Tải bản đầy đủ

NGHIêN cứu tác DỤNG của cốm TAN SINH hóa TRêN THỰC NGHIỆM và lâm SÀNG đối với PHỤ nữ SAU SINH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
============

HOÀNG ĐỨC HUY

NGHI£N CøU T¸C DôNG
CñA CèM TaN SINH HãA TR£N THùC
NGHIÖM
Vµ L¢M SµNG §èI VíI PHô N÷ SAU
SINH
Chuyên ngành : Y học cổ truyền
Mã số

: 62720201

ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU SINH
Người hướng dẫn khoa học:

1. PGS. TS. Tạ Văn Bình
2. GS.TS. Nguyễn Viết Tiến


HÀ NỘI - 2017
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. Theo Y học hiện đại................................................................................3
1.1.1. Thay đổi về giải phẫu và sinh lý sau khi đẻ......................................3
1.1.2. Những hiện tượng lâm sàng..............................................................7
1.1.3. Chăm sóc và điều trị hậu sản thường................................................9
1.1.4. Biến chứng trong thời kỳ hậu sản...................................................12
1.2. Theo Y học cổ truyền............................................................................13
1.2.1. Đặc điểm sinh lý của phụ nữ về thai nghén và sinh đẻ...................13
1.2.2. Hậu sản............................................................................................14
1.3. Tổng quan về bài thuốc Sinh hóa thang................................................16
1.3.1. Nguồn gốc xuất xứ..........................................................................16
1.3.2. Thành phần......................................................................................16
1.3.3. Cách dùng.......................................................................................16
1.3.4. Tác dụng..........................................................................................16
1.3.5. Ứng dụng lâm sàng.........................................................................16
1.3.6. Chú ý...............................................................................................16
1.3.7. Phân tích bài thuốc..........................................................................17
1.4. Tình hình nghiên cứu về thời kỳ hậu sản thường.................................24
1.4.1. Thế giới...........................................................................................24
1.4.2. Việt Nam.........................................................................................26
CHƯƠNG 2: CHẤT LIỆU - ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU..............................................................27
2.1. Chất liệu nghiên cứu.............................................................................27


2.1.1. Thuốc YHCT...................................................................................27
2.1.2. Thuốc YHHĐ..................................................................................28
2.1.3. Phương tiện và trang thiết bị nghiên cứu........................................28
2.2. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................29
2.2.1. Đối tượng nghiên cứu trên thực nghiệm.........................................29
2.2.2. Đối tượng nghiên cứu trên lâm sàng...............................................29
2.3. Phương pháp nghiên cứu......................................................................30
2.3.1. Phương pháp nghiên cứu trên thực nghiệm....................................30
2.3.2. Phương pháp nghiên cứu trên lâm sàng..........................................36
2.3.3. Phương pháp xử lý số liệu..............................................................41
2.3.4. Đạo đức trong nghiên cứu...............................................................41
2.3.5. Thiết kế nghiên cứu tổng quát.........................................................42
Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ..................................................................43
3.1. Nghiên cứu trên thực nghiệm...............................................................43
3.1.1. Độc tính cấp của Cốm tan Sinh hóa................................................43
3.1.2. Độc tính bán trường diễn................................................................43
3.1.3. Nghiên cứu ảnh hưởng của thuốc lên cơ trơn tử cung thỏ..............43
3.1.4. Tác dụng của Cốm tan Sinh hóa trên cơ ruột cô lập của thỏ sau sinh.....45
3.1.5. Nghiên cứu ảnh hưởng của thuốc lên sự co hồi cơ tử cung............45
3.1.6. Nghiên cứu ảnh hưởng của thuốc lên sự bài tiết sữa trên động vật 45
3.2. Nghiên cứu trên lâm sàng.....................................................................46
3.2.1. Đặc điểm chung..............................................................................46
3.2.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trước điều trị.........................47
3.2.3. Hiệu quả điều trị..............................................................................48
3.2.4. Kết quả điều trị................................................................................53
3.2.5. Tác dụng không mong muốn của thuốc..........................................54
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN...............................................................55


4.1. Kết quả nghiên cứu thực nghiệm..........................................................55
4.1.1. Kết quả nghiên cứu độc tính cấp.....................................................55
4.1.2. Tác dụng của Cốm tan Sinh hóa đối với cơ trơn thỏ sau sinh........55
4.2. Kết quả nghiên cứu trên lâm sàng.........................................................55
4.2.1. Đặc điểm của bệnh nhân nghiên cứu..............................................55
4.2.2. Tác dụng giảm đau của Cốm tan Sinh hóa......................................55
4.2.3. Tác dụng tống sản dịch của Cốm tan Sinh hóa...............................55
4.2.4. Tác dụng đối với sự tiết sữa của Cốm tan Sinh hóa........................55
4.2.5. Hiệu quả điều trị chung...................................................................55
4.2.6. Tác dụng không mong muốn của thuốc..........................................55
4.3. Bàn luận về bài thuốc và dạng thuốc nghiên cứu.................................55
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................56
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1: Kết quả nghiên cứu độc tính cấp.....................................................43
Bảng 3.2: Ảnh hưởng của Cốm tan Sinh hóa lên tần số cơn co tử cung cô lập
thỏ sau sinh..................................................................................43
Bảng 3.3: Ảnh hưởng của Cốm tan Sinh hóa lên biên độ cao nhất cơn co tử
cung cô lập thỏ sau sinh...............................................................44
Bảng 3.4: Ảnh hưởng của Cốm tan Sinh hóa lên biên độ thấp nhất cơn co tử
cung cô lập thỏ sau sinh...............................................................44
Bảng 3.5: Ảnh hưởng của Cốm tan Sinh hóa lên biên độ trung bình cơn co tử
cung cô lập thỏ sau sinh...............................................................44
Bảng 3.6: Ảnh hưởng của Cốm tan SH lên tần số cơn co ruột cô lập thỏ sau sinh .....45
Bảng 3.7: Ảnh hưởng của Cốm tan Sinh hóa lên biên độ trung bình cơn co
ruột cô lập thỏ sau sinh................................................................45
Bảng 3.8: Đặc điểm về tuổi..............................................................................46
Bảng 3.9: Đặc điểm về con so, con rạ..............................................................46
Bảng 3.10: Đặc điểm về đẻ thường và mổ đẻ..................................................46
Bảng 3.11: Kích thước tử cung trên siêu âm....................................................47
Bảng 3.12: Niêm mạc tử cung .......................................................................47
Bảng 3.13: Thang điểm VAS...........................................................................47
Bảng 3.14: Bảng Mạch trước điều trị..............................................................47
Bảng 3.15: Bảng nhiệt độ trước điều trị...........................................................48
Bảng 3.16: Bảng Huyết áp tâm thu trước điều trị............................................48
Bảng 3.17: Sự thay đổi kích thước tử cung sau điều trị...................................48
Bảng 3.18. Sự thay đổi thang điểm VAS.........................................................49
Bảng 3.19: Sự thay đổi lượng sản dịch của hai nhóm.....................................49
Bảng 3.20: Số ngày hết sản dịch của hai nhóm...............................................50


Bảng 3.21: Mức độ căng tức vú của sản phụ trong đợt điều trị......................50
Bảng 3.22: Độ dài một bữa bú........................................................................51
Bảng 3.23: Sự thay đổi tần số mạch của hai nhóm trong đợt điều trị..............52
Bảng 3.24: Sự thay đổi nhiệt độ của hai nhóm trong đợt điều trị....................52
Bảng 3.25: Sự thay đổi huyết áp tâm thu của hai nhóm trong đợt điều trị......52
Bảng 3.26: Sự thay đổi huyết áp tâm trương của hai nhóm............................53
Bảng 3.27: Kết quả điều trị theo con so, con rạ của hai nhóm........................53
Bảng 3.28: Kết quả điều trị chung...................................................................53
Bảng 3.29: Phân bố triệu chứng không mong muốn trên lâm sàng.................54
Bảng 3.30: Chỉ số sinh hóa của hai nhóm trước - sau điều trị.........................54


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Đương Quy......................................................................................19
Hình 1.2: Xuyên khung....................................................................................20
Hình 1.3: Đào nhân..........................................................................................21
Hình 1.4: Cam thảo..........................................................................................22
Hình 1.5 Bào khương.......................................................................................23
Hình 2.1: Một thang thuốc Sinh hóa thang.....................................................28
Hình 2.2: Hình ảnh cốm tan sinh hóa.............................................................28


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thời kỳ hậu sản được tính từ sau khi sản phụ đẻ xong đến khi các cơ
quan sinh dục (ngoại trừ vú) trở lại bình thường về giải phẫu và sinh lý như
trước khi có thai. Thời kỳ này có thời gian là 6 tuần. Tuy thời gian ngắn
nhưng nếu sản phụ không được chăm sóc cẩn thận có thể gặp rất nhiều các
biến chứng, đặc biệt là những tai biến sản khoa có thể gây tử vong cho mẹ
như: chảy máu sau đẻ, nhiễm khuẩn hậu sản, tiền sản giật và sản giật, vỡ tử
cung. Theo thống kê từ Bộ Y tế, năm 2013 cả nước vẫn còn 5.033 trường hợp
băng huyết, với 89 trường hợp tử vong, đứng hàng đầu về số lượng tử vong
trong các tai biến [1]. Trong thời kỳ hậu sản, bộ phận sinh dục có sự thay đổi
nhiều nhất là tử cung. Nguyên nhân do khi mang thai, tử cung thay đổi về giải
phẫu và sinh lý, đặc biệt là sự mở rộng của các lớp cơ, niêm mạc và thanh
mạc, thể tích tử cung từ 3-5 ml ban đầu thành 5000ml trước khi sinh. Vì vậy,
ngay sau sinh, tử cung sẽ thực hiện các quá trình co rút, co bóp và co hồi để
trở về kích thước ban đầu. Mọi sự bất thường trong quá trình co hồi tử cung
đều gây ra những nguy cơ cho bà mẹ như chảy máu (do đờ tử cung tiên phát
hoặc thứ phát, sót rau sót màng, chấn thương…), nhiễm khuẩn, ứ sản dịch…
theo y học hiện đại (YHHĐ), có rất nhiều phương pháp nhằm hạn chế các tai
biến sản khoa trong thời kì này như kiểm soát tử cung, sử dụng các thuốc tăng
co bóp tử cung (Oxytocin, Ergometrin, Misoprostol…), kháng sinh… [2]
Trong y học cổ truyền(YHCT), có rất nhiều nghiên cứu đã chỉ ra một số
vị thuốc, bài thuốc không những có tác dụng tăng co bóp, co hồi tử cung, tăng
tống sản dịch ra ngoài mà còn có tác dụng kích thích bài tiết sữa ở phụ nữ sau
sinh. Một trong các bài thuốc được sử dụng nhiều nhất trong giai đoạn đầu
sau sinh là bài thuốc “Sinh hóa thang” trích từ Phó Thanh Chủ nữ khoa của
danh y đời Minh Phó Sơn [3][4]. Bài thuốc đã được nghiên cứu chứng minh


2

trên thực nghiệm lâm sàng dưới dạng cao lỏng và sắc thang. Tuy nhiên việc
sử dụng dưới dạng sắc hay cao lỏng khó bảo quản và vận chuyển nên Nhóm
nghiên cứu tiến hành nghiên cứu tác dụng bài thuốc dưới dạng cốm tan trên
thực nghiệm và lâm sàng. Nghiên cứu được tiến hành với mục tiêu sau:
1. Đánh giá độc tính cấp – bán trường diễn và tác dụng trên cơ trơn của
Cốm tan Sinh hóa trong thực nghiệm.
2. Đánh giá tác dụng của Cốm tan Sinh hóa đối với phụ nữ sau sinh qua
một số chỉ tiêu lâm sàng.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Theo Y học hiện đại
1.1.1. Thay đổi về giải phẫu và sinh lý sau khi đẻ
1.1.1.1. Đại cương thời kỳ sau đẻ (thời kỳ hậu sản)
Hậu sản là thời kỳ các cơ quan sinh dục trở lại bình thường (trừ vú vẫn
phát triển để tiết sữa) về mặt giải phẫu và sinh lý .
Thời kỳ hậu sản về phương diện giải phẫu là 42 ngày kể từ sau khi đẻ vì ở
những người không cho con bú kinh nguyệt có thể xuất hiện trở lại [5].
Là giai đoạn cần theo dõi để:
 Phát hiện và điều trị dự phòng các biến chứng sau đẻ như: chảy
máu, nhiễm trùng.
 Giải thích và hướng dẫn cho sản phụ những thắc mắc, sinh hoạt
thường hàng ngày, nuôi con bằng sữa mẹ [5].
1.1.1.2. Những hiện tượng giải phẫu và sinh lý
* Thay đổi ở tử cung
- Thay đổi ở thân tử cung
Cuối thời kỳ thai nghén chiều cao tử cung trên khớp vệ 30-35cm, cân
nặng 1500gr. Trước khi có thai tử cung hoàn toàn ở trong tiểu khung với
chiều cao 6cm, cân nặng là 60gr. Sự thay đổi của tử cung diễn ra rất nhanh
trong 2 tuần đầu tiên sau đẻ sau đó chậm hơn, nó trở về bình thường tối thiểu
2 tháng sau đẻ. Vì vậy không được đặt vòng trong 2-3 tháng đầu sau đẻ. Sau
đẻ tử cung có ba hiện tượng sau:


4

Co cứng: sau sổ rau tử cung co cứng trong vòng 2-3 giờ đầu để thực hiện
tắc mạch sinh lý. Trên lâm sàng thấy tử cung co cứng thành cầu an toàn. Sau
đó tử cung co cứng chỉ có co bóp nhẹ nên nắn thấy tử cung mềm hơn.
Co bóp: những ngày đầu sau đẻ thỉnh thoảng có cơn co bóp mạnh làm
sản phụ đau (bình thường cơn co bóp tử cung thời kỳ hậu sản không gây đau).
Tử cung co bóp mạnh do bị kích thích bởi sản dịch, máu cục, sự cho con bú
hay mức độ căng quá mức của trực tràng, bàng quang do bị liệt cơ năng sau
đẻ. Vì vậy mỗi cơn co bóp mạnh có ít máu cục hay thoát ra cùng sản dịch.
Co hồi: sau đẻ tử cung co trên khớp mu 13cm, trung bình mỗi ngày tử
cung co hồi 1cm, ngày đầu có thể co nhanh hơn 2-3cm, và sau đẻ khoảng 1213 ngày thì không sờ thấy đáy tử cung trên khớp vệ nữa.
Sự co hồi tử cung sau đẻ phụ thuộc vào các yếu tố sau: ở người con so,
tử cung co hồi nhanh hơn người con rạ. Người đẻ thường, tử cung co nhanh
hơn ở người mổ đẻ. Người cho con bú, tử cung co nhanh hơn người không
cho con bú. Tử cung bị nhiễm khuẩn co hồi chậm hơn tử cung không nhiễm
khuẩn. Bí đái, táo bón sau đẻ tử cung bị đẩy lên cao và co hồi chậm [6][7][8].
- Thay đổi ở đoạn dưới và cổ tử cung:
Đoạn dưới của thân tử cung thay đổi rất nhanh, từ 10cm như đàn xếp
dần thu ngắn lại đến ngày thứ 4 trở thành eo tử cung.
Cổ tử cung đóng lại: lỗ trong đóng 5-8 ngày sau đẻ, lỗ ngoài đóng vào
ngày 12 sau đẻ. Lỗ trong đóng lại hoàn toàn còn lỗ ngoài hé mở nhất là ở
những người đẻ nhiều lần. Ống cổ tử cung thành hình nón đáy ở dưới. Lỗ
ngoài hé mở, niêm mạc trong ống cổ tử cung lộn ra ngoài, sau 3 tháng (có khi
1 năm) lộn tuyến cổ tử cung tự nhiên giảm dần, cần theo dõi đề phòng nhiễm
trùng nhưng không được đốt tuyến trong thời kỳ hậu sản [6][7][8].


5

- Phúc mạc tử cung:
Ngay sau khi sổ thai và rau, phúc mạc có nhiều nếp nhăn (thấy rõ trong
khi mổ lấy thai), các nếp nhăn này biến đi nhanh vì phúc mạc teo và co lại [6]
[7][8]
- Cơ tử cung:
Lớp cơ tử cung sau đẻ dày 3-4cm, các sợi cơ phì đại và dài ra trong thai
kỳ có tính đàn hồi sẽ thu nhỏ lại, một số thì thoái hóa thành tế bào mỡ và tiêu
đi. Theo sự co hồi của lớp cơ các mạch máu cũng co lại [6][7][8].
- Niêm mạc tử cung:
Rau bong ở lớp xốp, khi sổ rau ra ngoài màng rau mang theo lớp đặc
của ngoại sản mạc. Lớp màng rụng nền vẫn còn nguyên và sẽ phát triển hồi
phục lại niêm mạc tử cung. Sau khi sổ thai và rau cả vùng màng và rau bám
niêm mạc sẽ phát triển qua hai giai đoạn để trở về chức năng bình thường:
Giai đoạn thoái triển: 14 ngày đầu sau đẻ các ống tuyến và các sản bào
thoát ra ngoài cùng sản dịch.
Giai đoạn phát triển: các tế bào trụ trong đáy tuyến phát triển và phân bào
dưới ảnh hưởng của estrogen và progesteron. Từ ngày 25-45 sau đẻ, niêm
mạc tử cung tăng sinh dưới tác dụng của estrogen; 6 tuần sau đẻ, mặt trong
được phủ bởi một lớp tế bào trụ và thực hiện chu kỳ kinh đầu tiên trở lại vòng
kinh bình thường biểu hiện phóng noãn xung quanh ngày 40. Hay gặp vòng
kinh không phóng noãn và kinh nguyệt chỉ là sự trở lại bình thường của niêm
mạc tử cung. Theo lý thuyết diễn ra trong khoảng 60 ngày sau đẻ, thay đổi tùy
thuộc có cho con bú hay không, có điều trị ức chế prolactin, thuốc tránh thai
kết hợp. Từ đó có thể suy ra rằng niêm mạc tử cung không chuẩn bị làm tổ từ
ngày 25 của vòng kinh nữa. Hơn nữa chất nhầy cổ tử cung không đủ cho tinh
trùng xâm nhập lên, vì vậy không dùng estrogen trước 25 ngày sau đẻ vì niêm
mạc tử cung đang còn bong [6][7][8].


6

* Âm hộ, âm đạo, tầng sinh môn.
Âm hộ, âm đạo bị dãn căng sau đẻ, sẽ co dần lại và 10-15 ngày sau đẻ sẽ
trở về bình thường.
Những tổn thương bề mặt âm đạo liền nhanh chóng, những tổn thương
sâu và rộng ở âm đạo phải chăm sóc cẩn thận vì lớp bề mặt có thể bình
thường nhưng đôi khi không mềm mại gây đau khi giao hợp.
Sa bàng quang nhẹ thường gặp ở những ngày đầu, nó cũng mất đi nhanh
và hoàn toàn theo những tổn thương phối hợp ở dưới niêm mạc.
Sự teo niêm mạc âm đạo, giảm tiết dịch thay đổi tùy có cho con bú hay
dùng nội tiết. Màng trinh luôn bị xé rách khi thai đi qua chỉ còn lại di tích.
Âm hộ hé mở ở những ngày đầu tiên và co lại theo tổ chức dưới niêm mạc.
Tầng sinh môn: trương lực cơ bề mặt và cơ nâng hậu môn trở về bình
thường phụ thuộc vào cuộc đẻ và cắt khâu tầng sinh môn. Trương lực cơ tốt
lên khi tập thể dục tầng sinh môn trong thời kỳ hậu sản [6][7][8].
* Phần phụ
Các dây chằng tử cung, vòi trứng, buồng trứng dần trở về bình thường
về chiều dài, hướng và vị trí.
* Vú
Trong thời kỳ có thai, dưới ảnh hưởng của nội tiết thai nghén, vú phát
triển, đặc biệt là sau đẻ. Một vài ngày sau đẻ vú căng to, rắn chắc, núm vú
cũng to và dài ra, các tĩnh mạch vú nổi lên rõ rệt, các tuyến sữa to, có khi lên
tận nách, lúc đó sẽ tiết sữa. Hiện tượng tiết sữa xảy ra khi có sự giảm đột ngột
estrogen, prolactin được giải phóng ra tác dụng lên tuyến sữa [5].
* Nội tiết
Estrogen tụt ngay từ ngày đầu sau đẻ, từ ngày 25 dưới tác dụng của FSH
bắt đầu chế tiết estrogen chuẩn bị vòng kinh mới. Progesteron cũng hạ trong
khoảng 10 ngày đầu sau đẻ. Nó biến mất và trở lại chỉ sau khi có phóng noãn


7

xảy ra sớm, nhất vào khoảng 40 ngày sau đẻ. Prolactin tăng cao ngay sau đẻ
và giảm sau ngày 15 ngay cả cho con bú [6][7][8].
1.1.2. Những hiện tượng lâm sàng
1.1.2.1. Sự co hồi tử cung
Sau đẻ tử cung cao trên khớp vệ 13cm, mỗi ngày co lại được 1cm, ngày
đầu co nhanh hơn, có thể co được 2-3cm. Thường đến ngày thứ 12-13 sau đẻ
không sờ thấy tử cung trên khớp vệ nữa.
Sau đẻ tử cung phải co bóp mạnh để tống máu cục và sản dịch còn
đọng lại trong buồng tử cung ra ngoài gây ra cơn đau tử cung, mức độ đau tùy
vào cảm giác của từng sản phụ. Người đẻ con rạ đau nhiều hơn vì chất lượng
cơ tử cung không con tốt như cơ tử cung người đẻ con so, tử cung phải co bóp
mạnh hơn để tống máu cục và sản dịch ra ngoài. Ở một số sản phụ, các cơn
đau có thể kéo dài nhiều ngày. Các cơn đau tử cung đặc biệt cũng có thể gặp
khi cho trẻ bú do oxytoxin giải phóng ra nhiều. Thường các cơn đau sẽ giảm
dần về cường độ và sản phụ cảm thấy dễ chịu vào ngày thứ 3 sau đẻ.
Theo dõi lâm sàng co hồi tử cung bằng cách đo chiều cao tử cung hàng
ngày. Những ngày sau đẻ ở những trường hợp bị táo bón, bí đái tử cung bị đẩy
lên cao, co hồi chậm. Khi tử cung to, đau, sản phụ sốt, sản dịch (nhiều, hôi)
thì phải nghĩ đễn nhiễm khuẩn hậu sản [8], [9].
1.1.2.2. Sản dịch
Là dịch từ buồng tử cung và đường sinh dục chảy ra ngoài trong những
ngày đầu của thời kỳ hậu sản.
Cấu tạo: sản dịch được cấu tạo bởi máu cục và máu loãng chảy từ niêm
mạc tử cung, nhất là vùng rau bám, các mảnh ngoại sản mạc, các sản bào, các
tế bào biểu mô ở cổ tử cung và âm đạo bị thoái hóa bong ra.
Tính chất: trong ba ngày đầu, sản dịch toàn máu loãng và máu cục nhỏ,
có màu đỏ sẫm. Từ ngày thứ tư đến ngày thứ tám, sản dịch loãng hơn, chỉ là


8

một chất nhầy lẫn ít máu nên có màu lờ lờ máu cá. Từ ngày thứ chín trở đi,
sản dịch không có máu, chỉ còn là một dịch trong vàng màu của huyết tương.
Bình thường trong sản dịch không bao giờ có máu mủ, nhưng khi đi qua âm
đạo, âm hộ, sản dịch mất tính vô khuẩn và có thể bị nhiễm các vi khuẩn gây
bệnh. Vì vậy ứ sản dịch là điều kiện thuận lợi cho nhiễm khuẩn hậu sản.
Mùi: sản dịch có mùi nồng, nếu bị nhiễm khuẩn sẽ có mùi hôi.
Khối lượng: Khối lượng sản dịch thay đổi tùy người. Trong 10 ngày
đầu, trung bình sản dịch có thể ra tới 1500g, đặc biệt ngày thứ nhất và thứ hai
có thể lên đến 1000g, các ngày sau sản dịch ra ít dần, hai tuần thì hết hẳn.
Ngày 20 sản phụ có thể ra ít huyết đỏ tươi, loãng trong 1 đến 2 ngày đó là
hiện tượng kinh non do niêm mạc tử cung phục hồi sớm [8], [9].
Ở người con so, cho con bú, sản dịch hết nhanh hơn do tử cung co hồi
nhanh hơn. Ở người mổ đẻ, sản dịch thường ít hơn so với người đẻ thường.
Nếu sản dịch ra nhiều, kéo dài hoặc đã hết huyết đỏ sẫm, lại ra máu tái
lại cần phải theo dõi sót rau sau đẻ.
Trên lâm sàng theo dõi sản dịch bằng cách khám, cân khố sản phụ [10].
1.1.2.3. Sự xuống sữa
Sữa non có thể có từ khi đang có thai, sau đẻ 2-3 ngày với con rạ, sau
3-4 ngày với con so, nhờ Prolactin hai vú sẽ căng to và tiết sữa, gọi là hiện
tượng xuống sữa. Sản phụ có thể bị sốt nhẹ dưới 38 độ, hai vú căng to, mạch
nhanh, khi sữa được tiết ra thì tình trạng này sẽ hết. Nếu sau khi sữa đã xuống
rồi mà vẫn còn sốt phải đề phòng nhiễm khuẩn ở tử cung hoặc ở vú [9].
Sữa những ngày đầu tiên là sữa non có màu vàng, nhiều men tiêu hóa,
muối khoáng, protein (globulin và kháng thể), đường, mỡ. Về sau sữa sẽ đặc
hơn, ngọt hơn, đó là sữa mẹ bình thường [11], [12], [13].
Khi nào cho trẻ bú mẹ: Ngay sau khi đẻ để trẻ bú được sữa non là sữa
có giá trị dinh dưỡng cao và có vai trò sinh lý hoạt động hệ thống tiêu hóa của


9

trẻ, gắn kết tình cảm giữa mẹ và con, đồng thời kích thích tuyến yên tiết
oxytocin có tác dụng co bóp tử cung và tiết sữa.
Số lần cho bú: Trong những ngày đầu số lần cho bú nhiều hơn, từ 7-9
lần, cho trẻ bú cả hai vú. Các lần cho bú cách nhau từ 2-3h, tốt nhất là cho bú
khi trẻ đòi bú. Sau vài ngày chính cảm giác đói của trẻ tự điều hòa số lần bú
và khoảng cách giữa các lần bú [14].
Thời gian một bữa bú của trẻ: thường từ 5-15 phút một bữa bú là bú đủ
sữa. Dưới 5 phút hoặc trên 15 phút là thiếu sữa [11], [13].
Chống chỉ định bú mẹ là rất ít, khi mẹ có bệnh tim, thận, lao đang tiến
triển hay viêm gan virus [9].
1.1.2.4. Các hiện tượng khác
Cơn rét run: ngay sau đẻ sản phụ có thể lên cơn rét run sinh lý, phân
biệt với cơn sốc chảy máu. Đặc điểm là mạch, huyết áp, nhiệt độ bình thường.
Bí đại tiểu tiện: nhu động của ruột bị giảm, do chuyển dạ kéo dài, ngôi
thai đè vào bàng quang.
Mạch thường chậm lại 10 nhịp/phút và tồn tại 5-6 ngày sau đẻ, nhiệt độ
vẫn bình thường. Huyết áp trở lại bình thường sau đẻ 5-6 giờ. Nhịp thở chậm
lại và thở sâu hơn do cơ hoành không bị đẩy lên cao nữa.
Trọng lượng cơ thể: sản phụ có thể sụt 3kg đến 5kg do sự bài tiết mồ
hôi, nước tiểu, sản dịch.
Nếu sản phụ không cho con bú, sản phụ có thể có kinh lại lần đầu tiên
sau 6 tuần và hết thời kỳ hậu sản [9].
1.1.3. Chăm sóc và điều trị hậu sản thường
1.1.3.1. Chăm sóc tinh thần
Trong thời gian sản phụ nằm viện, có sự theo dõi của bác sĩ, nữ hộ sinh
và gia đình chăm sóc để sản phụ yên tâm, phục hồi sức khỏe nhanh sau đẻ,
stress sau sinh có thể gây ra mất sữa [1515].


10

1.1.3.2. Vệ sinh
Vệ sinh cá nhân: tắm rửa bằng nước sạch, nơi thoáng khí không có gió
lùa, chú ý không ngâm người trong nước gây nhiễm trùng ngược dòng. Mặc
quần áo phải rộng rãi thoáng mát, nịt vú nới rộng, mùa hè mặc quần áo mỏng
thấm mồ hôi, mùa đông mặc ấm đề phòng rét lên cơn sản giật sau đẻ.
Phòng cho sản phụ cần sạch, yên tĩnh, thoáng mát. Cần có buồng điều
trị cách ly cho các sản phụ bị bệnh truyền nhiễm hay nhiễm khuẩn để tránh
lây chéo giữa các sản phụ.
Chế độ ăn giàu chất dinh dưỡng, kiêng những chất kích thích.
Vệ sinh khi giao hợp, có thể giao hợp khi hết sản dịch, cổ tử cung đóng,
tầng sinh môn liền, nói chung là 4 tuần sau đẻ. Chú ý tránh thai trong thời kỳ
hậu sản, cho con bú.
Hạn chế thăm hỏi tránh gây mệt mỏi và mang các bệnh đến cho sản phụ
cũng như trẻ sơ sinh [9].
1.1.3.3. Theo dõi mạch, huyết áp, nhiệt độ.
Theo dõi 1 giờ/ lần trong 6 giờ đầu sau đẻ để phát hiện chảy máu, sau
đó ngày 1 lần để phát hiện nhiễm khuẩn.
1.1.3.4. Theo dõi co hồi tử cung, sản dịch.
Nếu tử cung co chậm cho thuốc tăng co, nếu tử cung co bóp gây đau
chườm nóng, cho thuốc giảm đau.
* Theo dõi sự co hồi tử cung:
Đo chiều cao tử cung trên khớp vệ, sờ nắn tử cung hàng ngày để đánh
giá: sự co hồi tử cung tốt hay xấu, mật độ tử cung chắc hay mềm, di động tử
cung hoặc sờ nắn tử cung có bị đau không.
Nếu tử cung co hồi chậm và ấn đau, sờ mềm thì cẩn thận có thể là bị
nhiễm khuẩn hậu sản, cần lưu ý điều trị sớm.


11

* Theo dõi sản dịch:
Hàng ngày theo dõi sản dịch bằng cách xem khố của sản phụ và đánh giá:
số lượng sản dịch, có bị bế sản dịch hay không (không có sản dịch); màu sắc
của sản dịch, mùi sản dịch: có mùi hôi không, nếu hôi là có nhiễm khuẩn [9].
1.1.3.5. Chăm sóc vú
Giáo dục cho sản phụ biết tầm quan trọng của sữa mẹ, giải quyết cho
họ vấn đề nứt đầu vú, tắc tia sữa, tụt núm vú...
1.1.3.6. Chăm sóc tầng sinh môn và theo dõi đại tiểu tiện
Làm thuốc âm hộ 2-3 lần trong ngày sau khi đại tiện, rửa bằng nước
đun sôi để nguội, không thụt rửa âm đạo, sau đó lau khô, thay khố vô khuẩn.
Cắt chỉ khâu tầng sinh môn sau 5 ngày.
Bí đái hay gặp khi chuyển dạ lâu, khó, đẻ can thiệp. Nếu bí đái lâu, tạo
cầu bàng quang dễ nhầm với khối an toàn tử cung. Phải vận động sản phụ đi
lại nhiều, xoa nắn vùng bàng quang. Sau 12 giờ không đái được, phải thông
tiểu, sau khi thông bơm 5-10ml dung dịch glycerin Borat 5% để kích thích co
bóp bàng quang, bơm kháng sinh đề phòng nhiễm khuẩn.
Có thể cho Prostigmin, châm cứu để tăng co bóp bàng quang.
Nếu táo bón nhiều, hướng dẫn sản phụ ăn thức ăn xơ, xoa bụng. Sau 3
ngày vẫn không đại tiện được phải thụt tháo phân, uống dầu parafin 20g.
Tránh dùng thuốc tẩy mạnh.
1.1.3.7. Sử dụng kháng sinh
Chỉ cần thiết trong trường hợp nhiễm khuẩn tiềm tàng, có nguy cơ cao
như: kiểm soát tử cung, ối vỡ sớm, hay có bệnh tim. Dùng kháng sinh nhóm
Beta-lactam như: Ampixillin 2g trong 5 - 10 ngày [10].


12

1.1.4. Biến chứng trong thời kỳ hậu sản
1.1.4.1. Nhiễm khuẩn hậu sản
Là nhiễm khuẩn ở sản phụ sau đẻ mà khởi điểm là từ đường sinh dục
(âm đạo, cổ tử cung, tử cung vùng rau bám), biểu hiện hội chứng nhiễm trùng,
nhiễm độc, với mỗi vị trí có triệu chứng riêng. Cách phòng tránh:
Khi có thai: điều trị các ổ viêm nhiễm của sản phụ khoa, tiết niệu.
Trong chuyển dạ: hạn chế thăm âm đạo, không để chuyển dạ kéo dài.
Trong đẻ: không để sót rau, chỉ định kiểm soát tử cung đúng, khử khuẩn
tốt các dụng cụ.
Sau đẻ: Tránh ứ sản dịch, vệ sinh, tăng sức đề kháng của cơ thể [9].
1.1.4.2. Chảy máu
Ngay sau đẻ, liên quan đến sót rau, màng rau, phải nạo buồng tử cung
lấy hết rau và màng rau. Muộn hơn liên quan đến viêm niêm mạc tử cung.
Triệu chứng: ra sản dịch hôi, tử cung còn to, đau, sốt. Phải xét nghiệm sản
dịch ở âm đạo cổ tử cung, hướng điều trị theo viêm niêm mạc tử cung.
Có thể chảy máu do u xơ tử cung, điều trị theo hướng viêm niêm mạc
tử cung cho kết quả tốt, nếu mổ đẻ phải loại trừ nhiễm trùng vết mổ. Cuối
cùng phải nghĩ đến u vùng rau bám và phải định lượng HCG [9].
1.1.4.3. Các biến chứng khác
* Thiếu máu
* Nhiễm trùng đường tiết niệu
* Tăng huyết áp sau đẻ
* Biến chứng tâm thần
* Rong huyết: thường do sót rau hoặc polyp rau…
* Mất kinh [9].


13

1.2. Theo Y học cổ truyền
1.2.1. Đặc điểm sinh lý của phụ nữ về thai nghén và sinh đẻ
Cơ thể của con người nam cũng như nữ sinh lý bình thường giống nhau
nhưng có điều khác hơn là do phụ nữ có tử cung, buồng trứng, kinh nguyệt,
mang thai, sinh đẻ và cho con bú [16], [17].
Trai gái khi đã đến tuổi dậy thì mà hai bên giao hợp thì có thể có thai,
Thiên quyết khí sách Linh khu có nói: “Hai thần cấu kết với nhau, hợp lại mà
thành hình, trước khi chưa kết hợp lại thành hình thì còn gọi là “tinh”. Câu
này nói lên: muôn vật hóa sinh trước hết tất do ở tinh, tinh của trai gái hợp với
nhau sẽ cấu tạo thành thân hình. Như thế là nói rất rõ ràng về nguyên lý của
việc thụ thai.
Phụ nữ sau khi thụ thai, về sinh lý có một số thay đổi đặc biệt. Nói về
dấu hiệu của cơ thể thì trước tiên là không hành kinh nữa, âm đạo tiết dịch ra
thêm nhiều, vùng ngoài âm đạo da sẫm lại, tổ chức chỗ đó mềm ra, bầu vú to
dần ra, đầu vú và quầng vú cũng thâm lại và có một số điểm tròn nổi lên, có
thể nặn ra một ít sữa gọi là “sữa non”. Phía trước trán và chính giữa đường
bụng có màu sẫm mà hiện ra sắc nâu.
Sau lúc có thai, vì thai nhi lớn lên dần, nên tử cung cũng lớn dần, sau
ba tháng, vùng bụng dưới phình to ra, vách bụng giãn ra, hiện ra sắc phấn
hồng hoặc những đường vằn trắng. Sau bốn tháng, người có thai có thể tự
thấy thai cử động. Thời kỳ đầu của thai nghén thường biểu hiện ăn uống khác
thường, như thích ăn của chua, có thể nôn mửa nhẹ. Có thai đã đến thời kỳ
cuối thì thường có biểu hiện muốn đi tiểu luôn và đại tiện bí kết.
Thụ thai được khoảng 280 ngày (chín tháng mười ngày) là đẻ. Sự sinh
đẻ là một hiện tượng sinh lý, nói chung không có gì đáng lo ngại, người xưa
đã hình dung sự sinh đẻ như “dưa chín thì cuống rụng” [18].


14

1.2.2. Hậu sản
Theo YHCT thì sản hậu là giai đoạn kết thúc thời kỳ thai nghén. Trong
thời kỳ này vì lúc sinh đẻ làm cho rách tầng sinh môn và ra huyết làm hao tổn
rất nhiều nguyên khí, nếu sơ suất một chút có thể gây ra bệnh. Trước lúc sức
khỏe chưa trở lại cần đặc biệt chú ý đến vệ sinh, điều dưỡng nếu không sẽ gây
ra bệnh sản hậu. Thời kỳ này kéo dài khoảng 6-8 tuần sau đẻ [19], [20], [21].
Do khi sinh đẻ mất huyết làm hao tổn đến âm dịch, âm huyết bị hư hao
nên dương khí dễ phù lên trên vì thế sau khi sinh đẻ 1-2 ngày thường thấy các
chứng trạng âm hư dương vượng như: phát sốt, sợ lạnh, mồ hôi tự ra, là
những hiện tượng tạm thời. Những chứng trạng này nếu không có kèm theo
nguyên nhân nào khác thì trong thời gian ngắn sẽ hết [22], [23].
Ngoài ra, sau khi mới sinh xong, chức năng sinh lý của bào cung chưa
thể khôi phục lại như bình thường thì trong một số ngày sau ở bụng dưới có
những cơn co bóp, đè vào thấy có khối nổi lên, trong 15-20 ngày sau âm đạo
có huyết bẩn bài tiết ra ngoài đều là những hiện tượng bình thường [20].
Cho con bú là chức năng đặc biệt của người phụ nữ. Trong thời gian
mang thai thường có nhiều thay đổi ở vú như vú căng lớn, đầu vú cứng hơn
hoặc có chút sữa non sớm. Sau khi sinh đẻ, cơ thể người mẹ nhờ được hấp thu
chất tinh vi của thủy cốc để cung cấp dinh dưỡng cung ứng cho con. Ngoài ra
Xung mạch và khí của Dương minh thượng hành lên trên (vú thuộc túc dương
minh vị kinh) hóa sinh ra nhũ trấp cung ứng cho con, vì vậy cho nên thời gian
cho con bú thì kinh nguyệt bị đình chỉ [23], [24].
Sau khi mới đẻ nên nghỉ lao động trên dưới 40-50 ngày để thân thể
khôi phục lại trạng thái bình thường như trước, điều lý tỳ vị, cho ăn uống đồ
ngon lành, thì tạng phủ dễ bình phục, khí huyết tự nhiên điều hòa, trăm bệnh


15

không sinh. Sau khi đẻ khí trung tiêu còn yếu, khó mà vận hóa, chớ nên ăn
uống quá nhiều, trở lại hại tỳ vị [23].
Hải Thượng Lãn Ông có ghi: Phụ nữ ngay sau sinh nên dè dặt lời nói,
giữ gìn thất tình (đừng giận quá, quá mừng, quá buồn tủi, thương cảm. Nếu
khí huyết kém, thì phải kiêng lâu không kể ngày tháng, nếu không kiêng được
sẽ sinh ra các chứng đau nhức chân tay mình mẩy, gọi là nhục lao, rất khó
chữa khỏi. Tối kỵ là quá mừng, quá giận: vì mừng thì khí tán, hoặc sinh đổ
mồ hôi, giận thì khí nghịch hoặc sinh trưng hà, lúc nào khí huyết bình
thường lại, mới nên làm việc [23].
Sau khi sinh, tạng phủ hư nhược, huyết thất đang mở, ăn ở không cẩn
thận thì phong hàn thừa cơ xâm nhập, dẫn đến huyết dễ bị ngưng tụ. Tình chí
lại thất thường dẫn đến can khí uất kết, huyết theo khí ứ lại cản trở Xung
Nhâm, bào mạch không thông nên bụng dưới đau thành từng cơn. Kinh mạch
tắc nghẽn dễ gây thiếu sữa, kinh mạch tắc nghẽn cũng dễ cản trở Nhâm mạch
làm cho sản sịch không ra được. Tóm lại sản hậu “đa hàn đa ứ”, do đó người
ta nói “sản hậu như một khối băng”, điều trị phải nên ôn bổ [25], [26].
Sau khi đẻ, nguyên khí suy, huyết chạy thất thường, dễ bị ứ huyết tích
đọng lại, nên chữa bệnh trước phải trục ứ, ứ tiêu rồi mới nên bổ, đó là điều cốt
yếu. Nhưng người hư quá không thể bù trừ được, thì trong thứ thuốc tuấn bổ
(đại bổ), gia thêm thuốc Ôn hành (nóng mà có tính lưu thông) thì vừa bổ vừa
lưu hành được. Ôn hành thì huyết được trôi chảy mà không ngưng trệ. Đến
như chứng thực mà trục ứ cũng không nên dùng thứ thuốc mạnh mẽ, vì sau
khi đẻ khí huyết rất hư, sợ huyết không giữ vững được mà bị sức thuốc mạnh
rồi sinh ra băng huyết, chứng hư thì dễ thoát, cũng ví như nước đổ khó hốt lại.
Cho nên không gì bằng bài thuốc Sinh hóa thang: vì trong hành huyết lại có
bổ huyết, không trệ không hại đến vị khí là rất thỏa đáng [3], [26].


16

1.3. Tổng quan về bài thuốc Sinh hóa thang
1.3.1. Nguồn gốc xuất xứ
Bài thuốc “Sinh hóa thang” được trích từ sách “Phó Thanh Chủ nữ
khoa”. Y gia Phó Sơn (1607-1684), tự là Thanh Chủ sống ở cuối đời Minh
đầu đời Thanh (Trung Quốc) là thầy thuốc chuyên về phụ khoa đã ứng dụng
bài này nhiều nhất. Ông thấy rằng bài thuốc “Sinh hóa thang” là bài thuốc đầu
tay dùng cho thời kỳ hậu sản [27].
1.3.2. Thành phần
Đương qui

32g

Xuyên khung

12g

Đào nhân

4g

Bào khương

4g

Chích Cam thảo

4g

1.3.3. Cách dùng
Sắc uống ngày 1 thang, uống trong 5 ngày, uống ấm. Sau khi sinh có
thể dùng ngay từ ngày thứ nhất, mổ đẻ thì trung tiện xong mới dùng [27].
1.3.4. Tác dụng
Hóa ứ sinh tân, ôn kinh chỉ thống.
1.3.5. Ứng dụng lâm sàng
Sản phụ sau đẻ, sau đẻ ứ huyết, phúc thống, ác lộ không sạch, tiểu phúc
lạnh đau [25], [28].
Ngày nay ở Trung Quốc dùng bài này nhiều trong trường hợp sau phá
thai, sảy thai, thai lưu hay sau sinh ra máu âm đạo nhiều ngày, tử cung co hồi
kém, cảm mạo phong hàn cho tác dụng tốt [29], [30], [31], [32].
1.3.6. Chú ý
Không dùng cho sản phụ bị nhiễm trùng [33].


17

1.3.7. Phân tích bài thuốc
Trong bài Sinh hóa thang vai trò của các vị thuốc như sau:
- Đương qui: Bổ huyết sinh tân là quân
- Xuyên khung: hành khí, hoạt huyết là thần
- Đào nhân: hoạt huyết khứ ứ là thần
- Bào khương: ôn kinh tán hàn là tá
- Chích cam thảo: điều hòa vị thuốc là sứ
Năm vị thuốc hợp lại tạo thành bài thuốc có công dụng hóa ứ sinh tân,
ôn kinh chỉ thống [34], [35].
Mọi chứng sản hậu, phương thuốc xưa hay dùng là Tứ vật thang gia
giảm. Tuy nhiên Thục địa tính nê trệ, rất hại tỳ vị; Thược dược chua mà hàn,
lại có tính công phạt làm tổn thương đến nguyên khí của người mới sinh.
Bệnh sản hậu thường hay hại người. Bài thuốc Sinh hóa thang thì bỏ hai vị ấy
(Thục địa, Thược dược) gia thêm Bào khương có tính nóng để hành huyết.
Trong sản hậu đau máu dạ con (nhi chẩm thống) thường hay dùng thuốc tiêu
cục phá huyết, rồi sau mới bàn đến bổ huyết. Lại có người dùng thuốc tiêu bổ
lẫn lộn, chứ không biết huyết cũ nên tiêu hóa, mà huyết mới cũng nên sinh ra.
Nếu chỉ chuyên công huyết cũ thì huyết mới lại bị tổn thương. Nếu dùng Hồi
sinh đan (bài thuốc làm cho sống lại, chữa bệnh của đàn bà do Cung Đình
Hiền đời nhà Minh viết ra, gồm 30 vị: Đại hoàng, Xuyên khung, Ô dược, Đào
nhân, Hồng hoa, Bồ hoàng, Qui vĩ, Tam lăng...) để phá huyết cục, nguyên khí
sẽ bị tổn hại rất nhiều.
Bài thuốc Sinh hóa thang là do công dụng của các vị thuốc mà đặt tên:
vì chuyên vào tiêu huyết thì huyết mới không sinh ra, chuyên vào sinh huyết
thì huyết cũ trở lại tích trệ. Cho nên Sinh hóa thang dùng Xuyên khung,
Đương qui, Đào nhân ba vị này trừ huyết cũ mà sinh huyết mới, phụ thêm
Bào khương, Chích thảo để đưa ba vị trên vào đến Phế, Can để sinh hòa khí


18

huyết. Trong hành mà có bổ và lại được thuốc ấm nóng thì huyết tự lưu thông,
ác huyết tự hết. Đúng là “Sản hậu thánh dược” [34] [36] [37].
Trong ứng dụng mới của bài Sinh hóa thang, hiện nay ở Trung Quốc
dùng nhiều cho phụ nữ sau sinh có huyết ứ, tử cung co hồi kém hay sau sảy
thai, sau nạo thai lưu và cho kết quả tốt. Tùy theo chứng mà gia vị cho phù
hợp, ít khi dùng bài Sinh hóa thang nguyên vị. Nếu sản hậu mà đau bụng có
huyết ứ, gia thêm Sài hồ, Bạch thược, để thư Can điều đạt khí cơ, gia Ích mẫu
thảo, Chỉ thực để hoạt huyết hóa ứ. Trong trường hợp sau nạo sảy thai, phá
thai bằng thuốc, nạo thai lưu, người ta cũng thường dùng bài này và gia thêm
các vị hoạt huyết hóa ứ [38], [39], [40].
Các vị thuốc trong bài Sinh hóa thang được phân tích cụ thể như sau:
 Đương qui (Radix Angelicae sinensis).
- Bộ phận dùng: Là rễ phơi hay sấy khô của cây Đương qui [Angelica
sinensis (Oliv.) Diel.], họ Hoa tán (Apiaceae).
- Qui là về, vị thuốc có tác dụng điều khí nuôi huyết làm cho huyết
đang loạn xạ trở về chỗ cũ nên có tên như thế.
- Chế biến: thu hoạch vào mùa thu. Đào lấy rễ, rửa sạch, loại bỏ tạp
chất, phơi hoặc sấy ở nhiệt độ thấp đến khô.
- Bào chế: Đương quy đã loại bỏ tạp chất, rửa sạch, ủ mềm, thái lát
mỏng, phơi khô hoặc sấy khô ở nhiệt độ thấp.
Tửu Đương quy: Lấy Đương quy đã thái thành lát, phun rượu cho đều,
ủ qua, cho vào chảo đun nhỏ lửa, sao nhẹ đến khô, lấy ra để nguội. Cứ 100 kg
Đương quy dùng 10 kg rượu. Dược liệu này là phiến mỏng dạng tròn hoặc
không đều, mặt cắt có vân nâu nhạt, chất dai, màu vàng thẫm, vị hơi đắng,
mùi thơm nồng, có mùi rượu [42], [43].
- Tính vị qui kinh: vị ngọt, cay tính ấm; qui vào kinh tâm, can, tỳ.


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×