Tải bản đầy đủ

NGHIÊN cứu TÌNH HÌNH NHIỄM KHUẨN STAPHYLOCOCCUS AUREUS tại KHOA hồi sức TÍCH cực – BỆNH VIỆN BẠCH MAI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
-----***-----

NGUYỄN TẤT THÀNH

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH NHIỄM KHUẨN
STAPHYLOCOCCUS AUREUS TẠI KHOA HỒI SỨC
TÍCH CỰC – BỆNH VIỆN BẠCH MAI
Chuyên ngành : Hồi sức cấp cứu
Mã số

: 60720122

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS. TS. Đặng Quốc Tuấn

HÀ NỘI - 2018



LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đề tài nghiên cứu: ‘’Nghiên cứu tình hình nhiễm
khuẩn Staphylococcus aureus tại khoa Hồi sức tích cực – Bệnh viện Bạch
Mai’’ là đề tài do tôi thực hiện dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS. TS Đặng
Quốc Tuấn. Các số liệu trong nghiên cứu được thu thập, sử dụng dưới sự cho
phép của Ban lãnh đạo khoa Hồi sức tích cực – Bệnh viện Bạch Mai. Các số liệu
này hoàn toàn trung thực và chưa được công bố trong nghiên cứu nào.
Hà Nội ngày 25tháng 9 năm
2018
Tác giả

Nguyễn Tất Thành


CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT
BC
DOB
HA
HC
HSTC
KS
NK
NN
TB
TC
TM
TNT
TP
TT
VPBV
XQTP

Bạch cầu
Dịch ổ bụng
Huyết áp
Hồng cầu
Hồi sức tích cực
Kháng sinh
Nhiễm khuẩn
Nguyên nhân
Trung bình
Tiểu cầu
Tĩnh mạch
Thận nhân tạo
Toàn phần
Trực tiếp
Viêm phổi bệnh viện
X Quang tim phổi


VIẾT TẮT TIẾNG ANH
Viết tắt
aPTT
BE
HCO3
Hb
HCT
ICU
INR
PaCO2
PaO2
PCT
PT
SaO2
SaO2
MRSA
VRSA
VISA
MIC
TSST
HA
MRSA
HCAP
HAP/V
AP
CA
MRSA

Tiếng Anh đầy đủ
Activated partial
thromboplastin time
Base excess
Bicarbonate
Hemoglobin
Hematocrit
Intensive care unit
International
Normalized Ratio
Partial pressure of carbon
dioxide
Partial pressure of oxygen
Procalcitonin
Prothrombine time
Oxygen saturation
Arterial oxygen saturation
Methicillin-resistant
Staphylococcus aureus
Vancomycin-resistant
Staphylococcus aureus


Vancomycin-intermediate
Staphylococcus aureus
Minimum
inhibitory
concentration
Toxic shock syndrome
toxin
Healthcare-Acquired
methicillin-resistant
Staphylococcus aureus
Health
Care—
Associated Pneumonia
Hospital-Acquired &
Ventilator - Associated
Pneumonia
CommunityAssociated
Methicillin-

Giải thích tiếng Việt
Thời gian hoạt hóa một phần
thromboplastin
Kiềm dư
Bicarbonate
Huyết sắc tố
Dung tích hồng cầu
Khoa hồi sức tích cực
Tỷ số chuẩn hóa quốc tế
Phân áp CO2 máu động mạch
Phân áp O2 máu động mạch
Procalcitonin
Thời gian prothrombin
Độ bão hòa ôxy máu động mạch
Độ bão hòa oxy máu động mạch
Tụ cầu vàng kháng methicillin
Tụ cầu vàng kháng vancomycin
Tụ cầu vàng kém nhạy
vancomycin
Nồng độ kháng sinh tối thiểu ức
chế vi khuẩn
Độc tố gây sốc nhiễm độc
Tụ cầu kháng methicillin liên
quan đến chăm sóc y tế
Viêm phổi liên quan đến chăm
sóc y tế
Viêm phổi bệnh viện/ viêm phổi
thở máy
Tụ cầu vàng kháng methicilin
cộng đồng


Resistant Staphylococcus
Aureus
MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ


DANH MỤC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ

Staphylococcus aureus _ Tụ cầu vàng là một trong những nguyên nhân
gây bệnh thường gặp trong các vi khuẩn ái khí hoặc kỵ khí tùy ngộ [1]. với
khả năng gây bệnh đa dạng và tổn thương nhiều cơ quan, mức độ tàn phế và
tử vong cao nên Staphylococcus aureus luôn được đánh giá là căn nguyên gây
bệnh nguy hiểm.
Tình trạng nhiễm khuẩn do Staphylococcus aureus phân bố không đồng
đều tại các vùng, các quốc gia khác nhau cũng như ngay cả những đơn vị điều
trị khác nhau cũng có những tỉ lệ nhiễm khuẩn là khác nhau. Điều nay có thể
do sự phân bố vi khuẩn khác nhau giữa các vùng, các khu vực; sự phát triển
xã hội; những tiến bộ trong y học đặc biệt là các kỹ thuật can thiệp xâm lấn và
các dụng cụ, bộ phận nhân tạo đã làm tăng hiệu quả điều trị bệnh nhưng
những điều này cũng chính là những yếu tố nguy cơ cũng như môi trường cho
nhiễm khuẩn S. aureus [2].
Các chủng MRSA được phân lập không chỉ ở bệnh viện mà còn là ở
cộng đồng. Đó là sự thể hiện của việc tăng lên tình trạng giảm nhạy cảm và
kháng kháng sinh của các chủng S. aureus. Cùng với sự gia tăng các chủng
MRSA, trên thế giới đã xuất hiện những chủng kém nhạy cảm hoặc kháng


với vancomycin (VISA và VRSA) [3], vancomycin là kháng sinh quan trọng
hiện nay trong điều trị nhiễm khuẩn do Staphylococcus aureus. Những điều
này đã làm cho việc dự phòng và điều trị nhiễm khuẩn trở nên khó khăn và là
thách thức cho các đơn vi lâm sàng trong điều trị.
Nhằm đánh giá tình hình nhiễm khuẩn do Staphylococcus aureus cụ thể
tại khoa Hồi sức tích cực – Bệnh viện Bạch Mai từ đó có thể xây dựng một
chiến lược phòng và điều trị hợp lý cho nhiễm khuẩn này chúng tôi thực hiện
đề tài: Nghiên cứu tình hình nhiễm khuẩn Staphylococcus aureus ở bệnh
nhân điều trị tại khoa Hồi sức tích cực – Bệnh viện Bạch mai với hai mục
tiêu:
1. Khảo sát tình hình nhiễm khuẩn S. aureus ở bệnh nhân điều trị tai khoa
Hồi sức tích cực – Bệnh viện Bạch Mai từ năm 2015 đến năm 2018
2. Đánh giá mức độ nhạy cảm của các chủng S. aureus phân lập được ở
khoa Hồi sức tích cực – Bệnh viện Bạch Mai với kháng sinh và kết quả
điều trị.
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tổng quan Staphylococcus aureus (S.aureus)
1.1.1. Đặc diểm sinh học của vi khuẩn
1.1.1.1. Hình dạng và kích thước
Staphylococcus aureus là loài vi khuẩn thuộc chi Staphylococcus, họ
Staphylococcace, là những cầu khuẩn có đường kính từ 0,8-1,0 µm và đứng


thành hình chùm nho, bắt màu Gram dương, không có lông, không nha bào,
thường không có vỏ [1](Hình1).

Hình 1.1. S. aureus dưới kính hiển vi quang học
Staphylococcus aureus thuộc loại dễ nuôi cấy, phát triển được ở nhiệt độ
10 – 45°c và nồng độ muối cao tới 10%. Thích hợp được ở điều kiện hiếu và
kỵ khí (vi khuẩn hiếu kỵ khí tùy tiện), đây cũng chính là đặc điểm làm cho S.
aureus dễ dàng phát triển ở nhiều môi trường khác nhau.Trên môi trường
thạch thường chúng tạo thành khuẩn lạc S, đường kính 1-2 mm, nhẵn. Sau 24
giờ ở 37°C, khuẩn lạc thường có màu vàng chanh.Trên môi trường thạch máu,
chúng phát triển nhanh, tạo tan máu hoàn toàn. Trên môi trường canh thang:
S. aureus làm đục môi trường, để lâu nó có thể lắng cặn [1],[4]
1.1.1.2. Tính chất sinh vật hóa học
Staphylococcus aureus có hệ thống enzym phong phú, những enzym
được dùng trong chẩn đoán là:
Coagulase có khả năng làm đông huyết tương người và động vật khi đã
được chống đông. Đây là tiêu chuẩn quan trọng nhất để phân biệt S. aureus
với các loài khác, Coagulase có ở tất cả các chủng Staphylococcus aureus.


Hoạt động của coagulase giống như thrombokianase tạo thành một “áo
fibrinogen” trong huyết tương [1],[4]
Coagulase có 2 loại: một loại tiết ra môi trường – gọi là coagulase tự do
và một loại bám vào vách tê bào – gọi là coagulase cố định [4]. Có hai
phương pháp để thực hiện thử nghiệm coagulase là thực hiện trên lam kính và
trong ống nghiệm. Phương pháp lam kính giúp phát hiện những coagulase –
cố định bằng cách phản ứng trực tiếp với fibrinogen, phương pháp ống
nghiệm phát hiện những coagulase – tự do bằng phản ứng gián tiếp với
fibrinogen qua cộng hợp với những yếu tố khác trong huyết tương tạo thành
từng khối hay thành cục.
Catalase dương tính. Enzym này xúc tác gây phân giải
H202 -> 0 + H20
Catalase có ỏ tất cả các tụ cầu mà không có ở liên cầu [1],[4]
Ngoài ra, chúng còn cho phản ứng DNAse, phosphatase dương tính, có
khả năng lên men và sinh acid từ manitol, trehalose, sucrose. Tất cả các dòng
S. aureus đều nhạy với Novobicine, có khả năng tăng trưởng trong môi trường
chứa đến 15% muối Natriclorid [5]
1.1.1.3. Độc tố và các yếu tố độc lực


Độc tố ruột (enterotoxin)
Độc tố ruột được sản xuất bởi phần lớn các chủng Staphylococcus
aureus, đây là những protein tương đôi chịu nhiệt, nên không bị huỷ bởi sự
đun nấu, có trọng lượng phân tử từ 28.000 – 30.000 dalton và bao gồm 6 týp
được kýhiệu từ A-F. Về miễn dịch, 6 týp này được phân biệt khá rõ ràng, mặc
dù giữa chúng có kháng nguyên chéo. Về cơ chê gây bệnh, độc tố ruột kích
thích tạo ra một lượng lớn interleukin I và II. Xác định enterotoxin bằng các
kỹ thuật miễn dịch [1]. Đa số các chủng Staphylococcus aureus có thể tổng
hợp một hay nhiều Enterotoxin trong môi trường có nhiệt độ trên 15 độ C,


nhiều nhất khi chúng tăng trưởng ở nhiệt độ từ 35 – 37 độ C và có thể tồn tại
ở nhiệt độ cao trong nhiều giờ [5]

Hình 1.2: Các yếu tố độc lực của S.aureus [6]


Độc tố gây hội chứng sốc nhiễm độc (Toxic shock syndrome toxin-TSST)
Độc tố này khó phân biệt vối enterotoxin F của S. aureus. TSST kích
thích giải phóng TNF (Tumor necrosis factor - yếu tố hoại tử u) và các
interleukin I, II. Cơ chế gây sốc của nó tương tự như của độc tố ruột [1],
kháng nguyên này sẽ kích hoạt những tế bào T không chuyên biệt vốn không
nhận được những kháng nguyên thông thường và Cytokine được tiết ra với số
lượng lớn gây ra hội chứng sốc nhiễm độc [7].



Exfoliatin toxin hay epidermolytic toxin
Đây là một ngoại độc tố. Nó gây nên hội chứng phỏng rộp và chốc lở
da (Scaded skin syndrome) do S. aureus. Hội chứng này đã được biết khá lâu
nhưng mãi đên năm 1971 người ta mới biết đến exfoliatin. Độc tố này được
tạo bởi gen của 85% các chủng Staphylococcus aureus thuộc loại phage nhóm
II [1].Nó gồm hai loại A và B, đều là polypeptide, loại A bền với nhiệt độ


100℃/20 phút, còn loại B thì không. Kháng thể đặc hiệu có tác dụng trung
hòa độc tố này
• Alpha toxin
Độc tố này gây tan các bạch cầu có nhân đa hình và tiểu cầu, từ đó gây
ra các ổ áp xe, gây ra hoại tử da và tan máu. Alpha toxin là một protein trọng
lượng phân tử 33.000-36.000 dalton, Nó gắn trên màng tế bào và thể hiện các
thuộc tính hoạt động bề mặt. Độc tố có tính kháng nguyên nhưng kháng thể
của nó không có tác dụng chống nhiễm khuẩn [1].
• Độc tô bạch cầu (Leucocidin)
Mặc dù một số staphylolysin chứa độc tố bạch cầu, nhưng chỉ một độc tố
của S. aureus thực sự độc với bạch cầu và được coi là leucocidin. Độc tố này
gây độc cho bạch cầu người và thỏ và không gây độc cho bạch cầu các loại
động vật khác. Nó cũng có tác dụng hoại tử da thỏ. Leucocidin bao gồm 2
mảnh F và S và có thể tách ròi bằng sắc ký ion, trọng lượng phân tử là 32.000
và 38.000 dalton. Nếu tách rời 2 mảnh này thì mất tác dụng gây độc, độc tố
này gây nhiễm trùng da và tổn thương hoại tử [1].


Ngoại độc tố sinh mủ (pyogenic exotoxin) [1]
Vào 1979, Schlivent và cộng sự đã tách biệt được một độc tố từ
Staphylococcus aureus. Về nhiều phương diện, độc tố này tương tự độc tố
sinh mủ của liên cầu. Protein ngoại độc tố này có tác dụng sinh mủ và phân
bào lymphocyt, đồng thời nó làm tăng nhậy cảm về một số phương diện đốì
với nội độc tố như gây sốc và hoại tử gan và cơ tim


Sau đó, người ta đã phân biệt được 3 loại ngoại độc tố sinh mủ, ký hiệu
là A, B, C. Ba loại này khác nhau về trọng lượng phân tử (theo thứ tự: 12.000,
18.000 và 22.000 dalton) và về tính đặc hiệu kháng nguyên nhưng giống nhau
về khả năng sinh mủ và phân bào .


Dung huyết tố (hemolysin còn gọi là staphylolysin) [1]
Staphylococcus aureus sinh ra 4 loại hemolysin có các tính chất khác nhau:
Alpha-hemolysis: làm tổn thương màng tế bào mạnh nhất, có khả năng ức
chế thẩm thấu của màng, liên kết với các tế bào nhạy cảm như tiểu cầu, bạch
cầu, có khả năng phân hủy hồng cầu, làm tổn thương hồng cầu. Alphahemolysin tiết ra sẽ gắn vào màng của tế bào nhạy cảm, sự gắn kết đó làm thay
đổi tính thấm và khả năng thẩm thấu dẫn đến phá vỡ thành tế bào gây chết tế
bào.
Beta-hemolysis: là một trong những exotoxins được sản xuất bởi hầu hết
các chủng S.aureus, là protein có khả năng gây thoái hóa sphingomyelin gây
ngộ độc cho nhiều tế bào kể cả hồng cầu người.
Delta-hemolysis: là một peptide rất nhỏ sản xuất bởi hầu hết các
chủng S.aureus, là một protein hoạt động bề mặt làm thay đổi cấu trúc màng tế bào.
Gamma-hemolysis: nhạy cảm với các loại hồng cầu của thỏ, cừu, người,
chuột, bò, ngựa. Gây ra hoại tử nhẹ ở da thỏ, chuột, có thể gây chết thỏ
Fribrinolysin (staphylokinase) là một enzym đặc trưng cho các chủng
gây bệnh ở người, giúp tụ cầu phát triển trong các cục máu và gây vỡ các cục
máu này, tạo nên tắc mạch.



Coagulase
Làm đông huyết tương người và thỏ chống đông với citrate natri và
oxalate natri. Coagulase làm dính tơ huyết vào bề mặt vi khuẩn và do đó cản trở


sự thực bào. Men này gắn với prothrombin trong huyết tương và hoạt hóa quá
trình sinh fibrin từ tiền chất fibrinogen. Enzyme này cùng với yếu tố kết cụm và
một enzyme vách vi khuẩn giúp S. aureus tạo kết tủa fibrin trên bề mặt của nó
[1]



Hyaluronidase
Là liên kết phân giải các acid hyaluronic của mô liên kết, men này có khả
năng phá hủy các chất cơ bản của tổ chức giúp vi khuẩn lan tràn vào mô [1].
1.1.2. Sinh lý bệnh và miễn dịch
1.1.2.1. khả năng gây bệnh.

Hình 1.3: Khả năng gây nhiễm của Staphylococcus aureus [1]
Staphylococcus aureus thường ký sinh ở mũi họng và có thể cả ở da của
người bình thường. Vi khuẩn này có thể gây bệnh cho người bị suy giảm đề
kháng hoặc ngay cả trên những cơ địa có sức đề kháng bình thường. Chúng
có nhiều yếu tố độc lực gây bệnh với nhiều cơ chế khác nhau bởi từng loại
độc tố gây tổn thương nhiều cơ quan, nhiều vị trí trên cơ thể.


Nhiễm khuẩn da và mô mềm


S. aureus là nguyên nhân phổ biến của nhiễm trùng da mô mềm với tổn
thương đặc trưng là áp xe và viêm mô tế bào [2],[8]
Da là một tuyến phòng thủ đầu tiên cần thiết chống lại các tác nhân
gây bệnh do vi khuẩn xâm nhập, bao gồm cả những mầm bệnh bên ngoài môi
trường và các vi khuẩn ký sinh trên da. Da là một rào cản vật lý để ngăn chặn
sự xâm nhập của vi khuẩn vào các lớp mô sâu và vào trong cơ thể. Lớp tế
bào sừng là quan trọng nhất trong việc tạo ra dào cản vật lý này. Tổn thương
da cho phép các vi sinh vật xâm nhập vào các lớp sâu hơn và khởi động đáp
ứng ở mức độ tế bào phức tạp bao gồm huy động các tế bào miễn dịch đến vị
trí nhiễm trùng . Tại sao S. aureus lại dễ gây ra tổn thương da và mô mềm như
vậy, điều này được giải thích bởi các tính chất sinh vật hóa học cũng như các
độc lực của S. aureus.
S. aureus tiết ra các protein ức chế sự kích hoạt các bạch cầu trung tính,
trung hòa các peptide kháng khuẩn và bề mặt tế bào của nó được sửa đổi để
giảm hiệu quả của chúng.
Nhiều yếu tố độc lực góp phần làm tăng khả năng gây nhiễm khuẩn da,
mô mềm của S. aureus bao gồm PVL(Panton-Valentine leukocidin), alphatoxin, PSMs(Phenol-soluble modulins), ACME(arginine catabolic mobile
element) được tăng cường và kiểm soát bởi một locus gọi là agr(accessory
gene regulator).


Hình 1.4: Khả năng xâm nhập của S. aureus trong nhiễm khuẩn da, mô mềm [8]
• Nhiễm khuẩn phổi, màng phổi
Viêm phổi, màng phổi do S. aureus có thể do vi khuẩn xâm nhập trực
tiếp gây tổn thương hoặc là tổn thương ổ di bệnh của một nhiễm khuẩn huyết
do S. aureus. Viêm phổi thường gặp ở những đối tượng suy giảm miễn dịch,
suy kiệt, một nhóm đối tượng cũng hay gặp đó là những trường hợp sau
nhiễm cúm [9]. Bệnh sinh viêm phổi, màng phổi do S. aureus [2],[10]:
Sự biểu hiện của các chất kết dính bề mặt tạo điều kiện cho sự bền bỉ của
nó trong đường hô hấp. Ngoài ra, các tương tác rất phức tạp của nhiều yếu tố
độc lực S. aureus, đặc biệt là α-hemolysin và protein A, với các tác nhân miễn
dịch đa dạng trong phổi như ADAM10, TNFR1, EGFR, immunoglobulin bổ
sung tất cả đóng góp vào sinh bệnh học viêm phổi.
Biểu hiện lâm sàng trong những trường hợp nặng gồm ho ra máu, giảm
bạch cầu, sốt cao, tổn thương nhiều thùy và hình hang ở phổi – viêm phổi hoại tử
[2]


Hình 1.5: viêm phổi, màng phổi do S. aureus [2]
• Nhiễm trùng xương khớp do S. aureus
S. aureus là tác nhân gây bệnh phổ biến nhất trong cả ba loại viêm xương
khớp chính, cụ thể là viêm tủy xương , viêm khớp nhiễm trùng tự phát và
nhiễm trùng khớp giả [2]
Các mô xương khỏe mạnh có khả năng chống lại các tác nhân vi khuẩn
rất cao. S. aureus, tuy nhiên S. aureus đã tiến hóa để vượt qua sức đề kháng tự
nhiên của xương để nhiễm trùng. S. aureus có thể xâm nhập các tế bào tạo
xương trong khoang nội bào, nơi chúng có thể tồn tại ở trạng thái không hoạt
động trao đổi chất trong khi vẫn giữ được tính toàn vẹn của tế bào chủ [2]

• Nhiễm khuẩn dụng cụ, vật liệu y tế do S. aureus
Có bốn con đường để S. aureus xâm nhập và gây nhiễm khuẩn:nhiễm
khuẩn chất bảo quản dụng cụ; nhiễm khuẩn trong quá trình phẫu thuật; nhiễm
khuẩn từ máu; nhiễm khuẩn từ các dẫn lưu ra ngoài da.


S. aureus tạo thành một màng sinh học trên bề mặt của thiết bị gọi là
Biofilm Sự hình thành biofilm xảy ra trong 4 bước sau: sự xâm nhập, cư trú,
sao chép, phân tán [2].
Khi đã tạo thành các Biofilm thì S. aureus tạo ra sự đề kháng rất cao với
kháng sinh và gần như việc giải quyết chúng bắt buộc phải loại bỏ các dụng
cụ khỏi cơ thể [2].
• Nhiễm khuẩn huyết do S. aureus (SAB)
Khả năng điều chỉnh các yếu tố độc lực dưới tác dụng kích thích là yếu
tố then chốt trong việc cho phép S. aureus tồn tại trong máu, tạo thành các
nhiễm khuẩn ở mô sâu và hình thành nhiễm trùng thứ phát . Các chủng S.
aureus có khả năng bám chặt và xâm nhập vào da và niêm mạc, xâm nhập vào
dòng máu, tránh các đáp ứng miễn dịch của vật chủ, tạo thành màng sinh học
bảo vệ và phát triển tính kháng với một số kháng sinh.
Các cơ chế để S. aureus gây nhiễm khuẩn huyết đó là: Sự bám dính và
cư trú, xâm nhập, sự né tránh, tạo lớp vỏ bọc, kháng kháng sinh [2],[11]
• Các hội chứng gây ra do độc tố của S. aureus
Hội chứng sốc nhiễm độc (TSS): Hội chứng này gây ra bởi độc tố gây
sốc nhiễm độc (TSST-1) và/hoặc độc tố ruột (Enterotoxin) của S. aureus gây
ra do sự sản xuất và phóng thích ồ ạt các TNF và các interleukin I, II là các
cytokine gây ra tình trạng sốc.
Siêu độc tố : độc tố gây bệnh vì chúng là siêu chất, có khả năng kích
hoạt số lượng lớn tế bào T cùng một lúc, dẫn đến sản xuất cytokine lớn.. Các
tế bào T hoạt hóa sau đó giải phóng interleukin (IL) -1, IL-2, yếu tố hoại tử
khối u (TNF) -alpha và TNF-beta, và interferon (IFN) -gamma với số lượng
lớn, dẫn đến các dấu hiệu và triệu chứng của hội chứng sốc nhiễm độc (TSS).


Phản ứng kháng thể - Phản ứng kháng thể chủ đối với độc tố S. aureus
đóng một vai trò quan trọng trong sinh bệnh học của TSS [7]
Ngộ độc thức ăn Staphylococcus aureus có thể do ăn uống phải độc tố
ruột (Enterotoxin) của S. aureus, hoặc do chúng vốn cư trú ở đường ruột
chiếm ưu thế về số lượng. Nguyên nhân là do sau một thời gian dài dùng các
thuốc kháng sinh làm cho hệ vi khuẩn chí đường ruột nhạy cảm với kháng sinh
bị tiêu diệt tạo điều kiện cho S. aureus tăng trưởng mạnh về số lượng, sinh độc
tố và gây bệnh.
Triệu chứng của ngộ độc thức ăn do S. aureus thường rất cấp tính. Khi
ăn phải thức ăn nhiễm độc tố của S. aureus từ 2 đến 8 giờ bắt đầu xuất hiện
các triệu chứng, bệnh nhân nôn và đi ngoài dữ dội, phân lẫn nưóc, càng về sau
phân và chất nôn chủ yếu là nước. Do mất nhiều nước và điện giải có thế dẫn
tới sốc giảm thể tích.
Hội chứng da phồng rộp (Scalded skin syndrome).
Hội chứng này là tình trạng tổn thương da dạng phồng rộp, chốc lở gây
ra bởi ngoại độc tố ( Exfoliatin toxin ) của S. aureus, thường gặp ở trẻ em.
Các độc tố hoạt động ở lớp biểu bì gây ra sự phân cắt phức hợp
desmoglein 1. Điều này dẫn đến sự hình thành các bọng nước , mụn nước dễ
vỡ, có thể kèm theo tổn thương các màng tiếp hợp.
Tổn thương da sẽ khô, bong vảy khi bệnh thoái triển và không để lại sẹo [12].
1.1.3 Triệu chứng lâm sàng các nhiễm khuẩn do S. aureus.
Nhiễm khuẩn do S. aureus có biểu hiện lâm sàng rất đa dạng và phức
tạp do khả năng lan tràn của vi khuẩn trong cơ thể. Biểu hiện nhiễm khuẩn từ
những tổn thương da, mô mềm, nhiễm khuẩn hô hấp, nhiễm khuẩn ổ bụng,
tiết niệu hay nhiễm khuẩn huyết tạo ra những áp xe ở tim (viêm nội tâm mạc
nhiễm khuẩn do S. aureus), vi khuẩn từ máu có thể di trú đến những cơ quan


khác nhau trong cơ thể tạo ra những áp xe tại đó như áp xe gan, não, phổi,
thận, xương hoặc cơ quan khác.
Bệnh nhân có những biểu hiện của tình trạng nhiễm khuẩn (Sepsis): sốt
cao, hội chứng nhiễm trùng môi khô lưỡi bẩn và những tổn thương cơ quan.
Xét nghiệm công thức máu thấy tăng hoặc giảm bạch cầu chủ yếu là bạch cầu
đa nhân trung tính, tăng các marker viêm như máu lắng, Procalcitonin. Hình
ảnh học giúp phát hiện những tổn thương và dự đoán các tổn thương là
nguyên phát hay thứ phát, thường gặp đó là viêm phổi, áp xe phổi, viêm nội
tâm mạch nhiễm khuẩn với tổn thương ở các van tim và những tổn thương áp
xe ở các cơ quan (gan, não, thận, xương …).
Phân biệt được giữa nhiễm khuẩn do S. aureus có biến chứng và không
biến chứng là một mục tiêu quan trọng. Các yếu tố dự đoán nhiễm khuẩn huyết
S. aureus có biến chứng gồm một cấy máu dương tính tiếp theo 48 giờ đến 96
giờ, khởi phát ở cộng đồng, sốt duy trì vào giờ thứ 72 giờ, các tổn thương ở da,
và biểu hiện bất thường của tim, van tim trên siêu âm qua thực quản [2],[13],[14]


1.1.4. Nguyên tắc phòng và điều trị bệnh
1.1.4.1. Phòng bệnh
• Tại cộng đồng:
Phòng tránh cơ bản: vệ, sinh tay, phòng ngừa tiếp xúc
Giám sát chủ động
• Trong bệnh viện – Đơn vị chăm sóc tích cực:
Quản lý sử dụng kháng sinh
Các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn: vệ sinh tay, mặc áo bảo hộ, đi
găng, tắm cho bệnh nhân, vệ sinh dụng cụ, vệ sinh môi trường xung quanh và
giám sát [15].
1.1.4.2 Điều trị
• Nguyên tắc điều trị chung
Kháng sinh liệu pháp
Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm
Điều trị kháng sinh theo vị trí nhiễm khuẩn
Điều trị kháng sinh dựa vào kết quả vi sinh: là MSSA hay MRSA
Giải quyết ổ nhiễm khuẩn: dẫn lưu, phẫu thuật
Điều trị các nhiễm khuẩn cụ thê:
• Nhiễm khuẩn da mô mềm [16],[2]:
Chốc lở: kháng sinh tại chỗ dạng bôi da có tác dụng
Nhiễm trùng da, mô mềm không biến chứng: dẫn lưu ổ áp xe là quan
trọng nhất, việc sử dụng kháng sinh còn tranh cãi.
Nhiễm khuẩn da mô mềm có biến chứng: kháng sinh liệu pháp và phẫu
thuật, dẫn lưu các tổn thương là nền tảng cho điều trị


Hướng dẫn điều trị hiện tại của IDSA cho nhiễm khuẩn MRSA khuyến
nghị dùng vancomycin, linezolid, daptomycin, telavancin hoặc ceftaroline cho
bệnh nhân nhập viện với SSTI có mủ nặng. Trong trường hợp của một SSTI
không sinh mủ, một kháng sinh β-lactam được khuyến cáo cho nhiễm trùng
nhẹ hoặc vừa phải, trong khi vancomycin được khuyến cáo như là một phần
của điều trị thực nghiệm cho SSTI không sinh mủ nghiêm trọng.
Đối với nhiễm trùng có hoại tử điều trị theo kinh nghiệm là MRSA và
kỵ khí.
• Nhiễm khuẩn phổi, màng phổi do S. aureus [2],[17]:
Với nhiễm khuẩn do MSSA thì Betalactam vẫn được khuyến cáo. Đối
với MRSA thì kháng sinh được lựa chọn là vancomycin và linezolide, thời
gian điều trị là 7 đến 21 ngày tùy vào đáp ứng lâm sàng. Trong trường hợp
viêm phổi hoại tử do MRSA thì việc sử dụng linezolide hoặc clindamycin
được khuyến cáo.
Daptomycin chỉ được khuyến cáo trong các trường hợp ổ di bệnh di
chuyển lên phổi từ thất phải.
Đối với bệnh xơ nang thì vancomycin và linezolide là lựa chọn đầu tay
cho điều trị.
• Nhiễm trùng xương khớp do S. aureus [2]
Viêm tủy xương : điều trị kháng sinh > 8 tuần, việc chuyển sang kháng sinh
đường uống có thể được tiến hành sau 2 tuần điều trị kháng sinh tĩnh mạch
Viêm khớp: điều trị kháng sinh kết hợp với dẫn lưu ổ khớp nhiễm khuẩn
được tiến hành. Kháng sinh điều trị tối thiểu là 2 tuần tùy vào diễn tiến lâm sàng
• Nhiễm khuẩn huyết do S. aureus (SAB)
Kháng sinh trị liệu là biện pháp quan trọng nhất và quyết định đến thành
công hay thất bại của điều trị. Các bệnh nhân bị SAB nên được phân loại


thành nhóm có biến chứng hay không biến chứng dựa vào các tiêu chuẩn của
IDSA [18] và siêu âm tim qua thực quản nên được chỉ định để phát hiện các
viêm nội tâm mạc do S. aureus [17].
Betalactam tốt hơn Glycopeptide trong điều trị MSSA [19],[2].
vancomycin và daptomycin được FDA cấp phép trong chỉ định nhiễm khuẩn
huyết do MRSA [2]. Thời gian điều trị kháng sinh đối với SAB ít nhất là 14
ngày và nhiều hơn với viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn hoặc nhiễm khuẩn
xương khớp kèm theo [2],[18]
• Điều trị các hội chứng nhiễm độc tố vi khuẩn
Việc phân biệt tổn thương là do vi khuẩn hay độc tố của vi khuẩn trên
thực tế lâm sàng là tương đối khó khăn nhất là hội chứng sốc nhiễm độc và
sốc nhiễm khuẩn do S. aureus. Hiện nay có tiêu chuẩn của Trung tâm kiểm
soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC) cho chẩn đoán TSS [7] từ đó có
thể áp dụng để chẩn đoán và điều trị. Việc điều trị tập trung vào giải quyết hai
vấn đề đó là vi khuẩn và độc tố của vi khuẩn vì trong một số trường hợp vẫn
có sự hiện diện của vi khuẩn trong máu.
Đối với TSS: hồi sức, phẫu thuật giải quyết ổ dịch hoặc ổ nhiễm khuẩn
và kháng sinh liệu pháp với việc ưu tiên sử dụng clindamycin hoặc linezolide
để điều trị do tác dụng trung hòa độc tố của các kháng sinh này. Với các
chủng gây bệnh là MSSA thì dung clindamycin kết hợp Betalactam có hiệu
lực trên S . aureus, còn chủng gây bệnh là MRSA thì có thể kết hợp
clindamycin kết hợp vancomycin hoặc linezolide đơn độc [7]
Đối với hội chứng da phổng dộp và ngộ độc thức ăn do S. aureus thì
tiên lượng tốt hơn, việc điều trị tập trung chủ yếu vào việc điều trị triệu
chứng, chăm sóc với các thuốc giảm đau, các kem bôi chống ẩm, kháng sinh
được sử dụng tùy từng trường hợp [20].



1.2. Tình hình nhiễm khuẩn và mức độ nhạy cảm của Staphylococcus
aureus trên thế giới và Việt Nam.
1.2.1 Tình hình nhiễm khuẩn Staphylococcus aureus trên thế giới và Việt Nam.
Staphylococcus aureus là một tác nhân gây bệnh ở người đáng quan tâm
có thể dẫn đến bệnh cảnh đa dạng từ nhiễm trùng da tương đối nhẹ cho đến
các nhiễm trùng nặng đe dọa tính mạng như nhiễm khuẩn huyết, viêm nội tâm
mạch nhiễm khuẩn, viêm phổi hay các nhiễm khuẩn cơ xương. Các nhiễm
khuẩn này đã gây ra những tổn hại đáng kể về mặt sức khỏe cho con người
cũng như làm gia tăng chi phí cũng như những nguồn lực kinh tế cho quá
trình điều trị bệnh.
Ngày nay với việc gia tăng các chủng Staphylococcus aureus kém nhạy
cảm và kháng kháng sinh trên lâm sàng, các chủng này không chỉ gây nhiễm
khuẩn bệnh viện, kết hợp với các yếu tố nguy cơ cụ thể như mới nhập viện,
dùng kháng sinh tĩnh mạch, cư trú tại một cơ sở chăm sóc dài hạn, lọc máu,
đặt ống thông qua da mà còn phát hiện những nhiễm trùng do MRSA khởi
phát trong cộng đồng ở những người không có các yếu tố nguy cơ truyền
thống đã gia tăng [21]
Trên thế giới tình hình nhiễm khuẩn do Staphylococcus aureus khác nhau ở
các nước, các khu vực. Khu vực châu Âu, Mỹ và một số nước châu Á có tần suất
các chủng MRSA cao, gây phức tạp cho điều trị nhiễm khuẩn S. aureus.
Trong một nghiên cứu của 10 nước châu Á năm 2011 - Nghiên cứu
ANSORP, S. aureus là một trong 4 nguyên nhân hàng đầu của viêm phổi liên
quan thở máy (12,2%), trong đó MRSA chiếm 82,1% của các chủng S. aureus
được phân lập [22]
Tại châu Âu, các nghiên cứu đa trung tâm ở nhiều quốc gia cho thấy tỉ lệ
nhiễm khuẩn do Staphylococcus aureus kháng methicilin là 26,7%. Tỷ lệ


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×