Tải bản đầy đủ

ĐÁNH GIÁ mức độ LOÃNG XƯƠNG ở BỆNH NHÂN VIÊM LOÉT đại TRỰC TRÀNG CHẢY máu

B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI

B Y T

-----***-----

NGUYN VN THNG

Đánh giá mức độ loãng xơng ở bệnh
nhân
viêm loét đại trực tràng chảy máu

LUN VN THC S Y HC

H NI - 2017


B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI


B Y T

-----***-----

NGUYN VN THNG

Đánh giá mức độ loãng xơng ở bệnh
nhân
viêm loét đại trực tràng chảy máu
Chuyờn ngnh : Ni khoa
Mó s

: 60720140

LUN VN THC S Y HC

Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. Nguyn Th Võn Hng

H NI - 2017


LỜI CẢM ƠN
Luận vặn này được hoàn thành bằng sự nỗ lực của tôi cùng với sự giúp
đỡ của nhiều cá nhân, tập thể. Nhân dịp bảo vệ luận văn tôi xin trân trọng
bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
- Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau Đại học, Bộ môn Nội - Tổng
hợp trường Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và thực
hiện đề tài.
- Cán bộ, nhân viên khoa Tiêu hóa - Bệnh viện Bạch Mai đã giúp đỡ
tôi trong thời gian nghiên cứu.
- Ban Giám đốc, tập thể khoa Tiêu hóa - Bệnh viện Đa khoa tỉnh
Thanh Hóa đã tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất cho tôi trong suốt quá trình
học tập và nghiên cứu.
- Xin trân trọng cảm ơn PGS.TS. Nguyễn Thị Vân Hồng, Phó trưởng
khoa Tiêu hóa Bệnh viện Bạch Mai, trưởng phân môn bộ môn Nội - Tổng
hợp, người thầy rất mực tận tâm đã hướng dẫn và tạo mọi điều kiện thuận lợi
cho tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn.
- Xin trân trọng cảm ơn các thầy cô trong hội đồng thông qua đề
cương, đã giúp tôi có định hướng đúng đắn trước khi tiến hành nghiên cứu.
Cuối cùng tôi xin gửi lời biết ơn sâu sắc tới gia đình, những người
thân, bạn bè, đồng nghiệp đã luôn động viên, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình
học tập vừa qua.
Hà Nội, ngày 7 tháng 11 năm 2017
Nguyễn Văn Thắng


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Nguyễn Văn Thắng, học viên cao học khóa XXIV, chuyên
ngành Nội khoa, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan:
1. Đây là nghiên cứu của tôi, thực hiện dưới sự hướng dẫn khoa học của
PGS.TS. Nguyễn Thị Vân Hồng
2. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn trung thực và
khách quan, do tôi thu thập và thực hiện tại Bệnh viện Bạch Mai một
cách khoa học và chính xác.
3. Kết quả nghiên cứu của luận văn này chưa được đăng tải trên bất kỳ
một tạp chí hay một công trình khoa học nào.

Hà Nội, tháng 11 năm 2017
Tác giả luận văn

Nguyễn Văn Thắng


CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BMD:

Bone Mineral Density (mật độ xương)

BMI:

Body Mass Index (chỉ số khối cơ thể)

BN:

Bệnh nhân

BCĐNTT:

Bạch cầu đa nhân trung tính

XQ:

X Quang

CRP:

C-reactive protein – Protein C phản ứng

Cs:

Cộng sự

DXA:

Dual Energy Xray Absorptiometry
(hấp thụ tia X năng lượng kép)

ĐT:

Đại tràng

IBD:

Inflammatory bowel disease (bệnh viêm ruột)

IL:

Interleukine

LX:

Loãng xương

MBH:

Mô bệnh học

TB:

Tế bào

VLĐTT chảy máu:

Viêm loét đại trực tràng chảy máu

SD:

Standard deviation ( độ lệch chuẩn)

SGA:

Subjective Global Assessment

WHO:

World health organization
(Tổ chức y tế thế giới)


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................3
1.1. Đại cương về viêm loét đại trực tràng chảy máu....................................3
1.1.1. Khái niệm và dịch tễ.........................................................................3
1.1.2. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ.................................................3
1.1.3. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của VLĐTT chảy máu............5
1.1.4. Chẩn đoán xác định VLĐTT chảy máu..........................................12
1.1.5. Biến chứng của VLĐTT chảy máu.................................................15
1.1.6. Phân loại mức độ bệnh viêm loét đại trực tràng chảy máu.............15
1.1.7. Điều trị VLĐTT chảy máu..............................................................18
1.2. Bệnh loãng xương.................................................................................19
1.2.1. Định nghĩa loãng xương..................................................................19
1.2.2. Phân loại loãng xương....................................................................20
1.2.3. Cấu trúc xương và cơ chế bệnh sinh loãng xương..........................21
1.2.4. Các yếu tố ảnh hưởng tới mật độ xương.........................................22
1.2.5. Triệu chứng học của LX..................................................................24
1.2.6. Chẩn đoán loãng xương..................................................................25
1.2.7. Điều trị loãng xương.......................................................................25
1.3. Tình trạng loãng xương ở bệnh nhân viêm loét đại trực tràng chảy máu. . .27
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............29
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................29
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.......................................................29
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân.........................................................30
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................31
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................31


2.2.2. Cỡ mẫu............................................................................................31
2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu..........................................................31
2.2.4. Các tiêu chuẩn đánh giá..................................................................33
2.3. Xử lý số liệu..........................................................................................34
Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................36
3.1. Khảo sát chỉ số T-score ở bệnh nhân VLĐTT chảy máu......................36
3.1.1. Theo tuổi.........................................................................................36
3.1.2. Theo giới.........................................................................................36
3.1.3. Theo BMI........................................................................................36
3.1.4. Theo các mức độ nặng của bệnh.....................................................36
3.2. So sánh kết quả chỉ số T-score ở bệnh nhân VLĐTT chảy máu với các
mức độ nặng của bệnh.........................................................................36
3.2.1. So sánh với mức độ nặng theo phân loại của Truelove và Witts....36
3.2.2. So sánh với mức độ nặng theo phân loại của Baron.......................36
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN...............................................................37
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................38
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ.................................................................................38
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Phân loại mức độ bệnh theo tiêu chuẩn của Truelove và Witts......17
Bảng 1.2: Phân loại mức độ VLĐTT chảy máu theo Sutherland và cs...........17
Bảng 2.1: Đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo BMI......................................33
Bảng 2.2: Phân loại mức độ nặng theo Truelove và Witts.............................33


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: ĐT dạng ống chì................................................................................8
Hình 1.2: ĐT mất nếp nhăn, giả polyp..............................................................8
Hình 1.3: ĐT bình thường...............................................................................11
Hình 1.4: VLĐTT chảy máu mức độ nhẹ........................................................11
Hình 1.5: VLĐTT chảy máu mức độ vừa........................................................11
Hình 1.6: VLĐTT chảy máu mức độ nặng......................................................11
Hình 1.7: Cơ chế chu chuyển xương bình thường..........................................22


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm loét đại trực tràng chảy máu (VLĐTT chảy máu) là bệnh mạn tính,
kéo dài, hay tái phát, gây nhiều biến chứng và có tỉ lệ tử vong cao. Bệnh có tỷ
lệ thay đổi theo chủng tộc người và tùy từng vùng địa lý khác nhau. Bệnh hay
gặp ở người da trắng và người Do thái [1]. Hiện nay khá phổ biến ở các nước
châu Âu và châu Mỹ nhưng hiếm gặp ở châu Phi, châu Á. Thời gian gần đây
bệnh đang có su hướng tăng lên tại các nước châu Á, trong đó có Việt Nam và
trở thành mối quan tâm của nhiều thầy thuốc, đặc biệt là các thầy thuốc
chuyên ngành tiêu hóa.
Bệnh không chỉ nan giải về mặt điều trị mà nó còn khó khăn trong việc
kiểm soát các biến chứng. Giai đoạn tiến triển của bệnh có thể gặp hội chứng
(HC) lâm sàng tiêu chảy – phân máu, HC nhiễm trùng, HC kém hấp thu, làm
ảnh hưởng đến quá trình hấp thu các chất dinh dưỡng qua đường tiêu hóa một
cách đáng kể. Trong đó phải kể đến một số yếu tố vi lượng thiết yếu như các
loại vitamin D, calci, phospho, là những vi chất cần thiết cho quá trình tạo
xương. Ngoài ra việc điều trị gần như bắt buộc bằng corticoid dài ngày với
những tác dụng phụ lên quá trình tạo xương sẽ làm cho mật độ xương bị giảm
gây loãng xương.
Ngày nay loãng xương (LX) là một vấn đề mang tính thời sự, được nhiều
người quan tâm đến. Bệnh thường diễn biến âm thầm, không có triệu chứng
gì đặc biệt nên rất khó phát hiện, chỉ được chẩn đoán khi bệnh đã nặng hoặc
có biến chứng gãy xương. Lúc đó việc điều trị chủ yếu là điều trị triệu chứng
và điều trị hậu quả do bệnh loãng xương gây ra, và cũng chỉ góp phần làm
giảm sự tiến triển của bệnh. Do vậy, việc phát hiện sớm tình trạng loãng
xương và dự phòng loãng xương ở những bệnh nhân có nguy cơ cao là điều
hết sức quan trọng.


2

Trên thế giới cũng có nhiều nghiên cứu về đánh giá mật độ xương trên
các bệnh viêm ruột (IBD) nói chung và VLĐTT chảy máu nói riêng. Các
nghiên cứu đã khẳng định mối liên quan giữa bệnh LX và IBD, tỷ lệ LX ở
IBD cao hơn hẳn so với nhóm quan sát không có bệnh IBD, và hậu quả của
nó là làm giảm tuổi thọ, giảm chất lượng cuộc sống và tăng tỷ lệ tử vong so
với nhóm còn lại. Theo báo cáo của Walldorf J1, Krummenerl A và cộng sự
loãng xương là một biến chứng thường gặp của bệnh IBD. Nó có thể liên
quan đến chính bản thân bệnh IBD hoặc với liệu pháp điều trị của nó. Nghiên
cứu được tiến hành trên 174 bệnh nhân (59 nam, 115 nữ ), tỷ lệ mật độ
khoáng xương BMD (bone minenal density) bị suy giảm ở 38,5% số bệnh
nhân này. Bệnh nhân nam được chẩn đoán thường bị thiếu xương hoặc loãng
xương hơn nữ (55,9% so với 29,6%, p = 0,03) và nguy cơ mắc bệnh xương so
sánh với phụ nữ sau mãn kinh. Ngoài ra, thời gian điều trị bằng corticosteroid
và IBD đã được xác định là yếu tố nguy cơ loãng xương. Theo dõi bằng
phương pháp hấp phụ tia X năng lượng kép (DEXA scan) chứng minh một sự
suy giảm chung của BMD ở những bệnh nhân với kết quả ban đầu bình
thường [2].
Tại Việt Nam, cũng có nhiều những nghiên cứu về loãng xương, trong
đó có nghiên cứu về loãng xương ở phụ nữ mãn kinh, loãng xương ở trẻ em
suy dinh dưỡng, loãng xương ở bệnh nhân thấp khớp... Tuy nhiên theo hiểu
biết của chúng tôi hiện chưa có nghiên cứu nào ở bệnh nhân VLĐTT chảy
máu. Vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Đánh giá mức độ loãng xương ở
bệnh nhân viêm loét đại trực tràng chảy máu” nhằm mục tiêu:
1. Khảo sát chỉ số T-score ở bệnh nhân viêm loét đại trực tràng chảy máu.
2. So sánh kết quả chỉ số T-score ở bệnh nhân viêm loét đại trực tràng
chảy máu theo mức độ nặng của bệnh.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cương về viêm loét đại trực tràng chảy máu
1.1.1. Khái niệm và dịch tễ
Bệnh viêm ruột (Inflammatory Bowel Diseases - IBD) gồm hai thể bệnh
chính là: viêm loét đại trực tràng chảy máu và Crohn.
Viêm loét đại trực tràng chảy máu là một thể bệnh của IBD, với đặc
điểm của các đợt viêm tái phát niêm mạc đại tràng không liên quan tới nhiễm
trùng đường tiêu hóa hoặc sử dụng thuốc chống viêm không steroid [3]. Đây
là bệnh viêm mạn tính có tính chất tự miễn, gây loét, chảy máu đại trực tràng,
tổn thương chủ yếu ở trực tràng và đại tràng phải.
Bệnh hay gặp ở châu Âu, ít gặp ở châu Á. Ở Mỹ, có khoảng 250.000 –
500.000 người mắc bệnh, với tỷ lệ mắc bệnh là 2 – 7/ 100.000 dân mỗi năm.
Tỷ lệ mắc bệnh nam/nữ xấp xỉ bằng 1 [1].
Thời điểm khởi phát bệnh hay gặp nhất là từ 15 – 40 tuổi. Tuy nhiên,
bệnh có thể xảy ra ở bất kỳ tuổi nào, có khoảng >15% số bệnh nhân ở thời
điểm chẩn đoán có tuổi trên 60 tuổi [4].
Trước đây, VLĐTT chảy máu ít gặp ở Việt nam, nhưng gần đây bệnh
đang có xu hướng gia tăng.
1.1.2. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ
Nguyên nhân gây bệnh hiện nay vẫn chưa được xác định rõ ràng. Nhiều
nghiên cứu chỉ ra bệnh có liên quan đến các yếu tố gia đình hoặc di truyền,
nhiễm khuẩn, miễn dịch và tâm lý, môi trường [1].
1.1.2.1. Gen
Khoảng 20% BN có người thân trong gia đình bị bệnh viêm ruột mạn
tính tự phát [5]. Một số nghiên cứu chỉ ra có sự liên quan mật thiết giữa gen


4

HLA lớp 2 với VLĐTT chảy máu. Trong một nghiên cứu ở Nhật, các tác giả
nhận thấy những người có gen HLA-DRB1*1502 (DR2) có nguy cơ mắc
bệnh cao hơn những người có gen DR4 [6].
1.1.2.2. Vi khuẩn
Nhiễm khuẩn có thể liên quan đến sự khởi phát hay đợt tái phát của
bệnh. Bệnh tái phát thường liên quan đến nhiễm trùng đường ruột, gồm
Clostridium difficile, E. Coli và Salmonella, Shigella, Campylobacter [7].
1.1.2.3. Miễn dịch
Hai tự kháng thể: pANCA (perinuclear antineutrophil cytoplasmic
antibodies) và ASCA (anti – Sacharomyces cerevisiae antibodies).
pANCA dương tính ở 40% BN Crohn và 80% BN VLĐTT chảy máu. Tỷ
lệ pANCA dương tính cao hơn ở những BN có kết hợp viêm xơ chít hẹp
đường mật tiên phát [8].
1.1.2.4. Môi trường
Chế độ ăn (sữa), thuốc tránh thai, thuốc lá…có ảnh hưởng tới những đợt
tiến triển bệnh.
Những người hút thuốc lá có nguy cơ mắc VLĐTT chảy máu thấp hơn
những người không hút thuốc lá 40%, do Nicotine có tác dụng ức chế hoạt động
của TB Th2 dẫn tới giảm nồng độ của IL-1 và IL-8 . Trong một số nghiên cứu
khác, người ta nhận thấy hút thuốc lá làm giảm nguy cơ mắc bệnh VLĐTT chảy
máu, thậm chí còn được coi là một yếu tố làm thuyên giảm triệu chứng bệnh
trong những đợt tiến triển, nhưng lại tăng nguy cơ mắc bệnh Crohn [9-11].
Những phụ nữ dùng thuốc tránh thai có nguy cơ mắc bệnh cao gấp 2,5 lần so
với những phụ nữ không dùng thuốc tránh thai [11-13].
1.1.2.5. Tâm lý, sinh lý
Căng thẳng về thể lực, stress tinh thần, hoạt động tình dục quá mức cũng
là những yếu tố góp phần thúc đẩy hoặc làm nặng các triệu chứng.


5

1.1.3. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của VLĐTT chảy máu
1.1.3.1. lâm sàng
Bệnh có thể khởi phát từ từ hoặc đột ngột với các triệu chứng lâm sàng
rầm rộ như đại tiện phân lỏng nhiều lần trong ngày, có thể kèm theo phân
nhày máu, đau bụng, sốt [4].
Đại tiện phân nhày máu: trong đợt tiến triển bệnh nhân thường có số
lần đại tiện tăng lên trong ngày, có thể tới 20 lần/ngày. Về tính chất phân:
phân lỏng có thể kèm theo phân nhầy hoặc có dây máu hoặc máu đỏ tươi tuỳ
mức độ bệnh. Những trường hợp đại tiện phân máu, dây máu thì thường có
tổn thương rộng và trên cao. Những trường hợp đại tiện phân máu đỏ tươi
thường là tổn thương đoạn thấp như trực tràng hoặc đại tràng sigma. Nhiều
trường hợp có đại tiện phân máu nhưng không nhìn thấy bằng mắt thường mà
phải qua xét nghiệm soi phân mới phát hiện được. Tuy nhiên có khoảng 30%
trường hợp VLĐTT chảy máu với viêm loét trực tràng hoặc viêm loét trực
tràng và đại tràng sigma có triệu chứng đại tiện phân táo [14].
Đau bụng: đau hố chậu trái nếu tổn thương ở ĐT sigma hoặc ĐT xuống,
có khi đau lan tỏa khắp bụng hoặc dọc khung ĐT. Bệnh nhân có thể đau quặn
bụng hoặc chỉ đau âm ỉ. Cũng có trường hợp bệnh nhân không có triệu chứng
đau bụng.
Tình trạng toàn thân
Sốt: trong các đợt tiến triển, bệnh nhân có thể có sốt nhẹ hoặc sốt cao
tuỳ theo tình trạng bệnh.
Gầy sút cân: thường do tình trạng suy dinh dưỡng kéo dài. Bệnh nhân
thường có cảm giác mệt mỏi, chán ăn và không ăn được nhiều. Gầy sút cân
thường xảy ra ở những bệnh nhân có tổn thương rộng và trên cao.
Rối loạn nước và điện giải: đại tiện phân lỏng hoặc phân nhày máu với
số lượng nhiều có thể gây nên tình trạng mất nước và điện giải. Đây là những


6

dấu hiệu phản ánh tình trạng nặng của bệnh. Giảm kali máu gây chướng bụng,
liệt ruột cơ năng và có thể tăng nguy cơ phình giãn đại tràng nhiễm độc.
Thiếu máu: là dấu hiệu hay gặp ở bệnh nhân VLĐTT chảy máu. Có
khoảng 1/3 số bệnh nhân VLĐTT chảy máu có huyết sắc tố < 120 g/l. Có rất
nhiều nguyên nhân dẫn đến tình trạng thiếu máu ở bệnh nhân VLĐTT chảy
máu. Mất máu mạn tính qua đường tiêu hoá dẫn tới thiếu máu thiếu sắt. Một
số các cytokines viêm có thể ức chế tổng hợp erythropoietin cũng dẫn tới tình
trạng thiếu máu. Thiếu hụt acid folic do chế độ ăn kiêng, do tác dụng phụ của
sulfasalazine. Trong bệnh Crohn, tình trạng thiếu máu còn do giảm hấp thu
vitamin B12 và acid folic ở đoạn cuối hồi tràng, tá tràng, giảm hấp thu sắt ở tá
tràng [15]. Trong những trường hợp bệnh nặng, có thể mất máu ồ ạt qua
đường tiêu hoá dẫn tới tình trạng thiếu máu nặng.
Biểu hiện ngoài đường tiêu hoá
- Biểu hiện ở khớp: gặp ở 25% bệnh nhân bị bệnh viêm ruột mạn tính tự
phát. Có thể biểu hiện đau khớp hoặc viêm khớp. Viêm khớp không biến dạng
ở một hoặc nhiều khớp và có tính chất di chuyển. Vị trí tổn thương hay gặp
nhất là khớp đầu gối, cổ chân, cổ tay, nhưng cũng có thể tổn thương bất cứ
khớp nào. Viêm khớp ngoại vi thường xuất hiện sau các triệu chứng ở ruột,
hay gặp ở bệnh nhân VLĐTT chảy máu hơn [1, 13].
- Biểu hiện ở da, niêm mạc: gặp ở 15% bệnh nhân hay gặp các bệnh lý
như hồng ban nút, viêm da mủ hoại tử, loét áp tơ ở miệng [13].
- Biểu hiện ở mắt: gặp ở 10% BN, là biểu hiện nặng của bệnh. Tổn
thương gồm có: viêm mống mắt tái diễn, viêm màng mạch nhỏ. Tổn thương
mắt thường đi kèm với tổn thương da và khớp [13].
- Biểu hiện ở gan:
Gan nhiễm mỡ gặp ở 30 % trường hợp viêm ruột mạn tính tự phát.


7

Sỏi mật gặp ở 10% bệnh nhân viêm ruột mạn tính tự phát, hay gặp ở
Crohn hơn VLĐTT chảy máu.
Viêm đường mật xơ cứng nguyên phát hay gặp ở nam giới, 2 – 7 %
trường hợp VLĐTT chảy máu.
Cũng có thể gặp xơ gan mật nguyên phát trên bệnh nhân VLĐTT chảy
máu nhưng rất hiếm [13].
- Biểu hiện ở thận: sỏi thận gặp ở 2 – 6% trường hợp viêm ruột mạn tính tự
phát, hay gặp ở bệnh Crohn hơn VLĐTT chảy máu [13, 16].
- Tắc mạch: huyết khối tĩnh mạch cửa, huyết khối tĩnh mạch sâu, nhồi
máu phổi ...
Ngoài ra, VLĐTT chảy máu có thể còn kèm theo các bệnh và hội chứng
liên quan đến miễn dịch hệ thống khác như: viêm tuỵ tự miễn, bệnh lý tuyến
giáp, hội chứng Raynaud....
Đa số BN bị tái phát trong vòng 1 năm kể từ đợt chẩn đoán bệnh đầu tiên [3, 4].
1.1.3.2. Xét nghiệm máu
* Công thức máu
- Hồng cầu giảm, huyết sắc tố giảm, hematocrit giảm.
- Thường gặp thiếu máu nhược sắc do tình trạng mất máu rỉ rả kéo dài.
Trong những đợt tiến triển của bệnh, có thể mất máu ồ ạt gây thiếu máu nặng.
- Bạch cầu và máu lắng có thể tăng trong các đợt tiến triển.
* Sinh hoá máu
- Rối loạn điện giải: Natri, Kali máu giảm so với mức bình thường khi có
tình trạng đại tiện phân lỏng hoặc nhày số lượng lớn và kéo dài.
- CRP tăng cao trong các đợt cấp.
- Giảm albumin huyết thanh: có thể do tình trạng mất máu, mất albumin
qua niêm mạc ruột tổn thương, đặc biệt là với những trường hợp có tổn
thương lan rộng [1].
- Phosphatase kiềm cao: là dấu hiệu gợi ý có bệnh gan mật kết hợp [1].


8

1.1.3.3. X- Quang
Trong VLĐTT chảy máu thường là tổn thương loét nông, vì vậy tốt nhất
nên chụp XQ bằng phương pháp đối quang kép để có thể phát hiện các ổ loét
trên thành ruột.
Các hình ảnh tổn thương có thể thấy gồm: ổ loét trên thành ruột, đại
tràng dạng “ ống chì”: mất các rãnh ngang đại tràng, giả polyp, hẹp, phình
giãn đại tràng: khi ĐT ngang có đường kính > 6 cm [16, 17].
Với sự phát triển rộng rãi của nội soi đại tràng, chỉ định chụp đại tràng có cản
quang ngày càng thu hẹp. Không chụp barit trong đợt cấp của bệnh vì càng làm
tăng nguy cơ phình giãn đại tràng nhiễm độc [18].

Hình 1.1: ĐT dạng ống chì

Hình 1.2: ĐT mất nếp nhăn, giả
polyp

1.1.3.4. Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng
Với VLĐTT chảy máu: có thể thấy hình ảnh thành đại tràng dày nhưng <
1.5 cm, không có dày thành ruột non, tổn thương chủ yếu tập trung quanh trực
tràng và đại tràng sigma.
Với Crohn: có thể thấy thành ruột dày > 2 cm, tổn thương đoạn, gồm cả
tổn thương ở ruột non, có thể thấy bệnh lý quanh hậu môn, apxe, dò [19].


9

1.1.3.5. Nội soi đại tràng toàn bộ
Nội soi đại tràng toàn bộ có vai trò quan trọng trong chẩn đoán xác
định VLĐTT chảy máu. Hiện nay chẩn đoán VLĐTT chảy máu chủ yếu
vẫn dựa vào nội soi đại tràng toàn bộ. Tại Nhật 94,8% bệnh nhân được
phát hiện bệnh qua nội soi lần đầu [14]. Trong nghiên cứu của Vũ Văn
Khiên và cs, 100% số trường hợp được phát hiện bệnh qua nội soi lần đầu
[20]. Nội soi đại tràng toàn bộ còn giúp đánh giá mức độ và phạm vi tổn
thương, giúp phát hiện các tổn thương ác tính hoặc biến chứng, giúp tiên
lượng và theo dõi bệnh.
- Vị trí tổn thương:
Trong VLĐTT chảy máu chỉ có tổn thương ở đại tràng, không có tổn
thương ở ruột non. Trừ trường hợp viêm đoạn cuối hồi tràng (viêm hồi tràng
hồi ngược) trong bệnh cảnh VLĐTT chảy máu có tổn thương toàn bộ đại
tràng [21]. Trực tràng là nơi thường gặp và tổn thương nặng nề nhất, càng lên
cao đến ĐT phải thì tổn thương càng nhẹ [1, 14]. Theo tác giả A.Tromm và
B.May thì 95,6% có tổn thương ở trực tràng; 80,1% có tổn thương ở ĐT
sigma; 46,6% có tổn thương ở ĐT xuống; 33,1% có tổn thương ĐT ngang,
27,1% có tổn thương ĐT lên; 15,5% có tổn thương manh tràng [22].
Trong VLĐTT chảy máu rất ít gặp tổn thương ở hậu môn (dò, tổn
thương da quanh hậu môn...).
- Đặc điểm tổn thương: có một số đặc điểm tổn thương đặc trưng:
+ Xung huyết.
+ Phù nề .
+ Mủn.
+ Không còn nhìn rõ các mạch máu dưới niêm mạc, mất các rãnh ngang
của đại tràng.


10

+ Bề mặt niêm mạc lần sần mà trên nội soi khi nghiêng đèn sẽ thấy hình
ảnh niêm mạc như “giấy giáp ẩm”.
+ Giả polyp: không đặc hiệu, nhưng hay gặp trong VLĐTT chảy máu
(khoảng 20% các trường hợp). Các giả polyp có kích thước từ vài mm đến vài
cm. Chúng có xu hướng dài hơn chiều rộng, có thể giống hệt như khối u,
nhưng sinh thiết làm MBH chỉ là tổn thương viêm mạn tính. Giả polyp có liên
quan đến mức độ nặng và phạm vi tổn thương rộng của bệnh [1].
+ Trong VLĐTT chảy máu, ít khi có hình ảnh hẹp hoặc dò đại tràng [1].
Tuỳ giai đoạn và mức độ nặng của bệnh mà có tổn thương khác nhau:
- Giai đoạn bệnh ổn định: bề mặt niêm mạc thường lần sần, các mạch máu
dưới niêm mạc giảm đi. Hình ảnh giả polyp và mất các rãnh ngang đại tràng là
những dấu hiệu chứng tỏ bệnh đã trải qua một quá trình lâu dài.
- Giai đoạn bệnh cấp: đặc trưng bởi niêm mạc phù nề, xung huyết, niêm
mạc chảy máu tự phát, có các ổ loét nông liên tục, không có niêm mạc lành
xen kẽ.
Tác giả Baron đã đưa ra phân loại các giai đoạn bệnh trên hình ảnh nội
soi, mô tả chính xác sự thay đổi dần dần nhưng rất đặc trưng giữa các giai
đoạn hoạt động khác nhau của VLĐTT chảy máu [23].
- Giai đoạn 0: niêm mạc nhạt màu, các mạch máu mỏng mảnh, thưa thớt.
- Giai đoạn 1: niêm mạc lần sần, có các ban đỏ, các mạch máu chỉ nhìn
thấy một phần.
- Giai đoạn 2: niêm mạc mất nếp ngang, có những ổ loét đặc trưng,
không nhìn thấy mạch, dễ chảy máu khi đèn chạm phải.
- Giai đoạn 3: niêm mạc phù nề, xung huyết, mủn, có những ổ loét lớn, chảy
máu niêm mạc tự phát là đặc điểm rất quan trọng trong giai đoạn này.


11

Dựa vào vị trí của tổn thương trên nội soi mà người ta có thể chia ra nhiều loại:
- Viêm loét trực tràng: tổn thương chỉ ở trực tràng.
- Viêm loét trực tràng và đại tràng sigma: tổn thương ở trực tràng đến
giữa ĐT sigma (khoảng 60 cm với ống soi đại tràng mềm).
- Viêm đại tràng trái: từ trực tràng lên đến ĐT góc lách nhưng không
bao gồm ĐT góc lách.
- Viêm đại tràng phải: từ đại tràng lên tới ĐT góc gan, không bao gồm
manh tràng.
- Viêm đại tràng toàn bộ: gồm cả manh tràng.

Hình 1.3: ĐT bình thường

Hình 1.5: VLĐTT chảy máu mức độ vừa
1.1.3.6. Mô bệnh học

Hình 1.4: VLĐTT chảy máu mức độ nhẹ

Hình 1.6: VLĐTT chảy máu mức độ nặng


12

- Giai đoạn bệnh ổn định (giai đoạn thuyên giảm, giai đoạn yên lặng):
Nổi bật là hình ảnh viêm teo niêm mạc và cấu trúc niêm mạc bị phá hủy,
cấu trúc khe tuyến bất thường, đảo lộn, méo mó.
Số lượng khe tuyến giảm, các tuyến ngắn lại, mất sự sắp xếp song song,
có thể chia nhánh.
Tập hợp các TB hình đài vẫn duy trì bình thường. TB viêm mạn tính chỉ
tăng nhẹ trên mô đệm, có thể gặp TB Paneth.
Lớp cơ niêm nếu thấy thường phì đại, nở to.
Những thay đổi trên cũng có thể thấy ở những vùng đã thành sẹo. Do
vậy khi chỉ có những biến đổi này phải kết hợp thăm khám lâm sàng và dấu
hiệu nội soi.
- Giai đoạn viêm cấp, giai đoạn bệnh hoạt động:
Tổn thương lan tỏa (có sự thay đổi tương tự nhau ở các mảnh sinh thiết).
Biểu mô phủ niêm mạc bong tróc, bề mặt niêm mạc mất sự bằng phẳng.
Giảm số lượng tế bào hình đài, kèm theo TB hình đài trống rỗng cạn kiệt
hết chất nhày do bài tiết quá mức.
Nổi bật là hình ảnh áp xe khe hốc (BCĐNTT nằm trong lòng khe tuyến),
viêm khe tuyến (BCĐNTT nằm trong TB biểu mô tuyến), các tuyến chia nhánh.
Khe tuyến biến dạng, méo mó cùng với tăng số lượng tương bào ở phần
đáy của niêm mạc.
Dị sản, loạn sản TB Paneth, dị sản TB giả môn vị do quá trình viêm mạn
tính lâu ngày [1, 16, 24].
1.1.4. Chẩn đoán xác định VLĐTT chảy máu
1.1.4.1. Chẩn đoán xác định
Hiện nay, chẩn đoán xác định VLĐTT chảy máu dựa vào các triệu chứng
lâm sàng, nội soi ĐT toàn bộ và MBH.
Bệnh thường trải qua 2 giai đoạn: giai đoạn bệnh ổn định và giai đoạn bệnh


13

tiến triển. Bệnh nhân thường đến bệnh viện vì đợt khởi phát đầu tiên hoặc đợt
tiến triển của bệnh.
- Giai đoạn bệnh ổn định: thường không có triệu chứng gì đặc biệt trên
lâm sàng. Chẩn đoán chủ yếu dựa vào nội soi ĐT và MBH.
- Giai đoạn bệnh tiến triển: có thể khởi phát với các triệu chứng lâm sàng
rất rầm rộ hoặc chỉ có một số triệu chứng tùy theo mức độ nặng của bệnh.
1.1.4.2. Chẩn đoán phân biệt
- Đôi khi gặp khó khăn, đặc biệt là có một số trường hợp rất khó phân
biệt VLĐTT chảy máu hay Crohn.
- Trĩ: loại trừ sau khi soi ống hậu môn.
- Ung thư đại tràng: loại trừ bằng nội soi ĐT và xét nghiệm MBH.
- Viêm ĐT cấp do vi khuẩn:
Các viêm ĐT nhiễm khuẩn thường khởi phát đột ngột, biểu hiện bằng đại
tiện phân lỏng có máu, với đau là đặc điểm nổi bật. Có thể rất khó phân biệt
với VLĐTT chảy máu giai đoạn khởi đầu. Một số trường hợp viêm ĐT do vi
khuẩn nặng cũng có thể có triệu chứng giống như phình giãn ĐT nhiễm độc.
Chẩn đoán phân biệt bằng cấy phân, soi phân tìm ký sinh trùng, ELISA với
amip. Sinh thiết trực tràng trong viêm ĐT nhiễm khuẩn có hình ảnh thâm
nhiễm rất nhiều BCĐNTT ở niêm mạc, mô đệm, các khe tuyến vẫn giữ cấu
trúc bình thường là các đặc điểm để phân biệt với VLĐTT chảy máu.
- Viêm đại tràng thiếu máu: thường khởi phát đột ngột, bệnh nhân đau
nhiều, hay gặp ở bệnh nhân nhiều tuổi, có bệnh lý mạch máu kèm theo.
- Hội chứng ruột kích thích: triệu chứng lâm sàng cũng tương tự đau
bụng, rối loạn phân có nhầy, không có máu, không gầy sút cân, không thiếu
máu. Nội soi ĐT bình thường.
- Lao ruột: vị trí tổn thương thường ở phần cuối hồi tràng, cũng có thể
gây tổn thương ở manh tràng và ĐT lên. Trên hình ảnh nội soi có thể có loét


14

lớn, hẹp, dò. Viêm u hạt trong lao ruột có thể không phân biệt được với
Crohn, cần phải nuôi cấy tìm vi khuẩn lao và nhuộm tìm trực khuẩn kháng
cồn toan. Mô bệnh học có thể thấy hình ảnh nang lao điển hình với chất hoại
tử bã đậu, tế bào bán liên.
- Crohn:
Có khoảng 10 – 20 % không phân biệt được giữa Crohn và VLĐTT chảy
máu [25].
Trong bệnh Crohn, thường là tổn thương ổ, gián đoạn, tổn thương sâu
đến lớp cơ, tổn thương cả ở đại tràng và ruột non, dạ dày, tá tràng. Trong khi
VLĐTT chảy máu có đặc điểm là tổn thương lan toả, liên tục, tổn thương
nông không xâm lấn đến lớp cơ, chỉ tổn thương ở đại tràng.
Trên hình ảnh nội soi: đặc điểm đặc trưng là loét không liên tục. Giai
đoạn sớm có hình ảnh loét áptơ trên nền niêm mạc bình thường, giai đoạn sau
có hình ảnh loét sâu nham nhở hình bản đồ, hoặc loét vòng, ranh giới rõ ràng,
có thể có hình ảnh hẹp, dò. Hình ảnh đá cuội chứng tỏ quá trình loét và hoại
tử tái phát nhiều lần và kéo dài [6]. VLĐTT chảy máu thường không bao giờ
dẫn đến tổn thương hẹp và dò như Crohn [1].
Bệnh lý quanh hậu môn (tổn thương da, hậu môn, ống hậu môn và dò) là
một trong những đặc điểm tiêu biểu để phân biệt Crohn và VLĐTT chảy máu.
Tổn thương quanh hậu môn ít gặp ở VLĐTT chảy máu nhưng hay gặp ở bệnh
Crohn [25]. Khoảng 20% bệnh nhân Crohn có tổn thương dò với dò hậu môn
là hay gặp nhất [26]. Tổn thương ở trực tràng hay gặp ở VLĐTT chảy máu,
nhưng lại hiếm gặp ở Crohn.

1.1.5. Biến chứng của VLĐTT chảy máu


15

- Ung thư hoá: trong nghiên cứu của Eaden và cs, các tác giả nhận thấy
có khoảng 3,7% số BN VLĐTT chảy máu có nguy cơ bị ung thư. Nguy cơ
ung thư hoá ở bệnh nhân VLĐTT chảy máu tăng lên theo thời gian bị bệnh.
Tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng trong 10 năm đầu của bệnh là 2%, sau 20
năm bị bệnh là 8% và sau 30 năm là 18%. Ở Mỹ tỷ lệ BN bị ung thư hoá là
5/1000, ở Anh là 4/1000 và các nước khác là 2/1000 [27].
- Phình giãn đại tràng nhiễm độc: khi đại tràng ngang có đường kính > 6
cm, xuất hiện các triệu chứng nhiễm trùng, nhiễm độc. Chẩn đoán phình giãn đại
tràng nhiễm độc cần phải được đặt ra khi có 3 trong số các dấu hiệu sau: sốt >
38,6 độ C, mạch > 120 lần/phút, bạch cầu > 10,000 G/l, thiếu máu < 60 % giá trị
bình thường, Albumin < 30 g/l [17].
- Suy dinh dưỡng: do quá trình viêm mạn tính lâu ngày, do mất albumin
qua đường tiêu hóa....
- Chảy máu: chảy máu ồ ạt, không giảm khi điều trị nội khoa. Trong
trường hợp này phải đặt ra chỉ định phẫu thuật ngoại khoa can thiệp, cắt toàn
bộ đại tràng.
1.1.6. Phân loại mức độ bệnh viêm loét đại trực tràng chảy máu
Hiện nay chẩn đoán xác định VLĐTT chảy máu dựa vào các triệu chứng
lâm sàng, nội soi đại tràng toàn bộ và MBH. Trong đó nội soi đóng vai trò chủ
yếu trong việc chẩn đoán xác định cũng như phân loại mức độ bệnh.
* Lâm sàng
Bệnh có thể ở giai đoạn ổn định hoặc giai đoạn hoạt động, thường BN
đến viện vì đợt khởi phát đầu tiên hoặc đợt tiến triển của bệnh.
- Giai đoạn ổn định bệnh: thường không có triệu chứng gì đặc biệt trên
lâm sàng. Chẩn đoán chủ yếu dựa vào nội soi.


16

- Giai đoạn bệnh tiến triển: có thể khởi phát với các triệu chứng lâm sàng
rầm rộ hoặc chỉ có một số triệu chứng tùy theo mức độ nặng nhẹ của bệnh.
Nổi bật và thường gặp nhất trong VLĐTT chảy máu là đau bụng và tiêu
chảy phân máu, kèm theo sốt và sút cân. Tùy từng giai đoạn bệnh mà có các
biểu hiện khác nhau, người ta chia 3 mức độ:
+ Mức độ nhẹ: thường gặp chiếm trên 60% trường hợp, triệu chứng đại
tiện nhày máu chỉ kéo dài dưới 4 ngày, không có thay đổi thể trạng, không có
thiếu máu hoặc giảm protid máu. Bệnh thường chỉ khu trú ở trực tràng hoặc
đại tràng sigma, hiếm khi có tổn thương cao hơn ở phía trên. Các biểu hiện
ngoài ruột là rất hiếm.
+ Mức độ trung bình: chiếm khoảng 25% trường hợp, các đợt tiêu chảy
thường khởi đầu bằng đau quặn bụng, rồi đại tiện phân máu, số lần đại tiện
thường dưới 6 lần/ngày. Thường kèm theo sốt, giảm protid máu, làm BN mệt
mỏi. Tiên lượng ở mức độ này kém hơn.
+ Mức độ nặng: chiếm khoảng 15% các trường hợp, số lần đại tiện phân
máu hơn 6 lần/ngày. Thường có cảm giác đau rát, buốt hậu môn và mót dặn.
Toàn trạng suy sụp với nhịp tim nhanh, huyết áp hạ, sốt cao, bụng chướng.
Nếu không được điều trị thì tiến triển thành rất nặng đưa đến tử vong do xuất
huyết trầm trọng hoặc phình giãn đại tràng nhiễm độc [28].
Có nhiều cách phân loại đánh giá mức độ nặng của bệnh VLĐTT chảy
máu, theo cổ điển thường dùng cách phân loại mức độ theo tiêu chuẩn của
Chang JC, Cohen RD . Theo cách phân loại của Surtheland và cs có kết hợp nội
soi và đánh giá chủ quan của Bác sỹ.

Bảng 1.1: Phân loại mức độ bệnh theo tiêu chuẩn của Chang JC, Cohen RD


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×