Tải bản đầy đủ

Đánh giá kết quả của phương pháp tán sỏi bể thận qua da bằng đường hầm nhỏ tại bệnh viện đại học y hà nội

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi tiết niệu là bệnh thường gặp trên thế giới và ở nước ta. Bệnh chiếm tỉ
lệ 45-50% trong bệnh lý tiết niệu ở Việt Nam, trong đó sỏi thận chiếm khoảng
70-75%, sỏi bể thận chiếm khoảng 33%, tuổi thường gặp từ 30-60 tuổi, tỉ lệ
gặp ở nam (60%) nhiều hơn nữ (40%) . Xảy ra ở 5 – 10% dân số của châu Âu
và Bắc Mỹ. Tần suất bệnh mới ở các nước công nghiệp phát triển là 1.500 –
2.000 trường hợp/ 1triệu dân. Hàng năm, khoảng 25% số trường hợp sỏi niệu
cần chủ động can thiệp lấy sỏi [2].
Trong những thập kỷ gần đây nhờ các tiến bộ trong lĩnh vực chẩn đoán
hình ảnh cũng như sự cải tiến các dụng cụ nội soi đã tạo nên một cuộc cách
mạng trong điều trị sỏi tiết niệu. Nhờ đó mà việc điều trị sỏi tiết niệu đã có
những thay đổi lớn như tán sỏi nội soi ngược dòng, tán sỏi ngoài cơ thể, phẫu
thuật nội soi ngoài phúc mạc, tán sỏi thận qua da...
Phẫu thuật lấy sỏi thận qua da (percutaneous nephrolithotomy) (PCLN)
được Fernstrom và Johansson thực hiện và công bố lần đầu năm 1976. Hiện
nay PCLN đã thay thế phần lớn phẫu thuật mở lấy sỏi thận [2].
TSTQD chuẩn bắt đầu thực hiện ở Việt Nam năm 1997 (thực hiện dưới
định hướng bằng X-quang, sử dụng các ống nong và Amplatz kích thước lên
đến 26;30fr). Trong nhũng thập kỷ gần đây xu hướng cải tiến các dụng cụ này

được thu nhỏ kích thước nhằm giảm thiểu tối đa mức độ xâm lấn đó là mini
PCLN và MicroPerc. Tại Việt Nam những năm gần đây đã áp dụng các
phương pháp này để tán sỏi qua da. Trong đó năm2015 tại bệnh viện Đại học
Y hà nội bắt đầu triển khai phương pháp TSQD bằng đường hầm nhỏ dưới
định hướng của siêu âm, kích cỡ ống nong và Amplatz lớn nhất là 18fr để
điều trị sỏi thận nói chung và sỏi bể thận nói riêng.


2

Khi có sỏi bể thận thường được chỉ định điều trị sớm để tránh các biến
chứng của nó gây ra. Trước đây chỉ định điều trị sỏi bể thận có thể bằng mổ
mở, tán sỏi ngoài cơ thể, nội soi sau phúc mạc hoặc tán sỏi ngược dòng. Tuy
nhiên dùng những phương pháp nào cũng sẽ gặp khó khăn khi phải mổ lại sỏi
tái phát.
Chính vì điều đó việc áp dụng PCLN tán sỏi bể thận đã được đề cập ở
nhiều nước trên thế giới . Ở Việt Nam cũng đã có một số bệnh viện lớn triển
khai phương pháp này để điều trị sỏi bể thận như Việt Đức, Bình Dân, Đại
học Y Hà Nội... [2], nhưng còn lẻ tẻ và chưa có những tổng kết đánh giá về
phương pháp này.
Chính xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu kết quả
bước đầu phương pháp tán sỏi thận qua da bằng đường hầm nhỏ với tên đề tài
nghiên cứu "Đánh giá kết quả của phương pháp tán sỏi bể thận qua da
bằng đường hầm nhỏ tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội” với 2 mục tiêu
nghiên cứu:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân được
tán sỏi bể thận qua da bằng đường hầm nhỏ tại bệnh viện đại học Y
Hà Nội.
2. Đánh giá kết quả của phương pháp tán sỏi bể thận qua da bằng
đường hầm nhỏ tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu
1.1.1. Vị trí và hình thể ngoài
- Mỗi người bình thường có 2 thận, hình hạt đậu, màu nâu đỏ, nằm ở
phần sau ổ bụng, hai bên cột sống, sau phúc mạc, trước cơ thắt lưng. Đầu trên
ngang mức đốt sống ngực XII, đầu dưới ngang mức đốt sống thắt lưng III.
Thận P thường thấp hơn thận T khoảng 2cm [3].

Hình 1.1. Vị trí, hình thể ngoài thận [4]


4

- Mỗi thận dài khoảng 11cm, rộng 6cm, dày 3cm, nặng khoảng 150g ở
nam, 136g ở nữ [3].
- Có 2 mặt là mặt trước lồi và mặt sau phẳng; hai cực trên và dưới, cực
trên ở ngang mức xương sườn 12; 2 bờ ngoài lồi, bờ trong lõm [3].
- Nhu mô thận rất dễ vỡ nhưng được bọc quanh bởi bao thận mỏng
nhưng chắc, dễ bóc [3].
1.1.2. Liên quan thận.
Thận nằm trong khoang mỡ sau phúc mạc, được cố định bởi cân Gerota ,
lớp mỡ quanh thận và cuống thận tương đối di dộng. Thận di dộng theo nhịp thở
do cử động của cơ hoành hoặc khi thay đổi tư thế, rốn thận trái ngang mức gai
ngang đốt sống thắt lưng I ở tư thế đứng, rốn thận phải nằm thấp hơn. thận hạ
thấp hơn ở tư thế đứng khoảng 2 - 3cm.
Phía trước
Hai thận liên quan khá khác nhau với các cơ quan cả trong và ngoài
phúc mạc.
Thận phải: Nằm phần lớn phía trên rễ mạch mạc treo đại tràng ngang.
liên quan với tuyến thượng thận, góc đại tràng phải và ruột non, với đoạn II tá
tràng và tĩnh mạch chủ dưới.
Thận trái: Một phần nằm trên và một phần nằm dưới rễ mạc treo đại
tràng ngang. Ở trên rễ mạc treo đại tràng ngang liên quan với thân đuôi tụy,
các mạch lách, tuyến thượng thận trái và mặt sau dạ dày. Phần dưới rễ mạc
treo đại tràng ngang liên quan với góc đại tràng trái (ở ngoài) và ruột non
(ở trong).


5

Hình 1.2. Liên quan mặt trước của thận
Phía sau:
Mặt sau là mặt phẫu thuật của thận. Màng phổi ở phía sau bắt chéo trước
xương sườn XI cách cột sống 11cm và bắt chéo trước xương sườn XII cách
cột sống 6cm. Xương sườn XII chắn ngang phía sau thận ngang mức phạm vi
dưới của cơ hoành và chia mặt sau thận thành 2 tầng liên quan: tầng ngực ở
trên liên quan với các xương sườn XI, XII, góc sườn hoành và cơ hoành che
phủ 1/3 trên mặt sau của 2 thận; tầng thắt lưng liên quan với các cơ ngang
bụng, cơ vuông thắt lưng và cơ thắt lưng.


6

Hình 1.3. Liên quan phía sau của thận [5]
Vì mặt sau thận, ở cực trên thận được che lấp bởi xương sườn 11, 12 và
màng phổi. Do vậy, khi chọc dò vào thận qua nhóm đài trên dễ gây thủng cơ
hoành vào khoang màng phổi, phổi.
Phía ngoài
Phía ngoài thận phải là bờ dưới của gan. Phía ngoài thận trái là bờ dưới
của lách.
Phía trong
Từ sau ra trước mỗi thận liên quan với:
Cơ thắt lưng và phần bụng của thân thần kinh giao cảm.
Bó mạch tuyến thượng thận, bó mạch thận, bể thận và đầu trên niệu
quản, bó mạch sinh dục. Thận phải liên quan với tĩnh mạch chủ dưới và thận
trái liên quan với động mạch chủ bụng.
Cực dưới thận nằm xa đường giữa hơn cực trên, cực trên thận nghiêng vào


7

đường giữa và gập góc nhẹ. Thận cũng không nằm trong mặt phẳng đứng ngang
đơn thuần, cực dưới thận bị đẩy nhẹ ra trước hơn cực trên và hướng thận được
xoay ra trước trên so với mặt phẳng đứng ngang. Rốn thận ở giữa theo hướng ra
trước một cách tương đối.
1.1.3. Phân bố mạch thận.
Cuống mạch thận, theo mô tả kinh điển, gồm 1 động mạch và 1 tĩnh
mạch lớn đi vào và đi ra khỏi thận qua rốn [6]. Tĩnh mạch thận nằm ở bình
diện giải phẫu trước hơn so với động mạch. Cả hai thành phần này bình
thường nằm ở trước hệ thống đài bể thận [7].
1.1.3.1. Động mạch thận.
Thông thường mỗi thận được cấp máu bởi 1 động mạch thận (ĐMT) tách
ra từ bờ bên động mạch chủ bụng (ĐMCB) ở dưới nguyên uỷ của động mạch
mạc treo tràng trên khoảng 1cm, ngang mức sụn gian đốt sống thắt lưng 1 và
2 hoặc bờ trên đốt sống thắt lưng [8].
Động mạch thận phải dài hơn động mạch thận trái; nó chạy ngang trước
đốt sống thắt lưng I, đi chếch xuống dưới ở phía sau tĩnh mạch chủ dưới, dọc
sau tĩnh mạch thận tương ứng, khi tới rốn thận thì chạy chếch lên trên tĩnh
mạch thận.
Động mạch thận trái ngắn hơn, nằm trong bình diện ngang hoặc đi xiên
xuống dưới một chút để vào rốn thận. Cả hai động mạch thận xoay ra phía
sau. Động mạch thận có đường kính tương đối lớn vì vừa có chức năng nuôi
dưỡng tổ chức thận vừa là động mạch chức phận [9].
Trên đường đi, thân ĐMT tách ra những nhánh nhỏ ở phía trên cho tuyến
thượng thận và phía dưới cho bể thận và phần trên niệu quản. Hơn nữa, ĐMT
chính còn có thể tách nhánh cho bao thận và lớp mỡ quanh thận [4].


8

Hình 1.4. Liên quan mạch máu của thận [4].
Phân nhánh của động mạch thận
Động mạch thận thường chia thành 2 nhánh tận là các ngành trước bể và
sau bể khi đến cách rốn thận 2-3 cm [8], [4].
Ngành trước bể thường chạy lên trên TMT, bắt chéo mặt trước bể thận để
chia thành chia thành 3 - 5 nhánh (4 động mạch) phủ mặt trước bể thận, rồi
chạy qua rốn thận vào xoang thận.
Ngành sau thường đi ở trên bể thận tới góc sau trên rốn thận thì chạy
vòng xuống bắt chéo mặt sau bể thận ở sát mép sau rốn thận và chia nhánh
cấp máu cho mặt sau. Như vậy động mạch mặt sau bắt chéo bể thận ở đoạn
trong xoang, để lộ đoạn ngoài xoang nên mặt sau bể thận hầu như không bị


9

mạch che lấp điều này thuận lợi cho việc rạch bể thận lấy sỏi. Đa số các
trường hợp thận được một ĐM duy nhất cấp máu. Theo nghiên cứu của Trịnh
Xuân Đàn 1999 bên cạnh đó có thể gặp thận được 2 - 3 ĐM và thậm chí là 5
ĐM đến cấp máu. Những biến đổi về số lượng ĐMT rất phổ biến và thường
gặp hơn so với những dạng biến đổi khác của ĐM như về đường đi, nguyên
ủy, cách phân nhánh [8].
Ngoài ĐMT chính tách ra trực tiếp từ ĐMCB thì có thể có những ĐMT
phụ cấp máu nuôi thận nhưng có nguyên uỷ từ những động mạch khác như
động mạch gan chung, động mạch hoành dưới, động mạch thượng thận, động
mạch thân tạng, ĐM MTTT, ĐM MTTD hay từ ĐM chậu.
Phân chia động mạch cho các phân thùy thận
Các nhánh của ngành trước; ngành sau bể tiếp tục phân chia thành nhiều
ngành nhỏ hơn trong xoang thận để chui vào nhu mô. Khi tới vùng tuỷ thì các
nhánh này lại cho các nhánh đi vào giữa các tháp thận gọi là các động mạch
liên thùy (interlobar a.) hay là các động mạch quanh tháp. Khi tới đáy tháp
thận thì chúng phân chia thành các động mạch cung (arcuate a.). Từ động
mạch cung đi về phía vỏ thận có những nhánh liên tiểu thùy (a.interlobulares)
và từ những động mạch này cho những nhánh nhập (afferens vas) và nó tạo
thành cuộn mạch (glomeruli) nằm trong tiểu thể thận (corpusculas renis
Malpighi) [4]. Từ cuộn mạch cho ra động mạch xuất (vas efferens) để tạo
thành lưới mao mạch nối với lưới tĩnh mạch. Đi từ phía xoang thận có các
động mạch thẳng (arteriolas rectae) cấp máu cho tháp Malpighi, những nhánh
động mạch này có thể tách thẳng từ động mạch cung hoặc từ nhánh xuất của
cuộn mạch Malpighi [4]. Các nhánh cuối cùng của ngành trước và sau gặp
nhau ở vùng vô mạch mạch Brodel.
1.1.3.2. Tĩnh mạch thận
Bắt nguồn từ vùng vỏ và tuỷ thận. Trong vỏ thận, máu từ mạng mạch sau
tiểu cầu thận (TCT) được dẫn vào trong những TM liên tiểu thuỳ thận tạo nên
TM cung. Trong tuỷ thận, các tiểu tĩnh mạch thẳng đổ vào TM cung [10]. Từ


10

đây tách ra các TM gian tháp nối với nhau tạo nên 2 cung TM là cung TM
nông nằm ở vùng đáy các tháp thận và cung TM sâu ôm xung quanh vòm các
đài nhỏ của thận. Từ cung TM sâu tách ra từ 1 đến 6 nhánh TM cung để tạo
nên 1 TM liên thuỳ lớn hơn nằm ở trước và sau hệ thống đài thận (TM bậc 2).
Thông thường có từ 5 đến 12 TM liên thuỳ nằm ở hai nửa trước và sau của thận
và phân bố ở ba nhóm đài thận. Hai mạng TM trước và sau hệ thống đài thận
được nối với nhau bởi các nhánh TM ngang tạo nên vòng mạch quanh cổ đài
thận (TM bậc 1) và thường đi kèm các nhánh ĐM phân thuỳ thận. Các TM bậc 1
hợp với nhau trong rốn thận hay tại cuống thận để tạo nên một thân TMT duy
nhất (86,5%) nhưng cũng có thể hợp thành hai TMT (13,5%) , .
1.1.4. Hệ thống đài bể thận.
Hệ thống bài xuất của thận về mặt vi thể bắt đầu từ các tiểu thể thận (tiểu
thể thận hay tiểu thể Malpighi bao gồm tiểu cầu thận và bao tiểu cầu) nằm ở
vùng vỏ của thận, nơi mà dịch lọc đầu tiên thấm vào bao Bowman . Dịch lọc từ
bao Bowman qua ống lượn gần, quai Henlé và ống lượn xa và trở thành nước
tiểu đổ vào ống góp. Các ống góp tập trung thành ống nhú đổ vào đài nhỏ ở
đỉnh của tháp thận, mỗi thận có từ 7-13 đài nhỏ .
Mỗi miệng đài nhỏ loe ra úp lên 1-3 nhú thận. Đài thận nhỏ là cấu trúc
lớn đầu tiên của hệ thống bài xuất của thận. Điển hình, chúng xếp thành 2
hàng theo chiều dọc của tháp thận và các đài thận tương ứng. Vì sự xoay tự
nhiên của thận nên những đài trước điển hình sẽ mở rộng ra theo bình diện
đứng ngang, trong khi đó những đài sau mở rộng ra theo bình diện đứng dọc.
Nắm vững điều này sẽ giúp cho việc di chuyển ống kính trong quá trình tán
sỏi dễ hơn. Các đài nhỏ hợp lại với nhau hình thành 2 - 3 đài lớn và cuối cùng
hợp thành bể thận .


11

Hình 1.5. Hệ thống đài bể thận
Nghiên cứu của A.Latarjet và L.Testut năm 1949 cho thấy bể thận nhìn
chung có hình phễu dẹt, miệng phễu nhận nước tiểu từ các đài lớn và đài nhỏ
đổ vào, phần đáy hẹp tiếp nối với niệu quản cách rốn thận khoảng 1cm. Vị trí
bể thận so với xoang thận không hằng định. Bể thận thường nằm ở vị trí trung
gian (33,3%), một nửa nằm trong xoang, một nửa nằm ngoài xoang, nhưng có
thể bể thận nằm ngoài xoang (30,6%) hay trong xoang hoàn toàn (36,1%).
Chiều dọc bể thận từ 1,6 - 3,2cm và chiều ngang bể thận là từ 0,9 - 2,4cm .
Chiều dọc bể thận càng nhỏ và khi độ sâu của xoang thận càng lớn thì phần bể
thận nằm trong xoang càng nhiều.
Bể thận được hình thành từ sự tập hợp của hai đài lớn trên có thể bổ sung
1-3 đài nhỏ trung gian ở giữa. Đài lớn trên dài và mảnh, đi chéo xuống dưới
và vào trong theo một góc 450 và phần giữa đài này thu hẹp lại. Đài lớn dưới
gần như nằm ngang, rộng hơn và không có chỗ hẹp. Đôi khi xuất hiện thêm
đài lớn giữa đổ vào góc hợp bởi hai đài lớn trên và dưới.


12

Mặt trước bể thận thường bị che phủ bởi các nhánh của ngành ĐM trước
bể gây khó khăn cho việc phẫu tích vào mặt trước bể thận. Trong khi ngành
ĐM sau bể thận chỉ che 1/3 trên mặt sau bể thận phần ngoài xoang, 2/3 dưới
bể thận thường không bị che lấp bởi mạch máu nên mặt sau bể thận là đường
vào bể thận thuận lợi.
Sự kết hợp của hai đài lớn quy định hình thái của bể thận là loại phân
nhánh hay loại phình to. Khi đài lớn trên đổ cao hoặc xuất hiện thêm đài giữa
cũng đổ cao với đài lớn dưới sẽ tạo nên loại bể thận phình to gọi là loại “bán
bể thận” (l’hemi-basinet). Các đài nhỏ ở giữa thận được sắp xếp thành hai
hàng trước và sau, ngăn cách nhau bởi 1 đường viền cong lồi dọc tương ứng
bờ ngoài thận. Các đài nhỏ hàng trước làm thành một góc 20 0 và các đài nhỏ
hàng sau làm thành một góc 70 - 750 với mặt phẳng đứng ngang qua thận.
Còn các đài nhỏ ở hai cực trên và dưới thận nằm gần mặt phẳng đứng ngang
cách đường cong lồi của thận 2cm đối với đài lớn cực trên và 2,5cm đối với
đài nhỏ lớn cực dưới , .
1.2. Áp dụng giải phẫu trong phẫu thuật tán sỏi thận qua da:
Cũng như mổ mở lấy sỏi, mặt sau là vùng tạo đường hầm trong quá
trình nội soi để tán sỏi thận qua da. Mặt trước và 2 bờ của cả hai thận liên
quan với ruột, mạch máu... nhất là trường hợp đại tràng ở vị trí sau bên sát
với thận nên khi chọc dò tìm đường vào thận, nếu chọc lệch hoặc sai dễ tổn
thương đại tràng .
Đường chọc dò vào thận được thích hợp nhất là đường ít tổn hại mạch
máu nhất, đó là đường vuông góc mặt sau thận, đi vào diện vô mạch mạch
Brodel, bắt đầu đâm kim ở dưới xương sườn để tránh đi vào phổi .
Vị trí thường vào là điểm ngay bên dưới và cách đầu xương sườn 12 một
vài cm. Không nên chọc sát xương sườn 12 có thể gây tổn thương mạch và
thần kinh gian sườn.


13

Hình 1.6. Liên quan của thận với các tạng trong ổ bụng
Tán sỏi thận qua da thường sử dụng đường vào đài bể thận qua đài dưới,
đài giữa và ở nhóm đài sau, gần đây đã có một số tác giả sử dụng đường vào ở
nhóm đài sau trên đi qua bờ trên xương sườn 12 thậm chí 11.
Bao thận có chứa các mô đàn hồi và các dây thần kinh ly tâm ở bề mặt
thận có thể bị kéo dãn ra trong suốt quá trình chọc dò và làm căng đau đáng
kể nếu bệnh nhân không được tiêm thuốc tê.

Hình 1.7. Liên quan với màng phổi và đại tràng


14

Để áp dụng lâm sàng và giải phẫu vào trong phẫu thuật tán sỏi qua da,
cần nắm chắc về kích thước các chiều của thận, vị trí tương ứng với các mốc
xương sườn, cột sống trên phim chụp, tốt nhất là MSCT.

Hình 1.8. Diện vô mạch giữa nhánh của nghành trước và sau ĐMT
Thận phải

Tụy ĐM chủ bụng

Thận

trái

Hình 1.9. Hướng chọc vào đài thận mặt sau - vùng vô mạch
Phẫu thuật tán sỏi thận qua da cần phải nghiên cứu kỹ chi tiết giải phẫu
đài bể thận trên phim chụp. Bể thận có thể ở trong xoang hay ngoài xoang.
Khi bị tắc nghẽn, bể thận có thể lớn hơn mức 1015ml so với bình thường.
Những bể thận lớn nếu ở ngoài xoang thận có thể vô tình chọc phải, gây ra
một vết rách bể thận gây tràn máu, nước tiểu ra ngoài.


15

Đài thận: Các đài của cực thận thường hướng về một trong ba bề mặt:
mặt trước, mặt sau và mặt thẳng đứng. Vì vậy, cần xác định chính xác vị trí
sỏi, mức độ giãn của các đài, bể thận dựa trên phim chụp CTscan trước mổ để
quyết định đường chọc dò tạo điều kiện cho việc siêu âm chọc vào thận trong
mổ nhanh hơn, chính xác hơn (tiếp cận được với sỏi nhiều nhất, dễ thực hiện
nhất). Các đài trên thường ở trên xương sườn 12 liên quan với màng phổi
khiến cho chọc dò khó hơn và tăng nguy cơ tràn máu, khí màng phổi. Trong
khi các đài dưới hầu hết ở dưới xương sườn 12 và màng phổi. Xoang thận có
thể tích nhỏ, phức tạp, nên khó có thể thực hiện nội soi một cách cứng nhắc.
1.3. Cơ chế hình thành và thành phần hóa học sỏi.
1.3.1. Cơ chế hình thành sỏi thận.
Sỏi tiết niệu là hậu quả của những rối loạn các chất vô cơ và hữu cơ
trong nước tiểu. Bước đầu tiên trong quá trình hình thành sỏi là sự hình thành
nhân sỏi, tiếp theo sau là các quá trình bồi đắp xung quanh nhân ban đầu làm
cho viên sỏi lớn dần lên.
Sự hình thành sỏi còn phụ thuộc vào tình trạng giải phẫu của thận (như
dãn đài bể thận, ứ nước thận v.v.) và sự chuyển hoá .
Cơ chế hình thành sỏi thận chưa được xác định rõ ràng, có nhiều giả thiết
nhưng giả thiết được nhiều người chấp nhất là việc hình thành sỏi từ trong
lòng của hệ tiết niệu. Sự hình thành sỏi trải qua nhiều giai đoạn: sự hình thành
nhân sỏi, kết tụ các nhân sỏi, cố định sỏi ở một vị trí nhất định và từ đây sỏi
cứ to dần lên .
1.3.2. Nguyên nhân sinh bệnh sỏi thận.
Có nhiều nguyên nhân gây sỏi thận. Ngoài các yếu tố do ăn uống, sỏi
thận có thể xuất hiện do những rối loạn chuyển hoá, các bệnh tiết niệu, bệnh
đường ruột, rối loạn chức năng tiểu cầu thận, bệnh lý thần kinh hoặc do điều
trị . Giảm bài tiết nước tiểu có thể do thói quen uống ít nước, mất nước do làm
việc trong môi trường nóng hay do ỉa chảy kéo dài .


16

- Tăng canxi niệu
Tăng canxi niệu là khi lượng canxi trong nước tiểu > 300mg/24h ở nam
và 250mg/24h ở nữ. Nguyên nhân gây tăng canxi niệu có thể là:
+ Tăng canxi niệu do hấp thụ: sự tăng hấp thụ canxi tại ruột do tăng 1,25
dihydroxy vitamin D3 hoặc do giảm nhẹ photpho máu. Kết quả của sự tăng
hấp thụ này chỉ làm tăng canxi niệu mà không làm tăng canxi máu .
+ Tăng canxi niệu thứ phát sau khi ăn nhiều natri.
+ Tăng canxi niệu do tiêu huỷ: bệnh lý cường cận giáp.
+ Tăng canxi niệu tự phát: hay gặp ở các bệnh ác tính như u hạch lympho.
+ Ngoài ra, các bệnh như cường chức năng tuyến giáp, bệnh u hạt
(sarcoidois, tuberculosis …) cũng có thể là nguyên nhân gây tăng canxi niệu .
- Tăng oxalate niệu: Bệnh lý xảy ra có thể do rối loạn về gen làm tăng
quá trình tổng hợp oxalate tại gan và hội chứng ruột ngắn kém hấp thụ.
Các thức ăn như chè, cafê, socola … có nhiều hàm lượng oxalate.
- Tăng acid uric niệu
Gặp trong bệnh goute, u tuỷ.
- Tăng cystine niệu
Bệnh có tính chất di truyền, tăng cystine niệu là khi nồng độ cystine niệu
trên 200mg điều này làm môi trường nước tiểu toan hoá lại tạo điều kiện hình
thành sỏi cystine .
- Tăng xanthine niệu
Enzym xanthine oxydase tham gia chuyển hoá base purin: chuyển
hyphoxanthine thành xanthine, rồi thành acid uric. Sự thiếu enzym này làm
cho hypoxanthine tăng cao trong nước tiểu và tạo điều kiện hình thành sỏi.
- Một số nguyên nhân khác
+ Giảm citrat niệu gây ra sỏi canxi oxalate .
+ Khi dùng nhiều các hormon giới tính .


17

1.3.3. Thành phần hóa học của sỏi
Có hơn 35 dạng tinh thể khác nhau của sỏi tiết niệu nhưng phần lớn
trong số chúng là những tinh thể ít gặp. Chỉ khoảng 10 - 12 tinh thể là hay gặp
trong cấu trúc của sỏi. các loại sỏi hay gặp:
- Calcium oxalate: Là thành phần phổ biến tạo nên sỏi tiết niệu, gồm 3 dạng
monohydrate, dihydrate, trihydrate. Sỏi này có nhiều gai, rắn và cản quang.
Dạng monohydrat thường là nhỏ, cứng có màu sắc nâu đến đen, sỏi nhẵn
đôi khi được bao bọc bởi các màng mỏng. Dạng dihydrat là dạng sỏi có màu
trắng đến vàng. Dạng trihydrat hiếm gặp.
- Calcium photphat: có màu trắng ngà, nhiều lớp đồng tâm, cản quang.
- Magnesium và ammonium phosphate hay còn gọi là sỏi struvit, đây là
sỏi kết hợp với nhiễm khuẫn. Dạng này kết hợp với dạng carbonat apatit tạo
nên sỏi san hô.
- Calcium carbonate.
- Acid uric và các dẫn xuất của purine.
+ Sỏi acid uric: thường rất tròn, bề mặt thô ráp, màu sắc chuyển từ vàng
sang cam hoặc đôi khi màu nâu đen.
+ Sỏi xanthine: Về mặt hình thức, sỏi xanthine cũng giống sỏi axit. Sỏi
tương đối hiếm gặp. Nguyên nhân sinh của sỏi còn có thể là do bệnh xanthine
niệu di truyền hoặc do các thuốc có chứa allopurino.
- Sỏi cystine là biểu hiện của bệnh cystine niệu di truyền, chiếm khoảng
0,5 - 1,5%. Hình thức bên ngoài của sỏi hơi óng ánh, màu vàng có thể tròn
hoặc dạng san hô.
- Một số thành phần sỏi được hình thành từ các thuốc như Tinh thể
sulfonamide, tetracycline…


18

1.3.4. Phân loại vị trí của sỏi trong bể thận.
- Phân loại theo Moores W.K., Boyce P.J. (1976) [24]
+ S0: Sỏi khu trú một nhóm đài
+ S1: Sỏi một viên bể thận đơn thuần
+ S2: Sỏi bể thận kết hợp với nhiều viên nhỏ trong các đài thận bất kỳ.
+ S3: Sỏi thận có nhánh xuống đài dưới, có hoặc không kết hợp với viên
nhỏ đài dưới.
+ S4: Sỏi bể thận có nhánh vào đài trên và đài giữa, có hoặc không có
các viên nhỏ (có thể có nhánh ở cả đài dưới, nhưng chỉ có ở hai đài thận, chưa
đúc khuôn ở ba nhóm đài)
+ S5: sỏi có nhánh vào cả ba nhóm đài, có hoặc không có các viên nhỏ
đài thận.
- Phân loại bể thận theo Nguyễn Thế Trường (1984)[25]

Hình 1.10. Phân loại bể thận [25]
- Trong nhóm sỏi S1 về vị trí của sỏi chia làm 2 loại sỏi bể thận trong
xoang và sỏi bể thận ngoài xoang.


19

1.4. Chẩn đoán sỏi thận
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng rất đa dạng, có khi diễn biến âm thầm nhưng có
lúc biểu hiện lâm sàng rõ rệt. Điển hình nhất là cơn đau quặn thận, đau dữ dội
xuất phát từ vùng thắt lưng rồi lan theo niệu quản xuống vùng bẹn và sinh
dục, kèm theo đái rắt, đái buốt, đái ra máu, đau gây chướng bụng, nôn .
1.4.2. Cận lâm sàng
- Chụp phim hệ tiết niệu không chuẩn bị chụp thẳng để phát hiện sỏi cản
quang, đánh giá hình thái kích thước, vị trí tương đối của viên sỏi, chụp
nghiêng khi cần thiết để loại trừ sỏi mật, sỏi tuỵ, hạch vôi hoá.
- Chụp niệu đồ tĩnh mạch (NĐTM) cho thấy chức năng thận bị ảnh
hưởng, hình thể thận, đài bể thận do sỏi gây tắc 1 phần hay toàn phần gây ứ
nước thận với các mức độ khác nhau và có thể phát hiện các dị dạng bẩm sinh
kèm theo.
+ Chụp cắt lớp vi tÝnh (CLVT): Trong các trường hợp sỏi san hô hay
sỏi đài bể thận nhiều viên¸ chụp CLVT theo lớp cắt ngang và dựng lại theo
phương thẳng đứng dọc hay ngang để nghiên cứu vị trí sỏi tương ứng với các đài
trước sau và phân biệt được sỏi chồng lên nhau vì X quang quy ước chỉ thấy
được trên một mặt phẳng, chi tiết này cần thiết cho tiến trình tán sỏi.
+ Chụp niệu quản ngược dòng (UPR) vừa để chẩn đoán sỏi, các dị
dạng, sự tắc nghẽn đài bể thận
+ Siêu âm vùng bụng và thận cho phép xác định cả sỏi không cản quang,
đánh giá mức độ giãn đài bể thận, độ dày còn lại của nhu mô thận, kích thước
của sỏi.
1.5. Các phương pháp điều trị sỏi thận
1.5.1. Nội khoa
Mục đích của điều trị nội khoa là phòng bệnh, tránh bệnh tái phát, ngăn
ngừa sự tiến triển của bệnh. Dựa vào thành phần hóa học của sỏi và cơ chế tạo
sỏi mà cần khuyến cáo cho bệnh nhân.


20

- Bệnh nhân cần uống nhiều nước >1,5 lít/ngày. Điều trị nhiễm khuẫn tiết
niệu đặc biệt ở những người có dị tật tiết niệu . Để tránh tái phát sỏi thận, bệnh
nhân cần điều chỉnh chế độ ăn uống và sử dụng một số thuốc riêng biệt .
- Đối với sỏi canxi: Cần hạn chế thức ăn, nước uống có chứa nhiều
canxi, điều này làm tăng hấp thụ ở ruột như sữa, canh xương… dẫn đến tăng
canxi máu, nước tiểu làm tăng quá trình tạo sỏi. Ngoài ra có thể sử dụng các
đồ uống làm toan hóa nước tiểu như sinh tố C, thuốc lợi niệu thiazid; không
nên ăn mặn các chất chứa nhiều protein và oxalat.
- Đối với sỏi magnesium ammonium phosphate cần điều chỉnh pH nước
tiểu để tránh kiềm với các thuốc và đồ uống như trên, sử dụng các kháng sinh
tác dụng đến trực khuẩn gram âm (nhóm quinolon, aminosid).
- Đối với sỏi axit uric, cần hạn chế thức ăn chứa protein, tăng cường các
loại rau cũ quả. Thuốc được dùng là Hallopurinol tăng bài tiết axit uric qua
nước tiểu, tăng pH nước tiểu bằng các thuốc nhu Bicarbonate sodium, lợi niệu
Diamox, với những BN cao HA không sử dụng được Bicarbonate sodium có
thể thay thế bằng Citrate postasium
- Đối với sỏi Cystein cần tăng pH nước tiểu với các thuốc như trên hoặc
penicillamin.
1.5.2. Điều trị ngoại khoa
Điều trị ngoại khoa nhằm giải quyết những biến chứng sỏi thận gây ra
nhằm phục hồi chức năng thận và trong cấp cứu kết hợp nội ngoại khoa để
giải quyết những trường hợp vô niệu, nhiễm khuẩn huyết. Điều trị ngoại khoa
bao gồm các phẫu thuật kinh điển và các phương pháp ít xâm lấn .
1.5.2.1. Các phẫu thuật kinh điển
- Lấy sỏi thận qua më bể thận
- Phương pháp më rộng bể thận ngoài và trong xoang (Gil Vernet) có thể
lấy sỏi to trong thận.


21

- Rạch nhu mô thận để lấy sỏi đài thận có khi cần thiết.
- Rạch nhu mô thận mở rộng lấy sỏi san hô lớn và nhiều viên là một
phẫu thuật lớn, mức độ tổn thương nhu mô, nguy cơ chảy máu tăng.
- Cắt thận bán phần khi sỏi khu trú ở một cực. Cắt thận khi nhu mô còn
lại không tác dụng, thận ứ mủ do sỏi mất hết chức năng.
1.5.2.2. Các phương pháp ít xâm lấn điều trị sỏi thận
Tán sỏi thể ngoài cơ thể TSNCT.
Từ khi được ứng dụng trên lâm sàng năm 1980, phương pháp này đã
phát triển nhanh chóng và trở thành một lựa chọn để điều trị sỏi thận
* Chỉ định:
+ Bệnh nhân 10-60 tuổi
+ Sỏi đường kính < 2cm
+ Số lượng 1-2 viên
* Nguyên lý của phương pháp TSNCT
Các máy tán sỏi ngoài cơ thể có bộ phận phát ra sóng xung, khi sóng
xung hội tụ tại viên sỏi tạo nên lực căng trên bề mặt viên sỏi lớn hơn lực nén
của viên sỏi, sẽ làm vỡ bình diện tiếp xúc của sỏi với sóng xung. Ngoài ra sự
hình thành và vỡ các bong bóng (cavitation-buble) do thay đổi lực âm và lực
dương một cách liên tục trong quá trình tán sỏi sẽ tạo nên một áp lực lớn có
khả năng làm vỡ vụn các viên sỏi. Các mô mềm sinh vật có thể dẫn truyền
sóng xung nhưng cũng có thể bị tổn thương ở các mức độ khác nhau tuỳ
thuộc vào vị trí của chúng so với tiêu điểm F2. Vì vậy, việc định vị chính xác
có ý nghĩa hết sức quan trọng nhằm tránh tổn thương nhu mô thận hoặc các
cơ quan khác như phổi, tụy, ruột …
Tán sỏi nội soi ngược dòng.
* Chỉ định:
+ Bệnh nhân không dị dạng đường tiết niệu
+ Sỏi đường kính < 2cm
+ TSNCT thất bại hoặc chống chỉ định.


22

Năm 1977 Goodman là người đầu tiên báo cáo tán sỏi thận ngược dòng ,
từ đó đến này bằng việc sử dụng ống soi mềm, bán cứng đã có nhiều tác giả
tiến hành tán sỏi bể thận, đài thận, túi thừa với những chỉ định khác nhau
nhưng nhìn chung phương pháp này chủ yếu được áp dụng cho các trường
hợp sau:
Nội soi lấy sỏi.
* Chỉ định:
+ BN không có chỉ định TSNCT, PCNL, tán sỏi ngược dòng, hoặc đã
dùng các phương pháp đó nhưng thất bại
+ Sỏi bể thận ngoài xoang.
+ Dị dạng hệ tiết niệu
+ Thuộc nhóm sỏi khó phá vỡ
- Phẫu thuật NS trong hay ngoài phúc mạc lấy sỏi thận là ứng dụng của
phẫu thuật NS ổ bụng.
- Theo Guideline của hiệp hội tiết niệu Châu Âu năm 2015 về điều trị sỏi
thận thì phương pháp điều trị này đang thu hẹp dần vì nếu sỏi tái phát hoặc
phải mổ lại sẽ khó khăn .
Tán sỏi thận qua da.
* Chỉ định:
+ Sỏi đường kính > 2cm
+ Sỏi oxalat canxi, sỏi cystin, sỏi acid uric
+ Sỏi đài dưới
+ Sau TSNCT thất bại
Đây là phương pháp can thiệp ít xâm lấn có thể giải quyết được hầu hết
các loại sỏi. Bằng việc chọc dò vào đài bể thận, nong tạo đường hầm đưa kính
vào và sử dụng các dạng năng lượng như laser, xung hơi, điện thủy lực... tán
và gắp sỏi ra. Chỉ định của phương pháp này tùy thuộc phẫu thuật viên nhưng
theo hướng dẫn của hiệp hội tiết niệu Châu Âu năm 2015 thì phương pháp


23

này được chỉ định rộng rãi với hầu hết các trường hợp sỏi ngoại trừ tuyệt đối
các trường hợp có khối u ác tính hay nghi ngờ ở đường tiết niệu, đoạn thành
bụng cần nong và tạo đường hầm, phụ nữ mang thai .
Lịch sử nghiên cứu:
* Trên thế giới
- Năm 1865: lần đầu tiên, Thomas Hillier báo cáo thủ thuật dẫn lưu thận
qua da được tiến hành tại bệnh viện Great Ormond Street Hospital cho một
bệnh nhân nam 4 tuổi bị ứ nước thận do hẹp khúc nối bể thận-niệu quản
- Năm 1976: Fernstrom và Johanson thực hiện thành công 4 trường hợp
nội soi tán sỏi thận qua da. Tuy nhiên các tác giả cho rằng phương pháp này
không thể dùng để điều trị triệt để sỏi thận mà chỉ áp dụng trong các trường
hợp sỏi đơn giản, tình trạng toàn thân kém .
- Năm 1980: Thuroff mô tả kỹ thuật dẫn lưu thận qua da dưới sự kiểm
soát bằng siêu âm .
- Năm 1985: Segura trình bày kinh nghiệm qua 1000 trường hợp tán sỏi
thận qua da và nhận xét đây là phẫu thuật an toàn, hiệu quả, có thể thực hiện
được ngay cả trong những trường hợp đã có mổ mở sỏi thận .
- Năm 2008: Nagele U, Schilling D, Anastasiadis AG, Walcher U,
Sievert KD, Merseburger AS, Kuczyk M, Stenzl A. Báo cáo tán sỏi qua da
bằng đường hầm nhỏ.[28]
* Việt Nam
- Năm 1997: Vũ Văn Ty và cộng sự báo cáo các trường hợp tán sỏi qua
da tại bệnh viện Bình Dân .
- Năm 2002: Lê Sĩ Trung và cộng sự báo cáo nghiên cứu kết quả phối
hợp điều trị sỏi niệu bằng TSTQD và TSNCT .
- Năm 2003: Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng báo cáo kết quả TSTQD tại bệnh
viện Bình dân trên 50 trường hợp .


24

- Năm 2009: Vũ Nguyễn Khải Ca báo cáo nghiên cứu ứng phương pháp
tán sỏi qua da trong điều trị sỏi thận ở bệnh viện Việt Đức .
- Năm 2015: Hồ Trường Thắng báo cáo luận văn Thạc Sỹ y học tại Đại
học Y Hà nội trên 30 bệnh nhân [34]
- Năm 2017: Hoàng Long báo cáo kết quả TSQD tại hội nghị khoa học
thường niên lần thứ XI của hội tiết niệu thận học Việt Nam [35].
- Năm 2017: Hoàng Hữu Nam báo cáo kết quả TSQD tại hội nghị khoa
học thường niên lần thứ XI của hội tiết niệu thận học Việt Nam[36].


25

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Là những bệnh nhân được chẩn đoán xác định là sỏi bể thận và được
thực hiện TSTQD tại bệnh viện Đại Học Y Hà Nội trong thời gian từ tháng 7
năm 2016 đến tháng 7 năm 2017.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn.
- Các bệnh nhân có chỉ định tán sỏi qua da tại bệnh viện đại học Y Hà Nội.
- Sỏi bể thận đơn thuần S1 dựa phân loại theo Moores W.K., Boyce P.J.
(1976) [24]
- Sỏi bể thận S1 trên BN có tiền sử mổ mở.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.
- Những bệnh nhân không nằm trong tiêu chuẩn lựa chọn tán sỏi bể thận
qua da theo nghiên cứu này.
- Những bệnh nhân đang có nhiễm khuẩn tiết niệu nặng sốt cao; đái đục,
buốt dắt hoặc có cấy nước tiểu dương tính
- Chít hẹp NQ, hẹp khúc nối bể thận-NQ.
- Thận ứ nước, ứ mủ trên CLVT thấy mất chức năng, siêu âm đài bể
thận giãn rộng, nhu mô mỏng < 5mm, (bình thường nhu mô thận dày
khoảng 15mm).
- Các trường hợp di tật bẩm sinh hệ tiết niệu như thận lạc chỗ, thận xoay
không hoàn toàn, thận hình móng ngựa.
- Bệnh nhân suy gan, suy tim, giảm thể tích hô hấp.
- Bệnh nhân bị đái đường chưa điều tri ổn định.
- Bệnh nhân có rối loạn yếu tố đông máu.


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×