Tải bản đầy đủ

ĐẶC điểm cắt lớp VI TÍNH UNG THƯ PHỔI TRƯỚC điều TRỊ THUỐC ức CHẾ TYROSIN KINASE và ĐÁNH GIÁ đáp ỨNG THEO TIÊU CHUẨN RECIST 1 1

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

TRN Lấ SN

ĐặC ĐIểM CắT LớP VI TíNH UNG THƯ PHổI
TRƯớC ĐIềU TRị THUốC ứC CHế TYROSIN
KINASE
Và ĐáNH GIá ĐáP ứNG THEO TIÊU CHUẩN
RECIST 1.1
Chuyờn ngnh : Chn oỏn hỡnh nh
Mó s

: 60720166

LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. Bựi Vn Giang



HÀ NỘI – 2018
LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành được luận văn thạc sĩ này, tôi xin gửi lời cảm ơn tới những
người đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình thực hiện đề tài nghiên cứu.
Trước tiên, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Bộ môn Chẩn đoán
hình ảnh - Trường Đại học Y Hà Nội, các thầy của Bộ môn đã giảng dạy,
chỉ bảo tận tình cho tôi về kiến thức, kinh nghiệm trong quá trình làm việc.
Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới thầy, PGS. TS. Bùi Văn Giang,
người đã trực tiếp hướng dẫn tôi, dạy dỗ tôi trong 2 năm qua, thầy luôn
chia sẻ thông tin, tài liệu tham khảo, nhận xét, góp ý để tôi có thể hoàn thành
nghiên cứu này.
Tôi xin cảm ơn tất cả các cán bộ nhân viên khoa Chẩn đoán hình ảnh,
các khoa lâm sàng bệnh viện K trung ương đã giúp đỡ tôi trong quá trình
học tập và thực hiện đề tài này.
Xin cảm ơn các anh chị, các bạn, các em bác sỹ nội trú, cao học,
chuyên khoa, đặc biệt là các bạn trong lớp Nội trú 41 Chẩn đoán hình ảnh đã
luôn động viên, giúp đỡ nhau những lúc khó khăn, chia sẻ với nhau những
khoảnh khắc vui buồn.
Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn tới gia đình, bạn bè đã luôn là chỗ
dựa tinh thần to lớn, ủng hộ, tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá
trình thực hiện nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn!
Hà Nội, ngày 30 tháng 08 năm 2018


Trần Lê Sơn


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Trần Lê Sơn, học viên lớp Bác sĩ Nội trú khóa 41 trường Đại học
Y Hà Nội, chuyên ngành chẩn đoán hình ảnh, xin cam đoan đây là luận văn do
bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS. Bùi Văn Giang.
Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và
khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 30 tháng 08 năm 2018
Người viết cam đoan

Trần Lê Sơn


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BN

Bệnh nhân

CR

Đáp ứng hoàn toàn (Complete Reponse)

CLVT

Chụp cắt lớp vi tính (Computed tomography)

ĐM

Động mạch

EGFR

Thụ thể yếu tố phát triển biểu bì
(Epidermal Growth Factor Receptor )

MRI

Chụp cộng hưởng từ (Magnetic resonance imaging)

PET

Chụp cắt lớp phát xạ (Positron Emisson Tomography)

PD

Tiến triển (Progressive Disease)

PR

Đáp ứng một phần (Partial Reponse)

RECIST

Tiêu chuẩn đánh giá sự đáp ứng của khối u đặc
(Reponse Evaluation Criteria In Solid Tumors)

SD

Ổn định (Stable Disease)

TB

Tế bào

TDMP

Tràn dịch màng phổi

TM

Tĩnh mạch

TNM

Phân loại u, hạch, di căn xa (Tumor, Node, Metastase)

UTBM

Ung thư biểu mô

UTP

Ung thư phổi

WHO

Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization)


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN...............................................................................3
1.1. Nhắc lại một số đặc điểm giải phẫu cơ bản của phổi..............................3
1.1.1. Sự phân chia của cây phế quản.........................................................3
1.1.2. Sự phân chia của động mạch phổi....................................................4
1.1.3. Màng phổi.........................................................................................4
1.2. Giải phẫu CLVT lồng ngực.....................................................................4
1.2.1. Các phân thùy phổi...........................................................................4
1.2.2. Trung thất.........................................................................................5
1.3. Dịch tễ học ung thư phổi.........................................................................6
1.4. Phân loại mô bệnh học UTP theo WHO.................................................7
1.5. Vai trò của con đường tín hiệu EGFR trong cơ chế bệnh và điều trị UTP....8
1.6. Điều trị ung thư phổi...............................................................................9
1.7. Vai trò chụp CLVT trong chẩn đoán và theo dõi sau điều trị UTP.......11
1.7.1. Vai trò chụp CLVT trong chẩn đoán UTP......................................11
1.7.2. Phân loại giai đoạn ung thư phổi trên cắt lớp vi tính.....................14
1.7.3. Tiêu chuẩn RECIST 1.1..................................................................17
1.8. Tình hình nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam...................................22
1.9. Phác đồ điều trị thuốc ức chế Tyrosin kinase đang sử dụng tại bệnh viện
K trung ương.......................................................................................25
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............26
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu..........................................................26
2.2. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................26
2.3. Phương pháp nghiên cứu......................................................................26
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu........................................................................26


2.3.2. Chọn mẫu nghiên cứu.....................................................................26
2.4. Nội dung và các biến số nghiên cứu.....................................................27
2.4.1. Phương tiện nghiên cứu..................................................................27
2.4.2. Các biến số nghiên cứu...................................................................27
2.4.3. Các loại sai số có thể có và cách hạn chế sai số.............................34
2.4.4. Thu thập số liệu..............................................................................34
2.4.5. Phân tích và xử lý số liệu...............................................................34
2.4.6. Khía cạnh đạo đức của nghiên cứu.................................................34
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................35
3.1. Đặc điểm hình ảnh CLVT ung thư phổi................................................35
3.1.1. Vị trí khối u nguyên phát................................................................35
3.1.2. Kích thước khối u...........................................................................36
3.1.3. Bờ viền và mật độ khối u...............................................................36
3.1.4. Đậm độ ngấm thuốc khối u trước và sau tiêm thuốc cản quang....37
3.1.5. Các dấu hiệu hình ảnh khác trên phim CLVT................................38
3.1.6. Xâm lấn của khối u.........................................................................38
3.1.7. Hạch trung thất và rốn phổi............................................................39
3.1.8. Di căn.............................................................................................40
3.1.9. Phân giai đoạn TNM theo AJCC 7.................................................41
3.2. Đánh giá sau điều trị thuốc ức chế tyrosin kinase theo tiêu chuẩn
RECIST 1.1.........................................................................................41
3.2.1. Sau 3 đợt điều trị............................................................................41
3.2.2. Sau 6 đợt điều trị ...........................................................................43
Chương 4: BÀN LUẬN.................................................................................45
4.1. Đặc điểm hình ảnh CLVT ung thư phổi................................................45
4.1.1. Vị trí khối u nguyên phát................................................................45
4.1.2. Kích thước u...................................................................................46


4.1.3. Đặc điểm mật độ và đường bờ u....................................................46
4.1.4. Đậm độ trước và sau tiêm thuốc cản quang...................................48
4.1.5. Xâm lấn của khối u.........................................................................49
4.1.6. Các tổn thương khác kèm theo.......................................................51
4.1.7. Đặc điểm hình ảnh hạch trung thất.................................................51
4.1.8. Đặc điểm tổn thương thứ phát........................................................53
4.2. Đánh giá sau điều trị bằng thuốc ức chế tyrosin kinase theo tiêu chuẩn
RECIST 1.1.........................................................................................55
4.2.1. Kết quả sau 3 đợt điều trị...............................................................55
4.2.2. Kết quả sau 6 đợt điều trị...............................................................56
KẾT LUẬN.....................................................................................................59
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Phân loại mô bệnh học UTP của WHO năm 2014.......................7
Bảng 1.2: Thay đổi giai đoạn giữa TNM 6 và TNM 7...........................17
Bảng 2.1. Định nghĩa các vùng hạch được sử dụng trong TNM 7............30
Bảng 2.2. Định nghĩa ký hiệu T, N, M theo AJCC 7...................................32
Bảng 2.3. Phân giai đoạn theo TNM............................................................33
Bảng 3.1. Vị trí khối u nguyên phát.............................................................35
Bảng 3.2. Bờ viền và mật độ khối u.............................................................36
Bảng 3.3. Đậm độ ngấm thuốc khối u trước và sau tiêm thuốc cản quang
.........................................................................................................................37
Bảng 3.4. Các dấu hiệu hình ảnh.................................................................38
Bảng 3.5. Xâm lấn của khối u.......................................................................38
Bảng 3.6. Vị trí xâm lấn................................................................................39
Bảng 3.7. Tỷ lệ hạch lớn trung thất.............................................................39
Bảng 3.8. Vị trí hạch di căn..........................................................................39
Bảng 3.9. Di căn.............................................................................................40
Bảng 3.10. Giai đoạn TNM...........................................................................41
Bảng 3.11. Kích thước tổn thương đích.......................................................41
Bảng 3.12. Kích thước hạch..........................................................................42
Bảng 3.13. Tỷ lệ đáp ứng điều trị theo RECIST 1.1...................................42
Bảng 3.14. Kích thước tổn thương đích......................................................43
Bảng 3.15. Kích thước hạch..........................................................................43
Bảng 3.16. Tỷ lệ đáp ứng điều trị theo RECIST 1.1...................................44
Bảng 4.1. Một số dấu hiệu chỉ điểm u xâm lấn trung thất..............................50


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Kích thước khối u.....................................................................36
Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ mức độ ngấm thuốc của khối u nguyên phát.....................37


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Sự phân chia của cây phế quản.....................................................3
Hình 1.2. Liên quan của ĐM phổi và cây phế quản.....................................4
Hình 1.3. CLVT các phân thùy phổi..............................................................5
Hình 1.4. CLVT trung thất............................................................................6
Hình 1.5. Cơ chế hoạt hoá EGFR..................................................................9
Hình 1.6. U phổi bờ tua gai không đều, dấu hiệu đuôi màng phổi...........11
Hình 1.7. Hạch di căn trong ung thư phổi..................................................13
Hình 1.8. Ung thư phổi xâm lấn trung thất, tràn dịch màng phổi và hình
ung thư phổi di căn màng phổi......................................................14
Hình 1.9. Phân chia giai đoạn T trong TNM 7...........................................15
Hình 1.10. Ung thư phổi xâm lấn màng phổi, màng tim được xếp loại
M1a, tăng bậc từ T4........................................................................16
Hình 1.11. Ung thư phổi có nốt vệ tinh khác thùy cùng bên được xếp loại
T4, giảm bậc từ M1.........................................................................16
Hình 4.1. U thùy trên phổi phải và thùy trên phổi trái..............................46
Hình 4.2. Bờ u không đều và tua gai...........................................................48
Hình 4.3. Đậm độ u trước và sau tiêm thuốc cản quang...........................49
Hình 4.4. U xâm lấn trung thất....................................................................50
Hình 4.5. Di căn hạch trung thất.................................................................53
Hình 4.6. Di căn phổi thể nốt........................................................................54
Hình 4.7. Di căn thân đốt sống, di căn xương sườn...................................55
Hình 4.8. Trước điều trị................................................................................58
Hình 4.9: Sau 3 đợt điều trị..........................................................................58
Hình 4.10: Sau 6 đợt điều trị...........................................................................58


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiện nay, ung thư phổi là ung thư có tỷ lệ mắc và tử vong cao nhất trên
toàn thế giới [1]. Theo Globocan 2012, tại Việt Nam ung thư phổi có tỷ lệ
mắc đứng hàng thứ nhất và tử vong đứng hàng thứ hai ở nam [2]. Ung thư
phổi chia làm 2 nhóm: ung thư phổi tế bào nhỏ và ung thư phổi không tế bào
nhỏ, trong đó khoảng 80% là ung thư phổi không tế bào nhỏ [3],[4].
Có nhiều phương pháp điều trị khác nhau trong bệnh lí ung thư phổi:
phẫu thuật, xạ trị, hóa chất, điều trị đích, điều trị miễn dịch trong đó phương
pháp điều trị đích được phát triển gần đây đem lại nhiều thông tin mới, cần có
những đánh giá chính xác, khách quan. Các thuốc điều trị đích thường được
sử dụng trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ thuộc nhóm ức chế hoạt
tính tyrosin kinase (TKI, tyrosine kinase inhibitors) của thụ thể yếu tố phát
triển biểu mô (EGFR, epidermal growth factor receptor).
Khoảng 15-50% bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ có đột biến ở
exon 18 - 21 của gen EGFR. Các đột biến này tạo ra các protein EGFR có ái
lực mạnh với thuốc điều trị đích, do đó bệnh nhân ung thư phổi không tế bào
nhỏ mang những đột biến gen EGFR này thường đáp ứng tốt với thuốc điều
trị đích. Trong các thử nghiệm lâm sàng lớn, việc điều trị các tác nhân ức chế
tyrosine kinase (TKIs) tác động vào thụ thể yếu tố phát triển biểu bì (EGFR) ở
những trường hợp có đột biến gen EGFR cho kết quả về sống không tiến triển
bệnh (PFS) cao hơn một cách có ý nghĩa thống kê so với hóa trị liệu [5],[6].
Việc đánh giá kết quả điều trị một cách chính xác sẽ góp phần quan trọng
trong theo dõi, khẳng định kết quả điều trị bệnh cũng như đưa ra các chỉ định
hợp lí và tiên lượng bệnh. Các phương pháp PET-CT, cộng hưởng từ, cắt lớp vi
tính, cũng như Xquang ngực có thể được dùng để đánh giá kết quả điều trị. Chỉ
định của PET-CT còn là vấn đề bàn cãi ngay cả ở những nước phát triển do giá


2

thành cao. Chụp cắt lớp vi tính là phương pháp có nhiều ưu điểm với tổn thương
ở phổi: nhanh, độ tương phản cao, chi tiết giải phẫu rõ ở cả vùng khí và vùng
nhu mô đặc, đánh giá được hạch trung thất, tổn thương xương... là phương pháp
tốt trong đánh giá đáp ứng điều trị của ung thư phổi.
Phương pháp đánh giá đáp ứng điều trị dựa vào kích thước khối u vẫn là
phương pháp phổ biến nhất hiện nay. Trong quá trình phát triển, có những
cách thức đánh giá khác nhau đã được đề xuất, áp dụng và thể hiện được
những ưu, nhược điểm. Cách thức đánh giá đáp ứng dựa vào kích thước trên
hình ảnh 2D của khối u đặc RECIST (Response Evaluation Criteria In Solid
Tumors) hiện vẫn là phương pháp phổ biến.
Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài “Đặc điểm cắt lớp vi tính ung thư
phổi trước điều trị thuốc ức chế tyrosin kinase và đánh giá đáp ứng theo
tiêu chuẩn RECIST 1.1” với mục tiêu nghiên cứu:
1- Mô tả đặc điểm hình ảnh CLVT ung thư phổi không tế bào nhỏ trước
điều trị thuốc ức chế tyrosin kinase.
2- Đánh giá đáp ứng điều trị bằng tiêu chuẩn RECIST 1.1.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Nhắc lại một số đặc điểm giải phẫu cơ bản của phổi
Phổi được cấu tạo bởi toàn bộ các nhánh phân chia trong phổi của phế
quản chính, động mạch và tĩnh mạch phổi, động mạch và tĩnh mạch phế quản,
bạch huyết và các sợi thần kinh của đám rối phổi; mô liên kết xen giữa các
thành phần trên và bao quanh phổi [7].
1.1.1. Sự phân chia của cây phế quản
Phế quản chính chui vào rốn phổi và chia thành các phế quản thuỳ. Phế
quản thuỳ chia ra các phế quản phân thuỳ và lại chia nhiều lần nữa cho tới
tiểu phế quản tiểu thuỳ, dẫn khí cho một tiểu thuỳ phổi.

Hình 1.1. Sự phân chia của cây phế quản [8]
Phổi phải:
B1. PQ phân thùy đỉnh B2. PQ phân thùy sau B3. PQ phân thùy trước B4. PQ phân thùy bên
B5. PQ phân thùy giữa B6.PQ phân thùy đỉnh (thùy dưới) B7.PQ phân thùy đáy giữa B8. PQ phân thùy đáy
trước B9.PQ phân thùy đáy bên B10. PQ phân thùy đáy sau
Phổi trái:
B1+2 phân thuỳ đỉnh sau B3.PQ phân thùy trước B4.PQ phân phùy lưỡi trên
B5. PQ phân thùy lưỡi dưới B6.PQ phân thùy đỉnh (thùy dưới) B7. PQ phân thùy đáy giữa
B8.PQ phân thùy đáy trước B9.PQ phân thùy đáy bên B10. PQ phân thùy đáy sau


4

1.1.2. Sự phân chia của động mạch phổi
Thân động mạch phổi bắt đầu đi từ lỗ động mạch phổi của tâm thất phải
lên trên, sang trái và ra sau. Khi tới bờ sau quai động mạch chủ thì chia thành
động mạch phổi phải và động mạch phổi trái.

Hình 1.2. Liên quan của ĐM phổi và cây phế quản (nhìn trước)[9]
1. Khí quản;2. Phế quản chính phải;3, 4, 5. Phế quản thùy trên, giữa và dưới phổi phải;
6.ĐM phổi phải; 7.Thân ĐM phổi; 8. ĐM phổi trái; 9, 10. Phế quản thùy dưới,
trên phổi trái; 11. Phế quản chính trái

1.1.3. Màng phổi
Là một bao thanh mạc kín bọc lấy phổi, gồm hai lá: màng phổi thành và
màng phổi tạng. Giữa hai lá là ổ màng phổi, hai ổ màng phổi riêng biệt không
thông với nhau.
1.2. Giải phẫu CLVT lồng ngực
1.2.1. Các phân thùy phổi
- Trên cửa sổ nhu mô phổi có thể quan sát thấy khí quản, phế quản, rãnh
màng phổi, mạch máu và phần nhu mô phổi.


5

Hình 1.3. CLVT các phân thùy phổi [10]
Phổi phải: 1.Phân thuỳ đỉnh , 2.Phân thuỳ sau, 3.Phân thuỳ trước, 4.Phân thuỳ sau
ngoài, 5.Phân thuỳ trước trong, 6.Phân thuỳ trên, 7.Phân thuỳ đáy giữa (Phân thuỳ cạnh
tim), 8.Phân thuỳ đáy trước, 9.Phân thuỳ đáy bên, 10.Phân thuỳ đáy sau.
Phổi trái:1-2.Phân thuỳ đỉnh sau, 3.Phân thuỳ trước, 4.Phân thuỳ lưỡi trên, 5.Phân
thuỳ lưỡi dưới, 6.Phân thuỳ trên, 7-8. Phân thuỳ đáy trước,9.Phân thuỳ đáy ngoài (bên),
10.Phân thuỳ đáy sau.

1.2.2. Trung thất
Trên cửa sổ trung thất có thể phân biệt được cấu trúc trung thất như
mạch máu, tim, thực quản, phần mềm thành ngực, màng phổi. Tuỳ mục đích
chẩn đoán cửa sổ trung thất có thể quan sát ở hai thì trước và sau tiêm thuốc
cản quang tĩnh mạch.


6


7

Hình 1.4. CLVT trung thất [10]
1. Cung động mạch chủ, 2. Động mạch cảnh chung trái, 3. Thân động mạch cánh tay đầu
trái, 4. Tĩnh mạch vô danh, 5. Thân tĩnh mạch cánh tay đầu phải, 6. Khí quản, 7.Thực
quản, 8.Cột sống, 9.Xương ức, 10.Xương sườn, 11.Động mạch chủ lên, 12.Động mạch chủ
xuống, 13.Tĩnh mạch chủ  trên, 14.Khoang tuyến  ức, 15.Động mạch phổi trái, 16.Động
mạch thùy dưới phổi trái, 17.Phế  quản gốc trái, 18.Phế  quản gốc phải, 19.Động mạch
phổi phải, 20. Thân chung động mạch phổi, 21. Động mạch trung thất trên phải, 22.Nhĩ
phải, 23. Nhĩ trái.

1.3. Dịch tễ học ung thư phổi
Cho tới những năm đầu thế kỷ 20, ung thư phổi (UTP) nguyên phát vẫn
là một bệnh hiếm gặp. Tuy nhiên ngày nay ung thư phổi đã là một trong
những loại ung thư phổ biến nhất trên thế giới với 1,61 triệu ca được chẩn
đoán vào năm 2008. Tỷ lệ mắc ung thư phổi cao nhất ở châu Âu và Bắc Mỹ,
thấp nhất ở châu Phi [3].
Ung thư phổi cũng là một trong số ít những loại ung thư mà có nguyên
nhân gây bệnh được biết đến khá rõ. Trong nghiên cứu dịch tễ nổi tiếng của
Doll và Hill (1964), các tác giả đã chứng minh mối liên quan giữa hút thuốc
và UTP. Trong nghiên cứu này, Doll và Hill thấy rằng các bệnh nhân hút
thuốc lá có nguy cơ tử vong do UTP tăng gấp 12,7 lần so với những bệnh
nhân không hút. Ngoài ra có tới 85-90% số bệnh nhân UTP có tiền sử hút
thuốc lá cho dù UTP chỉ xuất hiện 15% ở những người hút thuốc [11].
Nguy cơ UTP do thuốc lá tỉ lệ thuận với số lượng và thời gian hút


8

thuốc, tuy nhiên có 10-25% ung thư phổi xảy ra ở những người không bao giờ
hút thuốc lá. Các yếu tố nguy cơ khác làm tăng khả năng UTP là: phơi nhiễm
với amiante, silic, phóng xạ, ô nhiễm không khí, chế độ ăn ít rau quả, tiền sử
có bệnh phế quản mạn tính, yếu tố gia đình và gen [12],[13].
1.4. Phân loại mô bệnh học UTP theo WHO
Bảng phân loại mô bệnh học UTP vào năm 2014. Cơ sở ra đời là nhằm
đáp ứng các tiến bộ nhanh chóng trong lĩnh vực chẩn đoán, điều trị UTP, đặc
biệt là điều trị đích. Chi tiết bảng phân loại trình bày trong bảng 1.1.
Bảng 1.1. Phân loại mô bệnh học UTP của WHO năm 2014 [14]
UTBM tế bào vảy
- Sừng hóa
- Không sừng hóa
- Dạng đáy
- Tiền xâm nhập

UTBM tế bào nhỏ
- UTBM tế bào nhỏ tổ hợp
- UTBM tế bào lớn thần kinh nội tiết
- Hỗn hợp tế bào lớn thần kinh nội tiết
- U carcinoid

UTBM tuyến
- Tổn thương tiền xâm lấn:
+ Quá sản dạng u tuyến không điển hình
+ UTBMT tại chỗ
* Không chế nhày
* Chế nhầy
- UTBMT xâm lấn tối thiểu
+ Không chế nhày
+ Chế nhầy
- UTBMT xâm lấn: Lepidic, chùm nang,
nhú, vi nhú, đặc, UT tuyến nhầy xâm nhập
- UTBM tế bào lớn

1.5. Vai trò của con đường tín hiệu EGFR trong cơ chế bệnh và điều trị UTP.
EGFR là một nhóm protein có chức năng thụ thể màng tế bào ở các tế
bào có nguồn gốc biểu mô, trung mô và thần kinh, được phát hiện lần đầu tiên
bởi Carpenter và cộng sự năm 1978 [15], bao gồm 4 thành viên: EGFR
(HER1/ErbB1), HER2 (ErbB2), HER3 (ErbB3) và HER4 (ErbB4). Các
protein này có vai trò quan trọng trong việc điều hòa các quá trình sinh


9

trưởng, phát triển, trao đổi chất và sinh lý của tế bào [16].
Phân tử EGFR gồm một vùng gắn kết các phối tử nằm ngoài màng tế
bào, một vùng xuyên màng đặc biệt và một vùng nội bào là protein có hoạt
tính kinase. Hoạt động của EGFR kích thích nhiều con đường tín hiệu nội bào
phức tạp, hai con đường tín hiệu chính được kích hoạt bởi EGFR là
RAS/RAF/MEK/ERK và PI3K/AKT [17],[18]. Ngay sau khi được hoạt hóa,
vùng nội bào của EGFR sẽ tự phosphoryl hóa, gây kích hoạt sự tăng sinh
mạch máu, di căn và ức chế quá trình chết theo chương trình, kích thích phân
bào và các con đường dẫn truyền tín hiệu phiên mã [16],[19] .
Trong tế bào bình thường, sự hoạt hóa EGFR cần thiết cho nhiều chức
năng quan trọng của tế bào như quá trình tăng sinh và biệt hóa. Tuy nhiên, sự
hoạt hóa EGFR quá mức có thể dẫn đến sự tăng sinh bất thường cũng như sự
chuyển dạng ác tính của tế bào. Có nhiều cơ chế dẫn đến sự hoạt động bất
thường của EGFR như sự biểu hiện quá mức của thụ thể, sự khuếch đại của
gen EGFR hoặc đột biến gen EGFR. Do giữ vị trí khởi nguồn của con đường
tín hiệu tyrosine kinase trong các tế bào có nguồn gốc biểu mô nên EGFR
đóng vai trò quan trọng trong sinh bệnh học của một số bệnh ung thư biểu mô
của người, trong đó có UTP. Ngoài ra, cũng do vị trí quan trọng này nên
EGFR còn trở thành đích nhắm tiềm năng cho các thế hệ thuốc mới điều trị
ung thư. Erlotinib và gefitinib là thuốc ức chế trực tiếp hoạt tính tyrosine
kinase của EGFR. Những phân tích động học đã chứng minh đột biến gen
EGFR làm tăng hệ số phân li Km của ATP với EGFR và giảm hệ số
phân li Km của thuốc erlotinib so với khi thụ thể ở trạng thái bình thường.
Những đột biến này khiến EGFR giảm mạnh ái lực với ATP, giúp các chất
ức chế EGFR tyrosine kinase không phải cạnh tranh tại vị trí tương tác
với thụ thể, thụ thể trở nên nhạy cảm một cách đặc biệt với các thuốc erlotinib
và gefitinib. Cả erlotinib và gefitinib đều có khả năng gắn lên vùng


10

tyrosine kinase của phân tử EGFR để cạnh tranh với ATP, vì vậy ngăn cản
được sự phosphoryl hóa của phân tử đích [20],[21].

Hình 1.5. Cơ chế hoạt hoá EGFR [22]
1.6. Điều trị ung thư phổi
Chỉ định điều trị UTP phụ thuộc vào giai đoạn bệnh, chức năng hô hấp
và toàn trạng của bệnh nhân. Các phương pháp điều trị chính là phẫu thuật, tia
xạ và hóa trị.
Phẫu thuật: là biện pháp điều trị tốt nhất cho ung thư giai đoạn sớm, nếu
bệnh nhân có thể chịu đựng được cuộc phẫu thuật. Tuy nhiên, trên thực tế chỉ
có khoảng 25% bệnh nhân đến viện ở giai đoạn còn khả năng phẫu thuật được
khi khối u còn nhỏ và khu trú. Đối với bệnh ở giai đoạn III, vai trò của phẫu
thuật còn đang bàn cãi. Nếu ở giai đoạn IV, bệnh nhân không còn chỉ định
phẫu thuật.
Xạ trị: Là biện pháp sử dụng tia xạ để phá hủy các tế bào ung thư còn sót
lại sau phẫu thuật hay là biện pháp để điều trị các ung thư đã quá trễ mà phẫu
thuật không thể tiến hành. Tuy nhiên, xạ trị không thể điều trị triệt để hoàn


11

toàn ung thư vì ung thư bị tái phát do xuất hiện những tế bào ung thư kháng
lại xạ trị, cũng như đa số các trường hợp có chỉ định xạ trị là trên các bệnh
nhân ung thư trong giai đoạn trễ. Nhược điểm của xạ trị là nguy cơ sinh ra các
tổn thương phổi sau xạ trị làm ảnh hưởng tới chức năng hô hấp, do đó trước
khi xạ trị, bệnh nhân cần được đánh giá chức năng hô hấp.
Hóa trị: Là biện pháp sử dụng các chất hóa học ngăn cản sự nhân đôi và
tăng sinh của tế bào với kết quả cuối cùng là tế bào ung thư sẽ không tăng
trưởng được nữa. Nguyên tắc dùng các thuốc này là phải phối hợp thuốc và
dùng liều cao từng đợt hơn là dùng liều thấp hàng ngày, để nâng cao hiệu quả
điều trị cũng như giảm nguy cơ suy giảm miễn dịch. Hóa chất điều trị ung thư
được sử dụng phối hợp với xạ trị, hay phối hợp với phẫu thuật, hoặc với cả
phẫu thuật và xạ trị, hay chỉ sử dụng một mình khi ung thư không thể phẫu
thuật hay kháng xạ trị. Thế nhưng hóa chất không thể điều trị được triệt để
ung thư vì đây là con dao hai lưỡi, giết chết tế bào ung thư thì cũng giết chết
tế bào không ung thư, do vậy mà người đang điều trị hóa chất sẽ phải chịu hậu
quả phụ trên nhiều cơ quan, đặc biệt các cơ quan tạo máu, da, tóc. Vì thế, trị
liệu hóa chất luôn bị tái phát kháng trị.
Trong một vài năm trở lại đây các thuốc ức chế hoạt tính tyrosine kinase
của thụ thể EGFR (như erlotinib, gefitinib) đã được áp dụng điều trị
UTPKTBN và mang lại hiệu quả khích lệ. Bệnh nhân có tiến triển tốt: kích
thước các khối u giảm đáng kể, thời gian sống kéo dài hơn, ít tác dụng phụ
hơn so với điều trị bằng hóa chất hoặc tia xạ. Tuy nhiên mức độ đáp ứng của
cơ thể người bệnh với thuốc phụ thuộc vào tình trạng có hay không có đột
biến trên gen EGFR, gen KRAS và một số biến đổi di truyền khác như phức
hợp chuyển đoạn ALK... Chính vì vậy bệnh nhân phải được làm xét nghiệm
xác định tình trạng các gen này trước khi áp dụng liệu pháp điều trị đích [23],
[24],[25].


12

1.7. Vai trò chụp CLVT trong chẩn đoán và theo dõi sau điều trị UTP
1.7.1. Vai trò chụp CLVT trong chẩn đoán UTP
Chụp CLVT lồng ngực có vai trò quan trọng trong chẩn đoán UTP. Nhờ
vào việc đo tỷ trọng mà chụp CLVT rất có giá trị trong việc phân loại tổn
thương: mô mềm, dịch, khí, mỡ, xương, canxi... Qua hình ảnh chụp CLVT có
thể xác định được vị trí, mật độ, cấu trúc, sự phát triển, xâm lấn, mức độ lan
tràn của tế bào ung thư vào hạch trung thất, di căn xa và góp phần xếp loại
giai đoạn bệnh (TNM).
Các dấu hiệu gợi ý khối u phổi ác tính trên CLVT gồm: kích thước u to,
bờ không đều hoặc tua gai, nằm ở thùy trên, thành dày (với các tổn thương dạng
hang), nốt đặc có các tổn thương kính mờ bao quanh, có đường mờ nối u với
màng phổi lân cận (dấu hiệu đuôi màng phổi), tăng kích thước theo thời gian…

Hình 1.6. U phổi bờ tua gai không đều, dấu hiệu đuôi màng phổi [26]
Để đánh giá chính xác hơn tình trạng khối u, liên quan của u với các
thành phần xung quanh cũng như để phân biệt rõ các thành phần bình thường
và bất thường rốn phổi, trung thất người ta thường sử dụng phối hợp kỹ thuật
tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch khi chụp CLVT ung thư phổi. Thông thường
tỷ trọng khối u ác tính thường tăng trên 15 HU sau khi tiêm cản quang tĩnh
mạch trong khi các loại u khác thường ngấm thuốc ít hơn. Để giải thích cho


13

hiện tượng này đa số các tác giả đều cho rằng khối u ác tính phổi thường có
tình trạng tăng sinh mạch, u có nhiều nguồn cấp máu cũng như trong u sự di
chuyển tự do của các phân tử nước bị hạn chế (do tăng mật độ tế bào u) nên
tạo ra tình trạng ngấm, giữ cản quang mạnh [27].
Cắt lớp vi tính có khả năng rất tốt trong việc đánh giá hạch lớn rốn
phổi, trung thất, đặc biệt khi phối hợp kỹ thuật tiêm cản quang tĩnh mạch. Tuy
nhiên để khẳng định những hạch lớn này có phải hạch di căn hay không vẫn
đòi hỏi phải có kết quả GPB. Cần nhấn mạnh rằng không có tiêu chuẩn chẩn
đoán hình ảnh nào khẳng định có hay không hạch di căn trung thất. Tiêu
chuẩn cơ bản của CLVT để chứng tỏ có khả năng di căn là hạch to ra. Đường
kính trục ngắn ≥ 10 mm vẫn được coi là tham chiếu để đánh giá hạch lớn
trung thất có khả năng là hạch di căn. Hiện nay tiêu chuẩn này còn đang còn
nhiều bàn cãi về mức độ chính xác. Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng có tới
đến 40 % hạch lớn trung thất ở BN ung thư phổi lại là hạch viêm, lành tính.
Trong khi 20 % hạch có kích thước bình thường lại là ác tính. Đánh giá hạch
lớn trung thất còn phải dựa vào hình thái hạch. Trong UTP thường gặp hạch
tăng kích thước đơn thuần là chủ yếu. Các hạch có kích thước lớn thường xuất
hiện hoại tử vùng trung tâm. Hạch có thể đứng riêng rẽ, tách bạch hoặc liên
kết với nhau thành từng đám [28]. Theo David Yankelevitz và Eric Jolhson
(2005) thì với đường kính hạch trung thất ≥ 1cm CLVT có khả năng phát
hiện với độ nhạy 50 %, độ đặc hiệu 90 % [29].


14

Hình 1.7. Hạch di căn trong ung thư phổi [30]
M: Khối u nguyên phát, A, S, P: Hạch di căn trung thất
Bất thường màng phổi: tràn dịch màng phổi khá thường gặp trong ung
thư phổi, đây có thể là hậu quả trực tiếp của di căn màng phổi song cũng có
thể là hậu quả của các nguyên nhân khác như do chèn ép bạch mạch ở rốn
phổi gây tăng áp lực thuỷ tĩnh phía ngoại vi, thứ phát sau viêm phổi tắc
nghẽn… Tràn dịch màng phổi được coi là ác tính khi trong dịch màng phổi có
tế bào ung thư. Nhìn chung, CLVT khá nhạy trong chẩn đoán tràn dịch màng
phổi, khi có tràn dịch màng phổi kết hợp với sự có mặt của các nốt màng phổi
hoặc dày màng phổi thì thường là tràn dịch ác tính, song không có mặt các
dấu hiệu trên cũng không loại trừ được việc tế bào ung thư có mặt trong dịch
màng phổi.
Tổn thương thành ngực: biểu hiện phá hủy xương sườn hoặc khối ở thành
ngực, trên hình ảnh CT ngực chỉ phát hiện được 20-40%. Những biểu hiện
khác như góc tù giữa khối u và thành ngực, diện tiếp xúc giữa khối u và thành
ngực > 3cm và dầy màng phổi cục bộ được chỉ ra là không đáng tin cậy [31].


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×