Tải bản đầy đủ

Đánh giá kết quả của phương pháp can thiệp nội soi mật ngược dòngở bệnh nhân sỏi ống mật chủ tại bệnh viện bạch mai

1

ĐẶT VẤN ĐÊ
Sỏi mật là bệnh lý thường gặp ở nước ta hiện nay cũng như ở các nước
đang phát triển và là bệnh lý đặc trưng của các nước nhiệt đới. Sỏi mật là
bệnh gây ra do có những viên sỏi (nhỏ hoặc to, bùn) nằm trong lòng ống mật
(trong gan hoặc ngoài gan, túi mật) [1].
Đặc điểm dịch tễ học, sỏi mật là bệnh lý đứng thứ hai sau viêm gan.
Theo các thống kê thì 90% bệnh lý viêm đường mật nguyên nhân do sỏi [1],
[2],[3]. Sự phân bố sỏi mật cũng khác nhau tuỳ theo vùng địa lý. Bệnh sỏi mật
ở Châu Âu và châu Mỹ chủ yếu là sỏi túi mật 90%, sỏi đường mật chỉ chiếm
khoảng 10%. Tuy nhiên, ở Việt Nam sỏi đường mật lớn lại thường gặp hơn
chiếm tới 95%, sỏi túi mật chỉ chiếm 4-5 %. Phân bố sỏi còn phụ thuộc giống
người, địa dư, chế độ ăn uống. Bệnh lý sỏi ống mật chủ có thể gây ra những
biến chứng cấp tính ảnh hưởng nghiêm trọng tới tình trạng sức khỏe của bệnh
nhân như: Viêm đường mật cấp, viêm tụy cấp, ung thư đường mật, tắc nghẽn
đường mật câp tính, sỏi kẹt cơ Oddi [1],[3],[4]. Hiện nay có nhiều phương
pháp để điều trị sỏi ống mật chủ như: Mổ mở, mổ nội soi lấy sỏi, tán sỏi qua
da, đặt sonde dẫn lưu Kerh [5],[6]. Nhưng phương pháp ưu việt hơn cả là nội
soi mật tụy ngược dòng (Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography ERCP) đã mang lại nhiều thành công trong điều trị bệnh lý sỏi ống mật chủ và
những biến chứng cấp tính mà sỏi gây ra [6,7],[8],[9]. Năm 1978 nội soi mật

tụy ngược dòng áp dụng cho điều trị sỏi ống mật chủ đã mang lại nhiều lợi ích
và thành công lớn…Kỹ thuật này được áp dụng ở Việt Nam từ đầu những
năm 90 của thế kỷ 20 tại các bệnh viện lớn như: Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh
viện Bạch Mai, Bệnh viện Việt Đức và ngày càng được áp dụng rộng rãi
[8,10],[11].
ERCP đã giải quyết những trường hợp bệnh lý cấp tính do sỏi mật gây ra
và làm giảm nhanh những triệu chứng như: Giảm tình trạng nhiễm trùng, làm


2

giảm tình trạng ứ mật [12], shock mật, giảm tình trạng viêm trong bệnh lý
viêm tuỵ do sỏi, cải thiện đáng kể tình trạng lâm sàng của bệnh nhân, làm
giảm tỷ lệ xuất hiện các biến chứng nặng nề có thể dẫn đến tử vong cho người
bệnh [13],[14],[15].
Trên thế giới cũng như châu Á đã có nhiều nghiên cứu để đánh giá vai
trò của nội soi mật ngược dòng trong việc chẩn đoán cũng như can thiệp điều
trị bệnh lý sỏi ống mật chủ [16],[17],[18],[19]. Ở Việt Nam cũng đã có nhiều
nghiên cứu nhằm đánh giá vai trò của nội soi mật tuỵ ngược dòng trên bệnh
nhân bị viêm tuỵ do sỏi hay trong việc điều trị cấp cứu giun chui ống mật
cũng như can thiệp lấy sỏi ống mật chủ cấp cứu [3],[9]. Tại Bệnh viện Bạch
Mai cũng đã có nhiều thành công trong việc áp dụng ERCP trên những bệnh
nhân sỏi ống mật chủ và đặc biệt là can thiệp ERCP nhằm giải quyết tình
trạng cấp tính nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân trên những bệnh lý do sỏi
mật gây ra. Nhưng trong những năm gần đây chưa có nghiên cứu nào đánh
đánh giá kết quả áp dụng ERCP trên bệnh nhân sỏi ống mật chủ.
Trước tính cấp thiết và thực tế của vấn đề, nhóm nghiên cứu đã tiến hành
đề tài: “Đánh giá kết quả của phương pháp can thiệp nội soi mật ngược dòng
ở bệnh nhân sỏi ống mật chủ tại bệnh viện Bạch Mai”. Nhằm giải quyết 02
mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả của phương pháp nội soi mật ngược dòng ở bênh
nhân sỏi ống mật chủ.
2. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân có bệnh lý
sỏi mật cần can thiệp nội soi mật ngược dòng.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. GIỚI THIỆU GIẢI PHẪU GAN VÀ ĐƯỜNG MẬT
1.1.1. Giải phẫu gan [2],[4],[11]
Gan là tạng lớn nhất trong cơ thể, vừa là một tuyến nội tiết và ngoại tiết.
Gan màu nâu đỏ trơn bóng, mật độ chắc nhưng dễ vỡ khi chấn thương, trọng
lượng khô khoảng 1500g, khi chứa máu nặng khoảng 2300g. Gan có bề ngang
dài khoảng 28cm, bề trước sau khoảng 18cm và bề cao khoảng 8cm. Gan ở
tầng trên mạc treo kết tràng ngang trong ô dưới hoành phải, nhưng lấn sang
thượng vị và hoành trái. Đối chiếu gan trên thành ngực thì giới hạn trên của
gan ở khoảng gian sườn IV đường trung đòn phải, bờ dưới gan chạy dọc theo
bờ dưới sườn phải.
1.1.2. Hình thể ngoài và liên quan [67]
Gan có hình dạng quả dưa hấu cắt chếch từ trái sang phải theo một bình
diện nhìn lên trên ra trước và sang phải. Gan có 2 mặt: Mặt hoành lồi áp sát
vào cơ hoành và mặt tạng, gan chỉ có duy nhất một bờ là bờ dưới.
+ Mặt hoành: Gồm có 4 phần:
1. Cơ hoành 2. Dây chằng tam giác phải
3. Thùy phải 4. Bờ dưới 5. Túi mật 6.
Dây chằng tròn gan 7. Thùy trái 8. Dây
chằng liềm 9. Dây chằng tam giác trái
10. Dây chằng vành

Hình 1.1. Mặt hoành của gan
- Phần trên: Lồi, trơn láng, nằm dưới cơ hoành phải có dấu ấn của tim,
qua cơ hoành liên quan với đáy phổi phải, màng tim và đáy phổi trái.


4

- Phần trước tiếp xúc với cơ hoành và thành bụng trước, phần trên và
phần trước được chia đôi bởi dây chằng liềm.
- Phần phải liên tiếp với phần trên và phần trước của mặt hoành là vùng
đối diện với các cung sườn thứ VII đến XI bên phải.
- Phần sau hình tam giác, là vùng gan không có phúc mạc che phủ, có thùy
đuôi. Bên phải của thùy đuôi có rãnh tĩnh mạch chủ dưới, bên trái có khe dây
chằng tĩnh mạch. Mặt hoành của gan qua cơ hoành liên quan với phổi, màng
phổi, tim, màng tim, do đó một áp xe gan khi vỡ có thể lan lên phổi, màng tim.
+ Mặt tạng:
1. Dây chằng tam giác trái
2. Ấn dạ dày 3. Dây chằng liềm
4. Dây chằng tròn 5. Thuỳ vuông
6. Túi mật 7. Thuỳ đuôi 8. Lá dưới
dây chằng vành 9. Vùng trần
10. Dây chằng tam giác phải
11. Ấn thận

Hình 1.2. Mặt tạng của gan
Là mặt gan nhìn xuống dưới và sau. Mặt tạng không đều do các vết của
các tạng trong ổ bụng ấn vào. Có 2 rãnh dọc và 1 rãnh ngang có hình chữ H
chia mặt tạng và phần sau của mặt hoành thành 4 thùy. Thùy phải, thùy trái,
thùy vuông và thùy đuôi.
- Mặt tạng của thùy phải có 3 ấn: Ấn kết tràng ở trước, ấn thận phải ở
phía sau và ấn tá tràng ở phía trong.
- Mặt tạng ở thùy trái có một lõm lớn và ấn dạ dày.
- Mặt tạng ở thùy vuông úp lên dạ dày, môn vị và tá tràng.
- Thùy đuôi ở sau có một phần thuộc về phần sau của mặt hoành.


5

+ Bờ: Gan chỉ có một bờ là bờ dưới, bờ này rõ và sắc chạy từ phải sang
trái, giữa phần trước của mặt hoành và mặt tạng. Bờ dưới có 2 khuyết: Khuyết
dây chằng tròn và khuyết túi mật.
+ Liên quan với phúc mạc: Gan hầu hết được phúc mạc che phủ, trừ một
phần sau của mặt hoành, không có phúc mạc che phủ gọi là vùng trần.
1.1.3. Các dây chằng và các phương tiện cố định gan [4],[11],[67]
Gan được cố định bởi:
- Tĩnh mạch chủ dưới.
- Dây chằng hoành gan: Gồm nhiều thớ sợi nối vùng trần của gan với
cơ hoành.
- Dây chằng vành: Đi từ phần sau của mặt hoành tới cơ hoành, dây
chằng vành được tạo bởi sự quặt ngược của lá trước và lá sau của phúc mạc
che phủ gan lên cơ hoành. Dây chằng vành rất rộng đi từ đầu phải đến đầu trái
của gan.
- Dây chằng tam giác phải và trái: Ở hai đầu phải và trái của dây chằng
vành, chằng ở hai đầu của phần sau gan vào cơ hoành tạo thành 2 dây chằng
tam giác phải và trái: Mỗi dây chằng có 3 cạnh, 1 cạnh dính vào cơ hoành, 1
cạnh vào gan và 1 cạnh tự do ở phía ngoài.
- Dây chằng liềm: Là một nếp phúc mạc treo mặt hoành của gan vào mặt
dưới cơ hoành và thành bụng trước, 1 bờ dính vào mặt hoành của gan và 1 bờ tự
do căng từ rốn đến bờ dưới gan. Giữa 2 lá của bờ tự do có dây chằng tròn gan.
- Mạc nối nhỏ: Là nếp phúc mạc nối gan với bờ cong vị nhỏ.
- Dây chằng tròn: Là thừng sợi do sự thoái hoá của dây rốn thời kỳ phôi
thai, đi từ rốn đến mặt tạng của gan tạo nên khe dây chằng tròn và tận cùng ở
nhánh trái của tĩnh mạch cửa.
- Dây chằng tĩnh mạch: Là do sự thoái hoá của ống tĩnh mạch. Dây
chằng tĩnh mạch tạo nên khe dây chằng tĩnh mạch đi từ tĩnh mạch phía trái
đến tĩnh mạch chủ dưới.


6

1.1.4. Cấu tạo và hình thể trong [67]
+ Bao gan: Gan được bao bởi 2 bao: Bao thanh mạc ở ngoài và bao
xơ ở trong.
- Bao thanh mạc là lá tạng của phúc mạc bọc bên ngoài gan. Sau khi lật
trên hay xuống dưới tạo nên các dây chằng treo gan.
- Bao xơ là bao riêng của gan, bao dính chặt vào bao thanh mạc ở ngoài
và tổ chức gan ở trong.
+ Mô gan: Tạo nên bởi tế bào gan, mạch máu và đường mật trong gan.
1.1.5. Sự phân thùy của gan. Có 2 cách phân chia phân thuỳ gan: Theo hình
thể ngoài và theo đường mạch, mật [67].
+ Phân chia gan theo hình thể ngoài: Gan có 4 thùy giới hạn như sau.
- Mặt hoành ta thấy được thùy gan phải và thùy gan trái, ngăn cách nhau
bởi dây chằng liềm.
- Mặt tạng 2 rãnh dọc và một rãnh ngang chia gan thành 4 thùy: Thùy
phải ở bên phải rãnh dọc phải, thùy trái ở bên trái rãnh dọc trái, giữa hai rãnh
dọc, trước rãnh ngang là thùy vuông, sau rãnh ngang là thùy đuôi.
+ Phân chia gan theo đường mạch mật: Dựa vào đường mạch mật trong
gan, GS.Tôn Thất Tùng chia gan thành 5 thùy và 8 hạ phân thùy.
- Phân thùy bên: Ở bên trái khe liên thùy trái, khe này được xác định ở
mặt hoành của gan là dây chằng liềm, phân thùy bên được chia làm 2 hạ phân
thùy II và III.
- Phân thùy giữa: Ở bên phải khe liên thùy trái và ở bên trái khe giữa.
Khe giữa được xác định tại mặt hoành của gan bởi một đường từ bờ trái tĩnh
mạch chủ dưới đến khuyết túi mật tương ứng hạ phân thùy IV.
- Phân thùy trước: Ở bên phải khe giữa và bên trái khe phải. Khe này
được xác định ở mặt hoành của gan bởi một đường vạch từ bờ phải của tĩnh
mạch chủ dưới, theo lá trên của dây chằng vành rồi vòng xuống song song với


7

bờ phải của gan và cách bờ này 3 khoát ngón tay. Phân thùy trước được chia
thành hai hạ phân thùy V và VIII.
- Phân thùy sau: Ở bên phải khe phải, được chia thành 2 phân thùy VI và VII.
- Phân thùy đuôi: Nằm ở mặt tạng của gan sau cửa gan còn gọi là hạ
phân thùy I

Hình 1.3. Phân chia gan theo đường mạch mật.
1.2. Giải phẫu đường mật [1],[67]
+ Ðường mật trong gan: Là các ống mật hạ phân thuỳ và phân thuỳ nằm
trong nhu mô gan.
+ Ðường mật ngoài gan: Gồm đường mật chính và phụ.
- Ðường mật chính: Gồm ống gan chung và ống mật chủ.
- Ðường mật phụ: Gồm túi mật và ống túi mật.
1.2.1. Giải phẫu ống mật chủ và liên quan
1.2.1.1. Giải phẫu ống mật chủ
Ống mật chủ đi từ bờ trên tá tràng nơi gặp nhau giữa ống gan chung và
ống túi mật tới sau phần trên tá tràng rồi lách sau phần tụy để đổ vào nhú tá
lớn ở niêm mạc phần xuống tá tràng. Ở nhú tá lớn ống mật chủ đổ vào bóng
gan tụy cùng với ống tụy chính. Nơi đây có cơ vòng bóng gan tụy, ống mật
chủ dài khoảng 5 - 6 cm và đường kính khoảng 5 - 6 mm, nơi hẹp nhất ở bóng
gan tụy có đường kính khoảng 3mm [66].


8

Người ta chia ống mật chủ làm 4 đoạn:
- Đoạn trên tá tràng: Ống mật chủ nằm trong cuống gan.
- Đoạn sau tá tràng: Ống mật chủ đi ở sau phần trên của tá tràng.
- Đoạn sau tụy: Ống mật chủ sẻ sau đầu tụy một rãnh càng xuống dưới
càng sâu.
- Đoạn trong thành tá tràng: Ống mật chủ chui vào thành tá tràng ở phần
xuống nơi nối 1/3 dưới với 2/3 trên.
1.2.1.2. Liên quan với ống mật chủ [1],[4],[67]
+ Tá tràng: Là khúc đầu tiên của ruột non đi từ môn vị đến góc tá hỗng tràng.
Về hình thể ngoài: Tá tràng dài 25 cm, đường kính từ 3 - 4cm.
1. Phần trên 2. ĐM mạc treo tràng trên
3. TM mạc treo tràng trên 4. Phần xuống
5. Phần ngang 6. Góc tá hỗng tràng
7. Hỗng tràng 8. Mỏm móc

Hình 1.4. Vị trí, hình thể ngoài của tá tràng và tụy.
Tá tràng nằm sát thành bụng sau, trước cột sống và các mạch máu. Tá
tràng hình chữ C gồm có 4 phần (4 đoạn).
- Phần trên (D1) nằm ngang, trước đốt sống thắt lưng 1, nối tiếp với môn
vị, 2/3 đầu phình to gọi là hành tá tràng.
- Phần xuống (D2) chạy dọc bờ phải đốt sống TL1 đến đốt sống TL3,
trước thận phải.
- Phần ngang (D3) vắt ngang qua cột sống TL từ phải sang trái ngang
mức đốt sống TL3 và TL4 đè lên động mạch chủ bụng và tĩnh mạch chủ dưới,
phía trước có động mạch mạc treo tràng trên.


9

- Phần lên (D4) Chạy lên trên hơi chếch sang trái để tới góc tá hỗng
tràng nằm bên trái cột sống.
Tá tràng có 2/3 đầu của D1 là di động, từ 1/3 dưới của D1 đến D4 không
di động được, dính vào đầu tụy và thành bụng sau.
- Điểm lưu ý ở cấu tạo bên trong:
Nhú tá lớn: Hình nón ở mặt trong của D2 đổ vào nhú tá lớn là ống mật
chủ và ống tụy chính.
Nhú tá bé: Ở trên nhú tá lớn 3cm đổ vào nhú tá bé là ống tụy phụ.
1. Lỗ môn vị

2. Hành tá tràng

3. Phần xuống 4. Nhú tá lớn

5. Phần ngang 6.

Phần lên 7. Cơ treo tá tràng

8. Hỗng tràng

 

Hình 1.5. Hình thể trong của tá tràng
+ Giải phẫu học nhú tá lớn: Năm 1962, Dowby và cộng sự tìm thấy
chiều dài của nhú thay đổi từ 1 - 7mm, trung bình là 3mm. Họ thấy đường
kính của nhú thay đổi từ 3 - 8 mm, trung bình là 4mm [20]. Vị trí nhú tá lớn
đổ vào tá tràng có vài thay đổi nhỏ tuỳ theo tác giả, tuy nhiên đa số đều đổ
vào đoạn giữa D2 [66],[67].
- Nhú tá lớn nằm ở giữa hay giữa sau của tá tràng (81%).
- Nằm ở phần đầu tá tràng (5%).
- Nhú tá lớn nằm ở D3 (14%).
+ Cơ vòng Oddi: Theo những nghiên cứu của Barraya, cơ vòng Oddi có
thể được chia nhỏ thành 3 phần, gần giống đầu tận của cây bút chì:
- Cơ vòng dưới: Được tạo bởi nhú (mũi của cây bút chì).
- Cơ vòng giữa: Được tạo bởi phễu mật (mặt vát của cây bút chì).


10

- Cơ vòng trên: Ở chỗ nối với OMC (chỗ nối của mặt vát và thân cây bút
chì).
Trong số 3 cơ vòng này thì cơ vòng giữa hay phễu mật là quan trọng
nhất cả về phương diện giải phẫu và sinh lý.
+ Túi thừa quanh nhú tá tràng [67]: Những túi thừa tá tràng được tìm
thấy có liên quan chặt chẽ với gai tá lớn nhưng không thường gặp. Hughes và
Kernult (1954) phát hiện vấn đề này trong >20% các trường hợp của họ.
Trong khi đó Dowby và công sự (1962) phát hiện túi thừa quanh nhú tá tràng
chiếm 10% [21]. Túi thừa quanh nhú thường liên quan mật thiết với đoạn xa
OMC và ống tụy, chúng thường có cổ rộng. Những túi thừa này bản thân nó
không có triệu chứng nhưng nó nằm cạnh nhú tá lớn sẽ gây ảnh hưởng tới
bóng gan - tụy, nhất là khi túi thừa nằm ở trần của nhú tá tràng sẽ gây khó
khăn cho việc đặt catheter (đây là một yếu tố góp phần làm kỹ thuật thất bại)
hay dễ thủng khi cắt cơ vòng Oddi.
+ Liên quan giữa ống Wirsung với ống mật chủ: Theo khảo sát của
Warsen, trên 80% trường hợp có 1 kênh chung tồn tại giữa 2 ống. Nhiều
trường hợp ống Wirsung chạy một bên ống mật chủ mà không kết hợp lại và
nó có một lỗ riêng biệt trên nhú tá tràng (23%). Khoảng 2% ống Wirsung
không hiện diện. Trong trường hợp đó ống Santorini thay thế hoàn toàn ống
Wirsung.
+ Chức năng cơ vòng Oddi: Vai trò to lớn của nhú tá tràng và cơ vòng
Oddi là khi kiểm soát bài tiết mật, tụy và dịch tá tràng vào hay ra ngoài ống
mật, túi mật và tụy. Vùng áp lực cao khoảng 16mmHg trong ống mật chủ là ở
vài milimet chiều dài gần nhú so với áp lực 12mmHg trong lòng ống mật chủ.
Trong khi đó áp lực tá tràng là Zero. Điều này là một chướng ngại cho dịch
vào và ra qua lỗ mở của nhú. Sau cắt cơ vòng Oddi, cơ vòng này sẽ mất chức
năng vĩnh viễn.


11

1.3. ĐẠI CƯƠNG VÊ SỎI MẬT
1.3.1. Khái niệm [1],[2],[66]
Sỏi mật là bệnh gây ra do có những viên sỏi (nhỏ hoặc to, bùn) nằm
trong lòng ống mật (trong gan hoặc ngoài gan, túi mật). Sỏi ống mật chủ là
bệnh lý có sự hiện diện sỏi trong ống mật chủ .
1.3.2. Dịch tễ [22], [23],[66]
- Bệnh lý sỏi mật có tỷ lệ thường sặp chỉ đứng sau viêm gan các loại.
90% viêm đường mật do sỏi.
- Ở Việt Nam: Sỏi đường mật lớn gặp 95 %, sỏi túi mật 4-5 %.
- Sự phân bố sỏi ở châu Âu- châu Mỹ: Sỏi túi mật 90%, sỏi đường mật 10
%
- Phân bố sỏi còn phụ thuộc giống người, địa dư, chế độ ăn uống.
1.3.3. Cơ chế sự hình thành sỏi mật [2, 24],[25],[66]
1.3.3.1. Sự hình thành sỏi mật loại Cholesterol: Vì một nguyên nhân làm cho
các thành phần dịch mật thay đổi tỷ lệ: Mức độ Cholesterol tăng lên, mức độ
chất làm tan (Muối mật - Lecithin) giảm xuống. Cholesterol có xu hướng kết
tủa tạo lên những vi thể, tinh thể đó là những loạt tiền đề cho sự hình thành
sỏi mật. Người ta cũng chứng minh gan chứ không phải túi mật là cơ quan sản
xuất ra sỏi.
 Tăng cholesterol: Sự bài tiết muối mật, Lecithin và cholesterol. Lúc
đầu cả 3 chất đó bài tiết song song với nhau nhưng đến 1 thời điểm nào đó thì
sự bài tiết Cholesterol giữ ở mức cao nguyên và giảm xuống chậm chạp, trong
khi đó sự bài tiết muối mật và Lecithin sẽ giảm xuống nhanh hơn Choleslerol,
như vậy sẽ tạo ra một thời kỳ bão hoà Cholesterol và sẽ đưa tới tủa
Cholesterol.


12

+ Những trường hợp làm giảm bài tiết muối mật: Bệnh ở ruột cuối làm
giảm hấp thu muối mật, béo, thuốc như Oestrogen, tuổi cao cũng làm giảm
bài tiết muối mật.
+ Những trường hợp làm tăng tổng hợp Cholesterol: Chế độ ăn giầu
Calo làm tăng tổng hợp Cholesterol, thuốc Oestrogen, Cloflbrat cũng làm tăng
tổng hợp Cholesterol
 Vai trò của túi mật: Túi mật tái hấp thu nước do đó làm cho Cholesterol
được cô đặc hơn.
1.3.3.2. Sự hình thành sỏi sắc tố mật
Việt Nam và các nước Đông nam Á hay gặp loại sỏi này:
- Trứng giun đũa hoặc vỏ xác giun làm “nhân” cho sắc tố mật và canxi
bám vào trứng giun vì vỏ ngoài của trứng giun cứng, sần sùi như hình răng
cưa (nhìn được dưới kính hiển vi) [26], [21],[66].
- Giun đũa lên đường mật là yếu tố quan trọng tạo lên sỏi mật vì nó gây
nhiễm khuẩn và tăng áp lực trong đường mật. Khi bám vào thành ống mật
giun tạo lên những vết loét xước và sau đó là những chít hẹp xơ vòng ở những
nhánh mật phân thuỳ gan. Phía trên vòng xơ ống mật giãn to, mật bị ứ đọng
dần dần các yếu tố trên thúc đẩy sự hình thành sỏi mật.
1.3.4. Vị trí, cấu tạo của sỏi mật.
1.3.4.1. Vị trí.
Ở các nước Âu Mỹ sỏi túi mật là chủ yếu sau đó là sỏi đường mật.
Ở Việt Nam sỏi đường mật chính là chủ yếu sau đó là sỏi trong gan và
túi mật.
1.3.4.2. Cấu tạo sỏi [21],[27]
+ Sỏi hỗn hợp: Thành phần gồm Cholesterol, Canxium và Sắc tố mật.
Đặc điểm loại sỏi này: Có tính cản quang, thường có nhiều viên sỏi, các sỏi
có hình vòng tròn đồng tâm.


13

+ Sỏi Cholesterol đơn độc: Đặc điểm là không cản quang, thường chỉ
có 1 hòn sỏi hình tròn hay bầu dục màu vàng sáng hay màu ngà sẫm.
+ Sỏi sắc tố: Thành phần gồm Sắc tố mật và Canxium. Đặc điểm sỏi
nhỏ cứng, màu xanh nâu hoặc xanh sẫm hoặc màu đen óng ánh kém cản
quang.
+ Sỏi Cacbonate canxium: Có hoặc không phối hợp với Bilirubin và
Canxium. Có tính chất cản quang.
Các sỏi trên đôi khi chỉ hình thành sỏi nhỏ như cát hoặc sỏi bùn vì vậy
triệu chứng lâm sàng không điển hình và việc phát hiện sỏi bằng siêu âm có
khó khăn.
1.4. CHẨN ĐOÁN SỎI MẬT
1.4.1. Triệu chứng [2],[4],[66]
1.4.1.1. Lâm sàng
 Dấu hiệu cơ năng:
- Đau bụng: Trong những trường hợp viêm tuỵ cấp do sỏi thì tình trạng đau
kèm theo kiểu viêm tuỵ: Đau vùng thượng vị, đau lan ra sau lưng. Sảy ra sau
bữa ăn nhiều mỡ, đau về đêm. Đau kiểu đau quặn gan. Khi đau hạ sườn phải
kèm theo nôn, không dám thở mạnh. Cơn đau kéo dài vài giờ đến vài ngày.
- Sốt (do có viêm đường mật, túi mật) thường: Sốt cao đột ngột kéo dài
vài giờ. Có khi sốt nhẹ 37,5 - 38 độ. Có khi sốt kéo dài vài tuần, hàng tháng.
Sốt và đau hạ sườn phải thường phối hợp với nhau.
- Rối loạn tiêu hoá: Chậm tiêu, bụng trướng hơi, sợ mỡ, táo bón, ỉa chảy.
- Cơn đau nửa đầu (Migraine), đau nửa đầu dữ dội, nôn nhiều.
- Tiểu sẫm mầu.
1.4.1.2. Thực thể [66]
- Vàng da: Vàng da, niêm mạc xảy ra sau đau và sốt 1 - 2 ngày. Vàng da
kiểu tắc mật (da, niêm mạc vàng, nước tiểu vàng, phân bạc). Vàng da có


14

ngứa, thuốc chống ngứa không kết quả, mạch chậm. Vàng da mất đi chậm
hơn đau và sốt.
Tam chứng (Tam chứng Charcot): Đau - sốt - vàng da tái phát nhiều lần
khoảng cách giữa các đợt vài tuần, vài tháng, vài năm.
- Gan to: To đều (từ mấp mé bờ sườn đến 5 - 6 cm) tuỳ mức độ tắc mật.
Mặt gan nhẵn, mật độ chắc, bờ tù, ấn đau tức.
- Túi mật to có thể cùng với gan to, đau khi thăm khám.
- Trong những trường hợp viêm tuỵ do sỏi: Khám bụng có thể thấy
chướng hơi hay dịch ổ bụng.
1.4.1.3. Triệu chứng học theo từng thể lâm sàng
 Phân thể theo triệu chứng
+ Thể điển hình:
- Rất điển hình: Có tam chứng Charcot tái phát nhiều lần. Có hội chứng
tắc mật.
- Tương đối điển hình: Có tam chứng Charcot và hội chứng tắc mật
không đầy đủ.
- Ít điển hình: Có tam chứng Charcot và không có hội chứng tắc mật ở
lâm sàng.
+ Thể không điển hình: Không có cơn đau quặn gan điển hình hoặc có
cơn đau quặn gan nhưng thiếu các dấu hiệu khác (Vàng da, sốt). Có hội chứng
tắc mật (Vàng da, gan to, túi mật to) nhưng không có cơn đau quặn gan hoặc
đau nhẹ hạ sườn phải. Có cơn đau quặn gan điển hình nhưng không có vàng
da, khám không thấy gan to, túi mật to.
 Phân thể theo vị trí sỏi.
+ Sỏi bóng Vater: Đủ 2 hội chứng tam chứng Charcot và hội chứng tắc mật.


15

+ Sỏi ống mật chủ: Triệu chứng đầy đủ 2 hội chứng tam chứng Charcot
và hội chứng tắc mật nhưng có 1 số trường hợp không điển hình, vì ống một
chủ có thể giãn rất to làm cho triệu chứng tắc mật giảm bớt đi hoặc không có.
+ Sỏi cổ túi mật và túi mật: Không có triệu chứng tắc mật. Có đau nhưng
đau rất ít. Sốt nhiều và kéo dài. Khám thường thấy túi mật to và đau.
+ Sỏi đường mật lớn trong gan: Thường nằm ở ống gan trái, đau ít, sốt
cao và kéo dài. Triệu chứng tắc mật không đầy đủ (Túi mật không to).
 Thể phối hợp: Ngoài sỏi mật còn thêm bệnh khác.
+ Sỏi mật và xơ gan: Thường là sỏi túi mật
+ Tan huyết và sỏi mật: Tan huyết nhiều và kéo dài có thể dẫn đến sỏi
mật. Sỏi mật này thường là sỏi sắc tố mật.
 Thể vi sỏi: Triệu chứng đau rất ít. Sốt là chủ yếu và hay tái phát mỗi
đợt 1- 2 tuần. Triệu chứng tắc mật ít gặp, nếu có thì không đầy đủ.
 Thể nghèo hoặc không có triệu chứng:
- Hoặc chỉ có đau nhẹ HSP âm ỉ, hoặc không đau. Hoặc chỉ rối loạn tiêu
hoá:
Kém ăn, chậm tiêu, sợ mỡ.
- Sỏi “Câm” không có triệu chứng phát hiện tình cờ.
1.4.1.3 Tình tạng bệnh lý viêm tuỵ cấp do sỏi mật [66]:
- Đau bụng kiểu viêm tụy cấp: Đau vùng thượng vị, kèm nôn nhiều, đau
bụng liên tục có thể có tư thế giảm đau, khám bụng có phản ứng nhẹ.
- Amylase và/hoặc lypase huyết thanh ≥3 lần giới hạn cao nhất của bình thường.
- Hình ảnh viêm tụy cấp và có thể thấy sỏi ống mât chủ trên chụp cắt lớp
vi tính độ phân giải cao.
1.4.1.4 Xét nghiệm máu và dịch mật
- Công thức máu: Khi có nhiễm khuẩn thì tỷ lệ bạch cầu tăng cao > 10
G/l. Đặc biệt bạch cầu đa nhân trung tính tăng.


16

- Tốc độ máu lắng tăng.
- Sinh hoá máu: CRP hoặc CRP hs và Pro-Calcitonin tăng khi viêm tuỵ
hay viêm đường mật.
+ Men amylase máu - tuỵ tăng cao, men lipase tăng cao trong viêm tuỵ
cấp do sỏi. Bilirubin máu tăng cả toàn phần và trực tiếp, chủ yếu là trực tiếp
tăng. Men
gan (SGOP, SGPT) có thể tăng.
- Dịch mật: Trong dịch mật thấy có sạn sỏi không hình thù.
1.4.2. Chẩn đoán hình ảnh
1.4.2.1 Siêu âm: Có thể phát hiện tình trạng bệnh lý như:
- Viêm tuỵ bằng việc mô tả: Hình dáng, kích thước, tính chất tuỵ và
đường dẫn dịch tuỵ, có kèm theo sỏi, có nang giả tuỵ.
- Viêm đường mật do sỏi: Kích thước đường dẫn mật và tính chất vị trí
sỏi mật.
- Phát hiện sỏi kẹt bóng cơ Oddi.
Sỏi ở các vị trí khác như:
- Sỏi túi mật: Nốt đậm âm có bóng cản âm hoặc không. Sỏi to thành hình
vòng cung đậm âm, có bóng cản âm rõ. Sỏi túi mật di dộng. Thành túi mật
dầy (bình thường < 0,3 cm).
- Bùn mật: Túi mật hình thành 2 lớp trên là dịch mật trong (rỗng âm),
dưới là dịch đặc (đậm âm), giữa 2 lớp là đường ranh giới ngang.
- Sỏi ống mật: Sỏi to có 01 hay nhiều hình đậm âm tròn, bầu dục trong
lòng ống mật cắt dọc hoặc cắt ngang bít tắc hoàn toàn hoặc 1 phần ống mật
phía sau sỏi thường có bóng cản âm. Sỏi nhỏ, sỏi bùn không có bóng cản âm,
ống mật phía trên của hòn sỏi ít bị giãn vừa (1,5 cm) đến giãn nhiều (2,5 cm).


17

1.4.2.2 Chụp đường mật ngược dòng: Bơm thuốc cản quang vào đường mật
qua ống soi tá tràng nhìn bên, thuốc vào toàn bộ hệ thống mật, tuỵ cho ta biết
vị trí sỏi, tính chất giãn đường mật, ống tụy.
1.4.2.3 Chụp cắt lớp vi tính: Thấy được kích thước, hình dáng đường mật, vị
trí tính chất, kích thước và số lượng sỏi ống mật chủ. Phân tích được sỏi kẹt
cơ Oddi.
1.4.2.4 Chụp cộng hưởng từ dựng hình cây đường mật: Là phương pháp chẩn
đoán hiện đại, chính xác đem lại kết quả cao. Thấy được đường ống trong cây
đường mật. Có ưu điểm không xâm lấn hơn so với chụp mật tụy ngược dòng
nên được chỉ định với cả những bệnh nhân có chống chỉ định với nội soi mật
tụy ngược dòng, phát hiện được cả sỏi không cản quang và đánh giá được tình
trạng bệnh ngay cả khi ổ bụng có nhiều hơi. Tuy nhiên có mặt hạn chế là
không can thiệp được trên bệnh nhân nên chỉ áp dụng chẩn đoán cho những
trường hợp khó hay còn nghi ngờ sỏi.
1.4.2.5 Siêu âm nội soi (Endoscopic Ultrasound: EUS): Sự kết hợp giữa
nguyên lý siêu âm và nội soi. Ứng dụng trong thăm khám ống tiêu hóa trên và
dưới cũng như thành của chúng. Thăm khám các tạng gan, tụy, túi mật. Thủ
thuật liên quan đến EUS như chọc hút các khối u tụy, hạch, u sau phúc mạc…
Đặc biệt chẩn đoán viêm chít hẹp đường mật, sỏi đoạn thấp OMC khi khó
chẩn đoán bằng các
phương pháp khác.
1.4.3 Chẩn đoán biến chứng [66]
1.4.3.1 Viêm mủ đường mật hay ápxe đường mật do sỏi: Theo hướng dẫn Bộ
Y tế 2015.
Về lâm sàng khó phân biệt được 2 biến chứng viêm mủ đường mật và áp
xe đường mật vì đều có sốt cao, rét run, gan to và đau, thể trạng suy sụp
nhanh. Muốn chẩn đoán phân biệt và chính xác phải chụp phim đường mật.


18

Chụp đường mật qua da trong ápxe đường mật cho thấy hình ảnh ổ ápxe như
những chùm hoa bám vào cành hoa và vị trí sỏi, giun. Siêu âm: Thấy các ổ
ápxe nhỏ và sỏi.
 Lâm sàng: Biểu hiện chủ yếu là có tam chứng Charcot, có hội chứng tắc
mật và tiền sử bệnh.
- Tam chứng Charcot các triệu chứng: Đau, sốt và vàng da.
- Tiền sử: Có bệnh lý gây tắc nghẽn đường mật như: Sỏi mật, giun chui ống
mật…Sốt cao 39 - 40ºC, có những cơn rét run. Vàng da tăng dần từ từ nhưng
cũng có thể vàng da tăng rất nhanh trong trường hợp tắc mật cấp như kẹt sỏi ở
bóng Vater. Đau âm ỉ vùng hạ sườn phải, có thể có cơn đau quặn mật.
Ngoài ra còn có: Gan to, mềm, đau tức khi khám. Rối loạn tiêu hóa:
Chán ăn, rối loạn phân. Có thể có túi mật to. Trường hợp nặng có sốc, tinh
thần chậm chạp, người bệnh có thể biểu hiện lú lẫn.
 Cận lâm sàng:
+ Xét nghiệm máu:
- Biểu hiện viêm nhiễm: Bạch cầu tăng, chủ yếu là bạch cầu đa nhân
trung tính,
máu lắng tăng, CRP hoặc CRP hs tăng, Pro Calcitonin tăng [28, 29].
- Ứ mật: Tăng bilirubin, chủ yếu là bilirubin trực tiếp.
- Có thể biểu hiện suy gan, suy thận trong trường hợp nhiễm khuẩn nặng.
- Cấy máu có thể thấy vi khuẩn do nhiễm khuẩn huyết.
- Chẩn đoán hình ảnh giúp thăm dò hình thái cũng như nguyên nhân gây
tắc mật:
Siêu âm, C.T, MRI, nội soi siêu âm và nội soi chụp mật tụy ngược dòng
(ERCP). Cho thấy có giãn đường mật trong và ngoài gan, có thể thấy khí
trong đường mật, nguyên nhân gây tắc mật [29]. Ngày nay, nội soi chụp mật


19

tụy ngược dòng ít dùng để chẩn đoán, mà chủ yếu dùng để điều trị nguyên
nhân gây tắc mật.


20

 Mức độ nặng của nhiễm khuẩn đường mật:
Bảng 1.1. Phân loại mức độ nặng của nhiễm khuẩn đường mật
Đánh giá
Biểu hiện suy tạng
Đáp ứng điều trị ban đầu

Nhẹ (I)
Không


Mức độ
Trung bình (II)
Không
Không

Nặng (III)

Không

+ Suy tạng:
- Tim mạch: Huyết áp tụt phải dùng thuốc vận mạch.
- Thần kinh: Rối loạn ý thức.
- Hô hấp: PaO2/FiO2 < 300.
- Gan: Chỉ số INR > 1,5.
- Thận: Creatinin > 2,0 mg/dl (> 152µmol/l).
- Máu: Tiểu cầu <100.000 G/l.
1.4.3.2. Thấm mật phúc mạc: Sỏi gây tắc làm túi mật căng to, OMC và các
ống gan giãn mỏng, mật sẽ thấm qua thành ống mật và túi mật vào ổ bụng
(khi mổ không thấy lỗ thủng ở đường mật, song các phủ tạng quanh đường
mật có màu vàng).
- Triệu chứng: Có bệnh cảnh tắc mật, đau hạ sườn phải lan xuống hố
chậu phải và khắp bụng, có phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc, nhất là
nửa bụng phải.
1.4.3.3. Viêm phúc mạc mật: Do túi mật hoại tử, vỡ hoặc thủng OMC làm
dịch mật và vi khuẩn vào ổ bụng gây nhiễm trùng nhiễm độc.
Triệu chứng: Tắc mật, co cứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc rõ. Nếu
để chậm bụng sẽ chướng, bí trung đại tiện.
1.4.3.4 .Viêm thận cấp do sỏi đường mật (hội chứng gan thận): Tắc mật làm
bilirubin máu tăng, việc ứ đọng muối mật và axit mật sẽ làm tổn thương các tế
bào (TB) ống thận và thiếu máu gây hoại tử cấp ống thận. Nội độc tố tác động
lên TB ống thận, dưới tác động của vi khuẩn làm vỡ hồng cầu gây độc tế bào


21

thận. Do rối loạn tuần hoàn (huyết áp giảm), rối loạn nước điện giải làm chức
năng của thận giảm.
Triệu chứng: Tắc mật, thiểu niệu hay vô niệu. Urê máu tăng cao, có khi
tới 2-3 g/l. Creatinin máu tăng cao, có khi trên 200 mg/l. Nước tiểu đặc như
nước vối, đậm độ urê trong nước tiểu có khi trên 10 g/l - 30 g/l. Vàng da tăng
dần, sốt cao giao động, thở nhanh, mê man, nói lảm nhảm, phù phổi, phù não.
1.4.3.5. Chảy máu đường mật do sỏi mật: Do viêm và áp xe đường mật gây
loét thành ống mật, phá hủy nhu mô gan làm thông thương giữa đường mật và
mạch máu (máu có thể từ phía động mạch gan hoặc nhánh tĩnh mạch cửa
trong gan hay từ thành túi mật chảy vào đường mật hoặc có thể từ tĩnh mạch
trên gan chảy vào đường mật).
Triệu chứng: Bệnh cảnh sỏi mật, chảy máu đường tiêu hoá trên (chủ yếu
là ỉa phân đen có hình thỏi bút chì, có khi nôn ra máu, thường dai dẳng và tái
phát. Trước mỗi lần xuất huyết thường có cơn đau quặn gan.
- Siêu âm: Có máu cục trong túi mật hoặc đường mật, có sỏi, giun.
- Chụp động mạch chọn lọc: Hình ảnh lỗ rò động mạch.
- Chụp tĩnh mạch lách cửa: Thấy lỗ rò tĩnh mạch cửa - đường mật.
1.4.3.6 Xơ gan do ứ mật: Các tế bào gan bị suy qua nhiều lần tắc mật. Ở các lần
tắc mật sau triệu chứng đau và sốt mất nhưng vàng da chậm mất hơn, xét
nghiệm chức năng gan thấy giảm. Xét nghiệm đánh giá có tình trạng xơ gan.
1.4.3.7 Viêm tuỵ do sỏi mật: Chẩn đoán viêm tụy khi có đủ 2 trong 3 tiêu
chuẩn sau [30],[31],[66]:
- Đau bụng kiểu viêm tụy cấp: Đau vùng thượng vị, kèm nôn nhiều, đau
bụng liên tục, khám bụng có phản ứng nhẹ.
- Amylase và/hoặc lypase huyết thanh ≥3 lần giới hạn cao nhất của
bình thường.


22

- Hình ảnh viêm tụy cấp trên chụp cắt lớp vi tính độ phân giả cao. Có
kèm theo triệu chứng của sỏi mật: Tam chứng charcot và hội chứng tắc mật.
Gan to, túi mật to…
1.4.4 Chẩn đoán phân biệt [66]
1.4.4.1 Những trường hợp có hội chứng tắc mật:
 U đầu tuỵ: Tắc mật gây vàng da từ từ tăng dần, không đau hạ sườn
phải, không sốt. Chụp khung tá tràng thấy giãn rộng, siêu âm thấy kích
thước đầu tụy
to, sinh thiết thấy tổn thương U.
 Viên tuỵ mạn thể tắc mật: Do xơ, đầu tuỵ gây chít hẹp đường mật, triệu
chứng như u đầu tuỵ, chẩn đoán khó phải mổ thăm dò.
 Viêm vi quản mật tiên phát: Giai đoạn đầu có vàng da tắc mật có sốt và
đau hạ sườn phải. Cuối cùng dẫn tới xơ gan thường có lách to, đường
mật bình
thường, không tắc. Chẩn đoán bằng siêu âm và sinh thiết gan.
 Ung thư bóng Vater và đường mật: Có hội chứng tắc mật đôi khi có sốt.
Tiến triển nhanh, gầy sút. Không có tiền sử đau hạ sườn phải. Chụp
đường mật,
siêu âm, sinh thiết để chẩn đoán xác định.
1.4.4.2 Những trường hợp vàng da không do tắc mật:
- Viêm gan siêu vi trùng, viêm gan mạn.
- Biến chứng của loét dạ dày tá tràng: Do thủng, dính vào đường mật gây
ra. Có những đợt sốt, vàng da. Đau hạ sườn phải do viêm đường mật dễ nhầm
là đau do sỏi.
- Một số ca nhầm là huyết tán: Bệnh Gilbert hoặc Dubinjohson.
1.4.4.3 Những trường hợp đau hạ sườn phải:


23

- Loét dạ dày - tá tràng: Đau thượng vị có chu kỳ. Không sốt, không
vàng da.
Nội soi dạ dày: Thấy tổn thương.
- Rối loạn hoạt động túi mật: Đau hạ sườn phải (nếu nữ thường xảy ra
lúc hành kinh, có thai). Không sốt, không vàng da. Chẩn đoán dựa vào lấy
dịch mật định phút có rối loạn.
- Ung thư gan: Có cơn đau quặn gan dễ nhầm sỏi mật.
1.5. ĐIÊU TRỊ
1.5.1 Điều trị nội khoa [66]:
1.5.1.1 Chế độ ăn
- Kiêng mỡ (Nhất là mỡ động vật).
- Ăn giảm calo: 2.000 Calo/ 24 giờ.
1.5.1.2. Kháng sinh: Theo hướng dẫn điều trị của bộ Y tế 2015 .
a) Nguyên tắc
- Chọn kháng sinh bài tiết tốt vào đường mật.
- Phối hợp với kháng sinh điều trị vi khuẩn kỵ khí khi có nhiễm khuẩn
đường mật nặng.
- Nếu có tắc nghẽn đường mật phải đảm bảo lưu thông đường mật bằng
dẫn lưu qua da, đặt stent qua chụp mật tụy ngược dòng hoặc phẫu thuật.
- Tốt nhất là điều trị theo kháng sinh đồ, tuy nhiên, trong khi chờ kết quả
kháng sinh đồ có thể điều trị theo kinh nghiệm.
- Kháng sinh cephalosporin thế hệ ba và aminoglycosid có tác dụng tốt
với các vi khuẩn Gram âm.
- Kháng sinh metronidazol có tác dụng tốt với vi khuẩn kỵ khí.
b) Cụ thể: Điều trị 10 - 14 ngày. Điều trị kháng sinh theo diễn biến lâm sàng
và mức độ viêm.


24

+ Mức độ nhẹ thường dùng đường uống: Augmentin 625mg, 4 viên/ngày
có thể phối hợp Ciprofloxacin 500mg, 2 viên/ngày hoặc Metronidazol 1g/ ngày
chia 2 lần và các chế độ chăm sóc chung: Dinh dưỡng, điện giải, giảm đau..
+ Mức độ trung bình và nặng: Dẫn lưu đường mật sớm nếu có tắc nghẽn
kết hợp dùng kháng sinh phối hợp và các chăm sóc chung.
- Hay dùng loại ampicilin-sulbactam: Tiêm tĩnh mạch 1,5 - 3g/24 giờ.
- Có thể dùng các cephalosporin thế hệ III: Cefoperazon 2-4g/24h. Phối
hợp Quinolon thế hệ II: 1-2g/ngày hoặc Metronidazol 2-4g/ ngày.
- Có thể dùng nhóm Imipenem hoặc Carbapenem.
Lưu ý: Riêng ở mức độ nặng phải ưu tiên thực hiện can thiệp ERCP cấp
cứu tạo được sự lưu thông đường mật.
1.5.1.3. Giãn cơ, giảm co thắt: Atropin (ống): Liều 1 ống/ 24 giờ tiêm dưới da.
Papaverin (Viên): Liều 4 viên/ 24 giờ x 5 - 10 ngày.
1.5.1.4. Thuốc lợi mật: Sulphatmagnesie 3 -5g/ 24 giờ. Sorbitol 5g x 2 gói/ 24 giờ.
1.5.1.5. Các thuốc làm tan sỏi [32], [33].
- Chenodesoxycholic acid (BD Chenodex viên 250mg, Chenar viên
200mg, chenofalkchenolite viên 250 mg). Liều dùng: 12 - 15mg/1 kg/ 24
giờ dùng 6 - 24 tháng tới 3 năm. Kết quả khỏi: 50 - 70% (2/3 mất sỏi, 1/3
sỏi nhỏ lại).
- Urodesoxycholic (BD Delursan 250 mg, Usolvan 200mg Destolit: 150
mg). Liều 8 - 12 mg/ kg/ 24 giờ cho trong 6 tháng đến 3 năm. Kết quả tan sỏi
70 - 80% ít biến chứng.
Các thuốc tan sỏi có tác dụng phụ: Ỉa chảy, enzym transaminaza tăng.
1.5.2. Điều trị ngoại khoa
1.5.2.1 Chỉ định phẫu thuật: Theo kinh điểm thì việc điều trị sỏi ống mật chủ
chủ yếu là can thiệp phẫu thuật ngoại khoa.
 Sỏi đường mật lớn: Ống mật chủ và đường mật trong gan.


25

+ Mổ cấp cứu khi: Kinh điển [34], [35], [36], [37].
- Viêm túi mật hoại tử, viêm phúc mạc mật.
- Viêm tuỵ cấp. Đau dữ dội mà dùng thuốc giảm thuốc không kết quả.
- Chảy máu đường mật. Áp xe đường mật doạ vỡ.
+ Mổ có kế hoạch [17], [35]:
* Sỏi mật có biến chứng nhưng không cấp cứu như: Viêm đường mật
kéo dài.
Tắc mật kéo dài không đỡ. Thủng vào nội tạng.
* Sỏi mật không có biến chứng như: Bị tái phát nhiều lần. Tái phát chỉ
vài 3 lần nhưng mỗi lần đều đau dữ dội. Tuổi trên 60 nhưng không quá 65.
 Chống chỉ định:
- Thể lực quá gầy yếu. Có bệnh phối hợp (Nhồi máu cơ tim, cao huyết
áp, xơ gan Child C, suy thận giai đoạn 4-5, suy hô hấp).
1.5.2.2. Sỏi túi mật: Nên can thiệp mổ nội soi lấy sỏi ngay sau đợt ERCP theo
hướng dẫn của Bộ Y tế [38],[66].
+ Phẫu thuật:
- Bệnh nhân già yếu, suy kiệt nặng, đến muộn, nhiễm độc nặng, có bệnh
mạn tính như tiểu đường, lao phổi, bệnh tim mạch…
- Bệnh nhân trẻ, thể trạng tốt, mổ sớm trước 48 giờ và túi mật viêm nặng
(nung mủ hay hoại tử) thì nên cắt túi mật.
- Thời gian để chuyển mổ nội soi sang mổ hở cắt túi mật:
+ Khi phẫu thuật nội soi gặp khó khăn: Khả năng phẫu thuật nội soi
không đảm bảo cho bệnh nhân thì bác sĩ phẫu thuật chuyển sang mổ mở.
+ Thời gian để mổ cắt túi mật sau mở dẫn lưu túi mật ra da:
- Thực hiện vài ngày sau khi dẫn lưu túi mật ra da
- Tình trạng bệnh nhân cải thiện sau dẫn lưu
- Không có biến chứng của dẫn lưu: Tụ máu, ápxe, viêm phúc mạc mật,
tràn dịch màng phổi v.v…


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×