Tải bản đầy đủ

CÁC PHƯƠNG PHÁP mổ BỆNH lý tồn tại PHÚC TINH mạc

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN ĐÌNH LIÊN

CÁC PHƯƠNG PHÁP MỔ BỆNH LÝ TỒN TẠI
PHÚC TINH MẠC

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ

HÀ NỘI – 2018


MỤC LỤC
CHƯƠNG 1 : ĐẶT VẤN ĐỀ................................................................................4
CHƯƠNG 2 : CHỈ ĐỊNH MỔ CHO BỆNH NHÂN.............................................9
2.1 Trong trường hợp thoát vị bẹn:.....................................................................9
2.2 Tràn dịch màng tinh hoàn:............................................................................9

2.3 Nang dịch thừng tinh:.................................................................................10
2.4 Tinh hoàn di động:......................................................................................11
CHƯƠNG 3 : CÁC PHƯƠNG PHÁP VÔ CẢM TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ
TỒN TẠI ỐNG PHÚC TINH MẠC....................................................................12
3.1 Chuẩn bị trước mổ:.....................................................................................12
3.2 Gây mê đường thở ( nội khí quản, mask thanh quản).................................13
3.3 Gây tê vùng.................................................................................................15
CHƯƠNG 4 CÁC PHƯƠNG TIỆN SỬ DỤNG CHO PHẪU THUẬT NỘI SOI
..............................................................................................................................16
4.1 Hệ thống Camera - ống soi ổ bụng:............................................................16
4.2 Trocart:........................................................................................................16
4.3 Dụng cụ phẫu thuật nội soi và dụng cụ phẫu thuật:...................................16
4.4 Hệ thống khí bơm CO2:..............................................................................17
CHƯƠNG 5 CÁC PHƯƠNG PHÁP MỔ............................................................18
5.1 Phương pháp mổ mở kinh điển:..................................................................18
5.1.1 Mổ mở theo phương pháp Ferguson.....................................................18
5.1.2 Mổ mở thắt ống phúc tinh mạc theo Mitchell-Bank:............................20
5.1.3 Mổ mở theo phương pháp Marcy:........................................................20
5.1.4 Mổ mở theo phương pháp Bassinie:.....................................................21
5.2 Phẫu thuật nội soi điều trị bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc:....................21
5.2.1 Phẫu thuật nội soi hoàn toàn trong ổ bụng: Sử dụng 3 trocart..............22


5.2.2 Nhóm kỹ thuật có cắt và bóc tách ống phúc tinh mạc khỏi bó mạch
tinh, ống dẫn tinh:..........................................................................................30
5.2.3 Phẫu thuật nội soi trước phúc mạc: Sử dụng 2 trocart..........................39
5.2.4 Phẫu thuật nội soi 1 cổng hỗ trợ:..........................................................46
5.2.5 Phẫu thuật nội soi 1 lỗ qua rốn:............................................................56
5.3 Các tai biến, biến chứng, tỷ lệ tái phát của phẫu thuật điều trị bệnh lý tồn
tại ống phúc tinh mạc:.......................................................................................59
5.3.1 Tai biến trong phẫu thuật:.....................................................................59
5.3.2 Biến chứng sau phẫu thuật:...................................................................60
5.3.3 Tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật.................................................................60
CHƯƠNG 6 : KẾT LUẬN..................................................................................61
TÀI LIỆU THAM KHẢO....................................................................................63


CHƯƠNG 1 : ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiện nay, điều trị bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc bằng phương pháp
ngoại khoa hay nội khoa còn nhiều thảo luận giữa các phẫu thuật viên nhi khoa,
phẫu thuật viên tiết niệu, bác sĩ nhi khoa. Do sự khác biệt về trình độ khoa học
kỹ thuật theo vùng miền, sự phân tuyến điều trị và quan điểm của bác sĩ điều trị,
khả năng vô cảm của bác sĩ gây mê, cũng như sự đa dạng của biểu hiện bệnh lý
do tồn tại ống phúc tinh mạc gây ra. Đặc biệt chưa có phương pháp ngoại khoa
điều trị bệnh lý do tồn tại ống phúc tinh mạc nào được coi là “phương pháp tiêu
chuẩn” [1]. Nhưng xu thế phẫu thuật sớm cho bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng
của bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc đã được thực hiện trên toàn thế giới, vì hậu
quả của bệnh có thể ảnh hưởng tới tính mạng hoặc chức năng sinh sản của bệnh
nhân [2].
Dù biểu hiện lâm sàng của bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc đa dạng do
phụ thuộc vào sự thông thương hoàn toàn hay 1 phần của ống phúc tinh mạc,
chiều dài của ống phúc tinh mạc, chiều rộng của cổ ống phúc tinh mạc và nội
dung chứa bên trong. Nhưng điều trị ngoại khoa cho các bệnh lý tồn tại ống phúc
tinh mạc có chung nguyên tắc là bóc tách ống phúc tinh mạc khỏi các thành phần
quan trọng của thừng tinh của nam giới và cắt, khâu buộc cao phần phúc mạc
còn lại của thành bụng tại lỗ bẹn trong [2], [3], [4], [5]. Sau đó là xử lý các biểu
hiện đặc trưng lại của từng bệnh: Tinh hoàn di động thì thêm thì cố định tinh
hoàn xuống bìu, tràn dịch màng tinh hoàn thì có thể chọc hút hoặc mở cửa sổ
màng tinh [3], [5], [6], [7].
Trong vài thập kỷ gần đây, quan điểm điều trị bệnh lý đã thay đổi dần theo
trình độ hiểu biết về phôi thai học, bệnh nguyên của tồn tại ống phúc tinh mạc.


Các nhà nội khoa có thiên hướng điều trị bảo tồn với quan điểm hạn chế
can thiệp vào vùng ống bẹn và đợi chờ ống phúc tinh mạc tự đóng kín. Quan
điểm này được ủng hộ cho những trường hợp chẩn đoán nang nước thừng tinh,
tràn dịch màng tinh hoàn có thể biến mất sau 1 thời gian theo dõi, không mổ.
Đặc biệt trong những thời điểm gây mê hồi sức nhi khoa chưa đảm bảo an toàn
cho một cuộc mổ cần gây mê đường thở thì chỉ định điều trị bảo tồn: Đeo đai
cho bệnh nhân nhi thoát vị bẹn hoặc nuôi dưỡng tốt và theo dõi sát sự phát triển
của tinh hoàn cho những bệnh nhân nhi có tinh hoàn di động luôn đươc đặt ra
nhằm chờ đợi tuổi phẫu thuật phù hợp. Nhưng những trường hợp bệnh lý có
nguy cơ ảnh hưởng lớn tới sự phát triển của tinh hoàn thì bệnh nhân phải chấp
nhận nguy cơ teo tinh hoàn ảnh hưởng tới khả năng sinh sản hoặc bị thoát vị bẹn
nghẹt dẫn đến nguy cơ tử vong như thoát vị bẹn nghẹt [8], [9], [10].
Ngược lại, các nhà ngoại khoa khẳng định ống phúc tinh mạc sẽ luôn tồn
tại nếu có biểu hiện bệnh lý mà cổ ống phúc tinh mạc đủ rộng để lượng dịch
trong ổ bụng chui xuống hoặc các tạng trong ổ bụng chạy xuống và nong rộng
liên tục cổ ống phúc tinh mạc. Đồng thời phúc mạc luôn trơn, nhẵn nên cơ thể
không thể đóng dính, kín lại được vùng khuyết hổng bẩm sinh này. Cho nên các
bệnh lý do tồn tại ống phúc tinh mạc cần phải tiến hành phẫu thuật để dự phòng
các biến chứng của bệnh gây ra khi gây mê hồi sức đảm bảm an toàn cho bệnh
nhân [7], [10], [11].
Dựa trên các hiểu biết về giải phẫu học và phôi thai học của ống bẹn thì từ
cuối thế kỷ XIX các nhà ngoại khoa đã có nhiều phương pháp mổ điều trị bệnh
lý tồn tại ống phúc tinh mạc ở trẻ em. Phương pháp mổ mở kinh điển với các
đường rạch đi qua lỗ bẹn sâu để tìm và thắt cổ ống phúc tinh mạc được coi là


tiêu chuẩn vàng trong điều trị các bệnh lý do tồn tại ống phúc tinh mạc và có giá
trị đến ngày nay [4], [5], [12].
Bắt đầu từ hai thập kỷ cuối của thế kỷ XX, phẫu thuật nội soi ổ bụng là một
lựa chọn khác cho phẫu thuật điều trị các bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc dần
thay thế phương pháp mổ mở truyền thống. Năm 1997, El-Gohary là người đầu
tiên đã thực hiện thắt ống phúc tinh mạc ở trẻ nữ [13]. Tiếp theo, Monteput và
Esposito là người đầu tiên sử dụng kỹ thuật buộc chỉ trong ổ bụng để đóng ống
bẹn trẻ trai, trong khi Schier mô rả khâu chữ Z đầu tiên ở trẻ gái (1998), và sau
đó là trẻ trai (2000) [14], [15].. Năm 2003, kỹ thuật khâu ngoài phúc mạc được
mô tả bởi Prasad. Kể từ đó, một loạt các dụng cụ được cải tiến và thay đổi để kỹ
thuật khâu ngoài phúc mạc trở nên an toàn, thuận lợi, rút ngắn thời gian phẫu
thuật và gây mê, tránh sang chấn mạch tinh, ống dẫn tinh [3], [16], [17], [18],
[19], [20].
Cùng với sự phát triển của gây mê hồi sức nhi khoa đã tạo điều kiện thuận
lợi cho phẫu thuật nhi khoa [21], [22]. Khi xuất hiện các phương pháp, kỹ thuật
nội soi điều trị bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc thì nổ ra nhiều quan điểm tranh
cãi. Ban đầu, đa số các nhà ngoại khoa nhi khoa không ủng hộ cho phương pháp
nội soi với khẳng định mổ mở kinh điển đảm bào: Vết mổ nhỏ ở bẹn, thời gian
phẫu thuật tương đối ngắn, tỷ lệ thành công cao, dấu được sẹo khi mặc quần.
Trong khi phẫu thuật nội soi cần thời gian đào tạo dài, vẫn có sẹo ở vùng bụng
do đặt trocart, chi phí phẫu thuật tốn kém hơn mổ mở, đặc biệt là phải gây mê
đường thở [7], [9], [11], [22], [23], [24], [25].
Theo đà phát triển của phương pháp gây mê hồi sức nhi khoa và cải tiến về
dụng cụ nội soi thì các phương pháp điều trị bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc
luôn được đổi mới và phát triển. Mỗi lần cải tiến kỹ thuật điều trị đều rút ngắn


thời gian phẫu thuật và giảm đau, giảm thời gian nằm viện điều trị, giảm tỷ lệ tái
phát, tăng mức độ thuận lợi cho các trường hợp tái phát, thoát vị bẹn nghẹt hoặc
cầm tù. Nhưng vẫn luôn duy trì những tiền đề cơ bản trong phẫu thuật điều trị
các bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc là: Thắt cao cổ ống phúc tinh mạc. Thành
công của các kỹ thuật mổ nội soi điều trị bệnh lý do tồn tại ống phúc tinh mạc đã
ngày càng làm giảm tỷ lệ mổ mở tại các trung tâm phẫu thuật trên thế giới. Các
kỹ thuật này có thể được phân thành hai nhóm lớn: Nhóm hoàn toàn được thực
hiện trong ổ bụng và nhóm có nút buộc chỉ nằm ngoài phúc mạc [2], [3], [16].
Phẫu thuật nội soi được thực hiện dưới phương pháp gây mê toàn thân, sử
dụng khí CO2 bơm vào khoang sau phúc mạc. Qua thăm dò trong ổ bụng có thể
chẩn đoán chính xác thể lâm sàng của bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc thì, tầm
soát sự tồn tại của ống phúc tinh mạc đối bên, các bệnh lý bẩm sinh hoặc mắc
phải trong ổ bụng. Nhờ đó phẫu thuật viên có thể lựa chọn chính xác kỹ thuật mổ
cắt, thắt ống phúc tinh mạc, xử lý các hậu quả do tồn tại ống phúc tinh mạc gây
ra và các bệnh lý khác kèm theo [6], [9], [16], [25], [26].
Phẫu thuật nội soi sử dụng nút thắt hoàn toàn trong ổ bụng đặt thêm 2
trocart để thực hiện các thao tác kỹ thuật: Khâu đóng mũi chữ Z, N hoặc cắt và
tách rời ống phúc tinh mạc khỏi ống dẫn tinh, ống phúc tinh mạc ở nam giới để
đóng kín lỗ bẹn sâu và tránh chèn ép, thắt nghẹt các thành phần di qua ống bẹn
[6], [14], [26], [27].
Ngược lại, với kỹ thuật khâu bên ngoài ổ bụng, ống nội soi đặt vào ổ bụng
sẽ định hướng cho các điểm khâu lấy hết chu vi phúc mạc thành bụng phía trên
lỗ bẹn trong sao cho tránh được ống dẫn tinh (dây chẳng tròn), bó mạch tinh và
các mạch máu thần kinh mà không cần cắt bỏ ống phúc tinh mạc. Đường khâu
được buộc ở ngoài phúc mạc với các nốt buộc nằm ở mô dưới da [2], [3], [28].


Đối với cả hai phương pháp, việc thực hiện phải được chú ý cẩn thận ở các
trẻ nam để không làm tổn thương ống dẫn tinh, mạch máu nuôi tinh hoàn, trong
khi ở các bé gái thì dây chằng tròn, vòi trứng, buồng trứng phải được kiểm tra kỹ
trước khi đóng bụng [3], [15], [26], [29].
Dù phẫu thuật thoát vị bẹn có nhiều phương pháp phẫu thuật nhưng không
có phương pháp nào hiện này được coi là “phương pháp tiêu chuẩn” [1]. Do đó
chúng tôi tiến hành xây dựng chuyên đề “Các phương pháp mổ bệnh lý tồn tại
ống phúc tinh mạc” để làm sáng tỏ:
1.

Chỉ định của phẫu thuật bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc.

2.

Các phương pháp phẫu thuật điều trị bệnh lý tồn tại ống phúc tinh

mạc (nội soi, mổ mở, single port)


CHƯƠNG 2 : CHỈ ĐỊNH MỔ CHO BỆNH NHÂN
Các bệnh lý do tồn tại ống phúc tinh mạc được chỉ định mổ với mục đích dự
phòng các biến chứng của bệnh gây tác động bất lợi cho sự phát triển của tinh
hoàn, gây tổn thương các tạng chui xuống thấp vào ống bẹn có thể đe dọa tính
mạng hoặc giải quyết được sự lo lắng của phụ huynh của trẻ. Do vậy điều trị
bệnh tồn tại ống phúc tinh mạc có nhiều quan điểm: Phẫu thuật sớm ngay sau khi
phát hiện bệnh, theo dõi hoặc đợi chờ đủ điều kiện gây mê hồi sức thì mới phẫu
thuật hoặc để bệnh tự thoái lui [3], [7], [9], [10], [28].
2.1 Trong trường hợp thoát vị bẹn:
Hiện nay thoát vị bẹn có nhiều tranh luận nhất về độ tuổi được chỉ định mổ,
phương pháp mổ mổ nội soi hay mổ mở. Với các trung tâm y khoa lớn có đội
ngũ phẫu thuật viên, gây mê hồi sức nhi khoa kinh nghiệm thì chỉ định mổ rất
sớm, đặc biệt các trẻ đã có dấu hiệu dọa nghẹt hoặc chẩn đoán thoát vị bẹn
nghẹt, thoát vị cầm tù [3], [10], [12].
Quan điểm phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn cần được thực hiện sớm ở trẻ nếu
đã có chẩn đoán xác định: Thoát vị bẹn không thể tự khỏi được do sự khuyết
hổng ổ bụng ở lỗ bẹn sâu, chỉ có can thiệp ngoại khoa mới giải quyết được sự
khiếm khuyết giải phẫu này; tỷ thoát vị bẹn nghẹt chiếm 6 - 18% và nguy cơ bị
cầm tù chiếm tới 30% làm tăng nguy cơ tử vong, teo tinh hoàn; trình độ gây mê
hồi sức nhi khoa ngày càng phát triển đáp ứng được yêu cầu ngoại khoa cho
phẫu thuật trẻ non tháng, nhẹ cân; chăm sóc sau mổ cho trẻ mổ bệnh lý thoát vị
bẹn nhẹ nhàng [3], [16].
2.2 Tràn dịch màng tinh hoàn:


Dựa trên hiểu biết về giải phẫu học thì tràn dịch màng tinh hoàn thể thông
thương là do tồn tại ống phúc tinh mạc có khẩu kính nhỏ nên chỉ có dịch trong ổ
bụng lưu thông với bao màng tinh hoàn. Do đó các nhà điều trị nhi khoa có quan
điểm theo dõi thêm nếu trẻ dưới 1 - 2 tuổi với hy vọng ống phúc tinh mạc sẽ tự
xơ hóa, đóng kín dần theo sự phát triển của ống bẹn. Có thể các trường tràn dịch
màng tinh hoàn ở trẻ nhỏ tự biến mất là thể tràn dịch màng tinh hoàn không
thông thương với ổ bụng do đã đóng đầu gần của ống phúc tinh mạc hoặc thể
tràn dịch màng tinh hoàn do viêm mào tinh, viêm tinh hoàn cấp [9]. Nhưng có 1
số tác giả chứng minh rằng: Khi ống phúc tinh mạc còn tồn tại thể thông thương
luôn có áp lực dồn dịch ổ bụng xuống bìu làm ống phúc tinh mạc căng mở liên
tục nên không thể đóng được. Tinh hoàn ở trong môi trường dịch như trong ổ
bụng nên có nguy cơ teo tinh hoàn, suy giảm khả năng sinh tinh như với tinh
hoàn ẩn trong ổ bụng. Chính vì vậy, các tác giả này khuyến cáo nên mổ sớm thắt
ống phúc tinh mạc cho trẻ bị tràn dịch màng tinh hoàn sau 1, 5 – 2 tuổi [9], [28],
[30]. Qua 2 cuộc khảo sát ở hội nghị phẫu thuật nhi khoa Hoa Kỳ năm 1993,
2003 thì đa phần có quan điểm sẽ mổ sớm tràn dịch màng tinh hoàn ở trẻ em
nếu chẩn đoán được thể thông thương khi đảm bảo được yếu tố gây mê hồi sức
[7], [9].
2.3 Nang dịch thừng tinh:
Nang dịch thừng tinh cũng có nhiều tranh cãi về độ tuổi và phương pháp
mổ hiện nay trong thời đại phẫu thuật nội soi phát triển.
Vẫn như quan điểm trong điều trị tràn dịch màng tinh hoàn, có nhiều bác sĩ
nhi khoa có quan điểm theo dõi bệnh của trẻ cho đến lúc tuổi dậy thì với mong
muốn nang xẹp dần và biến mất. Vì nang dịch được khu trú và xác định thuận lợi
trên siêu âm nên có 1 số nghiên cứu sử dụng các dung dịch gây xơ dính tiêm vào


nang như: Tetracyclin sau khi hút hết dịch nang. Với phản ứng hóa học gây xơ
hóa niêm mạch của nang và ống phúc tinh mạc sẽ có tác dụng gây tắc ống phúc
tinh mạc, và xơ dính nang nước của thừng tinh. Đây là các trường hợp nang
nước thừng tinh đã có xơ hóa, đóng kín 2 đầu ống phúc tinh mạc. [6], [28]
Quan điểm mổ mở bóc nang nước thừng tinh đơn giản qua vết rạch da nhỏ
dưới 3cm, tìm và đóng thắt di tích ống phúc tinh, bóc hoặc mở cửa sổ nang.
Trong khi phẫu thuật nội soi không hoặc khó tiếp cận được và xâm lấn vào ổ
bụng
Quan điểm của mổ nội soi có lợi ích chẩn đoán chính xác thể lâm sàng của
nang dịch thừng tinh. Nang dịch thừng tinh có thể tồn tại 1 phần ống phúc tinh
mạc thông thương với ổ bụng và cả phần phình của nang. Sử dụng dụng cụ để
cắt, thắt ống phúc tinh mạc nếu có thể có thông thương ống phúc tinh mạc từ ổ
bụng tới nang còn thể không thông thương có thể đẩy nang từ bên ngoài vào ổ
bụng có thể bóc hoặc mở cửa sổ nang rồi đóng kín phúc mạc. Còn những nang
khó tiếp cận thì sau khi khâu đóng ống phúc tinh mạc, có thể chọc hút dịch nang
hoặc mở cửa sổ nang bằng vết rạch da nhỏ. Ngoài ra, phẫu thuật nội soi còn có
tác dụng tầm soát tồn tại ống phúc tinh mạc đối bên, nếu có sẽ là nguy cơ tiềm
tàng của thoát vị bẹn hoặc các bệnh lý bẩm sinh khác trong ổ bung [6], [16],
[28].
2.4 Tinh hoàn di động:
Tinh hoàn di động động thường do tồn tại ống phúc tinh mạc hoặc dây
chằng tinh hoàn bất thường không bám vào đáy bìu khiến tinh hoàn di chuyển
thường xuyên từ bìu chạy lên ống bẹn. Hậu quả của tinh hoàn di động theo thời
gian có thể khiến tinh hoàn bị teo hoặc tinh hoàn di trú dần và ‘mắc cạn’ tại ống
bẹn thành tinh hoàn ẩn.


Tinh hoàn ở trẻ chưa phát triển nhiều kích thước, trọng lượng và cơ nâng bìu ở
thừng tinh lại có phản xạ co thắt mạnh nên trong tổ chức lỏng lẻo của ống bẹn thì
tinh hoàn bình thường cũng có phản xạ co chạy lên cao. Cho nên các nhà lâm
sàng có quan điểm cần theo dõi sát bệnh nhân bị tinh hoàn di động, nằm cao. Và
khuyến cáo mổ sớm cho trẻ khi có biểu hiện tinh hoàn nhỏ hoặc có biểu hiện đau
tức vùng bẹn đe dọa xoắn thừng tinh. Do đó sử dụng phẫu thuật nội soi sẽ có tác
dụng chẩn đoán xác định để lựa chọn phương pháp cố định tinh hoàn phù hợp
[31], [32], [33], [34], [35].


CHƯƠNG 3 : CÁC PHƯƠNG PHÁP VÔ CẢM TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH
LÝ TỒN TẠI ỐNG PHÚC TINH MẠC
Trẻ nhỏ là đối tượng dễ bị tổn thương trong xã hội, đặc biệt trong chăm
sóc, khám, chữa bệnh. Trẻ nhỏ hay sợ hãi lo sợ khi không có người thân khi tiếp
xúc người lạ. Cho nên trẻ có xu hướng chống đối, phản kháng khi nhân viên y tế
tiếp xúc, làm thủ thuật lên người trẻ. Để phẫu thuật được cho trẻ em an toàn, hiệu
quả và đạt được các tiêu chuẩn của phẫu thuật thì cần phải có sự hợp tác của trẻ
1 cách tuyệt đối vừa chủ động lẫn thụ động. Đạt được yêu cầu này, riêng trẻ nhỏ
cần thiết phải sử dụng biện pháp vô cảm là gây mê, đặc biệt là khi phẫu thuật nội
soi.
Trong gây mê hồi sức, ở lĩnh vực nhi khoa các nhà gây mê cũng đồng tình
với quan điểm của các nhà nhi khoa là: Không được coi trẻ em là người lớn thu
nhỏ. Vì vậy công việc chuẩn bị trước mổ, thực hiện gây mê trong cuộc mổ và
thời gian hồi sức sau mổ luôn được chú trọng tối đa nhằm hạn chế các biến
chứng không mong muốn do thuốc gây tê, gây mê; do các thủ thuật gây mê cũng
như là phát hiện sớm các biến chứng sau phẫu thuật [21], [22], [23], [25], [35].
3.1Chuẩn bị trước mổ:
-

Khám gây mê để phát hiện các bệnh lý khác của bệnh nhân, đặc biệt là bệnh
hệ hô hấp, tim mạch, tai mũi họng. Nhờ đó, bác sĩ gây mê lựa chọn, chỉ
định được phương pháp vô cảm. Đồng thời bác sĩ gây mê sẽ dự trù lựa chọn
ống nội khí quản hay mask thanh quản có kích thước phù hợp tránh tổn
thương đường hô hấp trên; đặt nhiệt độ phòng mổ thích hợp tránh hạ thân


nhiệt trẻ khi mổ; sử dụng thuốc gây mê an toàn cho bệnh nhân,… Đưa ra
phương án sử dụng thuốc giảm đau sau mổ hoặc lựa chon gây tê tại chỗ
hoặc gây tê vùng cho bệnh nhân. Đồng thời luôn kiểm tra lại các xét
nghiệm nhằm chuẩn bị tốt nhất cho cuộc mổ.
-

Phẫu thuật viên cần giải thích rõ về phương pháp mổ cho phụ huynh của
trẻ; tiên lượng các tai biến, biến chứng của phẫu thuật, gây mê. Nhắc và
giúp cho họ hiểu tầm quan trọng của việc nhịn ăn, uống trước mổ khoảng 6
giờ để hạn chế tai biến do trào ngược dịch tiêu hóa của dạ dày gây co thắt
khí phế quản, suy hô hấp trong và sau mổ. Hạn chế mức độ chướng hơi do
dạ dày căng làm hẹp phẫu trường mổ nội soi [21], [23].

3.2 Gây mê đường thở (nội khí quản, mask thanh quản)
Hầu hết trẻ em được chỉ định phương pháp gây mê đường thở để đảm bảo
cho cuộc phẫu thuật an toàn, tăng tỷ lệ thành công và đặc biệt là phẫu thuật nội
soi [9], [12]. Nhưng cũng có những chống chỉ định sau.
-

Chống chỉ định tuyệt đối: Rối loạn đông máu chưa được điều chỉnh, mổ mở
nhiều lần và dính, trẻ đẻ non, bụng chướng do tắc ruột hoặc cổ chướng, trẻ
có dẫn lưu não thất ổ bụng.

-

Chống chỉ định tương đối: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, có các u ác tính ở
ổ bụng, bất thường tủy sống.
Áp lực đường bụng trong phẫu thuật nội soi: Trong phẫu thuật nội soi ổ

bung thì nguồn khí thông dụng là CO2 được bơm vào ổ bụng nhằm mở rộng
khoang ổ bụng để bộc lộ phẫu trường cho thăm dò, chẩn đoán và điều trị. Nhưng
bệnh nhân nhi khoa do cấu trúc giải phẫu và sinh lý có nhiều điểm khác biệt so
với người trường thành do đó áp lực ổ bụng và lưu lượng khí CO2 luôn được cân
nhắc chỉ định nhằm tránh các biến chứng do tăng nồng độ PCO2 trong máu;


thay đổi sinh lý cơ quan: Huyết động, hô hấp, tuần hoàn não, chức năng thận,
chức năng gan, tuần hoàn ống tiêu hóa [15], [23].
-

Để đảm bảo an toàn và thuận lợi phẫu thuật nội soi ổ bụng nhi khoa và gây
mê hồi sức thì PCO2 bơm vào ổ bụng được khuyến cáo từ 8 -14 mmHg,
lưu lượng khí 1 – 2,5 lít/ phút [22]. Tạo được phẫu trường đủ rộng nhưng
lại giảm được áp lực CO2 xuống thấp thì có thế tiến hành: Đặt sond niệu
đạo làm xẹp bàng quang; đặt sond dạ dày cho dạ dày bớt chướng; cho bệnh
nhân nằm đầu thấp, nghiêng bàn về phía bên đối diện và dùng dụng cụ nội
soi vén ruột, mạc nối về phía thượng vị [23], [24], [35].

-

Chính vì vậy các tai biến trong phẫu thuật liên quan tới gây mê sẽ liên quan
đến nhiều yếu tố: Kinh nghiệm của phẫu thuật viên, phụ mổ, dụng cụ viên,
dụng cụ phương pháp mổ, phương tiện và dụng cụ có trục trặc, thay đổi về
giải phẫu, tình trạng trước mổ và sự cộng tác của bệnh nhân và đặc biệt là
kinh nghiệm điều trị của bác sĩ gây mê hồi sức… [23], [25]. Các tai biến
liên quan tới gây mê có thể xảy ra liên quan tới thuốc: Dị ứng thuốc gây tê,
gây mê; suy gan do sử dụng thuốc quá liều hoặc do bệnh nhân có tiền sử
bệnh lý gan mật tiềm tàng. Các biến chứng có thể gặp ở đường thở: Co thắt
khí phế quản, suy hô hấp, trào ngược dịch tiêu hóa vào đường thở, ... hay
gặp ở trẻ sơ sinh, trẻ có tiền sử sinh non tháng [12], [22]. Hoặc tai biến liên
quan tới khí: Tắc mạch khí, ngộ độc CO2, tràn khí dưới da [22], [23], [25].

3.3 Gây tê vùng
Gây tê tủy sống chỉ định cho trẻ lớn, hợp tác và mổ mở thắt ống phúc tinh
mạc hoặc có chống chỉ định của gây mê đường thở [9]. Gây tê ngoài màng cứng,
hoặc tại vết mổ chỉ định để giảm đau sau mổ cho trẻ [12].


-

Ưu điểm của phương pháp gây tê tủy sống là: Tăng sự an toàn cho bệnh
nhân, kiểm soát đau, tăng thời gian hồi phục, giảm thời gian nằm viện. Song
đối với trẻ em nhỏ thì đây là chống chỉ định gây tê vùng cho phẫu thuật nội
soi ở trẻ em. Vì trẻ nhỏ hay lo sợ khi ở một mình mà không có người thân
bên cạnh sẽ có phản xạ: Quấy khóc, giãy rụa, … không hợp tác như người
trưởng thành và thanh thiếu niên. Khi gây tê vùng, trẻ tỉnh với các tác động
trong phòng mổ rất dễ chống đối và không hợp tác làm cho cuộc mổ thất
bại và tăng nguy cơ tai biến. Vì thế chỉ định gây mê đường thở và cho trẻ
ngủ để phẫu thuật là điều kiện lý tưởng cho phẫu thuật. Và gây tê vùng chỉ
sử dụng sau khi bệnh nhân kết thúc phẫu thuật nội soi để giảm đau cho bệnh
nhân sau mổ [36], [37].

-

Biến chứng thông thường trong gây mê tủy sống là tụt huyết áp sau phẫu
thuật gây đau đầu, buồn nôn, bí tiểu sau mổ; ngộ độc thuốc tê, dị ứng thuốc
gây shock phản vệ [36], [37].


CHƯƠNG 4 CÁC PHƯƠNG TIỆN SỬ DỤNG CHO PHẪU THUẬT NỘI
SOI
Trong phẫu thuật nội soi ít xâm lấn ở trẻ em nói chung và điều trị các bệnh
lý do tồn tại ống phúc tinh mạc nói riêng thì phương tiện, dụng cụ phẫu thuật nội
soi hết sức quan trong. Do ổ bụng của trẻ em nhỏ, áp lực ổ bụng duy trì khi bơm
hơi không thể lớn như người lớn để tránh các tai biến do ngộ độc CO2 nên phẫu
thuật viên nội soi cần phải có kỹ năng tốt, đồng thời cần hiểu thấu đáo về công
năng, tác dụng của hệ thống, trang thiết bị phẫu thuật nội soi.
4.1 Hệ thống Camera - ống soi ổ bụng:
Hệ thống dàn Video cần có màn hình với độ phân giải cao, truyền tải hình
ảnh rõ nét, có độ phóng đại lớn; ống nội soi – camera có góc soi phù hợp giúp
cho sự quan sát của phẫu thuật viên vào ổ bụng gián tiếp được thuận lợi, thao tác
phẫu thuật chính xác. Thông thường ống nội soi ổ bụng cứng có góc soi 0, 3070
với đường kính ống soi từ 1, 7mm, 3mm, 5mm [38].
4.2 Trocart:
Do ổ bụng trẻ em nhỏ, các dụng cụ phẫu thuật thường yêu cầu nhỏ để tránh
sang chấn với vết rạch rộng nên trocart hay sử dụng là 5mm, 3mm và trocart lớn
thường dùng đặt ở rốn để bơm khí và đưa ống nội soi vào để quan sát; các trocart
nhỏ hơn để sử dụng đưa các dụng cụ phẫu thuật vào thao tác [38].
4.3Dụng cụ phẫu thuật nội soi và dụng cụ phẫu thuật:
-

Dụng cụ nội soi ở nhi khoa với các chức năng: Cắt, đốt, cầm và đa phần
được bọc nhựa cách nhiệt, cách điện nhằm tránh các tai biến do chạm dụng
cụ vào tạng trong ổ bụng. Đồng thời dụng cụ nhi khoa thường ngắn và nhỏ


sao cho phù hợp với các thao tác phẫu thuật với không gian nội soi chật hẹp
hơn ở người lớn. Xu hướng các dụng cụ nội soi dần được cải tiến để giảm
đường kính sao cho vẫn đảm bảo các chức năng ban đầu. Nhưng nhược
điểm chính là các dụng cụ nhỏ dưới 2mm hiện nay là không có vỏ bọc cách
nhiệt, khả năng đâm xuyên lớn nên dễ gây tổn thương các tạng trong ổ bụng
gây ra nhiều biến chứng. Các dụng cụ nội soi cơ bản gồm: Kìm kẹp kim,
kẹp không sang chấn grasper, kẹp phẫu tích Maryland, kéo cắt cong hoặc
thẳng. Các dụng cụ đi kèm có thể là: Kim Reverdin, kim chọc tủy sống. Và
các loại chỉ loại tiêu chậm hoặc không tiêu: PDS, Vircryl, Ethipon.
-

Ngoài ra dự trù dụng cụ phẫu thuật nội soi nhi khoa luôn phải có dự trữ
đầy đủ bộ dụng cụ mổ mở [38].

4.4 Hệ thống khí bơm CO2:
Khí CO2 được lựa chọn do những ưu điểm: Không cháy, hấp thu được vào
máu và thải trừ qua đường hô hấp, tránh thuyên tắc mạch do khí. Áp lực khi bơm
hơi vào ổ bụng được lựa chọn thường từ 8 – 14mmHg. Để tránh tai biến giảm
cung lượng máu về tim do tăng áp lực ổ bụng khi bơm CO2 thì có thể giảm áp
lực bơm khí và cho bệnh nhân nằm đầu thấp và nghiêng bệnh nhân về phía đối
diện bên phẫu thuật. Tư thế này có tác dụng giúp ruột non hạ xuống về phía thấp,
tăng độ rộng và thoáng cho phẫu trường nội soi trong ổ bụng [23], [25], [38].


CHƯƠNG 5 CÁC PHƯƠNG PHÁP MỔ
5.1 Phương pháp mổ mở kinh điển:
Dựa trên sự hiểu biết về nguyên nhân hình thành của các bệnh lý do sự tồn
tại của ống phúc tinh mạc và cấu trúc giải phẫu của ống bẹn. Phẫu thuật mổ mở
điều trị bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc được thực hiện với 2 nguyên tắc cơ
bản sau: Giải phóng ống phúc tinh mạc tới sát lỗ bẹn trong khỏi ống dẫn tinh và
bó mạch tinh. Sau đó cắt, khâu đóng cổ ống phúc tinh mạc tại lỗ bẹn trong [4].
Tiến hành khâu hẹp lại lỗ bẹn sâu nếu cần thiết [4], [5], [11].
5.1.1 Mổ mở theo phương pháp Ferguson: Năm 1899 Alexander Hugh
Ferguson đã đưa ra phương pháp điều trị thoát vị bẹn đơn giản là thắt cổ bao
thoát vị và bóc bỏ bao thoát vị. Sau đó Pott và cộng sự đã áp dụng phương pháp
này thành công và phổ biến cho trẻ em bị thoát vị bẹn [5], [11].

Hình 1.1: Mổ mở phương pháp Hình 1.2: Mổ mở phương pháp
Ferguson theo Potts và cộng sự Ferguson theo Abantanga, F. A.
[5].

và Lakhoo, K [11].


-

Rạch da theo đường phân giác của bờ ngoài cơ thẳng bụng và cung đùi hoặc
đường ngang theo nếp bạn mu đi qua điểm giữa của cung đùi.

-

Mở các lớp tổ chức dưới da tới cân cơ chéo lớn.

-

Mở cân cơ chéo lớn đi từ lỗ bẹn nông lên tới lỗ bẹn trong để bộc lộ và di
động bao thớ thừng tinh.

-

Mở bao thớ thừng tinh, phẫu tích giải phóng ống phúc tinh mạc và bao thoát
vị khỏi ống dẫn tinh và bó mạch tinh.

-

Thắt cắt cao cổ ống phúc tinh mạc ở lỗ bẹn sâu, cắt loại bỏ bao thoát vị.

-

Phục hồi các lớp theo giải phẫu.
Có nhiều cải biên về phương pháp phẫu thuật trên như: Xoắn ống phúc tinh

mạc, gập nếp gấp ống phúc tinh mạc che kín lỗ bẹn trong nhưng đánh giá hiệu
quả về thời gian phẫu thuật, chi phí, hiệu quả điều trị không có gì khác biệt [39].
5.1.2 Mổ mở thắt ống phúc tinh mạc theo Mitchell-Bank:
Được mô tả năm 1882, với kỹ thuật vén, tách tại lỗ bẹn ngoài để bộc lộ và
cắt thắt ống phúc tinh mạc mà không có mở cân cơ chéo ngoài. Ban đầu phương
pháp này khuyến cáo sử dụng cho trẻ nhỏ hơn 1 tuổi bởi ống bẹn trẻ nhỏ ngắn
nên lỗ bẹn trong và ngoài gần nhau. Sau đó áp dụng cho trẻ dưới 6 tuổi với tỷ lệ


tái phát tương đương với Ferguson. Nhưng nó cũng được chứng minh là an toàn,
tỷ lệ thành công cao ở trẻ lớn đến 15 tuổi [1], [40], [41].
5.1.3 Mổ mở theo phương pháp Marcy:
Các bước tương tự như của Ferguson nhưng thêm làm hẹp lỗ bẹn trong
bằng 1- 2 mũi khâu giữa cân cơ ngang bụng với dải chậu mu hoặc cân cơ kết hợp
với cung đùi. Tỷ lệ tái phát của phương pháp Marcy nhỏ hơn Ferguson tới 5 lần
[40].

Hình 1.3: Mổ mở phương pháp Marcy theo Pogorelić, Z [40].
Đây là tiền đề cho phẫu thuật nội soi phục hồi thành bụng ở trẻ em lớn tuổi,
thoát vị gián tiếp ở người trưởng thành có lỗ bẹn trong rộng. Khâu hẹp lỗ bẹn
trong bằng cách đóng cân cơ kết hợp với cung đùi và đóng kín phúc mạc che kín
lỗ bẹn sâu [29].
5.1.4 Mổ mở theo phương pháp Bassinie: Chỉ định cho những trẻ lớn, lỗ thoát
vị rộng, phá hủy 1 phần hay toàn bộ thành sau ống bẹn:


Hình 1.4: Mổ mở phương pháp Bassinie theo Komorowski,
-

A. L. [42].
Sau khi cắt cổ bao thoát vị thì tiến hành khâu cung đùi với cân cơ kết hợp
sau thừng tinh và khâu lại cân cơ chéo lớn trước thừng tinh.
Do có sự co kéo tổ chức tự thân để làm tăng sức bền của thành sau ống bẹn
nên gây đau sau phẫu thuật nhiều hơn so với các phương pháp mổ trên.

5.2 Phẫu thuật nội soi điều trị bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc:
Phẫu thuật nội soi ổ bụng được thực hiện dưới gây mê. Bệnh nhân nằm
ngửa, thường nằm theo tư thế Trendelenberg. Phần lớn mô tả của các phương
pháp cho thấy phẫu thuật viên đứng phía bên đối diện với thoát vị và màn hình
nội soi được đặt cùng bên có bệnh lý do tồn tại ống phúc tinh mạc. Bụng bệnh
nhân thường được bơm hơi qua rốn, với áp lực khoảng 8-15mmHg tùy thuộc vào
kích thước trẻ. Các trocar, camera và các thiết bị khác với các kích cỡ khác nhau
có thể được sử dụng với mục tiêu làm giảm tối đa kích thước vết mổ. Nội dung
được chứa trong bao của ống phúc tinh mạc được giải phóng hoặc làm giảm số


lượng dịch tối đa trước khi bắt đầu phẫu thuật. Trong nội soi ổ bụng luôn có thì
thăm dò các dị tật, bất thường khác trong ổ bụng và tầm soát sự tồn tại ống phúc
tinh mạc bên đối diện để xử lý kèm theo. Sau đó lựa chọn kỹ thuật mổ và đa số
kỹ thuật thì phẫu thuật viên đứng ở đầu bàn phẫu thuật, đối diện với bên cần xử
lý tồn tại ống phúc tinh mạc [35], [36], [38], [43], [44].
Dựa trên nguyên lý phẫu thuật cho trẻ em bị thoát vị bẹn của Ferguson. Qua
quá trình phát triển các kỹ thuật nội soi điều trị bệnh lý thoát vị bẹn trẻ em chia
làm các nhóm như sau [3], [16].

5.2.1 Phẫu thuật nội soi hoàn toàn trong ổ bụng: Sử dụng 3 trocart
Kỹ thuật sử dụng 3 trocart với các dụng cụ nội soi đi kèm được ưa thích do
có những ưu điểm vượt trội: Khả năng kiểm tra, đánh giá các bất thường tốt nhất
cho các tạng, lỗ bẹn trong hoặc trong các trường hợp thoát vị bẹn nghẹt hoặc
cầm tù; sử dụng các dụng cụ không sang chấn giúp vén, nhấc các nếp gấp phúc
mạc thuận lợi và an toàn. Đồng thời khi có các tổn thương cần xử lý thì rất thuận
tiên cho phẫu thuật: Mổ cắt túi thừa Meckel, lồng ruột, cắt nang niệu rốn, cầm
máu để hạn chế thương tổn và tránh bỏ sót tổn thương bệnh lý khác. Do đó phẫu
thuật viên sử dụng 3 trocart cần được đào tạo bản [3], [7], [16], [34].
Ở trẻ em mổ thắt ống phúc tinh mạc thường đặt 1 trocart qua rốn (5mm) để
đưa ống soi và đường bơm khí CO2 vào ổ bụn và 2 trocart thao tác ở 2 bện hố
chậu hoặc 2 bên hạ sườn (3 – 5mm). Qua sự quan sát, đưa dụng cụ thao tác vào,
đánh giá ổ bụng để đưa nội dung thoát vị trở lại ổ bụng, bóc nang nước thừng
tinh.
5.2.1.1

Đóng cao ống phúc tinh mạc không phẫu tích lỗ bẹn trong:


Hình 1.5: Đóng cao ống phúc tinh mạc không phẫu tích lỗ bẹn trong
theo Natasha Furier và cộng sự [28]
5.2.1.1.1 Nhóm kỹ thuật không bóc tách ống phúc tinh mạc
Qua các mũi khâu lấy phúc mạc, các điểm đâm kim tránh vị trí của bó mạch
tinh và ống dẫn tinh của nam giới. Khi thắt nút chỉ lại, lỗ bẹn sâu được đóng kín
lại do kéo phúc mạc rúm lại, các mạch máu và ống dẫn tinh hoàn toàn nằm sau
phúc mạc. Ban đầu các kỹ thuật điều trị đầu tiên được ứng dụng cho nữ giới. Do
lỗ bẹn trong chỉ có dây chằng tròn đi qua nên việc tổn thương dây chằng tròn là
một trong các thành phần cố định tử cung được chấp nhận. Phẫu thuật đơn giản,
nhanh, ít sang chấn và tránh phải sẹo mổ 2 bên nếu bệnh nhân tồn tại ống phúc
tinh mạc là một ưu điểm vượt trội về thẩm mỹ ở nữ giới. Qua đó tạo sự tự tin cho
các phẫu thuật viên nội soi ổ bụng tiến hành cải tiến, sáng tạo ra các kỹ thuật
điều trị phẫu thuật bệnh lý ống phúc tinh mạc áp dụng cho nam giới [16].


a.

Phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị bẹn bằng kéo ngược túi thoát vị vào ổ
bụng và thắt chỉ [44], [45].
Đây là phẫu thuật nội soi đầu tiên được chỉ định điều trị cho bệnh nữ nhi bị

thoát vị bẹn, mở đầu cho các phẫu thuật thoát vị bẹn ở nam giới về sau.

Hình 1.6: Phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị bẹn bằng kéo ngược túi thoát
vị vào ổ bụng và thắt chỉ [44].
Đây là mô tả của Lipskar, sử dụng các kỹ thuật ban đầu của El-Gohary với
Trocar 2,7 mm hơn là Trocar 5 mm. Đưa dụng cụ vào thăm dò ổ bụng. Nếu vòi
tử cung hoặc buồng trứng nằm trong khối thoát vị, chúng có thể được kéo ra
bằng việc dụng kết hợp phẫu tích cùn và phẫu tích sắc để bóc tách, cùng với áp
lực đẩy từ bên ngoài. Đưa kẹp grasper vào trocart cùng phía với bên thoát vị.
Dùng dụng cụ grasper kẹp vào túi thoát vị và cầm vào đầu xa, càng ở đáy túi
càng tốt. Kéo túi thoát vị vào trong ổ bụng và đưa chỉ qua trocart bên đối diện.
Tiếp tục đưa phẫu tích qua vòng chỉ và kẹp túi thoát vị. Xoay túi thoát vị tạo
nhiều vòng xoắn ở túi thoát vị rồi buộc thắt vòng chỉ tại cổ. Có thể buộc thêm
vòng chỉ thứ 2 nếu cần thiết sau đó cắt bỏ phần còn lại của túi. Chính phần thắt
lại của túi thoát vị tạo thành một nút chặt, đóng kín lỗ bẹn sâu của trẻ nữ.


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×