau [22], [24].
b. Xét nghiệm định lượng Paraquat trong máu
Định lượng nồng độ Paraquat trong máu là một biện pháp để xác định
ngộ độc và dự đoán tiên lượng. Có nhiều phương pháp để xác định Paraquat
trong máu, trên thế giới đã áp dụng các phương pháp miễn dịch phóng xạ, sắc
ký khí lỏng, sắc ký lỏng khối phổ, sắc ký lỏng hiệu năng cao và điện di mao
quản [5], [25].
- Phương pháp sắc kí lỏng hiệu năng cao (HPLC)
Phương pháp sắc kí lỏng hiệu năng cao là một kĩ thuật phân tích hóa học
dùng để tách, xác định và định lượng mỗi thành phần trong hỗn hợp. Nó dựa
vào máy bơm để vượt qua áp lực của dung môi lỏng có chứa một chất hấp thụ
rắn. Mỗi thành phần trong mẫu tương tác khác nhau với các vật liệu hấp phụ
khiến tốc độ dòng chảy khác nhau do các thành phần khác nhau và dẫn đến
việc tách các thành phần khi ra khỏi cột [5], [26].
Phương pháp sắc kí lỏng hiệu năng cao với detector UV cũng được sử dụng
để định lượng Paraquat trong huyết tương người. Trong các nghiên cứu trước
đây, các nhà nghiên cứu sử dụng cột C8 hay C18 và Natri heptanesulfonate hoặc
Natri octanesufonate là thành phần chính của của giải pháp pha động như một
cặp đồng ion với Paraquat vì Paraquat là một cation và là một hợp chất ưa
nước và nó đã được giữ để tạo toàn bộ quá trình xử lý mẫu. Phức hợp này tạo
ra một hợp chất không phân cực. Nó thích hợp cho việc xác định Paraquat
trong cột không phân cực [27]. Phương pháp này cần chuẩn bị mẫu rất đơn
giản: mẫu huyết tương chỉ cần loại protein trước khi bơm trực tiếp vào hệ
thống. Giới hạn phát hiện là 0,1µg/ml, giới hạn định lượng là 0,4 µg/ml [5].
Trên thế giới có rất nhiều tác giả đã sử dụng phương pháp HPLC để định
lượng Paraquat trong dịch sinh học. Paixao P. [28], đã định lượng Paraquat
trong huyết thanh và huyết tương người được làm đơn giản và nhanh bằng
phương pháp HPLC sử dụng diethyl paraquat làm nội chuẩn, detector UV –


15

VIS, cột NovaPar C18, tiền cột C18. Giới hạn phát hiện 0,1µg/ml, giới hạn
định lượng là 0,4 µg/ml. Chen Lu và cộng sự [29] đã sử dụng phương pháp
sắc ký lỏng hiệu năng cao để xác định Paraquat trong huyết thanh người.
Trong thí nghiệm này, các mẫu huyết thanh đã được kết tủa protein, thu được
50 ml dung dịch. Dùng bước sóng phát hiện 256 nm, nhiệt độ cột 40 oC.
Đường chuẩn tuyến tính với nồng độ PQ huyết thanh từ 0,1 - 40 mg/l (r =
0,9999). Giới hạn phát hiện là 0,1 mg/l (S/N = 3). Độ lệch chuẩn (RSD) của
các mẫu chứng nồng độ thấp, trung bình và cao là trong vòng 3,061% 6,149%, độ lệch chuẩn giữa các lô 0,705% - 2,796. Phương pháp này là đơn
giản, nhạy cảm, chính xác, nhanh chóng và cũng chỉ ra rằng có thể được sử
dụng trong chẩn đoán lâm sàng.
Vì vậy định lượng Paraquat bằng phương pháp HPLC là phương pháp có
độ chính xác cao. Tuy nhiên phương pháp HPLC cần thời gian dài để phân
tích mẫu, phức tạp, cần người làm có kiến thức chuyên sâu về phân tích hóa
học và chi phí tốn kém.
Tại Trung tâm chống độc bệnh viện Bạch Mai, đã nghiên cứu định lượng
Paraquat huyết tương bằng thiết bị sắc ký lỏng hiệu năng cao Agilent 1200,
detector mảng Diode (DAD) (λ=259 nm). Cột pha đảo Agilent C8 (150 mm x
4,6 mm; 5 µm) và cột bảo vệ C8 (20 mm x 4,0 mm, 5 μm). Đệm gồm (natri
heptanesulfonat; KCl; polyethylenglycol; triethylamin; MeOH). Điều kiện xử
lý mẫu Paraquat ra khỏi nền mẫu huyết tương khi có triclo – acid acetic ly
tâm và lọc lấy dung dịch xác định trên hệ thống HPLC. Phương pháp phân
tích Paraquat trên nền mẫu huyết tương thu được phương trình đường chuẩn,
có giới hạn phát hiện là 0,013 µg/ml; giới hạn định lượng là 0,040 µg/ml [5],
[30], [31]. Sau đó đã tiến hành xét nghiệm thường quy định lượng Paraquat
huyết tương để phục vụ cho chẩn đoán và điều trị [5], [32].
- Phương pháp điện di mao quản


16

Điện di mao quản là phương pháp tách và phân tích các chất dựa trên sự
khác nhau về tốc độ di chuyển của các phần tử tích điện trong dung dịch chất
điện ly trong một mao quản hẹp dưới tác dụng của điện trường sinh ra từ
nguồn thế cao áp (hàng chục kV). Vào những năm 1930, kỹ thuật điện di mao
quản lần đầu được nghiên cứu bởi nhà hóa học người Thụy Điển Arne
Tiselius và sau đó công trình này đã được trao giải Nobel về hóa học năm
1948 [33]. Sau đó cùng với sự phát triển của các kỹ thuật tách, điện di mao
quản cũng được phát triển và được ứng dụng trong mọi lĩnh vực phân tích các
chất từ vô cơ đến hữu cơ, đặc biệt là trong lĩnh vực y và sinh học.
Phương pháp điện di mao quản có thể phân tích được hầu hết các chất
phân tích như các cation và anion vô cơ, các amino acid, các catecholamin,
dược phẩm, vitamin, cacbohydrat, peptid, protein (enzym, hormon, kháng
thể…), acid nucleic (DNA,RNA), polynoucleic… [34].
Thời gian di chuyển của các phần tử mang điện được dùng để định tính
các phần tử trong quá trình phân tích bằng điện di mao quản. Việc phân tích
định lượng sẽ dựa vào tín hiệu diện tích pic thu được sau quá trình điện di của
các phần tử tương ứng có trong mẫu phân tích.
Các kĩ thuật tách chất trong điện di mao quản bao gồm: Điện di mao quản
vùng, sắc kí mao quản gel, sắc kí mao quản điện học micelle, sắc kí điện di mao
quản, điện di mao quản đẳng điện, điện di mao quản đẳng tốc độ [34], [33].


17

Hình 1.4: Sơ đồ cấu tạo hệ thiết bị điện di mao quản
Trong các kỹ thuật tách điện di, điện di mao quản vùng đang là công cụ
phổ biến trong việc phân tích vì cơ chế tách đơn giản và phù hợp với các ion.
Phương pháp này được tiến hành bằng cách bơm một lượng mẫu nhỏ vào một
mao quản hẹp chứa đầy dung dịch đệm điện di. Sau đó áp một điện thế cao
xuyên qua toàn bộ chiều dài của mao quản thông qua hai điện cực platin được
đặt vào hai đầu mao quản. Các ion trong mẫu chất phân tích sẽ di chuyển về
một điện cực. Vận tốc của các ion sẽ phụ thuộc vào kích thước và điện tích
của ion đó. Quá trình tách sau đó sẽ dựa vào tỷ lệ giữa điện tích/ kích thước
của các ion phân tích trong mẫu. Tỷ lệ này càng lớn thì ion di chuyển càng
nhanh dưới tác dụng của điện trường và ngược lại các ion có tỷ lệ này càng bé
thì di chuyển càng chậm. Do vậy các ion sẽ tách khỏi nhau sau khi đi qua mao
quản dựa trên lực của sóng điện trường có điện thế cao.
Sau khi điện di mao quản được phát hiện, các ứng dụng để phân tích
Paraquat cũng được thực hiện. Nguyên tắc của phương pháp CE là sự chuyển
động của điện tích trong các mao quản khi áp dụng điện áp cao. Trong môi
trường nước Paraquat là một cation, do đó điện di mao quản có thể được áp


18

dụng để xác định trực tiếp Paraquat [26], [33]. Giới hạn nồng độ định lượng
được là 0,5 μg/ml [26], [35].
Bảng 1.1: So sánh ưu nhược điểm của HPLC và CE
HPLC
CE
- Chính xác: Độ nhạy, độ đặc- Máy móc đơn giản, dễ thực hiện
- Rẻ tiền, nhanh chóng
Ưu điểm hiệu cao
- Không yêu cầu về người làm
Nhược - Cần người có trình độ
- Máy móc phức tạp
điểm - Đắt tiền

- Giới hạn phát hiện và giới hạn
định lượng cao

HPLC là phương pháp sử dụng một thuốc thử cặp ion như pha động sẽ
được áp dụng trong phòng thí nghiệm của các bệnh viện lớn. Ngược lại, để chẩn
đoán sớm, và đưa ra tiên lượng cho những bệnh nhân ngộ độc Paraquat tại bệnh
viện tuyến cơ sở thì CE lại là phương pháp được sử dụng phổ biến hơn.
1.2.3.2. Các xét nghiệm khác
Bên cạnh các xét nghiệm về tìm Paraquat trong cơ thể, các xét nghiệm
khí máu động mạch, sinh hóa và tổng phân tích tế bào máu nên được làm
hàng ngày để đánh giá mức độ nặng, mức độ suy tạng và theo dõi bệnh nhân.
Có thể gặp một số bất thường về cận lâm sàng như:
- Huyết học: tăng bạch cầu, bạch cầu đa nhân trung tính do hoạt hóa cơ
chế viêm. Có thể gặp tình trạng cô đặc máu. Methemoglobin với tan máu đã
được báo cáo tuy nhiên cơ sở rõ ràng thì chưa được biết tới.
- Sinh hóa máu: Ure, creatinin tăng. Có thể tăng creatinin nhanh khác
thường không tương ứng với tăng ure nguyên nhân là do trong thời gian đầu
với tính chất ngộ độc, tăng dị hóa rất nhanh dẫn tới tăng creatinin đơn thuần
chỉ là tổn thương cầu thận cấp chứ chưa ảnh hưởng đến chức năng thận. Tăng
GOT, GPT, Bilirubin. CK tăng trong chẩn đoán tổn thương sợi cơ vân [11].
Tăng Amylase và Lipase có thể gặp và giúp chẩn đoán viêm tụy cấp. Các


19

nghiên cứu trên thế giới cũng nhận thấy rằng có thể có tình trạng viêm tụy
cấp, nguyên nhân chưa rõ ràng, có giả thuyết đưa ra do giảm tưới máu đến tụy
và cơ chế độc tế bào do Paraquat [11], [36].
- Khí máu: tình trạng nhiễm toan hóa máu có thể pH chưa thay đổi do tác
động của hô hấp bù trừ. Giảm oxy hóa máu PaO2 và PaO2/FiO2 giảm, PaCO2
tăng.
- Xquang ngực nên được làm khi có nghi ngờ tràn khí màng phổi, tràn
khí trung thất, xơ phổi. Chụp cắt lớp vi tính ngực rất có giá trị trong phát hiện
sớm xơ phổi hoặc đánh giá tổn thương lâu dài. Những thay đổi trên Xquang
ngực có thể rất rõ ràng, đầu tiên là xuất hiện những nang có đường mờ bao
quanh, sau đó là đông đặc phổi, đặc biệt là vùng quanh rốn phổi [11].
1.2.4. Điều trị
Trước khi tiến hành cấp cứu bệnh nhân ngộ độc Paraquat cần nhận thức
rõ thời gian trong ngộ độc Paraquat chính là vàng. Cần khẩn trương tiến hành
các biện pháp điều trị một cách bài bản và hệ thống. Tránh xu hướng vội chuyển
bệnh nhân lên tuyến trên để lọc máu hấp phụ trong khi bỏ qua các biện pháp tại
chỗ vốn có thể là cốt lõi trong cứu sống bệnh nhân. Vì vậy định lượng nồng độ
Paraquat huyết tương có vai trò quan trọng trong chẩn đoán và điều trị tại các
tuyến y tế cơ sở bởi đó thường nơi đầu tiên các bệnh nhân nhập viện.
1.2.4.1. Các biện pháp hạn chế hấp thu [14], [37]
Mặc dù loại bỏ chất độc qua đường tiêu hoá chưa bao giờ được chứng
minh là thay đổi được kết quả cuối cùng của ngộ độc paraquat nhưng nếu
thực hiện sớm có lẽ là một biện pháp có giá trị nhất hiện nay trong các trường
hợp tiếp xúc đường tiêu hoá. Fuller’s earth đã từng được lựa chọn nhưng than
hoạt dễ kiếm hơn và có hiệu quả không kém. Cần dùng than hoạt 100g với
người lớn và 1g/kg cho trẻ em trừ khi có chống chỉ định như nôn nhiều không
kiểm soát được hoặc bỏng nặng niêm mạc miệng. Dùng than hoạt đa liều
chưa được nghiên cứu trong ngộ độc các thuốc trừ cỏ nhóm bipyridyl tuy
nhiên cách dùng than hoạt này sẽ không có hại một khi nôn được kiểm soát


20

tốt. Dùng tổng cộng 3 liều, mỗi liều cách nhau 2 giờ. Trong điều kiện tại hiện
trường xảy ra ngộ độc, ví dụ tại cánh đồng, không có các thuốc giải độc thông
thường này thì có thể tạm thời cho bệnh nhân uống nước pha đất sét (pha tới
mức đặc sánh) sau khi đã gây nôn thì cũng có tác dụng tốt.
1.2.4.2. Tăng thải trừ chất độc [38]
 Bài niệu tích cực: Truyền dịch, lợi tiểu đảm bảo 200ml/h.
 Lọc hấp phụ máu : Lọc máu hấp phụ tăng đào thải Paraquat ra khỏi cơ
thể có tác dụng lọc đến 90%. Các biện pháp lọc máu khác : thận ngắt quãng,
siêu lọc máu, thẩm tách máu liên tục, thay huyết tương không có hiệu quả
thực sự trong đào thải Paraquat máu.
Cơ chế lọc máu hấp phụ:

Hình 1.5: Sơ đồ lọc máu hấp phụ
Cơ chế: Máu lấy từ cơ thể qua một catheter đặt vào tĩnh mạch lớn của cơ
thể thường là tĩnh mạch đùi, tĩnh mạch cảnh hoặc tĩnh mạch dưới đòn. Máu sẽ
đi vào cột lọc bề mặt phủ chất hấp phụ như than hoạt tính, hay resin hay
adsorbin. Chất độc được giữ lại ở màng lọc còn máu sau khi lọc sạch độc chất
sẽ trở về cơ thể. Toàn bộ vòng tuần hoàn ngòai cơ thể được thực hiện bởi các
bơm máu bên ngoài thường là phía trước quả lọc. Khi độc chất gắn bão hòa


21

lên toàn bộ bề mặt quả hấp phụ, quả hấp phụ không còn diện tích hữu ích,
máu không thể tiếp tục lọc nữa, các lỗ lọc hẹp lại dần và dẫn đến tắc quả lọc
và phải thay quả lọc mới. Thời gian hoạt động mỗi quả lọc phụ thuộc diện
tích chất hấp phụ và lượng độc chất có trong máu.
Quả lọc HA230
Là quả lọc có nguyên lý điều trị theo cơ chế hấp phụ độc chất lên bề mặt
tiếp xúc gắn chất hấp phụ (giống quả lọc Absorba 300, Prisma Flex) nhưng có
những đặc điểm khác biệt căn bản sau:
Chất hấp phụ có bản chất là resin, tên khoa học: styrene divinyl benzene
có công thức hóa học như sau:

Hình 1.6: công thức hóa học resin
Resin ưu thế hấp phụ tốt các chất tan trong lipid trong khi than hoạt hấp
phụ tốt các chất tan trong nước. Paraquat là chất tan nhiều trong lipid. Đây là
đặc điểm nổi bật của quả lọc resin. Theo nghiên cứu của Yamashita resin có
khả năng hấp phụ paraquat tốt hơn than hoạt gấp 15 lần .


22

Vì nồng độ đỉnh của paraquat trong máu đạt được sau uống 2 giờ, trong
vòng 4 giờ sau uống, paraquat khuếch tán vào các tế bào biểu mô phế nang,
tất cả các biện pháp nhằm tăng thải trừ paraquat đều phải được bắt đầu tiến
hành càng sớm càng tốt. Lọc máu hấp phụ qua cột than hoạt là một biện pháp
điều trị còn tranh cãi trong điều trị ngộ độc các thuốc trừ cỏ nhóm bipyridyl
có thể gây tử vong. Dựa trên lý thuyết là paraquat mặc dù đi vào phổi nhanh
chóng, nhưng thể tích phân bố 1,2-1,6L/kg và gắn với protein kém nên nhiều
tác giả đã cố gắng tiến hành lọc máu hấp phụ, hemodialysis, bài niệu cưỡng
bức để trực tiếp loại bỏ chất độc miễn là tiến hành rất sớm hoặc nồng độ
paraquat trong máu thuộc đường gianh giới tử vong. Widdop gây độc
paraquat cho chó với liều thấp 10mg/kg, sau đó lọc máu hấp phụ trong vòng 6
giờ sau uống thấy cải thiện tỷ lệ tử vong [39]. Hampson thử nghiệm trên chó
thấy tất cả con vật bị ngộ độc paraquat với liều gây chết khi được lọc máu hấp
phụ sau uống 12 giờ đều đã chết bất kể thời gian lọc kéo dài bao lâu, chỉ 50%
trong số các con vật được lọc máu trong vòng 2 giờ sau uống mới sống sót
[40]. Do đó nếu lọc máu sau 6 giờ, tỷ lệ tử vong không được cải thiện. Suzuki
“lọc máu hấp phụ tích cực” (ngày đầu tiên lọc liên tục 10 giờ hoặc hơn) trên
40 bệnh nhân trong vòng 15 giờ sau uống paraquat thấy có kéo dài thời gian
sống của bệnh nhân nhưng không cải thiện tỷ lệ tử vong. Như vậy, lọc máu
hấp phụ được tiến hành sớm, 4-6 giờ sau khi bệnh nhân uống paraquat, có thể
là một biện pháp có vai trò rõ ràng trong điều trị hiện nay [14].
Chạy thận nhân tạo (Hemodialysis) có thể được tiến hành vì suy thận
cấp nhưng cả hemodialysis và lọc màng bụng đều không có hiệu quả trong
việc làm tăng độ thanh thải chất độc.
Hiện nay tại trung tâm Chống độc – Bệnh viện Bạch Mai đang áp dụng
phác đồ lọc máu bằng quả lọc resin HA230.
1.2.4.3. Liệu pháp ức chế miễn dịch


23

Rất nhiều bệnh nhân sống sót sau 24 - 72 giờ, sau đó xuất hiện tổn thương
phổi dạng viêm phổi kẽ sau đó tiến triển thành xơ phổi, khiến bệnh nhân tử
vong. Một số bệnh nhân may mắn sống sót thì phải hô hấp với phổi hạn chế do
xơ phổi. Để đề phòng hình thành xơ phổi, rất nhiều tác giả đề nghị biện pháp
điều trị ức chế miễn dịch với cyclophosphamid và methylprednisolon liều cao
Rất nhiều tác giả khác nhau đề nghị các phác đồ thuốc ức chế miễn dịch
khác nhau và mang lại các kết quả khác nhau. Có thể tóm lược một số nghiên
cứu điển hình về sử dụng thuốc ức chế miễn dịch như sau :
Addo và cs (1984) lần đầu tiên đề xuất liệu pháp ức chế miễn dịch liều
cao với dexamethaxone 8mg mỗi 8 giờ (24 mg/24giờ) trong 2 tuần sau đó
chuyển dạng uống trong 2 tuần. Kết hợp cyclophosphamid 1,66 mg/kg mỗi 8
giờ tối đa 4 gram trong 4 tuần. Tỉ lệ sống sót lên tới 75%, tuy nhiên đây là
nghiên cứu không ngẫu nhiên và không có nhóm đối chứng. Do vậy tỉ lệ sống
quá cao 75% gây ra rất nhiều nghi ngờ và tranh cãi [41].
Botella và cs (2000) trong một nghiên cứu có nhóm đối chứng áp dụng
phác đồ giống hệt Addo và đã thực hiện thì thấy tỉ lệ tử vong là 55,6%, tỉ lệ tử
vong của nhóm chứng là 90,9%. Kết quả này tuy không ấn tượng bằng nghiên
cứu của Addo nhưng rất khả quan nếu so với nhóm đối chứng không được áp
dụng phác đồ ƯCMD [42].
Đến 2006, Lin và cs thực hiện nghiên cứu với methylprednisolon liều 15
mg/kg trong 24 giờ trong 3 ngày, cyclophosphamid 15 mg/kg/ngày trong 2
ngày. Sau đó dexamethasone với liều 20 mg trong 24 giờ cho đến khi PaO2 >
80 mmHg. Lặp lại liều methylprednisolon 1g tiêm tĩnh mạch trong 24 giờ
trong 3 ngày và cyclophosphamid 15mg/kg tron 1 ngày nếu PaO2<60 mmHg.
Kết quả khi áp dụng phác đồ này cho thấy tỉ lệ tử vong giảm xuống từ 85,7%
ở nhóm không dùng ƯCMD xuống còn 31,3% ở nhóm ƯCMD [43].
Phác đồ ƯCMD đang được áp dụng tại TTCĐ bệnh viện Bạch Mai thống


24

nhất như sau [43]:
 Methylprednisolon: 15mg/kg/ngày (pha với 200ml glucose 5%, truyền
TM 2 giờ) trong 3 ngày và:
 Cyclophophamide: 15mg/kg/ngày (pha với 200ml glucose 5%, truyền
TM 2 giờ) trong 2 ngày.
 Sau đó: Dexamethasone tiêm TM 8mg/lần, 3 lần/ngày trong 14 ngày,
sau đó giảm dần liều chuyển dạng uống trong 2 tuần và ngừng.
 Nếu PaO2 < 60mmHg: dùng lại ngay methylprednisolon như trên
trong 3 ngày, cyclophosphamide liều như trên trong 1 ngày (chỉ nhắc lại thuốc
này nếu lần dùng trước cách xa trên 14 ngày và bạch cầu >3G/l).
1.2.4.4. Điều trị hỗ trợ
 Về vấn đề thở oxy: theo cơ chế gây độc, Paraquat phản ứng với oxy
và NADPH sinh ra chất oxy hóa khử là superoxid từ đó gây độc tế bào. Do
vậy trong điều trị ngộ độc Paraquat lưu ý không cho thở oxy một cách tùy tiện
vì thở oxy sẽ làm bệnh tiến triển nhanh hơn và nặng hơn [14].
 Chỉ cung cấp thêm oxy khi PaO2 bệnh nhân giảm thấp <40mmHg
hoặc SpO2 <80%. Việc hỗ trợ oxy lúc này thường thông qua thở máy vì bệnh
nhân thường có chỉ định đặt ống nội khí quản
- Các thuốc bao bọc niêm mạc và giảm tiết dịch vị: sử dụng các thuốc
ức chế bơm proton và ức chế bài tiết dịch vị, các thuốc bao bọc niêm mạc như
gastropulgit. Ưu tiên dùng các thuốc theo đường tĩnh mạch do bệnh nhân tổn
thương niêm mạc miệng họng và đường tiêu hóa. Việc dùng các thuốc đường
miệng tăng nguy cơ tổn thương tại chỗ đồng thời giảm khả năng hấp thu và
phát huy tác dụng của thuốc [13].
1.2.4.5. Điều trị khác
 Giảm đau: khi bệnh nhân đau nhiều, chủ yếu đau tại chỗ. Có thể
truyền paracetamol hoặc chế phẩm của morphin nếu bệnh nhân đau nhiều.


25

Không giảm đau bằng các chế phẩm phi steroid do tăng nguy cơ tổn thương
dạ dày.
 Lipid tĩnh mạch: dùng lipid 20% x 500 ml/ngày, truyền tĩnh mạch
chậm liên tục 50 ml/giờ. Truyền nhanh có thể gây tụt huyết áp. Ngoài tác
dụng dinh dưỡng còn có tác dụng giam giữ Paraquat trong máu chờ lọc hấp
phụ. Tác dụng của lipid 20% vẫn còn đang nghiên cứu và chưa có nhiều
nghiên cứu ủng hộ lý thuyết này.
1.2.5. Tiên lượng
Mức độ nặng và tiên lượng của bệnh nhân ngộ độc Paraquat được xác
định đầu tiên dựa vào lượng uống. Tuy nhiên trong hầu hết các trường hợp, rất
khó để biết được chính xác lượng Paraquat uống. Trong nghiên cứu của
Mohammad và cộng sự cho rằng uống ít hơn 25ml có tiên lượng tốt hơn [6]. Y
văn thế giới công nhận rằng với một lượng Paraquat nồng độ 20% từ 10 – 20 ml
cũng có thể gây tử vong do xơ phổi và suy đa tạng tiến triển [1], [2], [44]. Về
lâm sàng của ngộ độc Paraquat đã được phân loại theo ba mức độ [1], [6]:
(1) Ngộ độc mức độ nhẹ (lượng uống <20 mg/kg cân nặng) ở những bệnh
nhân này sẽ có triệu chứng về đường tiêu hóa và thường sống sót
(2) Ngộ độc mức độ nặng (lượng uống 20 – 40 mg/kg cân nặng), ở những
bệnh nhân này thường có suy thận cấp tiên triển, viêm gan cấp, tổn
thương phổi cấp, xơ phổi tiến triển nhanh và thường chết trong vòng 2 –
3 tuần là hậu quả của suy hô hấp
(3) Ngộ độc mức độ nguy cấp (lượng uống >40 mg/kg cân nặng), ở những
bệnh nhân này thường có suy đa tạng dẫn đến tử vong trong vài giờ đến
vài ngày sau khi ngộ độc.
Trong nghiên cứu của mình Mohammad cho rằng các yếu tố quan trọng
làm tăng tỷ lệ tử vong của bệnh nhân ngộ độc Paraquat là lượng uống nhiều,
nôn mửa, rối loạn ý thức, cần phải nằm tại ICU, tăng bạch cầu, có triệu chứng
của đường hô hấp, suy gan, suy thận, hạ huyết áp và sốc tim, phải sử dụng


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×