Tải bản đầy đủ

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị dị vật đường thở hít phải bỏ qua ở ngưởi lớn bằng nội soi phế quản ống mềm

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Dị vật đường thở được dùng để chỉ các vật hít vào đường thở và nằm lại
ở đó (thanh – khí – phế quản). Đây là một tai nạn cần cấp cứu, bệnh ít gặp ở
người lớn, thường gặp ở trẻ em và có thể gây nên tình trạng khó thở ngạt cấp
và các biến chứng hiểm nghèo đưa tới tử vong [1].
Tùy theo thời gian dị vật nằm trong đường thở, người ta phân thành 2
loại: dị vật đường thở hít phải cấp tính và dị vật đường thở hít phải mạn tính
hay còn gọi là dị vật đường thở hít phải bỏ qua.
Dị vật đường thở hít phải cấp tính là những trường hợp dị vật nằm trong
đường thở ≤ 7 ngày. Dị vật đường thở hít phải mạn tính hay còn gọi là dị vật
đường thở hít phải bỏ qua (DVĐTHPBQ) để chỉ các trường hợp có dị vật do
hít vào và mắc lại trên đường thở thanh – khí – phế quản nhưng không có biểu
hiện nguy cấp ngay nên đã qua các tuyến, được chẩn đoán và điều trị quá 7
ngày theo hướng bệnh lý khác của đường thở, sau đó mới được chẩn đoán và
lấy dị vật. Bệnh thường gặp ở trẻ, ít gặp ở người lớn do người lớn ý thức được
việc sặc, hóc nên thường phát hiện và xử trí gắp bỏ dị vật ngay [1].
Dị vật đường thở hít phải bỏ qua ở người lớn (DVĐTHPBQNL) thường
có kích thước không quá lớn. Các dị vật nhẵn, nhỏ và mảnh, hoặc dạng lá
mỏng, dạng tròn và trơn, nhất là các dị vật vô cơ khó thối rữa, dễ lọt vào

đường thở, ít gây phản ứng cấp nên các triệu chứng của hội chứng xâm nhập
thoáng qua, người bệnh quên đi tình trạng bệnh hô hấp của họ có liên quan
đến sặc dị vật , , , .
Trước kia việc chẩn đoán DVĐTHPBQNL thường khó khăn do bệnh
cảnh nhiễm trùng đường hô hấp kéo dài, nhiều trường hợp chụp phim phổi
không phát hiện được dị vật do bản chất dị vật không cản quang như hạt sen,
hạt lạc…nhiều trường hợp dị vật có tính cản quang nhưng do nằm trong vùng mờ
của tồn thương nên khó phát hiện trên phim X quang lồng ngực vì thế chẩn đoán
và điều trị gặp nhiều khó khăn dễ nhầm lẫn với viêm phổi, hen phế quản...


2

Hiện nay, các phương pháp chẩn đoán và điều trị dị vật đường thở ngày
càng đạt được nhiều thành tựu to lớn, việc phát minh ra ống nội soi phế quản
đã mở ra một tương lai tươi sáng cho chẩn đoán và điều trị DVĐT (1905).
Các nghiên cứu về dị vật đường thở đã bắt đầu được cuối thế kỷ XVIII bởi
các tác giả nước ngoài như Louis, Edison, G. Kilian, Chevalier - Jackson... Và
các tác giả trong nước như Lương Sĩ Cần, Nguyễn Văn Đức, Phạm Khánh Hòa,
Ngô Ngọc Liễn, Nguyễn Chi Lăng, Lê Xuân Cành, Lương Thị Minh Hương…, ,
, . Tuy nhiên các nghiên cứu về DVĐTHPBQNL là rất ít do bệnh ít gặp ở người
lớn.
Chính vì các lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên
cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị dị vật đường thở hít phải
bỏ qua ở ngưởi lớn bằng nội soi phế quản ống mềm” với hai mục tiêu:
1.

Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của dị vật đường thở hít
phải bỏ qua ở người lớn tại Bệnh viện Phổi trung ương từ 2012 đến 2017.

2.

Đánh giá kết quả của nội soi phế quản ống mềm trong chẩn đoán và
điều trị dị vật đường thở hít phải bỏ qua ở người lớn.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Định nghĩa
Dị vật đường thở hít phải (DVĐTHP) là dị vật đường thở được dùng
để chỉ các vật hít vào đường thở và nằm lại ở đó (thanh – khí – phế quản).
Đây là một tai nạn cần cấp cứu, bệnh ít gặp ở người lớn nhưng thường
gặp ở trẻ em và có thể gây nên tình trạng khó thở ngạt cấp và các biến chứng
hiểm nghèo đưa tới tử vong [1].
Dị vật đường thở hít phải bỏ qua (DVĐTHPBQ) để chỉ các trường
hợp có dị vật do hít vào và mắc lại ở đường thở thanh – khí – phế quản nhưng
không có biểu hiện nguy cấp ngay nên đã qua các cơ sở y tế các tuyến, được
chẩn đoán và điều trị quá 7 ngày theo hướng bệnh lý khác của đường thở, sau
đó mới được chẩn đoán và lấy dị vật. Bệnh thường gặp ở trẻ, ít gặp ở người
lớn do người lớn ý thức được việc sặc, hóc nên thường phát hiện và xử trí gắp
bỏ dị vật ngay [1].
1.2. Dịch tễ
1.2.1. Trên thế giới
DVĐTHP thường gặp ở trẻ em hơn người lớn. Theo số liệu của Hội đồng
an ninh quốc gia Hoa Kỳ (National Security Council) đăng trên
UpToDate2018 khoảng 80% dị vật đường thở hít phải (DVĐTHP) gặp ở trẻ
dưới 15 tuổi, 20% còn lại là trên 15 tuổi. Nhìn chung, DVĐTHP là nguyên
nhân gây tử vong đứng hàng thứ 4 trong các tai nạn ở nhà hoặc ngoài cộng
đồng tại Hoa Kỳ với hơn 5000 ca chết bởi DVĐTHP năm 2015.
Tử vong do DVĐTHP cao nhất ở trẻ dưới 1 tuổi và người già trên 75
tuổi. Đối với trẻ dưới 4 tuổi, DVĐTHP là nguyên nhân gây tử vong đứng
hàng thứ 4 trong các tai nạn với hàng loạt các trường hợp đã được báo cáo


4

trong 1-2 năm. DVĐTHP tương đối hiếm gặp ở trẻ lớn và người trong độ tuổi
lao động. Tuy nhiên, tỉ lệ gặp DVĐTHP lại tăng lên ở người già hơn 75 tuổi
và tử vong lại tăng cao ở tuổi 85.[8]
Một số nghiên cứu cho thấy DVĐTHP ít gặp ở người lớn (khoảng
0,66/100.000 dân) [9-15]. Một nghiên cứu hồi cứu tại 1 trung tâm, trong thời
gian 20 năm, đã can thiệp lấy dị vật cho 89 người bệnh lớn tuổi [14]. Tương
tự vậy, báo cáo của trung tâm Mayo Clinic xác nhận có 60 trường hợp được
chẩn đoán DVĐTHP trong 33 năm và 1 trung tâm ở Đài Loan báo cáo 43
trường hợp trong 15 năm.
1.2.2. Tại Việt Nam
Tại Việt Nam, theo báo cáo của Giáo sư Lương Sĩ Cần nghiên cứu trong
966 trường hợp DVĐTHP được thì có đến 75 % trẻ em dưới 4 tuổi. Các báo
cáo của các tác giả khác cũng cho kết quả tương tự.
Thói quen ăn uống ảnh hưởng đến nguy cơ bị DVĐTHP.
Tỉ lệ bị DVĐTHP không liên quan đến giới tính.
1.3. Lịch sử về dị vật đường thở và gắp dị vật
1.3.1. Trên thế giới
Dị vật đường thở bắt đầu nghiên cứu từ cuối thế kỷ XVIII, Louis (1758)
lần đầu tiên đã mô tả trường hợp dị vật phế quản , , .
Năm 1879, Edison – nhà quang điện tử, nghiên cứu đưa nguồn sáng vào
lòng khí phế quản để tìm dị vật. Đến năm 1884, Freud và Koller là những
người đầu tiên ứng dụng kỹ thuật mới này trên bệnh nhân và dần dần hình
thành nên ngành nội soi , .
Ngày 30/5/1897, G.Kallian đã dùng ống nội soi thực quản kiểu
Rosenhem, sau khi gây tê thanh quản bằng dung dịch cocain đã lấy ra 1 mảnh
xương lợn trong lòng phế quản của 1 người già , .


5

Năm 1905, Chevalier – Jackson là người có công lớn trong chế tạo ống
nội soi kết hợp với nguồn sáng cho phép nhìn rõ dị vật trog lòng phế quản.
Năm 1914, lần đầu tiên ông mô tả một trường hợp DVĐT là 1 cái đinh ốc
nằm trong phế quản 20 năm , .
Năm 1908, theo báo cáo của Vaneiken, tỷ lệ chết do dị vật là 13% trong
tổng số 300 trường hợp và tỷ lệ này giảm xuống 2% vào năm 1938 .
Năm 1930 Tournier cũng thông báo một trường hợp dị vật là một
chiếc nhẫn nằm trong lòng phế quản 30 năm.Đồng thời Aytac A và cộng sợ
cũng thông báo về trường hợp dị vật là xương lợn nằm trong lòng phế quản
6 tháng.
Năm 1940, việc sử dụng dụng cụ quang học do Mounier Kuhn đề ra đã
giảm tỷ lệ tử vong xuống còn 1% .
Năm 2008, theo báo cáo của nhóm bác sĩ Zhijun C, Fugao Z,
Niankai Z, Zingjing C thì tỷ lệ thành công là 99,72% trong tổng số
1428 trường hợp .
Năm 2009, theo báo cáo của Nader Saki và CS tỷ lệ thành công là 91,3%
trong tổng số 1015 bệnh nhân DVĐT .
1.3.2. Tại Việt Nam
Năm 1955, Trần Hữu Tước, Ngô Mạnh Sơn và CS công bố một trường
hợp hóc xương gà vào đường thở > 1 tháng .
Năm 1977, Đan Đình Tước đã bảo vệ thành công luận án tốt nghiệp bác
sĩ chuyên khoa II với đề tài “ Dị vật đường thở bị bỏ qua – rút kinh nghiệm về
chẩn đoán” .
Năm 1991, Nguyễn Chi Lăng và CS có bài viết trên nội san lao và bệnh
phổi “nhân một trường hợp abces phổi phế quản do dị vật bỏ qua ở người
lớn” Tác giả mô tả 1 trường hợp bệnh nhân tử vong do khái huyết nặng
nguyên nhân áp xe phổi do dị vật phế quản bỏ qua .


6

Năm 2000, Nguyễn Chi Lăng có bài “ Dị vật phế quản hít phải bỏ qua ở
người lớn” trên nội san lao và bệnh phổi .
Ngành nội soi ngày càng phát triển nhờ ứng dụng kịp thời các thiết
bị quang học tiên tiến và kinh nghiệm của các chuyên khoa nội soi cũng
như sự phối hợp với ngành gây mê hồi sức đã làm tỷ lệ tử vong do
DVĐT ngày càng thấp.
1.4. Bệnh học dị vật đường thở hít phải bỏ qua
1.4.1. Sơ lược về giải phẫu và sinh lý khí phế quản
1.4.1.1. Giải phẫu khí quản
Vị trí – giới hạn:
Đoạn tiếp theo của thanh quản
Phía trên ngang mức C6 – C7, dưới ngang mức D5 – D6
Ở nền cổ, khí quản nằm sau đĩa ức 3 cm, ở trong ngực nên mở khí quản
đoạn cao và trung bình thường thuận lợi hơn mở đoạn thấp.
Cấu trúc:
Khí quản gồm khoảng 16 – 20 vòng sụn hình chữ “C”, phần khuyết quay
về phía sau. Thành sau của khí quản được cấu trúc là màng trong đó bao gồm:
các sợi cơ trơn nối 2 đầu tự do của vòng sụn và các sợi chun tạo thành bó
chạy dọc từ buồng Morgani xuống tận phế quản gốc hai bên. Chính sự co giãn
thành sau của khí quản mà nó tham gia chủ yếu hô hấp của đường thở.
Kích thước khí quản:
Nam giới trưởng thành, khí quản dài khoảng 12 cm, nữ khoảng 11 cm.
Đoạn cổ dài 6 – 7 cm, đoạn ngực khoảng 5 – 6 cm. Đường kính khí quản tăng
dần từ trên xuống, đường kính trước sau lớn hơn đường kính ngang. Khẩu
kính khí quản thay đổi tùy theo tuổi, giới và tùy theo từng người. Sơ sinh: 5
mm, trẻ 5 tuổi: 8 mm, trẻ 10 tuổi: 10mm, nam trưởng thành: 16mm. Chiều dài
khí quản có thể thay đổi khi thanh quản đưa lên cao hoặc ngửa đầu ra sau
hoặc ngược lại, độ dài có thể chênh lệch đến 3 – 4 cm .


7

1.4.1.2. Giải phẫu phế quản
Khí quản chia đôi thành 2 phế quản gốc phải và trái tại cựa khí quản
(carina) ở ngang mức D5 – D6.
Hướng chia của các phế quản gốc:
Bên phải: gần như thẳng chiều với khí quản, góc chia khoảng 25 – 35°.
Bên trái: đi ngang sang trái, góc chia khoảng 45 – 75°.
Kích thước:
Phế quản gốc phải: dài khoảng 10 - 14 mm, đường kính khoảng 12 - 16
mm, số vòng sụn là 6 - 8.
Phế quản gốc trái: dài khoảng 50 - 70 mm, đường kính khoảng 10 - 14
mm, số vòng sụn là 12 - 14 , , .
Do phế quản gốc phải to hơn, dốc hơn (góc hợp với đường giữa nhỏ hơn) so
với phế quản gốc trái nên dị vât đường thở thường gặp ở bên phải hơn.
Phân chia 2 phế quản gốc → cây phế quản
Bên phải có ba phế quản thùy.
- Phế quản thùy trên phải: tách thẳng góc với phế quản gốc phải cách chỗ chia
đôi khí quản khoảng 1,5 cm và cho ba phế quản phân thùy 1, 2, 3.
- Phế quản thùy giữa: tách dưới thùy trên khoảng 1,5 cm và cho hai phế
quản phân thùy 4 và 5.
- Phế quản thùy dưới phải: ở dưới phế quản thùy giữa và chia ra năm phế
quản phân thùy 6, 7, 8, 9, 10.
Bên trái có hai phế quản thùy
- Phế quản thùy trên trái: cách chổ phân chia khí quản 4 - 5 cm, cho phế
quản phân thùy 1, 2, 3, 4, 5.
- Phế quản thùy dưới trái: cho các phế quản phân thùy 6, 7, 8, 9, 10. Tuy
nhiên trong thực tế soi có thể không có phân thùy 7 .


8

Hình 1.1. Phân chia phế quản
1.4.1.3. Sinh lý khí - phế quản
Khí - phế quản có hai chức năng chính là hô hấp và bảo vệ phổi, các
chức năng này được điều hòa bởi hệ thần kinh thực vật.
Chức năng hô hấp:
Khí - phế quản là các ống dẫn khí từ bên ngoài cơ thể sau khi đi qua
đường hô hấp trên (mũi, họng, thanh quản) để vào hai phổi.
Toàn bộ đường dẫn khí này chịu sự ảnh hưởng của Epinephrine và
Norepinephrine lưu hành trong máu và chúng được tiết ra mỗi khi hệ thần
kinh giao cảm kích thích tuyến thượng thận. Cả hai chất này, nhất là
Epinephrine tác động lên thụ thể β2 gây ra hiện tượng giãn phế quản.
Acetylcholine khi bị kích thích bởi thần kinh phó giao cảm làm co thắt
tiểu phế quản ở mức độ nhẹ gây tình trạng như hen phế quản.
Chức năng bảo vệ quá trình hô hấp
Làm ẩm không khí hít vào trước khi đến phổi: làm cho không khí đến
phổi đã được bão hòa hơi nước.


9

Điều hòa nhiệt độ của không khí hít vào: cho dù nhiệt độ môi trường bên
ngoài cơ thể có thể rất nóng hoặc rất lạnh, nhưng khi vào đến phế nang đều có
nhiệt độ gần với nhiệt độ cơ thể (37°C). Cơ chế bảo vệ này được thực hiện
chủ yếu ở mũi, họng, miệng (do có hệ thống mạch máu phong phú) nên khi
mở khí quản, cơ chế bảo vệ trên không còn nữa.
Chất tiết của khí - phế quản có chứa immunoglobulin và các chất khác
có tác dụng chống nhiễm khuẩn và giữ cho niêm mạc được bền vững.
Góp phần vào chức năng phát âm của thanh quản do luồng khí đi lên từ
phổi qua phế quản, khí quản đến thanh môn làm cho hai dây thanh rung động
và phát ra âm thanh , .
1.4.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
1.4.2.1. Nguyên nhân
Do bản thân người bệnh.
Thói quen ngậm đồ vật nhỏ trong miệng khi chơi, khi làm việc,
khóc, cười đùa trong khi ăn.
Rối loạn phản xạ họng - thanh quản ở người già và trẻ em (đặc biệt ở trẻ
dưới 4 tuổi do cơ khép thanh quản trên ba bình diện khi nuốt chưa hoàn chỉnh), ở
người đeo canuyn lâu ngày
Người rối loạn tinh thần kinh, rối loạn phản xạ nuốt, Alzeimer.
Do văn hóa: người già hóc dị vật dấu con cháu sợ cho là ăn tham ăn.
Do uống nước suối gây dị vật sống vào đường thở (hay gặp con tắc te,
con đỉa suối).
Do tai nạn hít phải dị vật…
Do thầy thuốc.
Nhổ răng gây rơi răng, mũi khoan răng rơi vào đường thở.
Khi hút đường thở làm rơi dụng cụ
Cho uống thuốc cả viên không đúng qui cách.


10

1.4.2.2. Cơ chế bệnh sinh
Đáy lưỡi, thành sau họng và các cột trụ Amidan khẩu cái đều tham gia
vào cử động nuốt.
Phản xạ nuốt được dẫn truyền trong thần kinh lưỡi - họng làm ngừng
hô hấp và co kéo các nếp phễu - nắp thanh quản, các dây thanh và làm
nghiêng nắp thanh quản bởi cơ giáp - nắp thanh quản. Đồng thời có sự co các
cơ trên xương móng làm nâng thanh quản lên trên và ra trước khoảng 2 - 7
cm. Lúc này nắp thanh quản đã che kín lối vào thanh quản, thức ăn đi tiếp
xuống thực quản.
Trong điều kiện dị vật có sẵn trong họng, khi có những yếu tố thuận lợi
như khóc, cười, hốt hoảng, sợ hãi, stress đột ngột, bệnh nhân phản ứng bằng
cách ngừng thở đột ngột, sau đó hít vào, thanh quản đóng không kịp, dị vật lọt
vào và mắc lại ở đường hô hấp dưới
1.4.3. Phân loại dị vật
Bản chất của dị vật phụ thuộc vào thói quen sinh hoạt của từng dân tộc,
địa phương, tức là theo địa dư và tập quán xã hội. Gồm hai nhóm dị vật với tỷ
lệ khác nhau.
Dị vật vô cơ: là chất khoáng trơ, kim loại, đồ chơi nhựa, kim băng, viên
pin nhỏ… Loại dị vật này ít gây viêm nhiễm trừ dị vật sắc gây tổn thương
niêm mạc, đặc biệt gây đau .
Dị vật hữu cơ: thịt, cua, cá lẫn xương, vỏ trứng… Loại dị vật này hay
gây nhiễm trùng sớm và nặng do làm tổn thương, xây xát niêm mạc đường
thở. Ngoài ra còn có dị vật sống (con tắc te, đỉa suối) chui vào sống trong
đường thở, thường ở khí quản. Hoặc dị vật thực vật nhiều nhất là hạt lạc, rồi
đến hạt dưa, hạt na, hạt hồng xiêm... Các loại hạt có dầu hay gây viêm nhiễm
hơn các loại hạt khác


11

Những dị vật có cấu tạo là hữu cơ, nguồn gốc động vật và thực vật dễ
gây viêm nhiễm, biến chứng nặng hơn dị vật vô cơ.
Đặc biệt, viên pin nhỏ với acid khô đậm đặc thuộc loại dị vật rất nguy
hiểm, nhất là khi ở lâu trong đường thở vì tính ăn mòn, phá hủy của chúng.
Tùy theo kích thước và bản chất dị vật mà dị vật có thể ở các vị trí khác
nhau và gây nên các tổn thương khác nhau.
Dị vật khí quản: Bệnh tích không rõ ràng vì dị vật thường di động theo
luồng không khí, niêm mạc xung huyết đỏ và xuất tiết, nếu lâu ngày có thể
thủng lòng khí quản
Dị vật phế quản: dị vật gây viêm nhiễm phù nề niêm mạc phế quản dẫn
đến bít tắc đường thở hoàn toàn hay không hoàn toàn gây nên hậu quả: khí
phế thũng, xẹp phổi 1 bên, 1 phân thùy hay 1 thùy phổi, có thể gây tăng áp
lực đãn đến vỡ phế nang làm tràn khí màng phổi. Ngoài ra, dị vật gây ứ trệ,
xuất tiết, ứ đọng và viêm nhiễm dẫn đến viêm phế quản, áp xe, giãn phế
quản….
1.4.4. Triệu chứng lâm sàng
Thường xảy ra theo 3 giai đoạn:
Giai đoạn đầu: Hội chứng xâm nhập
Giai đoạn khu trú: Hội chứng định khu tùy vị trí dị vật nằm trong
đường thở
Giai đoạn biến chứng: Viêm phổi, áp xe phổi, xẹp phổi …
1.4.4.1. Hội chứng xâm nhập
Cơ chế của hội chứng xâm nhập là nhờ chức năng bảo vệ đường hô hấp
dưới của thanh quản, gồm 2 phản xạ diễn ra đồng thời:
Phản xạ co thắt thanh quản, ngăn không cho dị vật rơi xuống dưới
Phản xạ ho liên tiếp để tống dị vật ra ngoài.


12

Biểu hiện: Cơn ho sặc sụa, tím tái, trợn mắt, vã mồ hôi, thường diễn ra
nhanh khoảng 3-5 phút. Sau đó có thể có 3 khả năng xảy ra:
Dị vật được tống ra ngoài nhờ phản xạ bảo vệ của thanh quản.
Dị vật quá to, mắc kẹt, chèn ép kín tiền đình thanh quản làm cho bệnh
nhân tử vong tại chỗ.
Dị vật mắc lại ở đường thở, ở thanh, khí hoặc phế quản.
Hội chứng xâm nhập rất có giá trị trong chẩn đoán DVĐT, có mặt trong
khoảng hơn 90 % bệnh nhân có DVĐT .
Một số ít trường hợp không có HCXN hoặc không điển hình
Con tắc te chui vào thanh quản,bệnh nhân hôn mê, liệt hầu họng…
Dị vật nhỏ kèm tốc độ hít vào nhanh nên vượt qua thanh môn dễ dàng,
lâm sàng chỉ thấy phản xạ ho sặc sụa để tống dị vật ra mà không thấy cơn khó
thở, tím tái
Cần chú ý: Nhiều trường hợp bệnh nhi có HCXN, tuy nhiên không
được người lớn chứng kiến, bệnh nhân lại khó khai thác, dễ dẫn tới bỏ qua
chẩn đoán, vì vậy đứng trước bệnh nhân nghi ngờ (những bệnh nhân viêm
phổi, viêm phế quản 1 bên tái đi tái lại nhiều lần, xẹp 1 bên hoặc 1 phân thùy,
1 thùy phổi, áp xe 1 bên hoặc 1 phân thùy phổi, khí phế thũng 1 bên…) Cần
phải khám lâm sàng và nghe phổi là rất cần thiết, có thể chỉ định thêm chụp
XQ phổi, hoặc nội soi kiểm tra khi vẫn còn nghi ngờ, tránh bỏ sót dẫn tới điều
trị lệch hướng, gây nhiều biến chứng về sau.
1.4.4.2. Hội chứng định khu
Dị vật khí quản
Thường là các dị vật thuôn, nhẵn, dễ qua thanh quản xuống khí quản
nhưng do kích thước khá lớn nên không vào phế quản được.
Đây là loại dị vật di động trong đường thở, loại dị vật này nguy hiểm vì
có thể bị bắn lên bởi phản xạ ho bịt kín hạ thanh môn gây tử vong do ngạt. Có
thể di chuyển xuống sâu hơn trở thành dị vật phế quản.


13

Triệu chứng dị vật:
Đôi khi dị vật nhọn sắc nhọn như mảnh xương có thể cắm vào thành
khí quản, người bệnh có cảm giác đau sau xương ức, thỉnh thoảng có thể ho
khạc ra ít máu.
Đa số các dị vật là di động, có thể gặp 2 thể:
Thể thứ nhất:
Dị vật thực sự ở khí quản, không xuống được phế quản.
Bệnh nhân thường xuyên khó thở kiểu hen, thỉnh thoảng có cơn khó
thở dữ dội hoặc cơn ho rũ rượi do dị vật di chuyển, gây bít lên hạ thanh môn.
Nghe phổi có rales rít, rales ngáy hai bên.
Có thể nghe thấy tiếng “lật phật cờ bay” là dấu hiệu rất dặc biệt
để chẩn đoán dị vật ở khí quản.Tuy nhiên rất ít gặp dấu hiệu này.
Cần chú ý khi thăm khám các bệnh nhi, nghi ngờ dị vật khí quản,
không để bệnh nhi khóc, kích thích, dị vật có thể di chuyển lên hạ thanh môn
gây bít tắc rất nguy hiểm
Thể thứ hai:
Dị vật nhỏ xuống được phế quản, lúc di động lên khí quản, lúc
xuống phế quản. Thể này được xếp vào DVĐT phế quản vì đa phần DVĐT ở
phế quản , .
Dị vật ở phế quản
Thường là những dị vật nhỏ
Hay gặp ở phế quản gốc, thường gặp ở bên phải hơn, do đường kính
phế quản gốc phải lớn hơn bên trái, góc tạo bởi phế quản gốc phải và khí quản
nhỏ hơn bên trái.


14

Hình 1.2. Khí quản và phế quản gốc
Dị vật nhỏ hơn có thể xuống sâu hơn ở phế quản trung gian hoặc phế
quản phân thùy. Loại dị vật này gây rối loạn thông khí thường là một bên phổi
và hay gây biến chứng phổi nhiều nhất.
Triệu chứng dị vật:
Thường sau HCXN bệnh nhân trở lại bình thường, các triệu chứng tạm thời
yên lặng cho đến khi xuất hiện các triệu chứng của biến chứng.
Triệu chứng lâm sàng tùy thuộc vào tính chất dị vật và vị trí dị vật. Dị
vật là chất hữu cơ thường gây viêm nhiễm sớm và nhiều, dị vật là vô cơ gây
viêm nhiễm muộn hơn với các triệu chứng như sốt, ho kéo dài, ran ẩm, ran rít
ran ngáy một bên hoặc hai bên phổi.
Khi dị vật ở phế quản di động lên lên khí quản thường có cơn ho rũ
rượi kèm theo khó thở do dị vật bít tắc vào hạ thanh môn. Trong cơn, nghe
phổi có tiếng lật phật. Khi dị vật nằm ở phế quản (thời kỳ im lặng), nghe thấy
rì rào phế nang bên bệnh giảm hoặc có ran rít.(…)
Dị vật cố định ở phế quản gây xẹp phổi một bên hoặc một phần hoặc
khí phế thủng; Nếu không bít tắc có thể gây viêm phế quản, viêm phổi cấp
hoặc mạn tính. Có trường hợp gây tràn khí trung thất, tràn khí dưới da.


15

Bệnh nhân thường khó thở cả hai thì, thở nhanh hay thở ậm ạch, nửa
lồng ngực bên bệnh kém di động, ho từng cơn, nghe phổi thấy rì rào phế nang
giảm hoặc mất, có ran rít, gõ đục khi xẹp, gõ trong khi khí phế thũng. Người
lớn thì triệu chứng không rầm rộ như trẻ em .
1.4.4.3. Hội chứng nhiễm trùng
Thường gặp, phụ thuộc tính chất dị vật, tuổi, cơ địa, dị vật là hạt có dầu
như hạt lạc thường gây viêm nhiễm hơn các loại khác.
Thường có sốt cao sau 24h, không có rét run.
Bạch cầu máu ngoại vi tăng cao >10G/l nhất là đa nhân trung tính.
Phản ứng Protein C (PRC) thường tăng cao >10mg/l.
1.4.4.4. Thể lâm sàng đặc biệt dị vật đường thở bỏ qua
Đây là trường hợp bệnh nhân không được chẩn đoán là DVĐT khi
thăm khám ban đầu và sau đó bệnh thường được điều trị với các bệnh lý nội
khoa khác của đường hô hấp như: lao phổi, viêm phế quản mạn tính, giãn phế
quản, hen phế quản… nhưng các triệu chứng vẫn dai dẳng không khỏi. Sau đó
phát hiện dị vật nhờ chẩn đoán loại trừ hoặc nội soi để chẩn đoán nguyên
nhân ,
Tiêu chuẩn: Thời gian dị vật nằm trong đường hô hấp quá bảy ngày kể
từ khi rơi vào (thời gian này có được nhờ khai thác hồi cứu bệnh sử).
Tần suất gặp DVĐT bỏ qua trong bệnh lý DVĐT nói chung khá cao.
Black R.S. và CS công bố tỷ lệ này 21% theo Sajo và CS là 33% . Phan
Công Ánh ghi nhận 20% . Nguyễn Thị Hồng Hải và Ngô Ngọc Liễu là 26%
.
Triệu chứng toàn thân:Hầu hết không có gì đặc biệt, bệnh nhân có thể
sốt với nhiều mức độ khác nhau, thường là sốt dai dẳng, dùng nhiều kháng sinh có
thể hết sốt nhưng sau khi ngừng thì tái phát lại nhanh.
Triệu chứng cơ năng:Ho là dấu hiệu gặp ở hầu hết các trường hợp,
thường là ho cơn dai dẳng kéo dài.


16

Ho ra máu tuy ít gặp nhưng lại dễ dẫn tới chẩn đoán nhầm khi định
hướng tới lao hay dãn phế quản
Khó thở:
Có thể là khó thở vào, thở ra hoặc hỗn hợp, trong đó thường gặp khó
thở hỗn hợp do dị vật kích thích phản ứng viêm gây phù nề, xuất tiết tại
đường thở.
Khàn tiếng: NB thường khàn tiếng dai dẳng kéo dài
Triệu chứng thực thể:
Biểu hiện chủ yếu là các dấu hiệu ở phổi.
Có thể gặp hội chứng 3 giảm, hội chứng đông đặc, nghe phổi có thể gặp
nhiều loại rale phối hợp.
Tóm lại, ở những bệnh nhân không rõ hoặc không khai thác được
HCXN, nếu có các biểu hiện: Ho cơn, thường xuyên, dai dẳng kéo dài,
Sốt kéo dài, tình trạng xuất tiết đường thở kéo dài
Điều trị kháng sinh thích hợp, tích cực, tình trạng cải thiện xong lại tái
phát nên tiến hành nội soi thanh-khí-phế quản kiểm tra để chẩn đoán xác định
hoặc để chẩn đoán loại trừ dị vật.
1.4.5. Chẩn đoán hình ảnh
Rất cần thiết để chẩn đoán, phải chụp cả hai tư thế phổi thẳng và phổi
nghiêng (một tư thế rất dễ bị bỏ sót).
XQ cho phép chẩn đoán chính xác và dễ dàng nếu dị vật cản quang:
kim băng, kẹp tóc, mảnh kim loại…
Với các dị vật không cản quang, hiếm khi thấy được trên phim Xquang. Nếu để lâu ngày, thường biểu hiện bằng hình ảnh của các biến chứng
như: khí phế thũng, xẹp phổi, tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất, áp xe
phổi….
Khí phế thũng: Phổi bên bệnh sáng rõ, các vân phổi nghèo nàn.


17

Các khoang liên sườn giãn, các xương sườn nằm ngang.
Trung thất bị đẩy về bên lành, cơ hoành bị hạ thấp .
Tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất: bên có tổn thương tràn khí thì
phổi sáng, mất vân phổi, nhu mô phổi co rúm về rốn phổi, các khoang liên
sườn giãn, các xương sườn nằm ngang, trung thất bị đẩy về bên lành, cơ
hoành bị hạ thấp
Xẹp phổi: hình ảnh điển hình là một hình mờ tam giác, bờ rõ và lõm
vào trong, khoang liên sườn hẹp lại, tim, trung thất, cơ hoành bị co kéo về
phía phổi bị xẹp .
Viêm phế quản, viêm phổi:Hình ảnh tổn thương lan tỏa cạnh phế quản
hai bên, đôi khi một bên, các nhánh phế quản tăng đậm kèm theo các nốt mờ
rải rác xung quanh. hạch rốn phổi to ra cùng hình ảnh rốn phổi đậm
Tràn dịch màng phổi: Hình ảnh X-quang là hình mờ đồng đều ở vùng
thấp có bờ lõm là một bờ cong quay lên trên. Nếu tràn dịch nhiều thấy khoang
liên sườn giãn, trung thất bị đẩy sang bên lành, vòm hoành bị đẩy xuống thấp.
CT lồng ngực là một kỹ thuật có độ nhạy cao phát hiện di vật đường
thở ngoài ra xác định được hình thể, vị trí dị vật nằm trong đường thở.
1.4.6. Nội soi
Ngày nay, với những tiến bộ về thiết bị quang học, đã có những thiết bị
nội soi như các loại nội soi phế quản ống cứng, ống soi mềm, ánh sáng lạnh,
cùng với sự phát triển của gây mê hồi sức như gây mê toàn thân có chỉ đạo, giãn
cơ… cho phép chẩn đoán chính xác hơn và điều trị ít tai biến hơn.
Nội soi sẽ phát hiện được dị vật trong đường thở và các tổn thương
đường thở như xung huyết, phù nề, mủ, tổ chức u hạt nơi dị vật cư trú.
Nội soi phế quản ống cứng gây mê, gắp dị vật an toàn và hiệu quả hơn
đối với những dị vật nằm ở đường thở lớn.


18

Nội soi phế quản ống mềm gây tê tại chỗ có ưu điểm dễ thực hiện, hơn
nữa ngoài chẩn đoán và lấy dị vật đường thở lớn còn quan trọng hơn là chẩn
đoán và lấy được những dị vật nhỏ nằm sâu ở phế quản nhỏ hoặc ở những
bệnh nhân không soi phế quản ống cứng được, cụ thể trong trường hợp: chấn
thương đốt sống cổ, lao đốt sống cổ, gù vẹo cột sống không nằm ngửa .
Đôi khi phải kết hợp nội soi phế quản ống cứng và ống mềm để lấy dị
vật sẽ an toàn và hiệu quả hơn
1.4.6.1. Quy trình lấy dị vật phế quản qua nội soi ống mềm
Dị vật đường thở là bệnh lý thường gặp ở trẻ em và người già với biểu
hiện hội chứng xâm nhập cấp tính.Nội soi phế quản ống mềm là một phương
pháp hiệu quả để lấy dị vật ra khỏi khí, phế quản.
 Chỉ định: Dị vật khí phế quản.
 Chống chỉ định:
Tình trạng huyết động không ổn định.
Rối loạn nhịp tim nặng.
Đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim.
Phình tách động mạch chủ
Rối loạn đông máu không điều chỉnh được.
 Chuẩn bị
Người thực hiện
1 bác sỹ chuyên khoa hô hấp đã được đào tạo về soi phế quản.
1 điều dưỡng đã được đào tạo về soi phế quản.
Phương tiện
Hệ thống nội soi phế quản: ống soi, nguồn sáng, kìm sinh thiết,...
Thuốc: Atropin 1/4mg, Lidocain 2%, Morphin 10mg, Methylprednisolon
40mg; Adrenalin 1mg; Salbutamol 0,5mg, Ventolin nang 5mg; Pulmicort 0,5mg;
Seduxen 10mg, Midazolam 5mg, Adalat 10mg, Furosemide 20mg, Natriclorua
0,9%, Glucose 5%.


19

Dụng cụ: bơm tiêm 20ml, 5ml; dây truyền dịch, kim tiêm, bông, băng dính,
ống đựng bệnh phẩm, bình đựng dịch, găng vô trùng, găng sạch, gạc vô trùng, săng
vô trùng, áo mổ, hộp chống sốc, máy hút, ống dẫn oxy, bóng ambu, mặt nạ
oxy, mask khí dung, máy khí dung, lam kính, dung dịch cố định bệnh phẩm.
Dụng cụ lấy dị vật:
Kìm gắp chuyên dụng.
Giỏ.
Snare.
Sonde đốt điện cầm máu.
Người bệnh
Người bệnh phải được soi phế quản ống mềm trước để xác định vị trí,
hình dạng của dị vật, tổ chức viêm xung quanh và phía dưới của dị
vật.Trường hợp tổ chức viêm xung quanh dị vật nhiều cần điều trị kháng sinh,
corticoid đường toàn thân trong thời gian 7 – 10 ngày trước, sau đó soi lại phế
quản bằng ống soi mềm để đánh giá mức độ viêm.
Giải thích cho người bệnh và người nhà mục đích của thủ thuật, các tai
biến trong quá trình làm thủ thuật.
Dặn người bệnh nhịn ăn trước soi 4 giờ.
Cho người bệnh và gia đình ký cam kết chấp nhận nội soi phế quản ống
cứng và các tai biến có thể xảy ra khi gây mê và trong quá trình lấy dị vật.
Hồ sơ bệnh án
Đủ các xét nghiệm trước soi: phim chụp xquang phổi, CT scan ngực
(nếu có), xét nghiệm công thức máu, đông máu cơ bản, chức năng hô hấp,
AFB đờm, HIV, khí máu, điện tim đồ, siêu âm tim (nếu cần).
 Các bước tiến hành
Bác sỹ kiểm tra trước khi soi phế quản
Chỉ định soi phế quản.
Giấy cam kết chấp nhận soi phế quản.


20

Thăm khám người bệnh.
Kết quả các xét nghiệm.
Xem kỹ lại phim Xquang phổi và CTscan ngực để xác định vị trí của dị vật.
Tiến hành kỹ thuật nội soi phế quản ống mềm lấy dị vật
Tư thế người bệnh: nằm ngửa, nếu người bệnh khó thở cho nằm đầu cao.
Điều dưỡng gây tê họng với Lidocain 2%.
Cho người bệnh ngậm canuyn miệng.
Đưa ống soi qua miệng vào đến thanh môn.
Gây tê bổ sung: dây thanh âm, khí, phế quản 2 bên.
Quan sát khí quản, phế quản từng bên.
Khi nhìn thấy dị vật, đánh giá:
Hình dạng dị vật.
Tổ chức viêm bám xung quanh dị vật.
Nguy cơ chảy máu: mức độ tăng sinh mạch của tổ chức, thử kéo
nhẹ dị vật xem có chảy máu không.
Trường hợp nhiều tổ chức viêm bám chặt dị vật cần đốt điện
đông để giải phóng dị vật.
Trường hợp nhiều tổ chức viêm xung quanh dị vật cần điều trị
kháng sinh, Corticoid đường toàn thân 7 – 10 ngày trước khi soi phế quản lấy
dị vật.
Lựa chọn dụng cụ thích hợp để gắp dị vật.
Dị vật có góc, cạnh: dùng kìm gắp hoặc snare để cố định dị vật.
Dị vật tròn, nhẵn: đưa giỏ đến sát dị vật, lách xuống phía dưới và
mở giỏ để đưa dị vật vào trong giỏ.
Khi đưa dị vật ra đến gần đầu ống nội soi đồng thời rút ống soi ra
ngoài.Chú ý di chuyển dị vật giữa lòng khí phế quản.
Khi dị vật ở khí quản có thể yêu cầu người bệnh ho mạnh.


21

Trường hợp có nguy cơ chảy máu nhiều cần đưa ống soi vào lại khí
quản, phế quản để đánh giá tình trạng chảy máu.Cầm máu bằng Adrenalin
hoặc đốt điện đông.
Sau khi soi
Lưu người bệnh tại giường soi ít nhất 15 phút.
Dặn người bệnh bắt đầu ăn, uống sau soi phế quản 2 giờ.
Đưa người bệnh về bệnh phòng.
Trường hợp dị vật lớn, sắc nhọn hoặc nội soi ống mềm không lấy được
dị vật cần nội soi phế quản ống cứng.
Theo dõi
Các triệu chứng lâm sàng: mệt, vã mồ hôi, ho nhiều, khó thở…
Độ bão hòa oxy máu SpO2, mạch, huyết áp.
 Tai biến và xử trí
Giảm oxy máu: Tăng lưu lượng oxy đảm bảo duy trì đủ oxy cho
người bệnh. Nếu tình trạng giảm oxy máu không cải thiện phải ngừng việc
soi phế quản.
Co thắt thanh, phế quản: Thường gặp ở người tăng tính phản ứng phế
quản: hen phế quản, COPD.
Đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại vi trước khi soi phế quản để xử trí
kịp thời khi có biến chứng.
Xử trí: Ngừng thủ thuật, tiêm corticoid tĩnh mạch, truyền tĩnh mạch
salbutamol, khí dung ventolin, pulmicort.
Chảy máu:
- Mức độ nhẹ: Bơm adrenalin hoặc nước lạnh.
- Mức độ vừa: Bơm adrenalin, nằm nghiêng tư thế, tiêm tĩnh mạch các
thuốc Sandostatin, Cyclonamin.


22

- Mức độ nặng: Bơm adrenalin, nằm nghiêng tư thế, tiêm tĩnh mạch các
thuốc Sandostatin, Cyclonamin, đông miên, đặt ống nội khí quản hút máu và
thở máy.
Rơi dị vật sang phế quản khác: Tiếp tục lấy dị vật nhưng cần chọn
dụng cụ gắp thích hợp.
Suy hô hấp cấp:
Ngừng thủ thuật.
Tăng lưu lượng oxy thở để tối ưu hóa độ bão hòa oxy của người bệnh.
Đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại vi, truyền salbutamol, tiêm tĩnh
mạch corticoid, khí dung ventolin, pulmicort.
Cơn tăng huyết áp: Dùng thuốc lợi tiểu, hạ huyết áp.
Dị ứng thuốc tê lidocain: xử trí cấp cứu giống như phác đồ cấp cứu
shock phản vệ và dị ứng thuốc của Bộ y tế.
1.4.7. Chẩn đoán
1.4.7.1. Chẩn đoán lâm sàng
Hội chứng xâm nhập.
Hội chứng định khu.
X-quang phổi.
1.4.7.2. Chẩn đoán xác định
Nội soi thanh khí phế quản có tính chất quyết định, vừa chẩn đoán và
đồng thời vừa điều trị, có thể lấy dị vật ra .
1.4.7.3. Chẩn đoán phân biệt
Dị vật thanh quản với: Viêm thanh quản cấp: Khàn tiếng đi kèm các
triệu chứng như hắt hơi, chảy mũi, đau họng, soi thanh quản thấy phù nề,
xung huyết ở họng, tiền đình thanh quản và hai dây thanh
U nhú thanh quản: chẩn đoán phân biệt dễ dàng khi nội soi thanh quản.


23

Bạch hầu thanh quản: Trẻ bị bạch hầu họng có sốt nhẹ, đau họng, có
hạch cổ, da mặt tái xanh, khàn tiếng, triệu chứng nhiễm trùng, nhiễm độc rồi
khó thở thanh quản ngày càng tăng dần.
Cúm và sởi: viêm thanh quản thường kết hợp với bệnh lý toàn thân như
sốt cao, chảy mũi nước, nhức mỏi hay nổi ban.
Dị vật khí quản với: Hen phế quản, thường do dị ứng thời tiết hoặc
thức ăn với các triệu chứng: thở nhanh, đặc biệt là có kèm gắng sức hoặc
vào buổi tối và thở khò khè - nghe có tiếng rít khi thở ra, có thể ho kéo dài
và cảm giác nặng ngực.
U phế quản: Khó thở ít gặp, thường do khối u phổi chèn ép gây tắc khí
phế quản hoặc do tràn dịch màng phổi làm bệnh nhân khó thở tăng dần theo
thời gian.
Dị vật phế quảnvới: Giãn phế nang, lồng ngực giãn, giảm cử động
thở, gõ vang thường xuyên, X-quang phổi thấy căng giãn phổi, các bóng
khí thũng.
Lao phổi: Dựa vào tiền sử tiếp xúc bệnh nhân lao phổi, sốt kéo dài, ho kéo
dài, trẻ biếng ăn, sút cân, suy dinh dưỡng, xét nghệm có vi khuẩn lao..
1.4.7.4. Chẩn đoán biến chứng
Viêm phế quản phổi: Là biến chứng xảy ra nhiều nhất ở các trẻ nhỏ có
dị vật có cấu tạo hữu cơ, dễ thối rữa đặc biệt là hạt lạc. Biến chứng này
thường xảy ra khoảng vài ba ngày sau khi bị tai nạn.
Sốt 39 - 40oC, nhiễm trùng, nhiễm độc nặng.
Khó thở nặng, khó thở nông, nhanh.
Có lõm trên ức và dưới ức.
Phập phồng cánh mũi.
Nghe phổi: có ran nổ, rít, ngáy hoặc mất hết tiếng thở do xẹp phổi.
X-quang: hình ảnh phế quản phế viêm


24

Abces phổi: Do dị vật làm tắc phế quản, các dịch nhầy và mủ tích tụ lại
không thoát ra được sẽ gây áp xe phổi với biểu hiện lâm sàng: Sốt, ho, đau
ngực kéo dài, đôi khi ộc ra mủ.
Khám phổi: gõ đục, rì rào phế nang giảm hoặc mất, có thể thấy ran ẩm.
X-quang: thấy rõ vị trí, kích thước ổ áp xe.
Viêm mủ màng phổi: Do áp xe phổi vỡ vào trung thất hoặc vỡ vào màng
phổi với các biểu hiện: Sốt, ho, đau nửa bên ngực, Gõ và nghe phổi có biểu
hiện của tràn dịch màng phổi.
Tràn dịch màng phổi, tràn khí trung thất, tràn khí dưới da: Các dị
vật sắc nhọn thường đâm thủng khí phế quản gây tràn khí hoặc các dị vật cản
trở thông khí, không khí vào được nhưng không ra được gây vỡ phế nang dẫn
đến tràn khí màng phổi với các biểu hiện: Khó thở, đau ngực, gõ phổi trong, rì
rào phế nang giảm hoặc mất (hội chứng 3 giảm).X-quang có hình ảnh tràn khí
màng phổi, trung thất hoặc dưới da.
Xẹp phổi: Dị vật gây tắc hoàn toàn đường thở một bên phổi, biểu hiện:
Bệnh nhân khó thở, đau ngực, gõ đục, rì rào phế nang mất, X-quang thấy vị
trí phần phổi xẹp.
1.4.8. Tiên lượng
Mặc dù đã có những tiến bộ về kỹ thuật, phương tiện chẩn đoán và điều
trị nhưng tiên lượng còn dè dặt vì:
Thường xảy ra ở trẻ em, người già sức đề kháng kém.
Dị vật có thể gây tử vong do ngạt thở cấp.
Còn có nhiều biến chứng nặng ở phổi.
Ngoài ra tiên lượng còn phụ thuộc một số yếu tố khách quan như: Bản
chất dị vật, nạn nhân đến viện sớm hay muộn, trang thiết bị và trình độ
chuyên môn của kíp nội soi, gây mê hồi sức…


25

1.4.9. Điều trị
Phương pháp điều trị quan trọng và hiệu quả nhất của dị vật đường thở
là nội soi phế quản. Đối với các dị vật có kích thước lớn thường nằm ở phế
quản trung tâm thì việc soi phế quản gắp dị vật có thể tiến hành bằng ống
cứng hoặc ống mềm.Nhưng khi các dị vật nhỏ nằm sâu ở các phế quản nhỏ thì
chỉ tiến hành bằng ống soi phế quản mềm mà thôi. Đôi khi dị vật nhỏ lại nằm
ở các phế quản ngoại vi mà soi phế quản ống mềm không quan sát được dị
vật, những trường hợp này phức tạp hơn nếu không kết hợp với màn hình của
máy X-quang .


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×